STATUS GENERALIS
a.
Pemeriksaan Kulit, Rambut Dan Kuku:
KULIT: Tujuan:
-
Untuk mengetahui turgor kulit dan tekstur kulit
-
Untuk mengetahui adanya lesi atau bekas luka
Tindakan:
I = Inspeksi: lihat ada/tidak ada/tidak adanya lesi, hiperpigmentasi hiperpigmentasi (warna kehitaman/kecoklatan), edema, dan distribusi rambut kulit. P = Palpasi: di raba dan tentukan turgor kulit elastic atau tidak, tekstur : kasar /halus, suhu : akral dingin atau hangat.
RAMBUT: Tujuan:
-
Untuk menbetahui warna, tekstur dan percabangan pada rambut
-
Untuk mengetahui mudah rontok dan kotor
Tindakan:
I = disribusi rambut merata atau tidak, kotor atau tidak, bercabang P = mudah rontok/tidak, tekstur: kasar/halus
KUKU: Tujuan:
-
Untuk mengetahui keadaan kuku: warna dan panjang
-
Untuk mengetahui kapiler refill
Tindakan:
I = catat mengenai warna : biru: sianosis, merah: peningkatan visibilitas visibilitas Hb, bentuk: clubbing karena hypoxia pada kangker paru P = catat adanya nyeri tekan, dan hitung berapa detik kapiler refill
b.
Pemeriksaan Kepala: Tujuan:
-
Untuk mengetahui bentuk dan fungsi kepala
-
Untuk mengetahui luka dan kelainan pada kepala Tindakan:
I = Lihat kesimetrisan wajah jika, muka ka.ki berbeda atau misal lebih condong ke kanan atau ke kiri itu menunjukan ada parese/kelumpuhan, contoh: pada pasien SH. P = Cari adanya luka, tonjolan patologik, dan respon nyeri dengan menekan kepala sesuai kebutuhan
Mata: Tujuan:
-
Untuk mengetahui bentuk dan fungsi mata (medan pengelihatan, visus dan otot-otot mata)
-
Untuk mengetahui adanya kelainan atau peradangan pada mata Tindakan:
I = Kelopak mata ada radang atau tidak, simetris ka.ki atau tidak, reflek kedip baik/tidak, konjungtiva dan sclera: merah/konjungtivitis, ikterik/indikasi hiperbilirubin/gangguan pada hepar, pupil: isokor ka,ki (normal), miosis /mengecil, pin point/sangat kecil (suspek SOL), medriasis/melebar/dilatasi (pada pasien sudah meninggal) Inspeksi gerakan mata:
-
Anjurkkan pasien untuk melihat lurus ke depan
-
Amati adanya nistagmus/gerakan bola mata ritmis(cepat/lambat)
-
Amati apakah kedua mata memandang ke depan atau ada yang devias
-
Beritahu pasien untuk memandan dan mengikuti jari anda, dan jaga posisi kepala pasien tetap lalu gerakkan jari ke 8 arah untuk mengetahui fungsi otot-otot mata. Inspeksi medan pengelihatan:
-
Berdirilah didepan pasien
-
Kaji kedua mata secara terpisah yaitu dengan menutup mata yang tidak di periksa
-
Beritahu pasien untuk melihat lurus ke depan dan memfokuskan pada satu titik pandang, misal: pasien disuruh memandang hidung pemeriksa.
-
Kemudian ambil benda/ballpoint dan dekatkan kedepan hidung pemeriksa kemudian tarik atau jauhkan kesamping ka.ki pasien, suruh pasien mengatakan kapan dan dititik mana benda mulai tidak terlihat (ingat pasien tidak boleh melirik untuk hasil akurat). Pemeriksaan visus mata:
-
Siapkkan kartu snllen (dewasa huruf dan anak gambar)
-
Atur kursi pasien, dan tuntukan jarak antara kursi dan kartu, misal 5 mete r (sesuai kebijakkan masing ada yang 6 dan 7 meter).
-
Atur penerangan yang memadai, agar dapat melihat dengan jelas.
-
Tutup mata yang tidak diperiksa dan bergantian kanan kiri
-
Memulai memeriksa dengan menyuruh pasien membaca dari huruf yang terbesar sampai yang terkecil yang dapat dibaca dengan jelas oleh pasien.
-
Catat hasil pemeriksaan dan tentukan hasil pemeriksaan.
-
Misal: hasil visus: OD (Optik Dekstra/ka): 5/5 Berarti : pada jarak 5 m, mata masih bisa melihat huruf yang seharusnya dapat dilihat/dibaca pada jarak 5 m OS (Optik Sinistra/ki) : 5/2 Berarti : pada jarak 5 m, mata masih dapat melihat/membaca yang seharusnya di baca pada jarak 2 m. P = Tekan secara ringan untuk mengetahui adanya TIO (tekanan intra okuler) jika ada peningkatan akan teraba keras (pasien glaucoma/kerusakan dikus optikus), kaji adanya nyeri tekan.
Hidung: Tujuan:
-
Untuk mengetahui bentuk dan fungsi hidung
-
Untuk mendetahui adanya inflamasi/sinusitis
Tindakan:
I = Apakah hidung simetris, apakah ada inflamasi, apakah ada secret P = Apakah ada nyeri tekan, massa
Telinga Tujuan:
-
Untuk mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang telinga
-
Untuk mengetahui fungsi pendengaran
Tindakan:
Telinga luar: I = Daun telinga simetris atau tidak, warna, ukuran, bentuk, kebresihan, adanya lesy. P = Tekan daun telinga apakah ada respon nyeri, rasakan kelenturan kartila go. Telinga dalam: Note : Dewasa : Daun telinga ditarik ke atas agar mudah di lihat Anak
: Daun telinga ditarik kebawah
I = Telinga dalam menggunakan otoskop perhatikan memberan timpani (warna, bentuk) adanya serumen, peradangan dan benda asing, dan darah.
Pemeriksaan pendengaran: 1)
Pemeriksaan dengan bisikan
- Mengatur pasien berdiri membelakangi pemeriksa pada jarak 4-6 m - Mengistruksikan pada klien untuk menutup salah satu telinga yang tidak diperiksa.
- Membisikan suatu bilangan misal “6 atau 5” - Menyuruh pasien mengulangi apa yang didengar - Melakukan pemeriksaan telinga yang satu - Bandingkan kemempuan mendengar telinga ka.ki 2)
Pemeriksaan dengan arloji
-
Mengatur susasana tenang.
-
Pegang sebuah arloji disamping telinga klien.
-
Menyuruh klien menyatakan apakah mendengar suara detak arloji.
-
Memimndahkan arloji secara berlahan-lahan menjauhi. telinga dan suruh pasien menyatakan tak mendengar lagi.
- Normalnya pada jarak 30 cm masih dapat didengar. 3)
Pemeriksaan dengan garpu tala:
a.
Tes Rinne
-
Pegang garpu tala (GT) pada tangkainya dan pukulkan ketelapak tangan
-
Letakkan GT pada prosesus mastoideus klien
-
Menganjurkan klien mangatakan pada pemeriksa sewaktu tidak merasakan getaran
-
Kemudian angkat GT dengan cepat dan tempatkan didepan lubang telinga luar jarak 1-2 cm, dengan posisi parallel dengan daun telinga.
-
Mengistrusikan pada klien apakah masih mendengara atau tidak.
-
Mencatat hasil pemeriksaan
b.
Tes Weber
-
Pegang GT pada tangkainya dan pukulkan pada telapak tangan atau jari
-
Letakkan tangkai GT di tengah puncak kepala/os. Frontalis atas.
-
Tanayakan pada klien apakah bunyi terdengar saama jelas antara te linga ka.ki atau hanya jelas pada satu sisi saja.
c.
Mencatat hasil pemeriksaan Tes Swebeck
-
Untuk mengetahui membandingkan pendengaran pasien dengan pemeriksa
-
Dekatkan GT pada telinga klien kemudian dengan cepat di dekatkan ke telinga pemeriksa.
MULUT DAN FARING: Tujuan:
-
Untuk mengetahui bentuk dan kelainan pada mulut
-
Untuk mengetahui kebersihan mulut
Tindakan:
I = Amati bibir apa ada klainan kogenital (bibir sumbing), warna, kesimetrisa n, kelembaban, pembengkakkan, lesi. Amati jumlah dan bentuk gigi, gigi berlubang, warna, plak, dan kebersihan gigi Inspeksi mulut dalam dan faring:
-
Menyuruh pasien membuka mulut amati mucosa: tekstur, warna, kelembaban, dan adanya lesi
-
Amati lidah tekstur, warna, kelembaban, lesi
-
Untuk melihat faring gunakan tongspatel yang sudah dibungkus kassa steril, kemudian minta klien menjulurkan lidah dan berkata “AH” amati ovula/epiglottis simetris tidak terhadap faring, amati tonsil meradang atau tidak (tonsillitis/amandel). P = Pegang dan tekan daerah pipi kemudian rasakan apa ada massa/ tumor,
pembengkakkan dan nyeri. Lakukkan palpasi dasar mulut dengan menggunakkan jari telunjuk dengan memekai handscond, kemudian suruh pasien mengatakan kata “EL” sambil menjulurkan lidah, pegang ujung lidah dengan kassa dan tekan lidah dengan jari telunjuk, posisi ibu jari menahan dagu. Catat apakah ada respon nyeri pada tindakan tersebut.
c.
Leher Tujuan:
-
Untuk menentukan struktur integritas leher
-
Untuk mengetahui bentuk leher dan organ yang berkaitan
-
Untuk memeriksa sistem limfatik
Tindakkan:
I = Amati mengenai bentuk, warna kulit, jaringan parut Amati adanya pembengkakkan kelenjar tirod/gondok, dan adanya massa Amati kesimeterisan leher dari depan, belakang dan samping ka,ki. Mintalah pasien untuk mengerakkan leher (fleksi-ektensi ka.ki), dan merotasiamati apakah bisa dengan mudah dan apa ada respon nyeri. P = Letakkan kedua telapak tangan pada leher klien, suruh pasien menelan dan rasakan adanya kelenjar tiroid (kaji ukuran, bentuk, permukaanya.) Palpasi trachea apakah kedudukkan trachea simetris atau tidak.
d.
Dada/Thorax
Paru/Pulmonalis Tujuan:
-
Untuk mengetahui bentuk, kesimetrisan, ekspansi paru
-
Untuk mengetahui frekuensi, irama pernafasan
-
Untuk mengetahui adanya nyeri tekan, adanya massa, peradangan, edema, taktil fremitus.
-
Untuk mengetahui batas paru dengan organ disekit arnya
-
Mendengarkan bunyi paru / adanya sumbatan aliran udara
Tindakkan:
I = Amati kesimetrisan dada ka.ki, amati adanya retraksi interkosta, amati gerkkan paru. Amati klavikula dan scapula simetris atau tidak P = Palpasi ekspansi paru:
-
Berdiri di depan klien dan taruh kedua telapak tangan pemeriksa di dada dibawah papilla, anjurkan pasien menarik nafas dalam, rasakkan apakah sama paru ki.ka.
-
Berdiri deblakang pasien, taruh telapak tangan pada garis bawah scapula/setinggi costa ke-10, ibu jari ka.ki di dekatkan jangan samapai menempel, dan jari-jari di regangkan lebih kurang 5 cm dari ibu jari. Suruh pasien kembali menarik nafas dalam dan amati gerkkan ibu jari ka.ki sama atau t idak.
- Palpasi Taktil vremitus posterior dan anterior: -
Meletakkan telapak tangan kanan di belakang dada tepat pada apex paru/stinggi supra scapula (posisi posterior) .
-
Menginstrusikkan pasien untuk mengucapkkan kata “Sembilan -sembilan” (nada rendah)
-
Minta klien untuk mengulangi mengucapkkan kata tersebut, sambil pemeriksa mengerakkan ke posisi ka.ki kemudian kebawah sampai pada basal paru atau setinggi vertebra thoraxkal ke-12.
-
Bandingkan vremitus pada kedua sisi paru
-
Bila fremitus redup minta pasien bicara lebih rendah
-
Ulangi/lakukkan pada dada anterior
Pe/Perkusi =
-
Atur pasien dengan posisi supinasi
-
Untuk perkusi anterior dimulai batas clavikula lalu kebawah sampai intercosta 5 tentukkan batas paru ka.ki (bunyi paru normal : sonor seluruh lapang paru, batas paru hepar dan jantung: redup)
-
Jika ada edema paru dan efusi plura suara meredup.
-
Aus/auskultasi =
-
Gunakkan diafragma stetoskop untuk dewasa dan bell pada anak
-
Letakkan stetoskop pada interkostalis, menginstruksikkan pasien untuk nafas pelan kemudian dalam dan dengarkkan bunyi nafas: vesikuler/wheezing/creckels
JANTUNG/CORDIS
I = Amati denyut apek jantung pada area midsternu lebih kurang 2 cm disamping bawah xifoideus. P = Merasakan adanya pulsasi Pe =
-
Perkusi dari arah lateral ke medial untuk menentukkan batas jantung bagian kiri,
-
Lakukan perkusi dari sebelah kanan ke kiri untuk mengetahui batas jantung kanan.
-
Lakukan dari atas ke bawah untuk mengetahui batas atas dan bawah jantung
-
Bunyi redup menunjukkan organ jantung ada pada daerah perkusi.
Aus =
-
Menganjurkkan pasien bernafas normal dan menahanya saat ekspirasi seles ai
-
Dengarkkan suara jantung dengan meletakkan stetoskop pada interkostalis ke-5 sambil menekan arteri carotis
- Bunyi S1: dengarkan suara “LUB” yaitu bunyi dari menutupnya katub mitral (bikuspidalis) dan tikuspidalis pada waktu sistolik.
- Bunyi S2: dengarkan suara “DUB” yaitu bunyi meutupnya katub semilunaris (aorta dan pulmonalis) pada saat diastolic.
- Adapun bunyi : S3: gagal jantung “LUB-DUB-CEE…” S4: pada pasien hipertensi “DEE..-LUB-DUB”.
e.
Perut/Abdomen Tujuan:
-
Untuk mengetahui bentuk dan gerak-gerakkan perut
-
Untuk mendengarkan bunyi pristaltik usus
-
Untuk mengetahui respon nyeri tekan pada organ dalam abdomen
Tindakkan:
I = Amati bentuk perut secara umum, warna kulit, adanya ret raksi, penonjolan, adanya ketidak simetrisan, adanya asites. P = Palpasi ringan: Untuk mengetahui adanya massa dan respon nyeri tekan letakkan telapak tangan pada abdomen secara berhimpitan dan tekan secara merata s esuai kuadran.
Palpasi dalam: Untuk mengetahui posisi organ dalam seperi hepar, ginjal, limpa dengan metode bimanual/2 tangan.
HEPAR:
-
Letakkan tangan pemeriksa dengan posisi ujung jari keatas pada bagian hipokondria kanan, kira;kira pada interkosta ke 11-12
-
Tekan saat pasien inhalasi kira-kira sedalam 4-5 cm, rasakan adanya organ hepar. Kaji hepatomegali.
LIMPA:
-
Metode yang digunakkan seperti pada pemeriksaan hepar
-
Anjurkan pasien miring kanan dan letakkan tangan pada bawah interkosta kiri dan minta pasien mengambil nafas dalam kemudian tekan saat inhalasi tenntukkan adanya limpa.
-
Pada orang dewasa normal tidak teraba
RENALIS:
-
Untuk palpasi ginjal kanan letakkan tangan pada atas dan bawah perut setinggi Lumbal 34 dibawah kosta kanan.
-
Untuk palpasi ginjal kiri letakkan tangan setinggi Lumbal 1-2 di bawah kosta kiri.
-
Tekan sedalam 4-5 cm setelah pasien inhalasi jika teraba adanya ginjal rasakan bentuk, kontur, ukuran, dan respon nyeri.
f.
Genetalia TUJUAN
-
Untuk mengetahui adanya lesi
-
Untuk mengetahui adanya infeksi (gonorea, shipilis, dll)
-
Untuk mengetahui kebersihan genetalia
Tindakkan: o
Genetalia laki-laki:
I = Amati penis mengenai kulit, ukuran dan kelainan lain. Pada penis yang tidak di sirkumsisi buka prepusium dan amati kepala penis, adanya lesi, amati skrotum apakah ada hernia inguinal, amati bentuk dan ukuran P = Tekan dengan lembut batang penis untuk mengetahui adanya nyeri Tekan saluran sperma dengan jari dan ibu jari
o
Genetalia wanita:
I = Inspeksi kuantitas dan penyebaran pubis merata atau tidak Amati adanya lesi, eritema, keputihan/candidiasis P = Tarik lembut labia mayora dengan jari-jari oleh satu tangan untuk mengetahui keadaan clitoris, selaput dara, orifisium dan peri neum.
g. Rektum Dan Anal Tujuan:
-
Untuk mengetahui kondisi rectum dan anus
-
Untuk mengetahui adanya massa pada rectal
-
Untuk mengetahui adanya pelebaran vena pada rectal/hemoroid
Tindakkan:
-
Posisi pria sims/ berdiri setengah membungkuk, wanita dengan posisi litotomi/terlentang kaki di angkat dan di topang.
-
Inspeksi jaringan perineal dan jaringan sekitarnya kaji adanya lesi dan ulkus
-
Palpasi : ulaskan zat pelumas dan masukkan jari-jari ke rectal dan rasakan adanya nodul dan atau pelebaran vena pada rectum.
h. Pemeriksaan ekstermitas atas (bahu, siku, tangan) Tujuan :
-
Memperoleh data dasar tetang otot, tulang dan persendian
-
Mengetahui adanya mobilitas, kekuatan atau adanya gangguan pada bagian-bagian tertentu.
I= simetris dan pergerakan, kekuatan dan tonus otot. P= denyutan a.brachialis dan a. radialis . Tes reflex = tendon trisep, bisep, dan brachioradialis.
i. Pemeriksaan ekstermitas bawah (panggul, lutut, pergelangan kaki dan telapak
kaki)
I= simetris dan pergerakan, integritas kulit, posisi dan letak, kekuatan dan tonus otot P= a. femoralis, a. poplitea, a. dorsalis pedis: denyutan Tes reflex = tendon patella dan archilles.
