FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Presentasi Kasus RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER
Nama Mahasiswa: Mahas iswa: Charles Char les Ting Cheng Chen g hi h i
Tan!a Tangan
Nim
........ .... ........ ........ ........ ....
: ""#$" " "#$"6%& 6%&" "
'r. (embimbing ) (enguji: !r. *en!ra +i,ian
IDENTITAS PASIEN
Nama lengka-
: Tn. A
Jenis kelamin
: aki laki
Umur
: /& tahun
0uku bangsa
: 0un!a
0tatus -erkawinan
: Menikah
Agama
: 1slam
(ekerjaan
: Kar2awan sekolah
(en!i!ikan
: 0M(
Alamat
: Ci!eng
Tanggal masuk 30
: $& A-ril #$"4
A ANAMNESIS
'iambil !ari : Autoanamnesis
Tanggal: $& A-ril #$"4
Jam : "6.$$+1B.
Ke!u"an Uta#a$
(asien merasa -using5 !an ber-utar sejak !ua hari 0M30 .
"
Ri%a&at Pen&a'it Se'aran$
(asien !atang !ibawa oleh keluarga5 !engan keluhan merasa -using !ua hari 0M30. ima hari 0M305 -asien mengaku -ernah terjatuh !ari tangga sewaktu se!ang menge,at ge!ung.(asien mengeluh sewaktu aktiitas !ia sering merasa se-erti mau jatuh. Tiga hari 0M305-asien mulai -using !engan merasa !irin2a ber-utar5 !an bukan lingkungann2a 2ang ter-utar. 3iwa2at mual a!a sewaktu -asien merasa -using5 teta-i ti!ak a!a riwa2at muntah. (asien su!ah ,oba minum obat warung5 teta-i ti!ak ter!a-at sebarang -erbaikan.0atu hari 0M305 -asien mengatakan -using semakin sering5 waktu -asien habis berbaring !an ber!iri langsung rasa se-erti ber-utar !an !isertai !engan mual muntah. (asien juga mengatakan ter!a-at gangguan tinnitus . (asien men2angkal a!a n2eri !i bahagian ke-ala5 rasa kesemutan !i e7tremitas !an juga gangguan -englihatan. (asien ti!ak a!a gangguan -enurunan kesa!aran . (asien juga men2angkal riwa2at gangguan -en!engaran 5sekret atau ,airan 2ang keluar !ari telinga.
Pen&a'it Da"u!u (Ta"un)
8 9 1n;luen
8 9 Malaria
8 9 Ca,ar
8 9 Ca,ar air
8 9 'isentri
8 9 (en2akit(rostat
8 9 'i;teri
8 9 =e-atitis
8 9 +asir
8 9 Batuk3ejan
8 9 Ti;usAb!ominalis
8 9 'iabetes
8 9 Cam-ak
8 9 0kiro;ula
89 Batu >injal ) 0aluran Kemih
8 9 Burut 8=ernia
8 9 0i;ilis
8 9 Tumor
8 9 Tonsilitis
8 9 >onore
8 9 (en2akit (embuluh
8 9 Khorea
8 9 =i-ertensi
8 9 (er!arahan ?tak
8 9 'emam 3ematik Akut
8 9 Ulkus @entrikuli
8 9 (sikosis
8 9 (neumonia
8 9 Ulkus 'uo!eni
8 9 Neurosis
8 9 (leuritis
8 9 >astritis
8 9 Tuberkulosis
8 9 Batu m-e!u
ain9lain:
8 9 ?-erasi
8 9 Ke,elakaan
#
Ri%a&at Ke!uara Huunan
U#ur
Kakek Nenek A2ah 1bu
(ta"un) 9 9 9 9
*enis Ke!a#in
Kea+aan
Pen&eaMenina!
aki9laki (erem-uan aki9laki (erem-uan
Kese"atan 0u!ah meninggal 0u!ah meninggal 0ehat 0ehat
Ti!ak tahu Ti!ak tahu Ti!aktahu Ti!ak tahu
A+a'a"Keraat Yan Men+erita$ Pen&a'it Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis 3ematisme =i-ertensi Jantung >injal ambung 'M
Ya
Ti+a' Ti!ak a!a Ti!ak a!a Ti!ak a!a Ti!ak a!a Ti!ak a!a Ti!ak a!a Ti!ak a!a Ti!ak a!a Ti!ak a!a Ti!ak a!a
Huunan
ANAMNESIS SISTEM
Ku!it
8 9 Bisul
8 9 3ambut
8 9 Keringat malam
8 9 Kuku
8 9 Kuning ) 1kterus
8 9 0ianosis
8 9 ain9lain
8 9 (ete,hiae
Ke,a!a
89 Trauma
89 0akit ke-ala
8 9 0inko-
8 9 N2eri -a!a sinus
Mata
8 9 N2eri
89 3a!ang %
8 9 0ekret
8 9 >angguan -englihatan
8 9 Kuning ) 1kterus
8 9 Ketajaman -englihatan
Te!ina ( - ) Tinitus se.a' satu "ari SMRS ( -) /anuan ,en+enaran seirinan +enan tinitus
8 9 N2eri
8 9 0ekret
8 9 Kehilangan -en!engaran
Hi+un
8 9 Trauma
8 9 >ejala -en2umbatan
8 9 N2eri
8 9 >angguan -en,iuman
8 9 0ekret
8 9 (ilek
8 9 -istaksis
Mu!ut
8 9 Bibir kering
8 9 i!ah kotor
8 9 >usi sariawan
8 9 >angguan -enge,a-
8 9 0ela-ut
8 9 0tomatitis
Ten0r0'an
8 9 N2eri tenggorokan
8 9 (erubahan suara
Le"er
8 9 Benjolan
8 9 N2eri leher
Da+a (*antun1Paru)
8 9 N2eri !a!a
8 9 0esak na;as
8 9 Ber!ebar
8 9 Batuk !arah
89 ?rto-noe
89 Batuk
A+0#en (La#un1Usus)
8 9 3asa kembung
8 9 +asir
8 Mual
8 9 Men,ret
8 9 Muntah
8 9 Tinja !arah
8 9 Muntah !arah
8 9 Tinja berwarna !em-ul
8 9 0ukar menelan
8 9 Tinja berwarna hitam
8 9 N2eri -erut
8 9 Benjolan
8 9 (erut membesar
Sa!uran Ke#i" 1 A!at 'e!a#in
8 9 'isuria
8 9 Ken,ing nanah
8 9 0tranguria
8 9 Kolik
8 9 (oliuria
8 9 ?liguria
8 9 (olakisuria
8 9 Anuria
8 9 =ematuria
8 9 3etensi urin
8 9 Ken,ing batu
8 9 Ken,ing menetes
8 9 Ngom-ol 8ti!ak !isa!ari
8 9 (en2akit (rostat
Kata#enia
8 9 eukore
89 (en!arahan
8 9 lain – lain
Hai+ $ Ti!ak !itan2akan karena -asien laki9laki
Sara2 +an Ot0t ( - ) Pusin (3erti0)
8 9 0ukar mengingat
8 9 (arestesi
8 9 Ataksia
8 9 ?tot lemah
8 9 =i-o ) hi-eresthesi
8 9 Kejang
8 9 (ingsan
8 9 A;asia
8 9 Ke!utan 8DTi,kE
8 9 Amnesia
8 9 Anestesi /
8 9 ain9lain
8 9 >angguan bi,ara 8'isartri
E'stre#itas
8 9 Bengkak
8 9 'e;ormitas
8 9 N2eri sen!i
8 9 0ianosis
4erat 4a+an
Berat ba!an rata9rata 8Kg
:4% kg
Berat tertinggi 8Kg
:4&kg
Berat ba!an sekarang 8Kg
:4" kg
RIWAYAT HIDUP Ri%a&at Ke!a"iran
Tem-at lahir
: 8 'i rumah
8 3umah Bersalin
8 30 Bersalin
8 (uskesmas
'itolong oleh : 8 'okter
8 Bi!an
8 9 'ukun 8 ain9lain
Ri%a&at I#unisasi
8 9 =e-atitis
8 9 BC>
8 9 (olio
8 9 Tetanus
8 9 Cam-ak
8 9 '(T
(asien ti!ak mengetahui su!ah melakukan imunisasi a-a saja.
Ri%a&at Ma'anan
*rekuensi ) =ari
:ti!ak menentu5 ka!ang makan # kali ka!ang sekali
Jumlah ) =ari
:" -iring tia- kali makan
@ariasi ) =ari
: Cuku- 8Nasi5 a2am5 ikan !an sa2ur9sa2uran
Na;su makan
:Menurun saat sakit
Pen+i+i'an
8 0'
8 0T(
8 0TA
8 0ekolah Kejuruan 8 Aka!emi 6
8 Uniersitas8 Kursus
8 Ti!ak sekolah
Kesu!itan
Keuangan
: ti!ak a!a
(ekerjaan
: ti!ak a!a
Keluarga
: ti!ak a!a
ain9lain
: ti!ak a!a
4 PEMERIKSAAN *ASMANI Pe#eri'saan U#u#
Kea!aan umum
: tam-ak sakit se!ang
Kesa!aran
: kom-os mentis
Tinggi Ba!an
: "4$ ,m
Berat Ba!an
: 4" kg
Tekanan 'arah
: "%F)F6 mm=g
Na!i
: F$ 7)menit
0uhu
: %65/ o,
(erna;asaan
: #% kali)menit 8Ab!omino9thora,al
Kea!aan gi
: baik
1MT
: #5/4 kg)m#
0ianosis
: ti!ak !itemukan
U!ema umum
: ti!ak !itemukan
Cara berjalan
: Normal
As,e' Ke.i%aan
Tingkah aku
: wajar
Alam (erasaan
: wajar
(roses (ikir
: wajar
Ku!it
+arna
: 0awo matang
;loresensi
: Ti!ak a!a 4
Jaringan (arut
: Ti!ak a!a
(igmentasi
: Ti!ak a!a
(ertumbuhan rambut : Merata
(embuluh !arah
:0e!ikit terlihat
0uhu 3aba
: A;ebris
embab)Kering
: embab
Keringat
: Ti!ak a!a
Turgor
:Ti!ak menurun
1kterus
: Ti!ak a!a
a-isan emak
: 0e!ang
?e!em
: Ti!ak a!a
ain9lain
: Ti!ak a!a
Ke!en.ar /eta" 4enin
0ubman!ibula
: ti!ak teraba membesar
0u-raklaikula
: ti!ak teraba membesar
i-at -aha
: ti!ak teraba membesar
eher
: ti!ak teraba membesar
Ketiak
: ti!ak teraba membesar
Ke,a!a
ks-resi wajah
: baik
3ambut
: hitam !an -utih5 merata
Bentuk
: normo,he-al
Mata
Exophthalamus
: tidak ada
Enopthalamus
: tidak ada
Kelopak
: tidak oedem
Lensa
: jernih
Konjungtiva
: tidak anemis
Visus
: OD 6/6; OS 6/6
Sklera
: tidak ikterik
erakan !ata
:normal di semua arah
Lapangan penglihatan
: "ormal
#ekanan $ola mata
: normal dengan
"istagmus
: tidak ada
Te!ina
#uli
: tidak ada
Selaput pendengaran : utuh
Lu$ang
: lapang
%en&um$atan
: tidak ada &
Serumen
: tidak ada
'airan
: tidak ada
%endarahan
: tidak ada
Mu!ut
Bibir
: normal
Tonsil
: T" –T" tenang
angit9langit
: normal
Bau -erna-asan
: ti!ak a!a
>igi geligi
: lengka- !an baik
Trismus
: ti!ak a!a
*aring
: ti!ak hi-eremis
0ela-ut len!ir : ti!ak a!a
i!ah
: ti!ak kotor5 ti!ak hi-eremis
Le"er
#ekanan Vena (ugularis )(V%*
: + , - .m -O0
Kelenjar #iroid
: tidak tampak mem$esar0
Kelenjar Lim1e kanan
: tidak tempak mem$esar
Da+a
Bentuk
: simetris5!atar5 ti!ak ,ekung
(embuluh !arah
: normal
Buah !a!a
: normal
Paru 5 Paru Ins,e'si Pa!,asi
Per'usi
Kiri Kanan Kiri
De,an 0imetris saat statis !an !inamis 0imetris saat statis !an !inamis 9 Ti!ak a!a benjolan
4e!a'an 0imetris saat statis !an !inamis 0imetris saat statis !an !inamis 9 Ti!ak a!a benjolan
Kanan
9 @okal ;remitus menurun 9 Ti!ak a!a benjolan
9 @okal ;remitus menurun 9 Ti!ak a!a benjolan
Kiri Kanan
9 @okal ;remitus ti!ak berubah 0onor !i seluruh la-ang -aru 0onor !i seluruh la-ang -aru
9 @okal ;remitus ti!ak berubah 0onor !i seluruh la-ang -aru 0onor !i seluruh la-ang -aru
F
Aus'u!tasi
Kiri
Kanan
9 0uaraesikuler
9 0uaraesikuler
9 +hee
9 +hee
9 3onki 89 9 0uaraesikuler
9 3onki 89 9 0uaraesikuler
9 +hee
9 +hee
9 3onki 89
9 3onki 89
*antun
2nspeksi
: #ampak pulsasi iktus .ordis - jari medial midklavikula kiri pada sela iga V0
%alpasi
: #era$a pulsasi iktus .ordis - jari medial midklavikula kiri pada sela iga V0
%erkusi
: 3atas kanan
: sela iga 2V linea parasternalis kanan0
3atas kiri
: sela iga V4 dua jari se$elah medial linea midklavikula kiri0
3atas atas
: sela iga 22 linea sternalalis kiri0
5uskultasi : 3un&i jantung 2,22 murni reguler4 allop tidak ada 4!urmur tidak ada0
Pe#u!u" Dara"
Arteri Tem-oralis
: teraba -ulsasi
Arteri Karotis
: teraba -ulsasi
Arteri Brakhialis
: teraba -ulsasi
Arteri 3a!ialis
: teraba -ulsasi
Arteri *emoralis
: teraba -ulsasi
Arteri (o-litea
: teraba -ulsasi
Arteri Tibialis (osterior
: teraba -ulsasi
Arteri 'orsalis (e!is
: teraba -ulsasi
Perut
1ns-eksi
: ti!ak a!a lesi5 ti!ak a!a bekas o-erasi5 !atar5 simetris5 smiling umbili,us ti!ak a!a5 !ilatasi ena ti!ak a!a
(al-asi 'in!ing -erut
: 0u-el5 !atar5 ti!ak teraba a!an2a !e;ens mus,ular5ti!ak teraba "$
a!an2a massa)benjolan5n2eri tekan 89. =ati
: Ti!ak teraba Mur-h2 sign negati;
im-a
: Ti!ak teraba membesar
>injal
: Balotement 9)9
N2eri tekan negati; N2eri le-as negati; N2eri ketok C@A negati; (erkusi
: kua!ran ab!omen !i!a-atkan suara tim-ani 0hi;ting !ullness 89
Auskultasi
: bising usus 8 normal5 ;rekuensi %7)menit
An0ta /era' LEN/AN
Kanan
Kiri
Tonus
Normotonus
Normotonus
Massa
utro;i
utro;i
0en!i
Normal
Normal
>erakan
Baik
Baik
Kekuatan
Kuat 8/
Kuat 8/
?e!em
Ti!ak a!a
Ti!ak a!a
(ete,hie
Ti!ak a!a
Ti!ak a!a
89
89
?tot
3um-le ee!e Test
Tun'ai +an Ka'i TUN/KAI +an KAKI
Kanan
Kiri
uka
Ti!ak a!a
Ti!ak a!a
@arises
Ti!ak a!a
Ti!ak a!a ""
Tonus
Normotonus
Normotonus
Massa
utro;i
utro;i
0en!i
Normal
Normal
?tot >erakan
Akti;
Akti;
Kekuatan
Kuat 8/
Kuat 8/
?e!em
Ti!ak a!a
Ti!ak a!a
(ete,hie
Ti!ak a!a
Ti!ak a!a
ain9lain
Akral hangat
Akral hangat
Re2!e's
3e;leks Ten!on BiseTrise(atela A,hiles 3e;leks(atologis LA4ORATORIUM RUTIN
Kanan
Kiri
Tia!a
Tia!a
Belum !ilakukan -a!a saat itu.
RIN/KASAN
0eorang laki9laki berusai /& tahun !atang !ibawa oleh keluarga ke 30 *MC !engan keluhan -using. (asien merasakan -using terutama waktu beraktiitas5 !an menghilang sewaktu !u!uk istirahat. (asien mengeluh merasa se-erti mau terjatuh sewaktu beraktiitas. (asien mengaku sering merasa mual sewaktu !ia mula -using .(asien men2angkal muntah5 gangguan -en!engaran !an keluarn2a sekret atau ,airan !ari telinga. 0eminggu 0M305 -asien terjatuh sewaktu menge,at ge!ung !i sekolah.
DIA/NOSA KER*A
Benign (aro72smal (ositional @ertigo5 B((@ DASAR DIA/NOSA
"#
(erubahan -osisi ke-ala se,ara men!a!ak mengakibatkan -asien berasa -using5 !isertai !engan gejala mual muntah. (a!a -asien !ilakukan -emeriksaan 'i79=all-ike Manueer !engan hasil -ositi;.
DIA/NOSA 4ANDIN/
Neuritis @estibularis DASAR DIA/NOSA
(asien !engan neuritis estibularis biasan2a !isertai !engan gejala ertigo5 mual !an muntah5 !an juga !emam tinggi !an gangguan -en!engaran. (a!a -emeriksaan ;isik telinga menggunakan otosko-5 membran tim-ani akan terlihat in;lamasi.
0troke =aemoragik DASAR DIA/NOSA
(asien !engan stroke harmoragik akan !isertai !engan gejala mual muntah 5 gangguan -englihatan5 kejang5 -enurunan kesa!aran !an juga kelemahan e7tremitas.
PENATALAKSANAAN
Canalith 3e-ositioning Treatment (erasat iberator2 atihan Bran!th9'aro;;
KESIMPULAN
'iagnosis -asien 2ang !itegakkan ber!asarkan anamnesis !an -emeriksaan ;isik a!alah Benign (aro72smal (ositional @ertigo5 B((@. 3asa -using -asien berkurang a-ablia !ilakukan Canalith 3e-ositioining Treatment. (enanganan -a!a kasus ini oleh !okter !a-at mengurangkan kom-likasi 2ang mungkin berlaku.
PRO/NOSIS
A! itam
: !ubia a! bonam
A! ;ungtionam : !ubia a! malam
"%
A!sanationam : !ubia a! malam
"
