STUDI KASUS PASIEN
HIPERTENSI GRADE II PADA PASIEN PRIA DENGAN PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA DI PUSKESMAS KECAMATAN SAWAH BESAR, PERIODE 23 JULI – 4 AGUSTUS 2012
Disusun Oleh
Shella Riana 110.2006.247
PEMBIMBING
Dr. Dian Mardhiyah , MKK
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI JAKARTA 2012
0
LEMBAR PERSETUJUAN Laporan Studi Kasus Pasien mengenai, HIPERTENSI GRADE II PADA PENDEKATAN
KEDOKTERAN
KELUARGA
DI
PUSKESMAS
KECAMATAN SAWAH BESAR, PERIODE 23 JUNI – 4 AGUSTUS 2012
telah disetujui oleh pembimbing untuk dipresentasikan dalam rangka melengkapi tugas kepaniteraan Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas YARSI.
Jakarta, Agustus 2012
Dr.Dian Mardhiyah, MKK Pembimbing
1
KATA PENGANTAR
Assalamua`alaikum, Wr. Wb
Alhamdulillah, puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT dengan terselesaikannya GRADE
II
Laporan Studi Kasus Pasien yang berjudul HIPERTENSI PADA
PASIEN
PRIA
DENGAN
PENDEKATAN
KEDOKTERAN KELUARGA DI PUSKESMAS KECAMATAN SAWAH BESAR, PERIODE 23 JULI – 4 AGUSTUS 2012. Tujuan penulis menyusun
laporan ini adalah dalam rangka memenuhi tugas Kepaniteraan Kedokteran Keluarga Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi.
Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar- besarnya kepada : 1. Dr. Dian Mardhiyah, MKK, selaku dosen pembimbing kepaniteraan kedokteran keluarga yang telah membimbing dan memberi masukan yang bermanfaat. 2. DR. Dr. Artha Budi Susila Duarsa, M.Kes, selaku kepala bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat dan staf pengajar Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi. 3. Dr. Sugma Agung P, MARS, selaku Koordinator Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas YARSI 4. Dr. Citra Dewi, M.Kes, selaku Sekretaris Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Keluarga dan staf pengajar Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi. 5. Dr. H. Sumedi Sudarsono, MPH, Rifda Wulansari, SP, M.Kes, Kholis Ernawati, S.Si., M.Kes, Dr. Fathul Jannah, M.Si, dan Rifqatussa`adah, SKM, M.Kes, selaku staf pengajar Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran. 6. Dr. Widi, Dr. Tintanie, Dr. Hestini, Dr. Kingma dan seluruh staf Puskesmas Kecamatan Sawah Besar, Jakarta Pusat yang telah memberikan bimbingan dan data kepada penulis untuk kelancaran kegiatan ini.
2
7. Seluruh rekan sejawat dan keluarga pasien yang telah memberikan motivasi dan kerjasama. Semoga laporan ini dapat berguna bagi semua pihak yang terkait. Wassalamu`alaikum, Wr. Wb
Jakarta, Juli 2012
Penulis
3
BERKAS PASIEN
A. Identitas Pasien
Nama
: Tn. Rosadi
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Usia
: 65 tahun
Pekerjaan
: Tidak Bekerja
Pendidikan
: SD
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Mangga Besar 13 No. 364 RT 15 RW 04 Kecamatan
No. CM
: 1754/12
Tanggal Berobat : 27 Juli 2012
B. Anamnesa
Dilakukan secara auto-anamnesa pada tanggal 27 Juli 2012 pukul 10.00 WIB 1. Keluhan Utama: Kepala terasa pusing sejak 2 hari sebelum ke Puskesmas 2. Keluhan Tambahan: Sulit tidur 3. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan kepala pusing sejak 2 hari yang lalu. Rasa pusing dirasakan hilang timbul, terlebih bila pasien kurang istirahat. Nyeri kepala dirasakan di kepala bagian bawah disertai rasa pegal dan kaku pada leher dan bahu. Rasa pusing dan nyeri kepala diikuti dengan keluhan mata berkunang-kunang serta tengkuk yang terasa pegal. Pasien juga mengeluh sering sulit tidur, terutama beberapa minggu belakangan ini, pasien mengaku banyak pikiran yang membebaninya. Adanya keluhan mual, muntah disangkal pasien. Pasien tidak ada gangguan BAB dan BAK. Pasien mengaku jarang makan makanan hewani, namun pasien mengaku jika keluarganya suka memasak dengan penyedap rasa. Pasien mengaku selama dua hari ini istrinya memasak ikan asin dan pasien juga ikut mengkonsumsinya. Pasien sudah sering berobat
4
ke puskesmas dengan keluhan yang sama, namun tidak kontrol secara teratur.
4. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien mengaku memiliki penyakit hipertensi sejak 5 tahun yang lalu. Adanya riwayat asma, penyakit jantung, diabetes melitus disangkal pasien.
5. Riwayat Penyakit Keluarga: - Riwayat hipertensi dalam keluarga dibenarkan oleh pasien. Ayah dan kakak pasien menderita hipertensi. - Riwayat diabetes melitus, asma dan penyakit jantung dalam keluarga disangkal
6.
Riwayat Sosial Ekonomi: Pasien tinggal bersama istri, 1 orang anaknya, 1 orang menantu, dan 1 orang cucu. Pasien sudah tidak bekerja, dan untuk sehari-harinya pasien mendapatkan bantuan uang dari anak dan menantunya sekitar Rp. 500.000/bulan. Sosial ekonomi keluarga ini termasuk keluarga dengan ekonomi menengah ke bawah.
7. Riwayat Kebiasaan: Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak umur 20 namun sudah berhenti diumur 35 tahun. Kebiasaan mengkonsumsi alkohol disangkal.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Baik
2. Vital sign
:
Kesadaran
: Compos Mentis
Tek. Darah
: 160/100 mmHg
Frek. Nadi
: 84 x/menit
Frek Pernapasan : 20 x/menit
5
Suhu
: afebris
3. Status Generalis: BB
: 62 Kg
TB
: 168 cm
BB Ideal
: (168-100) – (10 % x 62) = 61,2 kg
IMT
:
BB(kg)
. = 21,96 kg/m
2
2
TB (m)
a. Pemeriksaan Kepala - Bentuk kepala : normocephal, simetris - Rambut : warna putih lebih dominan dari pada warna hitam - Nyeri tekan : tidak ada b.
Pemeriksaan Mata - Palpebra : tidak ada udem - Konjungtiva : tidak anemis - Sklera : tidak ikterik - Pupil : reflek cahaya (+/+), isokor dengan diameter ± 3 mm
c.
Pemeriksaan Telinga : tidak ada discharge
d.
Pemeriksaan Hidung : tidak ada nafas cuping hidung
e.
Pemeriksaan Mulut : bibir tidak sianosis, faring tidak hiperemis
f.
Pemerksaan Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe, tekanan vena jugularis tidak meningkat
g.
Pemeriksaan thorak - Pulmo Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri pada saat statis dan dinamis, tidak terdapat retraksi diafragma. Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri. Perkusi : Sonor seluruh lapang paru, tidak terdapat peranjakan paru-hati. Auskultasi : vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing.
6
- Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat. Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV linea midklavikula sinistra, kuat angkat, dan tidak terdapat thrill Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS V linea sternalis dextra, batas jantung kiri pada ICS V linea midklavikula sinistra, batas pinggang jantung pada ICS III linea parasternalis sinistra, proyeksi besar jantung normal. Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat murmur dan bunyi gallop.
h.
Pemeriksaan abdomen Inspeksi : Tampak datar, simetris, tidak terdapat kelainan kulit, tidak terdapat caput medusa dan spider nevy. Auskultasi : Bising usus normal, bising aorta abdominalis terdengar. Palpasi : supel, tidak terdapat nyeri tekan, Hepar dan lien tak teraba. Perkusi : tympani di seluruh lapang abdomen, Undulasi (-), Pekak beralih (-).
4. Status lokalis: ------
D. Usulan Pemeriksaan Penunjang
-
Darah rutin
-
Urinalisa
-
EKG
-
Foto Thorax
7
BERKAS KELUARGA A. Profil Keluarga 1. Karakteristik Keluarga
a. Identitas Kepala Keluarga: Pasien Tn. Rosadi berusia 65 tahun. b. Identitas Pasangan: Istri pasien bernama Ny. Sa’adah berusia 64 tahun. c. Struktur Komposisi Keluarga:
Tabel 1 Anggota keluarga yang tinggal serumah Kedudukan No
Nama
Keterangan
dalam
Jenis
Keluarga
Kel
Umur
Pendi-
Pekerjaan
Tambahan
dikan
1.
Tn.Rosadi
Kepala Keluarga
L
65 th
SD
-
2.
Ny.Sa’adah
Istri
P
64 th
SD
Ibu Rumah
pasien
-
Tangga 3.
Ny.Kaya
Anak
P
31 th
SMA
Buruh
-
4.
Tn.Suharto
Menantu
L
35 th
SMA
Buruh
-
5.
Reki
Cucu
L
8 th
SD
Pelajar
-
8
2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup
a. Lingkungan tempat tinggal
Tabel 2 Lingkungan tempat tinggal
Status kepemilikan rumah: milik sendiri Daerah perumahan: padat bersih Karakteristik Rumah dan Lingkungan
Kesimpulan
Luas rumah: 9 x 5 m2
Tn. Rosadi tinggal di rumah yang
Jumlah penghuni dalam satu rumah: 5 orang
sederhana
Tidak bertingkat
penghuni 5 orang. Rumah terdiri
Lantai rumah dari: Semen
dari
Dinding rumah dari: Gypsum
keluarga yg menjadi satu, serta
Jamban keluarga: Ada
memiliki dua kamar tidur. Rumah
Tempat bermain: Tidak ada
memiliki kamar mandi dan jamban
Penerangan listrik: 200 watt
Pasien biasanya tidur di ruang
Ketersediaan air bersih: Ada
keluarga
Tempat pembuangan sampah : Ada
Ketersediaan
air
pembuangan
sampah
ruang
dengan
tamu
jumlah
dan
bersama
ruang
istrinya. bersih
dan
keluarga
cukup baik.
b. Kepemilikan barang-barang berharga: (Kendaraan,elektronik peralatan RT) -
Sebuah sepeda motor
-
Sebuah televisi
-
Sebuah kompor gas
-
Sebuah lemari es satu pintu
-
Dua buah kipas angin
9
c. Denah rumah
3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga:
a. Sebutkan jenis tempat berobat : Puskesmas dekat rumah. b. Balita: c. Asuransi/Jaminan kesehatan: -
4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)
Tabel 3 Pelayanan Kesehatan Faktor
Cara
mencapai
Keterangan
pusat
Kesimpulan
Angkot
Pasien jika sakit berobat ke
pelayanan kesehatan Tarif pelayanan kesehatan
Kualitas kesehatan
pelayanan
puskesmas. Karena biaya Terjangkau
dan
yang murah dan jarak cukup
murah
jauh dari rumah, sehingga
Cukup memuaskan
perjalanan ditempuh dengan angkot. Dan pasien juga merasa cukup puas dengan pelayanan kesehatan yang ada di puskesmas.
10
5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga
a. Kebiasaan makan: Keluarga Tn. Rosadi dan Ny. Sa’adah memiliki kebiasaan makan sehari tiga kali dengan menu makanan sehari-hari keluarga ini tidak tetap. Menu makanan yang biasanya disediakan Ny. Sa’adah adalah nasi dengan lauk pauk yang sering adalah ikan terutama ikan asin, sayur-sayuran, telur, tetapi daging dan ayam sangat jarang dikonsumsi oleh keluarga ini. Keluarga ini jarang mengkonsumsi buah-buahan. Ny.Sa’adah memasak sendiri makanan untuk keluarganya. b. Menerapkan pola gizi seimbang: Keluarga Tn. Rosadi tidak menerapkan pola gizi seimbang. Hal ini karena pengetahuan yang kurang tentang makanan dengan gizi seimbang, selain itu faktor ekonomi mejadi hambatan untuk keluarga ini
dalam
memenuhi
kebutuhan
sehari-hari.
keluarga
ini
mengkonsumsi karbohidrat sekitar 60% dari jumlah, kemudian jumlah protein yang dikonsumsi adalah 30% dan lemak 10%. Keluarga Tn. Rosadi juga cenderung lebih banyak mengkonsumsi makanan tinggi garam. Ikan asin adalah salah satu lauk yang sering disediakan oleh Ny. Sa’adah, karena harganya relatif terjangkau. 6. Pola Dukungan Keluarga
a. Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga: Kerukunan terjalin baik antar anggota keluarga inti dapat membantu menyelesaikan masalah kesehatan Tn. Rosadi. Jarak rumah dengan puskesmas yang cukup jauh namun dapat diakses mudah dengan angkutan umum memudahkan pasien untuk selalu kontrol rutin. Selain itu, biaya berobat di puskesmas relatif terjangkau oleh pasien. b. Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga: Anggota keluarga biasanya mengingatkan pasien untuk berobat, namun tidak ada keluarga yang mengantar pasien untuk berobat,
11
pasien biasanya ke puskesmas sendiri tanpa ada yang mengantar. Selain itu, keluarga juga tidak memperhatikan makanan yang dikonsumsi
pasien
yang
dapat
mengakibatkan
kekambuhan
penyakitnya. Pasien mengaku jika biaya hidup keluarga yang semakin meningkat menjadi beban pikirannya, karena saat ini ia hanya mengandalkan sumbangan uang dari anak maupun menantunya untuk kehidupan sehari – hari.
B. Genogram
1. Bentuk keluarga: Keluarga terdiri atas 3 generasi dengan kepala keluarga (KK) bernama Tn. Rosadi berusia 65
tahun
yang merupakan pasien yang
menderita hipertensi dan suami dari Ny. Sa’adah berusia 64 tahun. Bentuk keluarga adalah keluarga besar ( extended family ) dengan pimpinan keluarga pasangan usia lansia yang sudah tidak produktif. 2. Tahapan siklus keluarga: Tahapan siklus keluarga Tn. Rosadi dan Ny. Sa’adah termasuk ke dalam beberapa tahap diantaranya : -
Tahap keluarga dengan anak yang dewasa ( The Family with adolescent)
-
Tahap keluarga pada usia lanjut ( Family in Later Life ) Tn.Rosadi adalah kepala keluarga yang menikah dengan Ny.
Sa’adah, mereka mempunya 1 orang anak yang bernama Ny. Kaya yang menikah dengan Tn. Suharto dan memiliki seorang anak yang bernama Reki berusia 8 tahun. Ny.kaya, Tn. Suharto, dan Reki masih tinggal bersama dirumah Tn. Rosadi dan Ny. Sa’adah.
12
3. Family map (gambar)
Tn. Rosadi (65 th) [pasien]
Tn. Suharto (35 th)
Ny. Sa’adah (64 th)
Ny. Kaya (31 th)
Reki (8 th)
Keterangan : : laki – laki : perempuan : pasien : tinggal serumah : meninggal
13
C. Identifikasi permasalahan yang didapat dalam keluarga
1. Masalah dalam organisasi keluarga : Dalam struktur keluarga kepala keluarga adalah suami (pasien) yang saat ini sudah tidak bekerja dan istri pasien sebagai ibu rumah tangga. Status ekonomi pasien menengah ke bawah karena sudah tidak memiliki penghasilan dan hanya bergantung daru sumbangan anak dan menantunya dan kadang tidak mencukupi kebutuhan keluarga. Hal ini terkadang mempengaruhi tingkat kebutuhan keluarga yang kian meningkat, mengakibatkan beberapa kebutuhan keluarga ini tidak bisa terpenuhi secara maksimal. Masalah biaya keluarga ini menjadi beban pikiran karena biaya hidup yang semakin lama semakin tinggi. Kerukunan antar anggota keluarga terjalin dengan baik. 2. Masalah dalam fungsi biologis: Pasien memiliki riwayat penyakit keluarga
hipertensi. Saat ini pasien menderita penyakit hipertensi
kemungkinan karena genetik dari ayah pasien yang juga menderita hipertensi dan saat ini telah meninggal.. Pola hidup pasien yang menunjang faktor resiko terjadinya penyakit hipertensi. Kebiasaan makan sehari-hari pasien banyak mengkonsumsi makanan tinggi garam seperti ikan asin karena relatif terjangkau.
3. Masalah perilaku kesehatan : Pasien cukup mengerti akan pentingnya kesehatan dan pemeliharaan kesehatan. Namun pola
usaha dalam merubah
makan masih kurang karena pasien masih sering mangkonsumsi
makanan tinggi garam. Selain itu, pasien juga tidak pernah berolahraga karena merasa kondisi fisiknya yang sudah tua.
D. Diagnosis Holistik (Multiaksial)
1. Aspek personal: (alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran) Pasien datang berobat ke Puskesmas karena walaupun jarak yang cukup jauh dari rumah pasien
namun dapat dijangkau dengan
menggunakan angkutan umum dan biaya yg murah. Pasien datang berobat
14
dengan harapan rasa sakit yang dirasakan dapat berkurang dengan bantuan dokter di puskesmas. Pasien memiliki kekhawatiran jika penyakitnya dapat menjadi beban keluarga. 2. Aspek klinik: (diagnosis kerja dan diagnosis banding) Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik di dapat kan hasil pemeriksan tekanan dasar pasien 160/100 mmHg didapatkan pasien diagnosis Hipertensi Grade II.
3. Aspek risiko internal: (faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien) Pasien jarang kontrol ke puskesmas. Pasien berobat ke puskesmas jika keluhannya sudah tidak mempan dengan istirahat dan obat yang dibeli di warung. Pasien juga masih sering mengkonsumsi makan-makanan yang tinggi garam seperti ikan asin serta mengandung penyedap rasa (tidak menjaga pola makan sesuai diet penderita hipertensi). Pasien tidak paham dengan diet untuk penderita hipertensi. Pasien juga tidak pernah berolahraga. Saat ini, pasien sangat memikirkan mengenai biaya hidup keluarga yang semakin meningkat sementara pasien hanya bergantung kepada anak dan menantunya.
4. Aspek psikososial keluarga: (faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien) Keluarga biasanya mengingatkan pasien untuk berobat, namun tidak ada keluarga yang mengantar pasien untuk berobat. Selain itu keluarga juga tidak memperhatikan pola makan pasien.
5. Aspek fungsional: (tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari baik didalam maupun di luar rumah, fisik maupun mental) Aktivitas menjalankan fungsi sosial memiliki nilai skala satu, yaitu dalam aktivitas kehidupan sehari-hari tidak ada kesulitan, dimana pasien dapat hidup mandiri.
15
16
E. Rencana Pelaksanaan Tabel 4 Rencana Penatalaksanaan Aspek
Kegiatan
Sasaran
Waktu
Hasil diharapkan
Keterangan
Aspek personal
Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit hipertensi membutuhkan pengobatan yang berkelanjutan dan memerlukan ketekunan berobat
Pasien dan keluarga
Pada saat kunjungan ke puskesmas
Pemahaman pasien tentang penyakit yang dideritanya dan pasien mau terus berobat
Bersedia
Aspek klinik
Memberikan obat Hipertensi: Captopril 2 x 12,5 mg dan menjelaskan fungsi obat dan cara konsumsinya
Pasien
Pada saat kunjungan ke puskesmas
Pasien mampu meminum obat anti hipertensi secara teratur hingga mencapai tekanan darah stabil dan mencegah komplikasi
Bersedia
Aspek risiko internal
- Menganjurkan pasien merubah pola makan yang rendah garam dengan memberitahukan makanan apa yg boleh dimakan sesuai kebutuhan kalori pasien. - Menganjurkan pasien agar dapat mengendalikan stress. - Menganjurkan untuk latihan jasmani
Pasien dan keluarga
Pada saat kunjungan ke rumah pasien
Pasien menghindari makanan penyebab meningkat kadar tekanan darah
Bersedia
Aspek psikososial keluarga
- Menganjurkan keluarga memberi dukungan kepada pasien agar selalu menjaga kesehatannya dan selalu mengingatkan pasien untuk kontrol berobat. - Menganjurkan keluarga memberikan perhatian kepada pasien untuk mengurangi beban pikirannya
Pasien dan keluarga
Saat kunjungan ke rumah pasien (1x1 minggu)
Keluarga memberi perhatian lebih kepada pasien
Bersedia
Aspek fungsional
Menyarankan pasien untuk latihan jasmani yang bersifat aerobik seperti : jalan kaki
Pasien dan keluarga
Saat kunjungan ke rumah pasien (1x1 minggu)
Kondisi tubuh pasien lebih sehat dan kuat, mencegah komplikasi
Bersedia
17
F.
Prognosis
1. Ad vitam: dubia ad bonam 2. Ad sanationam: dubia ad bonam 3. Ad fungsionam: dubia ad bonam
18
