Telah meninggal dunia pada tanggal 25 November 2017 dirumah kami sendiri yang beralamat seperti diatas. Dapat saya sampaikan pula bahwa pada saat Ayah saya Pergi Kelaut sebagai Nelayan, Almarhum Ayah saya dalam keadaan sehat walafiat, dan tidak memiliki penyakit bawaan ataupun penyakit lama sebelumnya, dan setelah Pulang Melaut belakangan ini kondisi kesehatan beliau sering menurun, Muntah-Muntah, Pusing-Pusing serta sekujur badan terasa sakit dan terkadang harus dibawa ke dokter atau Rumah Sakit terdekat untuk berobat dan memeriksakan kesehatannya, dan ternyata beliau menderita penyakit yang disebabkan oleh ke lelahan,masuk angin dll, sehingga walaupun sudah diobati namun tak kunjung sembuh total. Setelah sekian waktu mengidap penyakit yang tidak diketahui tersebut, akhirnya pada tanggal 25 November 2017 201 7 beliau menghembuskan nafas terakhir sebelum sempat dibawa ke Rumah Sakit S akit lagi. Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dimaklumi dan dapat dipergunakan sebaik-baiknya. Palabuhanratu, 19 Desember 2017 Anak / Ahli waris Almarhum
( LIA YULIANTI ) SAKSI : 1. ISKANDAR ( ………………. ) 2. YAYAN
