Surat Pengajuan Pemusnahan Obat Puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR DINAS KESEHATAN KESEHATAN

UPT KESMAS PAYANGAN Jl. Giri Kesuma Melinggih, Payangan, Gianyar, Kode Pos : 80572 Telp. 03!" #782!$, email : pus%esmaspayangano%e&gmail.'om : pus%esmaspayangano%e&gmail.'om

Payangan, 22 (opem)er 20!7

Kepada (omor

: $$2 *

* +PT Py

/ia-

:"

1ampiran

: sa-u

al

: Permohonan

-h. Kepala inas Keseha-an Ka)upa-en Gianyar   di " Tempa-

engan horma-, Mela Melalu luii sura sura-- ini ini saya saya sela sela%u %u popo-e% e%er er Pena Penang nggu gung ng Ja4a Ja4a) ) Pela Pelaya yana nan n

Kea Kearm rmas asia ian n

di

+PT +PT

Kesm Kesmas as

Paya Payang ngan an

meng menga au% u%an an

permoh permohona onan n diada diada%an %anny nya a pemus pemusna nahan han o)ao)a- rusa% rusa% dan dan %adalu %adaluars arsa. a. )ersama sura- ini saya lampir%an da-ar o)a- %adaluarsa di Tahun 20!7. emi%ian sura- permohonan ini saya )ua-, a-as perha-iannya %ami u'ap%an -erima %asih.

Menge-ahui,

Payangan, 22 (opem)er 20!7

Kepala +PT Kesmas Payangan

Penanggung a4a) 9armasi

dr. 6 G+/T6 (G+ G P+T

6 Gus-i %a harmadi, /./i., .P-.

(6P.!#80!03! 200# 03 ! 003

(6P. !#73082$ 2008 03 ! 00!

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR DINAS KESEHATAN

UPT KESMAS PAYANGAN Jl. Giri Kesuma Melinggih, Payangan, Gianyar, Kode Pos : 80572 Telp. 03!" #782!$, email : pus%esmaspayangano%e&gmail.'om

DAFTAR OBAT KADALUARSA

(o ! 2 3 $ 5  7 8 # !0 !! !2 !3 !$ !5 ! !7 !8 !# 20 2! 22 23 2$ 25

(ama )aei-amin ;!2 6ne%si Ke-o%ona=ole -a) ?in' -a) Glu%osa 5@ inus /-esolid 5mg*2,5ml supp Alorampeni'ol /M Aom)iCen- ne)ul ia=epam supp !0 mg 9urosemide -a)le(eedle 2$ >i- K ine%si n-algin 500 mg -a) GriseoulCin -a) Me-hylprednisolone in Alorampeni'ol TT 'y'loCir 'ream 5@ ry-romi'in syr ;e-ame-asone 'ream phineprine in /alisil Po4der /al)u-amol -a) Mg /$ $0@ Thiameni'ol -a) 500 mg 
(o ;a-'h

Jumlah

7533700$"! !20!00! 2$$058# 0855!J 220507 238!70$ 05$!83B 5#8$007 23#!705 0$0$D !20!3; 85$780!$ !20$030 !203003

!$0 8! !5 230# !# 20 ! 58  !320 !#0 !23 #0#2 !55 !7 !58 87 !00 !0# 32 232 25 !3 !7!0 !5

#2038 !$05$7T 753$$0!5"! 80+!070

Tanggal Kadaluarsa 03"20!7 03"20!7 0$"20!7 0$"20!7 0$"20!7 0$"20!7 05"20!7 05"20!7 05"20!7 05"20!7 05"20!7 05"20!7 0"20!7 0"20!7 07"20!7 07"20!7 07"20!7 08"20!7 08"20!7 08"20!7 08"20!7 0#"20!7 0#"20!7 !0"20!7 !0"20!7

Menge-ahui, Kepala +PT Kesmas Payangan

dr. 6 G+/T6 (G+ G P+T (6P.!#80!03! 200# 03 ! 003