Jakarta, 05 Oktober Oktober 2017 Kepada Yth. Kepala Puskesmas Kecamatan Duren Sawit di Jakarta
Dengan Hormat, Dalam rangka pelaksanaan program imunisasi di Klinik Pratama Al Falah maka dengan ini kami mengajukan permintaan permintaan vaksin untuk kegiatan imunisasi rutin dengan rincian sbb. No
1 2 3 4 5 6
Nama Vaksin
HBO BCG DPT HB HIB POLIO CAMPAK TT
Stok Awal
Permintaan
1 2 2 1 1 1
7 1 2 2 1 1
Pemberian
Demikian surat permintaan ini kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih
Penanggung Jawab
Dr MOCHAMAD SANI,MM SIP.2.1.3172.2942/5.31.02/09.19.1
LAPORAN PEMAKAIAN DAN PERMINTAAN VAKSIN PROGRAM IMUNISASI KLINIK PRATAMA AL FALAH KLENDER TAHUN 2017 Bulan NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9
: Oktober 2017 NAMA
STOK
VAKSIN
AWAL
HBO BCG DPT HB HIB POLIO CAMPAK TT DT TD HPV
1 2 0 1 1 1
TERIMA
PERSEDIAAN
PEMAKAIAN
7 1 3 2 0 1
8 3 3 3 1 2
7 1 2 2 0 1
STOK AKHIR
1 2 1 1 1 1
NO.BATCH
3650416 0716315 0540316 2055816 2501816 0413316
EXPIRED DATE
PENGAMBILAN
PERMINTAAN
APR 18 JAN 18 APR 18 DEC 18 APR 19 JUN 19
7 1 2 2 1 1
Jakarta, ......../............../............ Yang menerima
(
Yang menyerahkan
)
( Mengetahui Kepala .....................................
