RUMAH SAKIT BHAKTI HUSADA Jl. R.E. Martadinata (By Pass) Cikarang-Bekasi 17530 Telp. (021) 8900530 – 8900531 8900531 fax. (021) 8900570 E-mail :
[email protected]
Bekasi, 07 Februari 2017 Nomor
: 028/Dir/RSBH/II/2017
Kepada Yth,
Sifat
: Penting
Badan Pengendalian Lingk. Hidup
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kompl. Perkantoran PEMDA Kab. Bekasi
Perihal
Cikarang Pusat
: Permohonan Ijin Pembuangan Limbah Cair (IPLC)
di – B E K A S I
Dengan ini kami mengajukan permohonan permohonan izin penyimpanan dan atau pengumpulan limbah dengan data-data sebagai berikut : A. Ketarangan tentang pemohon : Nama Pemohon
: dr. Agus Wiryono
Jabatan
: Direktur
Alamat
: Perumahan Polymer Blok E No. 25 Bekasi Timur
Sebagai penanggungjawab usaha dari RS. Bhakti Husada Cikarang dengan ini menyampaikan menyampaikan permohonan rekomendasi rekomendasi ijin Pembuangan LImbah Cair (IPLC) yang telah diolah di Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) ke badan air penerima dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Lokasi pembuangan limbah cair : a. Sungai
: Sungai Cikarang
b. Desa/Kelurahan
: Karang Baru
c. Kecamatan
: Cikarang Utara
d. Kabupaten
: Bekasi
2. Data Limbah Cair yang akan dibuang : a. Volume rata-rata perhari
: 60 m3/hari
b. Kapasitas pengolah limbah
: 50 m3/hari
c. Periode waktu buang limbah
: setiap hari
3. Pembuangan limbah cair a. Melalui saluran pembuangan
: Tertutup
b. Panjang saluran pembuangan
: 10 meter
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan persyaratan administrasi dan teknis sesuai dengan ketentuan berlaku yaitu : 1. Foto copy ijin operasional RS. 2. Formulir permohonan Ijin Pembuangan Air Limbah 3. Foto copy pengesahan dokumen lingkungan 4. Foto copy ijin HO 5. Peta lokasi pembuangan limbah cair dan pengambilan air skala 1 : 5000 6. Gambar tata letak Instalasi Pengolahan Air LImbah (IPAL) serta saluran pembuangan limbah cair. 7. Hasil pemeriksaan air limbah dari laboratorium dari out let IPAL yang dibuang ke badan air sekurang-kurangnya 3 bulan terakhir. 8. Nota perhitungan desain Instalasi Penglahan Air Limbah (IPAL) 9. Foto copy SIPA 10. Catatan bulanan tahun terakhir volume pembuangan limbah cair. 11. Kajian pembuangan limbah cair ke badan air. 12. Sertifikat kalibrasi flow meter 13. Surat Pernyataan Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami,
Dr. Agus Wiryana Direktur