No : KP.01.00/I/RSIA-KGM/006/IX/2017 Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Perpanjangan Izin Penyimpanan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (LB3) Kepada Yth. Dinas Lingkunga Hidup (DLH) Kabupaten Bogor Di Tempat Dengan ini kami mengajukan permohonan perpanjangan izin penyimpanan dan/atau pengumpulan** limbah, dengan data-data sebagai berikut : A. Keterangan tentang Pemohon 1 2
Nama Pemohon Alamat
: :
3 4
Nomor Telp/Fax Alamat email
: :
Drs. H. Muhammad Hafidz, M.Sc Perum Griya Kenari Mas RT 05 RW 10 Desa Cileungsi Kidul Kecamatan Cileungsi Kabupaten Bogor 021-8230426 / 021-8231829
[email protected]
B. Keterangan tentang Perusahaan 1 2
Nama Perusahaan Alamat
3
Nomor Telp/Fax 4 Jenis usaha 5 Nomor/Tangg al Akte Pendirian*** 6 NPWP 7
Izin-izin yang diperoleh
:
PT. Bulan Sabit Sejahtera/RSIA Kenari Kenari Graha Medika
: :
Perum Griya Kenari Mas Blok B2 Desa Cileungsi Kidul Kecamatan Cileungsi Kabupaten Bogor 021-8230426 / 021-8231829
: :
Rumah Sakit Ibu dan Anak 13/30 Januari 2008
: 02.728.712.7-436.000 02.728.712.7-436.000 Jenis Izin : 1. AMDAL/UKL/UPL 2. IMB 3. Izin Lokasi/IPPT 4. SIUP 5. HO
No./ Persetujuan/Izin 660/1864/BA 645.3/003.PL/0025/BPT/2009 591/110-DTRLH 510.41/018/00075/BPT/2014 566.71/004.P/00893/BPMPTSP/2 016
C. Lampiran Permohonan Izin NO 1 2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13
DATA MINIMAL YANG HARUS DILAMPIRKAN Keterangan tentang lokasi (nama tempat/letak, luas, titik koordinat) Jenis-jenis limbah yang akan dikelola Jumlah limbah B3 (untuk perjenis limbah) yang akan dikelola Karakteristik perjenis limbah B3 yang akan dikelola Tata letak penempatan limbah di tempat penyimpanan sementara Desain kontruksi tempat penyimpanan Lay out kegiatan Uraian tentang proses pengumpulan dan perpindahan limbah (asal limbah dan titik akhir perjalanan limbah) Surat kesepakatan antara pengumpul dan pengolah/pemanfaat/penimbunan limbah Uraian tentang pengelolaan pasca pengumpulan Perlengkapan system tanggap darurat Tata letak saluran drainase Lingkup area kegiatan pengumpulan****
PY
PK
KETERANGAN Terlampir
√ √
√ √
Terlampir Terlampir
√
√
Terlampir Terlampir
√ √
√ √ √
Terlampir Terlampir Terlampir
Terlampir
√ √
√
Terlampir
√ √ √
Terlampir Terlampir Terlampir
Catatan : 1. Syarat minimal lampiran tersebut tetap memperhatikan dan menyesuaikan kondisi pengelolaan limbah B3 yang ada 2. PY : Kegiatan penyimpanan ; PK : Kegiatan pengumpulan 3. * : tergantung skala izin yang diajukan 4. ** : sesuai pengajuan izin 5. *** : tertera kegiatan bidang atau sub bidang kegiatan pengelolan limbah B3 kecuali 6. **** : untuk menjelaskan lokasi limbah B3 yang akan dikumpulkan
Cileungsi, 28 Mei 2017 Hormat Kami
Drs. H. Muhammad Hafidz, M.Sc Direktur
1. Keterangan tentang lokasi (nama tempat/letak, luas, titik koordinat) Lokasi : PT. Bulan Sabit Sejahtera/RSIA Kenari Graha Medika Alamat : Perum Griya Kenari Mas Blok B2 Desa Cileungsi Kidul Luas Titik koordinat
Kecamatan Cileungsi Kabupaten Bogor : 2,70 m x 1,30 m : S : 06º24’33,9” dan E : 106º57’38,9”
2. Jenis limbah yang dikelola Limbah klinis, produk farmasi kadaluarsa, kemasan produk farmasi, limbah laboratorium, sludge IPAL, kimiawi cair, fixer bekas dari kegiatan rongent, limbah elektronik, lampu TL bekas, dan oli bekas 3. Karakteristik limbah yang dikelola 4. 5. 6. 7.