Surat Persetujuan Hemodialisis

KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN RUMKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG Jln. Moch. Toha no 369 Ban!n"# T$l$%hon$ &''()''9)**(*6

 NO.RM

: ……………………………

 NAMA

:……………………………(L/P)

TGL LAHIR:…………………………… *Mohon diisi atau tempelkan stiker identitas pasien jika ada.

SURAT PERSETUJUAN + PENOLAKAN,TINDAKAN HEMODIALISIS DPJP

:

 Nama pemberi informasi

:

 Nama penerima informasi

:

N O

JENIS INORMASI

ISI INORMASI



Dia!nosis ("D #an DD)

Pen$a%i& Gin'a roni% (PG/*D) s&a#i+m ,,- A%+& i#ne$ In'+r$ (AI)- A+&e on *D



Dasar Dia!nosis

Anamnesa- Pemeri%saan 0isi% - Labora&ori+m- 1G

2

Tin#a%an e#o%&eran

Hemo#iaisis

3

In#i%asi Tin#a%an

Hiper%aemia- 1nsefaopa&i +remi%+m- Asi#osis me&aboi1#ema par+- O4er5i#rasi- A6o&emia

7

Ta&a *ara

Dara5 #i%e+ar%an #ari &+b+5 #an #ie#ar%an oe5 seb+a5 mesin #i +ar &+b+5- proses pen+ian #ara5 #ia%+%an oe5 &ab+n! (#iaiser) #i+ar mesin. 8eama pen$arin!an #ara5- &er'a#i peris&i9a #if+si #an +&rafi&rasi



T+'+an

Men!e+ar%an &o%sin +remi% #an men!a&+r airan a%iba&  pen+r+nan a'+ fi&rasi fi&rasi !omer++s !omer++s

;

Resi%o/ompi%asi

Hipo&ensi- %ram o&o&- moa- m+n&a5- sa%i& %epaa- %e'an! per#ara5an- emboi emboi +#ara- !a&a!a&a- pen+r+nan %esa#aran%esa#aran%ema&ian

<

Pro!nosis

A# bonam

=

A&erna&if > Risi%o

Transpan&asi !in'a- Peri&onea Diaisi

?

Lain@ain

TANDA /0-

Tan#a &an!an Do%&er Den!an ini men$a&a%an ba59a sa$a (Do%&er) &ea5 meneran!%an 5a@5a #ia&as seara benar- 'eas #an memberi%an %esempa&an +n&+% ber&an$a #an/a&a+  ber#is%+si

(………………………..……)  Nama Jeas Tan#a &an!an Pasien/e+ar!a

Den!an ini men$a&a%an ba59a sa $a (Pasien/e+ar!a (Pasien/e+ar!a  pasien) &ea5 menerima informasi informasi #ari #o%&er #o%&er seba!aimana #ia&as #an &ea5 mema5amin$a

(………………………..……)  Nama Jeas

*) coret yang tidak perlu

1a2a2an  B4la %a54$n 24a o7%$2$n# 7aa %$n$847a 4no87a54 an %$7:!a2 %$nolaan aalah $l!a8"a 2$8$a2 a2a! ;al4.

PERSETUJUAN + PENOLAKAN,- TINDAKAN KEDOKTERAN Ban! ber&an#a &an!an #i ba9a5 ini- sa$a- namaCCCCCCCCCCCCCCCCC- +m+r CCCCC &a5+n- a%i@a%i/  peremp+an)- Aama& CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC Den!an ini men$a&a%an PERSETUJUAN + PENOLAKAN,- +n&+% #ia%+%an &in#a%an CCCCCCCCCCCCCCCC  &er5a#ap sa$a/CCCCCCCCCCC sa$a- bernama CCCCCCCCCCCCCCCCCC- +m+r CCCC &a5+n- a%i@a%i/  peremp+an)- aama& CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC- No. Re%am Me#i% CCCCCCCCCCCCCCCC  8a$a mema5ami per+n$a #an manfaa& &in#a%an &erseb+& seba!aimana &ea5 #i'eas%an seper&i #ia&as %epa#a sa$a/ CCCCCCCCCCCCCCCCC sa$a. 8a$a ber&an!!+n! 'a9ab seara pen+5 a&as se!aa a%iba& $an! m+n!%in &imb+ seba!ai a%iba& Perse&+'+an / penoa%an &in#a%an %e#o%&eran $an! #irenana%an oe5 #o%&er.  CCCCCCCCCCCCCCCC- &an!!a CCCCCCCCCCCCCC- p+%+ CCCCCCCCC

Yan" 7$n
Do2$8

Sa54

Tan#a&an!an #an Nama Jeas

Tan#a&an!an #an Nama Jeas

Tan#a&an!an #an Nama Jeas

(…………………………….)

(…………………………….)

(…………………………….) *) coret yang tidak perlu