Contoh Surat Peryataan Keluar Dari DapodikFull description
surat hutangDeskripsi lengkap
contohDeskripsi lengkap
sgo
contoh surat kuasa
spkFull description
contoh surat lamranFull description
contoh surat lamranFull description
contoh surat permohonan faskes
Surat permohonan
BPJSFull description
contoh surat kuasa
contoh surat permohonan faskes
spkDeskripsi lengkap
SuratFull description
effds
Surat Pernyataan Kehilangan Kartu BpjsDeskripsi lengkap
Surat Pernyataan Kehilangan Kartu BpjsFull description
Surat Keterangan Hamil Untuk Bpjs
surat pengantar perusahaan ke bpjsFull description
SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN DAN KESANGGUPAN PEMBAYARAN TUNGGAKAN IURAN JAMINAN KESEHATAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama
:
Nomor Kartu /JKN KIS
:
………………………………………………………… …………………………………………………………
: Alamat
………………………………………………………… …………………………………………………………
Nomor Telp / HP
:
Email
:
………………………………………………………… …………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya mengetahui, memahami dan menyetujui: 1. Mengakui adanya tunggakan tunggakan iuran Jaminan Kesehatan Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU/Mandiri)
atas
nama
saya
&
anggota
keluarga
(sesuai
KK)
sebesar
Rp……………………….(………………………..Rupiah)*. Rp……………………….(………………………..Rupiah) *. 2. Sanggup melunasi tunggakan iuran apabila saya dan anggota keluarga (sesuai KK) beralih kembali menjadi peserta PBPU/Mandiri dan/atau didaftarkan sebagai peserta Pekerja Penerima Upah (PPU Badan Usaha). 3. Bahwa dalam hal saya tidak melakukan pembayaran tunggakan iuran Jaminan Jaminan Kesehatan sesuai ketentuan pada angka 1 dan 2, maka bersedia dikenakan sanksi sesuai aturan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. …………………………20
Materai Rp.6000
Nama:…………………. (*) Jumlah maksimal adalah sesuai dengan bulan tertunggak yang berasal dari aplikasi keuangan BPJS Kesehatan