Tabulasi Pokja Pap

TABULASI POKJA PAP ( PELAYANAN ASUHAN PASIEN) Standar / Elemen Penilaian PAP 1 1 Rumah Sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan unit pelayanan untuk bekerja sama memeberikan proses asuhan yang seragam dan mengacu pada peraturan perundangundangan yang berlaku. (R) 2 Asuhan seragam diberikan sesuai dengan persyaratan sesuai butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan PAP 1. (D, W) PAP 2 No

Langkah Pemenuhan Elemen Penilaian

Metode Perbaikan

Indikator Pencapaian

RSPB perlu membuat : - SK - Pedoman - SOP

Dibuatnya : - SK - Pedoman - SOP

Terlaksanaya SK, Pedoman dan SOP yang telah dibuat

Hasil asuhan pelayanan di catat di rekam medis sebagai bukti pelayanan oleh setiap pemberi pelayanan.

Melakukan pencatatan di rekam medis oleh setiap pemberi pelayanan

Terlaksananya pencatatan yang seragam oleh setiap pemberi pelayanan

Waktu 1 bulan

Penanggung Jawab

Keterangan

1

Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan asuhan terintegrasi di dan antar berbagai unit pelayanan.(R)

RSPB perlu membuat : - SK - Pedoman - SOP

Dibuatnya : - SK - Pedoman - SOP

Terlaksanaya SK, Pedoman dan SOP yang telah dibuat

2

Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antarberbagai unit pelayanan. ( Lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W) Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasi kan di dan antarberbagai unit pelayanan. ( D,O,W) Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi lain tentang kerjasama didokumentasikan dalam CPPT.

Rencana asuhan di catat di rekam medis sebagai bukti pelayanan oleh setiap pemberi pelayanan.

Melakukan pencatatan Rencana asuhan di rekam medis oleh setiap pemberi pelayanan

Terlaksananya pencatatan di rekam medis tentang rencana asuhan oleh setiap pemberi pelayanan

Pemberian asuhan di catat di rekam medis.

Melakukan pencatatan Pemberian asuhan di rekam medis oleh setiap pemberi pelayanan

Terlaksananya pencatatan di rekam medis tentang pemberian asuhan oleh setiap pemberi pelayanan

Hasil rapat tim PPA di catat direkam medis pasien

Melakukan pencatatan Hasil rapat tim PPA di rekam medis pasien.

Terlaksananya pencatatan di rekam medis tentang hasil rapat tim PPA.

3

4

(D,W) PAP 2.1 1 Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap. ( R ) 2 Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di rekam medis pasien. (D,W) 3 Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat dengan sasaran berdasar atas data asesmen awal dan kebutuhan pasien.

RSPB perlu membuat : - SK - Pedoman - SOP

Dibuatnya : - SK - Pedoman - SOP

Terlaksanaya SK, Pedoman dan SOP yang telah dibuat

Rencana asuhan yang dibuat oleh tim PPA direncanakan dan tertulis di rekam medis pasien

Melakukan pencatatan Pemberian asuhan oleh tim PPA di rekam medis oleh setiap pemberi pelayanan

Terlaksananya pencatatan di rekam medis tentang rencana asuhan oleh tim PPA

Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat dengan sasaran berdasar atas data asesmen awal dan kebutuhan pasien di catat di rekam medis

Melakukan pencatatan di rekam medis.

Terlaksananya pencatatan di rekam medis tentang rencana asuhan pasien terintegrasi berdasar asesmen awal

(D,W) Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen ulang. (D,W) 5 Perkembangan setiap pasien di evaluasi berkala dan di buat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP. (D,W) PAP 2.2 1 Rumah Sakit menetapkan regulasi tata cara pemberian Instruksi. ( R ) 2 Instruksi diberikan hanya oleh mereka 4

RSPB perlu membuat SOP mengenai asesmen ulang pasien

Dibuatnya SOP

Terlaksananya SOP

Pencatatan di rekam medis

Melakukan pencatatan di rekam medis

Terlaksananya pencatatan di rekam medis

RSPB perlu membuat : - SK - SOP

Dibuatnya : - SK - SOP

Terlaksananya - SK - SOP

Perlu membuat SOP

Di buatnya SOP

Terlaksananya SOP

yang kompeten dan berwenang. (lihat KKS 3). (D,W) 3 Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing harus disertai indikasi klinik apabila hasilnya berupa interpretasi. (D,W) 4 Instruksi didokumentasikan dilokasi tertentu di dalam berkas rekam _edic pasien. (D,W) PAP 2.3 1 Ada regulasi tentang tindakan klinik dan diagnostik serta pencatatannya di rekam medis. (R) 2 Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan

RSPB perlu membuat formulir permintaan pemeriksaan laboratorium dan diagnostic imajing

Di buatnya formulir pemeriksaan laboratorium dan diagnostic imajing

Telah dibuat form permintaan pemeriksaan laboratorium dan diagnostic imajing dan telah dilaksanakan

Formulir permintaan pemeriksaan perlu disimpan di berkas rekam medis

Disimpannya formulir permintaan pemeriksaan di berkas rekam medis

Formulir permintaan pemeriksaan telah disimpan di berkas rekam medis

RSPB perlu membuat : Kebijakan dan SPO

Dibuatnya SPO

Dilaksanakannya SPO

tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D) 3 Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D) 4 Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan asesmen serta pencatatan nya dalam rekam medis. (D,W) PAP 2.4 1 Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan. (Lihat juga HPK 2.1.1,EP 1). (D,W) 2 Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil

asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan (Lihat juga HPK 2.1.1,EP 2). (D,W) PAP 3 1 Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan populasi pasiennya serta penetapan resiko tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. ( R ) 2 Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. ( lihat MKI 8.1, EP 3).

Kebijakan & SPO pasien risiko tinggi

Dibuatnya Kebijakan & SPO pasien risiko tinggi

Terlaksananya kebijakan & SPO pasien risiko tinggi

RSPB mengirimkan tim terkait untuk melaksanakan pelatihan yang buktikan oleh sertifikat

Dilaksanakannya pelatihan

Terlaksananya pelatihan di buktikan oleh sertifikat

( D,O,W ) Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. ( lihat MKI 8.1, EP 3). ( D,O,W ) 4 Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dalam program peningkatan mutu rumah sakit. ( D, W ) PAP 3.1 1 Ada regulasi pelaksanaan early warning systems(EWS). (R) 2 Ada bukti staf klinis dilatih early warning systems(EWS) ( D, W ) 3

Ada pencatatan di rekam medis

Evaluasi pencatatan di ekam medis

Dilaksanakannya pencatatan yang seragam oleh seluruh karyawan

Adanya dokumentasi pelatihan .

RSPB mengirimkan tim untuk melaksanakan pelatihan

Telah dilaksanakannya pelatihan dibuktikan oleh sertifikat

3

Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan early warning systems (EWS). ( D, W, S ) 4 Tersedia pencatatan early warning systems(EWS). ( D, W ) PAP 3.2 1 Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia diberikan selama 24 jam setiap hari diseluruh area rumah sakit, serta peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi pasien. (lihat PAB 3, EP 3). ( R )

2

Diseluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit. ( W, S) 3 Staf diberi pelatihan resusitasi. ( D, W ) PAP 3.3 1 Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah meliputi pemberian persetujuan (informed consent), pengadaan darah, identifikasi pasien, pemberian darah, monitoring pasien, identifikasi dan respons terhadap reaksi tranfuse.

Kebijakan & SPO Transfusi Darah

(lihat AP 5.11 EP 2). (R) 2 Ada bukti pelaksanaan proses meliputi pemberian persetujuan (informed consent), pengadaan darah, identifikasi pasien, pemberian darah, monitoring pasien, identifikasi dan respons terhadap reaksi tranfuse. ( D, W ) 3 Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang melaksana kan pelayanan darah dan produk darah serta melakukan monitoring dan evaluasi. (lihat AP 5.11 EP 1) ( D, W) PAP 3.4 1 Ada regulasi

Membuat formulir pelayanan darah dan informed consent

Perlu di buat formulir monitoring dan evaluasi pelayanan darah dan bukti staf di buktikan dengan ijazah

Kebijakan & SPO

asuhan pasien alat bantu hidup dasar atau pasien koma. ( R ) 2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan alat bantu hidup sesuai dengan regulasi. ( D, W ) 3 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma sesuai dengan regulasi. ( D, W ) PAP 3.5 1 Ada regulalsi asuhan pasien penyakit menular dan immunosuppressed. (R) 2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit menular sesuai dengan regulasi. ( D,W ) 3 Ada bukti

Ventilator pada Kasus Koma

Kebijakan & SPO penyakit menular

pelaksanaan asuhan pasien immunosuppressed sesuai dengan regulasi. ( D,W ) PAP 3.6 1 Ada regulasi asuhan pasien dialysis. ( R ) 2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialysis sesuai dengan regulasi. ( D,W) 3 Ada bukti dilakukan kondisi pasien secara berkala. ( D,W ) PAP 3.7 1 Ada regulasi pelayanan pengunaan alat penghalang (restraint). (R) 2 Ada bukti pelaksanaan pelayanan pengunaan alat

Kebijakan & SPO hemodialisa

Kebijakan & SPO restrain

penghalang (restraint) sesuai dengan regulasi. ( D,W) 3 Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara berkala. ( D,W) PAP 3.8 1 Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, lanjut usia , anak, dan yang dengan ketergantungan bntuan, serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. ( R) 2 Ada bukti pelaksanaan asuhanpasien yang lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri menerima asuhan sesuai

dengan regulasi. ( D,W ) 3 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan sesuai dengan regulasi. ( D,W ) 4 Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap populasi pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. ( D, W ) PAP 3.9 1 Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko tinggi ( R )

SK : TDD

2

Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi. ( D, W) 3 Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain ( Misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi. ( D, W) PAP 4 1 Rumah sakit menetapkan regulasi ynag berkaitan dengan pelayanan gizi. (R) 2 Rumah sakit menyediakan makanan sesuai dengan kebutuhan pasien. ( D, O, W)

RSPB Pelu mebuat : - SK/Kebijakan - SPO

Dibuatnya : - SK/Kebijakan - SPO

Telah terlaksanaya SK/ Kebijakan

Ada dokumen mengenai master menu, Standar porsi, Angka kecukupan Gizi dan menu pasien

Dibuatnya master menu master menu, Standar porsi, Angka kecukupan Gizi dan menu pasien

Telah dilaksanakannya master menu master menu, Standar porsi, Angka kecukupan Gizi dan menu

3

4

5

6

Ada bukti proses pemesanan makanan pasien sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien serta di catat di rekam medis. ( D, W ) Makanan disiapkan dan dismpan dengan menguragi risiko kontaminasi dan pembusukan. ( O, W) Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan kebutuhan. ( D, O, W ) Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan risiko

Ada buku pencatatan permitaan makanan pasien dari perawat dan pencatatan diet pasien di rekam medis

Dibuatnya buku pencatatan permitaan makanan pasien dari perawat dan pencatatan diet pasien di rekam medis

pasien Telah dilaksanakannya pencatatan permitaan makanan pasien dari perawat dan pencatatan diet pasien di rekam medis

Penggunaan APD dan adanya kebijakan larangan penggunaan perhiasan bagi penjamah makanan dll

RSPB perlu membuat kebijakan dan SPO mengenai jam makan pasien

dibuatnya kebijakan dan SPO mengenai jam makan pasien

Telah dilaksanakannya kebijakan dan SPO mengenai jam makan pasien

RSPB perlu membuat Kebijakan mengenai larangan membawa makanan pasien dari luar.

Dibuatnya Kebijakan mengenai larangan membawa makanan pasien dari luar.

Dilaksanakannya konsultasi gizi

Dilaksanakannya konsultasi gizi

Telah dilaksanakannyaRSP Kebijakan mengenai larangan membawa makanan pasien dari luar. Dilaksanakannya

kontaminasi serta pembusukan sesuai dengan regulasi. ( D, O, W, S )

Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain disimpan secara benar untuk mencegah kontaminasi. ( D, O, W ) PAP 5 1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi gizi terintegrasi. ( R ) 2 Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko nutrisi. ( D,W ) 3 Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana,

konsultasi gizi

7

RSPB perlu membuat SK dan SOP tentang terapi gizi terintegrasi

Dibuatnya SK dan SOP

Telah dilaksanakannya SK dan SOP

Pemberian terapi gizi terintegrasi di catat di rekam medis

Dibuatnya pencatatan direkam medis mengenai terapi gizi terintegrasi

Telah dilaksanakannya pencatatan di rekam medis

Rencana asuhan gizi terintegrasi di mulai dari rencana hingga monitoring di catat di

Dibuatnya pencatatan

Telah dilaksanakannya pencatatan

pemberian, monitor terapi gizi. ( D, W ) 4 Evaluasi dan monitoring terapi gizi di catat di rekam medis pasien. ( lihat AP 2 EP ). ( D) PAP 6 1 Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri. (R) 2 Pasien nyeri menerima pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. ( D,W ) 3 Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang

dokumen gizi.

Ada pencatatan direkam medis pasien mengenai evaluasi dan monitoring terapi gizi

Di buatnya pencatatan direkam medis pasien mengenai evaluasi dan monitoring terapi gizi

Telah dilaksanakannya pencatatan direkam medis pasien mengenai evaluasi dan monitoring terapi gizi

agama, budaya, nilai – nilai pasien, dan keluarga. ( D, W ) 4 Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana, prosedur pemeriksaan dan pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri. ( D, W, S ) 5 Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan mengatasi nyeri untuk staf. ( D, W) PAP 7 1 Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien dalam tahap terminal meliputi butir 1 sampai

dengan 9 pada maksud dan tujuan. ( R ) 2 Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang kecil sesuai dengan regulasi . ( D, W ) 3 Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen awal dan asesmen ulang. ( D, W ) 4 Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan yang diberikan. ( D, W) 5 Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien. ( lihat juga HPK 2.2 ). ( D,W) PAP 7.1 1 Rumah sakit

2

3

4

menetapkan regulasi pelayanan pasien dalam tahap terminal meliputi butir 1 sampai dengan 6 maksud dan tujuan. ( R ) Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal. ( D, W) Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan kesehatan atas hasil asesmen. ( lihat PAP 1.7 EP 1). ( D, W) Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri pasien. ( lihat juga HPK 2.2). ( D, W )

5

6

Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan kebutuhan biopsikososial, emosional, budaya dan spiritual. ( D, W) Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan asuhan termasuk keputusan do not resuscitate/DNR. ( lihat juga HPK 2 ). ( D, W )