LAMPIAN I SI INDONESI NGN REUB REUBLIK INDONE TER! R! KEUA NGN TURAN RAN MEN TE PEA TU NMOR NM TENTAN LAYANAN AAN LAYANAN MM
05/2014
219
MN ANGAN REPUBLIK ONA O NA
RUMAH
SAKT
JAKARTA
BHANGKR
PAA
KEPLSAN
TK.I
SAID
NEAA
SUKNTO EPLIK
NNESIA
TARIF LAYANAN BERDASARKN KELAS BAAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGRA TK.I R.SAI SUNT JAKARTA PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INNESIA KELAS II
A.
Rawat Inap Vste dan Konsultas . Admnstras . Rawat I nap· Kelas II . Vste Dokter Spesals 4. Konsultas okter Spesals
B. Tndakan Tnda kan Medk peratf . THT a Kecl b. Sedang c Besar d. Khusus . Gg dan Mulut a. Kecl b. Sedang c. Besar d. Khusus C Mata 3. a. Sedang b Besar c. Khusus 4. Bedah a. Kecl 1 ) Anesthes Anesthes Lok Lokal al ) Anesthes Umum b. Sedang c Besar 5.
d. Khusus rthoped an Traumatolog Traumatol og a. Kecl b Sedang c. Besar d Khusus
6
rthopedi/ Hp and Knee Surge
7.
rtoped ne Su
Sekal selama drawat Per har Per kunjungan Per kunjungan
96.7.-
Per tndakan Per tndakan Per tndakan Per tndakan
. 7...6.-
Per tndakan Per tndakan Per tndakan Per tndakan
5....6..-
Per tndakan Per tndakan er tndakan
1 . .. .- s.d .. ..5.5. - s.d .5. .5... - sd 7.. 7..-
Per tndakan Per tndakan Per tndakan Per tndakan
1... 7.....6.. 9 -
Per tndakan
Per tndakan Per tndakan Per tndakan Per tndakan Per tndakan
I
...6....-
Per tnakan 1 6. 6.. . -
MNTANGAN EPUBLI INDONSIA
2
8.
9.
c
Bedah Syaraf a. Sedang b. Besar c. Khusus d. Khusus II
Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan
1188., 1 4.784., 2.1 76.00, 22.76.,
Kebidanan an Penyakt Kandungan a. Kcil b. Sedang c. Besar d. Khusus
Per tindakan Per tndakan Per tindakan Per tindakan
1.500, 1 .650.00, s.d 3.200.0, 6.., .4.,
1. Paket Luar Sectio Caesaa
Per tndakan
1 1 . Laparascopy
Per tindakan
Tindakan Medik Non Operatif . Haemodialisa 2 Ruang ICU 3. Anakbayi a. Kecil b. Sedang c. Besar d. Khusus 4. Bedah a. Kecil Sedang c. Besar d. Khusus . Penyakit Dalam a. Sedang Besar c. Khusus 6. Kebidanan a. Kec b. Sedang 1 c. Sdang 2 d. Besar e. Khusus f. Tindakan Persinan ) Persalinan Normal a) Oleh Bdan b) leh Doker 2) Persalinan Pathologs
3.935., 1 6.665.00,
Per tindakan Per tindakan
65., 35., s.d 94.,
Per tindakan Per tindakan Pr tindakan Per tindakan
4.0, s.d 90., 25., s.d 1 ., 2., s.d 375., 5., s.d 85.,
Per tindakan Per tindakan Per tindakan Pr tindakan
28., s.d 60.00, 70.00, s.d 1 35.0, 2, s.d 4., ., s.d 6.,
Per tindakan Per tindakan Per tindakan
1 25., s.d 1 75., 2.0, s.d 325.00, 57.000, s.d 1 .650.,
Per tindakan Per tindakan Pr tndakan Per tindakan Per tindaan
25., s.d 1 .30.000,
Per tindakan er nakan Per tindakan
85., 1300000,16.,
5.00, s.d 6.0, 7., s.d 75., 5.000, s.d 75.000, 250000, s 85000
ENRI UANGAN EUIK INDONSIA
aru a Kecl . Sedang c husus 8 THT a Kecl 1 . Kecl c Sedang d Besar e Khusus 9 Mata a Kecl Sdang c Sedang d Besar e Khusus Syaraf 11 Kardolog a Kecl . Sedang c Besar d Khusus Gg dan Mulut a Bagan Gg erodonsa 1 Kecl 1 Kecl 3) Sedang 4 Besar . Bagan Gg rostodonsa 1) Kecl 1 Kecl 3 Sedang 4 Besar c. Bagan Umum 1 Kecl 1 Kecl 3 Sedang d Bagan Orhodonsa 1 Kecl Sedang 3 Besar Baan onsrvas Gg 1 Kl ecl 7.
er tndakan er tndakan er tndakan
4 sd 880000 s 37000 s 1 10
er tndakan er tndakan er tndakan er tndakan Per tnakan
0- s 7 sd 8 sd sd 00000 sd
er tndakan er tndakan er tndakan er tndakan er tndakan er tndakan
30 sd 60000 708- sd sd 3000 s 30
6000077 3 70
er tndakan er tndakan er tndakan er tndakn
70400
er tndakan er tndakan er tndakan er tndakan
sd 370 3 - sd 81 1 - sd 6
er tndakan er tndakan er tndakan er tndakan
0- sd 70000030600
er tndakan er tndakan er tndakan
6 6 sd 7-
er tndakan er tndakan er tndakan
700 sd 300000 1 1 00 sd 3600000 60-
er tndakan er tndakan
0000 8 - s 7 -
I
MTR! G PUBK INDOSA
- 4
'•
No
; _
E
Taif (Rp)
Satuan
n Layanan , . 3) Sedang 4) Besar f Bagan edodons 1 ) Kecl 1 2) Kecl 2 3) Sedang 4) Besar
D
;:
Tndakan Keperawatan Rawat Inap a Kecl b Sedang c Besar enunang Medk 1 atolog Klnk a Hemaolog b Kma Klnk c Mkrobolog d Urnalsa e Facs f Analsa Caran Otak g Analsa pleura/ Astes h Imunolog Narkoba 2. atholog Anatom 3. Radodagnostk a emerksaan Umum b emerksaan Khusus c emerksaan USG d emerksaan CT SCA 4. Fsoterap 5. Transfus Darah a Labu darah b Css Macth 6 emakaan Oksgen . emakaan N2
er tndakan er ndakan
1 5 000- sd 300000 11 0000 sd 00000
e tndakan er tndakan er nakan er ndakan
510000 510000- sd 525000 5 0.000- sd 550000 525 000- sd 600000
er tndakan er tndakan er tndakan
1 5000- sd 50 000 35 000- sd 50 00060000- sd 1 50 000
er tndakan er tndakan er tndakan er ndakan er tndakan er tndakan er tndakan er tndakan er tndakan er tndakan
20.000- sd 1 5.000 30000 sd 1 40002000 sd 60000 21.000 sd 43 000 2000 sd 1 03000 2000- sd 1 0000 3 000- sd 1 350003 000- sd 1 50 00055 000- sd 250001 1 0000- sd 65000
er pemerksaan er pemerksaan er pemerksaan er pemerksaan
5 000- sd 530000 1 5.000 sd 60000 235000 sd 435 000-
er tndakan
610 000- sd 230000060.000 sd 5.000
er kantong er tnakan er am er
395000 2.0002000 1 20 000-
MENTER! KEUAGAN REPBLIK INDONESIA,
BAMANG P.S BRODJONEGORO Salinan
sesu .a i '
'
KEPALA BIR O UMUM
n
KEPALA BAGIAN
NIP
·
t TERIAN
LMPIN II PERTUN MENTER! KEUNGN REPUBLIK INDONESI A OO
219/PMK.OS04
TENTNG TRIF LYNN BDN LYNN UMUM RUMH SKIT BHYNGK TK.I .SID SUNTO JKRT PD
MENTER KEUANGAN
KEPOLISIN NEGRA REPUBLIK INDONESI
REPU BLK INDOS
TARIF LAYANAN TIDA BERDASARAN ELAS BADA LAYANAN UMUM RUMAH SAIT BHAYANGA T.I R.SAID SUAT JAARTA PADA EPOLISIAN NEGA RPUBLI INDSIA
A.
onultai Emergency Dokter Umum
B.
Intalai Rawat Iap huus . Ruang Rawat a. Periti (Perinatologi Reio Tiggi) b. ICU /ICCU /NICU
.
Viite Dokter Spesiali a. Peii b. ICU /ICCU /NICU
3.
4.
C.
D.
E
onultai Doktr peiali a. Periti b. ICU /ICCU /N ICU onltai Emergency Dokter Umum ICU /ICCU
Intalai Rawat Jalan 1 Admiitai . Viite an onultai a. okte Umum b oke Ggi c. oke Speiali d. Dokter Gigi Speiali 3. Catatan Medi 4. Pemerikaan Pikiatri Intalai Gawat Daurat (IGD) 1 Adminiti . Pemerikaan Dokter 3. onutai Dokter Speiali 4. Tindakan Medik No peatif (Emergency Uit) a. Kecil 1 b cil c. Sedang . Sedang . r f huu One Day Care Bedah
Per koultai
0.000,-
Per ari
00.000,-
Per hari
500.000,-
P kjga Pe kugan
75000,5.000,-
Per kosultasi Per konltai Per konutai
85.000,50000,50.000,-
Per kugan
30.000,-
Pe kjugan P kgan Per kujugan er kujungan Per orang P oag
40.000,40000,70.000,70000,00.000,00.000,-
Per kunjungan Pe kujugan
30.000,50.000,-
Per knjunga
70.000,-
Pr tidaka Pe tindakan Per tidakan Per tink tia Per tidaka
.000,- .d 5.000,40.000,- .d 55.00060.000,- d 75000,75000,- 65000,200.000,- . 000, 500.000,- . 750.000,-
Per tidakan
3.685.000,-
t
NRIKNGAN RUK NNA
2
Pikologi Sedehaa 1. ecil 3 Sedag 4. Bea Caggih 5. 6 huu
48.000 6.000 6000 64000 68.000 8.000
e idaka Pe idaka Pe tidaka Pe tidaka Pe tidaka Pe tidaka
G.
Ialai oeik
Pe eazah
75000 s 2500000
H
Pemakaia Ambulanc Wilayah Jabodetabek 1 . Ambulance Jeazah
Pe ilayah
0000 d 800000
I
.
Ambulance Paie
e ilayah
1 80000 d 600000
3.
edampig Abulace Paie a Peaat b Dokte Umum c Dokte Speiali
Pe kegiaa Pe kegiata Pe kegiata
60.000 90000 0.000
Bimbiga da Peeliia 1 Pakek akula edoktea 2.
3
4
Pe siabula
1 4800.000
Paktek ea kepeaa eehaa/ Non eehaa a S b ofei c S1 d DIV e DI f. D-I Poli g SM Sedeajat
Pe iabula e siaula Pe isabula e ia/ bula Pe iabula Pe isabula Pe iaula
3.370.000 .800.000 0.000 .30.000 .160.000 1960.000 .40000
Paktek Madii Peoaga a S2 b. Pofei c S d DIV e f DI Poli g. SM/ Sedea
Pe ia ula Pe iaula Pe aua Pe iabula e iaula e sisabula Pe iabula
.75.0 100000 .5 1 .250.000 1000000 400000 400.000
e 0 oaghai Pe 20 oaghai Pe 0 hai
.000.000 20 1.70.000
Kunjungan a S b Pofei c S1
�
MTR GN EPBLK NDOESA
-3
en Laanan
No
d.
-V e ll
f SM/ Sedert
. Istsi
Tif (Rp)
atan
Per 20 or/ hri Per 20 orhri Per 20 orhri Per 20 r/ hri
175000015000001000000200000
METER! KEUAGA REPUBLIK IDOESA,
ttd. AMBAG P S BRODJOEGORO
Sainan sesuai deng an aslin ya KEP AL A BIR O
,
u.b. T.U
KEP AL A
. J
[,
.
v
,
ft
.· - ) i .l I
IARTO . NIP 195904201984021 _001