PEMERINTAH KOTA MALANG DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jl. Rajasa No. 27 Kel. Bumiayu Kec. Kedungkandang Telp :0341-754338,0341-754339 Email:
[email protected] website: rsud.malangkota.go.id Kode Pos 65135
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MALANG NOMOR : 188.47/
/35.73.302/2018
TENTANG PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MALANG
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MALANG
Menimbang
: a. bahwa untuk kepentingan pelaksanaa akreditasi rumah sakit harus dibuat berbagai dokumen dalam bentuk regulasi di Rumah Sakit Umum Daerah Ungaran; b. bahwa untuk memberi keseragaman dalam penyusunan dokumen terkait dengan pelaksanaan akreditasi rumah sakit
maka
Dokumen
perlu
Akreditasi
disusun Rumah
Panduan
Penyusunan
Sakit
Umum
Daerah
Tahun Tahun
2009
tentang
Ungaran.
Mengingat
: 1. Undang-Undang
Nomor
36
Kesehatan; 2. Undang-UndangNomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perijinan Rumah Sakit; 4. Peraturan Menteri Kesehatan No.417/MENKES/PER/ II/2011 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit; 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2017 Tentang Akreditasi Rumah Sakit 6. Peraturan Walikota Malang Nomor 75 Tahun 215 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas 7. Peraturan Daerah Kota Malang Nomor 7 Tahun 2016 Tentang Pembentukan Dan Susunan Perangkat Daerah
MEMUTUSKAN
Menetapkan
:
KESATU
: Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Malang tentang Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Malang
KEDUA
: Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi di RSUD Kota Malang merupakan bagian tidak terpisah dari keputusan ini.
KETIGA
: Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan
akan
diadakan
perbaikan
apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan.
Ditetapkan di : M a l a n g Pada tanggal : ...................2018 Direktur RSUD Kota Malang
dr. ROHANA Pembina Tk. I NIP. 19601118 198910 2 001
PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MALANG Jl. Rajasa No. 27 Kel. Bumiayu Kec. Kedungkandang Telp :0341754338,0341-754339
2018
BAB I DEFINISI
Yang dimaksud dengan dokumen akreditasi adalah semua dokumen yang harus
disiapkan
Rumah
pelaksanaan akreditasi.
sakit
Umum
Daerah
Kota
Malang
dalam
Dokumen dibedakan menjadi dua (2) jenis, yaitu
dokumen regulasi dan dokumen bukti pelaksanaan kegiatan.
Dokumen
regulasi di Rumah sakit Umum Daerah Kota Malang adalah sebagai berikut : 1. Regulasi Pelayanan Rumah Sakit, terdiri dari : a. Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit b. Pedoman /Panduan Pelayanan Rumah sakit c. Standar Prosedur Operasional (SPO) d. Renstra, RKA, RBA dll 2. Regulasi di Instalasi/unit kerja Rumah Sakit terdiri dari : a. Kebijakan Pelayanan / pengorganisasian b. Pedoman/Panduan Pelayanan / Organisasi c. Standar Prosedur Operasional (SPO) d. Program kerja Instalasi/unit kerja Dokumen bukti pelaksanaan terdiri dari : 1. Bukti tertulis kegiatan/ Rekam Medis 2. Dokumen pendukung lain, misal ijasah, sertifikat pelatihan, sertifikat perijinan, kalibrasi dll
BAB II RUANG LINGKUP
Dokumen akreditasi akan dibuat oleh Pokja melalui koordinator pokja atau kepala instalasi pada tiap Instalasi/unit kerja yang melakukan pelayanan di Rumah sakit Umum Daerah Kota Malang. Setiap regulasi yang dibuat harus disosialisasikan ke Instalasi/unit kerja terkait dalam pelayanan pasien. Dalam melakukan sosialisasi harus terdokumentasi dengan baik dan benar. Tata urutan regulasi adalah sebagai berikut : 1. Kebijakan/Peraturan Direktur 2. Keputusan Direktur 3. Pedoman 4. Panduan 5. Standar Prosedur Operasional (SPO) 6. Program kerja Instalasi/unit kerja Dokumen regulasi yang asli disimpan di sekretariat akreditasi untuk dibuatkan
nomor
dokumen
dan
tersusun
dengan
rapi
sehingga
mempermudah bila akan mencari dokumen tersebut. Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan disimpan oleh pokja terkait baik pada Instalasi/ unit kerja ataupun di komite yang sudah terbentuk di Rumah sakit Umum Daerah Kota Malang.
BAB III TATA LAKSANA
TATA LAKSANA UMUM 1. Yang termasuk regulasi Akreditasi Rumah Sakit adalah : a. Kebijakan/Peraturan Direktur b. Keputusan Direktur ( SK : pedoman, panduan, pemberlakuan program ) c. Pedoman d. Panduan e. SPO (Standar Prosedur Operational ) f.
Program Kerja
3. Semua regulasi diatas dibuat seragam sesuai standar akreditasi kars versi 2012. 4. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas : a. Kertas Folio/F4 berukuran 210 x 330 mm digunakan untuk naskah dinas penetapan (keputusan) Direktur b. Kertas A4 berukuran 210 x 297 mm digunakan untuk naskah dinas pengaturan :
- Pedoman; - Petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis; - Standar Operasional Prosedur (SOP); 5. Jenis dan ukuran huruf : menggunakan Bookman Old Style 12 6. Penentuan batas/ruang tepi : a. Ruang tepi atas Apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi dibawah kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi atas. b. Ruang tepi bawah Sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas. c. Ruang tepi kiri Sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas. d. Ruang tepi kanan Sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas. 7. Semua pokja membuat regulasi yang berada di bawah pokjanya dengan berkoordinasi dengan koordinator diatasnya. 8. Bila sudah fix maka dimasukkan pada sekretariat akreditasi untuk pengendalian dokumen, diprint, distempel, diajukan ke koordinator diatas pokja, Direktur dan digandakan.
Dokumen asli disimpan di
sekretariat akreditasi, foto copi disimpan oleh pokja ybs untuk diberi stempel basah cap RSUD K0ota Malang. 9. Untuk acuan penomoran dokumen dibuat regulasi sebagai berikut : Bagian
Koordinator /Nama
Managemen
I. dr. Ida Megawati
Medik
II. dr.R.A. Siti Juhariyah, Sp.P
Keperawatan
III. Lusiati, S.Kep., Ns
a. Pokja : i. ARK ii.
:1
HPK
:2
iii.
AP
:3
iv.
PAP
:4
v.
PAB
:5
vi.
PKPO
:6
vii.
MKE
:7
viii.
PMKP
:8
PPI
:9
ix. x.
TKRS
: 10
xi.
MFK
: 11
xii.
KKS
: 12
xiii.
MIRM
: 13
xiv.
SKP
: 14
PROGNAS
: 15
IPKP
: 16
xv. xvi.
b. Instalasi : i.
Rawat Jalan
:A
ii.
Rawat Inap
:B
iii.
IGD
:C
iv.
HCU
:D
Kamar Operasi
:E
Laboratorium
:F
Radiologi
:G
v. vi. vii.
Koordinasi Warna dengan pokja jilidan PMKP, MFK, PKPO, TKRS, KKS, IPKP AP, ARK, PAP, PAB, PROGNAS (PONEK, HIV AIDS, TB, PPRA, Geriatri) MKE, SKP, MIRM, HPK, PPI
Merah Muda Biru
Kuning
viii.
Farmasi
:H
ix.
Gizi
:I
x.
Rekam Medik
:J
Loundry
:K
xi.
10. Tanggal dan bulan penetapan perdir/ SK dan penerbitan SPO. Bagi pokja/Instalasi yang sudah menyelesaikan dokumen akreditasi dapat segera meminta nomer sbb : a. Pokja/Instalasi dibawah koordinator Managemen (dr. Ida Megawati) b. Pokja/Instalasi dibawah koordinator Medik (dr. R.A. Siti Juhariyah, Sp.P) c. Pokja/Instalasi dibawah koordinator Keperawatan (Lusiati, S.Kep., Ns) 11. Pemberian tanggal diurutkan sesuai tingkatan regulasi, SK, Pedoman, Panduan dan SPO. 12. Penomoran regulasi : a. Kebijakan/Perdir/Keputusan Direktur/Pedoman : Nomor dengan 2 angka (00) 1. Pokja Contoh
: 188.47/Koordinator/Pokja.Nomor/Bulan/2018 : 188.47/III/14.01/IX/2018
2. Instalasi : 188.47/Koordinator/Instalasi.Nomor/Bulan/2018 Contoh
: 188.47/III/C.01/X/2018
b. Panduan : Nomor dengan 2 angka (00) 1. Pokja Contoh
: Nomor/Pokja/Pand/Bulan/2018 : 01/14/Pand/IX/2018
2. Instalasi : Nomor/Instalasi/Pand/Bulan/2018 Contoh
: 01/K/Pand/X/2018
c. SPO : Nomor dengan 3 angka (000) 1. Pokja Contoh
: Nomor/Pokja/Bulan/2018 : 001/14/IX/2018
2. Instalasi : Nomor/Instalasi/Bulan/2018 Contoh
: 001/K/X/2018
TATA LAKSANA KHUSUS A. KEBIJAKAN / PERDIR 1. Setiap
kebijakan
yang
tidak
disertai
dengan
SPO
harus
disosialisasikan ke Instalasi / unit terkait dengan bukti dokumentasi sosialisasinya. 2. Kebijakan
yang
disertai
lampiran
maka
digandakan
diserahkan kepada orang/instalasi/unit yang bersangkutan
untuk
B. PEDOMAN / PANDUAN 1. Setiap
pedoman/panduan
dilengkapi
dengan
surat
keputusan
direktur untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut dan dijilid warna sesuai koordinator nya. 2. Bila Direktur ganti maka surat keputusan tidak perlu diganti. Surat Keputusan diganti bila ada perubahan dalam pedoman/panduan tersebut. 3. Pedoman/panduan dievaluasi minimal 2 tahun sekali. 4. Dalam membuat Pedoman/Panduan maka wajib mengacu pada pedoman/panduan nasional bila ada. 5. Pedoman dibuat Sampul (judul dan nama RS dengan Bookman Old Style 18 Bold dan Logo RS), Kata Pengantar dan daftar Isi 6. Format
Pedoman
Instalasi/unit
kerja
mengikuti
format
sesuai
Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi KARS 2012. 7. Format
Pedoman/Panduan
Pokja
dibuat
mengacu
pada
Pedoman/panduan nasional (bila ada) 8. Panduan dibuat sampul (judul dan nama RS dengan Bookman Old Style 18 Bold dan Logo RS) 9. Format Pedoman Pengorganisasian Instalasi/Unit Kerja : BAB I
PENDAHULUAN
BAB II
GAMBARAN UMUM RS
BAB III
VISI, MISI, FALSAFAH dan TUJUAN RS
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RS
BAB V
STRUKTUR ORGANISASI INSTALASI/UNIT KERJA
BAB VI
UARAIAN JABATAN
BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI STAF
BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI
BAB X
PERTEMUAN / RAPAT
BAB XI
Pelaporan 1. Laporan Harian 2. Laporan Bulanan 3. Laporan Tahunan
10. Format Pedoman Pelayanan Instalasi / Unit Kerja : BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Tujuan C. Ruang Lingkup Pelayanan D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum BAB II STANDAR KETENAGAAN A. Kualifikasi Personil B. Distribusi Ketenagaan C. Pengaturan Jaga BAB III STANDAR FASILITAS A. Denah Ruangan B. Standar Fasilitas BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V
LOGISTIK
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA BAB VIII PENGENDALIAN MUTU BAB IX
PENUTUP
11. Format Panduan Pelayanan RS BAB I
DEFINISI
BAB II
RUANG LINGKUP
BABA III TATA LAKSANA BAB IV
DOKUMENTASI
C. SPO (STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL ) 1. Isi SPO : a. Pengertian : penjelasan dan atau definisi istilah yang sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian. b. Tujuan : Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
…… c. Kebijakan : berisi kebijakan direktur yang menjadi dasar pembuatan SPO d. Prosedur : menguraikan langkah-langkah kegiatan dengan kalimat perintah e. Unit Terkait : instalasi/unit kerja terkait 2. SPO asli disimpan di Sekretariat Akreditasi sesuai nomor dokumen yang dibuat oleh Sekretariat Akreditasi. 3. SPO fotocopi disimpan di masing-masing Instalasi/unit kerja terkait. 4. Bila SPO fotocopi di Instalasi/Unit kerja tidak digunakan lagi karena direvisi atau diubah maka SPO tersebut dikembalikan ke Sekretariat Akreditasi. 5. SPO fotocopi di Instalasi/unit kerja harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat, diambil dan dibaca oleh pelaksana.
6. Evaluasi SPO sesuai kebutuhan, maksimal 3 tahun sekali, oleh masing-masing Instalasi/Unit kerja dipimpin Kepala Instalasi/kepala unit 7. Revisi
dilakukan
bila
:
alur
tidak
sesuai
dengan
keadaan,
berkembangnya IPTEK, kebijakan/ struktur organisasi yang baru dan perubahan fasilitas.
BAB IV DOKUMENTASI
Dokumen yang asli disimpan di ruang sekretariat akreditasi dan disimpan dengan baik dan benar sesuai nomor dokumen sehingga mudah ditemukan. Foto
copi
yang
sudah
diberi
pokja/komite/instalasi/unit
kerja
stempel yang
basah terkait
akan
disimpan
sebagai
acuan
oleh dalam
memberikan pelayanan terhadap pasien. Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan disimpan pada instalasi/unit kerja yang terkait, dapat berupa ijasah, sertifikat pelatihan, kartu kalibrasi dll. Pelayanan pasien tercatat dalam Rekam Medis Pasien dengan benar sesuai prosedur yang berlaku.