BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Latar Be Belak lakang ang
Oste Osteoa oart rthr hrit itis is (OA) (OA) meru merupa paka kan n bent bentuk uk artr artrit itis is yang yang pali paling ng seri sering ng ditemukan di masyarakat, bersifat kronis, yang berdampak besar dalam masalah kesehatan masyarakat. OA merupakan penyakit degeneratif dan progresif yang mengenai 2/3 orang yang berumur lebih dari 65 tahun, dengan prealensi 6!,5" pada pria dan #!,5" pada $anita. %eiring bertambahnya ¨ah kelahiran yang men'apai usia pertengahan dan obesitas serta peningkatannya dalam populasi masyara masyarakat kat osteoart osteoarthrit hritis is akan berdamp berdampak ak lebih lebih buruk buruk di kemudia kemudian n hari. hari. OA bersifat kronik progresif, dan berdampak sosial ekonomik yang besar di negara ma&u dan di negara berkembang. eny enyak akit it ini ini dita ditand ndai ai oleh oleh adan adanya ya abra abrasi si ra$a ra$an n send sendii dan dan adan adanya ya pembentukan tulang baru yang irregular pada permukaan persendian. *yeri men& men&adi adi ge&al ge&alaa utama utama terbe terbesar sar pada pada sendi sendi yang yang menga mengalam lamii OA. OA. +asa +asa nyeri nyeri diakibatkan setelah melakukan aktiitas dengan penggunaan sendi dan rasa nyeri dapat dapat diringan diringankan kan dengan dengan istiraha istirahat. t. rauma rauma dan obesitas obesitas dapat dapat meningk meningkatka atkan n risiko risiko OA, namun baik penyebab penyebab maupun maupun pengobat pengobatanny annyaa belum belum sepenuhn sepenuhnya ya diketahui. enyakit ini menyebabkan nyeri dan disabilitas pada pasien sehingga mengganggu mengganggu aktifitas aktifitas seharihari seharihari dan menimbulkan menimbulkan dampak sosial ekonomi yang berat. %ebanyak 2 &uta orang or ang diperkirakan menderita mender ita 'a'at akibat OA. OA genu merupakan penyakit yang memiliki progresif tinggi, hal tersebut dikarenakan lutut (genu) merupakan sendi yang berperan penting untuk menopang
1
tubuh manusia. enyebab dari OA genu dapat disebabkan oleh penyebab primer (idiopatik) dan sekunder. -i ndonesia prealensi OA lutut (genue) yang (genue) yang tampak se'ara radiologis men'apai 5,5" pada pria dan 2,#" pada $anita yang berumur antara 0!6! tahun. realensi osteoarthritis usia 016! tahun di alang men'apai 2,#", yang terdiri dari 6,2" lakilaki dan 5,5" perempuan. atalaksana OA se'ara umum men'akup pada tatalaksana farmakologis menggunakan obatobatan serta non farmakologis, seperti pengobatan dalam hal rehabilitasi medik. Akibat semakin meningkatnya insidensi OA di ndonesia, maka sangat penting untuk membahas tentang tatalaksana rehabilitasi dari penderita OA genu.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
1. Defi Defini nisi si Osteoartritis (OA) adalah &enis arthritis yang disebabkan oleh kerusakan
dan hilangnya tulang ra$an dari satu atau lebih sendi, sehingga menyebabkan penurunan dari fungsi persendian. ulang ra$an adalah substansi protein yang berfungsi sebagai bantal antara tulangtulang pada persendian. Osteoartritis &uga dikenal sebagai artritis degeneratif. utut memiliki daya mekanik yang kuat dan
2
tubuh manusia. enyebab dari OA genu dapat disebabkan oleh penyebab primer (idiopatik) dan sekunder. -i ndonesia prealensi OA lutut (genue) yang (genue) yang tampak se'ara radiologis men'apai 5,5" pada pria dan 2,#" pada $anita yang berumur antara 0!6! tahun. realensi osteoarthritis usia 016! tahun di alang men'apai 2,#", yang terdiri dari 6,2" lakilaki dan 5,5" perempuan. atalaksana OA se'ara umum men'akup pada tatalaksana farmakologis menggunakan obatobatan serta non farmakologis, seperti pengobatan dalam hal rehabilitasi medik. Akibat semakin meningkatnya insidensi OA di ndonesia, maka sangat penting untuk membahas tentang tatalaksana rehabilitasi dari penderita OA genu.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
1. Defi Defini nisi si Osteoartritis (OA) adalah &enis arthritis yang disebabkan oleh kerusakan
dan hilangnya tulang ra$an dari satu atau lebih sendi, sehingga menyebabkan penurunan dari fungsi persendian. ulang ra$an adalah substansi protein yang berfungsi sebagai bantal antara tulangtulang pada persendian. Osteoartritis &uga dikenal sebagai artritis degeneratif. utut memiliki daya mekanik yang kuat dan
2
progresif, sehingga OA lutut (genu) merupakan insidensi OA terbanyak terutama pada orangorang dengan d engan usia lan&ut. 2 2. Ep Epid ide ei! i!l! l!gi gi The National Arthritis Data Workgroup Workgroup (NADW) memperkirakan (NADW) memperkirakan penderita
osteoartritis di Amerika pada tahun 2!!5 sebanyak 2# &uta yang ter&adi pada usia 4 tahun ke atas. -ata tahun 2!!# hingga 2!!1 prealensi naik sekitar dari 5 atau 5! &uta &i$a yang didiagnosis dokter menderita OA. *A- memperkirakan memperkirakan 3 &uta populasi di Amerika yang berusia 26 tahun keatas memiliki ge&ala OA pada tangan, tangan , OA pada lutut (genu) diperkirakan dip erkirakan sebanyak 1,3 1 ,3 &uta (0,1") dan OA pada panggul sebanyak seban yak 6,#".3 %eiring dengan meningkatnya usia harapan hidup, menurut O pada tahun 2!25 populasi usia lan&ut di ndonesia akan meningkat 00" dibanding tahun tahun 11!. 11!. -i ndone ndonesia sia preal prealens ensii OA lutut lutut (genu) (genu) yang yang tamp tampak ak se'ara se'ara radiologis men'apai 5,5" pada pria dan 2,#" pada $anita yang berumur antara 0!6 0!6! ! tahu tahun. n. ene eneli liti tian an di 7and 7andun ung g pada pada pasi pasien en yang yang bero beroba batt ke klin klinik ik reumatologi +umah %akit asan %adikin 7andung pada tahun 2!!# dan 2!!, berturutturut didapatkan8 OA merupakan #0,04" dari keseluruhan kasus (21# kasus) reumatik pada tahun 2!!#, dengan 61" diantaranya adalah $anita dan kebanyakan merupakan OA lutut (4#"). -ata dari 2#6! kasus reumatik pada tahun 2!!, #3" diantaranya adalah penderita OA, dengan demikian OA akan semakin banyak ditemukan dalam praktek dokter seharihari.3
". Eti! Eti!l! l!gi gi redisposisi etiologi dari osteoartritis sebagai berikut8
3
a.
9mur, semakin tua usia maka semakin menurun kualitas kartilago persendian
b.
yang berfungsi sebagai bantalan penahan tekanan. :angguan mekanik, yang berupa trauma langsung atau tidak langsung yang
'.
akan mengakibatkan rusaknya kartilago persendian ;e'a'atan genu algus atau genu arus, yang mengakibatkan kerusakan pada
d. e.
kartilago persendian nfeksi %indrom metabolik, berkaitan dengan penurunan fungsi mitokondria yang akan menghasilkan energi yang akan digunakan oleh inti sel sehingga -*A
f.
tidak bisa menyelenggarakan proses metabolisme tubuh Obesitas, akan menambah beban sendi penopang berat badan yang dapat
g.
menyebabkan OA enyakit endokrin, seperti pada hipotiroidisme akan ter&adi produksi air dan garamgaram proteoglikan yang berlebihan pada seluruh åan penyokong, sehingga akan merusak sifat fisik ra$an sendi, ligamen, tendon, synoial dan kulit
h.
yang akan menyebabkan
produksi proteoglikan menurun
dan
menyebabkan OA enyakit sendi lain, seperti akibat timbulnya penyakit sendi lainnya seperti artritis karena infeksi akut atau karena infeksi kronis (tuberkulosis).0
#. Pat!genesis
OA selama ini dipandang sebagai akibat dari suatu proses degeneratif yang tidak dapat dihindari. *amun, penelitian para pakar sekarang menyatakan bah$a OA ternyata merupakan penyakit gangguan homeostasis dari metabolisme kartilago dengan kerusakan struktur proteoglikan kartilago yang penyebabnya belum diketahui.
4
kerusakan kondrosit, dan nyeri.
:ambar . %kema OA
;artilago sendi merupakan target utama perubahan degeneratif pada OA. ;artilago sendi ini se'ara umum berfungsi untuk membuat gerakan sendi bebas gesekan karena terendam dalam 'airan sinoial dan sebagai =absorb shock >, penahan beban dari tulang. ada OA, ter&adi gangguan homeostasis dari metabolisme kartilago sehingga ter&adi kerusakan struktur proteoglikan kartilago, erosi tulang ra$an, dan penurunan 'airan sendi.5
5
ulang ra$an (kartilago) sendi dibentuk oleh sel kondrosit dan matriks ekstraseluler, yang terutama terdiri dari air (65"4!"), proteoglikan, dan åan kolagen. ;ondrosit berfungsi mensintesis åan lunak kolagen tipe untuk penguat sendi dan proteoglikan untuk membuat åan tersebut elastis, serta memelihara matriks tulang ra$an sehingga fungsi bantalan ra$an sendi tetap ter&aga dengan baik. ;artilago tidak memiliki pembuluh darah sehingga proses perbaikan pada kartilago berbeda dengan åanåan lain. -i kartilago, tahap perbaikannya sangat terbatas mengingat kurangnya askularisasi dan respon inflamasi sebelumnya.5 %e'ara umum, kartilago akan mengalami replikasi dan memproduksi matriks baru untuk memperbaiki diri akibat &e&as mekanis maupun kimia$i. *amun dalam hal ini, kondrosit gagal mensintesis matriks yang berkualitas dan memelihara keseimbangan antara degradasi dan sintesis matriks ekstraseluler, termasuk produksi kolagen tipe , , ?, dan @ yang berlebihan dan sintesis proteoglikan yang pendek. Akibatnya, ter&adi perubahan pada diameter dan orientasi serat kolagen yang mengubah biomekanik kartilago, sehingga kartilago sendi kehilangan sifat kompresibilitasnya.5 7eberapa keadaan seperti trauma/&e&as mekanik akan menginduksi pelepasan enim degradasi, seperti stromelysin dan Matrix Metalloproteinases (). %tromelysin
mendegradasi
proteoglikan,
sedangkan
mendegradasi
proteoglikan dan kolagen matriks ekstraseluler. diproduksi oleh kondrosit, kemudian diaktifkan melalui kaskade yang melibatkan proteinase serin (aktiator plasminogen), radikal bebas, dan beberapa tipe membran. ;askade
6
enimatik ini dikontrol oleh berbagai inhibitor, termasuk dan inhibitor aktiator plasminogen. Tissue inhibitor of metalloproteinases () yang umumnya berfungsi menghambat tidak dapat beker&a optimal karena di dalam rongga sendi ini 'enderung bersifat asam oleh karena stromelysin (p 5,5), sementara baru dapat beker&a optimal pada p #,5.5 Agrekanase akan meme'ah proteoglikan di dalam matriks ra$an sendi yang disebut agrekan. Ada dua tipe agrekanase yaitu agrekanase (A-A0) dan agrekanase 2 (A-A). Bnim lain yang turut berperan merusak kolagen tipe dan proteoglikan adalah katepsin, yang beker&a pada p rendah, termasuk proteinase aspartat (katepsin -) dan proteinase sistein (katepsin 7, , ;, dan %) yang disimpan di dalam lisosom kondrosit. ialuronidase tidak terdapat di dalam ra$an sendi, tetapi glikosidase lain turut berperan merusak proteoglikan.5 ada OA, mediatormediator inflamasi ikut berperan dalam progresifitas penyakit. %elain pelepasan enimenim degradasi, faktorfaktor pro inflamasi &uga terinduksi dan dilepaskan ke dalam rongga sendi, seperti Nitric Oxide (*O), C, dan *DE. %itokinsitokin ini menginduksi kondrosit untuk memproduksi protease, kemokin, dan eikosanoid seperti prostaglandin dan leukotrien dengan 'ara menempel pada reseptor di permukaan kondrosit dan menyebabkan transkripsi gen sehingga produksi enim tersebut meningkat. Akibatnya sintesis matriks terhambat dan apoptosis sel meningkat.5 %itokin yang terpenting adalah . berperan menurunkan sintesis kolagen tipe dan @ dan meningkatkan sintesis kolagen tipe dan , sehingga menghasilkan matriks ra$an sendi yang berkualitas buruk. ada akhirnya tulang
7
subkondral &uga akan ikut berperan, dimana osteoblas akan terangsang dan menghasilkan enim proteolitik.5
:ambar 2. atogenesis OA $. %akt!r &esik! %e'ara umum, faktor risiko penyebab ter&adinya OA lutut (genu) dapat
dibagi
men&adi dua yaitu faktor predisposisi dan faktor biomekanik. Daktor
predisposisi merupakan faktor yang dapat meningkatkan resiko seseorang mengalami OA lutut, sedangkan faktor biomekanik ditin&au dari pembebanan oleh pergerakan tubuh yang menyebabkan ter&adinya OA.6 Daktor predisposisi diantaranya . Daktor demografi a. 9sia, proses penuaan dianggap sebagai peyebab peningkatan kelemahan disekitar sendi, penurunan kelenturan sendi, kalsifikasi tulang ra$an dan menurunkan fungsi kondrosit, yang mendukung ter&adinya OA
8
b.
'.
dibandingkan lakilaki +as atau etnis, ras AfrikaAmerika memiliki resiko 2F lebih besar dibanding ras ;aukasia. enduduk Asia memiliki resiko lebih tinggi dibanding ras ;aukasia. -an populasi kulit ber$arna lebih beresiko
2.
dibanding populasi kulit putih Daktor genetik, berhubungan dengan abnormalitas kode genetik untuk sintesis
3.
kolagen yang bersifat diturunkan Daktor gaya hidup, merokok dapat meningkatkan kandungan ra'un dalam darah
dan
mematikan
åan
akibat
kekurangan
oksigen,
yang
memungkinkan ter&adinya kerusakan tulang ra$an. al ini dikarenakan merokok dapat merusak sel dan menghambat proliferasi sel tulang ra$an sendi, dapat meningkatkan tekanan oksidan yang mempengaruhi hilangnya tulang ra$an, dapat meningkatkan kandungan GO dalam darah dan menyebabkan åan kekurangan O2 yang dapat menghambat pembentukan
0.
tulang ra$an. Daktor metabolik a.
Obesitas, merupakan faktor risiko terkuat yang dapat dimodifikasi. %elama ber&alan, setengah berat badan bertumpu pada sendi lutut. eningkatan berat badan akan melipatgandakan beban sendi lutut saat ber&alan.
b.
Osteoporosis. ubungan antara OA lutut dan osteoporosis mendukung teori bah$a gerakan mekanis yang abnormal tulang akan memper'epat
9
kerusakan tulang ra$an sendi. %uatu studi menun&ukkan bah$a terdapat kasus OA lutut tinggi pada penderita osteoporosis. '.
enyakit ain. OA lutut terbukti berhubungan dengan diabetes mellitus, hipertensi dan hiperurikemi, dengan 'atatan pasien tidak mengalami obesitas.
d.
isterektomi. realensi OA lutut pada $anita yang mengalami pengangkatan rahim lebih tinggi dibandingkan $anita yang tidak mengalami pengangkatan rahim. al ini diduga berkaitan dengan pengurangan produksi hormon estrogen setelah dilakukan pengangkatan rahim.
e.
enisektomi. Osteoartritis lutut dapat ter&adi pada 41" pasien yang telah men&alani menisektomi. enisektomi merupakan operasi yang dilakukan di daerah lutut dan telah diidentifikasi sebagai faktor risiko penting bagi OA lutut. al tersebut dimungkinkan karena beberapa hal berikut ini 8 o
ilangnya åan meniskus akibat menisektomi membuat tekanan berlebih pada tulang ra$an sendi sehingga memi'u timbulnya OA lutut.
o
7agi pasien yang mengalami menisektomi, degenerasi meniskal dan robekan mungkin men&adi lebih luas dan perubahan pada tulang ra$an sendi akan lebih besar daripada mereka yang tidak melakukan
menisektomi.6 Daktor biomekanik yang berpengaruh terhadap angka ke&adian OA lutut diantaranya adanya
10
.
+i$ayat trauma lutut, rauma lutut yang akut termasuk robekan pada ligamentum krusiatum dan meniskus merupakan faktor risiko timbulnya OA lutut.
2.
;elainan Anatomis. Daktor risiko timbulnya OA lutut antara lain kelainan lokal pada sendi lutut seperti genu arum, genu algus, Legg!al"e#erthes disease dan displasia asetabulum. ;elemahan otot kuadrisep dan laksiti ligamentum pada sendi lutut termasuk kelainan lokal yang &uga men&adi faktor risiko OA lutut.
3.
eker&aan Osteoartritis banyak ditemukan pada peker&a fisik berat, terutama yang banyak menggunakan kekuatan yang bertumpu pada lutut.
0.
Aktiitas fisik Aktiitas fisik berat seperti berdiri lama (2 &am atau lebih setiap hari), ber&alan &arak &auh (2 &am atau lebih setiap hari), mengangkat barang berat (! kgH5! kg selama ! kali atau lebih setiap minggu), mendorong ob&ek yang berat (! kgH5! kg selama ! kali atau lebih setiap minggu), naik turun tangga setiap hari merupakan faktor risiko OA lutut.#
'. Diagn!sis
-iagnosis OA lutut dibuat berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penun&ang. *yeri merupakan keluhan yang paling sering ter&adi pada penderita penyakit sendi degeneratif yang menyebabkan penderita datang berobat. *yeri dipi'u oleh pergerakan, dan berkurang dengan istirahat, ke'uali pada tahap lan&ut, rasa nyeri tetap terasa pada saat tidur. ahap dini pada umumnya tidak
11
terasa nyeri, oleh karena ra$an sendi adalah aneural. *yeri timbul dari mikrofaktur tulang subkhonral dan iflamasi pada membran sinoium. %truktur artikuler yang sensitif terhadap nyeri adalah kapsul sendi, bantalan lemak sendi dan tulang subkhondral, sedangkan dari struktur ekstra artikuler adalah ligamen, tendon, dan bursa. ada tahap lan&ut, pada umumnya nyeri disebabkan oleh karena fibrosis kapsuler, kontraktur sendi dan kelelahan otot.4,1,! ;ekakuan sendi, sering timbul pagi hari dan keluhan dapat hilang dalam 5 menit. ;ekakuan dapat berubah permanen, yang diduga disebabkan oleh karena ter&adinya kerusakan permukaan sendi dan fibrosis kapsul. Bdema persendian dapat berasal dari efusi 'airan sinoial serta dapat disertai eritema ringan. emeriksaan penun&ang rutin yang dilakukan untuk ealuasi OA lutut adalah pemeriksaan rontgen konensional. :ambaran khas pada OA lutut adalah adanya osteofit dan penyempitan 'elah sendi.4,! ada stadium a$al, sendi terasa kaku dan nyeri setelah lama tidak bergerak, seperti setelah bangun tidur atau duduk dalam $aktu lama. %endi lutut terasa sakit bila digunakan beraktifitas, seperti ber&alan dalam $aktu lama, naik turun tangga atau ber&ongkok. %ering terdengar bunyi krekkrek saat sendi lutut digerakkan.
12
2.
%tadium , 'elah sendi mulai menyempit dan tulang ra$an sendi mulai kasar %tadium 2, 'elah sendi semakin menyempit dan permukaan tulang ra$an
3.
kasar berserabut %tadium 3, 'elah sendi semakin menyempit, khususnya sisi dalam lutut dan
4.
permukaan tulang ra$an kasar serta menipis %tadium 0, 'elah sendi menghilang, tulang paha dan tulang kering saling
1.
menempel serta lapisan tulang ra$an menipis dan hilang di beberapa bagian
:ambar 3. %tadium Osteoartritis ada klasifikasi AG+ se'ara klinis atau radiologis, presentasi dari OA genu meliputi satu dari tiga kriteria dengan adanya osteofit pada pemeriksaan @ ray8 . 9sia I5! tahun. 2. ;ekakuan sendi di pagi hari J 3! menit. 3. ;repitus pada pergerakan lutut. ada klasifikasi AG+ berdasarkan ge&ala klinis dan gambaran radiologis, presentasi dari nyeri lutut dapat diklasifikasi 5 dari 1 kriteria pada OA yaitu8 9sia I5! tahun. 1. 2. ;ekakuan sendi di pagi hari J 3! menit. ;repitus pada pergerakan sendi. 3. 4. *yeri tekan pada tulang. embesaran tulang. 5. eraba tidak hangat. 6. B%+ J0! mm/hour. 7. +D J /0!. 8. Gairan %inoial yang kompatible dengan OA. 9.
13
;riteria AG+ 2!6 untuk -iagnosis A$al OA genu8 ;riteria a$al 8 *yeri lutut dan / atau nyeri tekan lutut idak adanya kriteria eksklusi angkah 8 *yeri lutut ;nee bony tenderness ;repitasi pada gerakan lutut Gairan sinoial yang kompatible (¨ah 7G J 2!!!/mm3 dengan
¨ah * J 25" angkah 8 Onset ter&adi antara usia 0! sampai 5! tahun Onset ter&adi saat usia J 5! tahun ;nee bony enlargement ada pemeriksaan @ray atau + terdapat osteophyte
a. 7ila terdapat 3 poin dari ! dengan paling sedikit poin dari angkah beserta semua kriteria masuk, diagnosis OA lutut dapat ditegakan. b. ;riteria eksklusi termasuk8 ) %inoitis lutut sedang sampai signifikan, 2) ;eutuhan panas atau merah, 3) emuan ri$ayat dan/atau pemeriksaan fisik yang sesuai dengan gangguan internal pada lutut. '. *yeri lutut yang dia$ali atau meningkat dengan aktiitas/latihan lutut dan selesai atau menurun dengan istirahat lutut. d. Gairan bening dengan iskositas normal disertai dengan ¨ah 7G kurang dari 2!!! / mm3 dengan kurang dari 25" *. e. Osteofit di lutut pada @+ay dapat diabaikan. edoman praktis dalam diagnosis OA lutut8 a. %tep 8 Anamnesis dan pemeriksaan fisik dari dokter spesialis. b. %tep 8 Doto @+ay lutut (genu) a. A 8 Doto A dan lateral @+ay. b. 7 8 emperlihatkan gambaran aksial dan interkondilar. '. %tep 8 Analisis 'airan sinoial. d. %tep ? 8 + lutut (genu).
14
7erdasarkan pemeriksaan radiologi, ;ellgren dan a$ren'e menyusun gradasi OA lutut men&adi8 . :rade ! 8 tidak ada OA 2. :rade 8 sendi dalam batas normal dengan osteofit meragukan 3. :rade 2 8 terdapat osteofit yang &elas tetapi tepi 'elah sendi baik dan tak
0.
nampak deformitas tulang. :rade 3 8 terdapat osteofit dan deformitas u&ung tulang dan penyempitan
5.
'elah sendi. :rade 0 8 terdapat osteofit dan deformitas u&ung tulang dan disertai hilangnya 'elah sendi.2
Peeriksaan %isik (A )en*
emeriksaan yang dilakukan8 , ) emeriksaan pada sendi lutut untuk menilai adanya tandatanda osteoartritis
)a+ar #. Peeriksaan L!kalis pada Sendi L*t*t
a. b.
es fluktuasi mendeteksi cardinal sign inflamasi pada lutut alpasi pada garis lateral sendi pada pasien dengan osteoartritis lutut
2) emeriksaan luas sendi lutut
15
)a+ar $. Range of Motion ,&(- Sendi L*t*t
16
