TDAH Evaluación y Comportamiento

TDAH

y trastornos del comportamiento

en la infancia y la adolescencia Clínica, diagnóstico, evaluación y tratamiento

Coordinadores

Concepción López Soler Profesora Titular VINCULADA CLÍNICA de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos de la Universidad de Murcia

AgustÍn Romero Medina Profesor Titular de Psicología Básica DE la Universidad de Murcia

TDAH

y trastornos del

comportamiento

en la infancia y la adolescencia Clínica, diagnóstico, evaluación y tratamiento

EDICIONES PIRÁMIDE

COLECCIÓN «PSICOLOGÍA» Director:

Francisco J. Labrador Catedrático de Modificación de Conducta de la Universidad Complutense de Madrid

Edición en versión digital

Está prohibida la reproducción total o parcial de este libro electrónico, su transmisión, su descarga, su descompilación, su tratamiento informático, su almacenamiento o introducción en cualquier sistema de repositorio y recuperación, en cualquier forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, conocido o por inventar, sin el permiso expreso escrito de los titulares del copyright.

© Concepción López Soler y Agustín Romero Medina (Coords.) 2014 © Primera edición electrónica publicada por Ediciones Pirámide (Grupo Anaya, S. A.), 2014 Para cualquier información pueden dirigirse a [email protected] Juan Ignacio Luca de Tena, 15. 28027 Madrid Teléfono: 91 393 89 89 www.edicionespiramide.es ISBN digital: 978-84-368-3012-5

Relación de autores

Concepción López Soler

Mavi Alcántara López

Doctora en Psicología. Especialista en Psicología Clínica. Profesora titular de la Universidad de Murcia, Vinculada Clínica Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Servicio de Pediatría

Doctora en Psicología. Máster en Psicología Clínica. Profesora asociada de la Universidad de Murcia. Directora de la Asociación para el Desarrollo de la Salud Mental en Infancia y Juventud QUIERO CRECER

Agustín Romero Medina Doctor en Psicología. Profesor titular de la Universidad de Murcia

Mara Castro Sáez Doctora en Psicología. Máster en Psicología Clínica. Profesora asociada de la Universidad de Murcia. Coordinadora de programas de la Asociación para el Desarrollo de la Salud Mental en Infancia y Juventud QUIERO CRECER

© Ediciones Pirámide

Ana Isabel Belchí Psicóloga Asociación para el Desarrollo de la Salud Mental en Infancia y Juventud QUIERO CRECER

Visitación Fernández Fernández Técnico del Servicio de Instrumentación Psicológica. Profesora asociada de la Universidad de Murcia

María Guillermo Díaz Psicopedagoga. Servicio Atención Temprana, Consejería Educación. CC.AA. Región de Murcia

Índice

Prólogo .......................................................................................................................... 17 PARTE PRIMERA Clínica del TDAH y de los trastornos del comportamiento 1. Descripción clínica: el trastorno por déficit de atención e hiperactividad y los trastornos del comportamiento (Concepción López Soler, Mara Castro Sáez, Ana Isabel Belchí y Agustín Romero Medina) ....................... 21 1. El trastorno por déficit de atención e hiperactividad ......................................... 21 ............................................................................................. 21 1.1. Introducción 1.2. Trastorno por déficit de atención con (TDAH) o sin hiperactividad (TDA) ....................................................................................................... 22 1.3. Características de la inatención ................................................................ 23 1.4. Características de la hiperactividad .......................................................... 24 1.5. Características de la impulsividad ............................................................ 25 1.6. Otras características ................................................................................. 25 2. Trastornos del comportamiento ........................................................................ 27 2.1. Introducción ............................................................................................. 27 2.2. Trastorno oposicionista desafiante o negativista desafiante (TOD, TND).. 27 2.3. Trastorno disocial (TD) o trastorno de conducta (TC) ............................ 28 3. ¿Son el TDAH, el TND y el TD trastornos psicopatológicos distintos o son aspectos diferentes de un mismo trastorno general? .......................................... 32 2. Prevalencia/comorbilidad del TDAH (Concepción López Soler, Ana Isabel Belchí y Agustín Romero Medina) ......................................................................... 35 1. Prevalencia ......................................................................................................... 35 1.1. Prevalencia del TDAH ............................................................................. 35 1.2. Prevalencia de los trastornos del comportamiento ................................... 38 2. Comorbilidad .................................................................................................... 40 2.1. Comorbilidad con psicopatología externalizante e internalizante ............ 41 2.2. Comorbilidad con el uso de sustancias .................................................... 42 2.3. Comorbilidad según subtipos de TDAH .................................................. 43 © Ediciones Pirámide

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2.4. Comorbilidad según edad ........................................................................ 43 2.5. Comorbilidad y severidad del TDAH y del TD ....................................... 43 2.6. Comorbilidad con problemas de aprendizaje ........................................... 44

3. Características cognitivo-emocionales y procesos psicológicos implicados (Concepción López Soler, Mara Castro Sáez, Visitación Fernández y Agustín Romero Medina) ........................................................................................ 45 1. Características del trastorno por déficit de atención e hiperactividad ............................................................................................................. 45 (TDAH) 1.1. Deficiente aprendizaje del autocontrol ..................................................... 45 1.2. Alteraciones en las funciones ejecutivas (FE) .......................................... 48 1.3. Problemas de autoestima y autoeficacia personal en TDAH.................... 53 2. Características del trastorno negativista desafiante (TND) y trastornos de conducta (TC) ................................................................................................... 58 2.1. Rasgos de personalidad ............................................................................ 60 2.2. Búsqueda de sensaciones .......................................................................... 64 ............................................................................................... 65 2.3. Inteligencia ............................................................................................... 66 2.4. Autoestima 2.5. Pensamiento abstracto versus concreto .................................................... 67 2.6. Percepción social y empatía ..................................................................... 68 2.7. Locus de control ...................................................................................... 68 .............................................................................................. 69 2.8. Autocontrol 2.9. Funciones ejecutivas (FE) ........................................................................ 69 ...................................................................................................... 70 3. Conclusiones 4. Etiología (Concepción López Soler, Mavi Alcántara López, Agustín Romero Medina y Ana Isabel Belchí) ................................................................................... 73 1. Etiología del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) ......... 73 1.1. Genética del TDAH ................................................................................. 74 1.2. Estudios de neuroimagen y neurotransmisores ........................................ 76 1.3. Neuroanatomía del TDAH ...................................................................... 77 1.4. Factores ambientales y psicosociales ........................................................ 78 1.5. Modelos psicológicos ............................................................................... 81 1.6. En conclusión: ¿etiología biológica y/o psicológica? ................................ 84 2. Etiología de los comportamientos perturbadores .............................................. 85 2.1. Enfoque neurofisiobiológico ..................................................................... 85 2.2. Enfoque psicosociológico ......................................................................... 88 ...................................................................................................... 96 3. Conclusiones 5. Diagnóstico clínico (Concepción López Soler, Mavi Alcántara López, Visita ción Fernández y Agustín Romero Medina) .......................................................... 99 1. Diagnóstico clínico en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) ............................................................................................................. 99 1.1. Criterios diagnósticos en el DSM-IV-TR ................................................. 100 1.2. El TDAH en el DSM-5 ............................................................................ 101 1.3. Criterios diagnósticos en la CIE-10 ......................................................... 106 1.4. Comparación DSM y CIE ....................................................................... 107 © Ediciones Pirámide

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1.5. Consideraciones sobre el diagnóstico de TDAH ...................................... 107 1.6. El proceso diagnóstico del TDAH ........................................................... 109 1.7. Diagnóstico diferencial del TDAH y comorbilidad ................................. 110 1.8. Diagnóstico precoz ................................................................................... 113 1.9. Reflexión sobre el diagnóstico de TDAH ................................................. 117 2. Trastornos del comportamiento (TOD y TC) ................................................... 118 2.1. Criterios diagnósticos para el TOD (DSM-5) .......................................... 118 2.2. Criterios diagnósticos para el trastorno disocial (DSM-IV-TR), trastor no de conducta (DSM-5) ......................................................................... 120 2.3. Criterios diagnósticos para los trastornos disociales en la CIE-10 .......... 122 2.4. Consideraciones sobre los diagnósticos de los trastornos del comporta miento (TND y TD) ................................................................................ 124 2.5. Diagnóstico diferencial ............................................................................. 129 ...................................................................................................... 130 3. Conclusiones 6. Evaluación psicológica (Concepción López Soler, Mavi Alcántara López, Mara Castro Sáez, Ana Isabel Belchí y Agustín Romero Medina) ....................... 133 1. Evaluación del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) ...... 133 ............................................................................................. 133 1.1. Introducción ................................................................................................ 136 1.2. Entrevistas 1.3. Escalas de valoración ............................................................................... 140 1.4. Tests psicométricos y pruebas específicas para la evaluación ................... 145 1.5. Observaciones conductuales ..................................................................... 151 1.6. Métodos mecánicos .................................................................................. 151 1.7. Resumen de técnicas de evaluación del TDAH ........................................ 152 2. Evaluación del trastorno negativista desafiante, trastorno disocial y con ducta delictiva .................................................................................................... 161 ................................................................................................ 161 2.1. Entrevistas 2.2. Inventarios de conducta ........................................................................... 162 2.3. Observación directa .................................................................................. 163 ........................................................................................... 164 2.4. Autoinformes 2.5. El juego y las técnicas proyectivas ............................................................ 167 2.6. Esquema-resumen de las técnicas de evaluación en el TCP ..................... 169 ...................................................................................................... 169 3. Conclusiones 7. Estado actual del tratamiento del TDAH y otros trastornos del comportamiento (Concepción López Soler, Mavi Alcántara López, Ana Isabel Belchí y Agustín Romero Medina) ........................................................................................ 171 1. 2. © Ediciones Pirámide

Intervención en el contexto familiar y escolar ................................................... 171 1.1. Intervenciones en el contexto familiar ...................................................... 171 1.2. Intervenciones en el contexto educativo ................................................... 173 1.3. ¿Qué puede hacer un padre/una madre? ................................................... 173 Tratamiento psicológico del TDAH .................................................................. 173 2.1. Panorámica general .................................................................................. 173 2.2. Principales intervenciones en el tratamiento del TDAH y sus objetivos .. 176 2.3. El enfoque psicoeducativo en el tratamiento del TDAH .......................... 178 2.4. Tratamientos multimodales ...................................................................... 185

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2.5. Aplicaciones de las nuevas tecnologías de la sociedad de la información (TIC) en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad: aumentando la eficacia y adhesión en los tratamientos en infancia y adolescen cia ............................................................................................................. 185 3. Tratamiento psicológico de otros trastornos del comportamiento perturbador (TC, TND y TD) ............................................................................................... 186 3.1. Panorámica general .................................................................................. 186 3.2. Principales intervenciones ........................................................................ 188 3.3. Programas de entrenamiento o escuelas para padres ............................... 188 3.4. Terapia multisistémica (TMS) .................................................................. 191 3.5. Eficacia de los tratamientos psicológicos en los trastornos del compor tamiento perturbador según estudios metaanalíticos ............................... 192 4. Tratamiento cognitivo-conductual para padres y menores (PSICOHAEM................................................................................................................. 197 VAR) 5. Tratamiento farmacológico del TDAH ............................................................. 200 5.1. Fármacos que actúan preferentemente sobre las vías dopaminérgicas ..... 201 5.2. Fármacos que actúan preferentemente sobre las vías noradrenérgicas .... 204 5.3. Otros fármacos que se han utilizado en el tratamiento del TDAH .......... 205 5.4. Fármacos para el TDAH en fase de investigación ................................... 206 6. Tratamiento farmacológico de trastornos del comportamiento perturbador .... 206 7. Reflexiones finales .............................................................................................. 208 PARTE SEGUNDA Programa de intervención en padres y menores con TDAH y TC (PSICOHAEM/VAR) 8. Programa de intervención con padres (bloque PSICOHAEM) (Concepción Ló pez Soler, Agustín Romero Medina, Mara Castro Sáez y Mavi Alcántara López) ..... 215 1. 2. 3. 4.

Acerca del programa de intervención completo PSICOHAEM/VAR ............... 215 Objetivos y aspectos psicoeducativos del programa PSICOHAEM con padres y madres ............................................................................................................ 217 Módulo psicoeducativo ..................................................................................... 217 Primera sesión con los padres. Presentación y objetivos ................................... 217 1-1. Presentación ............................................................................................... 219 1-2. Objetivo del tratamiento ............................................................................. 220 1-3. Módulo psicoeducativo: explicación/origen del trastorno .......................... 220 1-4. Expresión emocional .................................................................................. 222 1-5. Hoja resumen de recomendaciones de esta sesión ...................................... 223 Habilidades de comunicación ............................................................................ 223 Sesión 2. Habilidades de comunicación .......................................................... 223 2-1. La importancia de manejar pautas de comunicación adecuadas ................ 223 2-2. Pautas para mejorar la comunicación padres-hijo ...................................... 224 2-3. Comunicación y ambiente familiar ............................................................. 225 2-4. Ejercicios de expresión emocional de los padres ........................................ 226 Sesión 3. Habilidad para escuchar .................................................................. 226 3-1. La importancia de que los padres escuchen a sus hijos .............................. 226 3-2. Aprender a escuchar y comprender ............................................................ 227 3-3. Cómo dar información sobre su mal comportamiento .............................. 227 3-4. Cómo pedir colaboración a los menores .................................................... 227 © Ediciones Pirámide

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3-5. Resolución de conflictos. Habilidad de negociación ................................... 229 3-6. Ejercicios prácticos de expresión emocional para los padres ...................... 229 3-7. Hoja resumen de recomendaciones de esta sesión ...................................... 229 5. Pautas de crianza y establecimiento de límites (disciplina) ................................ 230 Sesión 4. Crianza y disciplina: límites razonables, respuestas oportunas ........ 230 4-1. Lo que hacen los menores y la reacción de los padres ............................... 230 4-2. Manejo de las consecuencias de lo que hace el/la menor ........................... 231 4-3. Ejercicios de expresión emocional para los padres..................................... 234 4-4. Hoja resumen de recomendaciones de esta sesión ...................................... 234 Sesión 5. Los límites razonables: practicando con el refuerzo positivo y el refuerzo negativo ............................................................................................... 235 5-1. Refuerzos positivos y negativos ............................................................... 235 Ejercicio 1 .......................................................................................................... 235 Ejercicio 2 .......................................................................................................... 235 Ejercicio 3 .......................................................................................................... 235 Ejercicio 4 .......................................................................................................... 235 Ejercicio 5 .......................................................................................................... 235 Ejercicio 6 .......................................................................................................... 236 Ejercicio 7 .......................................................................................................... 236 Ejercicio 8 .......................................................................................................... 236 5-2. Expresión emocional .................................................................................. 236 Sesión 6. Practicando el no refuerzo (extinción) ............................................. 236 6-1. Características de la técnica de no reforzamiento para la extinción de ............................................................................................................ 236 conducta 6-2. Contraindicaciones o cuándo no utilizar el no reforzamiento .................... 238 6-3. Cuándo utilizar preferentemente el no reforzamiento ................................ 238 6-4. Ejercicios de expresión emocional para los padres ..................................... 239 6-5. Hoja resumen de recomendaciones de esta sesión ...................................... 239 Sesión 7. Más sobre reforzamiento de la conducta ......................................... 240 7-1. Padres e hijos se refuerzan mutuamente sus conductas .............................. 240 7-2. Estrategias para aplicar el refuerzo y el no refuerzo (extinción) ................. 241 7-3. Combinar refuerzo (de conductas positivas) y extinción (de conductas ................................................................................................... 242 perturbadoras) 7-4. El refuerzo diferencial de tasas bajas (RDB) .............................................. 243 7-5. Ejercicios de expresión emocional para los padres ..................................... 244 7-6. Hoja resumen de recomendaciones de esta sesión ...................................... 244 Sesión 8. Técnicas aversivas para disminuir o eliminar las conductas disrup................................................................................................................... 245 tivas 8-1. Técnicas aversivas: la sanción ..................................................................... 245 8-2. Coste de respuesta ...................................................................................... 245 8-3. «Tiempo fuera» .......................................................................................... 246 8-4. Ejercicios de expresión emocional para los padres ..................................... 247 Sesión 9. Técnicas para eliminar o disminuir las conductas disruptivas: la .................................................................................................. 247 sobrecorrección 9-1. Qué es la sobrecorrección ........................................................................... 247 9-2. Aspectos positivos de la sobrecorrección .................................................... 248 9-3. Formas de aplicación .................................................................................. 248 9-4. Ejercicios de expresión emocional para los padres ..................................... 249 6. Resultados y valoración en la intervención con padres y madres ...................... 249 Sesión 10. Resultados en la comunicación familiar ........................................ 249 © Ediciones Pirámide

14 / Índice 10-1. Objetivos de la sesión ............................................................................... 249 10-2. La comunicación en el entorno familiar ................................................... 249 10-3. Pautas para regular la comunicación padres-hijo durante la aplicación del programa ..................................................................................................... 250 10-4. Aprender a escuchar durante la aplicación del programa ......................... 250 10-5. Repaso de las cuestiones de comunicación empleadas a lo largo del pro grama ................................................................................................................. 251 Sesión 11. Valoración del cambio ................................................................... 251 9. Programa de intervención con menores (bloque VAR) (Concepción López Soler, Mavi Alcántara López, Mara Castro Sáez, Agustín Romero Medina y María Guillermo) ...................................................................................................... 253 ...................................................................................................... 253 1. Introducción 2. Módulo de relajación con los niños .................................................................. 256 Sesión 1. Técnica de relajación en menores ..................................................... 256 1-1. Reconocimiento de la tensión muscular ..................................................... 256 1-2. Listado de situaciones que producen nerviosismo ...................................... 257 1-3. Técnica de relajación .................................................................................. 258 3. Módulo de manejo y mejora del autocontrol en los niños ................................ 261 Sesión 2. Las emociones ................................................................................. 261 2-1. Sesión de relajación .................................................................................... 261 2-2. Las emociones: qué son y cómo reacciona nuestro cuerpo ante ellas ......... 261 Sesión 3. Autorregulación emocional .............................................................. 263 3-1. Sesión de relajación .................................................................................... 263 3-2. Juego role-playing de emociones y sentimientos ......................................... 263 3-3. Así nos emocionamos... y así nos sentimos ................................................ 263 Sesión 4. Cuándo, cómo y por qué nos emocionamos .................................... 264 4-1. Relajación ................................................................................................... 264 4-2. Cuándo, cómo y por qué nos emocionamos .............................................. 264 4-3. Cuándo nos concentramos y atendemos..................................................... 265 4. Módulo de adquisición de valores prosociales (habilidades emocionales y so ciales) en hijos/as ............................................................................................... 265 Sesión 5. Controlar la ira y expresar el enfado ............................................... 265 5-1. Relajación ................................................................................................... 265 5-2. Lectura cuento «Historia de una tortuga» ................................................. 265 5-3. Introducción: controla la ira, expresa el enfado ......................................... 266 Sesión 6. Solucionar conflictos ........................................................................ 267 6-1. Relajación ................................................................................................... 267 6-2. Lectura cuento «Tomás y el cuervo» (El niño agresivo) ............................. 267 6-3. Actividad. ¿Qué podemos hacer para solucionar conflictos? ...................... 270 Sesión 7. Mentiras ........................................................................................... 271 7-1. Relajación ................................................................................................... 271 7-2. Lectura cuento «La Torre de la Verdad» (La niña que miente) ................. 271 7-3. Actividad. Mentiras, ¿para qué? ................................................................. 273 Sesión 8. Más sobre las mentiras .................................................................... 274 8-1. Relajación ................................................................................................... 274 8-2. Actividad. Sobre las mentiras (continuación) ............................................. 274 Sesión 9. Habilidades sociales. Los elogios: darlos y recibirlos ....................... 274 9-1. Relajación ................................................................................................... 274 © Ediciones Pirámide

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5.

9-2. Narración cuento «El Importante» (El niño que dice palabrotas) ............. 274 9-3. Habilidades sociales. Dar y recibir elogios ................................................. 276 Sesión 10. Habilidades sociales. Pedir favores ................................................. 277 10-1. Relajación ................................................................................................. 277 10-2. Habilidades sociales: «cómo pedir favores» .............................................. 277 Sesión 11. Confianza en sí mismo y automotivación ...................................... 277 11-1. Relajación ................................................................................................. 277 11-2. Actividad de atención con fichas .............................................................. 277 11-3. Canjeo de «estrellas» por refuerzos (juguetes) .......................................... 277 11-4. Confianza en ti mismo .............................................................................. 277 11-5. Automotivación ........................................................................................ 278 Sesión 12. Evaluación ..................................................................................... 279 Notas finales ...................................................................................................... 279 5.1. Para el trabajo con emociones ................................................................. 279 5.2. Para el autocontrol y juego cooperativo .................................................. 279 5.3. Para la relajación ..................................................................................... 279 5.4. Para la atención y memoria ..................................................................... 280

Bibliografía .................................................................................................................... 281


Prólogo

Escribir este libro ha sido una tarea larga y complicada. Su elaboración tiene dos etapas: la práctica y la docencia clínica y la plasmación escrita tanto de la parte teórica como del protocolo de intervención. En la primera etapa, la coautora de este libro tuvo la suerte de contar con la idea inicial y el interés del profesor Francisco Javier Labrador, director del Máster de Psicología Clínica y de la Salud de la Universidad Complutense de Madrid (en el que participa), por elaborar un texto sobre el tratamiento del trastorno por déficit de atención (TDAH) desde la experiencia clínica. La frecuencia de menores que presentan síntomas de algunos de los trastornos del comportamiento perturbador es cada vez más alta, y, por tanto, el interés en el tema incluye no sólo a profesionales sino también a padres, profesores y público en general. Esto hizo que nos planteáramos en la consulta de Psicología Clínica Pediátrica del hospital la elaboración de un protocolo de tratamiento en formato grupal, a partir de las terapias más eficaces. Desarrollar el protocolo, entrenar a las terapeutas y aplicarlo fue más fácil que escribir el libro. Para hacer un protocolo de tratamiento psicológico útil bastaba conocer algo de la investigación sobre el tema y tener experiencia clínica, lo primero para aprovechar lo ya probado con éxito y validado empíricamente, y la segunda, para decidir cómo aplicar el protocolo. En este aspecto es muy interesante, por lo representativo que es del quehacer clínico, el artículo © Ediciones Pirámide

de corte constructivista de García y Orellana (2011) sobre la importancia de comprender los problemas psicológicos desde una perspectiva adaptativa y funcional, y no desde un modelo de déficit, y la necesidad de una psicoterapia desde la concepción y aceptación del significado personal del comportamiento del menor y del contexto (padres, profesores, iguales), con el fin de encontrar posibilidades y alternativas de construcción de la realidad personal. La etapa de elaboración del libro ha sido más compleja y, a veces, extenuante. Son tantos los trabajos realizados sobre estos trastornos que resumir y analizar semejanzas y diferencias conceptuales y empíricas ha sido agotador. Además, tener en cuenta criterios científicos y exigencias de eficacia y eficiencia puede llegar a hacer que una tarea de este tipo resulte casi inalcanzable. La acumulación de datos teóricos y empíricos durante la última década basados en criterios diagnósticos DSM-IV-TR, así como la publicación de la quinta edición del Manual estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) en mayo de 2013, que modifica el estatus del TDAH, incorporan nuevos elementos al análisis del trastorno. La nueva edición separa este trastorno de la categoría «trastornos del comportamiento perturbador», en la que se encuentra junto al trastorno negativista-desafiante (TND, oposicionismo desafiante, OD) y el trastorno disocial (TD, ahora trastorno de conducta en el DSM-IV-TR), y lo incorpora a los trastornos del neurodesarrollo

18 / Prólogo junto a alteraciones intelectuales, trastornos del espectro autista (antes trastornos generalizados del desarrollo), del lenguaje, motores y del aprendizaje; en una mezcla probablemente excesiva, aunque todos tengan que ver con el desarrollo neuropsicológico y aparezcan en la infancia. Aun considerando que algunos casos TDAH son socialmente parecidos a algunos casos Asperger, y que es frecuente que menores con TDAH presenten trastornos del aprendizaje y, más frecuentemente, de rendimientos, trastornos también incluidos en la categoría de trastornos del neurodesarrollo (DSM-5), desde un punto de vista clínico y desde la investigación sobre comorbilidad este trastorno está muy cercano a los problemas de conducta. Por ello hemos realizado la exposición de los diferentes capítulos en dos partes: la primera sobre TDAH, y la segunda, sobre «trastornos del comportamiento perturbador». Es decir, seguimos en este tema la conceptualización de la Organización Mundial de la Salud, que aunque los considera dos categorías diagnósticas distintas, propone un subtipo hiperactivo-disocial que indica con claridad la fuerte relación entre ambos trastornos. En este sentido, aunque inicialmente el libro era sobre TDAH, decidimos incluir el TND y el TD, ya que ni en la clínica ni en las investigaciones es posible separar los síntomas de inatención, inquietud psicomotora e impulsividad de los problemas de agresividad y aceptación de normas que caracterizan al resto de menores con problemas del comportamiento. De hecho, el protocolo de tratamiento que presentamos se desarrolló para atender de la forma más adecuada posible a menores en la consulta hospitalaria antes mencionada, remitidos por problemas de conducta en general, es decir, con sintomatología TDAH, TND y TD, que suponen el mayor porcentaje de demanda clínica (Robles y Romero, 2011), ya que el 60% de los menores con

TDAH presenta comorbilidad con TND (Connor, Steeber y MarcBurnett, 2010), precursores ambos de TD. El sufrimiento que provoca en menores y sus familias, la falta de autorregulación, la baja tolerancia a la frustración y la agresividad justifican todos los esfuerzos que podamos hacer desde los servicios públicos para ayudar a mejorar la convivencia familiar y el futuro de niños y niñas con este tipo de problemas. Con todo ello, el libro se ha estructurado en dos grandes apartados: una primera parte conceptual y teórica sobre el TDAH y los trastornos del comportamiento perturbador en lo relativo a descripción clínica (capítulo 1), prevalencia/comorbilidad (capítulo 2), características cognitivoemocionales y procesos psicológicos implicados (capítulo 3), etiología (capítulo 4), diagnóstico clínico (capítulo 5), evaluación (capítulo 6) y tratamiento (capítulo 7); y una segunda parte con nuestra propuesta de intervención mediante el programa PSICOHAEM/VAR, tanto en el subprograma para padres (PSICOHAEM), desarrollado en el capítulo 8, como en el subprograma para niños (VAR), en el capítulo 9. Con mayor o menor éxito un grupo de compañeras y colegas en actividades clínicas, docentes e investigadoras hemos sumado esfuerzos para realizar el proyecto, además de otros colaboradores que han leído los diferentes capítulos. Ha sido largo el camino iniciado en 2002, y el proyecto ha estado cerca de no ver la luz, ya que cada parada en la tarea por diferentes problemas implicaba la búsqueda y lectura de tal cantidad de trabajos publicados que frenaba de nuevo el avance. Agradecemos de todo corazón al profesor Labrador sus muestras de interés por el protocolo de tratamiento y esperamos que sirva de ayuda a menores, a sus familias y a los profesionales que les tratan. Los autores


Parte primera Clínica del TDAH y de los trastornos del comportamiento

Descripción clínica: el trastorno por déficit de atención e hiperactividad y los trastornos del comportamiento

1

CONCEPCIÓN LÓPEZ SOLER MARA CASTRO SÁEZ ANA ISABEL BELCHÍ AGUSTÍN ROMERO MEDINA

1. EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD 1.1. Introducción

La definición de trastorno por déficit de atención, con o sin hiperactividad (TDA, TDAH), propuesta por la Asociación Americana de Psiquiatría (American Psychiatric Association, APA) en su Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (Diagnostic and statistical manual of mental disorders, DSM) (APA, 1994) lo describe como un trastorno caracterizado por alteraciones de la atención, inquietud psicomotriz y problemas de control de impulsos, formando el conjunto de síntomas de la tríada distraibilidad, hiperactividad e impulsividad (Vaquerizo-Madrid y Cáceres-Marzal, 2006), con clara interferencia en la vida (familiar, escolar y social) de la persona. El DSM-5 (2013) lo categoriza como un trastorno del neurodesarrollo y mantiene los tres grupos de síntomas. La desorganización constituye también un elemento esencial de la estructura clínica del TDAH, especialmente en adultos, y bien podría catalogarse como el cuarto dominio clínico. Los síntomas deben aparecer antes de los 7 años de edad, aunque ese criterio ha sido modificado en la actual clasificación de la APA, que permite establecer el diagnóstico de TDAH si los síntomas aparecen antes de los 12 años. El concepto básico es que el TDAH se caracteriza por la dificultad de reprimir o inhibir © Ediciones Pirámide

ciertos comportamientos mientras se realizan tareas no interesantes o «fascinantes», en terminología de Barkley (2006). El problema se pone de manifiesto por una deficiencia en la capacidad para inhibir y supervisar al mismo tiempo las conductas y por la dificultad para poner freno a las distracciones (déficit de atención), a los pensamientos y actividad (impulsividad) y a los movimientos y acción constantes (hiperactividad). Este modelo neuropsicológico sugiere que el déficit en la inhibición de las conductas es el problema principal del TDAH. Se puede considerar que la integración de diversas funciones complementarias que implican un incremento de la inhibición de necesidades o impulsos primarios, y cuya complejidad avanza a lo largo del desarrollo, está muy alterada en este trastorno. A pesar de los cambios en la denominación y en los síntomas centrales del trastorno, los profesionales y la literatura de divulgación sobre el TDAH continúan describiéndolo en torno a tres síntomas principales: desatención, hiperactividad e impulsividad. Escasas publicaciones se centran en las alteraciones de la atención en el TDAH sin relacionarlas con el comportamiento hiperactivo e impulsivo. Por tanto, permanece como núcleo básico del trastorno el comportamiento perturbador, siendo menos probable que se reconozca un TDAH en las personas cuyas alteraciones significativas de la atención no se acompañen de síntomas hiperactivos-impulsivos.

22 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento Cuando se esté considerando el diagnóstico del TDAH, también se deberá determinar si hay otros trastornos psicopatológicos que afecten al niño/a y que pudieran ser responsables de los síntomas existentes. Debido a que con frecuencia el TDAH se presenta con trastornos del comportamiento perturbador, es necesario que todos los niños y niñas que tengan síntomas de TDAH y comportamiento perturbador sean evaluados con el fin de explorar la posibilidad de que el trastorno de oposición desafiante (TOD) (también trastorno negativista desafiante, TND), el trastorno disocial (TD) o el trastorno de conducta (TC) puedan estar presentes además del TDAH. Este elevado grado de comorbilidad entre TDAH y problemas de conducta plantea varias cuestiones conceptuales y operativas importantes (Brown, 2003): — ¿Son TDAH, TND o TOD y TD trastornos psicopatológicos diferentes o son aspectos distintos de un mismo fenómeno general? — ¿Por qué la comorbilidad con TND, TD y/o agresividad es tan común en menores con TDAH? — ¿Se necesitan tratamientos adicionales diferentes para los niños con TDAH y problemas de conducta comórbidos? En esta obra se irán tratando todas estas cuestiones con la intención de revisar la compleja relación existente entre TDAH y problemas de conducta y desarrollar una estrategia para la toma de decisiones clínicas cuando se considere que ambos trastornos puedan ser simultáneos. Por otra parte, es importante también delimitar y distinguir a menores que presentan déficits en la regulación de la atención, los impulsos y la actividad motora (a pesar de esforzarse e intentar regularlos seriamente) de aquellos que, a pesar de presentar conductas del mismo tipo, cuando están en tareas que les motivan y con las condiciones ambientales normales, son capaces de mostrar un comportamiento y rendimiento adecuados. En la actualidad, un exceso de permisividad hacia los/as menores está provocando falsos positivos:

su comportamiento coincide con la descripción TDAH, pero no presentan fallos en procesos atencionales y de regulación de impulsos. 1.2. Trastorno por déficit de atención con (TDHA) o sin hiperactividad (TDA)

Los investigadores han constatado que los niños y niñas hiperactivos constituyen un grupo heterogéneo en el que no en todos los casos y de forma permanente están presentes todos los rasgos y síntomas que se describen como característicos de este trastorno. En cambio, según Moreno (1999), lo que sí parece existir es un acuerdo generalizado a la hora de describir las diferencias entre el comportamiento propio del «trastorno por déficit de atención» (TDA) y el del «trastorno por déficit de atención con hiperactividad» (TDAH). La tabla 1.1 nos muestra el conjunto de características conductuales del TDA, y la tabla 1.2, del TDAH, ambos tomados de Rief (1999). TABLA 1.1 Características conductuales del trastorno por déficit de atención sin hiperactividad (TDA) (Rief, 1999) — El niño es distraído fácilmente por estímulos extraños. — Tiene dificultad para escuchar y seguir instrucciones. — Le cuesta focalizar y sostener la atención. — Tiene dificultades para concentrarse y aplicarse a la tarea. — Su desempeño en el trabajo escolar es errático: un día es capaz de realizar la tarea y al día siguiente no; el niño es «consistentemente inconsistente». — Se desconecta; puede parecer que está «en la luna». — Es desorganizado; pierde o no puede encontrar sus pertenencias (papeles, lápices, libros, etc.); los pupitres y aulas pueden parecer un área de desastre total. — Tiene pobres aptitudes para el estudio. — Le resulta difícil trabajar con independencia. © Ediciones Pirámide

Descripción clínica: el trastorno por déficit de atención e hiperactividad / 23

TABLA 1.2 Características conductuales del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) (Rief, 1999) — Alto nivel de actividad:

• El niño está en constante movimiento. • A menudo agita manos o pies, se contorsiona, se cae de la silla. • Encuentra objetos próximos para jugar con ellos o ponérselos en la boca. • Deambula por el aula; le cuesta mucho permanecer en su sitio.

— Impulsividad y falta de autocontrol:

• Tiene estallidos verbales, a menudo inadecuados. • No puede aguardar su turno. • A menudo interrumpe a otros o se entromete en lo que hacen. • A menudo habla en exceso. • Se crea problemas porque no puede pensar un instante antes de actuar (responde primero y piensa después). • A menudo se lanza a actividades físicamente peligrosas, sin considerar las consecuencias (por ejemplo, salta desde un lugar alto, anda en bicicleta por la calle sin prestar atención), por lo cual se lastima con frecuencia. — Tiene dificultad con las transiciones y el cambio de actividades. — Presenta una conducta agresiva, se sobreexcita con facilidad. — Es socialmente inmaduro. — Tiene baja autoestima y alta frustración.

1.3. Características de la inatención

Los niños y niñas con inatención tienen muchas dificultades para realizar una misma actividad durante un período de tiempo largo. Se aburren enseguida tras unos minutos haciendo la tarea, «se les va el santo al cielo» y empiezan a pensar en otras cosas. El hecho de no fijarse bien hace que cometan errores en materias que podrían dominar. Estos menores deben hacer un esfuerzo extra para acabar tareas rutinarias y mantener cierta organización en su vida. Si no se esfuerzan, entonces se distraerán fácilmente con cualquier estímulo que se cruce en su camino, «se distraen con el vuelo de una mosca». En ocasiones se plantean dudas sobre si estos niños/as poseen una deficiencia auditiva porque puede parecer que no escuchan. Frecuentemente olvidan el material necesario para cada tarea y también pierden objetos personales (material escolar, ropa, abono de transporte...) con mucha facilidad (Soutullo y Díez, 2007). © Ediciones Pirámide

Siguiendo con la descripción clínica de estos autores, la inatención hace en estos menores que cualquier estímulo o situación que se les cruce por el camino les haga perder el objetivo y olvidarse de lo que estaban haciendo, dejando las cosas a medias. Los padres dicen que «están en todo y no están en nada», pues continuamente cambian su foco de atención sin alcanzar nunca el objetivo final. Parece que sólo viven el presente inmediato y no piensan la siguiente acción; hay que ir detrás diciéndoles cuál es el siguiente paso que tienen que dar. Darles dos órdenes seguidas es imposible, se les olvidan. Esto conlleva un rendimiento escolar y en los juegos muy por debajo de su capacidad y de lo normal para su edad, lo que produce impopularidad por parte de otros compañeros. Suelen tener mala caligrafía y organizan mal el espacio en el papel, debido a que escriben rápido y sin fijarse bien (Moreno, 1999). Con frecuencia parece que tienen menos edad de la que realmente tienen, y por ello son calificados como «inmaduros».

24 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento Los padres y profesores cuentan que los menores son incapaces de mantener la atención en los estudios, en un libro o en una película, pero sí son capaces de estar más de media hora seguida jugando a un juego electrónico de videoconsola o de ordenador. Esta circunstancia muy habitual se debe a varios factores. En primer lugar, estos juegos están diseñados de tal forma que envían muchos mensajes en cortos períodos de tiempo con la finalidad de «enganchar» la atención de los usuarios, a la vez que proporcionan refuerzos inmediatos. En segundo lugar, las personas con TDAH tienen dificultades principalmente en la atención sostenida, aquella que hay que mantener durante un período de tiempo largo en una tarea rutinaria. Finalmente, la atención es variable en cualquier persona, no sólo en las que padecen TDAH, y depende de la motivación que produce cada tarea; es más difícil mantenerla en tareas aburridas, rutinarias, monótonas o repetitivas. Por otra parte, el déficit de atención no es una característica exclusiva de la hiperactividad, dado que pueden existir niños/as que en apariencia son tranquilos, sosegados pero que no prestan atención en clase y también tienen dificultades de aprendizaje, además de otro tipo de problemas psicológicos (ansiedad, tristeza, etc.) y/o en sus relaciones con iguales, familiares y escolares. Aunque la relación entre hiperactividad y déficit de atención no es unívoca ni exclusiva, sí parece evidente partiendo de la observación del comportamiento infantil en tareas que precisan de persistencia y concentración. Además, la falta de atención es más frecuente en casa entre los niños y niñas hiperactivos que entre aquellos que forman grupos controles con trastornos psicopatológicos (Moreno, 1999). 1.4. Características de la hiperactividad

La movilidad excesiva contrasta con rigidez y falta de coordinación en sus movimientos, características que influyen en los frecuentes accidentes y caídas que sufren estos menores. Los problemas de coordinación e inestabilidad motora

también afectan a la motilidad fina, pues presentan dificultades para realizar actividades que exigen coordinación manual, tales como, por ejemplo, abrocharse los botones o anudarse los zapatos (Moreno, 1999). Los menores con hiperactividad están en movimiento constante, tienen muchas dificultades para permanecer sentados durante períodos de tiempo largos en situaciones que lo requieren (en clase, durante las comidas, en la iglesia, viendo la televisión, etc.). Se levantan, se mueven sin sentido, les resulta imposible permanecer sentados y quietos durante una clase entera. En el aula suelen molestar a los compañeros porque hablan mucho y cuando están sentados se mueven mucho en la silla, enredando con pies y manos, cambiando de postura, tocándolo todo, y con frecuencia las cosas se les caen al suelo. Suelen hablar sin parar, son ruidosos, y cuando están sentados dan golpecitos en la mesa, cantan o farfullan, y se considera que presentan tics con mayor frecuencia que otros menores. En los más pequeños es frecuente que los padres comenten que siempre tienen que estar pendientes para que no se suban o trepen a cualquier objeto o sitios peligrosos; de hecho suelen tener más accidentes que otros menores de su edad. Cuando son más mayores, la hiperactividad tiende a disminuir, pero, aunque no se mueven tanto, dicen que se sienten inquietos o nerviosos por dentro. Los padres cuentan que estos niños mordisquean y rompen los lápices y bolígrafos, desarman las cosas que tienen piezas y pierden o estropean algunas y luego ya no pueden volver a armarlas (desarman un bolígrafo y pierden el muelle o lo estiran); también muerden la ropa o arrancan los hilitos hasta destrozar parte de la prenda. Esta actividad es excesiva e inapropiada en relación tanto con la edad como con la situación o tarea. Por ejemplo, puede ser normal que un niño/a de 2 años trepe por las sillas en cualquier situación, pero no que lo haga uno de 8 años. O bien puede ser normal que con 8 años salte por las sillas cuando está, por ejemplo, en una fiesta de cumpleaños y en un juego, pero no que lo haga en una consulta médica. © Ediciones Pirámide


Esta actividad excesiva dificulta su trabajo y el de los iguales en el colegio e interrumpe al profesor/a, produciendo consecuencias sociales negativas. Las madres dicen que no paran nunca, que son como un «rabo de lagartija», y como el conejito al que nunca se le acaban las pilas (Soutullo y Díez, 2007). 1.5. Características de la impulsividad

En estos menores la impulsividad se pone de manifiesto por la incapacidad que muestran para inhibir las conductas que conllevan satisfacción inmediata, es decir, son incapaces de retardar la gratificación o renunciar a algo fácil y agradable presente, lo que indica escasa tolerancia a la frustración, deficiente control de los impulsos y problemas de autorregulación. Es decir, les resulta difícil no hacer lo primero que les apetece o se les ocurre. No piensan en las consecuencias de sus actos y directamente hacen o dicen lo primero que piensan, lo que se les pasa por la cabeza. Consecuentemente, en clase responden sin pensar realmente lo que se les está preguntando, a veces incluso antes de que el profesor haya terminado de hacer la pregunta. Hacen comentarios inapropiados sin preocuparse por la reacción de la otra persona; por ejemplo, en clase hacen comentarios inadecuados e inoportunos, del estilo de «vaya tontería», en alto tras un comentario del profesor, lo que les provoca múltiples y continuas dificultades con los docentes. Los padres comentan que cuando van con ellos por la calle y se encuentran con otros adultos e intentan mantener una conversación, sus hijos con TDAH les interrumpen continuamente. Las personas que presentan TDAH tienen graves problemas en analizar lo que piensan y en valorar lo que se debe o no decir en función de la situación y de sus objetivos. Su estilo es decir lo primero que les viene a la cabeza sin que medie una reflexión mínima. Antes de una acción no valoran las posibilidades y las consecuencias de cada posible respuesta, simplemente actúan y luego sufren las consecuencias. Sólo ven las con© Ediciones Pirámide

secuencias de sus actos cuando es demasiado tarde y ya han hecho o dicho algo inapropiado. Sin embargo, a pesar de sufrir las consecuencias negativas una y otra vez, no aprenden, y en la siguiente ocasión se vuelven a dejar llevar por la primera cosa que se les ocurre, reaccionando impulsivamente. Su impulsividad hace que les resulte muy difícil esperar su turno para hacer algo en juegos y otras situaciones, y por ello no son bien aceptados por los compañeros, e incluso suelen ser rechazados. Este tipo de comportamiento genera un efecto de «bola de nieve» (Douglas y Peters, 1979), que dificulta cada vez más sus relaciones y afecta a su autoestima. Todos los niños y niñas presentan estas características en los primeros años, y después en menos ocasiones, ya que los procesos de autorregulación van evolucionando a lo largo de la infancia, pero aun así algunos de ellos no lo hacen al ritmo y en forma equivalente a la mayoría, afectando a todas las áreas de funcionamiento, ya que la autorregulación y la integración de funciones son fundamentales para conseguir un buen rendimiento y adaptación. En este sentido, se puede considerar que la hiperactividad es un trastorno del neurodesarrollo como propone el DSM-V. 1.6. Otras características

Las tres características principales de inatención, hiperactividad e impulsividad se acompañan de otros problemas menos específicos, pero también importantes. a) Dificultad para las relaciones con otros niños y adultos Su relación con los adultos se caracteriza por desinhibición, con lo cual suelen tener problemas en las relaciones sociales y pueden quedar aislados del grupo de iguales (Marsellach, 2005). Las alteraciones de conducta tienen como consecuencia problemas de integración social, por ejemplo, al interrumpir el juego de los com-

26 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento pañeros y molestarlos. Este hecho produce en los amigos un rechazo y les lleva a su aislamiento; de ahí que parezcan independientes y poco sociables. Asimismo, otros aspectos ya mencionados (impulsividad, falta de atención e hiperactividad) les dificulta formar parte de actividades y tareas colectivas que requieren ajuste a ciertas normas, como es el caso de los juegos cooperativos. Debido a sus problemas de inatención y comportamiento impulsivo, cometen fallos frecuentes (Bender, 1999; Milich, Loney y Landau, 1982) y pueden recibir retroalimentación negativa de padres, maestros y compañeros. Igualmente, se han detectado problemas significativos con el rechazo de los compañeros y falta de popularidad (Cantwell y Baker, 1991; Hinshaw y Melnik, 1995; Mercer, 1997). b) Bajo rendimiento escolar Las dificultades en el aprendizaje (Moreno, 1999) se concretan en aspectos perceptivo-cognitivos: mala memoria secuencial, déficit en actividades psicomotrices finas y gruesas, retrasos en el lenguaje, problemas para captar la información sensorial, organizarla, procesarla y posteriormente expresarla. Estas limitaciones se traducen en dificultades para resolver con éxito tareas que exigen manejar conceptos e ideas abstractas. Éste es uno de los principales motivos de consulta, por lo que puede considerarse a esta población en riesgo, y el pediatra o médico de familia tiene una oportunidad de detección precoz de esta problemática en niños y niñas con estos problemas. c) Baja autoestima El déficit de autoestima, la inestabilidad y labilidad emocional tienen su explicación, en parte, en los conflictos continuos con el medio social y en sus experiencias de fracaso. Estos menores tienen una sensación crónica de fallar en todo, de no hacer nada bien, y están acostumbrados a recibir críticas constantes de padres y profesores, a pesar de intentar hacer las cosas bien. Conside-

ran que son el objeto de esas críticas y quejas de los demás sin saber muy bien la razón; piensan que no gustan a los demás y no saben qué hacer para resolver la situación; por ello su autoestima y autoeficacia son muy bajas (López-Soler y Martínez, 1999). d) Problemas de comportamiento Es frecuente que los problemas conductuales acompañen a la hiperactividad: el 80% de los niños hiperactivos presentan trastornos de conducta (Safer y Allen, 1976). A menudo plantean problemas de disciplina por incumplir o saltarse las normas establecidas (Moreno, 1999). Sobre todo, estas dificultades aparecen en el colegio: molestan a sus compañeros, hablan sin permiso del profesor, emiten sonidos desagradables y perturbadores e inician peleas. Los padres indican que son desobedientes y habitualmente comienzan discusiones y peleas con los hermanos. Los trastornos que se presentan frecuentemente asociados con el TDAH son los trastornos del comportamiento perturbador (trastorno oposicionista desafiante y trastorno disocial), trastornos del aprendizaje, ansiedad y depresión. En la tabla 1.3 se resumen los principales síntomas primarios y asociados de la hiperactividad infantil (Moreno, 1999). TABLA 1.3 Síntomas primarios y asociados de la hiperactividad infantil (Moreno, 1999) Síntomas primarios

Síntomas asociados

— Actividad motora excesiva. — Déficit de atención. — Impulsividad.

— Trastornos de conducta. — Dificultades de aprendizaje. — Problemas de relación social. — Bajo nivel de autoestima. — Alteraciones emocionales. © Ediciones Pirámide


Sin embargo, en los niños/as o adolescentes con TDAH se pueden observar algunas ventajas y aspectos positivos ligados a dicho trastorno. Así, suelen entusiasmarse con facilidad, están abiertos a nuevas ideas, a menudo son bromistas, creativos y tienen mucha energía. Si reciben una intervención adecuada y se rodean de personas y un entorno en el que se compense y se permita equilibrar algunos de sus déficits, pueden ser muy productivos y demostrar una gran capacidad para trabajar, incluso a gran velocidad y haciendo varias cosas a la vez. 2. TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO 2.1. Introducción

Entre los trastornos de comportamiento perturbador (DSM-IV-TR), se encuentran dos trastornos similares: el trastorno de oposicionismo desafiante (TOD) y el trastorno disocial (TD) o trastorno de conducta (TC) en el DSM-5. Entre los síntomas comunes que aparecen en menores que tienen estos trastornos se encuentran el desafío a las figuras de autoridad, los arrebatos de ira y otras conductas antisociales como agredir, mentir y robar. Se considera que la diferencia entre el trastorno oposicionista desafiante y el trastorno de conducta está en la gravedad de los síntomas, y que pueden estar en continuidad a menudo con el progreso del TOD a TC a medida que pasan los años (CHADD, 2005). 2.2. Trastorno oposicionista desafiante o negativista desafiante (TOD, TND)

El TOD es una forma moderadamente severa de trastorno disruptivo que se refiere a un patrón recurrente de conductas negativas, desafiantes, desobedientes y hostiles contra las figuras de autoridad (CHADD, 2005). Los menores que lo padecen son muy beligerantes, tercos, discutidores, no aceptan órdenes, © Ediciones Pirámide

tienen una actitud desafiante y hacen con frecuencia lo contrario de lo que se les manda, pero sin llegar a violaciones serias de los derechos de otros ni de las normas sociales que luego veremos en el trastorno de conducta. No ceden ni negocian con adultos y compañeros, ignoran órdenes, se muestran hostiles con ellos, hasta el punto de llegar a agredir verbalmente mediante insultos, preferentemente en el ambiente familiar y escolar, a las personas más conocidas y cercanas (DSM-IV-TR, 2003). En relación con este tipo de problema de no aceptación de normas, con frecuencia este comportamiento oposicionista se mantiene aunque sea en perjuicio propio (prefieren salir perdiendo a ceder o pedir perdón). Estos niños y niñas tienen enfados explosivos, riñas frecuentes con adultos (no sólo con familiares, también con profesores u otros adultos), desafían las reglas, molestan a los demás intencionadamente, culpan a los otros de sus errores, son muy sensibles a los comentarios ajenos y pueden ser muy resentidos, rencorosos y vengativos (Soutullo, 2004). El tipo de comportamiento del trastorno negativista desafiante debe diferenciarse de síntomas similares presentes en el TDAH, en el que el niño/a no obedece porque no recuerda las órdenes recibidas, se despista, o está demasiado hiperactivo para escuchar o terminar la tarea. Algunos de estos comportamientos oposicionistas o negativistas son normales en niños de 1,5 a 3 años. Durante la etapa adolescente son normales muchas de estas conductas, siendo frecuentes los roces más o menos intensos con los padres sobre la manera de vestir, la hora de volver a casa, los amigos con los que ir, e incluso sobre valores morales o religiosos e ideas políticas. En los casos menos problemáticos, estas actitudes rebeldes tienen más que ver con la afirmación de su identidad personal que con rasgos psicopatológicos. En otros casos, también en la pubertad y adolescencia estos problemas oposicionistas están muy relacionados con el abuso de alcohol o drogas, principalmente marihuana. Los problemas

28 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento de respeto a las normas y a las figuras de autoridad tienden a complicarse, con un rechazo a las normas de horarios, conductas y relaciones que intentan poner los padres, y una búsqueda de iguales con sus mismas actitudes o que le apoyen incondicionalmente. En la tabla 1.4 aparece un resumen de las características conductuales de este trastorno. TABLA 1.4 Características conductuales del trastorno negativista desafiante (CHADD, 2005) — Pierde la paciencia con frecuencia. — Frecuentemente riñe con adultos. — Con frecuencia molesta intencionadamente a otras personas. — Culpa con frecuencia a otros por los errores o mala conducta propios. — Es susceptible o se molesta fácilmente por otros. — Se enoja y se resiente con frecuencia. — Es rencoroso y vengativo.

2.3. Trastorno disocial (TD) o trastorno de conducta (TC)

El TD es la forma más grave de los trastornos del comportamiento, e incluye comportamientos tales como agresión hacia personas o animales, destrucción de la propiedad u objetos, peleas, rabietas, mentiras, robos, escapadas de casa, así como llegar a ausentarse de la escuela (véase la tabla 1.5). TABLA 1.5 Características conductuales del trastorno de conducta (CHADD, 2005) — Agrede a personas o animales. — Destruye objetos o propiedades. — Engaña o roba. — Realiza violaciones serias de las normas.

Kazdin y Buela-Casal (1999b) ponen de manifiesto que, entre los síntomas alternativos encontrados en niños y niñas antisociales, los relacionados con la hiperactividad son los identificados con más frecuencia (exceso de actividad motriz, agitación, impulsividad, falta de atención y mayor actividad en general). Menores y adolescentes que presentan los dos trastornos (TDAH y TD) suelen llevar vidas más difíciles y tener peores resultados que menores que sólo tienen TDAH. Se han detectado como problemáticas otras conductas en menores antisociales tales como alborotos, alardes (chulería) y culpar a los demás. La mayor parte padecen formas relativamente suaves de comportamiento revoltoso comparado con la agresión, el hurto, el vandalismo u otras actuaciones que producen daños a personas o a la propiedad. Los niños y adolescentes con TD tienden a mostrar bajos resultados académicos (reflejándose en los niveles de sus logros, notas y áreas de estrategias específicas, en particular la lectura). Los profesores de estos menores frecuentemente los describen como sin interés ni entusiasmo en los asuntos escolares y las metas académicas y descuidados en sus tareas. Normalmente abandonan la escuela antes que sus compañeros de la misma edad, estatus social y otras variables de tipo psicológico. Las relaciones interpersonales negativas tienden a correlacionarse en estos menores con la alta agresividad y otras conductas antisociales; son rechazados por sus compañeros y tienen pocas habilidades sociales. Se ha verificado también que tales jóvenes son ineficaces socialmente en sus interacciones con una serie de adultos (por ejemplo, padres, maestros y miembros de la comunidad). Específicamente, se inclinan menos a someterse a la autoridad de los adultos, mostrar cortesía y responder de manera que se fomenten más interacciones positivas (Kazdin y Buela-Casal, 1999b). Siguiendo la línea de valoración de estos autores, entre las personas que presentan conductas antisociales encontramos no sólo conductas externas sino también procesos atributivos cog© Ediciones Pirámide


nitivos. Los jóvenes antisociales son deficientes en las habilidades de resolución de problemas en las interacciones sociales. Por ejemplo, estos jóvenes son más propensos que sus compañeros a interpretar los gestos de los demás como hostiles y son menos capaces de identificar las soluciones a situaciones problemáticas interpersonales y adoptar la perspectiva de los otros (Shirk, 1988). Los adolescentes con TD incumplen de manera reiterada normas sociales significativas, violan los derechos de los demás y pueden llegar hasta la delincuencia juvenil. Existen dos tipos: 1) los que ejecutan sus acciones en grupo o en cuadrillas y 2) aquellos que actúan solos, de forma aislada. También se catalogan atendiendo al tipo de violencia que ejercen, pudiendo tratarse de una «violencia predadora» (calculada y con una finalidad) o una «violencia afectiva» (impulsiva, no programada y reactiva ante una situación). Por tanto, unos actúan con un propósito y una intencionalidad y otros se vuelven violentos impulsivamente ante una presunta «provocación» o una frustración que no saben encauzar de forma adecuada.

Son jóvenes que practican una conducción temeraria, que crean dificultades serias a sus padres y maestros y en su contexto social y que entran en contacto con la policía y el sistema judicial a edades muy tempranas: entre un 2% y un 6% de estos/as jóvenes pueden sufrir este problema (Kazdin y Buela-Casal, 1999a), y los datos indican que es al menos tres veces más frecuente en chicos que en chicas (Graham, 1979). La psicología evolutiva muestra la similitud entre conductas consideradas normales a determinadas edades y las que se entienden como trastornos del comportamiento infantil (Belmonte-Avilés, 2004). La persistencia de determinadas conductas más allá de la edad apropiada nos debe hacer sospechar de la existencia de trastornos del comportamiento perturbador. En otras ocasiones, la regresión a conductas ya superadas o la aparición de conductas francamente anómalas nos marcarán más claramente el inicio de un TD. Actualmente se valora también como TD la gran incidencia y/o intensidad de determinadas conductas, aunque estén dentro de la edad esperable de aparición. Un resumen de la sintomatología clínica de los TD se encuentra en la siguiente tabla 1.6.

TABLA 1.6 Clínica de los TD (adaptada de Belmonte-Avilés, 2004) CONDUCTAS ALTERADAS Sintomatología: 1. LOS COMPORTAMIENTOS AGRESIVOS. Son necesarios en la evolución del niño/a, el cual los utiliza para afirmarse frente al mundo. Su persistencia nos indica inseguridad emocional y dificultades de temperamento para ser capaz de integrar y manejar emociones negativas, dando lugar a la aparición de actitudes de violencia, ira u oposición. La agresividad verbal y física de inusitada intensidad, su aparición precoz y el difícil control evolutivo se han convertido en los protagonistas indeseables de los TC actuales. 1.1. Violencia Se trata de comportamientos heteroagresivos físicos (morder, golpear...), normales en el niño/a de 1-4 años. Su persistencia nos hará sospechar inmadurez mental, cognitiva, sensorial o emocional. También se observa en carencias afectivas y en un medio familiar muy estresante o violento. En la práctica clínica actual se están viendo niños/as con actitudes violentas, que no cumplen las características clásicas y que se atribuyen a: excesiva permisividad de inicio y /o falta de contención evolutiva ante estas conductas en el medio sociofamiliar; banalización de las señales de riesgo temperamentales y comportamentales, y, por último, la vivencia en un mundo estresante o violento. Se observa en diferentes ámbitos: frente a personas adultas (sobre todo padres y otras figuras de autoridad), entre los propios niños/as y frente al medio (animales y objetos). © Ediciones Pirámide

30 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento TABLA 1.6 (continuación) 1.2. Ira Banal entre los 2-4 años, como expresión de la necesidad de independencia y afirmación del sí mismo. Su persistencia indica niños/as inmaduros cognitiva o emocionalmente con algún hándicap motor o del aprendizaje. También en épocas de transición como expresión de complejos de inferioridad. Se expresa en diferente gradación: — Rabia: propias de niños/as pequeñitos ante la frustración. — Crisis de rabia: aparecen en niños/as impulsivos y lábiles emocionales, con características de inmediatez, poca elaboración y recuerdo somero posterior. Incluyen las crisis emocionales de niños epilépticos y las crisis clásticas de niños psicóticos. — Crisis de cólera: expresión emocional más voluntaria y controlada, con gran agresividad verbal, injurias y críticas con ánimo de herir. 1.3. La oposición Con sentido de afirmación del sí mismo frente a los límites que otros intentan poner: — Oposición activa: aparición del «no», a los 2-3 años. Su persistencia es o bien como reacción a pautas educativas inadecuadas, cediendo con modificación del entorno o bien un indicio del inicio infantil del trastorno evolutivo. — Oposición pasiva: en ella el niño /a se limita a no hacer lo que se le pide. Hay que valorar las estrategias educacionales y los cuadros de inhibición y/o humor depresivo. 2. LA MENTIRA. No se establece como tal antes de los 6-7 años; hasta esa edad existe un mundo entremezclado magia-realidad, sin noción clara de la verdad. 2.1. Mentira utilitaria Normal hasta dicha edad. Su persistencia puede ser una reacción a las circunstancias y ambiente educativo (falsificación de notas...) o bien expresión de un yo inmaduro, que no tolera la espera o la frustración. Se suele asociar a otros TC y estar condicionada por éstos, ya que se utiliza para justificarlos. 2.2. Mentira neurótica Se utiliza para compensar sentimientos de inferioridad o insuficiencias de las que el niño/a es consciente. Se presenta en diferentes formas: mitomanía, invento de un doble, acompañante de déficit mental, delirio del sueño. Dentro de este contexto se debe encuadrar la problemática de la veracidad del testimonio del niño/a. 3. EL ROBO. No se debe hablar de robo antes de los 6-7 años. Para el niño/a todo lo que necesita o cree necesitar le pertenece en el momento en que lo desea. Ha representado de manera estable en el último siglo la inmensa mayoría de los actos delictivos infanto-juveniles, siendo acompañado o desplazado actualmente por los actos de violencia polimorfos, gratuitos en muchas ocasiones. Sus características nos informan sobre el significado psicopatológico, pues puede ser por necesidad, compulsional o como secuela de una carencia afectiva precoz que no necesariamente conducirá a una psicopatía. A menudo es reflejo de caracteropatía y se asocia frecuentemente a otros TC. Se debe valorar: a) b) c) d)

Carácter de la persona robada: madre, personas conocidas, desconocidas. El objeto del robo: alimenticio, dinero, vehículos. Vivencia del niño ladrón: cleptomanía, hurto... Destino del objeto robado: provecho, generosidad, perturbación afectiva de la niñez. © Ediciones Pirámide


TABLA 1.6 (continuación) 4. LAS FUGAS. Entendidas como el hecho de irse sin autorización y sin notificarlo del lugar donde ha de estar, a menudo sin meta precisa y durante horas o días enteros. No se puede hablar de fuga por debajo de los 6-7 años. Existen diferentes matices: a) fuga como huida; b) como ida o regreso a «lugar seguro o soñado»; c) por inseguridad afectiva; d) disociación del hogar familiar; e) fugas escolares (absentismos y fobias); f) fugas como expresión de trastorno mental. 5. COMPORTAMIENTOS SEXUALES 5.1. Normales: masturbación y curiosidad sexual. 5.2. Psicopatológicos: 1. Masturbación compulsiva: frecuencia, intensidad, contexto inadecuado. 2. Tendencias exhibicionistas. 3. Juegos sexuales inapropiados. 4. Relaciones sexuales precoces. 5. Comportamientos fetichistas. 5.3. Prostitución. 6. COMPORTAMIENTOS PERVERSOS 6.1. Perversiones. Comportamientos sexuales anómalos, que implican la «cosificación» del otro, como mero objeto para la satisfacción sexual en un contexto de hostilidad o violencia. 6.2. Perversidad: Psicopatía. Intencionalidad de hacer daño a otro, de lo que se derivan una sensación placentera, con ausencia de culpa, y una cierta satisfacción por haber transgredido la norma y haber controlado al otro. Se trataría de niños/as y /o adolescentes con emociones (empatía y afectos) anómalas que ostentan comportamientos tipo sadomasoquista (placer en hacer lo que disgusta al otro, con cierta satisfacción ante los castigos impuestos). Agresores y transgresores de las normas sociales, son muy perturbadores para los demás, a los que pueden calumniar, asaltar, violentar, no librándose animales o el medio (piromanía, vandalismo). ALTERACIONES INESPECÍFICAS Se trata de aquellas alteraciones emocionales de la percepción y la psicomotricidad que están presentes en múltiples TC evolutivos. CONDUCTAS DELICTIVAS 1. Temperamento desde temprana edad especialmente irritable, negativo, impulsivo, acting precoz. 2. Conductas antisociales precoces. 3. Mucho más frecuentes que en los niños de su misma edad. 4. Evolución mórbida precoz y mantenida en el tiempo. 5. Entorno familiar permisivo frente a la agresividad y/o practicante de ésta. CONDUCTAS DE CONSUMO DE SUSTANCIAS Frecuente hallazgo clínico actual de la asociación del TC con el uso de sustancias, pudiéndose hablar de adolescentes y jóvenes que ya exhiben auténticas patologías duales. Aunque suelen ser más frecuentes en chicos, cada vez se detectan más en chicas. — Tabaquismo: esporádico a los 7 años y habitual a partir de los 12-13 años. — Cannabis: esporádico a los 12-13 años y habitual desde los 15 años. — Alcohol/pastillas: en «fin de semana» a los 13-14 años y habitual desde los 17 años. — Cocaína y otras: en «fin de semana» a los 16-17 años y habitual a los 18 años. © Ediciones Pirámide

32 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento Con respecto a si hay diferencias entre los/as menores con trastorno por déficit de atención con hiperactividad con y sin agresión asociada, Miranda, en 1996, realizó una revisión sobre la literatura existente y concluyó que hay un perfil diferente para los dos grupos siguientes (resumido en López-López y López-Soler, 2008): — Menores exclusivamente hiperactivos de comienzo en la edad escolar. Presentan problemas de atención, agitación y sobreactividad, pero con los padres no se muestran muy conflictivos. Sus padres se muestran insatisfechos con su paternidad, a pesar de que creen que el problema de su hijo/a se debe a causas externas. En cuanto a su rendimiento académico, tienen un mal pronóstico, ya que presentan dificultades para permanecer atentos pero no se ven envueltos en conductas que violan las normas de clase. Se les suele clasificar como estudiantes con problemas de aprendizaje. — Menores con trastorno por déficit de atención con hiperactividad agresivos. Son los que presentan mayor sintomatología antes de su entrada en la escuela. Sus relaciones en casa son caóticas, y los padres atribuyen a los propios menores la responsabilidad de su conducta y no a factores externos; las relaciones familiares son más conflictivas y estos niños/ as presentan más alteraciones psicopatológicas. En la escuela tienen grandes problemas de adaptación y, en general, bajo nivel de autocontrol. Realizan atribuciones más hostiles ante situaciones ambiguas. Son los que parecen tener un pronóstico más adverso a corto y largo plazos. Estos resultados, que están en relación con los obtenidos por Biederman (1997) y Faraone y Biederman, Jettson y Tsuang (1997), indican que estos menores muestran más agresividad física, mentiras y robos, mayor rechazo de sus compañeros, tienen mayores niveles de psicopatología familiar y parental y mayor adversidad social que los niños que sólo tienen trastorno por déficit de atención con hiperactividad.

3. ¿SON EL TDAH, EL TND Y EL TD TRASTORNOS PSICOPATOLÓGICOS DISTINTOS O SON ASPECTOS DIFERENTES DE UN MISMO TRASTORNO GENERAL?

Esta pregunta ha sido muy debatida en la literatura durante más de veinte años con hallazgos que apoyan ambas posiciones (Hinshaw, 1987). El examen detallado de los criterios diagnósticos de TDAH, TND y TD indica que hay muy poca superposición entre los síntomas que definen estos trastornos. Sin embargo, la aparición frecuente y simultánea en los menores de desatención, hiperactividad, impulsividad, negativismo, baja tolerancia a la frustración y agresividad sugiere que estas áreas sintomáticas están relacionadas muy estrechamente, haciendo difícil responder a la pregunta. En la práctica clínica lo más común es encontrar menores que presentan comorbilidad sintomatológica; de hecho, la Organización Mundial de la Salud (OMS) propone en la Clasificación internacional de las enfermedades (CIE-10, 2003), el subtipo hipercinético disocial, como entidad nosológica independiente, en la que cabe distinguir una conducta disocial temprana (antes de los 12 años) y ya de adultos: — Cuando el inicio de la conducta disocial es temprana (antes de los 12 años), se comprueba que tienen peores relaciones con compañeros y con figuras de autoridad, alto riesgo de formar un patrón de conducta antisocial y delictivo, y la patología asociada es frecuentemente más estresante y nociva a largo plazo; los antecedentes familiares del grupo con comorbilidad son superiores significativamente respecto a los del grupo de trastorno por déficit de atención con hiperactividad no disocial, en relación con el trastorno hiperactivo (Szatmari, Boyle y Oxford, 1993; Silberg, Meyer, Rutter, Simonoff, Hewitt, Loeber et al., 1996). © Ediciones Pirámide


— Cuando son adultos, los jóvenes con esta comorbilidad presentan mayor frecuencia de trastorno de personalidad antisocial, arrestos, encarcelamientos y abuso de sustancias. A pesar de que hay muchas superposiciones e imprecisiones diagnósticas, la investigación reciente indica que el TDAH y los problemas del comportamiento perturbador no representan variaciones de un solo tema, y la alta comorbilidad que exhiben ambos trastornos pone de manifiesto que tener uno de ellos es un factor de riesgo para desarrollar el otro, entre otros motivos porque frecuentemente comparten variables psicosociales que favorecen su aparición y mantenimiento. Así, el TDAH está relacionado con un problema en el neurodesarrollo (DSM-5) de los procesos de autorregulación y con la habilidad de integrar procesos psicológicos de creciente complejidad durante la infancia (déficit de las funciones ejecutivas), mientras que en el TD están comprometidas la interiorización de normas y la capacidad de sentir las emociones ajenas y verse afectado por ellas (moralidad y empatía), aunque el resultado en el comportamiento infantil sea parecido: rabietas, enfados, no hacer lo que se les pide, distraerse con facilidad, pelearse con iguales y adultos, etc.


Las dificultades en la diferenciación de estos trastornos se deben en gran medida a los instrumentos de evaluación y a los problemas para seleccionar grupos homogéneos que presenten baja comorbilidad con el otro trastorno (López-Soler y Martínez, 1999). La controversia sobre si la hiperactividad es un constructo con entidad propia o si, en realidad, se trata de un conjunto de síntomas que forman parte de otras entidades psicopatológicas ha sido resuelta por un importante grupo de autores que acreditan la asociación de TDAH con otros diagnósticos comórbidos, con independencia sindrómica (Hinshaw, 1987; Kaliaperumal, Khalilian y Channabasavanna, 1994), considerando que son las propias características del TDAH las que incrementan la posibilidad de padecer otras alteraciones en el área de la salud mental (López-Villalobos, Serrano y Delgado, 2004). Los niños y niñas que presentan TDAH asociado con otros diagnósticos revisten una mayor gravedad clínica, dado que ven afectadas en mayor medida las distintas áreas de su vida familiar, social y académica y siguen una evolución más desfavorable que los niños que tienen TDAH sin comorbilidad, requiriendo una intervención terapéutica más compleja (Biederman et al., 1996; Michanie, 2000; Miranda, Pastor, Roselló y Mulas, 1996).

Prevalencia/comorbilidad del TDAH CONCEPCIÓN LÓPEZ SOLER ANA ISABEL BELCHÍ AGUSTÍN ROMERO MEDINA

1. PREVALENCIA 1.1. Prevalencia del TDAH

a) Cifras generales de prevalencia Según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1992), el TDAH afecta a un 8% de la población infantil y a un 5% de la población adulta, aunque en la literatura existente se encuentran variaciones sobre las tasas de prevalencia del trastorno. Así, algunos estudios epidemiológicos informan de que entre el 1,5% y el 6% de niños/as en edad escolar cumplen criterios para el diagnóstico (Barkley, 1996a, 2007; Cuffee et al., 2001; LeFever, Dawson y Morrow, 1999); otros trabajos realizados en población general apuntan que el TDAH afecta aproximadamente al 2-12% de los niños/as; incluso aparecen estudios con rangos de prevalencia que llegan hasta el 20%, los cuales han recibido críticas por el aumento de la prevalencia (LaFever et al., 1999; Millar, 1993; Ouelette, 1991; Schatz, Ballantyne y Trauner, 2001). Por lo general, la prevalencia del TDAH, si se usan criterios DSM-IV (APA, 1994), es del 7-8% en edad escolar y de 2-8% usando criterios DSMIV-TR (APA, 2002). La APA (2002) considera que la tasa de prevalencia más comúnmente hallada en diferentes estudios sobre el TDAH entre los niños/as en edad escolar oscila entre 3-7%, considerándose que la mejor estimación estaría entre el 5 y el 10% (Scahill y Schwab-Stone, 2000). © Ediciones Pirámide

2

En nuestro país, el porcentaje estimado de iños/as españoles afectados por TDAH se n encuentra entre un 3 y un 10% de la población infantil, estimación que aumenta considerablemente en población clínica. En un trabajo reciente en población española con una muestra de menores pediátricos clínicos, se indica que el 41% obtuvo una puntuación superior al percentil 98 en la escala específica del Child Behavior Check List (CBCL; Achenbach, 1991a) para TDAH (López-Soler, Castro, Alcántara, Fernández y López-Pina, 2009), lo que indica que la sintomatología de este trastorno es muy frecuente en población clínica, aunque no tenga rango clínico. Toda esta variación en las cifras de prevalencia se debe a que existen importantes diferencias en la terminología, la definición del síndrome, los criterios y puntos de corte, así como en la delimitación de las muestras (criterios de inclusión y exclusión) utilizadas para hacer el diagnóstico de TDAH. Un resumen de varios estudios de prevalencia del TDAH lo tenemos en la tabla 2.1. b) Prevalencia según género Hay evidencia del predominio de chicos con este trastorno, con una proporción niño a niña de 2:1 y 6:1 en muestra general y 6:1 y 9:1 en muestra clínica (Barkley, 1996b; López-Soler y Martínez-Núñez, 1999b). La proporción parece

36 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento TABLA 2.1 Prevalencia del TDAH (tomado de Soutullo y Díez, 2007) País

Autores y año

Holanda Holanda Estados Unidos España (Navarra) España (Sevilla) España (Valencia)

Verhulst, 1995 Verhulst et al., 1997 Costello, 1998 Farré y Narbona, 1989 Benjumea y Mojarro, 1993 Gómez-Beneyto, 1994

España (Valencia) España (Valencia) Alemania

Andrés-Carrasco, 1995 Andrés, 1999 Esser, 1990

Alemania Alemania Alemania Reino Unido Reino Unido India Italia China Suecia Suecia Finlandia Islandia

Baungaert, 1995 Baungaert, 1995 Baungaert, 1995 Taylor, 1991 Taylor, 1991 Bhatia, 1991 Galucci, 1993 Leung, 1996 Landgren, 1996 Kadesjö y Gilberg, 2001 Puura, 1998 Magnusson, 1999

(a) (b)

Edad de los niños

Prevalencia (porcentaje)

8-11 13-18 7-11 5-10 6-15 8 11 15 10 10 8 13 5-12 5-12 5-12 6-8 7 3-12 8-10 — — 6,5-7,5 8-9 6-8

9,5(b) 1,8(b) 2,2(b) 1-2(b) 4-6(b) 14,4(b) 5,3(b) 3(b) 8(b) 3,6(b) 4(b) 2(b) 6,4(b) 10,9(a) 17,8(a) 16,6(a) 2(b) 5,2(b) 3,9(b) 6,1-8,9 4(b) 3,7(b) 6,6(b) 4,7-5,7(a)

Estudios que utilizaron solamente escalas para diagnosticar TDAH (la prevalencia es más alta). Estudios que utilizaron entrevistas y escalas para diagnosticar TDAH (la prevalencia es más baja y probablemente más fiable).

ser menor para el subtipo inatento: 2:1 para éste y 4:1 para el tipo hiperactivo-impulsivo (Amador, Forns, Guardia y Peró, 2006; Biederman et al., 2002; Lahey y Loeber, 1994). La diferencia más consistente es que las niñas tienden a mostrar hiperactividad de forma menos severa y tienen menos problemas de conducta que los niños con TDAH, pero muestran mayores deficiencias intelectuales, especialmente déficits en inteligencia verbal (Rucklidge y Tannock, 2001; Silverthorn, Frick, Kuper y Ott, 1996). Aunque socialmente tanto la conducta de los niños como la de las niñas son inapropiadas, los niños son más desobedientes y agresivos (Berry, Shawitz y Shawitz, 1985). Por este motivo, numerosos auto-

res han intentado dar una explicación a estas diferencias debidas al sexo. Así, Kashani et al. (1987) argumentan que las mujeres necesitan una mayor «dosis» de genes para manifestar la hiperactividad. Otros estudios como los de Garreau, Lerminiaux, Barthelemy, Muh y Lelord (1990) apoyan sus resultados en bases neuroquímicas, afirmando que la tasa de hiperactividad es más alta en chicos porque presentan una concentración de dopamina superior a la de las chicas. Aunque se acepta que en general los niños presentan mayor número de síntomas de TDAH que las niñas (Amador et al., 2006; DuPaul et al., 1997; DuPaul et al., 1998), en algún estudio no se han encontrado diferencias significativas © Ediciones Pirámide

Prevalencia/comorbilidad del TDAH / 37

según la edad y el género (Breen, 1989; Miranda, Mulas, Ciscar y Rosello, 1992; Rohde et al., 2001). Así, para algunos autores, cuando las niñas muestran TDAH, los tipos y severidad de la sintomatología y los problemas concurrentes parecen ser similares a los de los niños con TDAH (Gaub y Carlson, 1997; Gershon, 2002). c) Prevalencia según países y culturas Un gran número de estudios han comparado la prevalencia de TDAH en varios países y culturas. Dentro de Estados Unidos, los estudios no reflejan diferencias constantes en la prevalencia del TDAH a través de varios grupos culturales (Barkley, 1996a). Además de los estudios en Estados Unidos, hay suficiente evidencia de que el TDAH tiene validez transcultural, no encontrándose diferencias significativas entre distintas áreas geográficas, grupos culturales o niveles socioeconómicos. Igualmente, se obtiene una prevalencia importante en países y zonas tan diferentes culturalmente de Estados Unidos como Nueva Zelanda, China, India y Europa, por lo que se puede estimar que la prevalencia real del TDAH según diversos estudios epidemiológicos que emplean diferentes criterios diagnósticos estará probablemente entre el 2 y el 12%. Por ejemplo, en Venezuela, Montiel-Nava, Peña y Montiel-Barbero (2003), en un estudio con menores marabinos (de Maracaibo, en el estado de Zulia) en edad escolar, estimaron una prevalencia para el TDAH del 10,15%, y se obtuvo un 2,03% para el tipo hiperactivo, un 0,51% para el subtipo inatento y un 7,61% para el subtipo combinado. La prevalencia fue mayor para el sexo masculino, en una proporción de 3:1. Sin embargo, otros estudios han documentado algunas variaciones culturales relevantes, especialmente cuando son comparadas con el nivel de prevalencia de 3-5% estimado en menores de edad escolar en Estados Unidos (Silverthorn y Frick, 1999). Así, por ejemplo, Gómez-Beneyto, Bonet, Catalá y Puche (1994) en España; Anderson, William, McGee y Silva (1987) y Fergusson, Horwood y Linskey (1993) en Nueva Zelanda; © Ediciones Pirámide

Landgren, Pettersson, Kjellman y Gillberg (1996) y Verhulst, Van der Ende, Ferdinand y Kasius (1997) en Suecia y Países Bajos y Wang, Chong y Chow (1993) en Taiwán. Estas diferencias pueden ser debidas tanto a las edades de las muestras como a los criterios para el diagnóstico o las expectativas de los informantes en función de la cultura. d) Prevalencia y edad Un relevante número de investigaciones han puesto de manifiesto que el TDAH es de naturaleza crónica y no disminuye necesariamente a lo largo del desarrollo (Barkley, 1990; Hinshaw, 1994; Weiss y Hechtman, 1993). Por eso, resulta de suma importancia la identificación temprana del problema de cara a implementar lo antes posible intervenciones efectivas que mejoren la calidad de vida de estos menores. Pero esta cronicidad también se ha discutido al encontrar variaciones en la manifestación de los síntomas de TDAH a lo largo de la vida, lo cual debe ser tenido en cuenta en la estimación de la estabilidad del trastorno. Por ejemplo, la sintomatología de déficit de atención parece ser mucho más estable en la adolescencia que la sintomatología hiperactiva-impulsiva (Hart et al., 1995), pero la impulsividad es muy estable a lo largo de la vida. De cualquier manera, esta diferencia en estabilidad puede ser debida particularmente al hecho de que la sintomatología hiperactiva-impulsiva muestra variación con la edad en sus manifestaciones, como por ejemplo en problemas de conducción en adolescentes o en relaciones inestables en la edad adulta (Bar kley, Guevremont, Anastopoulos, DuPaul y Shelton, 1993). Cuando se evalúan los síntomas de TDAH primero en la infancia y después de nuevo en la adolescencia y en adultos jóvenes, entre el 50 y el 70% de niños/as con TDAH tienen niveles clínicamente significativos de sintomatología en la adolescencia, y entre el 30 y el 45% en la edad adulta (Barkley, 1990; Barkley, Fischer, Smallish y Fletcher, 2002; Hallowell y Ratey, 1994; Klein y Mannuzza, 1991; Mannuz-

38 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento za, Klein, Bessler, Malloy y LaPadula, 1998; Rasmussen y Gillberg, 2001; Weiss y Hechtman, 1993; Wender, 1987). Pese a que muchos niños/as con TDAH no conserven la totalidad sintomatológica necesaria para cumplir los criterios para el diagnóstico en adultos, muchos siguen manifestando dificultades significativas en el funcionamiento social, ocupacional o psicológico en su vida adulta, incluso si la intensidad de los síntomas del trastorno ha disminuido (Barkley, Fischer, Smallish y Fletcher, 2002). 1.2. Prevalencia de los trastornos del comportamiento

Los comportamientos que conforman la sintomatología propia de los trastornos del comportamiento perturbador, trastorno negativista desafiante (TND) y trastorno disocial (TD) son muy frecuentes durante la infancia y adolescencia y constituyen uno de los motivos más comunes de consulta a los profesionales de la salud, tanto en servicios públicos de salud mental (Valero, 1996) como en otros centros asistenciales infantiles. La desobediencia es la queja más frecuente de los padres (Rinn y Markle, 1984) y uno de los problemas de conducta cotidianos para el que se solicita más atención psicológica (Peine y Howarth, 1990). a) Cifras generales de prevalencia La prevalencia del TND varía mucho según los estudios epidemiológicos. Aunque las investigaciones han cuestionado la exactitud de la prevalencia del TND, la mayoría estima que el 3% de la población infantil presenta este trastorno (Angold y Costello, 1996). Así, el DSM-IV es poco preciso al señalar un rango entre el 2% y el 16% (APA, 1994). Parece que los comportamientos típicos del TND son los más frecuentes en población escolar, aunque no reúnan criterios suficientes para el diagnóstico. Una estimación más ajustada sitúa su prevalencia entre el 6 y el 9%. En sendos estudios con población general

(Anderson, William, McGee y Silva, 1987) hallaron el 5,7% de casos en una muestra de preadolescentes de 11 años, y Kashani et al. (1987), el 8,7% en una muestra de adolescentes entre 14 y 16 años. En un estudio más reciente con muestra clínica pediátrica, López-Soler, Castro, Alcántara, Fernández y López (2009) obtuvieron una prevalencia de sintomatología TND del 28,3% en menores de entre 6 y 12 años. Existe una gran dispersión de datos sobre el TD, cuya prevalencia se estima aproximadamente entre el 4 y el 6% (Espada y Méndez, 2002). En dos estudios epidemiológicos citados anteriormente se encontraron los siguientes índices: 3,4% en población preadolescente (Anderson et al., 1987) y 6% en población adolescente (Kashani et al., 1987). Las tasas de prevalencia en muestras clínicas de nuevo son extremadamente altas en este trastorno: desde hace décadas se informa de que entre el 33 y el 75% de menores remitidos a consultas clínicas presentan sintomatología propia de este trastorno (Wells y Forehand, 1985); en el estudio de López-Soler et al. (2009), con población clínica infantil, encontraron un 40% de prevalencia en sintomatología TD (>PC 98), sin diferencias estadísticamente significativas entre niños y niñas. Lamentablemente, la prevalencia del TD parece ir en aumento en las últimas décadas. WicksNelson e Israel (1998) estiman la prevalencia de conductas antisociales específicas alrededor del 60%. Según Olweus (1993), el 15% de los escolares de primaria y secundaria ha participado en intimidaciones como matones y/o víctimas. Este incremento en la presencia de sintomatología perturbadora no es ajena a los cambios culturales y sociales que influyen poderosamente en los valores individuales y estilos de crianza, que en las últimas décadas han evolucionado a pautas cada vez más tolerantes y permisivas. b) Prevalencia según género Los estudios muestran algunas diferencias en función del sexo en los problemas de conducta: la prevalencia en muestras clínicas de niños es superior a la de niñas (López-Soler et al., 2009). El © Ediciones Pirámide


TND es más común en chicos que en chicas desde los 6 años (Loeber, Burke, Lahey, Winters y Zera, 2000; Verhulst y Van der Enge, 1991). A lo largo de la infancia hay una proporción niños: niñas de 4:1 (Silverthorn y Frick, 1999), y en adolescentes disminuye a 2:1. A pesar de disminuir las diferencias, el comportamiento de los varones suele ser más persistente y desafiante en la adolescencia, el período en el cual son más diagnosticados con TD (Silverthorn y Frick, 1999). En población general adolescente la tasa de conductas antisociales específicas es muy alta; analizadas mediante el cuestionario A/D, se obtuvieron tasas superiores al 90% (López y LópezSoler, 2008). Hay que analizar si esas diferencias en grado de prevalencia en la infancia y adolescencia son diferencias reales o un artefacto de criterios diagnósticos que no son sensibles a diferencias sexuales cuando los problemas de conducta son expresados (Frick y Kimonis, 2005). Algunos estudios encuentran que las diferencias de género son pequeñas y a veces inexistentes (Keenan y Shaw, 1997). El porcentaje del TD en población menor de edad es más alto en chicos (6%-16%) que en chicas (2%-9%). Además, las conductas problemáticas son diferentes: en los chicos predominan las peleas, los robos, el vandalismo y la indisciplina en el colegio, mientras que en las chicas son más comunes las mentiras, las fugas de casa, los novillos, el consumo de tóxicos y la prostitución (Espada y Méndez, 2002). En un estudio realizado en población clínica (Aláez, Martínez-Arias y Rodríguez-Sutil, 2000), se encontró que entre los 6 y 9 años el TD presentaba una prevalencia del 15,4%, aumentando hasta el 29% entre los 10 y 13 años y hasta un 39% a partir de esa edad. En chicos, la tasa media fue del 24,2%, mientras que en las chicas fue del 21%. Este estudio se basó en criterios diagnósticos de la OMS (1992). Sin embargo, Esparó, Canals, Torrente y FernándezBallart (2004) encontraron en escolares que las niñas presentaban una prevalencia más alta que los niños en problemas externalizantes de tipo agresivo tanto mediante el CBCL (Achenbach, © Ediciones Pirámide

1991a) como a través de la Conners’ Teachers Rating Scale (Loney y Milich, 1982). La prevalencia en el CBCL fue del 16% en niños frente al 22% en niñas. En la adolescencia, la prevalencia aumenta considerablemente, con serios déficits en autocontrol (López-Soler, López y Freixinós, 2003). c) Prevalencia según países y culturas Existen diferencias en la prevalencia de los trastornos del comportamiento perturbador en función de variables socioculturales. Por ejemplo, Estados Unidos es el país que tiene los niveles de violencia más altos de todas las sociedades industrializadas (Fingerhut y Kleinman, 1990). Por eso, y en relación con el comportamiento antisocial, la APA (1994) apunta que es necesario tomar en consideración el contexto socioeconómico, de modo que los problemas de comportamiento y ajuste a normas sociales diferentes en menores de poblaciones inmigrantes no deben ser diagnosticados como trastornos de conducta antes de analizar y resolver otros problemas que afectan a su supervivencia y adaptación. El TD es más común en núcleos urbanos que en zonas rurales. d) Prevalencia y edad El comportamiento desobediente transitorio es muy común, con picos en las etapas preescolar y adolescente. El TND suele comenzar de forma gradual antes de los 8 años en el ámbito familiar. En la preadolescencia y en la adolescencia experimenta un agravamiento paulatino, aumentando las conductas de oposición y extendiéndose a otros contextos, siendo en algunos casos un antecedente evolutivo de comportamiento antisocial más grave. El TD aparece principalmente en la preadolescencia o en la adolescencia, y su evolución es variable. El inicio precoz (por ejemplo, 5-6 años) se relaciona con un peor pronóstico (Earls, 1994). Así, en una reciente investigación realizada por Oliveros, Kawashita-Okuyama y Barrientos-Achata en 2008, se analizaron los trastornos de conducta iniciados a temprana

40 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento edad en chicas adolescentes peruanas en conflicto con la ley. Este estudio, que utiliza el test de Moffitt (Moffitt, Caspi, Dickson, Silva y Stanton, 1996), muestra una asociación significativa entre las frecuentes agresiones sin sentimientos de culpa de las adolescentes con historias de rabietas, mentiras y robos en la infancia. El inicio de los trastornos de conducta antes de los 10 años se presentó en el 18,8% de las adolescentes estudiadas. Un amplio número de estudios han documentado la estabilidad de los problemas de conducta a lo largo del desarrollo (Frick y Kimonis, 2005). Frick y Loney (1999) revisaron 12 estudios longitudinales relativos a la estabilidad de los problemas de conducta en diferentes períodos de tiempo (de 8 meses a 5 años) y encontraron que las correlaciones entre el inicio y el seguimiento disminuyeron generalmente entre 42 y 64 puntos. Estos mismos autores resumieron también los resultados de nueve estudios longitudinales prospectivos a lo largo de períodos más largos de tiempo (más de seis años), y la estabilidad estimada, como podríamos esperar, es más baja, aunque todavía indican bastante estabilidad. Específicamente, los coeficientes de correlación para largos períodos caen entre 2 y 4 décimas. En estudios que estimaron el grado de estabilidad del diagnóstico de trastornos de conducta, alrededor del 50% de niños diagnosticados de TD en evaluación inicial fueron rediagnosticados con TD en evaluación de seguimiento (Frick y Kimonis, 2005). Los TND muestran un alto grado de estabilidad, persistiendo en el 88% de los menores varios años más tarde del diagnóstico inicial (Lahey et al., 1995; Loeber et al., 2000; Offord et al., 1992). La típica progresión en el desarrollo consiste en que estos menores comienzan a mostrar comportamientos oposicionistas y desafiantes muy pronto (entre 3 y 8 años) y después, gradualmente, progresan a patrones de problemas disociales (Loeber, Green, Lahey, Christ y Frick, 1992). La edad de inicio temprano del TD se acompaña frecuentemente por la persistencia de TND (Loeber et al., 2000). Para una pequeña proporción de menores y adolescentes diagnosticados

de TND, el trastorno se desarrollará como TD (Hinshaw y Anderson, 1996; Loeber et al., 2000), y en un subgrupo, en trastorno antisocial de la personalidad (Lavigne et al., 2001). Ambos, trastorno disocial y trastorno antisocial de la personalidad, están asociados no sólo con pobre funcionamiento académico y ocupacional, sino también con comportamiento criminal. A pesar de esto, un gran número de menores con TND no progresan hacia problemas de conducta más severos (Lahey y Loeber, 1994). Además, no todos los niños/as con problemas de conducta severos continúan mostrando problemas a través de la adolescencia y en la edad adulta. De hecho, gran parte de esta estabilidad puede ser debida a un pequeño grupo de menores con problemas de conducta muy severos y crónicos (Moffitt, 1993a). Quizá los más consistentes predictores de patología posterior son la edad en la que comienzan a mostrar serios problemas de conducta (Frick y Loney, 1999) y la severidad del trastorno inicial, en factores tales como la frecuencia e intensidad del comportamiento exhibido, la variedad de diferentes tipos de síntomas, la presencia de sintomatología en más de un ambiente (Loeber, 1982, 1991) y, específicamente, la delincuencia y el uso de objetos para agredir y la crueldad hacia otros (Loeber, Burke y Lahey, 2002). Estas características son las precursoras de más severas y persistentes formas de TD. 2. COMORBILIDAD

El TDAH frecuentemente presenta comorbilidad con otros trastornos (Rubia, Taylor, Smith, Oksannen, OverMeyer y Newman, 2001; Souza, Serra y Franco, 2001), y raramente se manifiesta de manera aislada, ya que dos tercios de los menores con TDAH en edad escolar remitidos clínicamente para su evaluación presentan al menos otro trastorno psicopatológico diagnosticable (Arnorld y Jensen, 1995; Nottelmann y Jensen, 1995). Esta presencia de problemas coocurrentes puede tener un gran impacto en el tratamiento de estos menores (Abikoff y Klein, 1992) y ser © Ediciones Pirámide


TABLA 2.2 Comorbilidad del TDAH (tomado de Soutullo y Díez, 2007) Muy frecuentes (más del 50%) — Trastorno negativista desafiante (desobediencia y hostilidad a figuras de la autoridad, a veces a consecuencia de frustraciones). — Trastorno de la conducta (conductas inadaptadas que violan normas, reglas y los derechos de los demás. Mayor riesgo de desajuste y rechazo social. Mayor riesgo de abuso de sustancias y problemas legales). Frecuentes (hasta el 50%) — Trastornos de ansiedad: por separación, fobias. — Trastornos del desarrollo de la coordinación: hipotonía generalizada, torpeza en la psicomotricidad fina. — Trastornos específicos del aprendizaje: problemas de lectura (dislexia), en la escritura (disgrafía), alteraciones del cálculo matemático (discalculia), del lenguaje con pocas habilidades narrativas, etc. Menos frecuentes (del 20%) — Trastorno de tics. — Trastorno del humor. — Depresión mayor y enfermedad bipolar. Infrecuentes — Trastorno del espectro autista (trastornos generalizados del desarrollo). — Retraso mental (CI —cociente intelectual— menor de 70).

un fuerte predictor de desarrollo posterior (Biederman, Faraone, Mick, Moore y Lelon, 1996; Biederman y Faraone, 1997; Brown, 2000; Multimodal Treatment Study for Children with ADHD [MTA] Group, 1999; Pliszka, Carlson y Swanson, 1999; Roselló, Amado y Bo, 2000; Weiss y Hechtman, 1993). El resumen de estos factores de comorbilidad del TDAH se puede apreciar en la tabla 2.2. 2.1. Comorbilidad con psicopatología externalizante e internalizante

En niños/as con TDAH es frecuente encontrar altos niveles de comorbilidad, tanto en psicopatología internalizante (ansiedad, depresión, trastorno bipolar, etc.) como externalizante (problemas de conducta, agresividad, comportamiento antisocial, etc.) (Jensen et al., 1999). Así, Mc© Ediciones Pirámide

Conaughy y Achenbach (1994), utilizando el CBCL (Achenbach, 1991b), encontraron que la delincuencia, agresividad y ansiedad-depresión aumentaban el riesgo de comorbilidad de los problemas de atención. Gran parte de niños/as TDAH con sintomatología internalizante presentan sintomatología externalizante, apoyando la relación entre ambas dimensiones (Connor et al., 2003; McConaughy y Achenbach, 1994). Por ejemplo, Biederman, Monuteaux, Kendrik, Klein y Faraone (2005) constataron, en un estudio con muestra pediátrica, la prevalencia de trastornos comórbidos: TD (15%), depresión mayor (15%), trastorno bipolar (7%) y múltiples trastornos de ansiedad (29%). Sin embargo, la relación más habitual es entre el TDAH y los problemas externalizantes: problemas de conducta, agresividad y comportamiento antisocial coocurren con TDAH (Cuffe et al., 2001; Faraone, Biederman, Weber y

42 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento Russell, 1998; Kadesjo, Hagglof, Dadesjo y Gillberg 2003; Loeber y Keenan, 1994; Speltz, McClellan, Deklyen y Jones, 1999; Souza et al., 2001), siendo los porcentajes de comorbilidad similares en varios estudios: 50-70% (Barkley, 1996a), 40-60% (Hinshaw, 1987; Lilienfeld y Waldman, 1990), 42,7 y 93% (Jensen, Martín y Cantwell, 1997) y 30-50%, según las guías de la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, la Academy of Pediatrics y las guías clínicas europeas. Otros estudios muestran una correlación entre 30 y 60% entre TND y TDAH, solos o combinados con TD, en ambas poblaciones clínicas y comunitarias de niños/as y adolescentes (Baumgaertel, Wolraich y Dietrich, 1995; Biederman, Newcorn y Sprich, 1991; Eiraldi, Power y Nezu, 1997; Wolraich, Hannah, Pinnock, Baumgaertel y Brown, 1996). Sin embargo, algunos trabajos muestran porcentajes inferiores, como por ejemplo en un estudio con adolescentes brasileños diagnosticados de TDAH en el que se encontraron niveles de comorbilidad con TND y TD de 20,6% y 39,2%, respectivamente (Souza et al., 2001). Igualmente, el TDAH ha sido asociado también con trastornos internalizantes (TDAH+TI). Esta asociación, mencionada como nuevo subtipo de TDAH por Jensen, Martín y Cantwell (1997), ha sido muy poco investigada desde una óptica multidimensional (Vance et al., 2002) a pesar de su alta tasa de coexistencia. Autores como Jensen et al. (1997) y Kitchens, Rosen y Braaten (1999) indican que entre el 30 y el 50% de niños/as con TDAH presentan trastornos emocionales comórbidos, tales como trastornos de ansiedad o depresión. Atendiendo al estudio de López-Villalobos, Serrano y Delgado en 2004 con una muestra clínica, el 50% de los casos presentaban TDAH más un trastorno internalizante, mayoritariamente de tipo ansioso (Gadow y Sprafkin, 1997). Los cuadros clínicos de ansiedad más comunes fueron los trastornos por ansiedad generalizada, ansiedad de separación, fobia simple y fobia social, equivalentes a los observados en el estudio de Vance et al. (2002). Asimismo, ciertas investigaciones confir-

man que menores con trastorno por estrés postraumático reflejan déficits de atención (Bremner et al., 1995; Bremner, Southwick, Jonson, Yehuda y Charney, 1993; Litz y Keane, 1989; Saigh, Mroveh y Bremmer, 1997; Saigh, Yasik, Oberfield, Halamandris y Mchugh, 2002; Sutker, Vasterling, Brailey y Allain, 1995); sin embargo, esta presencia de problemas atencionales y de concentración puede ser directamente sintomatología disociativa propia de reacciones postraumáticas graves y complejas (López-Soler, 2008; López-Soler et al., 2008). Es tal la magnitud de la comorbilidad con trastornos y/o sintomatología de tipo internalizante que se evidencia la necesidad de tener en cuenta su exploración en los protocolos de evaluación de casos TDAH en el ámbito de la atención primaria y especializada. 2.2. Comorbilidad con el uso de sustancias

En menores con problemas clínicos la persistencia del TDAH y el desarrollo del TD en la adolescencia son importantes en el inicio de uso de sustancias, y posteriormente para el desarrollo de abuso de sustancias (Barkley, Fischer, Edel broock y Smallish, 1990; Gittelman, Manuzza, Shenken y Bonagua, 1985; Manuzza et al., 1991; Molina y Pelham, 2003) y para desarrollar comportamientos antisociales en la adolescencia (Farrington y West, 1990; Moffitt, 1990; Weiss y Hechtman, 1993). Específicamente, el TDAH en la infancia predice más que el TD el consumo posterior de tabaco (Milberger, Biederman, Faraone, Willens y Chu, 1997), y el déficit de atención adolescente fue correlacionado con el consumo de tabaco independientemente de los trastornos de conducta (Burke, Loeber y Lahey, 2001). Es posible que el componente de desinhibición del TDAH pueda ser particularmente importante para el desarrollo del uso de sustancias (Molina, Smith y Pelham, 1999). Los resultados del estudio de Molina y Pelham (2003) muestran que la presencia de TDAH en la infancia está asociada con un riesgo incrementado para el uso y abuso © Ediciones Pirámide


elevado de alcohol y para el uso más fuerte y temprano de tabaco y otras drogas en los años adolescentes. Parece que el TDAH predice el uso posterior de sustancias en un mayor grado que el comportamiento disocial en la infancia. Los problemas de comportamiento también son adecuados predictores del consumo precoz de sustancias o del trastorno por uso de sustancias en ambas poblaciones, clínicas y generales, como se muestra por ejemplo en los estudios de Brook, Whiteman, Cohen, Shapiro y Balka (1995) y en los de Lynskey y Fergusson (1995). Estudios con muestras clínicas denotan que la agresividad (Loney, Kramer y Milich, 1981) o el TD en la infancia (Burke, Loeber y Lahey, 2001) son predictores del consumo de alcohol y otras sustancias en la adolescencia, pero no así la hiperactividad y déficit de atención, tal vez a excepción del consumo de tabaco. 2.3. Comorbilidad según subtipos de TDAH

A partir de 1994, las investigaciones han utilizado los tres subtipos de TDAH que se delimitan en el DSM-IV (1994): tipo combinado (TDAHC), predominantemente inatento (TDAH-I) y predominantemente hiperactivo-impulsivo (TDAH-HI), mostrando relaciones diferenciadas con el resto de problemas psicológicos. La idea de que el comportamiento impulsivo en interacción con factores de riesgo ambientales es importante para el desarrollo del comportamiento antisocial crónico serio no es nueva (Gorenstein y Newman, 1980; Moffitt, 1993a) y es algo empíricamente demostrado (White et al., 1994). Los datos longitudinales revelan que el subtipo hiperactivo-impulsivo del TDAH en la infancia (Barkley, 1990; Baumgaertel et al., 1995; Burns y Walsh, 2002; Cantwell y Baker, 1992; Willcutt, Pennington, Chhabildas, Friedman y Alexander, 1999) y el subtipo combinado (Carlson y Mann, 2000; Kadesjö, Hagglof, Kadesjo y Gillberg, 2003; Roselló et al., 2000) predicen la posterior sintomatología de TND en la infancia y mayor riesgo para diagnóstico de TD. © Ediciones Pirámide

En términos generales se encuentra una asociación significativa entre trastornos internalizantes e hiperactividad en el subgrupo con menor sintomatología hiperactiva-impulsiva (Barkley, 1990; Biederman y Steingard, 1989), mientras que, por el contrario, en el subgrupo de más sintomatología impulsiva-hiperactiva se da más comorbilidad con otros trastornos externalizantes (Barkley, 1990). 2.4. Comorbilidad según edad

Algunas investigaciones apoyan la asociación entre edad de inicio de TDAH y sintomatología comórbida. Estudios previos demuestran que cualquier edad de inicio del TDAH está asociada con el incremento de psicopatología y sintomatología severa (Connors et al., 2003; McGee, Feechan, Williams y Anderson, 1992; Rucklidge y Tannock, 2002). Estos datos apoyan investigaciones longitudinales previas que muestran correlación entre una edad de inicio temprana y un incremento de psicopatología externalizante en una muestra general (McGee, Feehan, Williams y Anderson, 1992), y se extienden estos resultados a muestras clínicas de TDAH. Por otro lado, otros estudios no encuentran diferencias en comorbilidad según la edad de inicio (Applegate et al., 1997; Wilens, Biederman y Spencer, 2002). 2.5. Comorbilidad y severidad del TDAH y del TD

Esclarecer la relación entre la severidad del TDAH y su comorbilidad también es importante. Estudios previos indican que la sintomatología severa correlaciona con comorbilidad (Biederman, Newcorn y Sprich, 1991; Gabel, Schmitz y Fulker, 1996). Además, la severidad y la presencia en diferentes ambientes de la sintomatología de inatención/hiperactividad de TDAH están fuertemente asociadas con psicopatología agresiva, delincuente y ansioso-depresiva a través de cuestionarios de padres y profesores (Connors et

44 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento al., 2003). Los menores con ambos problemas de comportamiento y TDAH parecen mostrar peor resultado que aquellos con cualquier tipo de problema solo (Barkley et al., 2002; Frick y Loney, 1999; Lynam, 1996; Moffitt, 1990), como lo hacen los menores con problemas de conducta que tienen menor inteligencia (Farrington, 1991; Moffitt, 1990). Los niños y niñas con TDAH y TD poseen a menudo mayor riesgo de estar en contacto con la policía y el sistema judicial que los menores que solamente tienen TDAH. Frecuentemente, estos niños/as mienten o roban, tienden a hacer caso omiso del bienestar de los demás y además se arriesgan a meterse en problemas graves en el colegio o con la policía. El riesgo de problemas legales podría achacarse esencialmente a los síntomas del TD en lugar de a los de TDAH. Esta circunstancia puede influir en el modelo de intervención que puede ser efectivo para niños/as con estos trastornos (Abikoff y Klein, 1992; Frick, 1998, 2001). Es más probable que los menores con TDAH remitidos a servicios de salud mental presenten una mayor afectación y sean más perturbadores que los atendidos en unidades pediátricas generales. Esta desigualdad se justifica, en gran parte, por la mayor presencia de varios problemas psicopatológicos en niños/as con TDAH en los centros clínicos (Epstein et al., 1991; Shaywitz y Shaywitz, 1991). Muchos autores han planteado posibles interpretaciones para la alta tasa de comorbilidad encontrada entre estos trastornos. Así, Caron y Rutter en 1991 y anteriormente Rutter en 1989 manifestaban que un trastorno podría representar un precursor evolutivo o un factor de riesgo para el otro trastorno, que los dos compartían los mismos factores de riesgo o que existía un

origen sintomático latente común para uno o más de estos trastornos. 2.6. Comorbilidad con problemas de aprendizaje

Otros trastornos coexistentes con el TDAH son los problemas de aprendizaje (Jensen et al., 1997; Decker, McIntosch, Kelly, Nicholls y Dean, 2001); tanto en estudios clínicos (Biederman et al., 1991) como en población general (Gillberg, 1983; Kadesjö y Gillberg, 2001) se observan importantes problemas académicos (Frick et al., 1991; Habboushe et al., 2001; Jensen et al., 1997; McCormick, 2003; Weiss y Hechtman, 1993). Los resultados de los análisis de Lamminäki, Ahonen, Naerhi, Lyytinen y Todd (1995) y Lahey et al. (1994) concuerdan en apuntar que el grupo de TDAH-I (inatento) y el grupo combinado muestran más problemas académicos que el grupo hiperactivo-impulsivo y que el grupo control. Igualmente, la proporción de problemas de lectura es más alta en el grupo de los TDAH-I, y de problemas de matemáticas, en el grupo de combinados. Los menores con TDAH que también cumplen con los criterios de diagnóstico para el TD poseen el doble de probabilidades de presentar dificultades para leer, y tienen mayor riesgo de padecer problemas sociales y emocionales (Pliszka, 2003). Las conductas disruptivas que caracterizan el TND a menudo resultan en un bajo funcionamiento académico: frecuentemente suspenden y tienen más probabilidad de repetir curso y de ser expulsados de la escuela (Hinshaw y Anderson, 1996).


Características cognitivo-emocionales y procesos psicológicos implicados CONCEPCIÓN LÓPEZ SOLER MARA CASTRO SÁEZ VISITACIÓN FERNÁNDEZ AGUSTÍN ROMERO MEDINA

1. Características del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (tdah)

Se han publicado una gran cantidad de investigaciones sobre algunos procesos psicológicos que parecen constituir la base del déficit atencional e hiperactividad, volviendo a retomar antiguos conceptos etiológicos, pero basados en aportaciones empíricas más sólidas. Después de un gran número de trabajos sobre procesos psicológicos específicos de tipo atencional, se viene imponiendo una idea: los múltiples problemas en atención, control de impulsos emocionales, bajos rendimientos escolares y problemas en las relaciones con los demás podrían estar determinados por fallos o déficits en procesos de orden superior o metaprocesos, cuya función es integrar y regular el adecuado funcionamiento de los procesos psicológicos básicos (López-Soler y Martínez-Núñez, 1999a). 1.1. Deficiente aprendizaje del autocontrol

Un aspecto en el desarrollo de los hiperactivos e hiperactivas en el que los autores suelen estar de acuerdo es en las características del comportamiento reactivo ante situaciones de tensión o frustración. En general, estos menores presentan baja tolerancia a la frustración, lo que se suele interpretar como falta de madurez y deficiente © Ediciones Pirámide

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aprendizaje del autocontrol (Prior y Griffins, 1985). a) Características del autocontrol Barkley (1982) sostiene que el déficit fundamental en individuos con TDAH se localiza en la naturaleza del autocontrol, y que los problemas con la atención son una característica secundaria a este desorden. Hace hincapié en la importancia que tienen las alteraciones de autocontrol, centrando el núcleo de la hiperactividad en una alteración del desarrollo de la conducta social, que está regida por normas y que, en determinadas fases del desarrollo, se pone en marcha por mecanismos de autocontrol o autorregulación. Una persona muestra control de sí misma cuando no es necesaria la presencia de un estímulo externo (fundamentalmente verbal, tales como órdenes dadas por personas, etc.) que desencadene la conducta y que indique la consecuencia que puede tener un determinado comportamiento o situación; entonces se considera que se ha internalizado la norma, siendo la conducta gobernada por las normas internalizadas o su control interno, lo cual será esencial para conseguir un nivel adecuado de socialización. Veamos un ejemplo: un niño puede no tirar un juguete cuando está frustrado porque sus padres están presentes y él sabe que lo castigarán si lo hace. Este castigo será la consecuencia negativa de su acción de tirar el juguete; dichas consecuencias las podrá

46 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento anticipar (si las conoce previamente) y pueden ser variadas (Barkley, 2005): 1. Si lanza el juguete, no lo tendrá para jugar después (supresión de reforzador). 2. Sus padres se enfadarán y se molestarán si rompe su nuevo juguete. 3. El niño se sentirá mal por la reacción y por las emociones experimentadas por sus padres ante este hecho. 4. El niño se sentirá asimismo mal porque exhibió su genio, lo dejó fuera de control. En este ejemplo, si el niño no tira el juguete, muestra haber aprendido a inhibir y regular su comportamiento basándose en controles internos y pautas determinadas. El desarrollo de esta forma de autogobierno consta de las siguientes fases: — Existencia de un lenguaje comunitario o significados compartidos. — Presencia en el menor de un sustrato neurológico que capacite para la adquisición y generación del lenguaje. — Aprendizaje del lenguaje comunitario por parte de los menores. — Desarrollo neurofisiológico óptimo, que permita convertir los estímulos lingüísticos en conducta motora. — Educación/entrenamiento del menor para obedecer normas u órdenes de la comunidad (desarrollo de la obediencia). — Entrenamiento para responder mediante recuerdo o lenguaje interno a las normas: autocontrol. — Preparación del menor para ocuparse de sus autopreocupaciones y resolver problemas. Barkley, después de exponer este proceso, explica que las alteraciones que influyen en alguna de las fases afectarán a los pasos siguientes, considerando que los problemas pueden obedecer a factores del entorno social (por ejemplo, mala educación) o pueden tener una base neurofisioló-

gica (por ejemplo, deterioro de los sustratos neurológicos críticos, tales como los localizados en el hemisferio cerebral derecho para el lenguaje o en el lóbulo frontal anterior derecho en particular para la conducta de norma-gobierno). De esta forma, al fallar estos mecanismos, se muestran lábiles, inestables y caprichosos, así como sumamente excitables, desarrollando reacciones variables e impredecibles (López-Soler y MartínezNúñez, 1999b). b) Dificultades para retardar la gratificación y tolerar la frustración En una serie de estudios se ha puesto de manifiesto que los menores impulsivos tienden a elegir antes refuerzos inmediatos que demorados, aunque la demora implique la obtención de una gratificación más valiosa que la recibida inmediatamente. Uno de los procesos básicos del autocontrol es la habilidad para demorar la gratificación y persistir en una actividad poco atractiva pero cuya consecución determina, a largo plazo, unos resultados positivos de mayor valor personal; por eso, la incapacidad para retardar la gratificación impide a estos niños y niñas conseguir logros mejores si no inmediatos (López-Soler y Martínez-Núñez, 1999a). Una persona que se autoimpone un retraso en la recompensa está autorregulando su comportamiento y aplazando la gratificación inmediata con el fin de obtener metas valiosas posteriores, soportando situaciones más o menos penosas en la actualidad. Para ello o bien se modifica el contexto, o bien se utilizan estrategias mentales que convierten la situación frustrante en una condición menos aversiva y, por tanto, tolerable. En general, el percibir y estar pendiente de las cualidades estimulantes y deseables de las recompensas dificulta el retraso autoimpuesto. Así, si un menor tiene que estudiar o realizar unas tareas determinadas antes de ver la televisión o tomar un bombón, le será más fácil la espera y menos frustrante si no tiene la televisión en la misma habitación de estudio (modificación del contexto) o no la está oyendo porque se da a sí mismo instrucciones para © Ediciones Pirámide

Características cognitivo-emocionales y procesos psicológicos implicados / 47

ello (estrategias mentales de autocontrol). Respecto al bombón, para facilitar la demora en conseguirlo, sería conveniente no tenerlo a la vista (modificación del contexto) o decidir (estrategia mental) no imaginar su sabor sino más bien imaginar que es una pelota o una goma. Es decir, la modificación mental de las características del objeto apetecido y su sustitución por aspectos neutros o negativos facilitan el retardo de la gratificación y mejoran las condiciones de espera, evitando o disminuyendo la sensación de frustración (López-Soler y Martínez-Núñez, 1999b). Si se considera que a las niñas y niños con problemas atencionales les cuesta mantener concentrada la atención en tareas que demandan esfuerzo continuado, es fácil deducir que los aspectos inmediatos y agradables del ambiente los atraparán fácilmente, aspecto que se agrava si se tiene en cuenta que por el déficit de activación cortical estas niñas y niños presentan una alta tasa de conductas de búsqueda de estímulos (López-Soler y Martínez-Núñez, 1999b). En los estudios realizados sobre la habilidad de retrasar la recompensa y tolerar la frustración, se ha comprobado que las estrategias eficaces para afrontar con éxito situaciones poco gratificantes tienen un claro avance en el transcurso del desarrollo (Mishell y Mischell, 1983). Hasta aproximadamente los 4 años, no hay estrategias propias para demorar la gratificación, centrándose en lo que desean y haciendo más difícil la espera, y por tanto dependiendo más de los límites que impone el entorno. A partir de esa edad, empiezan a utilizar estrategias cognitivas eficaces basadas en un uso adaptativo de la imaginación, sustituyendo imágenes mentales de ciertos aspectos agradables del estímulo y entreteniéndose con imágenes o actividades mentales no relacionadas con lo deseado. Es importante señalar que la facilidad para retrasar la gratificación en la infancia muestra una relación significativa con características de la personalidad en la adolescencia y con comportamientos sociales. Un patrón de retraso inadecuado en la infancia es a la vez antecedente y característica presente de chicos y chicas con problemas antisociales, incluyendo © Ediciones Pirámide

actitudes agresivas y adicciones. También se relaciona con insatisfacción laboral y con dificultades importantes en las relaciones interpersonales (López-Soler y Martínez-Núñez, 1999b). La habilidad personal para retrasar la gratificación va a depender de los resultados que se espera obtener, del valor de la recompensa y de la creencia sobre las posibilidades reales de conseguirla. Si un niño o una niña no tiene un sentimiento de confianza o la expectativa positiva de poder lograr algo valioso, el interés y el esfuerzo van a ser nulos. Las variables que en mayor medida determinan la creencia o expectativa de logro son las siguientes (López-Soler y MartínezNúñez, 1999a): — Historia previa de cumplimiento de promesas por parte de los mayores. — Valor personal que se atribuye a los refuerzos que obtuvo en las ocasiones en que retrasó recompensas y se comportó de forma autorregulada. — Modelos de comportamiento familiares y sociales significativos. Así pues, lo que puede resultar difícil de lograr con niños y niñas con TDAH es demorar la urgencia con la que se necesita proporcionar las recompensas. Por ejemplo, el problema radica en explicarle a un niño con TDAH que tras tener una buena semana en la escuela habrá una recompensa gratificante para el fin de semana y que asuma y utilice la anticipación de esa recompensa durante una semana entera. Para superar esta problemática de la demora de la recompensa, Barkley considera que el objetivo a largo plazo se debe plantear en numerosas metas a corto plazo con su propia recompensa asociada. Por ejemplo, una gratificación especial del fin de semana puede necesitar ser complementada por pequeños privilegios diarios que se le darán al menor siempre contingentes a las buenas conductas específicas diarias. Esto le ayudará a mantener la motivación y el esfuerzo. Los recordatorios frecuentes al niño o a la niña sobre cuáles son esas expectativas de comportamiento y

48 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento qué se logrará resolviéndolas deben ser incorporados en el proceso. Obviamente, esto es muy complicado de hacer, y es una razón por la que la ejecución de un plan de comportamiento eficaz en el tratamiento de un niño con TDAH es todo un desafío. c) Falta de autocontrol y problemas de autorregulación en el TDAH Si se considera el TDAH un desorden de la autorregulación y no un desorden de la atención, las implicaciones para poder comprender las dificultades experimentadas por los individuos que lo padecen y para hacer frente con más eficacia a éstas son significativas (Rabiner, 2008). Barkley (2005) sostiene la idea de que las personas con TDAH no carecen de habilidades y conocimientos, sino que sus problemas de autorregulación impiden a menudo que apliquen dichos conocimientos y habilidades en el tiempo necesario y de manera correcta. En este sentido el TDAH es menos un problema de saber qué hacer y más de poder hacer lo que se sabe. La implicación de esta conceptualización en el tratamiento conlleva que es importante ayudar a los niños y niñas a aplicar el conocimiento que ya tienen en los tiempos apropiados, algo que requiere el aprendizaje de habilidades específicas y la existencia de señales y recordatorios externos frecuentes, ya que sus guías internas de comportamiento son poco eficientes. Incluso cuando se proporcionan los avisos externos, para seguir estas reglas existe una limitación importante, puesto que su eficacia sigue dependiendo de la motivación del niño/a. Sin embargo, las alternativas atractivas a corto plazo sí serán perseguidas con más facilidad por los individuos con TDAH. Es necesario proporcionar recompensas y privilegios positivos para resolver las expectativas de comportamiento fijadas, asociándolos a comportamientos alternativos. De esta manera, los menores podrían engancharse y aprender a mejorar sus guías internas de pensamiento permitiéndoles una autorregulación más eficiente.

1.2. Alteraciones en las funciones ejecutivas (FE)

a) Características de las FE Las funciones ejecutivas han ido progresivamente aumentando su importancia en los trastornos psicológicos en la infancia, y en el DSM5 (2013) se consideran básicas en los trastornos del neurodesarrollo (véase el capítulo 5). Las funciones ejecutivas se refieren a los procesos de control mental y a aquellas habilidades necesarias para poner en marcha y mantener un conjunto apropiado de comportamientos de solución de problemas con el fin de obtener una meta futura (Barkley, 1996b; Pennington y Ozonoff, 1996; citados en López-Soler y MartínezNúñez, 1999a). Son un conjunto de habilidades o estrategias cognitivas necesarias para realizar tareas tales como la planificación secuencial de actividades, la programación de acciones de acercamiento a la meta, la corrección de acciones de acuerdo con un plan, la anticipación de eventos, la autorregulación a través de los mecanismos de monitorización, la flexibilidad cognitiva y la ponderación del tiempo y el espacio, entre otros (Pineda, Rosselli, Cadavid y Ardila, 1996). La función ejecutiva no depende directamente de procesos psicológicos individuales o concretos, tales como la sensación, la percepción y algunos aspectos del lenguaje, la memoria, la atención, el razonamiento o la resolución de problemas; al contrario, su característica esencial es que coordina e integra todos estos procesos. Por otra parte, requiere la integración de otros dominios psicológicos que pueden llegar a influir de manera poderosa: los afectos y la motivación. Por tanto, las funciones ejecutivas implican la interrelación cooperativa de diversos procesos cognitivos, afectivos y comportamentales, que deben integrar variables relevantes de múltiples dimensiones psicológicas de especial importancia en el tipo de metas significativas de cada persona y en su funcionamiento afectivo (López-Soler y Martínez-Núñez, 1999a). © Ediciones Pirámide


Como indican Portellano y Zumárraga (2009), las FE son necesarias para planificar las acciones dirigidas al logro de un objetivo de manera eficaz y para resolver problemas complejos, ya que gracias a su carácter supramodal son capaces de supervisar el funcionamiento del resto de las áreas de la corteza cerebral y organizar la conducta humana. TABLA 3.1 Principales procesos interdependientes incluidos en las FE (tomado de Portellano y Zumárraga, 2009) Memoria prospectiva. Memoria operativa. Metacognición. Motivación. Fluidez verbal. Regulación emocional. Empatía. Autoconciencia. Comportamiento ético. Interacción social.

Inteligencia fluida. Formación de nuevos conceptos. Abstracción. Razonamiento. Pensamiento divergen te. Creatividad. Regulación atencional. Flexibilidad mental. Memoria del contexto.

Trujillo y Pineda (2008) consideran que en niños/as con TDAH existen deficiencias en los procesos ejecutivos neurocognitivos que mantienen una secuencia apropiada de habilidades de solución de problemas para conseguir una meta futura. Estos datos están basados en una amplia lista de estudios llevados a cabo dentro de la literatura científica. Así, en un metaanálisis (Willcutt, Doyle, Nigg, Faraone y Pennington, 2005) que revisó 83 estudios, con una muestra de 3.734 niños diagnosticados de TDAH y 2.969 menores sanos y en el que se utilizaron criterios del DSMIII-R, DSM-IV y CIE-10, se hallaron diferencias significativas entre menores con TDAH, controles y otros diagnósticos clínicos, en las evaluaciones de FE (que incluían medidas de respuesta de inhibición y ejecución, memoria de trabajo y actualización, flexibilidad cognitiva y control de la interferencia), y concretamente en los tiempos de © Ediciones Pirámide

reacción en tareas de control inhibitorio, errores por omisión en la prueba de vigilancia continua, en tareas de planificación y memoria de trabajo general y espacial. Los diagnosticados de TDAH mostraron sistemáticamente déficits en las medidas de FE. La idea clave en el concepto de funciones ejecutivas (véase un listado de ellas en la tabla 3.2) es seleccionar una respuesta oportuna, de ejecución o inhibición, para conseguir una meta, a pesar de que esa respuesta no sea la más fácil o probable de realizar en esa persona en ese momento. También para realizar por mantener un determinado curso de acción es imprescindible saber lo que es adecuado hacer para conseguirlo, tener la creencia de poder alcanzarlo y estabilizar el esfuerzo necesario en un determinado proceso de ejecución e inhibición conductual. Los procesos ejecutivos se interpretan como una parte de la cognición que debe ocurrir después de la percepción pero antes de la acción (Penington y Ozonoff, 1996), y dependen de diferentes procesos psicológicos, tales como inteligencia, afectividad y valores. TABLA 3.2 Lista típica de funciones ejecutivas (Pennington y Ozonoff, 1996) — Planteamiento de un esquema mental. — Cambio de esquema mental. — Mantenimiento de esquema mental. — Control de interferencias. — Inhibición de conductas. — Integración a lo largo del tiempo y espacio. — Planificación. — Memoria de trabajo.

b) Papel de las funciones ejecutivas en la autorregulación y el lenguaje Las funciones ejecutivas son procesos clave en la autorregulación y el lenguaje humano y por tanto en los problemas centrales de la hiperactividad. Se pueden considerar las propuestas de Lu ria (1930a, 1930b, 1961) y Vygotsky (1962) ante-

50 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento cedentes importantes de estas modernas teorías. Las ideas básicas propuestas por Vygotsky y Luria son de gran trascendencia para el problema de la hiperactividad en dos aspectos distintos: a) respecto a la caracterización de los procesos psicológicos centrales afectados y b) respecto al tratamiento, buscando las estrategias y objetivos prioritarios en la intervención (López-Soler y Martínez-Núñez, 1999a). La influencia del lenguaje en los procesos atencionales es muy importante, y va desde un incremento y orientación de la atención, en los primeros meses, inhibiendo comportamientos instintivos (por ejemplo, dejar de succionar cuando la madre le habla), hasta la autorregulación conductual. En el desarrollo infantil aparecen dos conceptos relevantes que corresponden a la autorregulación de la conducta por el lenguaje: el proceso de separación o abstracción respecto a los determinantes ambientales y la importancia de los lóbulos frontales en la función de autorregulación. Es alrededor de los 4 años cuando niñas y niños presentan un desarrollo neuropsicológico adecuado para poder realizar autoinstrucciones verbales e inhibir, a partir de ellas, comportamientos motores; es decir, autorregular mediante el lenguaje propio, externo e interno, su actividad y funcionamiento personal (López-Soler y Martínez-Núñez, 1999b). Con respecto al desarrollo del lenguaje interior, Vygotsky observó que cuando los menores de entre 3 y 5 años realizaban una tarea y tenían dificultades en ella, comenzaban a hablarse a sí mismos en voz alta, primero describiendo el problema o algunos aspectos de las dificultades y, posteriormente, expresando soluciones para resolverlos, fantaseando diversas posibilidades. Este tipo de lenguaje fue definido por Piaget (1923) como lenguaje egocéntrico, ya que no va dirigido a otra persona, sino a uno mismo; las experiencias autodirigidas tienden a desaparecer, quedando reducidas a leves movimientos de los labios, hasta que no queda rastro de cualquier tipo de indicio sobre esos automensajes. Vygotsky defiende la función social del lenguaje en el bebé. Se considera que es a los 2 años

aproximadamente cuando los menores encuentran dificultades específicas que no pueden resolver automáticamente, y considera que precozmente el menor utiliza el lenguaje para hacer demandas, para analizar las situaciones y describir los problemas, finalizando con un planteamiento a través del lenguaje que incluye posibilidades de planes de acción no inmediata, es decir, de autorregulación. Así, el lenguaje interior conserva las funciones de análisis, planificación y regulación propias del adulto; y de este lenguaje surgen la acción voluntaria compleja y la acción mental o actividad intelectual. En términos de Luria, el acto voluntario no se comprende como una actividad espiritual o como un hábito, sino como un proceso complejo que parte de actividades concretas, iniciadas por la madre o cuidador/a principal e interiorizadas por el menor, y tiene como resultado la autorregulación de la actividad. La importancia de incorporar el lenguaje interior en programas de tratamiento de menores hiperactivos fue evaluada tempranamente por el propio Luria (1930b), quien consideró que planificar y organizar la acción mediante el propio lenguaje mejoraría de forma drástica los rendimientos de los menores ya que limitaría su verbalización, controlaría la conducta y permitiría organizar mejor sus actividades. Esta opinión de Luria es compatible con algunos hallazgos encontrados en estudios realizados sobre el tipo de verbalizaciones emitidas por hiperactivos en contraste con no hiperactivos. Copeland (1979) halló que los primeros hablan en voz alta con mayor frecuencia, sus expresiones incluyen un mayor número de exclamaciones y autodescripciones, mientras que la frecuencia de verbalizaciones sobre la forma de planificar y resolver una tarea es menor en hiperactivos que en los menores que no presentan hiperactividad. En este y otros estudios se observa claramente que los menores impulsivos e hiperactivos están más centrados en sí mismos que en las actividades que tienen que realizar y que fallan en la organización y planificación de las tareas, ya sean de tipo personal o académico (López-Soler y Martínez-Núñez, 1999b). © Ediciones Pirámide


La función directora del lenguaje sobre la acción voluntaria humana a partir de procesos de planificación e inhibición de respuestas no oportunas o irrelevantes capacita para separar y regular procesos afectivos, permitiendo centrar los recursos cognitivos en las actividades comprometidas. En este sentido, y respecto a la atención, Luria consideraba que durante la primera infancia la atención es involuntaria y lo que determina pasar a la atención voluntaria es el desarrollo del segundo sistema de señales, es decir, el lenguaje y los procesos simbólicos (López-Soler y Martínez-Núñez, 1999b).

Los déficits en la respuesta de inhibición y en la habilidad para dar una respuesta alternativa apoyan los déficits en las funciones ejecutivas, lo que parece indicar que en los menores con TDAH se da una deficiencia más general en lo referente al funcionamiento cognitivo. Tres razones apoyan esta sugerencia (Schachar y Logan, 1990; Sahachar y Tannock, 1995):

— Inhibir conductas imperiosas o de alta probabilidad de aparición. — Detener una respuesta que ya está en marcha. — Controlar, frenar o inhibir interferencias.

a) La pobre ejecución de los menores con TDAH puede reflejar un déficit motivacional. Estos menores no realizan el esfuerzo necesario para alcanzar y mantener un óptimo resultado. Esto es apoyado por el hecho de que menores con TDAH responden con más fuerza a un programa de contingencias que los normales, aunque a pesar de ello no son capaces de rendir igual. b) Esta pobre ejecución puede estar reflejando un déficit general en las funciones ejecutivas que puede ser atribuible a una disfunción del lóbulo frontal, ya que muestran déficits en otras tareas dependientes de esta zona cerebral. c) Los bajos rendimientos también pueden ser debidos a un pobre nivel de activación cortical, que causaría déficits en el procesamiento motor que dan lugar a un bajo nivel de conducta adecuada y alta variabilidad en la velocidad e inexactitud de la respuesta.

La finalidad de inhibir respuestas es conseguir un funcionamiento adecuado y orientado a la meta, así como un nivel de adaptación satisfactorio. Estas variables son importantes en cualquier alteración infantil, pero en la hiperactividad se considera que existe un déficit fuerte y específico en todas las formas de inhibición de respuestas, y este déficit provoca fallos secundarios en cuatro funciones ejecutivas que dependen de la eficaz inhibición: memoria de trabajo, interiorización del discurso o lenguaje, autorregulación de afecto-motivación-arousal y reorganización (López-Soler y Martínez-Núñez, 1999b).

Miranda y colaboradores (Miranda, García y Soriano, 2005) estudiaron las habilidades de procesamiento cognitivo de menores con TDAH que están implicadas en la narración de historias, realizando una tarea de recuerdo de un cuento. Los menores con TDAH presentan un rendimiento en general más bajo que los normales en la tarea de recuerdo de un cuento que previamente han leído; no sólo narraron historias con una menor organización y coherencia, sino que además cometieron más errores en sus narraciones, y, por consiguiente, sus historias resultaron confusas y difíciles de seguir. Estos déficits tam-

c) Funciones ejecutivas e inhibición de respuestas inapropiadas Algunos autores consideran central en las funciones ejecutivas la inhibición de respuestas inapropiadas a la situación y la tarea que impiden el logro de la meta principal (el comportamiento adaptativo). Por ello han centrado sus trabajos en el análisis de este tipo de proceso. Barkley (1996a) distingue tres formas de inhibición de respuestas (en López-Soler y Martínez-Núñez, 1999b):


52 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento bién podrían reflejar deficiencias en los procesos ejecutivos que afectan a la organización de la información. El objetivo del estudio de Etchepareborda et al., en 2004, fue proponer la existencia de distintos perfiles de actividad cerebral en menores con TDAH mediante magnetoencefalografía (MEG) durante la realización de una tarea de FC (función cognitiva), lo que permitiría subdividir a los niños con TDAH en grupos funcionalmente distintos. A pesar de contar todavía con datos preliminares, los resultados aportados en este trabajo empiezan a mostrar diferencias en el funcionamiento cerebral de menores con TDAH durante la realización de una tarea que requiere el uso de procesos de FC. La MEG permite apreciar de manera precisa estas diferencias, y aporta información no sólo sobre qué estructuras cerebrales se activan, sino también sobre cuándo lo hacen, información imprescindible para entender cuáles son los circuitos cerebrales subyacentes al proceso de FC. En este estudio se puede observar cómo la MEG capta de manera sensible la existencia de distintos perfiles de actividad cerebral en menores con TDAH, por lo que parece ser una herramienta útil para subdividir a estos niños en grupos funcionalmente distintos, según su grado de flexibilidad/rigidez cognitiva. Esta reclasificación del TDAH podría tener importantes implicaciones, tanto psicológicas como neurológicas y farmacológicas. Encontramos otro estudio (López-Campo, Gómez-Betancur, Puerta, Pineda y Aguirre-Acevedo, 2005) cuyo propósito fue establecer si los niños/as con diagnóstico de TDAH (n = 249) presentan un rendimiento diferente en las pruebas que miden atención y FE (función ejecutiva), en comparación con los controles (n = 372). Se llevó a cabo una evaluación neuropsicológica en ambos grupos de la atención (control mental y ejecución continua auditiva) y la FE (pruebas de fluidez fonológica y semántica y una versión abreviada de la prueba de clasificación de cartas de Wisconsin-WCST). Partían de la hipótesis de que existen diferencias cuantitativas significativas en las pruebas de atención y FE entre los dos

grupos. Los resultados de esta investigación son consistentes con la existencia de alteraciones de la atención, tanto en el esfuerzo cognitivo como en la vigilancia continua, además de una alteración en la FE en hiperactivos. Así pues, este estudio apoya a los que conceden gran importancia a la flexibilidad cognitiva como una característica que pudiera predecir la presencia de un subtipo de TDAH con rigidez cognitiva y pobre respuesta a la medicación con psicoestimulantes. En otra investigación reciente (González et al., 2008), se aplicó un protocolo de evaluación neuropsicológica a un grupo de menores diagnosticados de TDAH combinado (n = 14) y a un grupo control (n = 14), equiparados en cociente intelectual, edad y nivel de escolarización. Estudiaron asimismo el papel de las funciones ejecutivas por medio de la evaluación de la memoria, encontrando que los/as menores con TDAH presentan déficit en el aprendizaje y en el recuerdo libre del material verbal descontextualizado y contextualizado, en la memoria de trabajo y en la memoria procedimental. Por el contrario, no se encontraron diferencias significativas entre los grupos en las pruebas de memoria de naturaleza visoespacial y visoperceptiva. Los resultados que se obtuvieron se analizan en términos de dificultades en las estrategias de codificación, almacenamiento y búsqueda de la información previamente adquirida en el grupo con TDAH, al menos para la información de naturaleza verbal. Estas dificultades están indicando un déficit en el funcionamiento cognitivo. Martel, Nicolás y Nigg (2007; citado en Trujillo y Pineda, 2008) llevaron a cabo una investigación con 182 adolescentes con TDAH entre 13 y 17 años, buscando clarificar la presencia de déficits en dominios concretos de la FE con respecto a cada subtipo. De la muestra total, 85 presentaban subtipo no especificado, 43 predominantemente inatento y 42 predominantemente hiperactivo-impulsivo. Los hallazgos obtenidos establecieron que las deficiencias en la FE en el TDAH son inespecíficas en relación con los subtipos, ya que aunque se obtuvieron diferencias en todas las áreas de FE en los adolescentes con TDAH respecto a los con© Ediciones Pirámide


troles, no se encontraron estas diferencias al discriminar el ejercicio de cada uno de los subtipos de TDAH. En esta misma línea, Geurts, Vertè, Oosterlaan, Roeyers y Sergeant (2005; citado en Trujillo y Pineda, 2008), para evidenciar su hipótesis de mayor alteración en las FE en el subtipo combinado, valoraron a 16 menores de tipo combinado y 16 inatento y un grupo control de igual número, mediante tareas de atención sostenida y control inhibitorio. El análisis de la FE por subtipos no mostró diferencias significativas, encontrándose en cambio estas diferencias al comparar el grupo control y ambos grupos de niños/as con TDAH. d) Estudios sobre funciones ejecutivas y TDAH En la actualidad ningún investigador pone en duda que en el TDAH existen alteraciones en las funciones ejecutivas. Pero existe gran confusión en todo lo que realmente abarca este término, que en la práctica se operativiza en multitud de tareas no siempre bien definidas y estructuradas (Cardo y Servera, 2008). Por ejemplo, Doyle, Anderson y Alcomb (1976; citado en Wirt et al., 1984) revisaron tempranamente, desde una perspectiva de metaanálisis, los conocimientos sobre la relación del TDAH con problemas en las funciones ejecutivas, que en la última década ha sido la clave del trastorno. Estos autores consideraron, por un lado, que había muchas evidencias de alteración de las funciones ejecutivas (especialmente inhibición de respuesta y memoria de trabajo), pero, por otro lado, encontraron una gran variabilidad neuropsicológica entre y dentro de las muestras de TDAH que dificultaban la conceptualización del problema. En la misma línea está el trabajo de Seidman (2006), en el que se revisa el efecto de las funciones ejecutivas sobre el TDAH a lo largo de todo el ciclo vital, teniendo en cuenta variables como la comorbilidad, el sexo, la psicofarmacología, etc. En este caso, la conclusión es que la investigación futura debe clarificar las múltiples fuentes de la disfunción del TDAH, se deben seguir refinando © Ediciones Pirámide

y optimizando los instrumentos neuropsicológicos para su evaluación e incorporar diseños evolutivos y longitudinales para comprender el trastorno a lo largo del ciclo vital. Dickstein, Bannon, Castellanos y Milham (2006) efectuaron un metaanálisis de estudios de neuroimagen funcional para determinar disfunciones ejecutivas en las redes frontoparietales y frontoestriadas. Los resultados muestran, en tareas de función ejecutiva en general, patrones de hipoactivación frontal en los sujetos con TDAH. En tareas de inhibición de respuesta, los patrones, al contrario de lo que sería previsible, no son tan claros. Los autores, de todas maneras, plantean algunos sesgos y limitaciones que se deberán corregir en futuros estudios. Romero-Ayuso, Maestú, González-Marqués, Romo-Barrientos y Andrade (2006) realizaron un estudio con 22 niños TDAH inatentos, 22 TDA combinados y 44 normales para establecer diferencias entre ellos en medidas de función ejecutiva tales como la tarea Stroop, la Escala Magallanes de Impulsividad Computerizada (EMIC; Servera-Barceló y Llabrés-Bordoy, 2000), efecto Simon, pruebas de la escala de inteligencia de Wechsler para niños revisada, pruebas del BADS (Behavioral Assessment of Dysexecutive Syndrome, Wilson, 1996), etc. Los resultados mostraron que el grupo de TDAH combinado y el TDAH inatento se diferenciaron de los normales en amplitud atencional (tareas verbales) y en memoria de trabajo. Los TDAH combinados, por su parte, también se diferenciaron en fluidez, impulsividad cognitiva, inhibición de respuestas y flexibilidad cognitiva. Los TDAH inatentos, por su parte, lo hicieron en amplitud atencional (tareas visoespaciales) y planificación. Y, finalmente, entre ellos, combinados e inatentos sólo se diferenciaron en la EMIC, en el sentido de que los combinados presentaron mayor impulsividad cognitiva. 1.3. Problemas de autoestima y autoeficacia personal en TDAH

La autoestima se refiere a la evaluación afectiva del propio autoconcepto y puede ser modifi-

54 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento cada por la percepción de fracaso o éxito personal (Garza-Morales, Núñez-Villaseñor y Vladimisky-Guiloff, 2007). Muchos autores han informado de que los niños y niñas hiperactivos presentan un bajo nivel de autoestima (Barkley, 1982; Prior y Griffins, 1985; Safer y Allen, 1976). Weis, Minde, Werry, Douglas y Nemeth (1971), en un estudio de seguimiento durante más de cinco años de un grupo de hiperactivos, relataron que la depresión y la baja autoestima, así como la falta de ambición personal, eran características relevantes. La autoestima influye en la autoeficacia o autoeficacia percibida, tal y como la denomina Bandura (1974), y tiene un significado equivalente a seguridad personal, aunque el autor limita su alcance al sentido de competencia personal para el desempeño eficaz en una actividad importante subjetivamente; se relaciona con la creencia personal de que se pueden conseguir las metas que son significativas vitalmente mediante habilidades y acciones personales (López-Soler y Martínez-Núñez, 1999b). Los menores hiperactivos tienen dificultades en conseguir sus metas importantes y a menudo, aunque saben lo que hay que hacer, no consiguen creer que si realizan los pasos adecuados obtendrán la meta buscada. El problema se complica, ya que, además de no creer en su autoeficacia, los niveles de esfuerzo que ponen en marcha son muy bajos, por lo que realmente no consiguen alcanzar sus logros, y ello a su vez influye negativamente en su seguridad y autoestima y, en consecuencia, en el esfuerzo, en una secuencia constante en espiral de variables interinfluyentes o «bola de nieve» típica en menores con estos problemas. a) Influencia de los adultos en la autoestima y autoeficacia en niños/as con TDAH: el efecto pigmalión En el desarrollo de la autoestima y en el comportamiento infantil son muy importantes los mensajes verbales y no verbales que emiten las personas adultas hacia los menores a lo largo de

su infancia. Su efecto es más fuerte que en cualquier otra etapa del desarrollo, ya que, en fases precoces, la imagen y la valoración personal se forman en concordancia con lo escuchado (mensajes verbales en expresiones tales como «eres muy malo», «no se te puede aguantar», «no te quiero», «lo haces todo mal», etc.) o lo sentido a partir de gestos, posturas, expresiones, etc. (López-Soler y Martínez-Núñez, 1999b). Desde una perspectiva psicológica es importante resaltar que los padres, profesores, hermanos e iguales seleccionan sólo unos fragmentos de toda la información disponible sobre el/la menor, y la interpretan en función de su propia forma de percibir y tolerar la realidad. Lo dramático en el caso de los menores hiperactivos y en general en menores con conductas desadaptadas de tipo externalizante es que son esos comportamientos negativos los más explicitados en su ambiente y sobre los que se estructura la mayor parte de la construcción de su personalidad, facilitando con ello la consolidación y predominancia de estos rasgos (López-Soler y MartínezNúñez, 1999b). Conviene recordar que las personas no seguimos un proceso objetivo de selección de indicios y rasgos en la percepción de los demás, y que pro cesamos la información sobre personas funda mentalmente mediante los heurísticos de representatividad y accesibilidad, es decir, consideramos preferentemente los aspectos del comportamiento que coinciden bien con los atributos típicos (representatividad), o bien con la facilidad de recuperación (accesibilidad) de las categorías o esquemas mentales referidos a personas, que almacenamos en nuestra memoria y que forman nuestras personales creencias o teorías implícitas de la personalidad (Rodrigo, Rodríguez y Marrero, 1993). El desarrollo de las teorías implícitas de la personalidad en cada persona se va organizando inductivamente, o sea, siempre a partir de experiencias concretas y directas (nunca desde principios generales o abstractos), a partir de sensaciones, imágenes, información verbal de personas significativas y situaciones directas reales o virtuales (en televisión, etc.). Por otra parte, la selección y combinación de la © Ediciones Pirámide


información sobre personas están guiadas consciente o inconscientemente por las creencias y metas generales que son específicas a la situación concreta que el perceptor tiene en su ámbito o en su vida (López-Soler, 1994). Por todo ello, tanto las peticiones de los adultos que rodean a un menor hiperactivo como las valoraciones personales sobre el niño/a están colaborando en la construcción de las teorías implícitas sobre sí mismo que hace el propio niño/a, y esas creencias sobre lo que hace bien o mal, o sobre lo que puede o no hacer, van a guiar sus acciones, por lo que es muy importante cuidar el tipo de información que se les da, así como la interacción que se tiene con los hijos/as, ya que estamos provocando un efecto pigmalión: lo que decimos que es acabará siendo gracias a nuestra colaboración insconciente, perpetuando así el problema. Los menores hiperactivos se sienten desorientados en situaciones (que además son muy frecuentes en su vida cotidiana) en las que se requiere mantener la atención en tareas poco atractivas y en las que es necesario posponer la satisfacción de sus necesidades y deseos inmediatos, así como controlar sus movimientos y verbalizaciones. Las órdenes continuas de control por parte de profesores y padres no hacen más que aumentar su malestar, provocando intentos continuos de huir o escapar de la situación frustrante con estrategias internas (a través de su ima ginación) y/o con conductas manifiestas que implican transgresión de normas, hablando o moviéndose cuando no se debe, etc. Cualquiera de estas conductas les resulta a estos menores más gratificante que centrarse en la tarea, ya que cuando lo intentan sólo consiguen fracasar y sentirse peor (López-Soler y Martínez-Núñez, 1999b). Es importante comprender que las características cognitivas y emocionales de estos niños y niñas (con problemas atencionales, impulsividad o falta de control de impulsos, inquietud psicomotriz, baja tolerancia a la frustración, búsqueda de estímulos y recompensas, etc.) les imponen unas condiciones muy negativas para afrontar el © Ediciones Pirámide

aprendizaje escolar, lo que suele tener como consecuencia la acumulación de experiencias continuas de fracaso, ante las cuales intentan escapar, pero sin conseguir dejar de sentirse mal y pensar que son menos competentes que sus compañeros y buscando otras áreas de competencia y bienestar típicamente desadaptativas o inconvenientes, por ejemplo haciéndose el gracioso. Por lo tanto, es tarea relevante enseñar las habilidades precisas para el aprendizaje a estos/as pequeños/as y ayudarles a construir su seguridad personal mediante logros positivos (López-Soler y MartínezNúñez, 1999b). b) Sobrevaloración del rendimiento o autoconcepto positivo ilusorio Ohan y Johnston (2002; citado en RomeroAyuso, 2006) indican que la sobrevaloración del rendimiento que muestran muchos/as menores con TDAH podría servir para proteger una imagen más positiva de sí mismos (autoconcepto positivo ilusorio). Estos autores realizaron un estudio con 45 niños con TDAH y 43 niños en el grupo control, con edades comprendidas entre 7 y 12 años. Los resultados mostraron que el feedback positivo conducía a un incremento en el rendimiento social estimado en menores sin TDAH, pero que en menores con TDAH disminuía, sugiriendo que podían ser más realistas en la autovaloración cuando su autoimagen había sido reforzada. Este hallazgo concuerda con el estudio de Diener y Millich (1997; citado en Romero-Ayuso, 2006), que compararon a menores entre 8 y 11 años, emparejando a cada menor del grupo control con uno del grupo experimental en dos tareas cooperativas no estructuradas. Después de la primera tarea, uno de los menores recibía feedback positivo de su rendimiento de quien formaba su pareja. Seguidamente a esta interacción, la percepción del rendimiento en los menores con TDAH se reducía, apoyando la hipótesis de una autopercepción «inflada» para reequilibrar los sentimientos de inadecuación de estos niños/as. Así, tras recibir un feedback positivo acerca de su rendimiento, los menores son

56 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento capaces de manifestar una autovaloración más adecuada a la realidad. También Romero-Ayuso (2006) cita el estudio de Hoza, Pelham, Dobbs, Owens y Pilow (2002), en el que compararon las autopercepciones de los niños/as con TDAH con un grupo control. Usaron el Self-Perception Profile for Children (SPPC) (Harter, 1985), y de las diferentes dimensiones que aparecen en la prueba (competencia escolar, aceptación social, competencia atlética, apariencia física, valoración global del yo y autovaloración de la conducta) sólo hallaron diferencias en la autovaloración del comportamiento. Horn, Wagner e Ialongo (1989) también indican un descenso en la autoestima de menores hiperactivos mediante la escala de Piers y Harris (1969). En cambio, en el rendimiento académico no se obtienen estos hallazgos, y su autovaloración es igual a la de los controles. Una relevante implicación de las autopercepciones ilusorias positivas es que son de naturaleza defensiva, y que éstas podrían ser superiores en las áreas deficitarias. Negar las propias dificultades puede calmarles o prevenir la incomodidad a corto plazo, posibilitándoles afrontar errores repetidos sin consecuencias psicológicas. No obstante, es posible que esta táctica interfiera a largo plazo para rebasar sus déficits. Se necesita algún nivel de insight sobre la identificación de problemas para que estos menores estén motivados para renovar y acrecentar sus áreas deficitarias.

ban locus de control externo (la «culpa» es del profesor, del mal tiempo, etc.), los cuales mejoraban más con medicación. Esta área de investigación resulta prometedora de cara a una delimitación de aspectos terapéuticos, ya que se hace necesario un tratamiento diferencial en los menores hiperactivos (Prior y Griffins, 1985). Garza-Morales, Núñez-Villaseñor y VladimirskyGuiloff (2007) estudiaron a 30 menores con diagnóstico de TDAH, con edades de 6 a 13 años, de nivel socioeconómico alto, que asistían a colegios privados de México. Se aplicaron escalas de Conners (1989) (padres y maestros, versión larga), escala de locus de control y de autoestima, y se compararon con los hallazgos de un grupo de menores controles apareados por edad y sexo. Los resultados evidenciaron una relación positiva significativa entre el locus de control externo y TDAH. Las escalas generales de autoestima no lograron diferenciar entre casos y controles (probablemente debido a un tamaño de muestra pequeño), aunque sí se identificaron calificaciones de autoconcepto significativamente menores en los/as niños/as con TDAH. Los hallazgos sugieren que el TDAH, la autoestima y el locus de control son factores independientes. El mencionado estudio pone de manifiesto la necesidad de desarrollar estrategias de manejo terapéutico integrales que incluyan favorecer que los menores con TDAH reconozcan la responsabilidad de sus actos, además de apoyar su competencia personal y proteger su autoestima.

c) Autoconcepto, locus de control y TDAH Un aspecto interesante relacionado con el autoconcepto es el de locus de control, una función mental que implica la percepción del control que tenemos de nuestras acciones y su causalidad (López-Soler y Martínez-Núñez, 1999b). En el área de la hiperactividad, Bugenthal, Whalen y Henker (1977) encontraron que menores con locus de control interno (atribuir la causa de lo que nos pasa a factores internos, tales como el estrés, la ansiedad, etc.) respondían mejor al entrenamiento de técnicas de autocontrol para mejorar sus problemas emocionales que los que presenta-

d) Autoconcepto y habilidades sociales Por otra parte, menores con TDAH pueden experimentar muchas dificultades en el área social, especialmente en las relaciones con sus compañeros, en parte por tener un conocimiento de sí mismos poco fiable, por actuar impulsivamente sin oír o tener en cuenta a los demás y por no valorar adecuadamente el efecto que su comportamiento tiene en los demás. Comúnmente los menores con TDAH manifiestan habilidades sociales muy pobres. Los déficits generalmente encontrados aparecen en actividades tales como: © Ediciones Pirámide


— Entrar apropiadamente en una conversación, esperar su turno, participación que no sea dominante (reciprocidad). — Manejar críticas, aceptar un «no» a una petición, responder a las bromas, aceptar cuando no se gana, expresar desacuerdo sin criticar... en definitiva, canalizar la negativa. — Autocontrol: resistir a las tentaciones, tolerar la frustración y manejar la presión de compañeros. — Comprender y seguir instrucciones, contestar preguntas, conversaciones apropiadas, escuchar con atención, mostrar empatía. — Entender límites, respetar los límites de otros, ser cordial, hacer favores, ser edu cado/a, prestar, compartir, mostrar interés por los demás, agradecer, hacer cumplidos. Esta carencia puede mantener a estos niños y niñas al margen de sus compañeros y les puede hacer parecer distantes a los profesores; no obstante, pueden aprender las habilidades sociales en beneficio de sus relaciones. Niños y niñas con TDAH tienen dificultad para descifrar los sentimientos de los demás, al igual que los suyos propios. No «leen» eficazmente el lenguaje corporal o expresiones faciales. Puede que digan algo duro y no se den cuenta de que han lastimado los sentimientos de alguien. Pueden interrumpir y monopolizar conversaciones, y parecen mandones. Los adolescentes con TDAH son más propensos a meterse en problemas en la escuela por no comportarse adecuadamente, ser desafiantes o faltar a clases. Barkley (citado en Rabiner, 2008) manifiesta que estos/as menores tienen problemas significativos de «desafío, obstinación, rechazo a obedecer, berrinches y agresión verbal hacia otros». Su fracaso para desarrollar y mantener relaciones exitosas viene de una incapacidad para: — Expresar ideas y sentimientos. — Reconocer los efectos del comportamiento en otros. — Cambiar de comportamiento tras una res© Ediciones Pirámide

puesta inapropiada para ajustarse a la situación. — Dejar de tener mal comportamiento en un grupo (lo cual les lleva al rechazo de sus compañeros). Algunas de las situaciones más difíciles pueden ocurrir en el ámbito escolar: en los pasillos entre clase y clase, en la cafetería, en clase de educación física o en el transporte. Algunos estudiantes a menudo se quejan de ser molestados, avergonzados y tocados por compañeros con TDAH en estas ocasiones. Los cambios en la rutina aumentan el estrés y pueden producir demasiada excitación, enojo y ansiedad. No todos los niños con TDAH mostrarán todos los síntomas y comportamientos mencionados. Sin embargo, no es difícil ver que un menor muestre varias de estas dificultades dentro de un cierto período de tiempo. Los comportamientos empeoran progresivamente durante el crecimiento del/la menor si la intervención apropiada no se lleva a cabo en los primeros años de la escuela. Estos menores necesitan un trabajo de equipo, tanto en el colegio como en casa, para reducir el comportamiento no deseado y reemplazarlo por comportamiento positivo. No es sólo problema de los padres: todos deben participar para entender y trabajar este trastorno. El punto más importante para estos niños y niñas son las habilidades sociales, y sin ellas y la habilidad para convivir en una comunidad el resto de la educación se deteriora. También tienen dificultades en la adquisición de habilidades prácticas para interactuar con el medio ambiente físico y social. Este retraso en el funcionamiento adaptativo global no se corresponde con el nivel de desarrollo esperado, tanto para su edad cronológica como para su desarrollo cognitivo intelectual. Es decir, no es que exista una pérdida de facultades, sino que presentan dificultad para la adquisición de nuevas habilidades adaptativas. En la tabla 3.3 (adaptada de Lora-Espinosa, 2004) se resumen los principales problemas derivados del TDAH.

58 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento TABLA 3.3 Problemas derivados del déficit de atención e hiperactividad (Lora-Espinosa, 2004) En habilidades cognitivas — Ausencia, reducción o retraso de verbalizaciones internas o «discurso privado». — Dificultades para pararse a pensar antes de actuar, esperar su turno, trabajar por recompensa a largo plazo en lugar de inmediata. — Se muestran poco hábiles a la hora de pensar alternativas para resolver problemas, resolviéndolos de forma rápida y poco reflexiva. En el control de las emociones — Dificultades para ejercer control sobre la intensidad de sus reacciones emocionales, son rápidamente alterables y fácilmente frustrables por los acontecimientos. — Dificultad para encontrar motivación intrínseca que le ayude a realizar tareas poco atractivas o sin recompensa inmediata. En memoria — Su déficit de atención hace que no reciba y no almacene la información adecuadamente; la recuperación, por tanto, es inadecuada. En variabilidad temporal — Variabilidad en la calidad, cantidad y rapidez de su trabajo de un día a otro. En rendimiento escolar — Aprendizajes incompletos o incorrectos de habilidades básicas para un buen rendimiento académico como la lectura comprensiva, acumulando retrasos que pueden conducir sin ayuda a un fracaso escolar.

2. CARACTERÍSTICAS DEL TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE (TND) Y TRASTORNOS DE CONDUCTA (TC)

En ocasiones, el comportamiento agresivo es claramente desproporcionado con arreglo a los estresores psicosociales. Tales formas de agresividad están incluidas en los criterios diagnósticos para trastornos mentales graves (APA, 2002): trastorno negativista desafiante (TND) y trastorno disocial (TD). Se trata de una conducta antagonista, poco amistosa, asocial, hostil y agresiva. Suele comenzar este trastorno en forma de negativismo y desafío, y evolucionar a formas más graves, como agresividad verbal y física y destrucción de cosas. A menudo se halla en oposición directa a las normas, valores, es-

cuela, comunidad, cultura o sociedad. Las formas más graves pueden resultar en tortura y muerte de un animal o persona. La conducta violenta incluye aquellos actos realizados con la intención de causar daño físico a otra persona o que conducen a daño mental o físico a otros (incluyendo la muerte). Puede hablarse de un continuum (Pratt y Greydanus, 2000) entre agresividad y violencia, pero con las siguientes puntualizaciones: — No todo comportamiento agresivo es antisocial o criminal. — No todo comportamiento antisocial es violento. — La violencia siempre es un comportamiento antisocial. © Ediciones Pirámide


Desde la criminología (Alarcón, Vinet y Salvo, 2005) se han investigado los procesos asociados a la desadaptación social en jóvenes, prestando especial atención a las escaladas o carreras delictivas, en las que se observa un aumento progresivo de la gravedad y frecuencia de las conductas antisociales a partir de la edad de inicio (Farrington, 1986), dándose también la interacción entre variables personales y oportunidades del entorno (Gottfredson y Hirschi, 1990). Estos hechos reafirman la necesidad de detectar y estudiar tempranamente las conductas de riesgo antisocial en adolescentes y evaluar los factores psicológicos que pueden intervenir en el desarrollo de éstas. La perspectiva del riesgo psicosocial (Heinz, 2004) posibilita analizar tanto las características del entorno inmediato o distante como las características personales que aumentan la probabilidad de que los jóvenes manifiesten dificultades en su desarrollo. También permite estudiar el modo en que diversas variables (entre ellas la influencia de los pares, las características de la familia, la comunidad y la cultura) interactúan con vulnerabilidades individuales (por ejemplo, por características cognitivas o temperamentales), sensibilizando a las personas ante ciertos riesgos (Arguello, 1999). Debido a ello, este enfoque enfatiza la necesidad de analizar la forma en que diversos factores de riesgo interactúan en la generación de fenómenos como la delincuencia protagonizada por jóvenes. Entre los factores individuales de riesgo de conducta delictiva encontraríamos: bajo coeficiente intelectual, pobre capacidad de resolución de conflictos, actitudes y valores favorables hacia conductas de riesgo, hiperactividad y temperamento difícil en la infancia. Se ha observado (Heinz, 2004) que hay niños y jóvenes que, pese a que conviven con una gran cantidad de factores de riesgo, son capaces de sobrellevarlos y lograr un desarrollo adecuado. Este fenómeno es atribuido a lo que se puede denominar resiliencia. Ésta puede ser definida como «la capacidad humana para hacer frente a las adversidades de la vida, superarlas y salir de ello fortalecido o incluso transformado» (Lerner, © Ediciones Pirámide

1998). Menores y jóvenes que presentan cualidades que les permiten transformar su trayectoria de riesgo en una que manifiesta resistencia a la adversidad (López, Mallea y Campodónico, 1994) son llamados resilientes. Por ejemplo, un niño que logra permanecer en la escuela pese a no contar con apoyo familiar o vivir en un hogar donde existe abuso de drogas o maltrato puede entenderse como un niño resiliente. Este enfoque de psicología positiva representa un vuelco importante frente a otros que se centran en encontrar y tratar disfunciones, patologías y enfermedades. Desde esta perspectiva se busca explotar los recursos, cualidades y habilidades naturales que las personas poseen para salir adelante frente a la adversidad. Los factores que favorecen la resiliencia, según Mallea y Campodónico (1995), son los siguientes: — Habilidad social: provocar respuestas positivas en los demás, flexibilidad, habilidad para moverse entre diferentes contextos culturales, empatía, habilidades de comunicación y sentido del humor. — Habilidades de solución de problemas: planificar, pensamiento crítico, creativo y reflexivo. También se considera una habilidad importante conocer a personas a quienes poder acudir en busca de ayuda en caso de tener problemas. — Conciencia crítica: conciencia reflexiva para analizar las carencias de las condiciones en que se vive (por ejemplo, tener conciencia de que se tiene un padre abusivo, una escuela insensible, discriminatoria), además de poseer la habilidad de crear estrategias para superarlas. Autonomía: poseer una noción de la propia — identidad, habilidad para actuar en forma independiente, ser capaz de autocontrolarse y mantener un sentido de autoefica cia (Mallea, Campodónico y López, 1993) pese a la adversidad son habilidades que se han asociado a la resiliencia. Otras habilidades que se consideran muy importantes son la capacidad de resistir mensajes nega-

60 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento tivos acerca de uno mismo (Mallea y Guzmán, 1996) y ser capaz de alejarse por sí mismo de los problemas (poder decir que no a un ofrecimiento de drogas, por ejemplo). Ambas son manifestaciones de una buena autonomía. — Compromiso o sentido de propósito: tener aspiraciones educacionales, motivación de logro, persistencia, esperanza, optimismo y capacidad de orientar el comportamiento al cumplimiento de metas personales. 2.1. Rasgos de personalidad

a) Teoría de la personalidad de Eysenck La relación entre los factores de personalidad y la conducta antisocial o disocial ha quedado patente en la mayoría de las investigaciones, así como la validez de la teoría de la personalidad de Eysenck y su importancia en la comprensión de la conducta antisocial y delictiva (Díaz y Baguena, 1989a; Eysenck y Eysenck, 1976; Libran, 1997; López y López-Soler, 2008; Luengo, Sobral, Romero y Gómez, 2002; Pérez, 1984; Romero, Luengo y Sobral, 2001; Sobral, Romero, Luengo y Marzoa, 2000; White et al., 1994). La teoría de Eysenck (Eysenck, 1964; Eysenck y Eysenck, 1987) postula que la personalidad puede describirse en base a tres dimensiones básicas configuradas por diversos rasgos de personalidad: — Extraversión, cuyos rasgos serían sociabilidad, vitalidad, actividad, dogmatismo, búsqueda de sensaciones, despreocupación, dominancia, surgencia y aventura. — Neuroticismo, ansiedad, sentimientos de culpa, baja autoestima, tensión, irracionalidad, timidez, tristeza, emotividad. — Psicoticismo, agresividad, frialdad, egocentrismo, impulsividad, baja sociabilidad, baja empatía, creatividad, inconmovilidad y dureza.

Eysenck (1996) consideró que de las tres dimensiones es el psicoticismo el que más claramente se relaciona con la delincuencia, conformando el núcleo de lo que denominó psicopatía primaria; mientras que la extraversión y el neuroticismo estarían relacionados con la psicopatía secundaria. Este autor ya indicó que, en función del género, el tipo de muestra y la edad (entre otras variables), el grado de correlación entre sus tres dimensiones y la conducta delictiva podía variar. En la revisión realizada en 1986 sobre una extensa cantidad de trabajos llevados a cabo hasta entonces para comprobar la teoría de Eysenck sobre la criminalidad, Pérez organizó tres grandes bloques, dependiendo de la metodología utilizada: 1) estudios que evalúan las tres variables en población reclusa y grupos control; 2) los que evalúan sólo a población reclusa, y, por último, 3) los que evalúan población normal únicamente. En estos tres bloques de estudios hay diferentes relaciones en las tres variables de personalidad y la conducta antisocial. Las conclusiones son: — La variable psicoticismo aparece claramente relacionada con la delincuencia. — La variable extraversión no parece discriminar entre grupos control y delincuentes encarcelados, aunque conforme mejora la metodología (homogeneidad de la muestra, criterios de inclusión, instrumentos de medida, etc.) aumenta la relación positiva de esta variable con la conducta antisocial. — La variable neuroticismo, al contrario que la extraversión, al mejorar la metodología y sobre todo en muestras no carcelarias, pierde su relación con la conducta antisocial. La variable psicoticismo (P) no parece suscitar ninguna duda respecto a su relación con la conducta antisocial, pues aparece relacionada con ella en prácticamente todos los estudios (Bogaert, 1993; Eysenck y Eysenck, 1976; Eysenck y Gudjonsson, 1989; Furnham y Thompson, 1991; Heaven, 1993; Libran, 1997; López-Soler y López, 2003; Ma, Shek, Cheung y Lee, 1996; Pérez, 1984). © Ediciones Pirámide


Con respecto a la variable extraversión (E), la explicación que Eysenck (1983) da ante los resultados diferentes que se obtienen con esta variable y su relación con la conducta antisocial es que la extraversión está compuesta principalmente por los rasgos impulsividad y sociabilidad, y es fundamentalmente el primero de ellos el que correlacionaría con la conducta antisocial, como se ha constatado en numerosos trabajos (Krueger et al., 1994; Ortet, Pérez, Pla y Simó, 1988; Rowe, 1986; White et al., 1994). La impulsividad es entendida como un fracaso para planificar, para inhibir respuestas inadecuadas (tendencia a responder con la conducta más fácilmente disponible), dificultad para planificar respuestas, tendencia a interrumpir o interferir frecuentemente a otros, no atender las normas que se dan e incurrir en actividades potencialmente peligrosas sin considerar sus posibles consecuencias. La impulsividad, como rasgo de personalidad, implica una predisposición a responder de forma rápida y espontánea en general, y es considerada un factor temperamental, de fuerte sustrato biológico (Cattell, 1972; Eysenck, 1997; Zukerman, 1983). En cuanto al neuroticismo (N), los resultados se muestran contradictorios. Gabrys (1983) encontró que los jóvenes antisociales puntuaban alto en neuroticismo y tendían a ser más inestables emocionalmente; resultados similares se obtuvieron en una muestra de jóvenes de Hong Kong, llevada a cabo por Ma, Shek, Cheung y Lee (1996), los cuales indican que los adolescentes antisociales son inestables emocionalmente. A pesar de estos resultados, la mayoría de los estudios que tratan esta relación no la encuentran (Pérez, 1986; Furnham y Thompson, 1991); para Gomá (1999), la explicación a que los sujetos encarcelados muestren altas relaciones entre neuroticismo y conducta antisocial y en las personas libres esto no ocurra se hallaría en la gravedad de las faltas cometidas (mayor en los encarcelados), debido al efecto motivacional y multiplicador de la variable neuroticismo, ya que, a medida que las conductas antisociales son más graves y de mayor envergadura, se iría incremen© Ediciones Pirámide

tando su relación, con la variable N. Por otro lado, Pérez (1984) propone que es resultado de la encarcelación, lo que haría que estos sujetos puntúen más alto en esta variable que los que no están presos. Desde un modelo alternativo, derivado del modelo de Eysenck pero crítico con él, Gray (Gray, 1972; Gray, Owen, Davis y Tsaltas, 1983) trata de analizar la relación entre delito y personalidad desde otras dimensiones de personalidad y propone dos dimensiones básicas de ésta: ansiedad e impulsividad, y considera que la delincuencia se relaciona con una sensibilidad alta a las señales de recompensa (dimensión de impulsividad) y también con una sensibilidad relativamente débil a las señales de castigo (dimensión de ansiedad). La relación que establece entre estas dos dimensiones de personalidad y la conducta antisocial sería: alta impulsividad y baja ansiedad. Luengo, Sobral, Romero y Gómez (2002) indican la importancia de elaborar perspectivas integradoras y proponen el patrón de personalidad desinhibida, caracterizado por rasgos como extraversión, búsqueda de sensaciones, neuroticismo y ansiedad, que desempeñarían un papel muy importante en la conducta antisocial tanto para los procesos de activación como para una menor reactividad ante estímulos asociados al castigo; este perfil de personalidad coincide con el hallado en el estudio empírico de López-Soler y López (2008), a excepción del rasgo búsqueda de sensaciones. b) Modelo evolutivo de personalidad de Millon Una investigación realizada en 2005 (Alarcón, Vinet y Salvo, 2005) optó por el modelo evolutivo de personalidad desarrollado por Theodor Millon (1969, 1990), ya que se sustenta desde una perspectiva teórica y empírica con una mirada integradora e innovadora para comprender la adolescencia en múltiples dimensiones a través del Inventario Clínico para Adolescentes (Millon Adolescent Clinical Inventory, MACI) (Millon,

62 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento 1993). El principal objetivo de esta investigación fue identificar y describir perfiles de personalidad en un grupo de adolescentes varones que presentan reincidencia en conductas delictivas, añadiéndose a la discusión y reflexión sobre variables de personalidad como riesgo para avanzar en la escalada de desadaptación social. Se consiguieron acotar cinco perfiles de personalidad en adolescentes varones con problemas legales. Se constataron dos grupos con una predisposición personal superior a involucrarse en comportamientos delictivos: el grupo T-D estilo de personalidad trasgresor-disruptivo en su contexto y un grupo O-A (oposicionista-autodestructivo) con una patente sintomatología clínica, desorden emocional, conducta impredecible y de una jerarquía de mayor peligro en los delitos. El grupo I o T-D manifiesta un estilo de personalidad transgresor, cuya táctica para afrontar la vida se aproxima a la indiferencia social, sin preocupación por los resultados de sus acciones en otros (McCann, 1997). Este tipo de personalidad puede afianzarse en un trastorno de personalidad antisocial, a través de dos posibles modalidades de expresión: una dirigida a la manipulación y seducción en busca de la satisfacción de sus propios intereses o deseos, y a la búsqueda de excesivas expresiones de afecto y aprobación del grupo —estilo histriónico y dramatizador—, y una segunda forma más pasiva narcisista, concentrada en la consecución de sus propios objetivos, que obtiene menos visualización en los grupos (Millon y Davis, 1998). El grupo I representa solamente el 33,7% de los adolescentes reincidentes en comportamientos delictivos en la presente investigación, lo que contrasta con una extensa revisión teórica en psicología sobre desviación psicopática en la que se le da un especial protagonismo como clase de personalidad de riesgo (Hare, 1991; Kernberg, 1989; Oldano, 1998; Simourd y Hoge, 2000). Los adolescentes que pertenecen al grupo II, O-A, representan el 18,6% de la muestra, extendiendo un patrón errático de ira explosiva, tozudez, culpa, vergüenza y una gran inestabilidad emocional, probablemente ligada a experiencias

de naturaleza traumática durante su infancia, abuso sexual o maltrato físico. Este conglomerado puede mostrar dos maneras de exteriorización: la primera, en la que domina un funcionamiento más impulsivo y activo que gusta de ejercer poder y control sobre otros, con desorganización emocional significativa, un elevado consumo de drogas y riesgo de conducta suicida. La segunda forma de exteriorización puede resultar a través de estilos de enfrentamiento pasivo, de afecto depresivo y escasa autoestima, con un eminente riesgo de comportamientos autodestructivas orientados a la consecución de castigo o sanción externa. El estudio de este perfil puede ser compaginable con un patrón sádico-masoquista explicado en la literatura clínica tradicional. En el límite del nivel de desorganización de este agrupamiento se encontrarían estilos compatibles con personalidades límite o borderline. El perfil O-A, desde un acercamiento clínico, coincide con lo informado por Steiner, García y Mathews (1997), en menores y jóvenes que han sufrido experiencias vitales de tipo traumático y a modo de acting-out tratan de superarlas imponiendo a otros el estado de víctimas. Los perfiles de personalidad T-D y O-A son puntualizados por Moffit (1993) y Farrington (1996) desde un punto de vista evolutivo, de comienzo temprano, agresivo y de mayor estabilidad a lo largo de la vida, no sólo durante la etapa adolescente. Entonces, estos grupos pueden ser descubiertos más tempranamente durante el desarrollo, y una adecuada intervención a estos/ as menores facilitaría una evolución psicológica más adecuada. El grupo III, inhibidos-evitativos, es más pasivo y alejado de su realidad. Se recluyen prontamente en su vida o evitan implicarse en vivencias agradables de interacción social o afectiva. La exteriorización se hace por medio de una postura indiferente-evitativa o bien depresivo-ansiosa, señalizada por el desánimo y el abatimiento hacia el ambiente que les rodea. Sus estrategias son más bien pasivas, y no gozan de la relación interpersonal con sus amigos; por el contrario, se sienten inseguros y con desconfianza y suspicacia © Ediciones Pirámide


hacia los demás. Este estilo puede presentarse en afecto depresivo, elevada exigencia consigo mismos, nula autoestima, preocupación por su cuerpo y apariencia personal, así como una acentuada inclinación al aislamiento en un universo personal y separado de la realidad. El adolescente con perfil I-E no buscará problemas sociales; sin embargo, si se halla en entornos que muestran oportunidades, su estilo de afrontamiento de disminuido compromiso emocional y social posibilitará conductas muy arriesgadas y sin fronteras. Este perfil aparece descrito muy poco en los estudios de investigación sobre desadaptación social. Sólo Romm, Bockian y Harvey (1999) han localizado, por medio de análisis factorial, la dimensión llamada inadecuación evitativa, que se describe como inhibición emocional y desconfianza hacia los demás y estilo reservado, y que parece interesante investigar más extensamente. El grupo III, simbolizado únicamente en el 14% de la muestra junto al grupo II, revela síndromes clínicos de carácter depresivo, trastornos que podrían responder a tratamientos psicoterapéuticos especializados en esta población. Las dos agrupaciones finales identificadas comparten como rasgo nuclear un estilo sensible a la evaluación exterior, fundamentalmente al grupo de iguales. Las tácticas de afrontamiento principales son más sumisas, son comprensivos, amoldables y dependientes de la valoración de los otros, con un desorden psicopatológico más pequeño pero con más vulnerabilidad a componentes de riesgo ambientales. El grupo IV, dependientes-ansiosos (D-A), presentan un estilo inseguro y pueden experimentar sus conductas delictivas de manera muy ansiosa y con bastante preocupación. Este perfil de personalidad manifiesta una bajísima autoestima y sentimientos de incapacidad e ineficacia, se autoperciben como no importantes y estimarán de modo singular el ser aceptado por su grupo de referencia. En algunos casos el comportamiento sexual emergente puede ser causa de conflicto incrementando el ansia de ser aceptado, y, de acuerdo con Mattingly (2000), pueden ser potencialmente de mayor riesgo en conductas de abuso © Ediciones Pirámide

sexual, aunque se necesitan más estudios para explorar esta conjetura. El grupo V, subclínico, muestra una actuación ajustada y normal, localizándose las bases motivadoras de su conducta delictiva probablemente en ocasiones y circunstancias de supervivencia en el contexto social en que se desarrollan; la evaluación y la necesidad de adaptarse a su medio desempeñan aquí un papel básico como factor de riesgo. Los dos últimos perfiles (D-A y subclínico) podrían formar parte de la subcultura delincuente, de estilo socializado o de funcionamiento en bandas descrito por otros autores en distintas investigaciones, donde las variables de tipo familiar y de interacción con los iguales aumentan el riesgo de comenzar o mantenerse en la progresión delictiva (Farrington, 1986; Quay, 1986a; Rutter y Giller, 1985). Estos agrupamientos de la personalidad presentan un rol pasivo; no obstante, los conflictos típicos de la adolescencia pueden enfatizar una mayor vulnerabilidad. Se puede deducir que este tipo de jóvenes inicia comportamientos delictivos de forma tardía durante la adolescencia y muestra menor agresividad o peligrosidad futura. Teniendo en cuenta una óptica preventiva, sus estrategias de afrontamiento características respaldarían un efecto positivo en aquellos modelos de intervención rehabilitadores en los que se trabaja a través de pares y/o centros juveniles. Uno de los principales problemas de este estudio fue delimitar la evaluación de estilos de personalidad sin incluir variables muy importantes de contexto, como la dinámica familiar o sucesos de vida, entre otras, que actúan como factores de riesgo, protección o mediadores en la explicación de las experiencias. Otra limitación relevante es que se trabajó sólo con una muestra de adolescentes compuesta únicamente por varones, lo cual reduce la generalización de sus hallazgos y despliega interrogantes sobre las diferencias de género que pueden constatarse en adolescentes con inadaptación social. La investigación citada identifica cuatro estilos de personalidad como factores de riesgo, lo que permite comprobar de nuevo que el fenómeno de la desadaptación social durante la adoles-

64 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento cencia es un heterogéneo y multidimensional, no quedando reducido a una sola variable que pueda predecir la conducta, menos aun en una fase de desafíos constantes y elevada vulnerabilidad a las oportunidades del contexto. No obstante, cuando se intenta aislar esta variable, se comprueba a su vez una interesante heterogeneidad, que debe ser considerada por los profesionales que trabajan con estos menores y jóvenes, así como por las instituciones que plantean estrategias y modelos de intervención. El estudio reseñado sólo persigue diseñar los comienzos de un interesante itinerario de investigación de perfiles de personalidad que pueden ser detectados ya durante la adolescencia y que deben proyectarse en el futuro analizando las potenciales interacciones con variables del contexto, donde aproximaciones multidimensionales como las desarrolladas en Canadá (Hoge,1999), fundamentadas en factores de riesgo, necesidades y variables personales, pueden establecer un espacio provechoso de investigación, sobre todo en la adquisición de indicadores empíricos referidos a la predicción de conductas en adolescentes infractores, y permitirá de forma clara progresar aún más en el entendimiento del fenómeno de los comportamientos antisociales y violentos en la sociedad actual. 2.2. Búsqueda de sensaciones

Zuckerman (1991, 1993) establece la relación entre la conducta antisocial y la personalidad a partir de la variable búsqueda de sensaciones, la cual se refiere a disgusto por las actividades rutinarias y gran implicación con experiencias o actividades intensas, impredecibles y de riesgo, que resultan muy gratificantes para el sujeto. Es evidente que los comportamientos antisociales implican riesgo y sensaciones intensas, como ha quedado demostrado en múltiples estudios (Ortet, Pérez, Pla y Simó, 1988; Pérez, 1986; Rutter, Giller y Hagell, 2000). Con el objetivo de medir esta variable, Zuckerman (1978) creó la Escala de Búsqueda de

Sensaciones, que se compone (en su versión V) de cuatro subescalas: desinhibición, búsqueda de experiencias, susceptibilidad al aburrimiento y búsqueda de aventuras. Las más relacionadas con la conducta antisocial son la desinhibición y la búsqueda de experiencias (Pérez y Torrubia, 1985; Simón y Pérez, 1991; Zuckerman 1978). Las personas con una gran necesidad de estimulación, probablemente por predisposición genética, pueden implicarse con más facilidad en problemas con las normas sociales (Pérez, 1987). Orlet et al. (1988), en una muestra de adolescentes formada por 177 chicos y 174 chicas, examinaron la relación de la Escala de Búsqueda de Sensaciones con un autoinforme de conducta antisocial. Los resultados obtenidos en este trabajo indican que el rasgo búsqueda de sensaciones parece estar claramente asociado con la delincuencia. Los valores son superiores en el grupo antinormativo en todas las variables. Las subescalas búsqueda de excitación y desinhibición son las más estrechamente asociadas a las respuestas antinormativas, hecho que aparece repetidamente en otras investigaciones (Gomá, Pérez y Torrubia, 1987). Otro estudio (Muñoz, Navas, y Grana, 2005) que tenía por objetivo analizar la influencia y el peso diferencial de determinadas variables psicológicas en la conducta antisocial de los adolescentes utilizó una muestra de 1.851 adolescentes de ambos sexos (49,92 % hombres y 50,08 % mujeres) de la Comunidad Autónoma de Madrid. Se realizaron varios análisis de regresión por pasos, teniendo en cuenta tres grupos diferentes de edad (14-15, 16 y 17-18 años), y se confirmó que los principales factores de riesgo psicológicos para explicar o predecir la conducta antisocial eran variables vinculadas al constructo búsqueda de sensaciones (desinhibición, impulsividad, búsqueda de excitación, etc.), mientras que los factores de protección estaban representados por variables como la empatía y la práctica religiosa. Se consideraron los grupos de edad teniendo en cuenta su importancia para el diseño de programas de prevención de carácter psicológico óptimos. © Ediciones Pirámide


Sin embargo, la investigación realizada con adolescentes murcianos de población general, mediante el Youth Self Report (YSR) (Achen bach, 1991a), el cuestionario de conducta antisocial y delictiva A/D y el cuestionario de búsqueda de sensaciones, no permitió encontrar relaciones estadísticamente significativas entre dichas variables (López y López-Soler, 2008). 2.3. Inteligencia

Se ha estudiado la prevalencia del retraso mental (RM) en adolescentes infractores con trastorno disocial y, como afirman Puerta, Martínez-Gómez y Pineda (2002), esta prevalencia se relaciona con el estudio de los orígenes de la conducta delictiva y, violenta, la cual suele estar asociada a lesión o disfunción cerebral como base de diversos factores de riesgo tales como prenatales, perinatales, hereditarios y neurológicos tempranos; todos ellos influirán en la eficacia en los procesos de reeducación. Según la revisión de López y López-Soler (2008), diferentes autores señalan que existe un bajo cociente intelectual y un pésimo rendimiento académico en los sujetos con trastorno de conducta (Farrington, 1995; Kazdin y BuelaCasal, 1999a; Pérez, 1987). Es importante tener en cuenta que los malos resultados en las pruebas de inteligencia están negativamente influidos por sus fallos en su aprendizaje escolar y por la baja motivación hacia tareas que no aportan ganancias rápidas. En un estudio de Ma et al. (1996), los jóvenes con puntuaciones más bajas en clase eran los que puntuaban más alto en conducta antisocial, es decir, el rendimiento académico junto con un gran entusiasmo en las labores escolares tenían una relación positiva con la conducta prosocial y negativa con la conducta antisocial, lo que está en consonancia con otros estudios como los de Dishion, Patterson, Stoolmiller y Skinner (1991), Grande (1988) y West (1982). Otra variable que disminuye el riesgo de conducta antisocial es un mayor compromiso con la © Ediciones Pirámide

dinámica escolar por parte tanto de los padres como de los menores (Jenkins, 1995). Esto también se observó en un estudio de Ho (1986), el cual indica que los padres de los niños chinos le dan una gran importancia al rendimiento académico de sus hijos, y esta presión por lograr un buen resultado y otras variables (énfasis en la obediencia, en la conducta apropiada, en la conducta moral, etc.) contribuyen a la tendencia de los adolescentes prosociales a conseguir altos logros académicos. Un bajo rendimiento académico en los padres también se ha relacionado con la conducta antisocial de los/as menores; además, estos padres desarrollan un mayor uso de prácticas coercitivas con sus hijos e hijas (Debaryshe, Patterson y Capaldi, 1993). En la investigación de Puerta, Martínez y Pineda (2002), siguiendo los criterios y definición de RM de la American Association of Mental Retardation (AAMR, 1997; APA, 1994), y realizada sobre adolescentes infractores colombianos con TD, sólo el 27,4% obtuvieron un CI superior a 84, y un 40,6% presentaron un CI inferior a 70. Estos datos indican alteraciones de la conducta adaptativa, tal y como se evidencia en sus dificultades para seguir las normas sociales o para generar conductas apropiadas para las demandas del medio y con limitaciones en su escolaridad, con fracaso y absentismo (Tramontina, Martins, Michalowski, Ketzer, Eizirik, Biederman et al., 2001). Además, tienen limitaciones sustanciales en la habilidad para mostrar un adecuado juicio ético en sus comportamientos interpersonales. Es posible que todas estas situaciones les hayan conducido a cometer las infracciones penales por las cuales se les ha sancionado, lo cual coincide con lo observado por otros estudios (Pineda, Puerta, Arango, Calad y Villa, 2000; Puerta et al., 2002). En los resultados obtenidos en la mencionada investigación de Puerta et al. (2002) se puede observar que el 32,1% de los adolescentes evaluados presentan un funcionamiento intelectual limítrofe, lo que nos indica que tenemos un 73% de adolescentes con dificultades cognitivas, hecho que debe tenerse en cuenta por parte de

66 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento las diferentes instituciones encargadas del proceso de reeducación de los menores infractores con TD. En otras palabras, habría que analizar si los programas de educación que reciben estos menores tienen en cuenta las limitaciones cognitivas que ellos presentan (Durlak, Fuhrman y Lampman, 1991; Kazdin, 1997). En cuanto al desarrollo cognitivo, parece evidente que el bajo rendimiento académico, las dificultades de aprendizaje y el CI bajo, con la inclusión de una posible disfunción ejecutiva, son factores predisponentes para la agresión y la delincuencia (Kratzer y Hodgins, 1997; Loeber, 1982; Moffit, 1993). A los adolescentes infractores se les suele remitir a programas de reeducación en los cuales se debe requerir la utilización de estrategias adecuadas a sus capacidades cognitivas para la búsqueda de la mejora de la calidad de vida personal y social, con el objetivo de evitar la cronicidad del trastorno y la aparición del trastorno antisocial de la personalidad en la adultez temprana (Rueter, Chao y Conger, 2000). Si tenemos en cuenta que el comportamiento agresivo aparece en edades tempranas de la vida, lo ideal sería diseñar programas de prevención para menores y preadolescentes y crear ambientes que fomenten la tolerancia, la discusión y la participación; pero también es necesario focalizar las acciones en aquellos que presentan déficits cognitivos, con limitaciones académicas, con dificultades en la comprensión y en internalización de las normas, con problemas para asimilar las fases y estrategias para la consecución de metas personales y sociales (Klevens y Tremblay, 2000). El objetivo de estos programas de prevención, por consiguiente, debería ser el de facilitar un desarrollo adecuado y adaptativo de los/as menores con deficiencias intelectuales al medio social, escolar y familiar. Brindar mejores oportunidades sociales a estos jóvenes puede aminorar el problema del TDC y de la criminalidad juvenil (Brezinka, 2002). Goleman (1995) plantea la importancia de las emociones en el desarrollo y adaptación personal y social. La inteligencia emocional implica: auto-

conocimiento o autoconciencia, gobierno de las emociones, autocontrol y automotivación, empatía y competencia social. Aunque aún no está claramente determinado, hay teorías que relacionan la delincuencia con la inteligencia emocional. Los delincuentes son personas con aparente dificultad para: 1) anticipar las consecuencias de sus actos; 2) demorar la gratificación inmediata; 3) enfrentarse a la frustración; 4) comprender las necesidades y sentimientos de sus víctimas, y 5) controlar su conducta. 2.4. Autoestima

La relación entre agresividad, conducta delictiva y autoestima es compleja, y la evidencia empírica ha aportado resultados poco concluyentes sobre esta asociación (López y López-Soler, 2008). La teoría de Reckless (1961, 1967, 1970) se enmarca dentro de lo que se conoce como «teoría del control social», y se asume con ella que una baja autoestima constituiría un síntoma significativo de un débil control interno (o autocontrol) y representaría un importante factor de riesgo de cara al desarrollo de actividades desviadas. El modelo teórico de Kaplan (1978, 1980, 1984), que ha gozado de gran popularidad por su poder heurístico en el ámbito de las relaciones entre autoestima y conducta antisocial, parte de la asunción de que en todas las personas el «motivo de autoestima» constituye un potente dinamizador del comportamiento; es decir, en todas las personas existiría una fuerte tendencia a emitir conductas que maximicen la experiencia de una autovaloración y autoestima positiva, y que minimicen la vivencia de percepciones personales negativas. Romero, Luengo, Carrillo y Otero (1994), siguiendo la teoría de Leung y Lau (1989), se propusieron examinar la relación entre delincuencia y autoestima en adolescentes de 12 a 18 años. En una primera parte, mediante un estudio transversal, analizando cómo covarían autoestima y conducta antisocial cuando se evalúan en un mismo momento temporal; en su segunda parte, en un © Ediciones Pirámide


estudio longitudinal para comprobar el segundo objetivo, es decir, la estabilidad de las relaciones entre autoestima y conducta antisocial a lo largo del tiempo. Los resultados del estudio transversal fueron que cuanto mayor era el nivel de conducta antisocial del individuo, menos positivas tendían a ser tanto la autovaloración global como la autoestima experimentada en los entornos familiar y escolar. Sin embargo, cuanto mayor es el nivel de conducta antisocial, más alta tiende a ser la autoestima que el sujeto siente en el marco de las relaciones con su grupo de iguales. En cuanto a los resultados del estudio longitudinal, no parecían indicar que la autoestima desempeñe un papel relevante como predictora de la iniciación en actividades desviadas ni como predictora del progreso de niveles medios a niveles altos de conducta antisocial. La única excepción parece radicar en la autoestima sentida en el grupo de iguales: puntuaciones altas en esta parcela de la autovaloración son un antecedente de la transición de niveles moderados a niveles relativamente elevados de conducta antisocial. Respecto a los cambios que se producen en la autoestima al aumentar la delincuencia, los resultados (Leung y Lau, 1989; Romero et al., 1994) sugieren que los incrementos en conducta antisocial parecen ir acompañados de un decremento en la autoestima vivida en el entorno familiar y un cierto «estancamiento» en el desarrollo de la autoestima global y de la relacionada con el marco escolar. Actualmente, los trabajos existentes indican que la autoestima, por sí sola, no es precisamente noúmeno (la causa mental) de la conducta antisocial (Romero et al., 1994). Sí parece claro que la autoestima del grupo de iguales tiene especial importancia en la comisión de actos antisociales. 2.5. Pensamiento abstracto versus concreto

Si hemos dicho que los delincuentes poseen una forma de pensar orientada a la acción en lugar de a la reflexión, se puede afirmar que poseen un pensamiento concreto más que abstrac© Ediciones Pirámide

to, lo que explicaría su ausencia de planificación en todas las situaciones. Si fallan en las habilidades de razonamiento abstracto, se les puede plantear problemas en las relaciones sociales, puesto que comprender a los demás implica hacer interpretaciones sobre lo que dicen o hacen y sobre sus pensamientos y sentimientos, y esto exige pensamiento abstracto (Garrido y López, 2005). Se considera (López y López-Soler, 2008) que las personas agresivas presentan un perfil cognitivo caracterizado por rigidez cognitiva (tendencia a mantener una misma idea fija, a pesar de que haya evidencia contraria, o hacer hincapié sólo en aspectos de la realidad que concuerdan con las expectativas personales), orientación a la acción y poca capacidad analítica; esto puede propiciar una conducta repetitiva, al ser el sujeto incapaz de ver otras alternativas y presentar poca tolerancia al estrés, con lo cual se facilita la aparición de conductas delictivas como única forma de afrontar el estrés. Estos menores presentan un estilo cognitivo concreto, ya que no perciben adecuadamente los elementos no evidentes de las personas, tales como sentimientos o pensamientos, motivos específicos, etc. Farrington (1994) sugiere que el factor explicativo que hace de enlace entre inteligencia y transgresión es la habilidad para elaborar conceptos abstractos. Los chicos y chicas con una escasa comprensión y análisis de los problemas tienden a una realización pobre en los tests de inteligencia, como el Test de Matrices Progresivas de Raven (Penrose y Raven, 1936), a tener un bajo rendimiento escolar y también a cometer transgresiones, probablemente por su falta de habilidad para prever las consecuencias y para apreciar los sentimientos de las víctimas. Los niños y niñas con problemas de conducta sufren deficiencias en las habilidades para solucionar problemas, como bien han demostrado diversas investigaciones (Spivack, Platt y Shure, 1976; Spivack y Shure, 1974, 1982). Los menores y adolescentes agresivos que son rechazados por sus iguales muestran deficiencias en el procesamiento de información social y en habilidades interpersonales de resolución de problemas. Es-

68 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento tos menores generan menos soluciones alternativas a los problemas sociales, buscan menos información, definen los problemas de forma hostil y anticipan menos consecuencias negativas debidas a conductas agresivas (Spivack y Shure, 1974). Según el modelo de desarrollo moral de Kohlberg (1964, 1976, 1984), una incapacidad para conceptualizar a nivel abstracto puede dificultar la internalización de valores morales. Los delincuentes muestran más bajos niveles de razonamiento moral que los no delincuentes. Sin embargo, un déficit de razonamiento moral no conduce directamente a la delincuencia; es un factor que puede influir en el desarrollo de la delincuencia, pero junto con otras variables de la personalidad. 2.6. Percepción social y empatía

La capacidad de empatía, como habilidad para captar y comprender la perspectiva de los demás, se incrementa con la edad (Krebs, 1970; Staub, 1979; Underwood y Moore, 1982) y está inversamente relacionada con la expresión de la agresión (Donellan, Trzesniewski, Robins, Moffitt y Caspi, 2005; Feshback, 1975). Así pues, la empatía debe ser considerada un factor de gran relevancia en el análisis y explicación de todo el proceso de desarrollo e interacción social (Gruen y Mendelson, 1986). Cuando los menores son capaces de responder empáticamente, tendrán menor riesgo para desarrollar conductas antisociales durante los períodos tempranos del desarrollo y posteriormente en la vida (Eisenberg y Mussen, 1989). Las personas con conducta antisocial presentan niveles más bajos de empatía que los sujetos que no realicen tales conductas, y los adolescentes con conducta antisocial son deficitarios en empatía cuando se les compara con sujetos de su misma edad que no realizan actividades delictivas, y, además, dicho déficit parece ser especialmente acusado en cuanto al componente afectivo de la empatía (Mirón, Otero y Luengo, 1989). Podría afirmarse que la empatía actúa inhibiendo la conducta agresiva

(Aleksic, 1976), es decir, la facilidad para sentir el sufrimiento ajeno impide hacer daño (Ellis, 1982; Feshbach, 1975). Esta relación, además, parece estar fuertemente modulada por la variable género: se confirma claramente que las mujeres son más empáticas que los hombres de su misma edad, y que esta diferencia se mantiene al comparar mujeres delincuentes con hombres no delincuentes (Hanson y Mullis, 1985; Ma, 1985; Ortet et al., 1988). Estas diferencias han sido atribuidas a las divergencias en los valores transmitidos en las pautas de crianza que tradicionalmente se han venido utilizando para uno y otro género, así como a factores biológicos. Respecto al hecho de que a pesar de esto hay mujeres que delinquen, se puede comprender en base al modelo de conducta prosocial de Hoffman (1979, 1982, 1991, 1994). Desde tal perspectiva se considera que para lograr un adecuado desarrollo de los aspectos afectivos de la empatía no es suficiente la asunción del rol femenino tradicional, sino que es necesario que en la socialización de la persona se hayan utilizado técnicas educativas basadas en el razonamiento y en la explicación de las consecuencias que la propia conducta tendrá para los demás, así como que los agentes socializadores manifiesten un apoyo afectivo constante y actúen como modelos de rol congruentes. En general se considera que los jóvenes delincuentes no han desarrollado un correcto aprendizaje de las habilidades prosociales. 2.7. Locus de control

Los delincuentes parecen caracterizarse por un locus de control externo (Díaz y Báguena, 1989a; Parrot y Strongman, 1986), lo que implica que no se sienten responsables de sus actos porque atribuyen al destino o a cualquier otro factor externo las consecuencias de su conducta y por tanto lo que les ocurre o hacen. Creen tener poco control sobre los hechos de los que en general son responsables. Existe una tendencia de los delincuentes a la autoexculpación y a explicar su conducta como si ésta dependiera de personas o © Ediciones Pirámide


circunstancias ajenas a su control. Pero la relación entre ambas variables (locus de control-delincuencia) ha sido poco estudiada. Al indagar un poco más en esta variable y ver si existen diferencias debidas al género, algunos autores como Díaz y Báguena (1989b) encontraron que las mujeres con conducta antisocial diferían de los hombres en que presentaban un locus de control interno, es decir, parecen percibir más relación que los hombres entre su conducta y las consecuencias de ella, aunque es posible que el locus de las mujeres y hombres se desarrolle de diferente manera para distintos ámbitos de la vida, de forma que las mujeres presentan locus interno en las relaciones interpersonales y se sienten más responsables de su comportamiento en las relaciones sociales y afectivas. 2.8. Autocontrol

La carencia de autocontrol y el comportamiento impulsivo han sido considerados por distintos autores características sobresalientes de los individuos antisociales (Farrington, Loeber y Van Kammen, 1990; Luengo, Carrillo, Otero y Romero, 1994; White et al., 1994). Mischell y Mischell (1983) hicieron especial hincapié en la importancia de los procesos de autorregulación en el desarrollo de la personalidad. Entre ellos resaltan la habilidad para retardar la gratificación, ya que encontraron que dicha variable psicológica es un buen predictor (desde los 4 años de edad) de alteraciones en el comportamiento social en la infancia media y adolescencia. Estas habilidades autorregulatorias del comportamiento determinan la conducta adaptada socialmente, y conceptualmente se incluyen en las denominadas funciones ejecutivas de la mente (Barkley, 1996a; LópezSoler y Martínez, 1999; Pennington y Ozonoff, 1996; Wells y Pennington, 1988). En la investigación de López-Soler et al. (1997), a través del Youth Self Report (YSR) (Achenbach, 1991a), se encontraron relaciones estadísticamente significativas entre las alteraciones de tipo depresivo-ansioso, quejas somáticas, © Ediciones Pirámide

problemas de pensamiento, hiperactividad, agresividad, consumo de sustancias, retraimiento y llamadas de atención y los déficits en las variables de autocontrol incluidas en el Cuestionario de Autocontrol Infantil y Adolescente (CACIA) (Capafons y Silva, 1995a): habilidad de autoobservación, conocimiento y autorrefuerzo personal, habilidad para inhibir comportamientos inadecuados y retardar la gratificación inmediata. Estos datos resultan interesantes, ya que indican problemas de regulación personal no sólo en jóvenes con problemas externalizantes, lo que era predecible, sino también en los que sufren alteraciones de tipo internalizante (Krueger, Caspi, Moffit y White, 1996). Son muy escasos los estudios que encuentran relación empírica entre la variable autocontrol y la conducta delictiva (Garrido, Herrero y Masip, 2002). En un estudio empírico sobre conducta antisocial/delictiva y variables de autocontrol (López-Soler, López y Freixinos, 2003), se encontraron correlaciones significativas entre conducta antisocial y retroalimentación personal (baja habilidad para evaluarse personalmente), autocontrol procesual (no preocupación por las normas y reglas) y retardo en la gratificación (baja habilidad para demorar la gratificación inmediata); por otra parte, las variables autorregulatorias implicadas en la conducta delictiva fueron autocontrol procesual y retardo en la gratificación. Los resultados que se obtuvieron en este estudio de López-Soler et al. (2003) coinciden con los hallazgos de Granlinski y Kopp (1993) y Hoffman (1994), y, como propusieron Rutter, Giller y Hagell (2000), parece que, sea cual sea el origen de la incapacidad para aplazar recompensas en las personas, esta incapacidad va asociada con la conducta antisocial. 2.9. Funciones ejecutivas (FE)

Según Trujillo y Pineda (2008), la función ejecutiva en niños/as y adolescentes también ha sido investigada en la literatura científica (paralelamente y/o conjuntamente con el TDAH) en los trastornos de conducta tales como el trastor-

70 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento no negativista desafiante y el trastorno disocial. En el estudio de Morgan y Lilienfeld (2000) se revisaron 39 investigaciones con una muestra total de 4.589 niños/as con TC, valorando habilidades para el establecimiento de categorías, el control de la interferencia y la fluidez verbal. Estos autores concluyeron que los menores con TD tienen mayor riesgo de deficiencia en estas dimensiones de la FE (tamaño del efecto de 0,62). En un estudio (Albrecht, Banaschewski, Brandeis, Heinrich y Rothenberger, 2005) con re gistros de potenciales relacionados a eventos (PREs), se evaluaron la amplitud y la latencia de los integrantes y de los tiempos de reacción del desempeño en detención de respuesta. Solamente observaron diferencias en la latencia de los estímulos de ida. Los tiempos de reacción fueron extensos, y se produjo reducción de la amplitud de la onda N200 en la región frontal derecha del grupo de TDAH y TOD-TD. 3. CONCLUSIONES

Establecer si TDAH y TC (TND/TD) comparten el mismo déficit siendo manifestaciones de un mismo problema psicopatológico de carácter externalizante o si en cambio reflejan diferentes manifestaciones de él, es una cuestión de peso para concluir el capítulo que nos ocupa. López-Soler y Martínez-Núñez (1999b) afirman que mientras Barkley (1994, 1996), Douglas (1989) y Wender (1972) consideran en sus trabajos que hay suficiente apoyo empírico para mantener que la inhabilidad para inhibir respuestas es única en los trastornos por déficit atencional con hiperactividad, otros autores afirman que los fallos en suprimir respuestas inapropiadas son comunes en problemas de tipo externalizante (Farrington, 1993; Milich, Hartung, Martín y Haigler, 1994; Newman y Wallace; 1993; Quay, 1988a, 1988b, 1993). Con el fin de evaluar estas dos posibilidades, Oosterlaan y Sergeant (1998) analizaron si los fallos al inhibir respuestas inapropiadas son exclusivos de los menores hiperactivos o si se dan

también en otros trastornos psicológicos. El trabajo de estos autores estudia las posibles diferencias en funciones ejecutivas, por un lado entre hiperactivos y normales y por otro entre tres grupos clínicos (comportamiento disruptivo, ansioso y normal). Las posibles diferencias respecto a las funciones ejecutivas se analizaron mediante dos componentes de éstas: la habilidad para inhibir acciones en marcha y la habilidad para cambiar rápidamente a una acción alternativa. El procedimiento empleado incluyó dos tipos de tarea: la primera es la conocida señal de parada, con el fin de evaluar la inhibición de respuesta, y la segunda, poner en marcha o realizar otra conducta inmediatamente después de haber inhibido la anterior, es decir, cambiar su respuesta por otra alternativa. Los resultados de esta investigación, utilizando el procedimiento de tarea de parada ante señal, nos aportan la siguiente información: — La respuesta inhibitoria de menores con TDAH muestra diferencias significativas en relación con el grupo de menores normales, pero no en relación con el grupo de trastornos de conducta, los cuales también mostraron fallos significativos en la respuesta de inhibición; esto nos indica que los fallos en esta habilidad no son específicos del TDAH. — Respecto a la habilidad para cambiar rápidamente a una acción alternativa, se encontró que los menores diagnosticados de TDAH, al compararlos con los normales, presentaban mayor variabilidad en latencia de respuesta, y su ejecución era menos precisa. Tanto el trastorno TDAH como los trastornos de ansiedad y de conducta presentaron problemas en la habilidad para cambiar a una respuesta alternativa. El grupo de TDAH y disruptivos mostraron el mismo número de fallos en el área, a diferencia del grupo de ansiedad, que cometió menor número de errores. Sin embargo, no se apreciaron diferencias en velocidad respecto a los procesos de cambio de respuesta. © Ediciones Pirámide


Complementariamente, y para analizar si los déficits en la inhibición de respuestas son o no únicos en hiperactividad, Oosterlaan, Logan y Sergeant (1998) llevaron a cabo un estudio metaanalítico sobre ocho trabajos centrados en este tema, evaluado mediante la tarea de parada. Los menores estudiados tenían edades comprendidas entre 6 y 12 años. Los resultados indican que los niños y niñas con diagnóstico TDAH, comparados con normales, presentan déficits en inhibición de respuestas. En cambio, al comparar entre subgrupos clínicos se observa el mismo problema en otros trastornos externalizantes, aunque no tan consistentes como en los hiperactivos. Contrariamente, en el estudio sobre funciones ejecutivas en psicopatología infantil, realizado por Pennington y Ozonoff (1996) y basado en el análisis de 18 estudios en los que se incluían medidas cognitivas de supuestas funciones reguladas por el córtex prefrontal, e indicadores de funciones ejecutivas, se demostró que 15 estudios daban resultados concluyentes acerca del déficit en estas funciones en hiperactivos. De las 60 medidas que fueron empleadas, un 67% de ellas mostraban claros descensos en estos menores, y en ninguna de estas variables los rendimientos de los hiperactivos fueron mejores. En el mismo estudio se analizan los rendimientos en las funciones ejecutivas entre menores hiperactivos y disociales cuando se daba comorbilidad entre los dos trastornos; en este caso, los rendimientos en tareas que evaluaban funciones ejecutivas eran bajos en los dos grupos; sin embargo, en los pocos estudios en los que se con-


trolaba la presencia de trastornos de conducta en los hiperactivos, sólo en estos últimos aparecían los fallos en funciones ejecutivas (McBurnett et al., 1993; Moffit y Henry, 1989). Otras investigaciones apoyan que la dificultad para inhibir la conducta es más típica de los/as niños/as con TDAH que de los que tienen TD, no encontrando diferencias entre menores disruptivos y normales (Schachar et al., 1990, 1995). Así pues, se puede considerar que queda probada la existencia de déficits en las funciones ejecutivas en menores con trastornos externalizantes, aunque parece clara la especificidad de los fallos en diversas funciones ejecutivas y especialmente en control inhibitorio en menores hiperactivos. En este sentido, podría ser que los menores disociales no rindan en tareas en las que no están interesados, pero pueden hacerlo en aquellas en las que están motivados; además, cabe pensar que este comportamiento desde la infancia finalmente interfiera en sus habilidades ejecutivas sin que estén presentes déficit primarios. Por el contrario, los menores hiperactivos, aun estando motivados y mejorando por ello su rendimiento, no pueden realizar con éxito tareas complejas e inhibir impulsos a la vez. Parece relevante en este sentido realizar estudios cuyos subgrupos de TDAH y disociales sean «puros» y no presenten comorbilidad entre ellos, para poder dar por concluida la discusión en este tema. Por otro lado, se debe estimar que la interiorización de normas y la sensibilidad por el dolor ajeno son características diferenciales entre menores TDAH y TD.

Etiología CONCEPCIÓN LÓPEZ SOLER MAVI ALCÁNTARA LÓPEZ AGUSTÍN ROMERO MEDINA ANA ISABEL BELCHÍ

1. ETIOLOGÍA DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD (TDAH)

En la actualidad se desconocen las causas directas o inmediatas del TDAH. Los avances en las técnicas de diagnóstico por neuroimagen y en la genética han ayudado a esclarecer algunas cuestiones, pero aún no se ha conseguido una evidencia definitiva que explique los orígenes del trastorno (Mena, Nicolau, SalatFoix, Tort y Romero, 2006). Herreros, Rubio, Sánchez y Gracia (2002) manifiestan que del mismo modo que se valora al TDAH como un trastorno heterogéneo, las evidencias etiológicas hasta la fecha sugieren la improbabilidad de encontrar una causa única al trastorno, considerándolo más bien el resultado de una serie de vulnerabilidades biológicas que interactúan entre sí y con otras variables ambientales, tanto de orden biológico como psicosocial (Barkley, 1998; Cantwell, 1996; Hechtman, 1996). Estos mismos autores indican que las ideas iniciales del «daño cerebral mínimo» han evolucionado en los últimos años gracias a los estudios en áreas de neurobiología y fisiopatología, neuroimagen y genética. Asimismo, aunque los factores psicosociales no se consideran actualmente etiológicamente primarios, el estudio de las disfunciones familiares presentes en menores con esta patología ha revelado su importante papel en el desarrollo de los síntomas y en © Ediciones Pirámide

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la aparición de comorbilidad conductual (trastorno oposicionista desafiante y trastorno disocial) y, por ende, en las intervenciones terapéuticas. Básicamente se considera al TDAH un trastorno de procedencia neurobiológica de naturaleza hereditaria (Barkley, Grodzinsky y Gail, 1999). Los estudios de Barkley et al. (1999), Biederman et al. (1992) y Pauls (1991) señalan que los factores socioambientales pueden contribuir en la mayor gravedad de los síntomas, en un peor pronóstico del TDAH y en el incremento del riesgo de mostrar trastornos o problemas asociados (trastornos emocionales, conductas inadecuadas, dificultades de aprendizaje, etc.), pero estos factores raramente se pueden considerar el origen del trastorno. Según Mena et al. (2006), se puede afirmar que, aun existiendo diferentes teorías explicativas del origen del trastorno, la causa principal responsable es biológica (orgánica), entendida como un desequilibrio químico en las áreas cerebrales involucradas en la atención y el movimiento, así como déficits en el proceso de transmisión de la dopamina. Se ha demostrado también que la herencia (genética) es el principal predisponente para desarrollar TDAH. Los agentes psicosociales, tales como el estrés psicosocial de la familia, las actitudes educativas inadecuadas, psicopatología de los padres y la situación socioeconómica, parecen componentes secundarios que intervienen en el desarrollo y mantenimiento del

74 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento trastorno; por ello resulta imprescindible tomarlos en consideración en la intervención terapéutica. En la tabla 4.1 (adaptada de Soutullo y Díez, 2007) se resumen las causas más importantes del TDAH. TABLA 4.1 Causas más importantes del TDAH (adaptada de Soutullo y Díez, 2007) Que el padre o la madre tengan TDAH multiplica el riesgo de tenerlo:

Causas

Causa genética

por 8,2

Bajo peso al nacer

por más de 3

Adversidad psicosocial

por 4

Consumo de tabaco por parte de la madre durante el embarazo

casi por 3

Consumo de alcohol por parte de la madre durante el embarazo

por algo más de 2

1.1. Genética del TDAH

Los estudios de gemelos y familias han mostrado un factor hereditario del TDAH (Muñoz, Palau y Salvadó, 2006). Los estudios familiares realizados con muestras clínicas sugieren una agregación familiar del trastorno (Faraone y Biederman, 1994), hallando entre los padres de niños y niñas afectados una probabilidad de haber padecido ellos mismos el trastorno entre 2 y 8 veces superior que en población normal (Cantwell, 1972; Morrison y Stewart, 1974). Los hijos de padres con TDAH tienen el 50% de probabilidades de sufrir el mismo trastorno, y los estudios con gemelos revelan que los factores genéticos explican entre un 50 y un 70% de los síntomas (Faraone, Biederman, Jetton y Tsuang, 1997; Kuntsi y Stevenson, 1998).

Autores como Herreros et al. (2002) ponen de manifiesto que en los estudios de adopción, los hermanos no biológicos de niños con TDAH tienen menos riesgo de presentar el trastorno o trastornos asociados (tales como el trastorno oposicionista o el trastorno de conducta) que los hermanos biológicos (Morrison y Stewart, 1973; Cantwell, 1975). En gemelos monocigóticos, los estudios señalan una concordancia del trastorno del 50 al 80% frente a un 29-33% en dicigotos (Gilger, Pennington y Defries, 1992; Goodman y Stevenson, 1989; Sherman, McGue y Iacono, 1997), porcentaje similar al encontrado en otros estudios para hermanos biológicos no gemelares (Biederman et al., 1992; Pauls, 1991). Además, el examen de aquellos gemelos con una expresión clínicamente significativa de TDAH en el estudio de Goodman y Stevenson (1989) reveló una heredabilidad del 64% para las dimensiones de hiperactividad e inatención, sugiriendo que cuanto más serio es el grado sintomatológico, más fuertemente intervienen los factores genéticos en el trastorno. Así, en su revisión de los estudios llevados a cabo en gemelos, Barkley (1998) concluye que gran parte de la varianza (70-90%) del rasgo hiperactividad-impulsividad se debe a factores genéticos, pudiendo incrementarse dicha contribución cuanto más extrema sea la manifestación clínica de dicho rasgo. Continuando con la revisión realizada por Herreros et al. (2002), los estudios de análisis de segregación han aportado datos tanto para un mecanismo de herencia poligénica (Morrison y Stewart, 1974) como de un solo gen (Bailey, Cantwell, Asarnow y Smalley, 1997; Biederman et al., 1992; Deutsch, Matthysse, Swanson y Farkas, 1990; Eaves et al., 1993; Hess et al., 1995). Las diferencias entre ambos modelos son escasas, sugiriendo como causa más bien la interacción de varios genes de poco efecto individual. Ello es más consistente con su alta prevalencia y con la gran concordancia entre gemelos monocigotos frente al más bajo riesgo (aunque superior al de la población normal) entre familiares en primer grado (Faraone y Biederman, 1988). © Ediciones Pirámide

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Ramírez y Vega (2007) indican que algunos autores mencionan estudios genéticos en los que se demuestra una heredabilidad del TDAH del 80%, estipulando que éste es probablemente un trastorno con una fuerte raíz genética (Barkley, 2000; Rothenberger y Banascheweski, 2004). Los genes candidatos más estudiados son (Etchepareborda y Díaz, 2009): — El gen del receptor D2 situado en el cromosoma 11 (11q22-23) (Acosta, 2000; Comings, 2001). — E l gen transportador de la dopamina DAT1 situado en el cromosoma 5 (5p15.3) (Cook et al., 1995). — Variante alélica del gen del receptor D4 de la dopamina DRD4 situado en el cromosoma 11 (11p15.5) (LaHoste et al., 1996). — El gen del transportador de la noradrenalina NET1 (Acosta, Arcos-Burgos y Muenke, 2004). — El gen del receptor D1 de la dopamina DRD1 (Bobb et al., 2005). No obstante, en la actualidad (Herreros et al., 2002) parece ser el gen DRD4 el más implicado en el trastorno, aunque aún deben contemplarse con cautela los datos, pudiendo deberse esta asociación a la proximidad a este gen de un segundo gen desconocido más relacionado con el TDAH (Faraone y Biederman, 1988; Zametkin y Liotta, 1998). El DRD4*7 (Soutullo y Díez, 2007) es responsable de producir el receptor D4 del neurotransmisor dopamina. Este gen es defectuoso en el 30% de la población general, pero esta proporción sube hasta el 50-60% en los pacientes con TDAH. El receptor D4 se activa al unirse a la dopamina, pero también por la adrenalina y noradrenalina. Como se verá más adelante, las medicaciones que elevan los niveles de dopamina (como el metilfenidato y la dextroanfetamina) y noradrenalina (como la atomoxetina y los antidepresivos tricíclicos) son eficaces en el tratamiento del TDAH. Investigadores del Hospital Infantil de Filadelfia en Estados Unidos (Elia, Gai, Xie, Perin, © Ediciones Pirámide

Geiger, Glessner et al., 2009) han identificado cientos de variaciones genéticas que se producen más frecuentemente en niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Muchos de esos genes son ya conocidos e importantes para el aprendizaje, la conducta, el funcionamiento cerebral y el neurodesarrollo, pero no habían sido asociados antes con el TDAH. Debido a que las alteraciones genéticas descubiertas participan en el desarrollo del sistema nervioso, podrían guiar a los investigadores a intervenciones más tempranas en niños y niñas con este trastorno. A diferencia de los cambios en bases de ADN (ácido desoxirribonucleico) únicos, llamados polimorfismos de nucleótido único (Single Nucleotide Polymorfisms, SNP), las alteraciones del estudio actual son cambios más amplios en la estructura denominados variaciones en el número de copias (Copy Number Variations, CNV). Estas CNV son fragmentos de ADN que no están o que se repiten y suelen tener un papel importante en muchas enfermedades, incluidas el autismo y la esquizofrenia. Todas las personas portan estas CNV en su ADN, pero no todas estas variaciones se producen en localizaciones que afectan al funcionamiento de un gen. De forma individual, un conjunto de CNV en regiones cruciales podrían interactuar y aumentar el riesgo a padecer un trastorno específico. Estos investigadores analizaron los genomas de 335 pacientes con TDAH y sus familias y los compararon con más de 2.000 niños sanos sin parentesco. Los resultados mostraron una cantidad similar de CNV en cada grupo, pero aparecieron distintos patrones. Entre los 222 CNV hereditarios descubiertos en las familias con TDAH y no en los individuos sanos, un número significativo eran genes identificados antes en otros trastornos del neurodesarrollo como el autismo, la esquizofrenia y el síndrome de Tourette. Los CNV descubiertos en las familias con TDAH también alteraban genes importantes en las funciones psicológicas y neurológicas como aprendizaje, conducta, transmisión sináptica y desarrollo del sistema nervioso.

76 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento Según estos investigadores, algunos de los mecanismos biológicos que participan en el TDAH podrían también ser comunes a otros trastornos neurológicos. De igual modo, existen algunas superposiciones entre los CNV descubiertos en el TDAH que también se producen en autismo, esquizofrenia y otros trastornos neurológicos. Además, esta superposición no es una sorpresa, ya que los pacientes con TDAH suelen tener también uno o más de estos trastornos. Sin embargo, a medida que los investigadores descubren más sobre los genes específicos de los trastornos neurológicos, la esperanza es que puedan personalizar los tratamientos en el futuro para cada perfil genético. 1.2. Estudios de neuroimagen y neurotransmisores

Examinando la revisión realizada por Herreros et al. (2002), los déficits cognitivos y alteraciones conductuales hallados en menores con TDAH son similares a los de adultos con daños en el lóbulo frontal, y en ambos casos implican a las funciones ejecutivas y a la memoria de trabajo (Barkley, 1997a, 1997b; Faraone y Biederman, 1988). Esto se ha podido evaluar con técnicas de neuroimagen, tanto estructurales como funcionales. El problema es que son pruebas muy costosas y bastante invasivas, y por tanto las muestras han sido pequeñas y a veces sesgadas (por ejemplo, pacientes ingresados), cuestionándose por ello su representatividad y poder estadístico (Barkley, 1998). En cualquier caso, la mayor parte de estos estudios de neuroimagen (ya sean por tomografía axial computerizada, o con resonancia magnética nuclear) encuentran en estos pacientes evidencia de anomalías en la corteza frontal derecha (Castellanos, Giedd, Hamburger, Marsh y Rapport, 1996; Flipek et al., 1997) y en los ganglios basales (Castellanos et al., 1996; Flipek et al., 1997; Hynd et al., 1993; Castellanos, Gied y Eckburg, 1994; Castellanos, Giedd, Hamburger, Marsh y Rapoport, 1996; Mataró, García-Sán-

chez, Junqué, Estévez-González y Pujol, 1997; Casey et al., 1997). Por tanto, los datos parecen indicar la existencia de un síndrome frontosubcortical. En cuanto a los estudios funcionales de neuroimagen (PET —Positron Emission Tomography, Tomografía por emisión de positrones—, SPECT —Single Photon Emission Computed Tomography, Tomografía por emisión de fotón simple— y Resonancia Magnética —RM— funcional), encuentran disfunciones en el metabolismo o en el flujo cerebral (Amen y Carmichael, 1997; Ernst, Zametkin, Philips y Cohen, 1997; Sieg, Gaffney, Preston y Hellings, 1995; Zametkin et al., 1990; Zametkin et al., 1993). Lo común en estos sistemas frontosubcorticales es que son ricos en catecolaminas, lo cual está relacionado con la eficacia de los estimulantes en estos trastornos, una eficacia farmacológica debida al bloqueo de la recaptación de dopamina y noradrenalina hacia las neuronas presinápticas y por tanto un incremento con ello de la liberación de las catecolaminas al espacio presináptico. De este modo, como afirman Herreros et al. (2002, p. 5), «podrían actuar facilitando un aumento de la influencia inhibitoria de la corteza frontal sobre las estructuras subcorticales a través de vías dopaminérgicas y noradrenérgicas al aumentar la disponibilidad de estos neurotransmisores (McCracken, 1991; Zametkin y Rapoport, 1987). Sin embargo, los estudios sobre metabolitos de las catecolaminas en humanos han aportado resultados conflictivos, quizá porque las determinaciones en fluidos periféricos (sangre, orina, líquido cefalorraquídeo) no reflejan fielmente su presencia y concentraciones cerebrales (Faraone y Biederman, 1988)». Según el artículo publicado por Etchepareborda y Díaz (2009), las propuestas actuales han acentuado la función primaria de la dopamina y noradrenalina en el TDAH (Castellanos, 1997; Roth y Elsworth, 1995). Castellanos explica una © Ediciones Pirámide

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proposición fundamentada en la existencia de distintas anormalidades en dos áreas dopaminérgicas: 1) una hipoactivación de las regiones corticales (cíngulo anterior), responsable del déficit cognitivo, y 2) una sobreactividad de regiones subcorticales (núcleo caudado), que se constata en un exceso motor. De otra parte, Arnsten, Steere y Hunt (2002) describen la teoría noradrenérgica del TDAH y defienden que diferentes anormalidades se encontrarían en dos zonas noradrenérgicas: una hipoactividad cortical (dordolateral prefrontal), que se evidencia en déficits primarios de atención (memoria de trabajo) y sobreactividad en los sistemas subcorticales (locus ceruleus), que resultan en una sobrealerta. Una propuesta alternativa involucra la medición de T2 relaxometry. Esta técnica se ha empleado para investigar el estado de perfusión sanguínea basal en once niños varones con TDAH, comparados con seis controles sanos (Teicher, Anderson, Polcari, Glod, Maas y Renshaw, 2000). Se encontraron tiempos T2 de relajación significativamente mayores en los niños varones con TDAH en el putamen, bilateralmente. Esto evidencia la existencia de un menor estado de perfusión basal en estas estructuras en niños varones con TDAH (Castellanos y Acosta, 2002, 2004). La utilización de imágenes con radiomarcadores (Etchepareborda y Díaz, 2009) es una de las maneras prácticas de evaluar la neuroquímica del cerebro humano in vivo. Por ejemplo, se utilizó fluorodopa (18F-F-dopa) para marcar terminales catecolaminérgicas en 17 adultos con TDAH (Ernst, Zametkin, Matochik, Jons y Cohen, 1998). La captación de (18F)-F-dopa se observó disminuida de manera significativa en la corteza prefrontal medial izquierda. Aparentemente estos y otros trabajos sustentarían la idea de que una alteración en la regulación catecolaminérgica sería la causante de la fisiopatología del TDAH. Con este tipo de evidencia de la hipofunción de la región prefrontal derecha, de los circuitos frontoestriados y de ambos putámenes en adolescentes y adultos se explicaría la persistencia del trastorno en la edad adulta © Ediciones Pirámide

1.3. Neuroanatomía del TDAH

El cerebro tiene circuitos especiales para cada una de sus diferentes funciones. Los circuitos de la atención se localizan en la zona frontal de la corteza, en el área llamada prefrontal, y controlan la memoria de trabajo, la atención y la inhibición de las respuestas (Soutullo y Díez, 2007) (véase la tabla 4.2). Como sostienen Soutullo y Díez (2007), los circuitos y los grupos de neuronas que controlan la atención son de menor tamaño y menos activos en menores con TDAH. De igual modo, los circuitos que controlan la memoria de trabajo (similar a la memoria RAM del ordenador) y la memoria a largo plazo (como el disco duro del ordenador) tienen en personas con TDAH una función deficiente, con lo cual el cerebro compensa el problema activando otras zonas y por tanto el procesamiento de información es más lento y defectuoso. Etchepareborda y Díez (2009) exponen, basándose en Overmeyer et al. (2001), que a nivel de los ganglios basales se ha observado bilateralmente un núcleo putamen más pequeño y una disminución del globo pálido derecho. Flipek et al. (1997) detectaron volúmenes reducidos en el núcleo caudado izquierdo (Reiss, Abrahams, Singer, Ross y Denckla, 1996). También en el cerebelo de los niños y niñas con TDAH se han detectado características tales como un menor volumen de los hemisferios cerebelosos (Flipek et al., 1997), y particularmente en las porciones posteroinferiores (lóbulos VIII-X) del vermis (Moftosky, Reiss, Lockhart y Denckla, 1998). El circuito específico implicado en la clínica del TDAH estaría formado por regiones prefrontales derechas, el núcleo caudado, globo pálido y la región posteroinferior del vermis; estas áreas cerebrales y cerebelosas están disminuidas de tamaño y aparentemente serían hipofuncionantes. Castellanos (2001) opina que las dificultades en las regiones posteriores del cerebro pueden hallarse relacionadas con alguna dificultad en el aprendizaje secundariamente asociada con los síntomas del TDAH.

78 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento TABLA 4.2 Sistema atencional (Soutullo y Díez, 2007) Localización y neurotransmisor

Sistema reticular

Sistema atencional posterior

Sistema atencional anterior

Tronco del encéfalo. Noradrenalina.

Estimulación

Orientación

Función ejecutiva

– Sistema de alerta y vigilancia (necesario para estar despierto).

Corteza parietal posterior. Noradrenalina.

Corteza frontal (prefrontal) Dopamina

Los mismos autores a los que se viene haciendo referencia describen el estudio de Nopoulus et al. (2000) porque detectaron alteraciones en la migración neuronal y anomalías de las fosas posteriores (exceso de LCR). Este trastorno del desarrollo tendría su origen en las primeras etapas de gestación, debido a que las alteraciones de la migración neuronal parecen estar causadas por una susceptibilidad genética acompañada de alteraciones ambientales que ocurrirían en el segundo trimestre del desarrollo prenatal (Castellanos et al., 1996; Nopoulus et al., 2000; Muñoz et al., 2006). Evidentemente son muchas las áreas y los circuitos implicados en el TDAH (véase un resumen en la tabla 4.3, adaptada de Soutullo y Díez, 2007). Probablemente, cada uno representaría un estado sintomático diferente dependiendo de variables que aún no se conocen (Etchepareborda y Díez, 2009).

– Monitoriza acciones no rutinarias. – Monitoriza estímulos entrantes. – Atención al espacio (lado derecho). – Atención al tiempo (lado izquierdo). – Conexión con áreas frontales. – Focalización en estímulos importantes. – Permite atención dividida. – Atención man tenida.

1.4. Factores ambientales y psicosociales

a) Factores ambientales que pueden afectar biológicamente en el TDAH Según Herreros et al. (2002, p. 3), «aunque muchos han sido los factores ambientales (tanto biológicos como psicosociales) relacionados con el TDAH, hasta la fecha ninguno (ni ninguna combinación de ellos) se ha demostrado como causa necesaria y/o suficiente para la manifestación del trastorno». Estos autores destacan ciertos factores ambientales que afectan biológicamente durante la gestación y preperinatales (Sprich-Buckminster, Biederman, Milberger, Faraone y Krifcher-Lehman, 1993), tales como toxemia, eclampsia, prematuridad, infecciones neonatales, mala salud materna, menor edad de © Ediciones Pirámide

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TABLA 4.3 Aproximación neuroanatómica de dominios y funciones psicológicas, cognitivas y motoras (Soutullo y Díez, 2007) Regulación emocional

Memoria de trabajo

Atención y cognición

Percepción y motricidad

Circunvolución frontal superior Circunvolución frontal media Circunvolución frontal inferior Circunvolución orbitofrontal Circunvolución temporal superior Circunvolución temporal media Circunvol. temporal inferior Ínsula Circunvolución cingulada Circunvolución precentral Circunvolución poscentral Lóbulo parietal superior Lóbulo parietal inferior Cunneus Precunneus

Precunneus Circunvolución occipital

Fuente: Malhi, Cahill, Ivanovski y Lagopoulos (2006, citado por Soutullo y Díez, 2007).

la madre, edad fetal postmadura, parto prolongado, distrés fetal, bajo peso al nacer, hemorragias preparto, etc. Los estudios a este respecto, no obstante, distan mucho de ser concluyentes, salvo a la hora de presentar una serie de factores predisponentes a una mayor vulnerabilidad general, no específica para el TDAH (Barkley, 1998). Para Zuluaga (2009), otros factores en la gestación que correlacionan con la hiperactivi© Ediciones Pirámide

dad son el consumo de alcohol y el tabaco, es decir, el hábito de fumar de la madre durante el embarazo y el alcoholismo materno (Pineda et al., 2003). En definitiva, se puede afirmar que todos estos factores pueden valorarse como factores de predisposición más que como causas directas y concretas del trastorno hiperactivo, instaurando en el crecimiento del niño/a una vulnerabilidad que más tarde podrá ser fortalecida

80 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento por factores ambientales de carácter personal, familiar y social. Otras variables hipotéticamente asociadas con la hiperactividad corresponden a ciertos factores tóxico-ambientales (envenenamiento por plomo, algunos aditivos alimenticios y las radiaciones). Los estudios llevados a cabo muestran en el grupo intoxicado signos de distraibilidad, falta de persistencia en tareas y pobre organización del trabajo, aunque de momento no puede considerarse tampoco etiológicamente importante para la hiperactividad (Prior y Griffins, 1985). Otra propuesta ha sido realizada por Feingold (1975), basándose en una supuesta alergia a aditivos alimenticios; no obstante, la evidencia de otras investigaciones desestima la importancia de esta hipótesis (Conners, 1980; Taylor, 1980), concluyendo que los efectos de los aditivos sobre la conducta son bastante débiles, y quizá podrían exacerbar los síntomas en un reducido número de hiperactivos (Barkley, 1982a, 1982b). Según Mena, Nicolau, Salat, Tort y Romero (2006), el TDAH no es causado por alergias alimentarias, problemas familiares, malos profesores o escuelas inefectivas; en ningún caso los padres se deben culpar por la enfermedad de su hijo, y no deben permitir que nadie les culpe. Hay muchos mitos sobre las causas del TDAH, pero no hay ninguna evidencia científica de que alguna de ellas pueda generar el TDAH.

contribuyen a su desarrollo y perpetuación. Del mismo modo, un medio escolar desorganizado o muy desestructurado provoca un deterioro de la conducta del niño y un mayor fracaso escolar» (Hechtman, 1996). Asimismo, los autores anteriormente citados hacen referencia a los estudios realizados sobre las familias de niños y niñas con TDAH, en los que se ha determinado un estilo parental más intrusivo, controlador y desaprobador que en los controles sanos (Hechtman, 1996). Dicho estilo parental negativo mejora ostensiblemente ante la eficacia de los psicoestimulantes, apuntando a que este estilo parental es más una consecuencia que una causa del trastorno, una respuesta ante los síntomas del niño (Barkley y Cunningham, 1979; Humphries, Kinsbourne y Swanson, 1978). López-Soler y Martínez-Núñez (1999b) citan entre otras la investigación de Battle y Lacey (1972), cuyos resultados sugirieron que la hiperactividad podía ser consecuencia de un estilo de educación parental coercitivo en el que abunda el control, el castigo y pocas recompensas. Esta idea coincide con el modelo explicativo de los trastornos de conducta propuesto por Patterson (Patterson, Reid y Dishon, 1992). Ney (1974) clasifica la hiperactividad con arreglo a su supuesta etiología, presentando dos de sus cuatro subgrupos de la siguiente forma:

Nuevamente, en la revisión de Herreros et al. (2002, p. 3), éstos señalan entre los factores psicosociales contribuyentes al trastorno una mayor prevalencia de éste en los medios urbanos desfavorecidos:

Hiperactividad de comportamiento, debida a) a que los padres refuerzan más al menor cuando se muestra hiperactivo o hiperactiva, sin atenderles normalmente. Se da en madres deprimidas, solteras, etc. b) Hiperactividad reactiva, generada en ambientes donde hay discordia y desorganización. Así, y siguiendo las propuestas de Herreros et al. (2002, p. 4),

«Los ambientes de pobreza, malnutrición, exclusión social, malos cuidados pre y postnatales, problemática familiar (incluidos consumos de alcohol y drogas) y violencia en el hogar favorecen la aparición de los síntomas y

«la sintomatología del niño puede llevar a los padres a una desconfianza en su capacidad, generando en éstos estrés, aislamiento social, sentimientos de culpa y depresión. Ello repercutirá en el desarrollo emocional y la autoes-

b) Factores psicosociales que pueden afectar biológicamente en el TDAH


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tima del propio menor, creándose un círculo vicioso de interacciones negativas y sentimientos de fracaso que perpetuará las dificultades familiares y las manifestaciones sintomáticas del TDAH. El mismo ciclo puede aparecer en la relación de los profesores con el niño en el contexto escolar, con iguales consecuencias». Herreros et al. (2002) refieren algunos estudios que aluden a la continuidad de las conductas hiperactivas a lo largo del desarrollo y, sobre todo, al mantenimiento de conductas oposicionistas, relacionándose en parte con el uso, por parte de los padres, de un exceso de órdenes y críticas, con un estilo de manejo hipercontrolador e intrusivo (Barkley, Fisher, Edelbrock y Smallish, 1991; Campbell y Ewing, 1990), y contribuyendo estos factores más bien a la aparición de trastornos comórbidos asociados al TDAH que al propio TDAH. Probablemente en este factor social se combinen otros de mayor relevancia etiológica, tales como los riesgos perinatales, mala nutrición, incremento de problemas psiquiátricos, etc. Zuluaga (2009) expone los postulados de Biederman et al. (2002), según los cuales la adversidad psicosocial influye significativamente en la expresión de los síntomas del TDAH. En sus investigaciones hallaron que mientras ningún estresor psicosocial particular incrementó la mala evolución del TDAH, el efecto aditivo de múltiples estresores (clase socioeconómica baja, familia numerosa, psicopatología de los padres, hogares de acogida) ejercía un impacto significativo en el nivel de alteración. 1.5. Modelos psicológicos

a) Factores cognitivos de control de las funciones ejecutivas Particularmente son interesantes los modelos basados en déficits atencionales y de autorregulación en funciones ejecutivas. © Ediciones Pirámide

Déficit en la inhibición atencional Es cierto que en las dos últimas décadas (Herreros et al., 2002) se ha avanzado notablemente en la comprensión de las funciones del córtex prefrontal en los procesos de inhibición y autocontrol presentes en las funciones ejecutivas y, por tanto, en su implicación en los procesos neuropsicológicos alterados subyacentes al TDAH (Barkley, 1997, 2000). Ya desde 1972 se viene señalando la presencia de déficits atencionales en el trastorno hiperactivo, con los trabajos pioneros de Virginia Douglas (Douglas, 1972, 1983), que supusieron la introducción de cambios en el diagnóstico de la APA del TDAH, al generar el concepto de TDAH sin hiperactividad, que actualmente no es aceptado como subtipo del trastorno pero que potenció la importancia de los déficits atencionales en el síndrome. Quay (1997), partiendo del modelo neuropsicológico de Gray (1987) para la ansiedad, explicó el origen de la pobre inhibición conductual presente en el TDAH proponiendo que la impulsividad característica del TDAH surge de una actividad disminuida del sistema de inhibición conductual. Así, el sujeto con TDAH sería menos sensible a las señales potenciadoras de dicho sistema. La hipótesis de que el déficit en el desarrollo de los procesos de inhibición es el causante de los problemas de autocontrol y demora de la gratificación es básica en la actualidad (Barkley, 1998, 2005). En esta misma línea de dificultades en la inhibición, Herreros et al. (2002, p. 7) señalan el modelo de Schachar, Tannock y Logan, (1993), según el cual los problemas del TDAH radican en un «enlentecimiento en el inicio de la inhibición de la respuesta y en la incapacidad para detener o cambiar la respuesta una vez iniciada». Esto ocurre porque los estímulos o señales del medio externo inicialmente son tanto de activación como de inhibición de respuesta, con lo cual competirán entre sí para determinar si requieren activación o inhibición, de modo que si el sistema está alterado, no habrá una funcionalidad correcta de respuesta.

82 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento Déficit en la autorregulación Barkley, que lleva varias décadas siendo un referente en el TDAH (Soutullo y Díez, 2007), ha evolucionado hacia un modelo de autorregulación (1990, 2005), aunque partiendo como los anteriores del concepto de inhibición como precursor del TDAH; es decir, se parte de la existencia de un retraso en el desarrollo de los procesos de inhibición de respuesta. Considera que la inhibición conductual es esencial para el funcionamiento eficaz de las funciones ejecutivas, que controlan a su vez el sistema motor en el inicio y realización de las conductas dirigidas a una meta y orientadas hacia las conductas futuras. Los elementos básicos de su modelo son los siguientes: 1. Desinhibición conductual: a) Incapacidad para inhibir respuestas prepotentes (con reforzador presente). b) Mantenimiento de respuestas a pesar de demostrarse ineficaces. c) Pobre control de interferencia (incapacidad para demorar respuestas y dirigirse a objetivos más lejanos). 2. Déficit de las funciones ejecutivas: a) Débil memoria de trabajo. b) Retraso en la internalización del habla. c) Inmadurez en procesos de autorregulación. d) Reconstitución dañada (problemas en la capacidad para sintetizar acontecimientos y cadenas conductuales, lo que provoca una escasa capacidad de análisis). Para explicar todas estas dificultades es importante entender los conceptos básicos de inhibición, autocontrol y función ejecutiva. La inhibición conductual representa el primer componente del modelo, siendo crítica para el adecuado funcionamiento de las otras cuatro

funciones ejecutivas: permitirá que actúen, las apoyará y las protegerá de interferencias para que puedan generar y ejecutar conductas dirigidas a una meta a través del tiempo. Dichas funciones ejecutivas son: la memora de trabajo no verbal, la internalización del habla (o memoria de trabajo verbal), la autorregulación de afecto/motivación/activación y la reconstitución. Éstas, a su vez, influyen sobre el último componente del modelo, el control motor, pudiendo así cambiar el control de las conductas por el ambiente inmediato al control por formas de información representadas internamente. Como ya se vio en otro capítulo, las funciones ejecutivas son procesos mentales no directamente observables, que se convierten en formas encubiertas y autodirigidas de conducta que comparten información representada internamente y ejercen una influencia controladora sobre el último componente del modelo: el control motor. Cada una de ellas proviene (en el desarrollo del individuo) de una forma de actuación más pública, directa, observable y dirigida al exterior, la cual se ha ido internalizando y volviéndose progresivamente más privada, encubierta e inobservable. Este sistema ejecutivo actuará cuando se precise como un procesamiento consciente de la información, que requiere esfuerzo por parte del sujeto y puede ser interferido por otros estímulos paralelos. Dicho proceso es necesario cuando la atención ejerce un control deliberado y consciente sobre la conducta, es decir, cuando las acciones que se van a realizar son complejas, novedosas o no rutinarias, dirigidas a una meta y determinadas voluntariamente. Así, dependen del sistema ejecutivo aquellas capacidades cognitivas utilizadas cuando el sujeto tiene que desarrollar una conducta dirigida a un fin, no rutinaria, que exige inhibir las respuestas habituales (prepotentes) y que requiere planificación. En resumen, para Herreros et al. (2002), el modelo de Barkley es un modelo híbrido, pues se refiere a la etiología del TDAH en función de: 1) las alteraciones de las funciones ejecutivas dentro de las funciones del lóbulo prefrontal, así © Ediciones Pirámide

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como 2) alteraciones, desviaciones o ruptura del desarrollo neuropsicológico normal de la autorregulación. Por tanto, para Barkley, el problema del TDAH, más que un simple trastorno de la atención, es una alteración para «la inhibición de conductas (básica para el desarrollo de una actuación eficaz por parte de las funciones ejecutivas), que provoca una suerte de miopía o ceguera temporal que desencadena graves dificultades sociales, educacionales y ocupacionales debido a la disrupción del funcionamiento adaptativo en el día a día en relación con la incapacidad para planificar a través del tiempo y hacia un futuro hipotético» (Herreros et al., 2002, p. 8). b) Factores motivacionales y de regulación emocional Regulación emocional y funciones ejecutivas Soutullo y Díez (2007) describen el modelo desarrollado por Brown (2003, 2005), psicólogo de la Universidad de Yale (Estados Unidos), sobre las funciones o capacidades cognitivas complejas que están afectadas en el TDAH. Además de déficits en las funciones ejecutivas, similares a las propuestas por Barkley, añade dos aspectos importantes: la motivación y la regulación de la emoción, ya mencionada por Barkley, pero en la que Brown pone mayor énfasis. Comparando los problemas de atención entre niños/as y adolescentes con TDAH y controles sanos, Brown indica y propone seis bloques generales que componen el sistema de la función ejecutiva: activación, concentración, esfuerzo, emoción, memoria y acción. Estos bloques aparecen separados pero todos ellos funcionan continuamente al unísono y ayudan al individuo a gobernar su vida diaria. Activación. Organizar las tareas y mate1. riales necesarios, incluyendo estimación de su duración, priorización de actividades y comienzo de la tarea. En estos asun© Ediciones Pirámide

tos los niños y niñas con TDAH presentan serios problemas susceptibles de requerir ayuda puesto que les cuesta comenzar, si comienzan la tarea enseguida la posponen, funcionan como si tuvieran prisa, cometiendo numerosos errores, como llevando su vida al límite, corriendo, con urgencia y por tanto sin planificación o dosificación de esfuerzos. 2. Concentración. Concentrarse, mantener la concentración o adecuar la focalización atencional al cambiar de tareas es algo muy difícil para estas personas. Ya sean menores, adolescentes o adultos, lo característico es que se distraen fácilmente por estímulos externos (ruidos, cosas que pasan en la clase o en donde estén, etc.) e incluso por sus propios pensamientos, que les hacen con frecuencia estar ensimismados, abstraídos o «soñar despiertos». Son pues muy sensibles al «ruido», tanto al que sucede a su alrededor como al de sus propias distracciones mentales, y por ello les resulta muy difícil concentrarse en una tarea que estén haciendo. 3. Esfuerzo. Tienen también alterada la capacidad para mantener el esfuerzo, mantenerse activados, alerta y despejados para seguir procesando información velozmente. Acaban sin problemas tareas de corta duración pero les resulta muy difícil afrontar tareas o proyectos que requieren un trabajo mantenido en el tiempo. También les resulta difícil acabar las tareas en un tiempo determinado, pues no saben marcar un ritmo adecuado ni controlar el tiempo necesario para ello. Emoción. Tienen dificultad para manejar 4. sus frustraciones y modular sus emociones. Es algo normal en niños no TDAH de 2 años, pero en niños y niñas con TDAH no se produce la posterior maduración emocional y por ello, aunque sean mayores, se siguen frustrando fácilmente, siempre con emociones alteradas: rabia, frustración, preocupación, irritabilidad, etc.

84 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento Es como si tuvieran un cortocircuito y no pudieran atender o hacer otras cosas. Cualquier problema en el contexto (discusión de sus padres en casa, etc.) puede alterarles emocionalmente bastante. 5. Memoria. Estas personas tienen buena memoria para lo sucedido mucho tiempo atrás, pero les resulta difícil recordar lo que ha ocurrido recientemente, lo que se les acaba de decir, cuándo acabar algo o lo que tenían que decir. Les resulta difícil mantener una idea en la cabeza y atender a otras cosas. Además, cuando necesitan una determinada información previamente memorizada, les resulta difícil recordarla en ese momento (más tarde es posible que sí la recuerden, justo cuando ya no les hace falta). 6. Acción. Suelen tener importantes problemas para regular sus acciones (incluso los que no muestran signos de hiperactividad). Con frecuencia se adelantan, siendo impulsivos al hablar, al hacer o pensar algo, llegando a conclusiones erróneas prematuras y no adecuadas. Tienen dificultades también para supervisar la realización de lo que hacen, considerar el contexto, o el feedback o consecuencias de sus acciones (por ejemplo, no son capaces de darse cuenta de si una persona está molesta o enfadada por lo que ellos acaban de decir o hacer, y por tanto les cuesta rectificar su respuesta a situaciones concretas). También regulan con dificultad el timing o ritmo de sus acciones, no pudiendo parar cuando es necesario o acelerar para terminar una cosa a tiempo.

como la describen Soutullo y Díez (2007), en determinados grupos de menores (entre ellos los que padecen TDAH) existe según Green una dificultad para el control de su frustración, que se observa a lo largo de su desarrollo evolutivo. Así, se les puede describir como inflexibles y con carácter explosivo, incapaces de tolerar situaciones frustrantes y de pensar con claridad en esas situaciones; ante problemas que no saben resolver, «el sistema se recalienta», y al darse cuenta de que no pueden responder de modo eficaz, tienen una explosión o «tormenta afectiva». Es decir, según Green (2003), estos menores tienen una dificultad evolutiva para ser flexibles y tolerar la frustración. La falta de flexibilidad se observa en su rigidez en sus pensamientos y en tolerar mal los cambios, tendiendo a pensar de modo simplista y maniqueo (todo es blanco o negro, bueno o malo, sin matices). Por tanto, cuando se frustran, con esa rigidez pierden fácilmente el control presentando agitación y agresividad verbal y/o física y respondiendo mal a la disciplina y a los sistemas conductuales de puntos (canjeables por refuerzos); las normas son difíciles de cumplir y son frustrantes para ellos. La mejor estrategia para superar ese comportamiento consiste en que reconozcan que tienen ese problema y enseñarles a prevenir las explosiones emocionales, que suelen ser «balísticas», es decir, que, una vez que se desencadenan, la situación es como cuando se lanza un proyectil (una vez lanzado, no se puede parar) y por tanto se traspasa el punto de no retorno, y es inútil reñirles o castigarles en medio de esa tormenta afectiva, ya que ni siquiera escuchan. Los padres deben evitar que la situación llegue a ese punto de no retorno.

Regulación emocional y control de la frustración

1.6. En conclusión: ¿etiología biológica y/o psicológica?

Dentro de la regulación emocional, otro factor posiblemente alterado en el TDAH es el control de la frustración. Una propuesta explicativa importante es el modelo de trastorno evolutivo del control de la frustración de Green (2003). Tal y

En conclusión, en los autores que tratan el TDAH se aprecian dos tendencias que se van distanciando, según Etchepareborda y Díaz (2009). Por un lado, los que ven en el TDAH © Ediciones Pirámide

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fundamentalmente un trastorno del desarrollo neurológico y por tanto con una fuerte base biológica, que debe solucionarse con un tratamiento específico interdisciplinar. Por otro lado, los que sostienen que todavía no hay evidencia científica acumulada suficiente para ver en este cuadro una anormalidad evolutiva y por tanto que requeriría una estrategia terapéutica propia. Por consiguiente, como concluye Zuluaga (2009), es evidente que hay una etiología biológica, pero también queda claro que hay factores ambientales y psicológicos (cognitivo-conductuales) que pueden influir más o menos en el desarrollo de esta neuropatología, y por tanto no toda la etiología es de origen genético o hereditario. El TDAH se origina por múltiples causas de diferente tipo, y cada una contribuye en parte a que el trastorno se manifieste. A veces es necesaria solamente una única causa muy fuerte, y a veces, la superposición de varias causas más débiles. 2. ETIOLOGÍA DE LOS COMPORTAMIENTOS PERTURBADORES

Los comportamientos problemáticos y los trastornos psicológicos son resultado de la interacción de variables ambientales (físicas y sociales), con variables personales (biológicas y psicosociales). Cuanto más desorganizado y adverso sea el medio, especialmente el ambiente familiar, y más vulnerable sea el niño, mayor riesgo de desarrollar problemas y trastornos psicológicos (Espada y Méndez, 2002). Para Belmonte-Avilés (2004), la explicación sobre por qué se producen estos trastornos disociales es una cuestión aún por resolver, si bien la teoría que cobra más fuerza es la que trata de explicar este problema por la interacción de diversos factores (Koch y Gross, 2002). En la tabla 4.4 se encuentra un resumen de estos factores (adaptado de Belmonte-Avilés, 2004). A continuación se describen brevemente algunas de las teorías y variables que intervienen en la génesis y mantenimiento de los comportamientos perturbadores. © Ediciones Pirámide

TABLA 4.4 Etiopatogenia de los TD (Belmonte-Avilés, 2004) Factores

Descripción

Individuales

— Susceptibilidad biológica: genéticos, cerebrales, constitucionales (temperamento, intelecto y personalidad). — Factores de desarrollo: maduración psicofísica, salud evolutiva, etapa del desarrollo vital y expectativas personales.

Familiares

— Armonía/distocia pareja parental. — Familias funcionantes/disfuncionantes/rotas. — Factores de crianza: a) Relación padres-hijos. b) Familia sobreindulgente/ educadora: coherente, consistente, continua.

Sociales

— Variables sociales: amistades, barrio, clase social, centro escolar. — Variables económicas. — Variables demográficas: a) Raza. b) Medio urbano/periferia/rural.

Situación

Concierto de personas, lugar y circunstancia.

2.1. Enfoque neurofisiobiológico

Siguiendo a Vázquez, Fariña y Seijo (2003a), la perspectiva neurofisiobiológica postula que la conducta agresiva posee un fundamento biológico, siendo el comportamiento inadaptado el resultado de la unión entre la conducta agresiva y una serie de hechos puramente biológicos que surgen en el ser humano. Según Raya-Trenas (2009, p. 97), «los factores biológicos que pueden estar relacionados con el trastorno disocial son diversos y varia-

86 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento dos, de manera que distintos autores establecen taxonomías diferentes». Wicks-Nelson e Israel (2000) distinguen entre influencias genéticas, variables psicofisiológicas y déficits neuropsicológicos. a) Influencias genéticas Las pruebas que respaldan la relevancia de los factores genéticos como causa del trastorno disocial (TD) son muy limitadas y deben tomarse con mucha precaución. Rutter et al. (1990) muestran que la influencia genética puede predisponer a la aparición de problemas de comportamiento de la misma forma en que se pueden heredar ciertas características como la constitución física o la sensibilidad a sustancias específicas, que al interactuar con factores de carácter social y familiar fomenten la aparición de estos problemas. Existen estudios que avalan la genética como posible causa del desarrollo del TD. De esta forma, los estudios de Plomin (1990), realizados con gemelos, hallaron una mayor tasa de correlación entre gemelos monocigóticos al compararse con gemelos dicigóticos respecto a tasas de delincuencia y problemas de conducta. Otras investigaciones más antiguas (Cardonet, 1978) ya habían estudiado las diferencias entre niños adoptados desde el nacimiento y no adoptados, obteniendo los siguientes resultados: los hijos/as biológicos de padres problemáticos presentaban mayores tasas de problemas de comportamiento que los hijos/as adoptados de padres con los mismos problemas. López-López y López-Soler (2008) citan diversos estudios cuyos datos revelan una relación significativa entre factores genéticos y hereditarios y la conducta agresiva. Caspi y Moffitt (1995) consideran que puede existir un modelo de transmisión genética diferente del típicamente examinado para la explicación de la conducta violenta, sugiriendo que algunos factores heredables de los padres, distintos de los asociados directamente con la conducta criminal, predisponen a los individuos a tener un escaso control de

los impulsos. La predisposición a trastornos mentales puede ser tal factor. Así, y especialmente la psicosis, los trastornos de la personalidad y los trastornos por abuso de sustancias, están caracterizados por un descontrol conductual y se ha demostrado que tienen componentes heredables significativos (Bohman, Cloninger, Sigvardsson y Von Knorring, 1982; Bohman, Cloninger, Von Knorring y Sigvardsson, 1984; Moffit, 1987). Caspi y Moffitt (1995) encontraron que los tipos de trastornos mentales parentales que contribuían más a la posterior conducta criminal de sus hijos eran el abuso de drogas y de alcohol y los trastornos de personalidad, lo que apoyaría el argumento anterior. Rowe (1983, 1986) consideró como mejor modelo explicativo de la conducta delictiva en gemelos aquel que incluía las influencias genéticas (inteligencia, impulsividad y emocionabilidad) y las ambientales compartidas, entendiendo por ellas no sólo las que reflejan un ambiente de hostilidad y crimen en casa proporcionado por los padres de los gemelos, sino el que refleja la influencia mutua entre los dos gemelos, por ejemplo: cometer crímenes juntos. Por otro lado, como sugieren Caspi y Moffitt (1995), a tenor de los estudios revisados, los factores genéticos influirán en la continuidad de la personalidad antisocial a lo largo del curso de la vida. b) Variables psicofisiológicas Para Raya-Trenas (2009, p. 98), «la influencia de la psicofisiología sobre los problemas de conducta se basa en la hipótesis de que los individuos con un bajo nivel de activación necesitan buscar una activación adicional, que es conseguida mediante conductas que pueden resultar ilícitas y problemáticas (Wicks-Nelson e Israel, 2000)». Distintos factores psicofisiológicos relacionados con el comportamiento antisocial evidencian electroencefalogramas anómalos, especialmente en los criminales reincidentes (Bach-y-Rita, Lion, Climent y Ervin, 1971; Hill y Pond, 1952; Mednick, Pollock, Volarka y Gabrielli, 1982), estando © Ediciones Pirámide

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principalmente implicadas las zonas anteriores del cerebro, las regiones que regulan las funciones ejecutivas como la planificación y la toma de decisiones. Los estudios confirman respuestas psicofisiológicas anormales al comparar adolescentes con y sin conductas perturbadoras graves. Raine y Venables (1984) y Raine y Lencz (1993) deducen en su revisión que la tasa cardiaca baja es un descubrimiento consistente en las investigaciones con adolescentes que muestran conducta antisocial. Borkovec (1970) halló que la actividad electrodermal discrimina entre grupos de delincuentes juveniles, concretamente, la conductancia de la piel es más baja en los «psicópatas» que en los «normales» o «neuróticos». Asimismo Kruesi, Hibbs, Zahn y Keysor (1992) obtuvieron descensos en la conductancia de la piel para la conducta antisocial en general en personas no insti tucionalizadas. Gabrielli y Mednick (1983) realizaron un estudio prospectivo en Dinamarca, con 129 sujetos, de 11 a 13 años, comprobando en un seguimiento de nueve años que la actividad alfa lenta (8-10 Hz) diferencia a los (pre)adolescentes delincuentes de los que no han cometido delitos. c) Déficits neuropsicológicos En el estudio del comportamiento inadaptado hay implicadas estructuras muy diversas, que según Fernández y Husperger (1959) van desde las denominadas efectoras, porque serían las encargadas de desencadenar la conducta agresiva (sustancia gris central periocueductal, tegmentum lateral adyacente, hipotalámo), hasta las moduladoras, que se encargarían de potenciar o suprimir la conducta agresiva (inhibidoras: neocorteza cerebral; activadoras: sistema límbico). Quizá una de las estructuras neurológicas más investigadas en relación con la conducta antisocial ha sido el lóbulo frontal, puesto que, como ya se ha visto anteriormente, es el área cerebral principal de las funciones ejecutivas, o sea, las directamente involucradas en la autorregulación (organización, planificación y regula© Ediciones Pirámide

ción del comportamiento), y por tanto activo en tareas tan importantes como mantener la atención y la concentración, llevar a cabo razonamiento abstracto y formar conceptos, formular metas y expectativas, anticipar, planificar y dar continuidad y coherencia al comportamiento a lo largo del tiempo (Pennington y Ozonoff, 1996). Cuando esta estructura cerebral sufre alguna alteración o lesión, se evidencian alteraciones de las conductas antisociales mencionadas (Caspi, Henry, McGee, Moffitt y Silva, 1995; Stuss y Benson, 1986). Por ello hay más posibilidades de conflicto antisocial, como ya se ha evidenciado en algunas investigaciones (Moffitt, 1987, 1988, 1990; Moffitt, Mednick y Gabrielli, 1989), apareciendo problemas atencionales asociados a bajas puntuaciones en tests de función ejecutiva en sujetos con conducta antisocial continua, sobre todo en comorbilidad de conducta antisocial y TDAH. Raya-Trenas (2009, p. 98) expone las conclusiones de las investigaciones de Moffit (1993), el cual sugiere «que los niños que presentan un inicio precoz de los trastornos disociales y otros parecidos como el TDAH muestran déficits también en sus funciones verbales y ejecutivas según las pruebas neuropsicológicas». Así pues, este modelo del trastorno disocial se basa en un funcionamiento neuropsicológico diferente pero en interacción con determinadas condiciones sociales y familiares. De los diversos neurotransmisores que se conocen, las monoaminas (serotonina, noradrenalina y dopamina) han sido sistemáticamente estudiadas por su relación con la conducta agresiva en humanos (López-López y López-Soler, 2008). La serotonina representa un papel importante en la regulación de actuaciones como el comportamiento sexual, el apetito, el sueño y el humor. Hay evidencias que apoyan la idea de la relación entre la función serotoninérgica y la conducta agresiva, demostrando los estudios que la actividad de la serotonina está inversamente asociada con el nivel de la conducta agresiva exhibida (Brown et al., 1982; Limson et al., 1991; Roy, Adinoff y Linnoila, 1988).

88 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento El sistema noradrenérgico acondiciona al organismo para responder de manera rápida, activa y agresiva a estímulos ambientales de tipo amenazante o novedoso (Siever et al., 1991). La asociación entre el primordial metabolito de la noradrenalina, el 3-hidroxi-4metoxifenilglicol (MHPG), y la conducta agresiva se puede contemplar en el estudio llevado a cabo por Brown, Goodwin, Ballenger, Goyer y Major (1979), en el que se relaciona positivamente con la agresión en hombres, pero en otros estudios no se ha observado dicha relación (Brown et al., 1982; Kruesi, Hibbs, Zahn y Keysor, 1992), por lo que los hallazgos en esta relación son discordantes. En cuanto a la dopamina, estudios neuroquímicos en seres humanos expusieron que la actividad dopaminérgica está inversamente correlacionada con el comportamiento agresivo. Limson et al. (1991) encontró que un metabolito de la dopamina, como el ácido homovanílico (HVA), se relacionó negativamente con la agresión que es estable a lo largo de la vida. 2.2. Enfoque psicosociológico

Aquí se incluyen un conjunto heterogéneo de teorías y enfoques que van de factores explicativos estrictamente psicológicos a psicosociales y socioculturales, y por último algunas teorías integradoras más recientes. a) Enfoque psicológico Las teorías psicológicas subrayan los elementos que, de alguna manera, participan en la forma de interpretar y evaluar los estímulos recibidos que guían la conducta, como son: los valores, las creencias y el estado emocional. Para López-López y López-Soler (2008), los enfoques psicológicos fundamentan sus argumentos en las características individuales de las personas y/o procesos psicológicos compartidos que favorecen el comportamiento violento y el quebrantamiento de las normas sociales. Así por ejemplo, el déficit de afecto de otras personas puede crear conductas

violentas y agresivas con la finalidad de sentirse bien (Vázquez, Fariña y Seijo, 2003b). Dentro de esta óptica se pueden mencionar una serie de teorías clásicas (López-López y López-Soler, 2008): — Las teorías psicodinámicas. Parten del modelo de Freud (1973), y, como explican Rutter y Guiller (1983), es imposible resumir en una sola idea o concepto estas teorías acerca de la etiología de la conducta antisocial. — La teoría de la hipótesis frustración-agresión. Planteada inicialmente por Dollard, Doob, Miller, Mower y Sears en 1939, propone que la frustración surge cuando no conseguimos los objetivos propuestos, y siempre dicha frustración llevará a algún tipo de agresión, y ésta, a mayor frustración y mayor grado de agresividad. — La teoría de la personalidad de Eysenck, basada en el condicionamiento clásico. Eysenck destaca la importancia de este tipo de condicionamiento como variable mediadora en la adquisición de conductas antisociales (Mohamed, 2008, p. 40). El entorno presente al realizar una determinada conducta va condicionando al individuo, produciendo una serie de singularidades conductuales y emocionales que determinarán este comportamiento, que suele variar según la situación en la que se encuentra. — El condicionamiento operante. El principio del condicionamiento operante nos indica que cualquier comportamiento que conduce a un resultado o consecuencia agradable tiene tendencia a repetirse en un contexto parecido. De esta forma se enfatiza el efecto de las contingencias ambientales (refuerzo, castigo, etc.) en el desarrollo y mantenimiento de la conducta. La formulación de Patterson, Debaryshe y Ramsey (1989) sobre el desarrollo de la agresividad y la conducta antisocial es un prototipo de esta clase de condicionamiento, aunque el modelo que postulan es más complicado. © Ediciones Pirámide

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— La teoría del aprendizaje social-cognitivo. Parte de los principios operantes pero amplía el abanico de elementos que contribuyen a la conducta y a su cambio, particularmente la influencia de la conducta observada en otros (los «modelos»), así como los factores cognitivos relacionados. Esta teoría ha ido evolucionando y gracias a investigaciones como las de Eron, Huesmann, Lefkowitz y Walder (1972), realizadas a lo largo de 22 años, Bandura (1986), Berkowitz (1984) y Huessman (1982), se han ido reinterpretando los hallazgos desde un enfoque teórico más amplio. — Teorías cognitivas. Señalan que la conducta agresiva mostrada por los individuos se origina porque sus estructuras cognitivas están alteradas. Entre estas teorías, se encuentran la teoría constructivista de Piaget (1932) y la teoría del desarrollo moral de Kohlberg (1964, 1976). Ninguna de las teorías propuestas hasta ahora está libre de críticas, lo que significa que ninguna es completamente eficaz, ni preventivamente ni en lo que se refiere a la intervención. b) Enfoque psicosocial y sociocultural Según este tipo de teorías, el comportamiento agresor es originado por el entorno sociocultural de la persona, el cual lleva a conductas antisociales y delictivas (Arce, Fariña, Seijo, Novo y Vázquez, 2003). El comportamiento antisocial surgirá al no compartir las normas, creencias, compromiso y apego con el grupo de iguales que se hallan socialmente bien integrados. La socialización dependerá precisamente de un normal intercambio de valores y conductas asertivas entre todos los miembros del grupo. Siguiendo a Raya-Trenas (2009, p. 98), las principales teorías que desde el ámbito psicosocial han explicado los problemas de conducta se refieren a variables tales como el estilo parental coercitivo (Patterson, 1982, 2002), el aprendizaje social (Bandura, 1989) y el aprendizaje a través © Ediciones Pirámide

de las experiencias reforzantes (Skinner, 1986); además, se incluirá la influencia del ambiente familiar: a) Estilo parental coercitivo. Los padres con estrategias educativas coercitivas se convierten ante sus hijos en modelos de resolución de conflictos basados en la coerción, la imposición, el castigo, etc. Este tipo de conducta es típica en los padres con escasas o nulas habilidades para manejar su familia y acaba siendo imitado por sus hijos tanto en el contexto familiar como en otros contextos con niños o adultos (Patterson, Reid y Dishon, 1992). Por tanto, se trata de un modelo conductual deficiente en habilidades sociales, y por ello produce fácilmente conductas inadaptadas en el niño. Estudios recientes han calificado este modelo parental como disciplina negativa o disfuncional; dicho modelo explica la relación mediadora entre la personalidad de padres e hijos y los problemas de conducta (Prinzie et al., 2004). b) La influencia del aprendizaje por observación de modelos. En realidad, la influencia del estilo parental coercitivo en los hijos ocurre generalmente por modelado, un procedimiento muy poderoso de aprendizaje que fue magníficamente explicado y evidenciado por el psicólogo de la Universidad de Stanford Albert Bandura (Bandura, 1989) con su teoría del aprendizaje social. Según dicha teoría, en la convivencia entre personas muchas conductas se imitan, incluidas las conductas disociales: las conductas inadecuadas de los padres o de otras personas del entorno o incluso del ámbito mediático (televisión, videojuegos, etc.) acaban por ser imitadas por los hijos. Espada y Méndez (2002) destacan entre las influencias macroambientales (entorno físico, socioeconómico, político y cultural) que proporcionan «modelos» imitables las que ejercen los medios au-

90 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento diovisuales e impresos, como la televisión, el cine, el vídeo, los juegos de ordenador, la literatura, etc. Un conocido experimento de Bandura (1965; véase vídeo en http://www.youtube.com/watch?v=uM wOexrV6fMyfeature=related) puso de relieve el papel del «modelado» incluso en la imitación de conductas agresivas, o sea, si observamos a personas agresivas, podemos aprender su comportamiento agresivo. En su experimento, a un grupo de niños y niñas de preescolar se les puso una película durante cinco minutos, en la cual el protagonista exhibía agresividad verbal y física contra una muñeca (Bobo doll, en el original inglés). En realidad, hicieron tres grupos, y cada uno visionaba una versión diferente de la película. Al primer grupo se les mostraba la película pero con una escena final en la que se reforzaba (se premiaba) la conducta agresiva del protagonista (el «modelo»); en el segundo grupo en la escena final se castigaba dicha conducta agresiva, y en el tercer grupo al final de la película no había consecuencias (ni positivas ni negativas para el «modelo»). Después de la película se les presentaba al muñeco y se les dejaba un rato que interactuaran con él (registrando en vídeo dicha interacción espontánea, sin que estuvieran presentes los adultos ni el «modelo»). Los resultados evidenciaron un comportamiento menos agresivo de los niños con el muñeco en el segundo grupo (modelo castigado por su conducta agresiva), y además los niños mostraron más conductas agresivas que las niñas. En conjunto, exponerse a modelos agresivos, sean reales o virtuales (por televisión, cine, videojuegos, etc.), incrementa la imitación de dichas conductas y por tanto esos sujetos las desinhiben (normalmente los sujetos «saben» hacer conductas agresivas pero las mantienen inhibidas porque aprenden a hacerlo en la socialización familiar). Si

las personas que conviven con el menor (o las personas que ven en los medios) desinhiben y muestran conductas agresivas (máxime si éstas son reforzadas o simplemente no castigadas), los menores tenderán con mayor probabilidad a imitarlas. No basta pues con que la familia no muestre conductas agresivas, sino que la familia debe supervisar lo que ven los niños en los medios. Desafortunadamente, una encuesta realizada en nuestro país revela que alrededor de un tercio de los padres admite desconocer los programas de televisión que ven sus hijos. Como indican Espada y Méndez (2002), los contextos de interacción presencial, es decir, los contextos de convivencia real con otras personas («influencias microambientales» en palabras de estos autores) tales como familia, instituto, vecindario, pandilla, etc., son muy importantes porque proporcionan también modelos imitables en relación con el inicio de conductas de desobediencia, agresividad, conducta destructiva y, a medio o largo plazo, con la delincuencia y la criminalidad (Parker y Asher, 1987). Un factor en esa relación puede ser el «rechazo de los compañeros» (Dodge, Coie y Brakke, 1982). Aunque los estudios son correlacionales y no aclaran por tanto la dirección de las influencias, lo cierto es que en estos factores de riesgo hay una clara interacción dinámica de variables. Así, se ha constatado (Panella y Henggeller, 1986) que adolescentes con comportamientos perturbadores emiten menos conductas de apoyo o solidaridad (propias del compañerismo) y más conductas agresivas, con lo cual generan vacío y rechazo y por tanto aislamiento del grupo «normal» y marginación social. Con ello, sus relaciones sociales son pobres, entrando así en un círculo vicioso, o mejor expresado, en una espiral negativa con un comportamiento cada vez más antisocial. © Ediciones Pirámide

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c) El papel de las consecuencias reforzantes de la conducta. Para Raya-Trenas (2009, p. 99), una última pero relevante aportación a la óptica ambientalista la hizo Skinner (1986), al señalar el decisivo papel de las consecuencias reforzantes de una conducta para que ésta aparezca y se mantenga; es decir, si una conducta problemática del niño, en vez de tener consecuencias negativas (que es lo típico en la socialización normal por parte de los padres, por ejemplo), las tiene positivas (conseguir lo que quiere, no recibir el castigo esperado, etc.), pues tenderá a repetirlas en el futuro. d) Influencia del contexto familiar. Como se ha señalado con anterioridad, y también basándonos en el trabajo de investigación de Raya-Trenas, la influencia del contexto familiar es imprescindible incluso en los modelos fundados en la influencia de los factores biológicos. En este caso, WicksNelson e Israel (2000, p. 99) exponen cuatro grandes ámbitos de influencia: las interacciones entre padres e hijos, las influencias extrafamiliares, las psicopatologías presentes en los padres y las desavenencias matrimoniales:

la de los padres (negativamente). Esta interacción establece una trampa del reforzamiento: los padres lo pasan mal con las exigencias del menor, y cuando ceden o no se enfrentan, cesa ese malestar para los padres pero, lamentablemente a su vez, se refuerza la conducta perturbadora del adolescente, la cual ocurrirá cada vez con más frecuencia, intensidad y /o duración, provocando un empeoramiento de la conflictividad. Así, la trampa de reforzamiento para los padres es que ellos consiguen pequeñas consecuencias positivas en el momento, pero con mayores consecuencias negativas en el futuro. El problema se recrudece también por el llamado fenómeno de aceleración del castigo. Las técnicas de castigo pierden su eficacia para disminuir y suprimir los comportamientos perturbadores del adolescente, observándose además en ciertos casos un aumento paradójico de las conductas castigadas, debido a la historia de reforzamiento intermitente de la coacción y a la utilización inconsistente del castigo; por ejemplo, cuando los padres aplican consecuencias contrarias tales como una leve reprimenda acompañada de muestras de arrepentimiento paterno y demostraciones intensas de cariño.

Las interacciones entre padres e hijos

Los estudios de Patterson citados anteriormente avalan la asociación entre los problemas de comportamiento y determinados estresores extrínsecos al entorno familiar como el trabajo, los eventos vitales, los problemas económicos o de salud, etc., por medio de la puesta en práctica de pautas de crianza inadecuadas, que además se transmiten de una generación a otra.

La forma en que los padres interactúan con los hijos/as en aspectos como el control y la supervisión o las prácticas disciplinarias es un componente de peso para el desarrollo de los problemas de comportamiento (Wicks-Nelson e Israel, 2000). La teoría más elaborada de la conducta desobediente, negativista, agresiva y antisocial es la postulada por Gerald Patterson y colaboradores, de la Universidad de Oregón (Patterson, 1982; Patterson y Gullion, 1968; Patterson, Reid, Jones y Conger, 1975). Los comportamientos perturbadores se desarrollan por procesos de coacción, en los que las conductas de ambas partes se refuerzan de forma recíproca, la del adolescente (positiva y /o negativamente) y © Ediciones Pirámide

Las influencias extrafamiliares

Las psicopatologías paternas La aparición y la presencia en los padres de alguna psicopatología provocan también un cierto efecto sobre sus prácticas de crianza. Se puede decir que los padres con problemas de conducta exhiben prácticas de crianza relacionadas con el desarrollo de acciones disociales en los hijos/as,

92 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento como por ejemplo un escaso nivel de compromiso con ellos (Capaldi y Patterson, 1991). La American Psychiatric Association (1994) declara como factores de riesgo las patologías de los padres que se exponen a continuación: trastorno del estado de ánimo, esquizofrenia, trastorno negativista desafiante, trastorno disocial, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, trastorno antisocial de la personalidad y trastorno de consumo de sustancias. La asociación más fuerte del comportamiento perturbador infantil parece constituirse con la conducta antisocial del padre y la depresión de la madre (Baum, 1993). Las desavenencias matrimoniales Wicks-Nelson e Israel (2000) y la revisión que realizan sugieren que el conflicto entre los padres, el divorcio, familias monoparentales, las agresiones entre los propios padres, etc., son agentes asociados con una mayor prevalencia de trastornos de conducta en los hijos/as. Esta relación se explica por la interferencia entre estos problemas y las prácticas de crianza. Sin embargo, puede darse también la relación opuesta, de forma que la conducta problemática del hijo/a puede crear las desavenencias matrimoniales.

Patterson, Debaryshe y Ramsey (1989) confeccionan un modelo sobre los elementos familiares y extrafamiliares que perjudican a la crianza y que se puede ver, adaptado de Wicks-Nelson e Israel (2000) (en Raya-Trenas, 2009, p. 100), en la figura 4.1. c) Propuestas teóricas psicosociales integradoras En los últimos años han ido apareciendo propuestas teóricas integradoras, que varían según el énfasis puesto en una u otra variable explicativa, o en la perspectiva de la que parten (López-López y López-Soler, 2008). Entre ellas: — Teoría de Elliot, Ageton y Canter (1979). — Teoría de Feldman (1989). — Teoría de Mednick (Mednick, 1977; Mednick, Gabrielli y Hutchings, 1984). — Teoría de Moffitt (Moffitt, 1993b; Moffitt, Caspi, Silva y Stouthamer, 1995; Moffitt, Caspi y Harrington, 2002). — Teoría de Dishion (Dishion, French y Patterson, 1995). — Modelo de Barkley (1989, 1998).

VARIABLES SOCIOFAMILIARES Ingresos, barrio, grupo étnico...

ABUELOS Comportamiento antisocial. Gobierno familiar malo.

PADRES Comportamiento antisocial. Susceptibilidad a los estresores.

Prácticas gobierno familiar desorganizadas.

Comportamiento antisocial del niño.

ESTRESORES FAMILIARES Desempleo, conflicto matrimonial.

Fuente: Adaptado de Wicks-Nelson e Israel (2000).

Figura 4.1. Factores que desorganizan la crianza eficaz, según Patterson et al. (1989). © Ediciones Pirámide

Etiología / 93

En este sentido, y según Mohamed (2008, p. 59), destacan los planteamientos de Feldman (1989), Farrington (1992), Barkley (1989, 1998) y más recientemente de Andrews y Bonta (2006) y Arce y Fariña (2007). a) La hipótesis del aprendizaje antisocial o prosocial. Feldman (1989) postula la hipótesis del «aprendizaje antisocial o prosocial», que se basa primordialmente en el factor aprendizaje. Esta hipótesis señala que el sujeto humano a lo largo del ciclo vital se ve expuesto a comportamientos tanto prosociales como antisociales, y que las dos conductas se aprenden. No obstante, es el uso exclusivo de una de las conductas en las distintas situaciones de la vida lo que va a determinar el desarrollo de una clase de conductas sobre la otra. Esta propuesta presenta limitaciones. Para Arce y Fariña (2007) no es eficaz sostener la exclusividad de un aprendizaje antisocial o de un aprendizaje prosocial, como si fueran dos aspectos aislados. Estos autores confirman que todos los seres humanos aprenden conductas adaptadas e inadaptadas. b) La teoría de riesgo/protección, planteada por Farrington (1992), subraya que las variables personales y ambientales reconocidas como factores de riesgo están vinculadas tanto al comportamiento prosocial como al antisocial. Farrington (1996) llevó a cabo una categorización concretada en doce factores de riesgo: factores pre y perinatales; hiperactividad e impulsividad; inteligencia baja y escasos conocimientos; supervisión, disciplina y actividades parentales; hogares rotos; criminalidad parental; familias de gran tamaño; deprivación socioeconómica; influencias de los iguales; influencias escolares; influencias de la comunidad, y variables contextuales. Esta hipótesis también indica una sucesión de factores de protección. En resumen, el modelo de © Ediciones Pirámide

Farrington se justifica valorando la probabilidad de riesgo de ejecutar compor tamientos delictivos tras el análisis del conglomerado de variables de riesgo y protección. El hallazgo de este conjunto de factores de riesgo y protección es el resultado de años de investigación sociológica, conceptualizando el riesgo de modo estadístico. Para Arce y Fariña (2007), se trata de un encuadre de análisis de probabilidades, no informándose de los mecanismos causales latentes en el comportamiento desviado. c) Barkley (1989, 1998) propone una combinación de cuatro factores para que aparezca la conducta desafiante en el adolescente y a posteriori la antisocial, según el resumen de López-López y López-Soler (2008): 1. Prácticas de crianza. Se basan en la relación que se establece entre hijos y padres, en la cual se puede estar dando un refuerzo negativo por comportarse de manera agresiva (los padres ceden ante la conducta agresiva del menor para conseguir algo, o sea, la respuesta de los padres hace cesar la estimulación aversiva provocada por la conducta agresiva del hijo, reforzándola). Por ejemplo, un padre quiere que su hijo recoja la ropa y haga su habitación; esto es visto por el menor como una situación aversiva, y protesta, insulta o chilla (proporcionando de este modo estimulación aversiva al padre); consigue así que el padre ceda en su petición y no hacer lo que éste le había propuesto; la «estimulación aversiva» de la petición del padre cesa con la conducta agresiva del hijo, la cual es reforzada, y por tanto, la próxima vez que el padre le proponga lo mismo el niño repetirá lo hecho anteriormente, es decir, «montará el número». Esta

94 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento conducta coercitiva del hijo también la puede presentar el padre hacia el adolescente del mismo modo. Por ejemplo: el padre puede haber conseguido que el chico/a deje de llorar, gritar, etc., cuando el padre grita, le insulta o amenaza; con lo cual, la siguiente vez el padre hará lo mismo. Este planteamiento sigue el modelo coercitivo de Patterson, en el que la conducta negativa de un miembro de esta díada [padre/madre]-[hijo/a] sirve para terminar con la conducta negativa del otro, reforzándose negativamente así la conducta coercitiva del que ha iniciado la secuencia. Es probable también que los padres de los menores empiecen a presentar problemas conductuales, ejerzan menos supervisión sobre sus hijos/as y proporcionen menos atención a las conductas prosociales o adecuadas de estos jóvenes cuando las realicen. 2. Características del niño/a o adolescente. Las características que los harían más propensos a desarrollar conducta antisocial serían irritabilidad, pobres mecanismos de control, alto nivel de actividad, problemas atencionales y alto nivel de impulsividad; este temperamento en niños pequeños conduciría a problemas externalizantes, mientras que en niñas pequeñas puede predecir una disminución del riesgo para posterior conducta agresiva, pero posiblemente un aumento para los trastornos internalizantes y mixtos. 3. Características de los padres. Según Barkley, es más probable que los padres inmaduros, inexpertos, impulsivos, desatentos, deprimidos, hostiles, rechazantes o con otras características temperamentales negativas tengan niños/as negativistas o agresivos.

También la psicopatología del padre y de la madre, especialmente el trastorno antisocial de la personalidad o la delincuencia, se asocian con el riesgo de conducta agresiva y negativista del niño/a y posterior delincuencia. Otros trastornos emocionales y de personalidad también alteran la crianza y la sincronía en la relación y por tanto aumentarán la vulnerabilidad de los hijos. Se considera que los padres con problemas utilizarán estrategias de manejo más inconsistentes, con mayor irritabilidad y hostilidad hacia sus hijos, y proporcionarán menos refuerzo a las conductas prosociales. 4. Factores contextuales. Factores tales como el aislamiento social de la madre, el estar sola, las discrepancias matrimoniales, el estrés o las influencias ambientales pueden no sólo contribuir a la conducta antisocial del menor sino también influir indirectamente indirectas en las prácticas de crianza que utilizan los padres. d) Andrews y Bonta (2006) describen los siguientes factores de riesgo:

— Actitudes antisociales/proviolentas, es decir, valores, creencias y estados emocionales alterados sintonizados con los comportamientos violentos (psicopatías, impulsividad...). — Historia de comportamientos antisociales individuales. — Variedad de delitos y faltas (número e intensidad de conductas violentas). — Factores familiares (desestructuración familiar, abandono, etc.). — Bajos niveles educativos, desempleo o pocos recursos económicos. — Estrés personal, consumo de tóxicos o factores de naturaleza biológica-neuro psicológica. © Ediciones Pirámide

Etiología / 95

Estos autores incorporan entre los grandes factores de riesgo la variable cognición antisocial. Esta variable es interpretada por medio del modelo de riesgo-necesidades y responsabilidad, a través del cual la probabilidad de que un sujeto desviado cambie su conducta depende de tres principios fundamentales:

— El principio de riesgo: en el caso de los menores con mayor riesgo en fac-

tores que son inherentes al sujeto será altamente difícil actuar sobre ellos, y requieren tratamientos más intensos. — El principio de la necesidad, que avisa de que los factores dinámicos de riesgo conforman los objetivos principales para la intervención. — Por último, el principio de individualización, que indica que las intervenciones han de adaptarse a cada caso particular, tomando en consideración las

TABLA 4.5 Factores etiológicos y facilitadores del trastorno disocial (adaptado de Benjumea y Mojarro, 2002)

Factores etiológicos

Factores facilitadores

Factores genéticos.

— Mayor concordancia en gemelos monocigóticos que en dicigóticos. — En niños adoptados, mayor riesgo en niños con padres biológicos problemáticos.

Factores pre y perinatales.

— Bajo peso al nacer. — Anoxia cerebral y sufrimiento fetal. — Malnutrición y sustancias en el embarazo.

Factores cerebrales.

— Alteraciones en el lóbulo frontal. — Aumento de signos neurológicos menores. — Alteraciones electroencefalográficas.

Factores bioquímicos.

— Aumento en la MAO plaquetaria. — Disminución de MHPG y DBH. — Aumento en la función noradrenérgica.

Factores nutricionales.

— Disminución en la ingesta de vitaminas como la B y minerales como el hierro. — Aditivos alimentarios.

Factores personales.

— Temperamento hiperexcitable. — Déficit neuropsicológico. — Niveles subclínicos de trastornos de conducta. — Rendimiento escolar y nivel intelectual bajos.

Factores familiares.

— Psicopatología familiar. — Disciplina coercitiva e inconsistente y no supervisión. — Mala calidad de las relaciones. — Hermano mayor con conductas disociales. — Adversidad socioeconómica.

Factores escolares.

— No disponibilidad de una atención adecuada.


96 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento circunstancias del sujeto, así como sus características personales. e) El paradigma del no-modelo, de Arce y Fariña (2007). Estos autores propusieron una teoría integradora para describir el comportamiento antisocial basándose en el paradigma del no-modelo (Arce y Fariña, 1996). Resaltan la imposibilidad de basarse solamente en un modelo explicativo para comprender la conducta humana, y por ello hay que tener en cuenta las circunstancias, características y factores que rodean cada caso particular, y más tarde crear el modelo explicativo que mejor se ajuste a él. Es un paradigma que se puede aplicar a cualquier comportamiento humano. Bajo esta óptica, los autores manifiestan que se debe elegir simultáneamente un enfoque de tratamiento multimodal (hay que tomar en consideración los factores de riesgo y protección, así como la mezcla de ambos) y multinivel (el fin de la intervención no es exclusivamente el ser humano de manera individual, sino también el contexto familiar, sociocomunitario y académico-laboral). En referencia también a los factores etiológicos del trastorno disocial, Raya-Trenas (2009, p. 100) cita a Benjumea y Mojarro (2002) en su distinción entre factores etiológicos de procedencia primordialmente biológica y constitucional y factores facilitadores o factores de riesgo, que son de procedencia personal, familiar y escolar; aparecen resumidos en la tabla 4.5. 3. CONCLUSIONES

Las investigaciones que han estudiado los problemas de carácter externalizante en el desarrollo de los niños/as, entre los que se incluyen la agresividad, la hiperactividad, la impulsividad y los problemas de conducta, plantean normalmente la etiología de éstos desde una doble face-

ta: los factores genéticos o biológicos y los factores ambientales. Existen evidencias experimentales de que los problemas infantiles anteriormente citados pueden tener una base de tipo genético (Faraone, Biederman, Jetton y Tsuang, 1997) o pueden estar originados por ciertos factores biológicos no heredados (Miranda, Presentación y Roselló, 2005). Actualmente adquieren una especial significación las teorías que defienden una combinación entre una base biológica que, al interactuar con determinados factores ambientales, provoca resultados diferenciados en los menores. Respecto a la etiología del TDAH, actualmente existe una gran diversidad de hipótesis que parten de campos tan distintos como la medicina o la psicología. Los factores genéticos y ambientales desempeñan una influencia determinante sobre esta problemática, pero la influencia del contexto social y familiar es también rotunda, y no tanto en el origen como en la evolución, el pronóstico y la intervención de su manifestación sintomatológica. El germen de los TD está compuesto por una serie de factores cuya recombinación señalará su origen, con un inicio más o menos precoz, su perseverancia evolutiva y sus posibilidades de resolución o la derivación a un trastorno de la personalidad. Acotar el TDAH del TND o TD es muy difícil puesto que existe una alta comorbilidad entre ambos. Asimismo, la multidimensionalidad del TDAH resulta un diagnóstico difícil de categorizar. En cuanto a esta multidimensionalidad, se afirma en esta revisión que en las niñas abundan más los aspectos referentes al déficit de atención y los problemas de aprendizaje, mientras que los comportamientos de tipo externalizante como la hiperactividad o la impulsividad predominan más en los niños. Faraone et al. (1991), en su extenso estudio familiar con TDAH, subtipificaron los sujetos en grupos de niños que tenían TDAH y TND (45%), TDAH y TD (33%), TDAH sin TND o TD (22%) y sujetos control. Tras realizar de esta forma la subtipificación, el análisis familiar de © Ediciones Pirámide

Etiología / 97

riesgo informó de que el riesgo para TDAH era más elevado entre familiares de primer grado de los sujetos con TDAH/TD (38%), moderado entre los familiares de los sujetos con TDAH/TND (17%) y con TDAH (24%) y más bajo entre los familiares de los controles (5%). El TDAH y el TD se presentaron en el mismo pariente con más frecuencia de lo que se esperaría simplemente por azar. Estos hallazgos insinúan una hipótesis multifactorial en la cual TDAH, TDAH/TND y TDAH/TD se ubican a lo largo de un continuum de niveles de gravedad progresivamente mayores. La evaluación de riesgo de este continuo avala la hipótesis de que el TDAH /TD puede ser un subtipo genético diferente del TDAH. Así, los análisis de segregación constatan que la familiaridad del subtipo TDAH/TD puede ser causada por transmisión de un gen simple (Faraone, Biederman, Chen, Krifcher, Keenan, Moore et al., 1992). Después de revisar de manera completa la literatura sobre el TDAH, Jensen, Martin y Cantwell (1997) concluyeron que eran necesarias más investigaciones sobre el subtipo de TDAH-agresivo (disocial) para precisar si evidencia un fenotipo discreto. De esta forma, los futuros estudios genéticos moleculares quizá tengan que valorar el TDAH/TD como un señalador de dicho genotipo discreto. La concepción de que en el TDAH y en el TD participan factores de riesgo comunes ha sido ar-


gumentado por varios estudios cuyos resultados muestran la necesidad de rebatir las teorías ya existentes. Frecuentemente, la adversidad psicosocial, incorporando psicopatología paterna, nivel socioeconómico bajo, conflictividad familiar y exposición a comportamiento antisocial de compañeros, se ha vinculado a un elevado riesgo de agresividad y TD, pero no de TDAH. No obstante, estudios más actuales de Biederman y su grupo (Biederman, Willens et al., 1995; Biederman, Milberger et al., 1995) apuntaron que, aunque no se asocie concretamente ningún factor de adversidad psicosocial individual con el TDAH, la suma de varios factores de adversidad, incluyendo conflictos paternos, reducción de la cohesión familiar y psicopatología paterna, se relaciona con un riesgo mayor de TDAH. Igualmente, los factores de riesgo asociados al TDAH también pueden otorgar un riesgo mayor de TD. Por ejemplo, tener un padre con TDAH podría incrementar en un niño/a el riesgo de TD, así como de TDAH, dado que la probabilidad de exposición a la conflictividad familiar y la práctica de patrones incoherentes de disciplina paterna (conocidos factores de riesgo de TD) pueden ser del mismo modo mayores en las familias con uno de los padres con TDAH. En definitiva, aunque los factores de riesgo de TDAH y TD pueden ser diferentes, en ciertas situaciones pueden interactuar para crear riesgos adicionales.

Diagnóstico clínico CONCEPCIÓN LÓPEZ SOLER MAVI ALCÁNTARA LÓPEZ VISITACIÓN FERNÁNDEZ AGUSTÍN ROMERO MEDINA

1. DIAGNÓSTICO CLÍNICO EN EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD (TDAH)

El TDAH habitualmente se define como un patrón de comportamiento desadaptado y desproporcionado para la edad del niño/a de síntomas de hiperactividad, impulsividad y/o inatención, presentes generalmente desde antes de los 7 años de edad, en más de un ambiente (casa, colegio, etc.) y que originan problemas importantes desde el punto de vista escolar, familiar o social. En los sistemas de clasificación empleados para el diagnóstico de los trastornos mentales, CIE-10 (Organización Mundial de la Salud, World Health Organization, 1992, 2003) y DSM5 (American Psychiatric Association, APA, 2013), se encuentran categorías que nos permiten establecer el diagnóstico clínico en base a una se-

rie de síntomas. En España, el empleo de cada uno de estos sistemas de clasificación es diferente en distintos ámbitos, ya que el primero de ellos (CIE-10) es comúnmente empleado en los servicios públicos de salud mental, mientras que el segundo (DSM-5) se utiliza casi en exclusiva en el ámbito universitario y de investigación, en general no clínica. Por lo que respecta a características operativas, las diferencias son importantes: mientras que en el DSM se detallan los síntomas de cada categoría diagnóstica, y a su vez cada síntoma en concreto es descrito a través de un listado de comportamientos claramente definidos, en la CIE aparecen descripciones pormenorizadas de las características y síntomas que configuran el trastorno, pero es preciso que el clínico determine su presencia o no en función de su propio análisis e interpretación de los comportamientos que los reflejan.

TABLA 5.1 Resumen histórico de criterios diagnósticos (Menéndez, 2001) Autores

Hoffman Still Hohman, Kant y Cohen Clements y Peters DSM-II DSM-III DSM-IV DSM-V © Ediciones Pirámide

Fechas

1847 1902 1920-1930 1962 1968 1987 1994 2013

5

Características

Descripción síntomas en el cuento de Phill F. Defectos de control moral. Lesión cerebral humana. Disfunción cerebral mínima. Reacción hipercinética de la infancia. Déficit de atención con hiperactividad. Introduce tres subtipos. Trastorno del neurodesarrollo.

100 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento Quizá por esta mayor operativización en sus criterios, la mayor parte de trabajos que se siguen actualmente se guían por las versiones del DSM (Caballo y Simón, 2001). Las diferencias entre ambos sistemas son muy relevantes para comprender por qué el TDAH se puede denominar asimismo trastorno hipercinético, por qué se diagnostica con más frecuencia en ciertos países que en otros, por qué se puede llegar a tratar a unos niños/as sí y a otros/as no y por qué existen ciertas diferencias de prevalencia en investigaciones. En la tabla 5.1 se marcan los hitos históricos de los principales criterios diagnósticos del TDAH (Menéndez, 2001). 1.1. Criterios diagnósticos en el DSM-IVTR

Seguidamente se citan los criterios diagnósticos para el «trastorno por déficit de atención con hiperactividad» que se resumen en el DSMIV-TR (APA, 2000). A. (1) o (2) 1. Seis o más de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante seis meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: Falta de atención: a) A menudo no presta atención su ficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. b) A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas. c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente. d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u

obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones). e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades. f ) A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos). g) A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (por ejemplo juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas). h) A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes. i) A menudo es descuidado en las actividades diarias. Seis (o más) de los siguientes síntomas 2. de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante seis meses con una intensidad que es desadaptativa y poco lógica en relación con el nivel de desarrollo. Hiperactividad: a) A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento. b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado. c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud). d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. e) A menudo «está ocupado» o suele actuar como si «estuviera impulsado por un motor». f ) A menudo habla en exceso. © Ediciones Pirámide

Diagnóstico clínico / 101

Impulsividad: g) A menudo emite bruscamente las respuestas antes de haber sido terminadas las preguntas. h) A menudo tiene dificultades para esperar su turno. i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (por ejemplo se entromete en conversaciones o juegos). B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad. C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (por ejemplo, en la escuela y en casa). D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo del funcionamiento social, académico o laboral. E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. Existen varios subtipos según predomine la hiperactividad o la falta de atención: — Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado. Si se satisfacen los criterios A1 y A2 durante los últimos seis meses. — Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit de atención. Si se satisface el criterio A1, pero no el criterio A2, durante los últimos seis meses. — Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio impulsivo. Si se satisface el criterio A2, pero no el criterio A1, durante los últimos seis meses. En el caso de que no se cumplan los criterios establecidos para cualquiera de los subtipos men© Ediciones Pirámide

cionados, se diagnostica como «trastorno por déficit de atención con hiperactividad no especificado». En 2007 se comenzó a trabajar para el desarrollo de los criterios DSM-V, el método de diagnóstico de TDAH más actualizado que se editará próximamente. En la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, se eliminará la esquematización del TDAH en tres partes, ya que los estudios demuestran que la forma actual de subdividirlo no es acertada (Barkley, 2008). Así, entre otras innovaciones: se determinarán nuevos subtipos de TDAH, reemplazando los establecidos en el DSM-IV; se incluirán nueve síntomas referentes a la impulsividad/hiperactividad y otros nueve para la inatención, en lugar de seis; no será necesaria la presencia de algunos síntomas de impulsividad/ hiperactividad o desatención que causen alteraciones antes de los 7 años de edad para establecer el diagnóstico, y, finalmente, las alteraciones no deben presentarse obligatoriamente en dos o más ambientes. 1.2. El TDAH en el DSM-5

a) Criterios diagnósticos en adultos Los criterios diagnósticos establecidos por la APA para la cuarta edición del DSM se emplean desde hace más de 16 años. Durante este tiempo se han realizado miles de trabajos empleando los criterios que proponen, y algunos investigadores consideran que los resultados ponen en duda algunos aspectos de esta propuesta. El Grupo de Trabajo para los Trastornos de Inicio en la Infancia ha barajado muchos criterios y realizado múltiples consultas y estudios. Barkley es un psiquiatra componente del grupo con más de 35 años de experiencia clínica y de investigación. Este autor, en un artículo de 2009, describe algunos puntos de reflexión sobre el tema, que podrían considerarse centrales en el debate y, por consiguiente, propuestas de cambio para el DSM-5. Algunas de estas reflexiones, que se re-

102 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento sumen a continuación, se han tenido en cuenta en la definición del TDAH en el nuevo manual, de aparición prevista para mayo de 2013. Los dos grupos sintomáticos en el diagnóstico del TDAH, déficit de atención e hiperactividad-impulsividad, parecen indicar que las dimensiones son independientes y que alcanzar un nivel crítico de síntomas en una de ellas es suficiente para establecer el diagnóstico; también que proporcionan datos válidos para la configuración de subtipos, que son útiles en clínica y en investigación, y que permiten detectar y diagnosticar el trastorno de forma fiable en cualquier etapa del desarrollo (infancia, adolescencia y edad adulta). Barkley (2009) considera que los dos listados de conducta están muy relacionados entre sí, que representan indicadores de una misma dimensión y que el hecho de que estén presentes ambos indica un nivel más alto de

gravedad y no diferentes tipos de trastorno. Además los subtipos, según este autor, no han evidenciado diferencias en curso, etiología, antecedentes familiares, comorbilidades y tratamiento, por lo que le parecen poco útiles y «clínicamente engañosos» (p. 102). Un estudio sobre menores y adultos con TDAH pone de manifiesto que un solo factor es suficiente para efectuar el diagnóstico en adultos (Barkley, Murphy y Fischer, 2008), y que un único listado de síntomas es suficiente para diferenciar clínicos de no clínicos (veáse la tabla 5.2). Esto se relaciona con la evolución de los síntomas, ya que la hiperactividad suele disminuir con la edad, pero el problema atencional y la impulsividad se mantienen y se expresan de diferentes formas en etapas y contextos diferentes. Otro aspecto que se considera problemático en el diagnóstico del TDAH es que el síntoma de

TABLA 5.2 Síntomas para el diagnóstico del TDAH en adultos (Barkley, 2009) A. Presenta seis (o más) de los siguientes síntomas, que han persistido durante al menos seis meses a un nivel que es inadaptado y que no concuerda con el nivel de desarrollo:

1. A menudo se distrae con facilidad por los estímulos externos. 2. A menudo toma decisiones de forma impulsiva. 3. A menudo tiene dificultad para dejar de lado actividades o conductas cuando debería hacerlo. 4. A menudo empieza un proyecto o tarea sin leer ni escuchar las indicaciones atentamente. 5. A menudo ignora las promesas o compromisos adquiridos con los demás. 6. A menudo tiene problemas para hacer cosas en su orden o secuencia correctos. 7. A menudo conduce un vehículo de motor mucho más deprisa que los demás (exceso de velocidad) (si la persona no tiene carné de conducir, sustituirlo por: «A menudo tiene dificultad para dedicarse a actividades de ocio o para hacer cosas divertidas de forma tranquila»). 8. A menudo tiene dificultad para mantener la atención en tareas o actividades de ocio. 9. A menudo tiene dificultad para organizar tareas y actividades.

B. Algunos síntomas que causaron la alteración estaban presentes antes de los 16 años de edad. C. Alguna alteración de los síntomas está presente en dos o más configuraciones (por ejemplo, trabajo, actividades educativas, vida doméstica, funcionamiento social, actividades de la comunidad, etc.). D. Debe haber signos claros de alteración clínicamente significativa en el funcionamiento social, académico, doméstico (cohabitación, economía, educación de los hijos, etc.), comunitario o profesional. E. Los síntomas no se producen exclusivamente durante el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otros trastornos psicóticos, y no pueden explicarse mejor por otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o trastorno de la personalidad). © Ediciones Pirámide


impulsividad tenga sólo tres conductas para su apreciación, aun siendo central actualmente en la conceptualización del trastorno por ser un trastorno de la autorregulación por alteraciones en las funciones ejecutivas. Sin embargo, no se observa un cambio respecto al número de síntomas que permiten detectar la impulsividad en el nuevo DSM-5 y que lo relacionaría con los problemas de conducta. Las conductas que tienen que ver con la impulsividad y con las alteraciones en el desempeño de las funciones ejecutivas deberían tener un papel más decisivo en el diagnóstico. Son muchas las dudas sobre qué se debe mejorar en el diagnóstico del TDAH. Barkley (2009, p. 105), propone una serie de preguntas cuyas respuestas permitirían avanzar de forma considerable en las nuevas propuestas del DSM-5: — ¿Es necesario utilizar dos listas de síntomas y umbrales de diagnóstico separados o funcionaría igual de bien una única lista de síntomas y un solo umbral? — ¿Puede reducirse la lista de síntomas para una mayor eficacia eliminando los elementos redundantes y centrándose en aquellos que proporcionan varianza única a la discriminación de los grupos de TDAH de otros trastornos y muestras de población general? — ¿Deberían usarse umbrales diferentes para el diagnóstico de distintas etapas del desarrollo (infancia, adolescencia y edad adulta) para mejorar la detección y precisión del diagnóstico? — ¿Está la lista de síntomas demasiado cargada con síntomas de hiperactividad, lo que tiene como resultado su pérdida de sensibilidad para el diagnóstico del trastorno con la edad? — ¿Hay disponibles mejores síntomas para el diagnóstico de la fase adulta del TDAH que los del DSM-IV designados en y para menores? — ¿A qué se refiere específicamente el término «alteración» y con referencia a qué es© Ediciones Pirámide

tándar se debe evaluar (CI, pares, la población media o normal)? — ¿Se debería ampliar la edad de inicio para incluir a la adolescencia (hasta la edad de 16 años)? — ¿El enfoque del DSM-IV que se da a la subclasificación proporciona el medio más útil clínica y científicamente para subclasificar el trastorno o se pueden especificar mejores subtipos basados, quizá, en la comorbilidad (por ejemplo, TDAH + trastorno de la conducta)? Como se verá a continuación, se han tenido en cuenta algunas de las recomendaciones de Barkley en el nuevo texto diagnóstico, aunque otros aspectos centrales han quedado sin resolver, como la presencia o no de problemas de conducta, que sí recoge como subtipo la OMS. b) Diagnóstico TDAH en el DSM-5 El nuevo texto DSM-5 se ha publicado en mayo de 2013. Por lo tanto, lo que se expone se basa en la información que ha estado disponible en la página web de la APA hasta ahora (http:// www.dsmv.org) y en el DSM-5 recién publicado. El primer cambio importante consiste en que el TDAH es considerado un trastorno del neurodesarrollo junto a los trastornos del espectro autista, comunicación, del aprendizaje, motores e intelectuales. Este cambio afianza el origen neurológico y genético, separándolo de otros trastornos en los que los factores ambientales pueden ser más determinantes. Esto indica la necesidad de diferenciar mejor entre la sintomatología desobediente y oposicionista, que aparece en otra categoría diagnóstica. El segundo cambio es que se proporcionan recomendaciones específicas para el diagnóstico de TDAH en adultos y se define como un patrón de características de comportamiento y de funcionamiento cognitivo en diferentes ambientes que ocasiona dificultades en las relaciones sociales (incluida la relación de pareja), en el ambiente educativo y en el trabajo, aunque las dificulta-

104 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento des son más frecuentes y significativas en el ambiente académico y laboral que en el tiempo libre o vacaciones. Para el diagnóstico de TDAH en adultos se reduce el número de síntomas necesarios en cada grupo: de seis a cuatro. Otro importante cambio se refiere a la edad de aparición de los comportamientos problemáticos o síntomas: el criterio B, que según el DSM-5 ha de estar presente antes de los 12 años, en lugar de antes de los 7 años (DSM IV-TR). Este criterio establece claramente que el problema ha podido iniciarse en la infancia pero que no es un trastorno de la infancia exclusivamente. En cuanto a los subtipos, se propone diagnosticar la forma actual de presentación, y se obvia el concepto subtipos, ya que diversos investigadores han estimado que no hay suficiente información diferencial relevante ni en el curso del trastorno ni en otras variables que validarían esa diferenciación (Barkley, 2009; Barkley, Cunningham, Gordon, Faraone, Lewandowski y Murphy 2006; Lubke, Muthen, Moilanen, McGough, Loo, Swanson et al., 2007). El DSM-5 propone estimar si la presentación del trastorno es en forma combinada, predominantemente inatento, predominantemente hiperactivo impulsivo y restrictivo inatento; esta última es una novedad del DSM V. c) Criterios diagnósticos del trastorno por déficit de atención en el DSM-5 A. Un patrón peristente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere en el funcionamiento o desarrollo, caracterizado por (1) o (2). 1. Inatención: seis (o más) de los siguientes síntomas han persistido por lo menos durante seis meses con una intensidad que es incompatible con el nivel de desarrollo y tienen un impacto directo en las actividades sociales, académicas y/o profesionales. [Nota: para los adolescentes mayores y adultos (mayores de 17 años o más), sólo se requiere cuatro síntomas. Los síntomas no se deben a comportamiento negativis-

ta, desafiante u hostil o la incomprensión de las tareas o instrucciones.] a) A menudo no presta atención suficiente a los detalles o comete errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades. b) A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades de juego. c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente. d) A menudo no sigue instrucciones. e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades. El trabajo es desordenado y desorganizado. Tiene mala gestión del tiempo. f ) Es característico que evite tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos o, para los adolescentes mayores y adultos, la elaboración de informes, completar formularios o la revisión de documentos largos). g) A menudo pierde objetos necesarios para tareas o actividades. h) A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes. (Para los adolescentes mayores y los adultos, pueden incluir pensamientos no relacionados con la tarea.) i) A menudo es descuidado en las actividades diarias y las tareas (para adolescentes mayores y adultos, devolver llamadas, pagar las cuentas y las citas). 2. Hiperactividad e impulsividad: seis (o más) de los siguientes síntomas han persistido por lo menos durante seis meses con una intensidad que es incompatible con el nivel de desarrollo y tienen un impacto directo en las actividades sociales, académicas y/o profesionales. [Nota: para los adolescentes mayores y © Ediciones Pirámide


adultos (mayores de 17 años o más), sólo se requieren cuatro síntomas. Los síntomas no se debe a comportamiento negativista, desafiante u hostil o la incomprensión de las tareas o instrucciones.] a) A menudo mueve en exceso las manos o los pies o se retuerce en su asiento. b) A menudo está inquieto durante las actividades cuando los demás están sentados. c) A menudo corre o salta sobre los muebles y se mueve excesivamente en situaciones inapropiadas. En adolescentes o adultos, puede limitarse a sentirse inquieto o confinado. d) A menudo es excesivamente ruidoso durante el juego, el ocio o las actividades sociales. e) A menudo «está en marcha» y actúa como si estuviera «impulsado por un motor». f ) a menudo habla en exceso. g) A menudo precipita una respuesta ante una pregunta. Los adolescentes mayores y adultos pueden completar oraciones de la gente. h) Tiene dificultad para esperar su turno o permanecer en fila. i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en conversaciones, juegos o actividades; puede comenzar a usar las cosas de los demás sin pedir o recibir el permiso; los adolescentes o los adultos pueden invadir o hacerse cargo de lo que otros están haciendo. j) Tiende a actuar sin pensar, como el inicio de las tareas sin la preparación adecuada y evitando la lectura o escuchar las instrucciones. Puede hablar sin considerar las consecuencias o tomar decisiones importantes en el fragor del momento, tales como comprar artículos impulsivamente, renunciar repentinamente a un trabajo o romper con un amigo. © Ediciones Pirámide

k) Es a menudo impaciente, como lo demuestra que se sienta inquieto cuando espera por los demás y que quiera moverse más rápido que los otros. l) Le resulta incómodo hacer las cosas poco a poco y de manera sistemática y a menudo se precipita a través de actividades o tareas. m) Tiene dificultades para resistir las tentaciones y oportunidades, incluso si esto significa asumir riesgos. B. Varios síntomas evidentes de falta de atención o hiperactividad-impulsividad estuvieron presentes antes de los 12 años. C. Los síntomas son evidentes en dos o más ambientes (por ejemplo, en el hogar, la escuela o el trabajo, con amigos o familiares, o en otras actividades). D. Deben existir pruebas claras de que los síntomas interfieren o reducen la calidad de la actividad social, académica o laboral. E. Los síntomas no ocurren exclusivamente durante el curso de la esquizofrenia u otro trastorno psicótico y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad). Especificar la presentación actual: — Presentación TDAH combinado: si tanto el criterio A1 (falta de atención) como el criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) se presentaron en los últimos seis meses. — Presentación predominantemente inatento: si el criterio A1 (falta de atención) se satisface, pero el criterio A2 (hiperactividadimpulsividad) no se cumple durante los últimos seis meses. — Presentación predominantemente hiperactivo/impulsivo: si el criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) se cumple y el criterio

106 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento A1 (falta de atención) no se cumple en los últimos seis meses. Los criterios para el diagnóstico de TDAH han sufrido modificaciones relevantes y una ampliación diagnóstica: (1) la consideración del trastorno, que pasa del grupo de trastornos del comportamiento perturbador al de trastornos del neurodesarrollo; (2) la edad de inicio, que pasa de considerar síntomas antes de los 7 años a retrasarlos a los 12 años, y (3) la incorporación del diagnóstico a adultos, con recomendaciones explícitas para su reconocimiento. Como se ha expuesto en el prólogo, y sin negar la evidencia de alteraciones en el neurodesarrollo, desde la perspectiva clínica esta alteración determina un comportamiento perturbador, y los tratamientos psicológicos siguen siendo prioritarios. 1.3. Criterios diagnósticos en la CIE-10

En la Clasificación internacional de enfermedades (CIE-10), de la OMS, el TDAH se llama trastorno hipercinético. A continuación, aparecen los criterios para el trastorno hipercinético (F90) del manual CIE10 de los trastornos mentales y del comportamiento en niños y adolescentes. En la tabla 5.3 se ofrece un esquema del Eje I. F90-F98 del CIE-10. Pautas para el diagnóstico Los rasgos cardinales son el déficit de atención y la hiperactividad. El diagnóstico requiere la presencia de ambos, que deben manifestarse en más de una situación (por ejemplo, en clase, en la consulta). El trastorno de la atención se pone de manifiesto por una interrupción prematura de la ejecución de tareas y por dejar actividades sin terminar. Los chicos cambian frecuentemente de una actividad a otra, dando la impresión de que abandonan la atención en una tarea porque pasan a entretenerse con otra (aunque es-

TABLA 5.3 CIE-10. Eje I. F90-F98. Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y la adolescencia (López-Soler, 2005) F90.0. Trastorno de la actividad y de la atención. F90.1. Trastorno hipercinético F90. Trastornos disocial. hipercinétiF90.8. Otros trastornos hipercicos. néticos. F90.9. Trastorno hipercinético sin especificar. F91.0. Trastorno disocial limitado al contexto familiar. F91.1. Trastorno disocial en niños no socializados. F91.2. Trastorno disocial en niños socializados. F91. Trastornos disociales. F91.3. Trastorno disocial desafiante oposicionista. F91.8. Otros trastornos disociales. F91.9. Trastorno disocial sin especificar.

F92. Trastornos disociales y de las emociones mixtos.

F92.0. Trastorno disocial depresivo. F92.8. Otros trastornos disociales y de las emociones mixtos. F92.9. Trastorno disocial y de las emociones mixto sin especificar.

tudios de laboratorio no demuestran con precisión un grado extraordinario de distracción sensorial o perceptiva). Estos déficits en la persistencia y en la atención deben ser diagnosticados sólo si son excesivos para la edad y el CI del afectado. La hiperactividad implica una inquietud excesiva, en especial en situaciones que requieren una relativa calma. Dependiendo de las circunstancias, puede manifestarse como saltar y co© Ediciones Pirámide


rrer sin rumbo fijo, como la imposibilidad de permanecer sentado cuando es necesario estarlo, por una verborrea o alboroto o por una inquietud general acompañada de gesticulaciones y contorsiones. El criterio para la valoración de si una actividad es excesiva está en función del contexto, es decir, de lo que sería de esperar en esa situación concreta y de lo que sería normal teniendo en cuenta la edad y el CI del niño. Este rasgo comportamental es más evidente en las situaciones extremas y muy estructuradas que requieren un alto grado de control del comportamiento propio. Los síntomas de hiperactividad, déficit de atención e impulsividad ocasionan malestar clínicamente significativo o una alteración en el rendimiento social, académico o laboral. No cumple los criterios para trastorno generalizado del desarrollo, episodio maniaco, episodio depresivo o trastorno de ansiedad. En el CIE-10 además se contemplan dentro del grupo de trastornos hipercinéticos (F90) cuatro entidades diferenciadas: — el trastorno de la actividad y de la atención (F90.0), — el trastorno hipercinético disocial (F90.1), — otros trastornos hipercinéticos (F90.8) y — el trastorno hipercinético no especificado (F90.9). 1.4. Comparación DSM y CIE

Además de las diferencias antes mencionadas, específicamente en TDAH el sistema de clasificación diagnóstica de la CIE presenta un subtipo mixto del trastorno hipercinético, el hipercinético/disocial, mientras que los criterios del DSM indican la necesidad de establecer los diagnósticos de forma separada, entendiéndolo como comorbilidad. En la tabla 5.4 se refleja resumidamente la evolución de los diagnósticos referidos al TDAH en las dos clasificaciones diagnósticas (DSM y CIE). © Ediciones Pirámide

TABLA 5.4 Psicodiagnóstico clínico (López-Soler, 2005) Inicio de algún síntoma con anterioridad a los 7 años DSM

CIE

II (1968). Reacción hi- 9 (1975). Síndrome hipercinética. percinético: — TDA. — Hipercinesia con retardo del desarrollo. — Trastorno hipercinético de la conducta. III (1980). Trastorno 10 (1992), 10-TR (2001)*: por déficit de atención: — Trastorno de la acti— Con hiperactividad. vidad y la atención. — Sin hiperactividad. — Trastorno hipercinético disocial. III-R (1987). TDAH: — Combinado. — Inatento. — Hiperactivo-impulsivo. IV (1995), IV-TR (2002) y 5 (2013): — Tipo combinado. — Predominio déficit atención. — Predominio hiperactivo. * Específico niños y adolescentes, 6 ejes.

1.5. Consideraciones sobre el diagnóstico de TDAH

Según los criterios diagnósticos del DSM, los niños/as que padecen el trastorno no prestan atención y cometen continuos errores por despistes, y les resulta muy difícil mantener la concen-

108 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento tración en actividades escolares e incluso en juegos. Parecen estar «en la luna», nunca escuchan y se diría que no oyen, por lo que muchos de ellos no es extraño que sean remitidos al otorrinolaringólogo ante la sospecha de falta de audición. Cambian continuamente de una actividad a otra, pueden pasar de una tarea a otra y a una tercera sin acabar la primera. Evitan sobre todo las tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido, que impliquen organizar o que conlleven mucha concentración (especialmente tareas de papel y lápiz). Suelen perderlo todo y tratar sus cosas con descuido. Son niños muy desordenados, que se distraen ante estímulos irrelevantes, como el ruido de un coche o una conversación lejana. Se olvidan frecuentemente de todo, dejan el bocadillo en casa, la mochila en el colegio, no recuerdan que tienen un partido, etc. La hiperactividad es mucho más vistosa y llamativa, y cambia según la edad. Los niños/as de preescolar están continuamente en marcha, lo tocan todo, se apresuran a ir a cualquier sitio, escalan y trepan a los muebles, son incapaces de mantenerse sentados para escuchar un cuento o un relato...; en la edad escolar tienen problemas para estarse quietos en el asiento, se mueven y contonean, se colocan sentados al borde, se levantan durante las comidas, hablan sin parar y generalmente hacen ruido. La impulsividad les hace ser totalmente impacientes, realizan comentarios fuera de contexto, interrumpen de manera constante, responden antes de que se les pregunte, hacen payasadas, y además pueden sufrir más accidentes ya que no saben prevenir las consecuencias de sus conductas (cruzar la calle, lanzarse por un sitio elevado, etc.) (Menéndez, 2001). Se deduce, por otra parte, que los niños y niñas con TDAH combinado muestran mayor cantidad de alteraciones emocionales e inadaptación social, más impulsividad y déficit de autocontrol (Caballo y Simón, 2001). El diagnóstico de TDAH es ocasionalmente difícil, y por diversas razones resulta muy importante que los profesionales clínicos que vayan a realizarlo tengan la adecuada formación.

a) Variaciones de los síntomas con la edad Primeramente, los síntomas pueden variar con la edad, y no es tarea fácil en ciertos casos decidir qué conforma un «patrón maladaptativo desproporcionado para el nivel de desarrollo». Las manifestaciones del síndrome van variando considerablemente a lo largo del ciclo vital. Se valora que más del 80% de los niños/as con TDAH seguirán manifestando el trastorno en la adolescencia, y entre el 30 y el 65% lo mostrarán igualmente en la edad adulta (Barkley, 1995). Hasta los 5 años presentan normalmente un desarrollo motor precoz, un inicio temprano de la deambulación y en general son descritos por sus padres como menores inquietos e impulsados por un motor. Son niños/as de fáciles rabietas, buscan continuamente la atención, parecen no tener noción de peligro, sienten una curiosidad voraz y despliegan actividad motora excesiva; suelen ser también desobedientes, oposicionistas y desafiantes (Joselevich, 2000). Es en la edad escolar cuando más frecuente es detectar el trastorno, y además los niños empiezan a presentar problemas en la adquisición y aprendizaje de la lectoescritura, lo que resulta en un inicio de fracaso escolar que se acusará más intensamente cuanto más tiempo pase el menor sin la intervención adecuada. Alrededor de un 21% de los niños/as hiperactivos de 9 y 10 años reciben sesiones de educación especial, un 42% ya han repetido curso y hasta un 81% precisa de apoyo cotidiano para llevar a cabo las tareas académicas (Miranda, Amado y Jarque, 2001). En la adolescencia todo evoluciona, se modifica. La hiperactividad suele reducirse de forma notable hasta manifestarse en una sensación subjetiva de inquietud... pero aun así el 70% continúan mostrando dificultades atencionales e impulsividad (Barkley, 1995). Investigaciones longitudinales concuerdan en que la hiperactividad de los adolescentes evoluciona hacia trastornos de conducta, aproximadamente un 43%, con el peligro de derivar en comportamientos de riesgo (Miranda et al., 2001). © Ediciones Pirámide


b) Diagnóstico diferencial En segundo lugar, es sustancial saber diferenciar con precisión el trastorno principal de otros diagnósticos, por lo que se deben tener claros los diagnósticos diferenciales. El «criterio E» del DSM-5 se refiere a ello, y es necesario un buen conocimiento de otros trastornos psiquiátricos que pueden ser confundidos con el TDAH (trastornos psicóticos, trastornos generalizados del desarrollo —espectro autista—, trastornos de ansiedad, trastornos del humor, trastornos disociativos, etc.). c) Normalidad/anormalidad de los síntomas según la edad En tercer lugar, algunos aspectos normales en niños/as sanos pueden interpretarse fácilmente como síntomas del TDAH. Gran parte de menores en edad preescolar llegan a cumplir varios de los criterios del TDAH, pero conforme van creciendo y desarrollándose, pasando de educación infantil a primaria, los síntomas tienden a debilitarse y rebajarse. En resumen, por quedarnos con una definición del TDAH, en la tabla 5.5 se expone la de Barkley (1990). TABLA 5.5 Definición de Barkley del TDAH (Barkley, 1990) Es un trastorno del desarrollo caracterizado por falta de atención, sobreactividad e impulsividad inapropiadas desde el punto de vista evolutivo; estos síntomas se inician a menudo en la primera infancia, son de naturaleza relativamente crónica y no pueden atribuirse a alteraciones neurológicas, sensoriales, del lenguaje graves, a retraso mental o a trastornos emocionales importantes. Estas dificultades se asocian normalmente a déficit en las conductas gobernadas por reglas y a un pobre rendimiento.


1.6. El proceso diagnóstico del TDAH

Para discernir entre un niño/a con TDAH y un niño/a sin TDAH, lo más importante será la cantidad e intensidad de los síntomas, su inicio y su duración en el tiempo y en distintos contextos. Lo principal en el TDAH es considerar si los síntomas son muchos (no uno o dos solamente) y de intensidad elevada, hasta el punto de interferir en la vida cotidiana. Los síntomas también han de manifestarse en varias situaciones (no sólo en el hogar o no sólo en el colegio), y deben ser inapropiados para la edad del niño/a (lo que es frecuente a una edad puede no serlo más tarde). Así, por ejemplo, un menor que en la etapa de educación infantil es incapaz de mantenerse sentado en clase lo logrará de forma progresiva hasta poder realizarlo sin ningún problema en educación primaria. Pero los niños/as con TDAH parece que no aprenden las cosas más esenciales, como sentarse, preocuparse por hacer sus tareas escolares, recordar llevarse el material, pedir permiso y no interrumpir. Al contrario que sus compañeros/as de clase, los TDAH van retrasándose en conocimientos y comportamientos, aunque al principio de curso las dificultades fueran semejantes en todos los menores. Los padres y profesores de los niños y niñas con TDAH descubren inmediatamente que algo va mal. En cuanto al inicio del trastorno, es importante determinar si ha habido un cambio en la conducta del niño en un momento determinado o si su evolución ha sido continua desde la primera infancia, puesto que un cambio claro inclinaría a sospechar más de otro tipo de diagnóstico (ejemplo: trastorno de ansiedad o del humor) provocado por posibles desencadenantes ambientales (ejemplo: cambios o problemas familiares, escolares, etc.) que expliquen la sintomatología y orienten en el tipo de intervención más adecuada. El proceso diagnóstico según la Normativa para el diagnóstico de la Asociación Americana de Pediatría para niños de 6 a 12 años (American Academy of Pediatrics, 2001; American Academy of Pediatrics, 2000) queda resumido en la tabla 5.6.

110 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento TABLA 5.6 Normativa para el diagnóstico de la Asociación Americana de Pediatría para niños de 6 a 12 años (Vaquerizo y Cáceres, 2006) Criterios de diagnóstico: los síntomas nucleares motivo de alerta son: Norma 1

Norma 2

— Falta de atención /distraibilidad. — Hiperactividad. — Impulsividad. — Mal rendimiento escolar. — Problemas de conducta. Orientación clínica: si existen síntomas nucleares según la norma 1, el diagnóstico de TDAH requiere que el niño cumpla los criterios del DSM-IV. La información debe recibirse a través de la entrevista clínica directa con los padres.

Norma 3

Norma 4

— Norma 3A. Se aplicarán también escalas de diagnóstico específicas para TDAH. — Norma 3B. No se recomiendan escalas de banda ancha. El diagnóstico requiere la información directa del personal docente. Para ello se revisarán cualquier informe de evaluación multidisciplinar escolar, las calificaciones académicas, notas del tutor y profesor, etc. — Norma 4A. Se aplicarán también escalas de diagnóstico específicas para TDAH. — Norma 4B. No se recomiendan cuestionarios globales.

Norma 5

Es necesaria la investigación de entidades coexistentes. El pediatra debe plantearse un diagnóstico diferencial y determinar la patología comórbida, detectar los síntomas propios de ansiedad, depresión, conducta oposicionista, etc.

Norma 6

No están indicadas de rutina otras pruebas diagnósticas para establecer el diagnóstico de TDAH: análisis de laboratorio, estudios de imagen o exámenes neurofisiológicos.

1.7. Diagnóstico diferencial del TDAH y comorbilidad

Cuando se hace la exploración y la valoración del menor, es prioritario descartar otros síndromes que, aunque pueden coincidir parcialmente con el TDAH, son entidades distintas que deben ser identificadas y clasificadas. Es importante considerar un número de alteraciones de tipo neurológico que presentan sintomatología propia del TDAH, tales como (Arriada-Mendicoa y Otero-Sileceo, 2000): — A lteraciones genéticas cromosómicas, como el síndrome de Turner, el síndrome

de X frágil o el síndrome de Klinefelter, que suelen cursar con trastornos de aprendizaje e inatención. — Procesos metabólicos como hiper o hipotiroidismo y la enfermedad de Cushing también deben descartarse. — Procesos infecciosos debidos al VIH, encefalitis y meningitis son excluyentes del diagnóstico. — Procesos como neoplasias e hidrocefalia provocan alteraciones conductuales en la primera infancia. — Enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Wilson, corea de Huntington juvenil... © Ediciones Pirámide


Es muy importante y difícil diferenciar la sintomatología primaria de diferentes trastornos infantiles, pero es preciso delimitar entre síntomas de TDAH y otras alteraciones de ansiedad y depresivas. a) Trastornos de ansiedad Aproximadamente un 25% de los menores, en especial los de TDAH, sufren trastornos de ansiedad, pudiendo ser de separación, ansiedad excesiva o fobias (Miranda, Roselló y Soriano, 1998). Evidentemente, los niños y niñas con TDAH son más susceptibles de manifestar problemas de ansiedad, dado que les resulta muy complicado responder apropiadamente a las exigencias del ambiente. Esto provoca que situaciones habituales que para el resto de menores son aceptables para él/ella supongan un considerable estrés (hacer cualquier examen, realizar los deberes, ordenar su habitación, recordar detalles, etc.). Los trastornos de ansiedad engloban un grupo de alteraciones como los temores y las preocupaciones constantes, la evitación fóbica y episodios agudos de ansiedad. Esquemáticamente: — Fobia simple. Es un miedo concreto unido a comportamientos de evitación; por ejemplo: fobia social, cuando el miedo alude a la exposición a situaciones de relación con los demás; fobia escolar, por miedo a ir al colegio, etc. — Ansiedad de separación. Es un miedo patológico a separarse de sus padres; normalmente tienen pesadillas sobre este tema, padecen miedo asociado a la posibilidad de que les ocurra algo, les cuesta quedarse dormidos solos y evitan participar en actividades que se realicen fuera de casa. En ocasiones, se niegan a ir a la escuela, lo que puede llevar a problemas de fracaso en las experiencias escolares y llegar a transformarse en una fobia escolar. — Ansiedad generalizada. Son preocupaciones desmesuradas y constantes en rela© Ediciones Pirámide

ción, por ejemplo, con su rendimiento académico, los amigos/as o los deportes; temor excesivo asimismo a hacer el ridículo, lo que les hace estar muy tensos y con tendencia a somatizar (dolores abdominales, dolores de cabeza, etc.). Son muy autocríticos y tienen miedo a equivocarse delante de los demás, lo que les hace retraerse; se aprecia con frecuencia que estos menores pueden no demostrar su hiperactividad en el colegio o ante desconocidos, relajándose únicamente en casa y mostrando entonces su hiperactividad de una manera exagerada al tratar de controlarla en los demás entornos. Los trastornos de ansiedad deben detectarse tras un diagnóstico diferencial conforme los criterios expuestos en el DSM IV-TR, en el que se especifica cada una de las entidades clínicas citadas. Es importantísimo diagnosticarlos cuando aparezcan asociados al TDAH, puesto que a veces es nocivo tratarlos con estimulantes y hay que elegir otra opción farmacológica. b) Trastornos del estado de ánimo La depresión presenta una elevada correlación con el TDAH, alcanzando un porcentaje del 30% aproximadamente. Con frecuencia, los niños y niñas con TDAH manifiestan sentimientos depresivos. Este tipo de relación agrava el pronóstico a medio y largo plazos y obstaculiza la respuesta al tratamiento, ya que los estimulantes pueden no ser igual de eficaces e incluso pueden empeorar el cuadro depresivo (Joselevich, 2000). Con independencia del síndrome depresivo, los sentimientos que manifiestan los menores con TDAH primordialmente son sentimientos de minusvalía, impotencia y baja autoestima acerca del entorno escolar y social. Ciertos autores han descrito este cuadro como un «verdadero síndrome de desmoralización» más que como un síndrome depresivo (Miranda, Roselló y Soriano, 1998). Por el contrario, hasta ese 30% parecen manifestar un cuadro depresivo real. Lógicamente, un

112 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento menor con un TDAH diagnosticado puede estar desanimado y desilusionado al no poder actuar, aprender y ser aceptado como el resto de niños/ as; sin embargo, el niño/a deprimido entra en un estado crónico en el que se pone de manifiesto la siguiente sintomatología (insistiendo en el hecho de que debe afirmarse o descartarse atendiendo a los criterios establecidos por la comunidad científica): — Sentimientos de preocupación excesiva, tristeza o deseo de aislamiento. — Irritabilidad persistente. — Aburrimiento, pérdida del interés por todo. — Alteraciones en el apetito o en el sueño. — Quejas físicas, dolores abdominales, de cabeza, sin causas orgánicas. — Cansancio. — Disminución de la concentración. — Ideas de muerte recurrentes. Al igual que en el caso de la presencia de trastorno de ansiedad, hay que diagnosticar de forma clara ambos trastornos, puesto que el uso de estimulantes para el TDAH puede ser ineficaz al coexistir un síndrome depresivo, e incluso puede empeorarlo; la unión de estas dos alteraciones agrava el pronóstico a medio y largo plazos (Joselevich, 2000). Cuando el TDAH convive con la depresión, debe priorizarse la intervención y tratamiento del trastorno afectivo (Miranda et al., 2001). c) Trastornos de conducta Se trata en este caso del trastorno oposicionista desafiante (TOD) y el trastorno disocial (TD), asociados al TDAH hasta en un 40% de los casos (Joselevich, 2000). Normalmente, el comportamiento oposicionista se compone de conductas de desafío, reto y antagonismo con otras personas, a las que molestaron constantemente, y sobre todo de una relevante agresividad que constituye la esencia de los dos trastornos. La diferencia entre ambos radica en que mientras que en el TOD no se transgreden las

normas sociales (aunque existan comportamientos de enfrentamiento y un patrón desobediente recurrente ante las pautas de los adultos, conducta provocadora con sus iguales, etc.), sí lo hacen en el TD (Joselevich, 2000), que además evidencia un comportamiento realmente agresivo. Los niños y niñas con la manifestación más grave de TD parecen tener más probabilidades de acabar en la cárcel, tener accidentes, atravesar considerables dificultades sociales, padecer adicciones, etc. (Green y Chee, 1994). Estos menores parecen asimismo provenir de entornos o sistemas familiares más desestructurados y disfuncionales. d) Trastornos de aprendizaje Uno de los aspectos más explícitamente asociados al TDAH son los problemas de rendimiento escolar y las dificultades de aprendizaje. Casi todas las áreas se ven afectadas: aritmética, lectoescritura, lenguaje, etc. Los niños y niñas hiperactivos emplean estrategias de memoria muy modestas, y, como indica Meichenbaum (1985), presentan una carencia cognitiva en cuanto a la resolución de problemas y las autoinstruciones correctas para inhibir comportamientos y controlar la conducta (Caballo y Simón, 2001). La variabilidad en su rendimiento es una de las características más comunes, siendo ya descrita en los años setenta por Virginia Douglas (1972). Dicha variabilidad va a depender del estímulo, del ambiente y del momento del menor ante la tarea, pues puede llevarla a cabo hoy sin dificultades pero fracasar el día después, con la consecuente desorientación de los padres y profesores, que pueden creer que es algo que el niño/a hace intencionadamente. Un menor con TDAH tiene una probabilidad del 20% de sufrir dislexia (cuando en la población general al menos un 10% puede padecerla), y se trata de un trastorno que atañe al desarrollo de la lectoescritura. Cuando las dos patologías coexisten, es más probable que se presente fracaso escolar. La coexistencia del TDAH con trastornos de aprendizaje sitúa la repetición del cur© Ediciones Pirámide


so de los niños y niñas perjudicados en un 40%, e incluso el abandono escolar, dependiendo del contexto familiar y social (Arriada-Mendicoa y Otero-Siliceo, 2000). Las dificultades más habituales en cuanto al aprendizaje serían (Orjales, 1999): — Dificultades en la comprensión y fluidez lectora. — Dificultades en el cálculo y la resolución de problemas matemáticos. — Dificultades de escritura y coordinación, lo que frecuentemente consiste en manifestar una acentuada disgrafía. — Dificultades perceptivo-espaciales. — Dificultades para seguir instrucciones y mantener la motivación. En la tabla 5.7 se resume la comorbilidad en el TDAH. Como señalan Vaquerizo y Cáceres (2006), el diagnóstico diferencial es complicado y difícil, sobre todo en los primeros años, puesto que hay muchos motivos que pueden causar un comportamiento desatento, hiperactivo e impulsivo. Los síntomas pueden estar influidos por factores ambientales temporales, como el cansancio, el momento del día o la motivación personal en una situación determinada. Atendiendo al síndrome disejecutivo responsable del TDAH, se pueden comprender las características diferenciales de ciertas conductas. La escasa tolerancia a la frustración, la inflexibilidad, el temperamento y el humor variables que constituyen el trastorno inflexible-explosivo de la infancia de Green (2001) como configuración preescolar del TDAH pueden interpretarse como resultado de esa disfunción ejecutiva. Existe una leve pero clara diferencia en la percepción de estos comportamientos explosivos, en los casos en que son consecuencia del defecto en el desarrollo de algunas habilidades cognitivas que impiden al niño/a ser comprensivo y paciente y mantener una disposición de pensamiento reflexiva ante una frustración, en contraste con la conducta planificada, premeditada y decidida © Ediciones Pirámide

de los comportamientos que se evidencian en los trastornos de conducta. Así, el temperamento inflexible ha de considerarse una manifestación clínica del TDAH, posiblemente una etapa evolutiva del TDAH-C durante la fase preescolar, mientras que el TND debería considerarse una comorbilidad clínica muy frecuente aunque «independiente» del TDAH (Vaquerizo y Cáceres, 2006). Un resumen del diagnóstico diferencial del TDAH se puede observar en la tabla 5.8. 1.8. Diagnóstico precoz

El TDAH es el trastorno neuropsicopatológico que más precozmente aparece en la infancia, en muchos casos antes de los 3 años (Barkley, 2006). La conducta disruptiva (más que la hiperactividad propiamente dicha) es la queja que empuja a la familia al especialista antes de los 7 años. Las consecuencias del bajo rendimiento escolar serán su principal problema años después. Hay informes que indican que algo más del 30% de los casos consulta antes de los 7 años de edad, y sólo el 10% después de los 14, lo que demuestra una vez más, en términos de demanda asistencial, la importancia que tiene la etapa preescolar (véase la tabla 5.9 para la descripción clínica de la hiperactividad en niños de edad preescolar) (Vaquerizo y Cáceres, 2006). La descripción que realizan los padres sobre el menor hiperactivo es que parece que tiene un motor continuamente en marcha. Acostumbran a ser preescolares agotadores, que requieren constante atención por parte de los adultos. Si la sintomatología en el preescolar logra el diagnóstico de TDAH, la probabilidad de que el trastorno se mantenga en años posteriores rebasa el 70%. La intensidad y duración de los síntomas durante los primeros años son variables decisivas para establecer la cronicidad del curso del trastorno. La coexistencia en el tiempo de síntomas de TDAH con comportamientos característicos de la edad explica que las pautas de crianza, más o menos permisivas, contribuyan muy directamen-

114 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento TABLA 5.7 Comorbilidad en el TDAH (Fernández- Pérez y López-Benito, 2006) Problemas comórbidos que se asocian al TDAH Trastorno

Trastornos del aprendizaje y lectoescritura.

Similar al TDAH

No propio de TDAH

Problema diagnóstico

— Bajo rendimiento escolar. — Bajo rendimiento y com- — Puede resultar difícil saber si se debe evaluar portamiento anormal — Comportamiento perturprimero un trastorno del sólo en el contexto acabador en clase. aprendizaje o un TDAH démico, no en otros en— Negativa a realizar las ta(actuar según importantornos o actividades. reas escolares y a emplear cia de síntomas). el material.

— Comportamiento pertur- — Rebeldía en lugar de in- — Frecuentemente hay mayor actividad motora. capacidad para coopebador, sobre todo con — Es difícil determinar los rar. respecto a las normas. Trastorno negativisesfuerzos por obedecer — Incapacidad para cumta desafiante cuando la relación con plir órdenes. (TND). padres o profesores es mala. Ausencia de remordi- — L as peleas o la huida — Comportamiento pertur- — pueden ser razonables mientos. bador. Trastorno de conante situaciones sociales — Problemas con los otros — Intención de dañar. ducta adversas. — Agresión y hostilidad. y con la ley. (TOD y TD). — Conducta antisocial. — Preocupación excesiva o — La ansiedad puede cauAnsiedad (por sepa- — Falta de atención. sar una elevada activimiedos. — Inquietud. ración, dad y falta de atención. — D ificultades con los — Obsesiones o compulsiotrastorno obsesivo nes. cambios. compulsivo, estrés — Pesadillas. postraumático). — Irritabilidad. — Impulsividad reactiva. — Desmoralización.

— Sentimientos generaliza- — Puede ser difícil diferenciar depresión ante frados y persistentes de irricasos repetidos por un tabilidad o tristeza. TDAH.

Trastorno bipolar.

— Falta de atención. — Hiperactividad. — Impulsividad. — Irritabilidad.

— Estado de ánimo expan- — Puede ser difícil diferenciar TDAH grave de un sivo. trastorno bipolar de ini— Grandiosidad. cio precoz. — Naturaleza maniaca.

Trastorno de tics.

— Movimientos repetitivos — Los tics pueden no ser — Falta de atención. motores o fonatorios. evidentes para el pacien— Acciones verbales o mote, su familia o un obsertoras impulsivas. vador. — Actividad perturbadora.

Depresión.

Fuente: modificado de Rappley (2005). © Ediciones Pirámide


TABLA 5.8 Diagnóstico diferencial del TDAH. Situaciones físicas, enfermedades, fármacos o trastornos psiquiátricos que se pueden confundir con TDAH (Soutullo y Díez, 2007) Enfermedades médicas

Medicaciones y sustancias

Trastornos psiquiátricos

— Malnutrición o mala alimentación. — Problemas de sueño (apnea obstructiva del sueño). — Síndrome de piernas inquietas. — Alteraciones de la visión. — Alteraciones de la audición. — Enfermedades endocrinológicas (diabetes, hipotiroidismo o hipertiroidismo). — Anemia. — Alteraciones electrolíticas. — E nfermedades neurológicas (epilepsia —crisis de ausencia—, secuelas de traumatismo craneal, secuelas de daño cerebral perinatal, trastornos del lenguaje, trastornos de la memoria, trastornos del control motor, movimientos anormales —parálisis cerebral—). — Patología neuromuscular. — Drogas, alcohol, tabaco durante el embarazo. — Síndromes metabólicos (déficit de G6PD, fenilcetonuria, resistencia a la hormona tiroidea). — Trastornos del aprendizaje (lectura, escritura, matemáticas, no verbal). — Otros (cromosoma X frágil, intoxicación por plomo, estreñimiento grave, dolor crónico persistente).

— Antiasmáticos (teofilina, salbutamol). — Antiepilépticos (carbamazepina, fenobarbital). — Antihistamínicos. — Descongestivos nasales (efedrina, pseudoefedrina). — Benzodiacepinas. — Drogas de abuso (alcohol, marihuana, cocaína, speed, inhalantes como pegamentos, disolventes, éxtasis, LSD...).

— Trastornos del humor (depresión, trastorno bipolar). — Trastornos disruptivos (trastorno negativista desafiante, trastorno de conducta). — Trastornos de ansiedad (ansiedad por separación, fobia escolar, fobia social, trastorno de estrés postraumático). S ecuelas de abuso y — abandono. — Trastorno por abuso de sustancias. — Trastorno del espectro autista. — Trastorno de tics o de Gilles de la Tourette.

TABLA 5.9 Descripción clínica de la hiperactividad en el niño preescolar (Vaquerizo y Cáceres, 2006): nueve signos de alerta evolutivos en preescolares TDAH (de 3 a 5 años) — Pobre desarrollo del juego social (asociativo-cooperativo). — Estilo de juego: preferencia por los juegos de ejercicio (deportivos) con los que «descargar» energía sobre los educativos. — Actitud «desmontadora» ante los juguetes. Pobre interés sostenido por el juego con juguetes. — Retraso en el lenguaje. — Retraso en el desarrollo de la motricidad fina adaptativa: TORPEZA. — Dificultades para el aprendizaje de los colores, los números y las letras. — Dificultades en el desarrollo gráfico y comprensión de la figura humana en el dibujo. — Labilidad e inmadurez emocional. — Rabietas y accidentes en el hogar o en el parvulario. © Ediciones Pirámide

116 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento te al agravamiento o contención del trastorno. Ciertas conductas dependientes de la maduración, tales como rabietas, falta de seguimiento de las reglas e incluso agresividad física, pueden desaparecer al alcanzar la edad escolar si han sabido moldearse de manera apropiada durante el primer ciclo. Sin embargo, los menores con conductas realmente patológicas seguirán manifestando en edad escolar los mismos síntomas típicos (Vaquerizo y Cáceres, 2006). A pesar de que hablan mucho, los problemas en el desarrollo del lenguaje son un aspecto evolutivo del TDAH en la etapa preescolar de especial interés. Un número considerable de autores ha indicado que el retraso del lenguaje oral es evidente en casi el 30% de los niños/as con TDAH, y que en alrededor del 60% de los casos que son derivados a centros especializados este problema no se identifica al permanecer oculto por la conducta problemática (Vaquerizo, Estévez y Pozo, 2005; Vaquerizo, Estévez y Díaz, 2006). Los menores que tienen más problemas para comprender el lenguaje o clasificar y contar experiencias manifiestan menor resistencia a la frustración y muestran habitualmente un temperamento más difícil (Green, 2001). Un preescolar que presenta torpeza, retraso del lenguaje y alteración de la atención o conducta hiperactiva posee altas posibilidades de cumplir criterios para el diagnóstico de TDAH y presentar problemas en la lectoescritura cuando alcance la etapa escolar. En los preescolares con TDAH ya se aprecian (Vaquerizo y Cáceres, 2006) aspectos diferenciales de los subtipos del trastorno. Más del 60% de los preescolares con TDAH satisface criterios para el fenotipo hiperactivo-impulsivo, posiblemente como una expresión precoz o una fase evolutiva del subtipo combinado. Realmente, el cuadro psicopatológico más consistente del TDAH en niños/as con menos de 6 años de edad es el temperamento difícil o intermitentemente explosivo, como primordial manifestación clínica de la carencia en las habilidades sociales. Un reducido porcentaje de preescolares cumple los criterios para el subtipo con predominio inatento, aunque es imprescindible permanecer alerta en

los casos en los que el niño/a no es impulsivo sino, contrariamente, tranquilo o pasivo en exceso. Algunos de estos menores pueden mantener la atención hacia sus intereses específicos y mostrarse reservados, evitando a los adultos con la mirada; hasta pueden ser confundidos con autistas. Este comportamiento contrasta con una respuesta emocional supuestamente correcta, en especial con sus padres y hermanos/as, y con un juego imaginativo y simbólico adecuado. Evidentemente, muchos de estos casos se evidencian de forma silenciosa en otros momentos más tardíos de la vida. De manera singular, el subtipo de TDAH-DA, con predominancia de déficit atencional, definido como sluggish cognitive tempo [tempo cognitivo lento], o niños con «inteligencia perezosa», puede mostrarse de forma tan sutil en la infancia que no se detecte, hasta que el fracaso escolar y social aparece en el recorrido del menor (Vaquerizo y Cáceres, 2006). Los niños/as más hiperactivos son los primeros en ser identificados. En la experiencia clínica de Vaquerizo y Cáceres (2006), un tercio de los casos de TDAH comienza ya durante las primeras semanas de vida, casos que después se señalarán como especialmente sobreactivos en su actividad motora. Normalmente se comportan como lactantes irritables y sin reposo, y son recordados por sus familiares por su llanto desconsolado, por los problemas para tomar la alimentación —que incluyen la aerofagia, los vómitos y el cólico del lactante— y por las dificultades que manifiestan para quedarse dormidos y proporcionar a sus padres un tiempo de descanso por la noche. Poseen tanta energía que aprenden a marchar muy tempranamente, precisando continua atención y vigilancia. Más de la mitad de los casos de TDAH de la experiencia vivenciada por Vaquerizo y Cáceres (2006) son, en cambio, lactantes pacíficos y tranquilos. Cuando aprenden a caminar, y sobre todo alrededor de los 2 años de edad, experimentan un cambio importante desde un patrón de comportamiento normal hacia el comportamiento difícil e intermitentemente explosivo que los caracterizará más tarde durante la primera infancia. © Ediciones Pirámide


Los expertos reiteran la importancia del diagnóstico precoz del TDAH. Actualmente, la edad media de diagnóstico en España se encuentra de manera aproximada alrededor de los 8 años, un dato que los profesionales médicos esperan reducir. La sospecha de TDAH generalmente proviene de los padres o los educadores, que han de derivar al menor a su pediatra (Martín, 2005). Según un estudio de la Asociación de Pediatras de Atención Primaria de Andalucía, realizado por Alfonsa Lora (2004), los sectores principales que deben ser estudiados responden a estas cuestiones: ¿cumple la sintomatología los criterios diagnósticos del TDAH? y ¿qué gravedad tiene el problema? Para ello, se obtendrá una historia clínica detallada que informe acerca de los síntomas y los antecedentes personales y familiares y se hará una valoración de las relaciones familiares y sociales. También el pediatra llevará a cabo un examen clínico para descartar las alteraciones físicas que insinúen deformidades genéticas, y una evaluación visual y auditiva, otra neurológica y, por último, una exploración de posibles contraindicaciones del tratamiento farmacológico. El diagnóstico de hiperactividad es clínico, por lo que no hay ninguna exploración complementaria concreta. No obstante, se puede considerar la opción de pedir una resonancia magnética, una analítica o una tomografía. Se recomienda, asimismo, hacer un electrocardiograma, una valoración cognitiva y educativa y un electroencefalograma. Un artículo publicado por Martín (2005) indica que, aunque los pediatras ya poseen conjeturas desde los 3 o 4 años de edad (puesto que son los médicos los que tienen un trato más directo con estos menores desde su nacimiento), «el diagnóstico no se puede realizar hasta los 6 años». La nueva pediatría, más atraída por los trastornos de comportamiento, está ayudando al diagnóstico temprano de este trastorno, pero es verdad que ciertos psiquiatras y neurólogos aún creen que los pediatras remiten tarde a estos niños/as. El/la pediatra debería servir de mediador de los recursos que existen en el sistema educativo, prevenir con las primeras señales de alerta, crear © Ediciones Pirámide

programas de detección precoz en los controles de salud escolar y del niño/a sano y coordinarse con los servicios especializados de neuropediatría, psiquiatría infantil y psicología. De forma paralela, es importantísimo tener más información sobre la utilización de fármacos y llevar a cabo un seguimiento del tratamiento farmacológico del menor. Sin embargo, es el experto el que debe realizar el diagnóstico diferencial, y por ello el pediatra deberá derivar el niño/a a un psicólogo, un psiquiatra infantil o un neurólogo, dependiendo del análisis y la evolución de cada caso particular. El especialista más apropiado será el que posea una adecuada formación neurobiológica y en pediatría/psicología del desarrollo, puesto que hay que considerar que nos encontramos ante un cuadro psicopatológico que se prolonga desde la etapa preescolar hasta la adulta. 1.9. Reflexión sobre el diagnóstico de TDAH

Tan perjudicial es para un niño/a y su desarrollo la no detección de un trastorno o déficit como la patologización prematura. La no detección va a condicionar su evolución, con las consiguientes dificultades para adaptarse a su entorno y desarrollar todas sus potencialidades. El «etiquetaje» prematuro o la patologización de características diferenciales de su comportamiento ocurre quizá por el difícil manejo en el entorno familiar o escolar que lo recibe, pero no por ello hay realmente patología; en la actualidad hay un riesgo de sobrediagnóstico del TDAH cuando se puede estar ante niños desatendidos o sometidos a sistemas educativos que no respetan las diferencias individuales en las etapas del desarrollo. Diferentes aspectos biográficos, relacionales, emocionales y cognitivos pueden estar encubiertos en un patrón de conducta inatento e hiperactivo. Incluso diagnosticado el TDAH, no se debe olvidar explorar todas estas áreas para comprender el problema en toda su complejidad, explicarlo a sus padres y a él mismo y proponer una intervención completa ajustada a las peculiaridades de cada niño/a.

118 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento 2. TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO (TOD y TC)

Para Kazdin y Buela-Casal (1999b), los casos de trastornos del comportamiento pueden variar mucho en gravedad y tipo de disfunción. Para el progreso científico es fundamental precisar los criterios que delimitan las disfunciones clínicas y detectar los distintos patrones sintomatológicos. La acotación del comportamiento antisocial a través de un sistema acordado de diagnóstico puede mejorar enormemente el conocimiento acerca de los tipos alternativos de esta alteración, sus orígenes, intervención y pronóstico. Los diagnósticos formulados clínicamente se basan en la observación clínica y las abstracciones de estas observaciones para identificar categorías concretas de conductas o síndromes (Kazdin y Buela-Casal, 1999b). Las diferentes clasificaciones internacionales (CIE-10 y DSM) nos van a permitir la precisión clínica descriptiva de los trastornos de comportamiento, no adentrándonos en consideraciones de tipo psicopatológico. Procuran situarse por encima de los fundamentos etiopatogénicos, limitándose a mostrar una serie de comportamientos que se consideran trastornos de conducta, entre otros motivos por la frecuencia y consistencia interna con la que todos ellos se manifiestan en ciertos niños/as y adolescentes. Desde que en 1952 se publicó la primera clasificación de las enfermedades mentales de la APA (Asociación Psiquiátrica Americana), las categorías relativas a alteraciones o trastornos del comportamiento, la conducta antisocial y delictiva han ido variando con el tiempo, como se puede observar en la tabla 5.10 (López y López, 2008). El cambio en el DSM-5 es muy importante: separado del TDAH, ahora trastorno del neurodesarrollo, se integra bajo el epígrafe «Trastornos disruptivos, del control de impulsos y de conducta», con oposicionismo desafian te, trastorno explosivo intermitente, trastorno de conducta, piromanía, cleptomanía y otros trastornos del control de impulsos. Hay que ser cautos al realizar este diagnóstico puesto que en los preescolares y adolescentes

es muy habitual la existencia de conductas negativistas transitorias. El trastorno aparece normalmente antes de los 8 años de edad y por regla general no de forma posterior al inicio de la etapa adolescente, pudiendo evolucionar en gran medida hacia un trastorno disocial. Los menores con TND se detectan usualmente a partir de los 2-3 años debido a sus comportamientos disruptivos. La alteración que producen en el ambiente familiar puede ser considerable, hasta el punto de crear dificultades graves en la convivencia (Ortiz, Giraldo y Palacio, 2008). Los criterios diagnósticos del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM) (APA) para el TOD se muestran a continuación. 2.1. Criterios diagnósticos para el TOD (DSM-5)

Proponen los siguientes criterios: A. Un patrón de humor irritable/enfadado, discutidor/desafiante o vengativo, que dura por lo menos seis meses y en el que están presentes cuatro o más de las siguientes conductas, en una frecuencia mayor que la típica para su edad y su nivel evolutivo, y lo exhibe en interacciones diferentes a sus hermanos: — Humor irritable/enfadado. 1. A menudo pierde el control. 2. Es susceptible o fácilmente molestado. 3. Colérico y resentido. — Comportamiento discutidor/desafiante. 4. Discute con adultos. 5. Desafía activamente a adultos o rehúsa obedecer. 6. Molesta deliberadamente a otros. 7. Acusa a otros de sus errores o mal comportamiento. © Ediciones Pirámide


TABLA 5.10 Evolución del concepto de conducta antisocial, en el DSM (López y López, 2008) Trastorno personalidad sociopático: DSM-I (1952)

— Reacción antisocial. — Reacción disocial. — Desviación sexual. — Alcohol y adicción a drogas. Trastorno del comportamiento en la infancia y la adolescencia:

DSM-II (1968)

— Reacción infrasocializada agresiva de la infancia. Otros trastornos psiquiátricos: — Personalidad antisocial en niños y adolescentes. Trastorno de conducta:

DSM-III (1980)

— Infrasocializado agresivo. — Infrasocializado no agresivo. — Socializado agresivo. — Socializado no agresivo. Factores no atribuibles a trastorno mental: — Conducta antisocial. Trastorno de conducta:

DSM-III-R (1987)

— Grupal. — Agresivo solitario. — Indiferenciado. Trastornos del comportamiento perturbador. Trastorno disocial:

DSM-IV (1994)

— Presentación en la infancia. — Presentación en la adolescencia. Trastorno negativista desafiante. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica: — Comportamiento antisocial en la niñez o la adolescencia. Tastornos del comportamiento perturbador. Trastorno disocial:

DSM-IV-TR (2002)

— Tipo de inicio en la infancia. — Tipo de inicio adolescente. — Inicio no especificado. Trastorno negativista desafiante. Trastorno del comportamiento perturbador no especificado. Trastornos disruptivo, del control de impulsos y de conducta:

DSM-5


— Trastorno oposicionista desafiante. — Trastorno explosivo intermitente. — Trastorno antisocial de la perosnalidad — Piromanía. — Cleptomanía. — Otros trastornos específicos disruptivos, del control de impulsos y de conducta. — Trastornos no especificados disruptivos, del control de impulsos y de conducta.

120 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento — Vengativo.

Nota: para menores de 5 años, este comportamiento aparece la mayoría de días en los últimos seis meses.

pendiendo del nivel de vigilancia existente sobre el menor. Los niños/as con alteraciones de conducta responden frecuentemente con demasiada hostilidad o con comportamientos agresivos dirigidos hacia los demás. No obstante, dependiendo de la edad, la agresividad física puede abundar en el comportamiento general. Otro aspecto relevante que presentan los niños/as y adolescentes con este problema es la carencia de empatía hacia los otros y la interpretación hostil que hacen de las actuaciones de los demás. Normalmente culpan a las demás personas de sus faltas o las justifican en exceso, evidenciándose una baja tolerancia a la frustración, irascibilidad y ataques de ira desmedidos.

Las frecuencias de aparición mínimas que evidencian trastorno oposicionista infantil, según criterios del DSM-5, se aprecian en la tabla 5.11.

2.2. Criterios diagnósticos para el trastorno disocial (DSM-IV-TR), trastorno de conducta (DSM-5)

8. Rencoroso o vengativo, al menos dos veces en los últimos seis meses. B. Deterioro clínicamente significativo en la actividad social, académica o laboral. C. Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado del ánimo.

TABLA 5.11 Criterios de DSM-IV-TR y frecuencias mínimas sugestivas de trastorno oposicionista infantil (Bartziali, 2009) Criterios DSM-IV-TR

Pierde la calma. Discute con adultos. Desafía o se niega a cumplir las reglas de los adultos. Enoja a la gente deliberadamente. Culpa a los otros de sus fallos o mala conducta. Está susceptible y se enfada con los otros fácilmente. Está enfadado y resentido. Es reivindicativo y malévolo.

Frecuencias mínimas sugestivas

2 veces a la semana. 2 veces a la semana. 2 veces a la semana. 4 veces a la semana.

Según el DSM-IV-TR (APA, 2000) y el DSM5, los criterios diagnósticos para el trastorno disocial serían los siguientes: A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres (o más) de los siguientes (15 DSM-5)criterios durante los últimos doce meses y por lo menos de un criterio durante los últimos seis meses:

1 vez cada 3 meses.

1. Agresión a personas y animales

2 veces a la semana.

1.1. A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a los otros. 1.2. A menudo inicia peleas físicas. 1.3. Ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas. 1.4. Ha manifestado crueldad hacia las personas. 1.5. Ha manifestado crueldad física hacia los animales.

4 veces a la semana. 1 vez cada 3 meses.

Los problemas conductuales se evidencian en entornos muy diversos, tales como el colegio, el hogar y en diferentes contextos. Asimismo, la familia no tiene siempre conocimiento de ellos, de-



1.6. Ha robado enfrentándose a la víctima. 1.7. Ha forzado a alguien a una actividad sexual.

— T ipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier característica criterio de trastorno disocial antes de los 10 años de edad. — Comienzo inespecífico.

2. Destrucción de la propiedad

Especificar si es con:

2.1. H a provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves. 2.2. Ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas.

— Limitación de emociones prosociales (baja culpabiliad, baja empatía).

3. Fraudulencia o robo a violentado el hogar, la casa o el 3.1. H automóvil de otra persona. 3.2. A menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones. 3.3. Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima. 4. Violación grave de las normas menudo permanece fuera de casa 4.1. A de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad. 4.2. Se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar de acogida. 4.3. Suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los 13 años de edad. B. La clínica debe ocasionar un deterioro clínicamente significativo en el funcionamiento social, escolar o profesional. C. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad. Especificar en función de la edad de inicio: — Tipo de inicio infantil: al menos una de las características criterio de trastorno disocial se inicia antes de los 10 años de edad. © Ediciones Pirámide

Especificar la gravedad: — Leve: pocos o ningún problema de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico y los problemas de conducta sólo causan daños mínimos a otros. — M oderado: el número de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas son calificados entre «leves» y «graves». — Grave: varios problemas de conducta exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico o los problemas de conducta causan daños considerables a otros. El trastorno de conducta (TC) es definido como un conjunto de conductas repetitivas y persistentes en las que no son respetados los derechos fundamentales de los demás o las normas sociales, teniendo en cuenta la edad del paciente. Debe cumplir, al menos, tres criterios durante el último año y uno durante los últimos seis meses (criterios A). Si el sujeto tiene 18 años, hay que evaluar la posibilidad de que cumpla los criterios para el trastorno antisocial de personalidad. Los síntomas deben presentarse antes de los 15 años. Se distinguen dos subtipos: de inicio en la infancia (antes de los 10 años) y de inicio en la adolescencia; en caso de no saber la edad, se diagnostica de inicio no especificado. Un inicio precoz predice un pronóstico peor y un riesgo creciente en la vida adulta de sufrir un trastorno antisocial de la personalidad y trastornos por consumo de sustancias. A su vez, los individuos con TC corren el riesgo de experimentar posteriormente trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad,

122 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento trastornos somatomorfos y trastornos por consumo de sustancias. Asimismo se diferencian distintos tipos de gravedad: leve o con escasa repercusión (son muy pocos o ninguno los problemas comportamentales que exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico, y éstos causan a otros daños relativamente pequeños, como, por ejemplo, mentir, hacer novillos o estar fuera de casa de noche sin permiso), moderado (el número de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas son intermedios, como por ejemplo robos sin enfrentamiento con la víctima, vandalismo) y grave (hay muchos problemas de comportamiento que exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico, o los problemas de comportamiento causan daños considerables a otras personas, como por ejemplo violación, crueldad física, uso de ar-

mas, robos con enfrentamiento con la víctima, destrozos y allanamiento). 2.3. Criterios diagnósticos para los trastornos disociales en la CIE-10

En la CIE-10 (Organización Mundial de la Salud, World Health Organization, 1992, 2003) se intenta realizar un esfuerzo por adaptarse a la clasificación americana (DSM), bajo la categoría F91. Trastornos disociales, describiéndola como un conjunto de conductas repetitivas y persistentes en las que no son respetados los derechos fundamentales de los demás, o las normas y reglas sociales, teniendo en cuenta la edad del paciente. La duración exigida es al menos de seis meses. Introduce una lista de 23 síntomas sin que se establez-

TABLA 5.12 Criterios diagnósticos del CIE-10 F91 Trastornos disociales Trastornos caracterizados por un patrón repetitivo y persistente de alteración de conducta, agresiva o desafiante. Es necesario que este comportamiento alcance niveles importantes de violación de la conducta socialmente esperada para la edad del paciente, razón por la cual debe ser más grave que la travesura infantil corriente o la rebeldía de la adolescencia y suponer un patrón perdurable de comportamiento (de seis meses o más). Entre los ejemplos sobre los cuales se fundamenta el diagnóstico se cuentan niveles excesivos de pelea y de fanfarronería, crueldad hacia las demás personas y hacia los animales, destrucción grave de la propiedad, conducta incendiaria, robo, mentira repetitiva, ausencia a la escuela y fuga del hogar y rabietas y desobediencia extraordinariamente frecuentes y graves. Cualquiera de estas conductas, si es marcada, es suficiente para el diagnóstico, pero no lo son las acciones antisociales aisladas. F91.0 F91.1 F91.2 F91.3

Trastorno Trastorno Trastorno Trastorno

disocial disocial disocial disocial

limitado al contexto familiar en niños no socializados en niños socializados desafiante oposicionista

Trastorno disocial que ocurre habitualmente en niños pequeños, que se caracteriza principalmente por un comportamiento notablemente desafiante, desobediente y perjudicial y que no incluye acciones delictivas ni las formas extremas de comportamiento agresivo o asocial. Requiere que se satisfagan las pautas generales de F91. F91.8 F91.9 F92 F92.0 F92.8 F92.9

Otros trastornos disociales Trastorno disocial sin especificar Trastornos disociales y de las emociones mixtos Trastorno disocial depresivo Otros trastornos disociales y de las emociones mixtos Trastorno disocial y de las emociones mixto sin especificar © Ediciones Pirámide


TABLA 5.13 Lista de síntomas para el diagnóstico de trastornos disociales según la CIE-10 G.1. Patrón de conducta repetitivo y persistente que conlleva la violación de los derechos básicos de los demás o de las normas sociales básicas apropiadas a la edad del paciente. La duración debe ser de al menos seis meses, durante los cuales alguno de los siguientes síntomas está presente. Nota: los síntomas 11, 13, 15, 16, 20, 21 y 23 basta con que se produzcan sólo una vez para que se cumpla el criterio. El individuo presenta: 1. Rabietas excepcionalmente frecuentes y graves para la edad y el desarrollo del niño. 2. Frecuentes discusiones con los adultos. 3. Desafíos graves y frecuentes a los requerimientos y órdenes de los adultos. 4. A menudo hace cosas para molestar a otras personas de forma aparentemente deliberada. 5. Con frecuencia culpa a otros de sus faltas o de su mala conducta. 6. Es quisquilloso y se molesta fácilmente con los demás. 7. A menudo está enfadado o resentido. 8. A menudo es rencoroso y vengativo. 9. Miente con frecuencia e incumple para obtener beneficios y favores o para eludir sus obligaciones. 10. Inicia con frecuencia peleas físicas (sin incluir peleas con sus hermanos). 11. Ha usado alguna vez un arma que puede causar serios daños físicos a otros (por ejemplo, bates, ladrillos, botellas rotas, cuchillos, arma de fuego). 12. A menudo permanece fuera de casa por la noche a pesar de la prohibición paterna (desde antes de los trece años de edad). 13. Crueldad física con otras personas (por ejemplo, ata, corta o quema a sus víctimas). 14. Crueldad física con animales. 15. Destrucción deliberada de la propiedad ajena (diferente a la provocación de incendios). 16. Incendios deliberados con la intención de provocar serios daños. 17. Robos de objetos de un valor significativo sin enfrentarse a la víctima, bien en el hogar o fuera de él (por ejemplo, en tiendas, casas ajenas, falsificaciones). 18. Ausencias reiteradas al colegio, que comienzan antes de los 13 años. 19. Abandono del hogar al menos en dos ocasiones o en una ocasión durante más de una noche (a no ser que esté encaminado a evitar abusos físicos y sexuales). 20. Cualquier episodio de delito violento o que implique enfrentamiento con la víctima (por ejemplo, «tirones», atracos, extorsión). 21. Forzar a otra persona a tener relaciones sexuales. 22. Intimidaciones frecuentes a otras personas (por ejemplo, infligir dolor o daño deliberados, incluyendo intimidación persistente, abusos deshonestos o torturas). 23. Allanamiento de morada o del vehículo de otros. G2. El trastorno no cumple los criterios para trastorno disocial de la personalidad (F60.2), esquizofrenia (F20), episodio maníaco (F30), episodio depresivo (F32), trastorno generalizado del desarrollo (F84) o trastorno hipercinético (F90) (SI se cumplen los criterios para trastorno de las emociones (F93), el diagnóstico deberá ser de trastorno mixto disocial y de las emociones (F92)).

ca una jerarquía en cuanto a su importancia y sin reagrupamiento, como sí se hace en el DSM. En la tabla 5.12 se presenta el resumen de los criterios diagnósticos de los trastornos de con© Ediciones Pirámide

ducta en el CIE-10; en la tabla 5.13, los síntomas de dichos trastornos según dicha clasificación, y en la tabla 5.14, las pautas generales para el diagnóstico de los trastornos disociales.

124 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento TABLA 5.14 Pautas para el diagnóstico de los trastornos disociales de la CIE-10 La valoración de la presencia de comportamientos disociales debe realizarse en función del desarrollo del/a menor, pues la presencia de una determinada conducta reiterativa a cierta edad no puede ser considerada un síntoma. De igual forma, la ausencia de valores interpersonales y morales en etapas precoces tampoco debe ser atendida en el diagnóstico. Se debe tener en cuenta el nivel de desarrollo del niño. Las rabietas, por ejemplo, forman parte de un desarrollo normal a la edad de 3 años y su mera presencia no debería ser una indicación para el diagnóstico. Del mismo modo, la violación de los derechos cívicos de otras personas (como un crimen violento) no se encuentra al alcance de la mayoría de los niños de 7 años de edad y, por lo tanto, no constituye una pauta diagnóstica para este grupo de edad. Los comportamientos en los que se basa el diagnóstico pueden ser los siguientes: — Grado excesivo de peleas e intimidaciones. — Crueldad hacia otras personas y animales. — Destrucción grave de pertenencias ajenas. — Provocación de incendios. — Robos. — Mentiras reiteradas. — Ausencias del colegio. — Fugas de casa. — Rabietas frecuentes y graves. — Conducta desafiante y provocativa. — Desobediencia grave y persistente.

Distingue, según la gravedad, entre leve, moderado y grave, dependiendo de si existe comorbilidad emocional o hiperactividad, aunque muy especialmente de la cantidad y tipo de síntomas predominantes. La CIE-10, igualmente, hace hincapié en los aspectos socializadores del trastorno, diferenciando entre diferentes subtipos: — Subtipo socializado o no socializado. Viene definido por la presencia, o no, de amistades duraderas en el grupo de iguales. — Subtipo limitado al contexto familiar. Se limita al contexto familiar. — Subtipo trastorno oposicionista desafiante. Se incluye en el epígrafe de trastorno disocial. Debe cumplir al menos cuatro síntomas o más de la relación expuesta en la tabla 5.13, aunque no más de dos de los síntomas numerados del 9 al 23.

2.4. Consideraciones sobre los diagnósticos de los trastornos del comportamiento (TND y TD)

a) Factores importantes en el diagnóstico Los estudios que se han llevado a cabo en niños/as en edad escolar han verificado la validez del diagnóstico de TD y su estabilidad (Lahey et al., 1994). En menores en edad preescolar se ha justificado la validez para el TND (Keenan y Wakschlag, 2002). Sin embargo, Wakefield, Pottick y Kirk (2002) reiteran el hecho de la falta de validez diagnóstica cuando el menor vive en un contexto social adverso. Por ello, es muy importante evaluar la situación psicosocial de cada uno de los niños/as o adolescentes que visitan a un profesional por un probable TD. La edad de presentación constituye otra característica relevante. Durante la infancia las formas de inicio suelen ser las más agresivas, en es© Ediciones Pirámide


pecial en niños, y suelen ir acompañadas de dificultades significativas en las relaciones con los iguales. También a esta edad aparece frecuentemente la comorbilidad con TDAH. Su evolución tiende a la cronicidad, y un CI más bajo predice mayor probabilidad de conducta antisocial en la adultez. En la adolescencia las diferencias niño/niña son menos acentuadas, se muestran menos agresivos y la relación con iguales aparece menos dañada; el pronóstico es mejor que si se presenta en la infancia. Sin embargo, el estudio de Sanford et al. (1999) cuestiona los enunciados anteriores. Este trabajo estaría en desacuerdo con que sean factores predictores la mayor agresividad, la superior prevalencia en niños, el efecto del CI o la edad de aparición. Existe otra categoría en el DSM-IV-TR que incorpora trastornos explicados por una conducta oposicionista que no cumple los criterios de trastorno disocial ni de trastorno negativista desafiante. Se trata del trastorno de comportamiento perturbador no especificado. Esta categoría puede ser utilizada cuando el objeto de atención clínica es una conducta antisocial en el niño/a o adolescente no debida a un trastorno mental. Es decir, se trata de la presencia de acciones antisociales aisladas de menores y no de un patrón persistente de comportamiento antisocial (López y López, 2008). b) Los enfoques multivariados en el diagnóstico de los trastornos del comportamiento perturbador El empeño por categorizar la conducta de menores y adolescentes con comportamiento antisocial, conforme a rasgos descriptibles identificables, precedió durante décadas a la aparición de la clasificación agrupada en los DSM (LópezLópez y López-Soler, 2008). Hewitt y Jenkins (1946) analizaron a delincuentes sentenciados e intentaron confirmar la presencia de tres prototipos de delincuentes juveniles: El comportamiento agresivo no socializa1. do: determinado por agresividad, crueldad y desafío a la autoridad. © Ediciones Pirámide

2. Delincuencia socializada: robos en grupos, fugas de la familia, absentismo escolar. 3. Comportamiento superinhibido: timidez, apatía, sumisión, sensibilidad. Los grupos originales de Jenkins se crearon empleando su impresión y juicio clínico orientado por el grado percibido de asociación entre rasgos específicos. Jenkins participó activamente en la formulación categórica de trastornos de conducta en el DSM-III (APA, 1980). Más tarde, en los años sesenta y setenta, empleando métodos multivariados estadísticos complejos, propiciados por el avance de la informática, se alcanzaron categorías diagnósticas como las de Hewitt y Jenkins (Achenbach, 1978; Quay, 1964, 1986a). Según López-López y López-Soler (2008), desde los enfoques multivariados se han registrado en una gran diversidad de investigaciones (Achenbach y Edelbrock, 1989; Quay, 1986b) síndromes derivados empíricamente, entre los cuales se encuentran el comportamiento agresivo, negativista, desafiante, destructivo y antisocial. Este tipo de síndrome se ha denominado de distintas maneras, como infracontrol, exteriorización o conducta antisocial. Se puede afirmar que este síndrome es muy sólido, puesto que aparece utilizando una enorme variedad de instrumentos de medida, informantes y situaciones. Se ha propuesto asimismo la existencia de dos síndromes restringidos. En ciertos casos se les ha llamado infrasocializado agresivo y socializado agresivo (Quay, 1986b), y en otros estudios, comportamiento agresivo y comportamiento delictivo (Achenbach, 1993). Los procedimientos empíricos se fundamentan en delimitar la correlación entre características concretas (síntomas, problemas) o conductas y después reducirlas por medio de técnicas de análisis multivariado. Un ejemplo de esta clase de procedimiento lo observamos en el Inventario de Conducta Infantil (Child Behavior Checklist) o CBCL (Achenbach y Edelbrock, 1983).

126 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento Las revisiones de los diferentes trabajos multivariados, aunque han utilizado un importante abanico de medidas evaluadoras, poblaciones clínicas y métodos de análisis diversos, han identificado varias semejanzas, tanto en los factores de «banda ancha» (o de segundo orden) como en los de «banda estrecha» (o de primer orden). En los de banda ancha, se han manifestado dos agrupaciones (véase la tabla 5.15). TABLA 5.15 Agrupaciones de los factores de banda ancha (tomado de López-López y López-Soler, 2008) Conducta infracontrolada o exteriorizada

Agresiva. Trastorno de conducta. Conductas hiperactivas. Conductas delictivas.

Conducta hipercontrolada o interiorizada

Conductas Conductas Conductas Conductas

inhibidas. tímidas. depresivas. ansiosas.

Para los factores de banda estrecha, no existe tanta igualdad en las distintas poblaciones, puesto que los factores que van apareciendo pueden fluctuar según la edad, el género y las características culturales propias (Achenbach y Edelbrock, 1978). Aun así, Quay (1986a) identificó factores parcialmente estables a través de la edad, el género y las poblaciones (véase la tabla 5.16). c) Otros enfoques alternativos en el diagnóstico de los trastornos del comportamiento perturbador Hay otros enfoques alternativos basados de manera exclusiva en la conducta antisocial, ideados con la finalidad de ayudar a entender las diferentes rutas que llevan a resultados antisociales. Patterson (1982) diferenció dos subgrupos entre los menores con dificultades sociales: aquellos en los que la agresión constituía el síntoma fundamental y aquellos cuyo síntoma principal

TABLA 5.16 Factores identificados por Quay (tomado de López-López y López-Soler, 2008) Trastorno de conducta

Agresión socializada

Problemas de atención

Retraimiento ansioso-depresivo

Hiperactividad motora

Pelear, pegar.

Tiene malos compañeros.

Mala concentra- Ansioso, temeción, período cor- roso, tenso. to de atención.

Desobediente, provocador.

Ausente de casa.

Soñar despierto. Reservado, tími- Excitable, impul- Aislado. do, vergonzoso. sivo.

Arrebatos emocionales.

Vago en la escuela.

Torpe, mala coordinación.

Destructivo.

Roba en compa- Absorto, mirada Deprimido, trisñía de otros. perdida. te, alterado.

No coopera, resistente.

Leal con sus amigos delincuentes.

No termina, fal- Hipersensibilidad, fácilmente to de perseveherido. rancia.

Impertinente, descarado.

Pertenece a una banda.

Impulsivo.

Aislado, encerrado en sí mismo.

Inquietud, hiperactivo.

Esquizoide insensible

No quiere hablar.

Intranquilo, agi- Triste. tado. Charlatán.

Mira sin comprender.

Hace ruidos raros.

Confuso.

Se siente inferior, inútil. © Ediciones Pirámide


Desobediencia.

Temperamento colérico (mal genio, enrabietado).

Peleas.

Robos.

Figura 5.1. Progresión de la conducta antisocial de Patterson (tomado de López-López y López-Soler, 2008).

hace referencia al hurto o la transgresión de normas sociales importantes. El autor toma en consideración el hecho de que algunos niños/as se pueden clasificar al mismo tiempo en los dos grupos, lo cual indicaría mayor gravedad en el trastorno de conducta. Patterson expuso en 1982 el «modelo de un camino», que guía la conducta antisocial grave, reflejando una progresión desde una comportamiento manifiesto hacia un comportamiento antisocial oculto, de menor a mayor gravedad (véase la figura 5.1). Un gran número de jóvenes se ajustarían a las formas menos intensas de las alteraciones conductuales y únicamente unos pocos avanzarían hacia las etapas más difíciles de comportamientos problemáticos. Loeber (1982) llevó a cabo una revisión de los estudios que trataban sobre la estabilidad de la conducta antisocial y delictiva y obtuvo estos hallazgos: 1. Los chicos/as que al principio presentaban frecuentes conductas antisociales era más probable que mantuvieran su comportamiento en comparación con los chicos/as que inicialmente manifestaban escasos niveles de conducta antisocial. 2. Los delincuentes crónicos, comparados con los no crónicos o no delincuentes, tenían la tendencia a actuar de forma antisocial en más de una situación o lugar, mostraban alta variedad de conductas antisociales y también un comienzo temprano. 3. Los patrones de conducta antisocial evolucionan durante la preadolescencia y adolescencia. De esta forma, la cantidad de jóvenes que realizan actos antisociales manifiestos (pelearse, desobedecer, etc.) disminuye entre los 6 y los 16 años, mien© Ediciones Pirámide

tras que en la adolescencia el número de jóvenes que cometen actos encubiertos (robo, uso de alcohol y otras drogas, etc.) aumenta. Tras realizar este estudio, Loeber intentó hallar apoyo empírico a su propuesta acerca de la existencia de distintos patrones antisociales, óptica opuesta a la de otros científicos investigadores, los cuales mantienen que todos los tipos de conductas antisociales reproducen un síndrome indivisible (Robins y Ratcliff, 1979). Para encontrar este respaldo empírico, Loeber y Schmalig (1985) hicieron un metaanálisis con 28 artículos que examinaban el comportamiento infantil en muestras de población clínica y obtuvieron una dimensión que describía el 69% de la varianza total y que mostraba las características que aparecen a continuación: a) En un extremo se ubicaban conductas como consumo de drogas y alcohol, hacer novillos, formar parte de una banda, malas compañías, hurtos e incendios en casas; todas estas conductas tienden a suceder de manera desapercibida para la mayor parte de las personas, y a esta agrupación de conductas las designó conductas encubiertas. b) En el otro extremo de la dimensión se encontrarían conductas como hiperactividad, gritos, ataques a otras personas, impulsividad, irritabilidad, crueldad, agresividad, etc. Estas conductas revelan confrontación y a esta agrupación la llamó conductas manifiestas. Aparecían ciertas acciones que podían c) presentarse en ambos tipos de conducta antisocial, por ejemplo la desobediencia.

128 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento Igualmente pueden existir grupos mixtos de conducta encubierta y manifiesta, los cuales cursarían con un pronóstico peor y tendrían más riesgo de entrar en contacto con la policía por delinquir (Langner, Gersten, Wills y Simcha, 1983). Así, Loeber encontró el apoyo que buscaba para su enfoque unidimensional y bipolar de la conducta antisocial, y al relacionar este enfoque con la clasificación del DSM-III (1980) descubrió lo siguiente: a) Los ítems antisociales manifiestos, que estaban agrupados en la dimensión de conducta manifiesta, se asociaban con el grupo explicado por Hewitt y Jenkins (1946) de comportamiento agresivo no socializado, y en el DSM-III, con el tipo trastorno de conducta agresivo, pero con dos excepciones: la primera, que el DSM-III hace referencia a comportamientos violentos muy graves mientras que la lista de los actos antisociales manifiestos es menos grave; la segunda, que el DSM-III incorpora los incendios en el tipo agresivo y el estudio de Loeber los incluye en los actos antisociales encubiertos. b) El segundo tipo de trastorno de conducta en el DSM-III, trastorno de conducta no

Edad de comienzo:

agresivo, es comparable al grupo de conducta antisocial encubierta. c) Con posterioridad, revisó su teoría e incluyó un tercer camino a los dos anteriores, llamado conflicto con la autoridad. Estos tres caminos no estaban separados, sino que existen puntos de unión, sobre todo para los que persisten en la conducta antisocial, ya que pasaban del camino de las conductas manifiestas a encubiertas (no ocurriendo al revés, de encubiertas a manifiestas). El tercer camino, anterior a los 12 años, antecede a cualquiera de los otros dos, especialmente en aquellos menores a los que apodaron persistidores de la conducta antisocial. Cada una de estas tres vías se manifiesta de menor a mayor gravedad (diferentes niveles), disminuyendo el número de personas que presenta esas conductas conforme aumenta la gravedad (véase la figura 5.2). Dodge y Coie (1987) dividen las conductas antisociales en reactivas o proactivas, dependiendo de si éstas acontecen como una respuesta al percibir amenazas (hostilidad) por parte de los demás (reactivas) o si son autoiniciadas, es decir, iniciadas por el sujeto sin responder a nada; por ejemplo, no pegan espontáneamente en un ataque de ira sino que actúan más fría y calculada-

TEMPRANA

TARDÍA

Conducta manifiesta:

Agresión menor. Intimidar y molestar a otros.

Peleas físicas y peleas en pandillas.

Violencia. Robos y atracos.

Conducta encubierta:

Robar tiendas. Mentir frecuentemente.

Daños contra la propiedad (vandalismo).

Fraudes. Robos con escalo.

Conflicto con la autoridad:

Conducta rebelde (obstinado).

Desafiante. Desobediente.

Pasar de autoridad (novillos, escapar).

Figura 5.2. Progresión de la conducta antisocial según Loeber (tomado de López-López y López-Soler, 2008). © Ediciones Pirámide


mente (proactivas). Dodge, Lochman y Harnish (1997) señalan que, al comparar las dos dimensiones, entre los menores con conductas reactivas es más probable encontrar vivencias de abusos físicos, peores relaciones con sus iguales, manifestaciones de agresión desde una edad temprana y comorbilidad con TDAH. También Dodge et al. (1996) plantean una clasificación justificada por el tipo de agresión que se produce, pudiendo ser proactivas (espontáneas y dirigidas a lograr algún beneficio o dominar) y reactivas (encajarían en una acción defensiva). Tanto la agresividad proactiva como la reactiva pueden coexistir. Por su parte, Frick y Ellis (1999) sugieren otra nueva categorización atendiendo a la presencia, o no, de frialdad afectiva. Cuando se aprecia esta frialdad o ausencia de sentimientos o culpa, la gravedad sería superior. Finalmente, en cuanto a ciertos indicadores de alerta de conducta violenta, el estudio llevado a cabo por Paniagua y García (2003) refleja los siguientes datos: el 17,3% de la población de adolescentes (IC 95%: 16,2-19,1) se ve envuelto con frecuencia en peleas o riñas; el 26,5% (IC 95%: 25,6-29,2) ha llegado alguna vez a la violencia con amigos o familiares; el 8,4 % (IC 95%: 7,29,5) responde afirmativamente a las dos cuestiones (haber llegado a la violencia con familiares o amigos y estar envuelto a menudo en peleas o riñas); la conducta violenta está asociada significativamente con el sexo masculino (p < 0,0001) y aumenta con la edad, con la creencia de que tabaco (p < 0,001) y alcohol (p < 0,0001) no son drogas, con mayor consumo de tabaco (p < 0,001), alcohol (p < 0,0001) y drogas ilegales (p < 0,0001) y con mayores episodios de embriaguez en sus vidas (p < 0,0001) y los seis meses previos a la encuesta (p < 0,0001). El resto de la distribución es homogénea, ya que no hay diferencias estadísticas por localidad de residencia, tipo de colegio público o concertado o nivel de estudios de los padres. Los cuatro signos de alerta analizados en dicho estudio (de trastornos alimentarios, de depre© Ediciones Pirámide

sión, del aprendizaje y de conductas violentas) se asocian estadísticamente a un mayor consumo de drogas legales e ilegales entre los amigos de los adolescentes en riesgo, y el signo de alerta de conductas violentas se asocia a un mayor consumo de alcohol entre padres y hermanos de los adolescentes. El análisis multivariante de estos factores asociados no ofreció datos significativos. En último lugar, los signos de alerta de trastornos de la conducta alimentaria y de conductas violentas se asocian estadísticamente, cada uno, con el resto de los signos de alerta estudiados. 2.5. Diagnóstico diferencial

Existen numerosos trastornos psiquiátricos infantiles que pueden manifestar síntomas típicos del trastorno disocial y que deberían ser considerados a la hora de realizar el diagnóstico clínico, puesto que conllevan una serie de implicaciones específicas para la intervención terapéutica. Trastorno negativista desafiante (TND). 1. Aunque ya se ha expuesto con anterioridad, conviene destacar algunas características de cara al diagnóstico diferencial. La primera alude a que en numerosos casos el TND precede al trastorno disocial, siendo considerado por algunos autores un factor de riesgo en los niños aunque no en las niñas. Otro aspecto relevante hace referencia a que en la CIE-10 el TND se incluye entre los trastornos disociales, mientras que el DSM-IV-TR los diferencia, e incluso excluye al TND cuando se cumplen los criterios de un trastorno disocial. Por ello, existen investigadores que se cuestionan si no se trataría de un mismo trastorno con un origen genético común (Rutter, 2001). 2. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). La evolución desde un TDAH hacia un trastorno de conducta es algo frecuente, y viceversa. Por esta razón, hay investigadores que postulan la presencia de factores genéticos comunes a

130 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento los dos trastornos, o bien un entorno negativo que propiciaría la comorbilidad. Otros consideran las características negativas a nivel cognitivo el motivo de esta asociación. 3. Trastorno explosivo intermitente (TEI). El TEI se caracteriza por la capacidad de autocontrol de las conductas agresivas de manera intermitente con grave perjuicio para los bienes. No es proporcional la conducta explosivo-agresiva y los factores que la originan, y esto constituye uno de los aspectos concluyentes para detectarlo. La diferencia principal con los trastornos de conducta reside en que éstos se determinan por la transgresión de las reglas y normas sociales. 4. Trastorno hipomaniaco y bipolar de inicio en la infancia/adolescencia. Los problemas de conducta son frecuentes en la aparición de la manía infanto-juvenil, caracterizada por una exaltación del humor y un aumento de cantidad y velocidad de la actividad física y mental. Algunos investigadores sostienen la entidad trastorno bipolar/trastorno de conducta como una entidad específica diferenciada (Wozniak et al., 2001). Los comportamientos que compartirían ambos trastornos serían: la desinhibición, conductas sexuales inapropiadas, empleo fraudulento del dinero de los padres y conductas agresivas. No obstante, el fundamento del trastorno bipolar es el aspecto afecto-regulador, es decir las oscilaciones entre el afecto exaltado y deprimido; por ello las diferencias con los trastornos de conducta radican en la ausencia de esas oscilaciones, ya que la alta actividad y la impulsividad son estables en las personas hiperactivas (TDAH) y las conductas de fraude y agresivas son estables en los trastornos de conducta perturbador. La coocurrencia entre el TDAH, los trastornos de conducta y el trastorno bipolar es elevada y requiere en el inicio de la vida adulta una evaluación completa y el diagnóstico diferencial.

Trastornos aislados de conducta. Existen 5. algunos autores que consideran la no existencia de los trastornos de conducta aislados, puesto que la mayoría de las veces aparecen asociados a otros trastornos. Sin embargo, quienes lo defienden han propuesto diferentes subtipos dependiendo de su análisis estadístico o clínico. Frick et al. (1993) postulan cuatro aglomerados en dos dimensiones de los trastornos de conducta: — Conductas manifiestas: agresiones y oposición. — Conductas encubiertas: destrucción de la propiedad y fugas. 3. CONCLUSIONES

La hiperactividad es un rasgo clínico común a múltiples desórdenes neurocognitivos. Suele manifestarse precozmente en el desarrollo del/la menor, lo que explica que la etapa preescolar sea un período difícil en muchos sentidos. A partir de los 18 meses pueden emplearse para el diagnóstico escalas de comportamientos como la de Achenbach (Achenbach y Rescorla, 2000). Los criterios DSM-IV han demostrado tener una aceptable fiabilidad a partir de los 4 años, y una sensibilidad más alta que el DSM-III-R (APA, 1992). Una significativa parte de menores con TDAH son lactantes enormemente inquietos, llorones o irritables, muy reactivos al ambiente y con escasa percepción de peligro, y por tanto con alta tasa de accidentes. Muchos manifiestan problemas para dormirse (se acuestan los últimos y se despiertan los primeros) o sueño intermitente y despertares con llanto. En la etapa preescolar, estos niños muestran un perfil individual que se acerca a lo esperado: son inquietos, impulsivos y despistados, prefieren emplear energías con juegos deportivos aunque utilizan los juguetes de manera apropiada. Una gran mayoría empieza a mostrar problemas de aprendizaje y dificultades en el desarrollo gráfico. © Ediciones Pirámide


Cuanto más tempranamente se examina el comportamiento de un niño/a hiperactivo/a, mayor cantiad de rasgos comunes se detecta. Atendiendo a las consideraciones de Brown (2003), aunque coinciden frecuentemente el TDAH y los problemas de conducta, los dos sistemas básicos de clasificación psiquiátrica (DSM y CIE, Organización Mundial de la Salud, 1992) manejan el fenómeno de manera distinta. Habitualmente, la CIE-10 persigue la norma de «parsimonia clínica», que acentúa la identificación de la formulación diagnóstica única que mejor interprete la situación clínica actual, razón por la cual propone categorías mixtas. No obstante, el DSM-5 aconseja la utilización de diagnósticos múltiples en un solo sujeto, basándose en que a menudo no es posible identificar una formulación que explique adecuadamente todos los aspectos de una situación clínica. La CIE ofrece una categoría diagnóstica separada (trastorno de conducta hipercinética) para describir a niños y niñas con patología mixta. Sin embargo, una investigación que comparó la práctica diagnóstica en Estados Unidos con la del Reino Unido (Prendergast et al., 1988) halló que cuando ocurren ambos problemas —de TDAH y de conducta—, la mayoría de los psiquiatras británicos diagnosticaban TD más que trastorno hipercinético o trastorno de conducta hipercinética. Como resultado, los dos últimos diagnósticos se utilizaron con una frecuencia inferior en el Reino Unido que en Estados Unidos, aunque la prevalencia verdadera de estos trastornos fuera semejante en los dos países. Por tanto, parece que el criterio clínico se decanta más por la gravedad de los síntomas que por la inclusión de todas sus manifestaciones en el diagnóstico. Sería interesante estudiar qué repercusión tienen estas diferencias diagnósticas en la evolución de los trastornos y la eficacia de sus tratamientos. Según Taylor, del Instituto de Psiquiatría del King’s College de Londres (Taylor, 1991), es oportuno preguntarnos si hay criterios que se solapan. El DSM y la CIE intentan que los criterios sean distintos. Sin embargo, cuando se procura hacer distinciones funcionales, frecuentemente ocurre © Ediciones Pirámide

que términos distintos aluden a comportamientos parecidos. Las conductas que en el diagnóstico se identifican como impulsivas —no poder esperar su turno, interrumpir a otros, etc.— pueden ser interpretadas como maneras de rechazo a la autoridad, al igual que como indicadores de inquietud. Los puntos de vista de profesores y padres sobre el comportamiento de niños/as que aparecían registrados en vídeos revelan que ellos mismos pueden evaluar como «hiperactividad» lo que únicamente es un «comportamiento oposicionista». La confusión o solapamiento entre los síntomas es llamativa. Pero ¿esto es un problema de definición de síntomas o de una base común a ambos trastornos? La disfunción conductual y la oposicional por sí solas no manifiestan las características neuro psicológicas propias del TDAH. Con todo, algunos trabajos mantienen que el trastorno TDAH y otras alteraciones que lo acompañan comparten elevados niveles de impulsividad comparados con el grupo control (Halperin et al., l995; Oosterlaan, Logan y Sergeant, l998; Schachar, Mata, Logan, Tannock y Klim, 2000). Esto se podría justificar por un componente subyacente de impulsividad. No obstante, las investigaciones pierden firmeza por las dudas que hay sobre si los grupos con trastorno conductual verdaderamente no tienen hiperactividad. En un estudio de Taylor, Sandberg, Thorley y Giles (1991), realizado en Newham, un distrito de Londres, la presencia de hiperactividad fue un predictor posterior de la aparición de alteraciones conductuales, pero la existencia de comportamiento oposicionista desafiante no predijo más tarde la aparición de hiperactividad. Este acontecimiento coincide con el hallazgo resultante en estudios realizados con gemelos en los que las influencias de tipo genético en el trastorno conductual son básicamente iguales que aquellas que conciernen a la hiperactividad (al menos en la etapa escolar primaria, que conforma el grupo de edad establecido en esos trabajos). Se propone que la hiperactividad constituye un factor de riesgo para la aparición de trastornos comportamentales después, y que la metamorfosis se ve

132 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento favorecida por la aparición de reacciones emocionales hostiles y críticas en el entorno familiar. Por otra parte, la presencia de un grupo de iguales sólido actuaría como un factor de protección contra la aparición de estos trastornos, mientras que la capacidad intelectual del/la menor con TDAH podría ser decisiva. Así, es mejor interpretar la aparición de trastornos comportamentales como un agravamiento de la hiperactividad cuya aparición se ha favorecido, más que como una patología independiente. En cuanto al riesgo genético, el TDAH y trastornos oposicionistas o comportamentales posiblemente estén asociados. Biederman et al. (1992) hallaron que los parientes de menores que presentaban tanto TDAH como problemas oposicionistas/comportamentales manifestaban con mayor probabilidad ambos problemas en vez de

uno de ellos de manera separada. Este resultado podría señalar un subtipo genético; no obstante, esta transmisión no ocurre genéticamente, sino que es producto posiblemente del ambiente, con padres con déficits sociales que crean un contexto que favorece la aparición de los problemas conductuales en los hijos/as. Tal opinión concuerda con la evidencia anterior sobre la mediación ambiental en el proceso de transición de hiperactividad a los trastornos comportamentales (Taylor, l991). Sería importante esclarecer esta cuestión mediante estudios genéticos y longitudinales. Mientras se aclara, los datos recomiendan que los psicólogos clínicos traten el TDAH con anterioridad a que los trastornos comportamentales aparezcan y que enfoquen su intervención a los dos problemas cuando ambos estén presentes.


Evaluación psicológica CONCEPCIÓN LÓPEZ SOLER MAVI ALCÁNTARA LÓPEZ MARA CASTRO SÁEZ ANA ISABEL BELCHÍ AGUSTÍN ROMERO MEDINA

1. EVALUACIÓN DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD (TDAH) 1.1. Introducción

La evaluación del TDAH es un asunto complejo, pues depende de diversos factores y la casuística puede ser muy variada (Félix y Vilaplana, 2007). En algunos casos, basta la observación directa y cumplimentar algunos cuestionarios para acertar en el diagnóstico cuando hay una alta frecuencia y severidad de sintomatología. Sin embargo, otras veces aparecen sólo unos síntomas, quedando otros latentes; a veces la información directa del contexto natural del niño es contradictoria con los datos de las pruebas (parecen menores diferentes). Y para complicar aún más las cosas, puede ocurrir que debido al bajo nivel sociocultural de los padres sea difícil cumplimentar ciertas pruebas y escalas comportamentales. También se puede tener la necesidad de llevar a cabo una evaluación neuropsicológica, y aunque las pruebas de las que se dispone aún no muestren una fiabilidad del 100%, sí hay investigaciones que ofrecen buenos indicadores (Miranda, Félix y Ávila, 2005). En cualquier caso, es esencial evaluar el TDAH desde todas las dimensiones (social, cognitiva, conductual, etc.), además de investigar acerca de los posibles trastornos comórbidos que surjan, para poder programar el tratamiento más adecuado. © Ediciones Pirámide

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Otro factor importante en la evaluación del TDAH es la participación de la familia y del profesorado. Respecto a la familia, se suele mostrar de entrada excesivamente cargada emocionalmente aunque con bajas expectativas de éxito. Sin embargo, a pesar de que expliciten su desaliento respecto al tratamiento, cuando se les proporciona información acerca de las características del trastorno y se analizan variables contextuales relevantes (desde aspectos emocionales familiares hasta condiciones escolares), suelen aumentar su motivación hacia el tratamiento. En cuanto al ámbito escolar, es preciso hacer una evaluación de las áreas de rendimiento, así como de la percepción que tienen los profesores, fundamentalmente el/la tutor/a. Para ello es conveniente pedirles inicialmente su valoración espontánea, y después se les solicita que rellenen los cuestionarios necesarios. La primera valoración verbal o escrita nos permite conocer la actitud hacia los problemas del niño o niña, y algunos aspectos de su relación. Esto es básico para una correcta orientación posterior. Los menores hiperactivos forman un grupo muy diverso, nada homogéneo, y no todos presentan los mismos comportamientos y déficits, o no concuerdan en su frecuencia y relevancia ni en las situaciones o contextos. Igualmente, pueden diferir con respecto al origen y posibles motivos de sus problemas. La evaluación del trastorno no es indiferente a este hecho, razón por la cual se explica desde de una óptica multidiscipli-

134 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento nar, considerando la información que facilitan pruebas de diferente naturaleza y profesionales de diversos ámbitos tales como médicos (neurólogo, pediatra, psiquiatra), psicólogos y maestros básicamente; estos especialistas hacen exámenes neurológicos y pediátricos a los que se suman valoraciones del comportamiento infantil en el hogar y en el ámbito educativo, estudios sobre factores psicológicos que pueden influir y sobre el rendimiento escolar del menor. En conjunto, los principales aspectos generales o criterios que se deben tener en cuenta para la evaluación del TDAH aparecen resumidos en la tabla 6.1. TABLA 6.1 Aspectos implicados en la evaluación de la hiperactividad infantil (tomado de Moreno, 1999) Evaluación de la hiperactividad infantil: aspectos generales y específicos

— Enfoque multidisciplinario e integrador. — Atención al nivel de desarrollo evolutivo. — Consideración de las pautas educativas y normas de conducta propias del entorno familiar y escolar. — Comparación del comportamiento infantil con el grupo social de referencia. — Informes de observadores independientes sobre los comportamientos infantiles anómalos.

Desde la psicología, los expertos contemplan tres dominios o ámbitos del problema: (1) los déficits de atención, (2) el nivel de actividad motora y (3) el comportamiento general del niño/a en el entorno natural. La valoración del TDAH se basa en las pruebas que el/la profesional aplica al menor y en las que administra a padres y profesores con la finalidad de conseguir información sobre cómo es su comportamiento en casa y en el centro educativo. El análisis de estos contextos resulta esencial, y se debe insistir en este aspecto, porque en un gran número de niños/as las conductas alteradas se presentan asociadas a situaciones y entornos específicos. La evaluación de este trastorno se concreta en las siguientes áreas (Moreno, 1999):

— Estado clínico. En este apartado se detectan los comportamientos alterados y las anormalidades psicológicas que el menor manifiesta en el momento actual. Se observa si el niño/a muestra rasgos característicos del trastorno (inquietud, déficit de atención, actividad motora) y conductas antisociales tales como desobediencia o agresividad. Igualmente se obtienen datos de cómo son sus relaciones con los iguales, si está integrado en el grupo de compañeros o si está aislado. Por último, se tiene en cuenta en esta área la presencia de posibles perturbaciones de tipo emocional (ansiedad, baja autoestima, etc.). — Nivel intelectual y rendimiento académico. Según ciertos autores (Safer y Allen, 1976), ésta es el área más relevante para el diagnóstico de hiperactividad. Los informes que proporciona la escuela han de explicar cómo es el comportamiento del niño/a, su rendimiento académico en el curso actual y cómo ha sido anteriormente. Se toman en consideración tanto los aspectos positivos como los negativos. Además de subrayar los problemas, deben destacarse sus progresos, las tareas escolares en las que normalmente tiene éxito y qué tipo de habilidad utiliza habitualmente cuando ha de planificar y resolver los ejercicios escolares; en resumen, cómo se enfrenta a la resolución de los deberes académicos. — Factores biológicos. Dada la relación entre variables biológicas e hiperactividad, la evaluación del trastorno incorpora también un análisis físico completo para localizar posibles signos neurológicos, anomalías congénitas u otros síntomas de tipo orgánico que sean de interés, así como para descartar patologías neurológicas específicas que pueden ser la base de los síntomas conductuales y rechazar la hiperactividad como trastorno principal. — Condiciones sociales y familiares. Se debe prestar atención al nivel socioeconómico, la valoración de la familia y las conductas © Ediciones Pirámide

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de sus miembros, clima familiar, relaciones interpersonales, tamaño, calidad y lugar de la vivienda familiar, normas educativas, disciplina, cumplimiento de normas y horarios, actitudes de los padres hacia los problemas infantiles, factores que parecen originar los conflictos, etc. Gracias a esta información, se puede detectar el origen de los problemas y prever las posibilidades de mejorar el pronóstico de los niños/as. — Influencia del marco escolar. Evaluar este punto se justifica por el papel que ejerce la escuela en la detección de las alteraciones infantiles y en la intervención posterior. Los especialistas se centran en dos aspectos principalmente: factores personales y organización estructural del centro. En lo que se refiere a factores personales, se examinan las actitudes de los maestros cuando los alumnos violan la disciplina o incumplen las normas escolares y las pautas de conducta que estos profesionales utilizan en el contexto de clase, es decir, si son profesores más o menos autoritarios o flexibles, si potencian la integración del menor en el aula, si conocen y manejan bien los déficits específicos. Respecto a la gestión del centro, es importante obtener información sobre los aspectos materiales y de funcionamiento, la ubicación del mismo y su estructura organizativa. Hay muchos instrumentos que ayudan al clínico a evaluar bastantes aspectos del TDAH (Quinlan, 2003). Se pueden agrupar en cuatro categorías: entrevistas estructuradas, inventarios, tests psicométricos de funcionamiento cognitivo e instrumentos específicos para medir variables críticas concretas del TDAH. Según Quinlan, estas herramientas permiten al profesional clínico ir más allá de la observación y juicio clínico, explorando campos de forma sistemática, midiendo procesos con mayor precisión y observando estandarizada y objetivamente cómo funciona el menor. Para que sea útil, cualquier instrumento ha de proporcionar © Ediciones Pirámide

información al clínico de forma predecible y consistente: debe ser repetible en diferentes situaciones (fiable), debe darnos información relevante para el diagnóstico de TDAH o para un aspecto concreto de él (válido) y debe hacerlo de forma que sea rentable en tiempo, esfuerzo y gastos (coste-efectividad). Para emitir un diagnóstico de TDAH se precisa una evaluación clínica que contenga no sólo los síntomas del trastorno sino también la presencia de otros posibles trastornos que puedan producir síntomas parecidos; requiere tener en cuenta que los efectos del trastorno sean significativos y aparezcan en múltiples contextos. No hay una única prueba que pueda abarcar todas estas áreas ni «realizar un diagnóstico» (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry —AACAP—, 1997), pero los tests pueden ofrecer al clínico datos válidos para emitir un juicio sobre la presencia de un síntoma y sobre el nivel de alteración de manera más objetiva, cuantificable y fiable (Quinlan, 2003). Una de las dificultades actuales a la hora de seleccionar instrumentos que ayuden en la evaluación del TDAH reside en que el trastorno ha pasado por numerosas modificaciones respecto a su conceptualización y definición. Los instrumentos que se usan para evaluar un trastorno precisan tiempo y esfuerzos para confeccionarlos y validarlos. Consecuentemente, ciertos instrumentos y pruebas pueden fundamentarse en una definición obsoleta del trastorno. Esto ocurría por ejemplo con los inventarios creados teniendo en cuenta como aspectos definitorios del TDAH los síntomas de hiperactividad, priorizando equivocadamente agitación e impulsividad en detrimento de atención, esfuerzo, memoria y otros aspectos del trastorno identificados más recientemente. Tras utilizar estos instrumentos, la valoración final del clínico consistirá en cuantificar la importancia que se debe dar a un resultado obtenido mediante un test. Decidirá si algunos aspectos críticos de los síntomas del menor se incorporan en la evaluación y si un nivel concreto de alteración constituye un «trastorno» (Quinlan, 2003).

136 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento La categorización de pruebas eficientes para evaluar TDAH incluye: — Entrevistas estructuradas y semiestructuradas que detectan la presencia de diferentes alteraciones psicopatológicas. — Escalas o inventarios generales para trastorno de conducta perturbador y específicas para TDAH. — Tests psicométricos generales de desarrollo y de facetas psicológicas, y específicos de atención y memoria, organización y planificación, aptitudes, déficit de aprendizaje y de otras funciones afectadas a menudo por el TDAH, como la lectura, la escritura y el cálculo. 1.2. Entrevistas

Es la primera herramienta para obtener información y valorar las dificultades de un niño/a que va a la consulta. Las entrevistas a este tipo de pacientes están limitadas puesto que muchos niños/as, adolescentes y adultos no son capaces de mantener la atención y la concentración durante una entrevista (AACAP, 1997), o bien porque no se manifieste el alcance real del funcionamiento alterado durante la consulta del clínico. La evaluación usual del TDAH debe obtener información de otras fuentes. Generalmente, en niños y adolescentes la entrevista se complementa con entrevistas a los padres y observaciones y/o datos de profesores. Las entrevistas estructuradas y semiestructuradas para pacientes con TDAH posibilitan que el clínico abarque una gran gama de aspectos que fácilmente pasan por alto con unos pacientes con los que la conversación frecuentemente salta de un tema a otro y que requieren del profesional un cierto grado de flexibilidad. El Work Group on Quality Issues (AACAP, 1997) aconseja áreas concretas para evaluar. Estas áreas serían: la historia (incluyendo la evolutiva), síntomas del TDAH, síntomas de otros TC, historia de tratamientos e intervenciones, áreas satisfactorias, historial médico, his-

torial familiar y evaluación física. La historia familiar comprende asimismo la investigación sobre un posible TDAH, abuso de sustancias y otros trastornos del comportamiento perturbador (TCP) en otros miembros de la familia. Como entrevistas generales estructuradas se pueden considerar las siguientes: — La Entrevista Clínica Estructurada del DSM-IV (Structured Clinical Interview for DSM-IV, SCID-IV) es una herramienta de investigación muy completa para un diagnóstico sistemático fundado en los criterios del DSM-IV. Sin embargo, el apartado referente al TDAH es insuficiente, y se usan complementos de la versión para niños/as del Protocolo para Trastornos del Estado de Ánimo y Esquizofrenia (Schedule for Affectivity Disorders and Schizofrenia, SADS) para evaluar el TDAH en adolescentes mayores y adultos. — La Entrevista Estructurada para Niños en Edad Escolar de la versión epidemiológica del K-SADS-E (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children; Orvaschel y Puig-Antich, 1987) es una versión que evalúa trastornos en la infancia. Se han llevado a cabo ampliaciones para incluir pruebas del TDAH (KSADS-LP). La entrevista es amplia y demasiado larga para la mayoría de usos clínicos. Igualmente es lenta en la obtención de informaciones nuevas de utilidad en muchos pacientes. No obstante, el clínico puede desear familiarizarse con la estructura y tipo de pruebas utilizadas para investigar sobre los TCP destacables. Y como entrevistas específicas del TDAH: — La Entrevista para TDAH de Barkley (Barkley Interview for Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD; Barkley 1998). Es una entrevista estructurada que engloba un gran número de signos y sínto© Ediciones Pirámide


mas del TDAH. Las áreas clínicas comprenden síntomas-criterios de TDAH (con criterios del DSM-III-R, APA, 1987) y numerosos síntomas de atención, hiperactividad e impulsividad que acreditan más las aportaciones a la gravedad del trastorno. — El Formulario Diagnóstico de TDA de Brown (Brown ADD Diagnostic Form; Brown, 1996a). Es una entrevista semiestructurada para evaluar adolescentes y adultos con un probable TDA (con formatos independientes). Este instrumento nos facilita pruebas para obtener síntomas presentes, historia escolar y laboral, historia evolutiva, aspectos de salud, patrones familiares, entretenimiento e historia de tratamientos. Presenta una entrevista para los síntomas del TDAH especificados en el DSM-IV, posibilitando registrar respuestas del paciente y de familiares (padres, hermanos o cónyuge). Incluye síntomas actuales y pasados de TDAH. — La entrevista semiestructurada diseñada por Taylor, Schachar, Thorley y Wieselberg (1986), conocida como Informe Parental de Síntomas Infantiles (PACS, Parental Account of Childhood Symptoms). Permite evaluar la conducta del menor en casa. En esta entrevista se distinguen tres partes: historia médica personal y familiar, historia social y entrevista psicopatológica, fraccionada a su vez en tres escalas: hiperactividad, trastorno de conducta y, finalmente, trastorno emocional, que contiene ítems sobre el comportamiento del niño/a en el colegio. La escala de hiperactividad incluye cuestiones sobre los síntomas primarios del trastorno: atención sostenida, inquietud y nivel de actividad motora. Se analiza asimismo la duración de la atención en situaciones como ver la televisión, leer, mirar dibujos, jugar solo, etc. La inquietud se contempla como interrupciones frecuentes de las actividades, orientación hacia otras tareas o nerviosismo referido al tiempo en el que el niño/a © Ediciones Pirámide

mueve los brazos, piernas, etc., durante actividades específicas. Por último, el nivel de actividad se estima a través de conductas de correr y moverse en situaciones familiares que requieren quietud. El PACS ha sido utilizado en nuestro país por Ávila de Encio y Polaino-Lorente (1992) y Benjumea y Mojarro (1993). — Otras entrevistas estructuradas útiles para evaluar la hiperactividad son las Entrevistas Diagnósticas para Niños y Adolescentes (DICA, Diagnostic Interview for Children and Adolescents; Herjanic, Herjanic, Brown y Wheatt, 1975; Reich, Herjanic, Welner y Gandhy, 1982; y DISC, Diagnostic Interview schedule for Children; Costello, Edelbrock, Dulcan, Kalas y Klaric, 1984), que abarcan un rango de edad entre 6 y 18 años y se ciñen a los criterios diagnósticos del DSM-III-R (APA, 1987) y DSM-III (APA, 1980), respectivamente. El trastorno se valora a través de ítems, cada uno de los cuales se refiere a: distracción, no acabar las tareas, dificultades de concentración, etc.; impulsividad, cambios rápidos y frecuentes de actividad, actuar sin pensar, etc.; e hiperactividad, intranquilidad, sobreactividad, etc. En España, Moreno (1999), a partir de una revision inicial, propuso dos modelos de entrevistas susceptibles de ser aplicadas a padres (como paso previo a la exploración psicológica de los niños/as), aunque no son específicamente de hiperactividad. Se trata de: — La Pauta de Entrevista para Padres (PEP) (Pelechano, 1979), compuesta por 78 preguntas para responder con múltiples opciones, entre las cuales el adulto elegirá la que mejor describe la situación. — La Información Diagnóstica General (IDG) (Capafons, Sosa, Alcantud y Silvam, 1986), de aplicación a padres con hijos/as entre 5 y 15 años, se compone de 59 preguntas y varias posibilidades de respuesta.

138 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento Estos dos instrumentos incluyen áreas sobre la historia clínica, desarrollo evolutivo, normas de disciplina y recompensas y castigos utilizados por los padres. Se añaden también cuestiones relativas al funcionamiento del niño/a en el colegio y las relaciones con sus hermanos y compañeros, integración en el grupo de iguales, dificultades

escolares y cumplimiento de normas académicas, aspectos que en el caso de un menor hiperactivo pueden orientar al profesional sobre el problema. Finalmente, un modelo interesante de entrevista estructurada es el de Vaquerizo-Madrid (2008), del cual se reproducen en la tabla 6.2 sus elementos más interesantes.

TABLA 6.2 Modelo de entrevista estructurada (tomado de Vaquerizo-Madrid, 2008) BLOQUE 1: Predictores del neurodesarrollo — Antecedentes y marcadores durante el 1.er año de vida: 1. Excesivamente inquieto o tenso cuando estaba despierto; llorón o continuamente irritable; muy sensible a los ruidos y sobresaltos, etc. 2. Trastornos de la alimentación: ¿rechazo de las tomas, cólico del lactante intenso, regurgitaciones o vómitos, excesivamente «caprichoso» con las comidas? 3. Trastornos del sueño severos: dificultad para dormirse, sueño intermitente, despertares con llanto, etc. — Marcadores del juego de los 12 meses a los 5 años: 1. Prefiere los juegos «deportivos» o «de ejercicio»: pelotas, balones, etc., y le gusta «gastar energías con ellos» más que los juegos educativos como puzzles o encajables. 2. Le gustan los juguetes de piezas, pero sólo para desmontarlos, con una actitud destructiva, rechazándolos y abandonándolos luego sin interés por ellos. No le da la función adecuada a cada uno de los juguetes. 3. No es capaz de jugar con otros niños, ni de compartir y proponer juegos y actividades. — Marcadores del aprendizaje, conducta y socialización: 1. ¿Tiene problemas de aprendizaje escolar: letras, números, colores, formas? 2. Problemas en el uso de las manos: motricidad fina (hacer torres, ensartar anillas, etc.). 3. Dibujo: realizar figuras y entender la figura humana a través del dibujo. 4. ¿Tiene algún problema en sus conductas alimentarias? 5. ¿Tiene problemas de sueño? 6. Manifiesta conductas violentas hacia otros niños. BLOQUE 2: Perfil de temperamento, desarrollo de la personalidad y comportamiento inflexible-explosivo; conducta oposicional-desafiante de la infancia. 1. Dificultad para controlar las emociones. 2. Bajo umbral de tolerancia para las frustraciones. 3. Capacidad limitada para ser flexible y adaptarse a las situaciones nuevas. Mala reacción a los cambios en sus rutinas, acontecimientos nuevos o no familiares y tendencia a pensar siempre en términos de «blanco-negro». 4. Protestan ante nuevos alimentos, lugares o personas. 5. Episodios de «explosión» desmesurados. 6. Manías sobre temas concretos para los cuales se muestra inflexible (ropa, comida, etc.). 7. Humor negativo (irritable, rarezas). 8. Sobrerreaccionan ante ruidos o luces inesperados. © Ediciones Pirámide


TABLA 6.2 (continuación) 9. Tiene mal genio. 10. Discute con adultos. 11. Desafía o se niega a cumplir con las normas o peticiones de los adultos. A menudo deliberadamente enfada a la gente. 12. Culpa a los otros por sus errores o mala conducta. 13. Es sensible y se molesta fácilmente con los otros. 14. Está enfadado o resentido. 15. Es vengativo o rencoroso. BLOQUE 3: Atención, hiperactividad, impulsividad y comorbilidad [Copeland Symptoms Checklist modificado (6)]. — Inatención-distraibilidad: 1. Manifiesta pobre nivel de atención para aquellas tareas y actividades que le producen poco interés. 2. Tiene dificultades para completar sus tareas. 3. Refieren somnolencia diurna y/o se le pueden aplicar apodos como «soñador». 4. Comienza sus actividades con gran entusiasmo pero tiene dificultades para concluirlas. — Inmadurez: 1. Ha tenido retraso en el desarrollo físico o psicomotor. 2. Su conducta se parece a la de los niños pequeños, razón por la cual prefiere relacionarse con niños de menos edad. — Hipoactividad: 1. Observan cierto grado de letargia (apatía) en su actividad diaria. 2. Durante el día «está siempre en las nubes» y completa sus tareas lentamente y con dificultad. — Dificultades emocionales: 1. Se frustra con facilidad, se irrita y tiene rabietas o explosiones de ira y rabia. 2. Es poco sensible al peligro o muestra poca reactividad al dolor. 3. Muestra baja tolerancia a las frustraciones. 4. Tiene a menudo rabietas o explosiones de cólera. 5. Describiría a su hijo/a como malhumorado/a. 6. Cree que se caracteriza por su baja autoestima. — Hiperactividad: 1. Tiene incapacidad para estar en reposo. 2. Sus necesidades para dormir son menores que las de la media. 3. Habla mucho. 4. Corre o salta excesivamente. 5. Está continuamente en movimiento durante el sueño. Da patadas continuamente a la ropa de la cama. 6. Tiene dificultades para estar sentado durante las comidas o en el pupitre. A menudo camina alrededor de la clase. — Impulsividad: 1. Actúa antes de pensar. 2. Puede considerarse a su hijo como «fácilmente excitable». 3. Es desorganizado y requiere continua supervisión de sus tareas y actividades. 4. Continuamente cambia de una actividad a otra. 5. Tiene dificultades para las reuniones en grupo que requieran paciencia y hablar por turno. © Ediciones Pirámide

140 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento TABLA 6.2 (continuación) BLOQUE 3a: Ansiedad. 1. Se preocupa fácilmente y tiene pensamientos o sentimientos negativos. 2. Se siente inseguro/a de sí mismo/a, le da demasiadas vueltas a las cosas sin llegar a decidirse y puede sentir miedo. 3. Le sudan las manos hasta en días fríos o le tiemblan las manos y le duele la cabeza. Su cuerpo está siempre en tensión; en ocasiones tiene palpitaciones o el corazón le late muy deprisa y a veces le falta el aire o su respiración es muy agitada. 4. Trata de rehuir o evitar algunas situaciones y se queda paralizado/a o sus movimientos son torpes. 5. Tartamudea o tiene otras dificultades de expresión verbal. BLOQUE 3b: Conductas obsesivo-compulsivas. 1. 2. 3. 4. 5.

Han observado tics o muecas en la cara, el cuello o el cuerpo especialmente ante situaciones de ansiedad. Tics de carraspeo o picor de nariz. Rituales motores o conductuales. Tiene obsesiones por algunos temas o conductas que puedan definirse como manías. Miedos inexplicados y fobias.

1.3. Escalas de valoración

Las escalas de valoración del TDAH se pueden organizar, como se ha indicado, en dos categorías principales: las generales, o de amplio espectro, que son adecuadas para detectar diferentes indicadores de TCP, y escalas específicas para el TDAH. Las escalas de amplio espectro son abundantes y muy variadas (véanse para su revisión: Barkley, 1990; Klein et al., 1994). Las escalas específicas para TDAH abarcan una gran diversidad de cuestionarios de autoinformes, para padres y para maestros y, en el caso de los adultos, para el cónyuge u otras personas significativas. a) Escalas generales o de amplio espectro Las escalas de contenido más amplio, para valorar alteraciones comportamentales u otros trastornos relacionados con la hiperactividad, incorporan herramientas que, aunque no han sido en principio pensadas para evaluar hiperactividad, reúnen ítems sobre impulsividad, actividad motora, distracción, y otros concernientes a problemas de comportamiento en general. Usualmente son

semejantes a los inventarios de síntomas que pueden contribuir al reconocimiento de los niños/as con TDAH (Moreno, 1999). Las más empleadas son: — Inventario de Conducta Infantil de Achen bach para Padres (Child Behavior Checklist, CBCL), así como el autoinforme Youth Self Report (YSR) y el listado para profesores Teachers’ Report Form (TRF) (Achenbach, 1991b). Estos inventarios constan de dos partes: la primera contiene datos de identificación, sociofamiliares y de actividades y rendimientos, y la segunda recoge 114 conductas sobre las que se puede realizar un diagnóstico de ocho síndromes empíricos (factores) de banda estrecha, que a su vez conforman dos suprafactores o síndromes de banda ancha: internalizante y externalizante. De los síndromes de banda estrecha, tres son de especial significación en menores con TDAH: la Escala de Síntomas de Atención (Attemption Symptoms Scale), la Escala de Síntomas de Agresividad (Aggression Symptoms Scale) y las Escalas de © Ediciones Pirámide


Síntomas de delincuencia (Delinquency Symptoms Scale). Actualmente, y para el CBCL, es decir, para la modalidad de padres de menores de 6 a 18 años, se dispone en España de criterios normativos para niños y niñas en diferentes tramos de edad, elaborados en población madrileña y barcelonesa (http://www.ued.uab.cat/ pub/Baremos_espanoles_CBCL6‐18.pdf). La estructura de los síndromes empíricos que proporciona es ligeramente distinta en función del sexo y la edad. Aporta información clínica muy útil y poco explorada en infancia, por ejemplo problemas de pensamiento y quejas somáticas. Los 114 ítems listados en la segunda parte de la escala permiten recabar información de los ocho síndromes empíricos obtenidos mediante análisis factorial, y de seis trastornos equivalentes al DSM. — I nventarios de Síntomas para Infancia (Child Sympton Inventories) (Gadow y Sprafkin, 1994). Siguiendo a Quinlan (2003), las escalas aportadas por Gadow y colaboradores (Gadow y Sprafkin, 1994; Gadow et al., 1995; Sprafkin y Gadow, 1996) son aplicables desde la primera infancia hasta la adolescencia. Incluyen múltiples ítems para que los padres y/o los maestros lleven a cabo la evaluación; estos ítems pertenecen a distintas categorías diagnósticas. Los autores de las escalas enfatizan que los inventarios son actuaciones preliminares para elaborar un diagnóstico y no un medio de realizarlo. Subrayan asimismo la necesidad de observar atentamente al niño/a. Esta perspectiva comenzó en el Código de Observación Escolar de TDA/TH (AD/HD School Observation Code; Gadow, Sprafkin y Nolan, 1996), utilizando observaciones de los niños y niñas en tres entornos: aula, comedor y patio. El manual se creó partiendo de diferentes ópticas de la observación del TDAH y de otros trastornos (por ejemplo, TND, TD). © Ediciones Pirámide

— Sistema de Evaluación Conductual para Niños/as (Behavior Assessment System for Children) (Reynolds y Kamphaus, 1992). Es un sistema completo de autoinforme (informe de los padres e informe del maestro) para una amplia gama de trastornos emocionales y conductuales en menores de 6 a 18 años de edad (Quinlan, 2003). Además de estas tres escalas, hay otras que merece la pena destacar: — La Escala de Evaluación de Autocontrol (Kendall y Wilcox, 1979) es otra de las escalas que más se utiliza habitualmente. Está formada por 33 ítems valorados en una gradación de 7 puntos, fluctuando desde «siempre ocurre la conducta demandada» hasta «no ocurre nunca». Esta herramienta ha resultado útil para valorar la hiperactividad e impulsividad, encontrándose relaciones relevantes entre sus ítems y comportamientos adaptados en el colegio. — C uestionario de Autocontrol Infantil y Adolescente (CACIA) (Capafons y Silva, 1998). Esta prueba se puede aplicar individual o colectivamente y es apta para niños y niñas y adolescentes entre 11 y 19 años. Se compone de cinco escalas de autocalificación para valorar el autocontrol en niños /as, mayores y adolescentes. De estas escalas, tres miden aspectos positivos del autocontrol: retroalimentación personal, retraso de la recompensa y autocontrol criterial; y una de autocontrol negativo, autocontrol procesual, más una escala de sinceridad. Están disponibles los baremos en población española. Su constitución hace referencia a una serie de elementos seleccionados para que muestren los diferentes aspectos implicados en la autorregulación y autocontrol, la resistencia al dolor y al estrés (autocontrol acelerativo), la resistencia a la tentación y el retardo de la gratificación (autocontrol decelerativo).

142 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento — Cuestionario de Problemas Comportamentales en Preescolar (Behar y Stringfield, 1974), con 36 ítems referentes a tres áreas de comportamiento: hostilidad/agresividad, ansiedad e hiperactividad. Puede ser empleado por padres y profesores para evaluar la conducta de niños y niñas con un rango de edad entre 3 y 6 años. — Cuestionario de Problemas de Conducta para Preescolar (CCP), de Miranda y Santamaría (1986), el cual puede ser utilizado con padres y profesores para evaluar el comportamiento de menores entre 4 y 6 años. Se compone de 59 ítems con tres opciones de respuesta concernientes a hiperactividad/déficit de atención, falta de control/irritabilidad y agresividad. — Escalas de Socialización, como complemento para la evaluación de menores hiperactivos, debido a la relación existente entre hiperactividad y trastornos de conducta. Se pueden administrar las escalas de socialización escolar: Escala de Factores Positivos de la Socialización (ESE-1) (Pelechano y Barreto, 1979) y Escala de Hábitos Perturbadores de la Socialización (ESE-2) (Pelechano y Báguena, 1979) para padres y profesores de menores con edades comprendidas entre 6 y 15 años, así como la Batería de Socialización (BAS) para adolescentes de 11 a 19 años (Silva y Martorell, 1983), BAS-1 para ser cumplimentada por los profesores, BAS-2 para ser administrada a padres y BAS-3 para autoadministración. La BAS-1 y la BAS-2 permiten obtener información de cuatro aspectos positivos y facilitadores de la socialización: liderazgo, jovialidad, sensibilidad social y respeto-autocontrol; y tres aspectos negativos o perturbadores: agresividad-terquedad, apatía-retraimiento y ansiedad-timidez; además, permite obtener una apreciación global de la socialización. La BAS-3 ofrece información de cinco escalas de socialización: consideración con los demás, autocontrol en las relacio-

nes, retraimiento social, ansiedad socialtimidez y liderazgo. b) Escalas específicas para síntomas del TDAH El número de escalas específicas para síntomas del TDAH es extenso y se va incrementando rápidamente. Hay configuraciones para niños/as, adolescentes y adultos con distintos contenidos, distintos niveles de representación de síntomas y distintos niveles de justificación en la investigación. Por sí mismas, las escalas de valoración no pueden ofrecer la información necesaria para emitir un diagnóstico definitivo. Son el inicio del proceso diagnóstico y posibilitan una recopilación sistemática de datos derivados de múltiples fuentes que a veces no son fáciles de conseguir en entrevistas diagnósticas. Ambos formatos (dirigidos al menor y a los padres y maestros) son útiles para obtener información sobre el funcionamiento del niño/a en diferentes contextos y situaciones. Constituyen el tipo de instrumento más utilizado actualmente en las investigaciones sobre los trastornos por déficit de atención con hiperactividad. Hay discusión sobre la concordancia de los datos aportados por padres y profesores en los cuestionarios específicos para el diagnóstico del TDAH. Según el trabajo realizado por Amador, Idiazábal, Sangorrín, Espadaler y Forns (2002), para clasificar a menores con o sin TDAH, en sus diferentes subtipos, la información facilitada por los padres clasifica mejor a los niños/as del grupo clínico y del grupo control que los datos facilitados por los profesores. La muestra estuvo formada por 153 menores (113 con TDAH y 40 controles) con un rango de edad comprendido entre 7 y 10 años. La correlación obtenida entre las valoraciones de padres y profesores utilizando las Escalas de Conners fue moderada. La concordancia es algo más elevada cuando padres y profesores informan sobre niños/as que presentan un TDAH que cuando valoran a menores que no presentan el trastorno. Los niños/as diagnosticados de TDAH tipo combinado son los © Ediciones Pirámide


que puntúan más alto en ambas escalas (padres y profesores). Los menores con TDAH tipo combinado (TC) tienen más problemas de comportamiento, de aprendizaje y de hiperactividad que los diagnosticados de TDAH con predominio del déficit de atención (DA); estos últimos también presentan más problemas de aprendizaje que el grupo de niños/as con TDAH con predominio hiperactivo-impulsivo (HI). Los hallazgos encontrados por estos autores concuerdan con los resultados de otros estudios, en los que se expone que los menores en los que predomina el DA son más desatentos y tienen más problemas de aprendizaje escolar y de ansiedad (aunque para esta última subescala no se hayan encontrado diferencias estadísticamente significativas entre los distintos subtipos del TDAH), mientras que los HI, y los que muestran un trastorno de TC, manifiestan más problemas de hiperactividad y de conducta (Carlson, 1986). Sin embargo, otras investigaciones sugieren que la información procedente de los profesores permite discriminar mejor entre los menores con TDAH y los del grupo de control (Brown, 1985; Power et al., 1998; Power et al., 1998). También se ha encontrado que la información de ambos informes predice, con una exactitud similar, la pertenencia de los sujetos al grupo con TDAH o de control (Amador, Forns y Martorell, 2001b). Por tanto, los datos no son concluyentes. Se citan a continuación varias escalas y cuestionarios específicos para el TDAH, siguiendo las descripciones de Moreno (1999) y Félix (2006): — Escalas de Valoración de Conners para profesores (revisadas), las Escalas de Valoración de Conners para Padres (revisadas) y la Escala Autoinformada para Adolescentes de Conners-Wells (Conners-Wells Adolescent Self-Report Scale) (Conners, 1997). Estas pruebas comprenden un rango de edad de 3 a 17 años y están bien normalizadas para otorgar datos de evaluación eficaces sobre el TDAH y problemas similares. Existen en formato breve y extenso. El cuestionario está compuesto por una serie de ítems © Ediciones Pirámide

de fácil redacción que explican comportamientos significativos para el trastorno que se va a tratar. Cada uno de los ítems ofrece cuatro opciones de respuesta en función de la frecuencia de ocurrencia de la conducta mencionada, variando de mucho a nada. Cuestionario de Conducta en la Escuela — (CCE) (Conners, 1969). Valora el comportamiento del menor en la escuela, su participación en el grupo y su conducta ante la autoridad. Se distinguen cuatro áreas: hiperactividad (ítems de actividad motora como por ejemplo «tiene excesiva inquietud motora», «es intranquilo/a», «siempre está en movimiento»), atención («se distrae fácilmente, tiene problemas para mantener la atención», «está en las nubes, ensimismado»), impulsividad («exige inmediata satisfacción de sus demandas») y problemas de conducta y ansiedad/tensión. La última agrupación se refiere a los problemas de adaptación y emocionales concomitantes. — Cuestionario de Conducta Infantil para Padres (CCI) (Conners, 1973) engloba ítems relativos a la conducta del niño/a en casa y a problemas que conciernen al control de esfínteres, el sueño, etc. Se aprecian cinco escalas, denominadas: problemas de comportamiento, dificultades de aprendizaje, trastornos psicosomáticos, impulsividad/hiperactividad y ansiedad. — Escala IOWA de Hiperactividad y Agresividad de Conners para Profesores. Es la consecuencia del trabajo realizado por Loney y Milich (1982) sobre el cuestionario de Conners (1973). Sus ítems más representativos dieron lugar a dos subescalas, con cinco ítems cada una: (1) inatención-hiperactividad y (2) agresividad-oposicionismo. Ambas escalas están, por tanto, incluidas en el test de Conners (versión extensa). La escala «inatención-hiperactividad» está compuesta por los ítems 1, 2, 4, 8 y 9 del test de Conners abreviado, citado con anterioridad. Se valora de igual forma que éste, por lo que la escala de

144 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento puntuaciones posible fluctúa entre 0 y 15. Para sopesar que un niño/a de segundo ciclo de primaria muestra elevadas puntuaciones en este factor, el punto de corte mínimo es de 9. La escala de oposicionismo abarca los ítems del 11-15. Por lo tanto, esta escala es un formato breve que ha demostrado ser productiva para distinguir la hiperactividad-impulsividad del trastorno negativista desafiante (TND) (Loney y Milich, 1982; Pelma et al., 1989). La Escala de Conners ha sido adaptada y validada en población española por Farré y Narbona (1989) y publicada como EDA-H. — Escalas para la Evaluación del Déficit de Atención e Hiperactividad (EDA-H) (Farré y Narbona, 1998). El propósito del EDA-H es reunir información sobre el comportamiento normal del niño/a, presentando un método estructurado de observación para el profesor compuesto por 20 ítems, que, tras ser examinados, incluyen una escala global y cuatro tipificadas: hiperactividad, déficit de atención, hiperactividad con déficit de atención y trastorno de conducta. Permite valorar dos niveles de riesgo de padecer el trastorno: riesgo moderado y riesgo elevado. — El Cuestionario de Hiperactividad de Werry, Weiss y Peters (Werry, 1968) es un instrumento muy apreciado por los especialistas porque permite explicar el funcionamiento del menor en actividades de la vida cotidiana (durante las comidas, viendo la televisión, jugando, etc.) y por ello favorece poder planificar programaciones terapéuticas muy concretas. Se encuentra estructurada en áreas que corresponden a las situaciones contextuales diarias y usuales en la vida del niño/a. Los adultos estiman si la conducta infantil no aparece nunca, algunas veces o frecuentemente. El cuestionario está compuesto por 19 ítems en el formato para padres y 17 para maestros. Los padres deben considerar el comportamiento infantil en estas situaciones: durante las comidas («se

levanta y se sienta varias veces sin motivo»), viendo la televisión («habla excesivamente»), realizando las actividades escolares («no se concentra») y su comportamiento fuera de casa (no en la escuela). Los maestros analizan el comportamiento general del alumno mientras hace tareas escolares y durante el juego. Indican por ejemplo si el menor molesta a los compañeros o cambia de juguetes constantemente, sólo en algunas ocasiones o lo hace con mucha frecuencia (Moreno, 1999). — L istado de Síntomas del DSM-IV-TR (APA, 1994, 2000) puede ser una escala específica para el TDAH que recoge los criterios diagnósticos expuestos por la APA en la cuarta edición de su manual diagnóstico (1994) y en la edición revisada (2000) para la categoría de trastorno por déficit atencional con hiperactividad. Los primeros nueve ítems agrupan rasgos que tienen relación con la inatención-desorganización y los nueve posteriores evalúan la hiperactividad-impulsividad (del ítem 10 al 15, «actividad»; del ítem 16 al 18, «impulsividad»). Las opciones de respuesta son cuatro (nunca, algunas veces, bastantes veces y muchas veces), considerando que un niño/a cumple los criterios del TDAH, subtipo combinado, al ser valorado por su maestro/a y por sus padres en las alternativas de respuesta «bastantes veces» o «muchas veces» como mínimo en seis ítems de cada una de las dos partes que componen el listado de síntomas. — Cuestionario de Situaciones en la Escuela (Barkley, 1981). Aporta datos que permiten llevar a cabo la necesaria relación entre los déficits de atención de un menor y las situaciones en las que esta problemática origina mayores dificultades: trabajo autónomo, actividades grupales, etc. Por otro lado, esta herramienta puede ayudar al profesional clínico a entender los comportamientos del profesor que, en situaciones específicas, disminuyen o acentúan © Ediciones Pirámide


el efecto negativo de los problemas atencionales de un alumno. — Cuestionario de Situaciones en el Hogar (Barkley, 1981). Es semejante al cuestionario que antecede en cuanto al planteamiento y objetivos. Aquí se registran situaciones referentes al entorno del hogar, como por ejemplo llamadas de teléfono, visitas en casa, durante las comidas, etc. — Inventario de Síntomas para Niños y Adolescentes Stony Brook (Gadow y Sprafkin, 1995). Es un cuestionario orientado a efectuar una evaluación inicial de síntomas comportamentales, afectivos y cognoscitivos, que corresponden a psicopatologías infantiles y de la adolescencia. Los elementos que componen dicho inventario se basan en el Manual diagnóstico y de los trastornos mentales de la APA (DSM-IV, 1994), ofreciendo al profesional información de los padres y/o profesores perteneciente a determinados trastornos: trastorno negativista/desafiante; trastorno disocial; trastorno de Tourette; trastornos de ansiedad (ansiedad generalizada, fobia social, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de estrés postraumático); trastornos del estado de ánimo (depresión mayor, trastorno distímico); trastorno de ansiedad por separación; enuresis y encopresis. 1.4. Tests psicométricos y pruebas específicas para la evaluación

Son instrumentos aplicados al menor para realizar la evaluación de la hiperactividad a través de la información que nos proporciona el propio niño/a. A continuación se describen algunos interesantes para la evaluación complementaria de menores con TDAH, siguiendo a Félix (2006): a) Evaluación de la atención — Tests de Caras (Thurstone y Yela, 1979). El test de percepción de diferencias (caras) ana© Ediciones Pirámide

liza las aptitudes perceptivas y de atención. Se compone de 60 elementos gráficos de dibujos esquemáticos con trazos básicos. Es un instrumento de apariencia lúdica y sencilla apropiado para poblaciones de bajo nivel cultural y demasiado simple para niveles culturales superiores. Para pasar la prueba son necesarios tres minutos, y ofrece información acerca de la atención sostenida del menor. — Test de Cancelación de Figuras (Rudel, Denkla y Borman, 1978). Esta herramienta de evaluación está formada por tareas sencillas encaminadas a valorar la persistencia visual de niños/as con edades comprendidas entre 4 y 13 años. En la subescala de rombos el niño/a ha de situar e indicar todos los rombos que aparecen de manera aleatoria entre 140 formas geométricas. El subtest 592 precisa que el niño/a señale el número 592 entre un total de 140 números de tres dígitos. En ambos subtests se cuantifica el número total de errores de omisión y de comisión y el tiempo total de realización de la tarea. — Test de Ejecución Continua (CPT, Continuous Performance Test) (Rosvold, Mirsky, Sarason, Brauscome y Beck, 1956). La tarea del Test de Ejecución Continua muestra de forma sucesiva 500 letras durante 400 mseg, con una pausa entre estímulos de 600 mseg (tiempo total de la tarea, 8 minutos). El menor ha de responder en el momento en que aparece una X antecedida por una A. Eso sucede en 50 ocasiones, pero en otras 50 veces se presenta la X no precedida por A, y en otras 50 ocasiones, las A no seguidas por X. Los errores de omisión (número de AX no detectadas) y los de comisión (número de veces que se responde en ausencia de una X precedida por una A) son las medidas de impulsividad. Esta prueba es una tarea clásica en la valoración de la atención, empleada con frecuencia en investigación (Ávila, Cuenca, Félix, Parcet y Miranda, 2004; Félix, 2002, 2003).

146 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento — Perfil Atencional del WISC-R (Wechsler, 1974). El factor atencional del Test de Inteligencia para niños/as de Weschler está constituido por las siguientes subescalas: aritmética, dígitos y claves. El subtest de aritmética está encauzado a valorar la atención dividida (habilidad del niño para atender a dos fuentes de información diferentes). El subtest de dígitos valora la vigilancia (predisposición para dar una respuesta ante un estímulo y mantenerla a lo largo del tiempo). Finalmente, el subtest de claves mide la atención sostenida (capacidad para mantener la concentración a lo largo del tiempo). — Pruebas de Atención del Seminario de Pedagogía del Instituto Pontificio S. Pío X (VV. AA., 1961). Su aplicación se dirige a menores entre 11 y 16 años en un tiempo de 20 minutos. La prueba consta de tres subtests: cuadrados, laberintos y letras. El test de cuadrados requiere atención sostenida en una tarea de discriminación perceptiva difícil; el test de laberintos evalúa la capacidad atencional ante una tarea de rastreo y control ocular, y el test de letras tiene una gran semejanza con las propuestas de los tests de ejecución continua, que son las pruebas más usadas para valorar la atención sostenida. — Subtest de Integración Visual del ITPA (Test de Illinois de Aptitudes Psicolingüísticas) (Kirk, McCarthy y Kirk, 1986). Se aplica a niños/as con edades comprendidas entre 2 y 10 años. El menor tiene que reconocer objetos familiares (peces, botellas, martillo-serruchos y perros) que aparecen de manera visible en parte y encuadrados en un fondo distractor. Es una tarea compleja, por lo que, además de evaluar atención sostenida, supone también una medida de la habilidad reflexiva y de perseverancia. — Test de Atención Selectiva y Sostenida (TASS) (Batlle y Tomás, 1998, 1999). Asignado a valorar la capacidad de estar

atento, así como su persistencia y constancia en el tiempo. Está diseñado con figuras geométricas, como el subtest de claves de la WISC-R (Wechsler, 1993), combinándolas en distintos colores. El test se encuentra dividido en dos formas de presentación atendiendo a los grupos de edad comprendidos entre 4-7 años (TASS-A) y de 8 años en adelante (TASS-B). El TASS cuantifica y obtiene datos acerca de distintas variables (tanto en valores parciales por minutos como en totales) que nos permitirán obtener una puntuación directa. Estas variables poseen un valor propio en el análisis de los datos y han de ser explicadas de forma independiente para hacer una interpretación descriptiva del test. — Tarea de Atención Sostenida (Servera y Cardo, 2006). Estos autores publicaron la normalización y algunos índices psicométricos de la tarea de evaluación de atención sostenida en la infancia, basada en el paradigma de la vigilancia y dirigida a niños/as entre 6 y 11 años. Está especialmente pensada para aplicarse en casos de sospecha de TDAH, y constituye una de las escasas pruebas informatizadas para valorar la atención sostenida en la infancia y de la que se dispone de baremos realizados en muestras españolas. b) Evaluación de la impulsividad — Test de Emparejamiento de Figuras Familiares (MFFT, Matching Familiar Figures Test) (Kagan, Rosman, Day, Albert y Phillips, 1964). Hay una versión informatizada, la EMIC de Servera y Llabrés (2000). Se compone de cuatro ensayos de práctica y 16 ensayos de la prueba en los que se encuentran una figura superior y seis inferiores entre las cuales hay cinco similares y una idéntica. Para cada uno de los ensayos, el participante debe señalar con el ratón qué figura de las inferiores es igual a la superior. Cuando se comete un error, se © Ediciones Pirámide


debe repetir la respuesta hasta lograr el acierto. Para cada ensayo se registra el número de errores y la latencia de la primera respuesta. De estos dos valores resultan los índices de impulsividad (restando los valores estandarizados de errores y latencia) y eficacia (sumando los valores estandarizados de errores y latencia). — Test de Ejecución Continua CPT (errores de comisión). El CPT ofrece, por medio de los errores de comisión (pulsar la barra espaciadora cuando no aparece el objetivo diana), medir la impulsividad del niño/a y el mantenimiento de la atención en tareas que necesitan estar vigilante. Hay trabajos que han hallado una asociación importante entre los errores de comisión y las valoraciones conductuales de impulsividad de padres y profesores (Félix, 2002, 2003). c) Evaluación del control inhibitorio — Test de Stroop (Stroop, 1935). El «efecto stroop» es un error cometido al nombrar cierto color cuando éste se presenta como el color en el que está escrita una palabra que significa otro color, es decir, el significado de la palabra es incongruente con el color con el que está escrita. Hay que atender a la señal principal dada, nombrar el color de la tinta o leer la palabra, para hacerlo bien. La ventaja del Test de Stroop es que su utilización no depende del nivel cultural del sujeto y que sus estímulos son simples y se administran de forma rápida. La versión española adaptada de Golden (1978) se compone de tres partes que se llevan a cabo separadamente durante 45 segundos cada una. La primera condición de PALABRAS radica en leer las palabras ROJO, VERDE y AZUL escritas en negro sobre fondo blanco. La segunda condición de COLORES se basa en citar el color de la tinta de XXXXX, que puede ser rojo, verde o azul. En la tercera condición de © Ediciones Pirámide

COLOR-PALABRAS aparecen las palabras ROJO, VERDE y AZUL escritas en distintos colores, siendo el color de la tinta (y no la palabra escrita) la respuesta solicitada. En cada una de las condiciones, los participantes tienen que dar tantas respuestas acertadas como sea posible en 45 seg. La variable que evalúa impulsividad es la interferencia, que se obtiene restando el número de respuestas en la condición de COLOR-PALABRAS del obtenido en la condición COLORES. — Sun-Moon Stroop (Gerstadt, Hong y Diamond, 1994). Se muestran 16 tarjetas en las que aparecen, en una secuencia cuasialeatoria, el sol y la luna. Si se presenta el sol, el niño/a debe responder «noche», y si se le presenta la luna, debe contestar «día». Es una versión muy útil con menores en edad preescolar porque no precisa del hecho de tener adquiridas las habilidades lectoescritoras, obteniéndose asimismo la interferencia (decir día ante una luna o noche ante un sol). — Tarea de Stop (Logan y Cowan, 1984). Fue adaptada por Ávila y Parcet (2001) y es adecuada para su empleo en la evaluación de niños y niñas con TDAH (Ávila et al., 2004; Félix, 2002, 2003; Miranda, Félix y Ávila, 2005). Está basada en la realización de dos tareas concomitantes, la principal y la de stop. La actividad principal trata de determinar de la forma más rápida posible si un estímulo es una X o una O respondiendo sobre dos teclas distintas en el ordenador. Esta tarea se compone de 280 ensayos. Después de la presentación de X o de O, y sobre ellas, aparece algunas veces un círculo de color verde (la señal de stop), durante 150 mseg, que le indica al sujeto que debe intentar no ejecutar la respuesta de la actividad principal. Según la actuación empleada por Logan, Schachar y Tannock (1997), la señal se mostraba al principio 250 mseg tras el estímulo de la tarea principal, para ir adaptándose des-

148 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento pués en función de la ejecución: si el menor logra, inhibir la respuesta, la señal de stop aparecerá 50 mseg más tarde, y si no lo logra se presentará 50 mseg antes. De esta forma se busca encontrar el momento en que el niño/a alcanza a inhibir la respuesta en un 50% de ocasiones, acomodándose la tarea al niño/a (y no al revés). — Tarea del Círculo. La Tarea del Círculo se adaptó de la empleada por Bachorowski y Newman (1990). Los participantes siguen las siguientes instrucciones: han de trazar con el dedo índice de la mano preferente ¾ partes del círculo de 24,3 cm de diámetro de la manera más lenta posible. Este círculo estaba dibujado en papel y presentaba señalados el inicio y el final. El tiempo de trazado era la variable usada para valorar la impulsividad. Al principio se hace un ensayo de práctica. d) Evaluación de la organización y planificación — Test Trail-Making (Corrigan e Hinkeldey, 1987; Gaudino, Geisler y Squires, 1995; Reitan, 1958). Esta prueba fue diseñada para evaluar la velocidad para la atención, la secuencialidad, la flexibilidad mental, así como la búsqueda visual y la función motora. La tarea consta de dos partes. La forma A implica que los participantes en una hoja de papel con los números de 1 al 25 ubicados de manera aleatoria tracen una línea aunándolos en orden consecutivo, sin levantar el lápiz del papel. La forma B presenta en un papel los números del 1 al 13 y las 12 primeras letras del alfabeto, debiendo unir de forma alternativa letras y números consecutivos (ejemplo 1A2B3C4D). La interferencia cuantificada a partir de la diferencia en el tiempo (o en errores) entre las formas A y B es la medida resultante asociada con la impulsividad. — Figura Compleja de Rey (Rey, 1994). Es un test gestáltico que valora la actividad per-

ceptiva y la memoria visual. Se utiliza mucho con niños/as para estimar el nivel de desarrollo cognitivo y perceptivo-motor, atencional, de memoria visual inmediata, de esfuerzo de memorización y de rapidez de funcionamiento mental. La ejecución del test consiste en copiar una figura compleja a mano y sin límite de tiempo; posteriormente, sin previo aviso y sin la ayuda del modelo, se le pide que reproduzca inmediatamente, y 30 minutos después, la misma figura. — ENFEN. Evaluación Neuropsicológica de las Funciones Ejecutivas en Niños/as (Portellano, Martínez y Zumárraga, 2009). Es un instrumento difícil de categorizar en cuanto a la función específica que evalúa, ya que no sólo valora una función ejecutiva sino el nivel de madurez y el rendimiento cognitivo en actividades relacionadas con diversas funciones ejecutivas. Concretamente, permite valorar diferentes aspectos relacionados intensamente con la habilidad para solucionar problemas y programar el comportamiento: atención sostenida, flexibilidad mental, memoria de trabajo, fluidez verbal, etc. Se aplica a niños/as entre 6 y 12 años en aproximadamente unos 20 minutos. La batería consta de cuatro pruebas que pueden utilizarse conjunta o independientemente: fluidez/senderos/anillas/interferencia. Los resultados proporcionados por la ENFEN pueden ser de gran utilidad clínica y educativa no sólo en menores TDAH sino en otras poblaciones de niños/ as con manifestaciones de tipo disejecutivo. — Torre de Londres (Shallice, 1982). En un principio fue diseñada para detectar alteraciones en los procesos de planificación en pacientes con traumas frontales. Se le presentan al niño/a tres bolas de diferentes colores, las cuales se pueden situar en tres cilindros de alturas distintas ordenados de mayor a menor. El/la niño/a ha de colocar las bolas en los cilindros, puestos en una determinada posición, de igual forma que © Ediciones Pirámide


el modelo que se le presenta, y sólo puede tener una bola en la mano en cada movimiento, indicándole el número de movimientos posibles en cada ejercicio. La realización de la tarea implica planificar las secuencias necesarias en un número concreto de movimientos y con una sola bola en cada uno de ellos. Generalmente los menores con TDAH comienzan muy rápidamente a mover las bolas, actúan por ensayo y error y no recuerdan que sólo pueden mover una bola de sitio en cada movimiento. e) Evaluación de la memoria de trabajo — Prueba de Memoria de Conteo (Case, Kurland y Goldberg, 1982). En esta tarea el niño/a debe procesar información visual on line y almacenarla para poder recuperarla después. Se presenta un conjunto de tarjetas con puntos amarillos y azules repartidas aleatoriamente. Cuando el niño/a ha contabilizado el número total de puntos amarillos en cada tarjeta que constituye el juego, deberá repetir en orden el número de puntos que aparecen en cada tarjeta. El menor debe volver a realizar el mismo procedimiento, tres veces consecutivas, en los cinco niveles, compuestos por dos, tres, cuatro, cinco o seis tarjetas cada uno de ellos. De esta manera, la tarea consta de 15 ensayos que van incrementando en nivel de complejidad. No otorga feedback durante la administración, pero la tarea es interrumpida si el menor falla en todos los elementos de un mismo nivel. — Tarea de Memoria de Trabajo de Oraciones (Siegel y Ryan, 1989). Consiste en una tarea de memoria de trabajo verbal que está constituida por 42 frases, a las cuales les falta la última palabra y que se hallan distribuidas en grupos de tres oraciones. Tras ser leída la primera oración, el menor debe completar la frase diciendo la palabra que falta. Igual procedimiento se repite con la © Ediciones Pirámide

segunda y tercera frases. Al finalizar cada bloque, debe responder diciendo las tres últimas palabras de cada frase, repitiéndolas en idéntico orden. — Tarea de Recuerdo Espacio-Temporal (Dubois, Fargier y Prade, 1995). Se trata de una tarea informatizada que evalúa la memoria de trabajo visoespacial. Se compone de 30 ensayos en cada uno de los cuales se muestran 12 cuadrados azules. El niño/a ha de estar atento puesto que de forma sucesiva los cuadros cambian de color (de azul a rojo). Después, la pantalla se oscurece y aparecen nuevamente los 12 cuadrados azules. El menor tiene que repetir la secuencia que se había producido en el cambio de cuadrados de azul a rojo. La demanda en cuanto a memoria de trabajo visoespacial ocurre porque se manipula la duración que la pantalla neutra (negra) mantiene, período tras el cual el menor repite la secuencia. f) Evaluación de perseverancia en la respuesta (mantenimiento del set) — Test de Clasificación de Cartas de Wisconsin (Heaton, 1981). Lo componen 64 cartas con figuras que presentan variaciones en cuanto a la forma (triángulo, cuadrado, redonda o cruz), el color (rojo, azul, verde o amarillo) y el número (uno, dos, tres o cuatro). Los implicados han de aprender las reglas del juego en cada momento, de tal forma que tengan la capacidad de emparejar la carta actual con cada una de las cuatro alternativas que aparecen en la parte superior de la pantalla. Las reglas dependen sucesivamente del color, la forma y el número con un total de seis series. Tras llevar a cabo diez respuestas correctas consecutivas seguidas, se realiza el cambio de regla. El test acaba cuando el participante completa las seis series o cuando completa 128 ensayos. La prueba obtiene diferentes variables importantes, entre ellas el número de errores per-

150 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento severativos (perseverar en la categoría anterior) y el número de errores no perseverativos. Es decir, evalúa pensamiento abstracto y perseveración en la respuesta. g) Evaluación de la comorbilidad — L istado de Síntomas de Comorbilidad Stony Brook (Gadow y Sprafkin, 1995). Es un listado fundamentado en los del DSMIV que permite hacer un recorrido por los diferentes trastornos concomitantes que frecuentemente aparecen asociados al TDAH. Su cumplimentación es apta para padres, maestros o ambos. — Cuestionario Ansiedad Infantil: CAS (Gilis, 1989). Listado de Síntomas del DSM-IV; Entrevista con Padres y Profesores. El Test CAS nos proporciona una estimación del nivel de ansiedad infantil, realizando una valoración psicológica precisa de los procesos de ansiedad en menores de los primeros cursos académicos y de edades comprendidas entre los 6 y 8 años. — C uestionario Ansiedad Estado/Rasgo: STAIC (Spielberger, 2001). Permite evaluar los tipos de ansiedad estado y rasgo en menores de edades comprendidas entre los 9 y 15 años, y es autoinformada. Se desarrolla más ampliamente en el apartado de trastorno oposicionista (TO) y trastorno desafiante (TD). — Factores de Ansiedad de las Pruebas ESPQ (Coan y Cattell, 1959), CPQ (Porter y Cattell, 1995) y HSPQ (Cattell y Cattell 1958 y 1986). Permiten obtener información mediante autoinforme de diversos rasgos tanto de tipo ansioso como de impulsividad, interiorización de normas, etc. Igualmente se amplía en el apartado siguiente. — Depresión: Inventario de Depresión Infantil (CDI) (Kovacs, 1992). El CDI es tal vez la prueba más empleada en depresión infantil. Su aplicación puede ser tanto en el contexto escolar para hacer un screening

como en el contexto clínico de diagnóstico. Para evaluar este aspecto son también de especial interés la observación directa y las entrevistas con padres y profesores acerca del comportamiento cotidiano del menor. Se puede aplicar en edades comprendidas entre 7 y 15 años. — Dificultades de aprendizaje: Lectoescritura (TALE; PROLEC; NAC lengua)-Cálculo (Prueba de Canals, 1991; NAC matemáticas). Las dificultades de aprendizaje son el trastorno comórbido que antes y con más frecuencia aparece asociado al TDAH, derivado esencialmente de las alteraciones en la atención. Existen múltiples formas de evaluar las dificultades en el aprendizaje. Se plantean una serie de pruebas estandarizadas para el análisis de la lectoescritura y del cálculo. Será de especial utilidad conocer el nivel de competencia curricular del alumno/a, por lo que la información facilitada por el profesor/a de pedagogía terapéutica nos aportará datos relevantes. Para evaluar la habilidad lectora se cuenta con dos pruebas muy usadas: TALE, Test de Análisis de la Lectoescritura (Toro y Cervera, 1980; actua lizada en 2000), y el PROLEC (Cuetos, Rodríguez y Ruano, 1996). Este último evalúa la capacidad global lectora y la comprensión, así como los procesos que intervienen en la comprensión del material escrito, los procesos sintácticos y semánticos. Finalmente, y en cuanto a la evaluación del cálculo, hay pocas tareas estandarizadas, siendo útil la Batería Psicopedagógica de Canals (1991). Igualmente es de utilidad en este caso el nivel de competencia curricular en el área instrumental de matemáticas que nos puede ofrecer el tutor del menor. Otros instrumentos de gran interés valoran los déficits perceptivos, de coordinación visomotora y de rendimiento cognitivo o intelectual que pueden producirse como consecuencia de la hiperac© Ediciones Pirámide


tividad o impulsividad en el niño con TDAH. Con este fin se utilizan, entre otros, los siguientes instrumentos: — El Test Gestáltico Visomotor de Bender. La prueba consiste, simplemente, en pedirle al niño/a que copie nueve figuras (de dibujos geométricos y puntos) en un papel en blanco, según la muestra que se le proporciona, y luego se analizan los resultados. La tarea del sujeto consiste en integrar primero el patrón estimular visual para después intentar reproducirlo. Entre ambos procesos median complejos sistemas sensoriales aferentes y eferentes, considerándose que un patrón anómalo de respuesta, es decir, unos trazos que se alejan del modelo original, pueden suponer el indicio de un trastorno mental, neurológico o incluso emocional. El test recibe la denominación de visomotor porque ésas son las dos capacidades fundamentales implicadas en su ejecución. Entre los indicadores emocionales, el aumento progresivo del tamaño está relacionado con una baja tolerancia a la frustración e impulsividad y aparece muy a menudo en niños con TDAH; en los casos más claros pueden indicar conductas disruptivas e incluso violentas. — El Test del Laberinto de Porteus (Porteus, 2003, 1999), el cual evalúa la coordinación visoespacial y la impulsividad a través del trazo de caminos por diferentes laberintos de dificultad creciente. Ya en la evaluación final resultan dos medidas: el número de laberintos completados exitosamente y el total de trazos hechos de manera impulsiva y sin seguir una secuencia lógica. 1.5. Observaciones conductuales

También es útil llevar a cabo observaciones del comportamiento infantil en el contexto natural, especialmente en el colegio. Este tipo de evaluación se ve simplificada por la utilización de © Ediciones Pirámide

códigos concretos de observación (listados de conductas incluidas en categorías conductuales diferentes). Así, una categoría conductual incorpora varias conductas descritas de manera objetiva, mientras que los códigos conductuales aluden a dos o más categorías. La utilización de estrategias de observación en la evaluación de la hiperactividad se prolonga desde hace algunas décadas, aplicándose en ciertas ocasiones instrumentos concretos sin garantías de tipo psicométrico. Sin embargo, los códigos de observación presentan ventajas tales como facilitar el registro de conductas manifiestas típicas del trastorno. También se logra una alta fiabilidad entre los evaluadores y, dada su estructura, favorecen la evaluación de los tratamientos. Por ello, se usan asiduamente para evaluar la eficacia de las terapias. Entre los instrumentos más relevantes está el Código de Conducta en el Aula (Abikoff y Gittelman, 1985), adaptado a la población española por Ávila y Polaino-Lorente (1991). Codifica los comportamientos del menor hiperactivo en el colegio (en situación de tarea personal o durante las explicaciones del maestro). Consta de diez categorías compuestas por comportamientos variados (verbales, vocales, posturales y especiales). Aunque los datos sobre las propiedades psicométricas del instrumento indican que se trata de una prueba adecuada para evaluar la hiperactividad infantil, su adaptación con muestras españolas ha revelado algunas limitaciones, como la escasez de precisión y definición de ciertas categorías comportamentales. 1.6. Métodos mecánicos

Se trata de mecanismos automatizados que se utilizan para valorar el nivel de actividad del menor. La elección va a depender de la clase de movimientos que nos interese registrar. Este tipo de técnicas no han sido nunca empleadas en el entorno natural del niño/a, y están limitadas a contextos artificiales de laboratorio. Se distinguen los siguientes:

152 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento — Actómetros. Poseen la finalidad de codificar el movimiento de la parte del cuerpo en la que se colocan, habitualmente el brazo o la espalda. Es similar a un reloj de cuerda que el niño o la niña lleva en la muñeca y que recoge su actividad motora por medio de los movimientos de las agujas. — Oscilómetros. Son cojines sensibles a la presión, como el cojín estabilimétrico, el cual se sitúa en una silla y codifica el movimiento de balanceo mientras el menor continúa sentado haciendo tareas que precisan atención y concentración. — Células fotoeléctricas. Recogen los movimientos infantiles de un lado a otro. Concretamente se ocupan de analizar los desplazamientos motores del menor en una sala. Para la práctica clínica, estas herramientas no proporcionan datos válidos para saber el nivel total de actividad motora puesto que los distintos aspectos de esta actividad no se asocian entre

sí y su uso está limitado en gran medida a movimientos muy específicos. No proporcionan resultados que puedan ser comparables, aunque se diseñen para registrar el mismo tipo de actividad motora. Asimismo, no ofrecen datos normativos en los que se pueda fundamentar la interpretación de los hallazgos obtenidos por un menor en particular, cuyas puntuaciones presentan poca estabilidad en el tiempo. Según diferentes investigaciones, los resultados obtenidos con estas metodologías son también muy poco consistentes. 1.7. Resumen de técnicas de evaluación del TDAH

Un resumen de los instrumentos descritos hasta ahora en lo referente a modelos de entrevistas, escalas, tests y pruebas para la evaluación psicológica del TDAH se halla en las tabla 6.3. En las tablas 6.4 y 6.5 se presentan dos modelos de guías para una evaluación completa de niños/ as con posible TDAH.

TABLA 6.3 Evaluación psicológica del TDAH

ENTREVISTAS

— Entrevista Clínica Estructurada del DSM-IV (Structured Clinical Interview for DSMIV-SCID-IV). — Entrevista Estructurada K-SADS-E (Orvaschel y Puig-Antich, 1987)/K-SADS-LP (ampliación que incluye pruebas de TDAH). — Entrevista para TDAH de Barkley (Barkley Interview for ADHD, 1998). — Formulario Diagnóstico de TDA de Brown (Brown ADD Diagnostic Form, 1996a). — Informe Parental de Síntomas Infantiles (PACS) (Taylor, Schachar, Thorley y Wiesdberg, 1986). — Entrevista Diagnóstica para Niños y Adolescentes (DICA)-Diagnostic Interview for Children and Adolescents (Herjanic, Herjanic, Brown y Wheatt, 1975; Reich, Herjanic, Welner y Gandhy, 1982). — DISC, Diagnostic Interview Schedule for Children (Costello, Edelbrock, Dulcqn, Kalas y Klaric, 1984). — Pauta de Entrevista para Padres (PEP) (Pelechano, 1979). — Información Diagnóstica General (IDG) (Capafons, Sosa, Alcantud y Silvam, 1986). — Entrevista Estructurada de Vaquerizo-Madrid (2008).

ESCALAS DE VALORACIÓN

Escalas de amplio espectro o generales

— Inventario de Conducta Infantil de Achenbach (Achenbach’s Child Behavior Checklist)/Autoinforme juvenil (Achenbach, 1991a). © Ediciones Pirámide


TABLA 6.3 (continuación)

Escalas de amplio espectro o generales

— Inventario de Síntomas para Infancia (Child Symptom Inventories) (Gadow y Sprafkin, 1994). — Sistema de Evaluación Conductual para Niños (Behavior Assesment System for Children) (Reynolds y Kamphans, 1992). — Escala de Evaluación de Autocontrol (Kendall y Wilcox, 1979). — Cuestionario de Autocontrol Infantil y Adolescente (CACIA) (Capafons y Silva, 1998). — Cuestionario de Problemas Comportamentales en Preescolar (Behar y Stringfield, 1974). — Cuestionario de Problemas de Conducta para Preescolar (CCP) (Miranda y Santamaría, 1996). — Escalas de Socialización Escolar: Escala de Factores Positivos de la Socialización (ESE-1) (Pelechano y Barreto, 1979), Escala de Hábitos Perturbadores de la Socialización (ESE-2) (Pelechano y Báguena, 1979) y Batería de Socialización (BAS) (Silva y Martorell, 1987).

Escalas específicas

— Escalas de Padres y Profesores de Conners, revisadas (Conners Rating Scales, Revised) (Conners, 1997)/Escala Autoinformada para Adolescentes de Conners-Wells (Conners-Wells Adolescent Self-Report Scale). — Escala IOWA de Hiperactividad y Agresividad de Conners para Profesores, consecuencia del trabajo realizado por Loney y Milich (1982) sobre el Cuestionario de Conners (1973), se encuentra validada con muestra española por Farré y Narbona (1989). — Cuestionario de Conducta en la Escuela (CCE) (Conners, 1969). — Cuestionario de Conducta Infantil para Padres (CCI) (Conners, 1973). — Escalas para la Evaluación del Déficit de Atención e Hiperactividad (EDAH) (Farré y Narbona, 1998). — Cuestionario de Hiperactividad de Werry, Weiss y Peters (Werry, 1968). — Listado de Síntomas del DSM-IV-TR [Cuestionario para padres y profesores DSM-IV (APA, 1994, 2000)]. — Cuestionario de Situaciones en la Escuela (Barkley, 1981). — Cuestionario de Situaciones en el Hogar (Barkley, 1981). — Inventario de Síntomas para Niños y Adolescentes Stony Brook (Gadow y Sprafkin, 1995).

Atención

— Tests de Caras (Thurstone y Yela, 1979). — Test de Cancelación de Figuras (Rudel, Denkla y Borman, 1978). — Test de Ejecución Continua (CPT) (Rosvold, Mirsky, Sarason, Brauscome y Beck, 1956). — Perfil Atencional del WISC-R (Wechsler, 1974). — Pruebas de Atención del Seminario de Pedagogía del Instituto Pontificio S. Pío X (VV. AA., 1961).

ESCALAS DE VALORACIÓN

TESTS PSICOMÉTRICOS O PRUEBAS ESPECÍFICAS


154 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento TABLA 6.3 (continuación)

TESTS PSICOMÉTRICOS O PRUEBAS ESPECÍFICAS

COMORBILIDAD

Atención

— Subtest de Integración Visual del ITPA (Test de Illinois de Aptitudes Psicolingüísticas) (Kirk, McCarthy y Kirk, 1986). — Test de Atención Selectiva y Sostenida (TASS) (Batlle y Tomás, 1998, 1999). — Tarea de Atención Sostenida (Servera y Cardo, 2006).

Impulsividad

— MFFT (Servera y Llabrés, 2000). — Test de Ejecución Continua CPT (errores de comisión).

Control inhibitorio

— Test de Stroop (Stroop, 1935). — Sun-Moon Stroop (Gerstadt, Hong y Diamond, 1994). — Tarea de Stop (Logan y Cowan, 1984). — Tarea del Círculo (Bachorowski y Newman (1990).

Organización y planificación

— Test Trail-Making (Corrigan e Hinkeldey, 1987; Gaudino, Geisler y Squires, 1995; Reitan, 1958). — Figura Compleja de Rey (Rey, 1994). — ENFEN. Evaluación Neuropsicológica de las Funciones Ejecutivas en Niños/as (Portellano, Martínez y Zumárraga, 2009). — Torre de Londres (Shallice, 1982).

Memoria de trabajo

— Prueba de Memoria de Conteo (Case, Kurland y Goldberg, 1982). — Tarea de Memoria de Trabajo de Oraciones (Siegel y Ryan, 1989). — Tarea de Recuerdo Espacio-Temporal (Dubois, Fargier y Prade, 1995).

Perseverancia en la respuesta

— Test de Clasificación de Cartas de Wisconsin (Heaton, 1981).

— Listado de Síntomas de Comorbilidad Stony Brook (Gadow y Sprafkin, 1995). — Ansiedad: Cuestionario Ansiedad Infantil (CAS) (Gilis, 1989). Listado de Síntomas del DSM-IV; Entrevista con Padres y Profesores. — Cuestionario Ansiedad Estado/Rasgo: STAIC (Spielberger, 2001). — Factores de Ansiedad de las Pruebas ESPQ (Coan y Cattell, 1959), CPQ (Porter y Cattell, 1995) y HSPQ (Cattell, y Cattell, 1958 y 1986). — Depresión (Kovacs, 1992). Inventario de Depresión Infantil CDI; Entrevista con Padres y Profesores; Listado de Síntomas del DSM-IV. — Dificultades de Aprendizaje: Lectoescritura (TALE; PROLEC; NAC lengua)Cálculo (Prueba de Canals, 1991; NAC matemáticas). — Comportamiento oposicionista/desafiante (Test de Conners); trastorno de conducta (observación directa, entrevista padres y profesores, listado DSM-IV), etc. — Déficits perceptivos/cognitivos, de coordinación visomotora y de rendimiento cognitivo o intelectual: Test Gestáltico Visomotor de Bender, Test de Desarrollo de Percepción Visual de Frostig (Frostig, 1964) y Test del Laberinto de Porteus (Porteus, 2003, 1999).



TABLA 6.4 Guión de evaluación del TDAH. Evaluación clínica de niños y adolescentes (Quinlan, 2003) I. ENTREVISTA CLÍNICA DEL PACIENTE A. Presentación del/los problema/s

1. 2. 3. 4.

¿Por qué el paciente piensa que acude a una evaluación? ¿Qué dificultades conocidas por el paciente pueden sugerir un problema? ¿Cuáles son los problemas señalados por otras personas? ¿Cuándo se advirtió el problema actual por primera vez?

B.

Intereses y actividades preferidas

1. Aficiones y deportes. 2. Amigos. 3. Actividades favoritas. 4. Temas escolares preferidos.

C. Experiencia escolar

1. Asignaturas y actividades mejores. 2. Asignaturas y actividades difíciles.

D. Padres, hermanos, familiares II. ENTREVISTA CLÍNICA CON LOS PADRES A. Presentación de/los problema/s

1. ¿Cuáles son los síntomas observados? 2. ¿Cuáles son los efectos actuales de los problemas existentes? 3. ¿Quién derivó al paciente? 4. ¿Cuándo aparecieron los problemas? 5. ¿Cuáles son los efectos actuales en las actividades laborales/académicas, sociales/familiares y personales del paciente? 6. ¿Qué evaluaciones se han llevado a cabo por este problema u otros asociados?

B.

Historia evolutiva y social

1. 2. 3. 4.


Circunstancias del nacimiento: problemas en el embarazo, parto y primera infancia. Hitos evolutivos: motores y del habla. Ambiente familiar e interacciones con los hermanos. Historial medico. a) Enfermedades principales, especialmente con fiebre elevada. b) Lesiones, especialmente craneales. c) Episodios de convulsiones y/o pérdida del conocimiento. d) Alergias y otras enfermedades crónicas. e) Medicaciones actuales y objetivos de éstas. f) Visión y audición. g) Experiencias previas con medicaciones psicotrópicas, estimulantes. h) Inmunizaciones y nivel de asistencia médica. i) Exposición al plomo y evaluaciones.

156 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento TABLA 6.4 (continuación) C. Historial académico

1. Experiencia preescolar. 2. Primeros cursos escolares. 3. Cursos escolares medios y posteriores. 4. Intervenciones y problemas de aprendizaje identificados. 5. Áreas positivas y logros. 6. Evaluaciones y situaciones escolares: TDAH, trastornos del aprendizaje, adiestramiento especial o reeducativo o tutoría, etc.

D. Revisión de los criterios de DSM-IV III. EVALUACIÓN DE OTROS TRASTORNOS A. Otros trastornos que se debe evaluar 1. Depresión. 2. Ansiedad, trastorno de angustia, agorafobia. 3. Conducta agresiva: trastorno disocial, trastorno negativista desafíante. 4. Trastorno obsesivo-compulsivo. 5. Trastornos generalizados del desarrollo. 6. Trastornos neurológicos. 7. Tics, síntomas del trastorno de la Tourette. 8. Otros trastornos psiquiátricos. 9. Pautas actuales e históricas de consumo de alcohol y sustancias. 10. Patrones del estado de ánimo: tono afectivo, humor, sensibilidad a las críticas. IV. OBTENCIÓN DE INFORMACIÓN DE LA ESCUELA Y OTROS AMBIENTES A. Inventarios completados por el profesor B. Otros ambientes

1. Preescolar. 2. Deportes. 3. Tutores. 4. Profesores de música, monitores de escultismo, etc.

V. HERRAMIENTAS PARA LA EVALUACIÓN A. Entrevistas semiestructuradas (escoger una de las siguientes)

1. Entrevista Clínica de Barkley (Barkley Clinical Interview Form; Barkley y Murphy, 1998). 2. Formulario Diagnóstico del TDA para Adolescentes de Brown (entre 12 y 18 años de edad) (Brown ADD Diagnostic Form for Adolescents —ages 12-18 years—; Brown, 1996a) o Formulario Diagnóstico para Niños (3 a 12 años de edad) (Brown ADD Diagnostic Form for Children —ages 3-12 years—; Brown, 1996b).

B. Cuestionarios

1. Cuestionarios de personalidad (escoger uno de los siguientes).



TABLA 6.4 (continuación) a) Inventario de Conducta para Niños (profesores y padres) (Child Behavior Checklists —teachers and parents—; Achenbach, 1991a, 1991c); Autoinforme para Menores (adolescentes) (Youth Self-Report —adolescents—; Achenbach y Edelbrock, 1983, 1984; Achenbach, 1991d). b) Sistema de Evaluación Conductual para Niños (profesores, padres y autoinforme) (Behavior Assessment System for Children —BASC— teachers, parents and self-report; Reynolds y Kamphaus, 1992). c) Inventario de Síntomas para Niños (Child Symptoms Inventory; Gadow y Sprafkin, 1994).

2. Cuestionarios de TDAH (niños y adolescentes ) (escoger uno de los siguientes).

a) Escalas de Barkley (Barkley’s Scales; Barkley, 1991; Barkley y Murphy, 1998).

1. Escala de Valoración de Conducta Perturbadora (versiones para padres y profesores) (Disruptive Behavior Rating Scale —parent and teacher forms—). 2. Cuestionario de Situaciones Domésticas (Home Situations Questionnaire). 3. Cuestionario de Situaciones Escolares (School Situations Questionnaire). 4. Inventario de Temas para Padres y Profesores (Issues Checklist for Parents and Teachers).

b) Escalas para TDA de Brown (niños, padres, profesor) (Brown ADD Scales —Child, Parents, Teacher—, 1996b). c) Escala para Padres de Conners (Conners Parent Rating Scale; Goyette, Conners y Ulrich, 1978). VI. EVALUACIÓN COGNOSCITIVA A. Evaluación de las aptitudes (escoger una de las siguientes)

1. Escala de Inteligencia para Niños de Wechsler-R (Intelligence Scale for Children-R [WISC-R; Wechsler, 1991]).

a) Escalas de CI verbal, manipulativo y total. b) Puntuaciones significativas.

1. Comprensión verbal (WISC-R e Índices de Bannatyne, 1974). 2. Organización perceptiva. 3. Ausencia de distraibilidad (memoria de trabajo). 4. Velocidad de proceso.

2. Escala de Inteligencia de Stanfor-Binet, cuarta edición (Stanford-Binet Intelligence Scale, 4th Edition; Thorndike, Hagen, y Sattler, 1986). 3. Test Breve de Inteligencia de Kaufman (Kaufman Brief Intelligence Test; Kaufman y Kaufman, 1990).

B. Evaluación de la memoria: Escala de Memoria para Niños (Children’s Memory Scale; Cohen, 1997), Evaluación de Amplio Espectro de Memoria y Aprendizaje (Wide Range Assessment of Memory and Learning; Adams y Sheslow, 1990)

1. Memoria lógica/memoria de relatos. 2. Memoria verbal. 3. Memoria visual.


158 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento TABLA 6.4 (continuación) C. Evaluación de aptitudes académicas

1. Lectura, especialmente comprensión lectora.

a) Test de Lectura de Nelson-Denny (curso 9 y superiores) (Nelson-Denny Reading Test; Brown, Fishco y Hanna, 1993). b) Tests de Rendimiento de Woodcock-Johnson, revisados (Woodcock-Johnson-Revised Tests of Achievement; Woodcock y Johnson, 1989). c) Minibatería de Rendimiento (Mini-Battery for Achievement; Woodcock, McGrew y Werder, 1994).

2. Matemáticas/aritmética (por ejemplo, Tests de Rendimiento de Woodcock-Johnsons, revisados, y Test de Diagnóstico Aritmético KeyMath [Connolly, 1988] [Woodcock-Johnson-Revised Tests of Achievement; DeyMath Diagnostic Arithmetic Test-Revised; Connolly, 1988]).

D. Tests de rendimiento continuo (Continuous Performance Tests, CPT) (escoger uno de los siguientes)

1. CPT de Conners (ConnersCPT; Conners, 1985). 2. Test de Variables de la Atención (Test of Variables of Attention; Greenberg y Waldman, 1993). 3. Sistema Diagnóstico de Gordon (Gordon Diagnostic System; Gordon, 1986).

TABLA 6.5 Evaluación del déficit de atención e hiperactividad (López-Soler, 2005) EVALUACIÓN GENERAL Información padres/profesores: — Motivo de consulta, «queja». — Historia clínica: PADRES. Datos perinatales; desarrollo; relaciones familiares; comportamiento y relaciones afectivo-emocionales. — Historia escolar: PROFESORES. Adaptación; nivel de rendimiento y problemas específicos. TRF. — CBCL (Achenback, 1991a) // EDNA (Granero y Ezpeleta, 1997). — Escalas adaptación (Zazzo, 1971). — Otros. Exploración del menor: — Evaluación áreas de desarrollo (cognitiva, lenguaje, motricidad y percepción). — Evaluación personalidad (ESPQ, Coan y Cattell, 1959; Pata Negra, Corman, 2001; Figura Humana, Machover, 1949 y Test de la Familia, Corman, 1967). — Evaluación rendimiento. — Observación directa. — Pruebas específicas. SINTOMATOLOGÍA GENERAL — Escalas de Achenbach: Child Behavior Chek-list, CBCL (Achenback, 1991a) (1,5-5 años y 6 a 18 años). Informan a padres. — Youth Self Report, YSR (Achenback, 1991c) (11 a 18 años). Autoinforme. — Teacher’s Report Form, TRF (Achenbach, 1991b) (1,6 meses-5 años y 6 a 18 años). Informan maestroscuidadores. © Ediciones Pirámide


TABLA 6.5 (continuación) EVALUACIÓN ESPECÍFICA EVALUACIÓN DEL DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD — Evaluación del Déficit de Atención con Hiperactividad, EDAH (Farré-Riba y Narbona, 1998). Edad: 6-12 años. — Test de Atención, D2 (Brickenkamp, 1962). Edad: desde 8 años. — Tarea de Atención Sostenida en la Infancia, CSAT (Servera y Llabrés, 2004). Edad: 6-11 años. — Test de Emparejamiento de Figuras Conocidas, MFF-20 (Cairns y Cammock, 1978). Edad: 6-12 años. — Test de Colores y Palabras, STROOP. Edad: 7-80 años. ESCALAS ELABORADAS POR GRUPOS ESPAÑOLES * EDAH, Escala de Evaluación del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (maestros) (Farré y Narbona, 1998): — Hiperactividad/impulsividad. — Déficit atencional. — Trastorno de conducta. — Se aplica a menores de 6-12 años. * ECI, Escalas de Calificación del Comportamiento Infantil (Manga, Fournier y Navarredonda, 1995): — Desinterés por el estudio. — Inatención. — Dificultades para aprender. — Hiperactividad. — Se aplica a menores de 7-11 años. EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA DEL MENOR — Eje II. — Evaluación trastornos de desarrollo (lenguaje, motricidad, percepción, cálculo, lectura y escritura). — Observación directa. — Pruebas específicas. — Evaluación de tests estandarizados. ÁREA LENGUAJE — Tests Illinois de Aptitudes Psicolinguísticas (Kirk, McCarthy y Kirk, 1986). Edad: 2 años, 5 meses-10 años, 5 meses. — Evaluación de la Discriminación Auditiva y Fonológica, EDAF (Brancal, Alcantud, Ferrer y Quiroga, 1998). Edad: 2-8 años. — Prueba de Lenguaje Oral Narra, revisada, PLON-R (Aguinaga, Armentia, Fraile, Olangua y Uriz, 2005). Edad: 3-6 años. — Batería de Lenguaje Objetivo y Criterial, BLOC (Puyuelo, Wiig, Renom y Solanas, 1998a). Edad: 5-14 años. — Test de Examen de la Afasia (Ducarne de Ribaucourt, 2000). Edad: Niños y adultos. — Evaluación de la Afasia y Trastornos Relacionados de Boston (Goodglass y Kaplan, 1972). Edad: 5 añosadultos normales y afásicos. — Análisis del Retraso del Habla, A-RE-HA (Aguilar y Serra, 2005). Edad: 3-6 años. — Test de Vocabulario en Imágenes, PEABODY (Dunn, Padilla y Dunn, 2006). Edad: a partir de 2 años y medio. © Ediciones Pirámide

160 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento TABLA 6.5 (continuación) ÁREA PERCEPTIVA — Reversal Test (Edfeldt, 1955; Villegas, 1986) (indiscriminación perceptiva y simetrías derecha/izquierda). Edad: 3-8 años. — Prueba Gráfica de Organización Perceptiva (Santuzzi, 1970) (desarrollo grafoperceptivo). Edad: 4-6 años. — Test Gestáltico Visomotor de L. Bender, 1932 (nivel de maduración de la función grafomotora). Edad: a partir de 6 años. ÁREA LECTURA-ESCRITURA — Test de Análisis de la Lectura y la Escritura, TALE (Toro y Cervera, 1980). Evalúa lectura y escritura. Edad: tercer trimestre de 1° de EGB-segundo trimestre de 5° de EGB. — Batería de Evaluación de los Procesos de Lectura, revisada, PROLEC-R (Cuetos, Rodríguez, Ruano y Arribas, 2007). Evalúa los procesos que intervienen en la lectura y realiza una detección de dificultades. De 1° a 6° de educación primaria. — Batería Evaluación de Procesos de Escritura, PROESC (Cuetos, Ramos y Ruano, 2002). Evaluación de los principales procesos implicados en la escritura y detección de dificultades. Edad: 8-15 años. — Inventario de Hábitos de Estudio, IHE (Pozar Fernández, 1972). Apreciación de la forma y condiciones en que el estudiante realiza su tarea y fallos que limitan su eficacia en el estudio. Edad: a partir de 12 años. ÁREA DE CÁLCULO — Subprueba de Aritmética en la Escala WISC... (otras pruebas de inteligencia). — Test para el Diagnóstico de las Competencias Básicas en Matemáticas TEDI-MATH (Van Nieuwenhoven, Noel y Grégorie, 2005). Edad: niños/as de 2° de educación infantil a 3° de primaria. — Test de Competencia Aritmética Básica, TEMA-3 (Ginsburg y Baroody, 2003). Edad: niños/as de 3-8 años.

Es evidente que una evaluación completa de un menor con TDAH puede ser muy laboriosa debido al gran número de áreas y facetas que se deben explorar. No siempre es posible emplear mucho tiempo en la exploración, por lo que conviene disponer de un mínimo de pruebas que nos permitan detectar

los problemas de planificación y autorregulación típicos de disfunciones ejecutivas y que determinan los comportamientos sintomáticos de la hiperactividad en diferentes edades. En la tabla 6.6 se exponen las pruebas básicas para una exploración adecuada y mínima de niños y niñas con TDAH.

TABLA 6.6 Evaluación mínima de niños y niñas con TDAH Evaluación

Evaluación del Déficit de Atención con Hiperactividad (EDAH). Escalas de Calificación del Comportamiento Infantil (ECI). Test de Emparejamiento de Figuras Conocidas (MFFT-20). Evaluación Neuropsicológica Funciones Ejecutivas Niños (ENFEN). Test de la Torre de Londres. Test de Colores y Palabras (STROOP).

Edad

6-12 años. 7-11 años 6-12 años. 6-12 años. 3-8 años. 7-80 años. © Ediciones Pirámide


2. EVALUACIÓN DEL TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE, TRASTORNO DISOCIAL Y CONDUCTA DELICTIVA

Kazdin y Buela-Casal (1999b) consideran que la evaluación de los trastornos de niños y niñas y adolescentes ha prosperado cuantiosamente en los últimos tiempos (Godoy y Silva, 1992; Mash y Terdal, 1988; Ollendick y Hersen, 1993). Se han creado una gran variedad de instrumentos que engloban diferentes ámbitos de funcionamiento y trastornos, utilizando distintas formas de evaluación. En esta línea, Kazdin (1997) expone que el repertorio de técnicas existentes para la evaluación de los problemas emocionales y de comportamiento en menores y adolescentes es enormemente extenso, sin que haya un único sistema de categorización que establezca los diversos métodos de un marco congruente. 2.1. Entrevistas

El primer escalón en el proceso de evaluación psicológica es la entrevista. A través de ella se podrán describir los comportamientos alterados; incluso se obtendrán valoraciones de frecuencia, duración e intensidad de las conductas y secuencias conductuales que permitirán obtener datos interesantes sobre interacciones coercitivas potenciales. Las entrevistas se realizan directamente al sujeto, a sus padres y/o a sus maestros, y pueden ser estructuradas o no estructuradas, como ya se ha visto en la evaluación de la hiperactividad. De la entrevista llevada a cabo con los padres resulta la historia evolutiva del niño/a, una historia de los padres (episodios familiares de comportamiento antisocial, manera de comportarse, situación de pareja) y una descripción de las interacciones con sus hermanos/as. Es adecuado incorporar los siguientes aspectos de evaluación en la entrevista con los padres (Roa, 1995): afrontamiento del juicio diagnóstico, problemas derivados del manejo concreto del trastorno, relaciones padres-hijos e hijas, funcionamiento conyugal y recursos de apoyo, presencia de acontecimientos estresantes en el contexto familiar, © Ediciones Pirámide

dificultades de adherencia al tratamiento, respuesta o feedback de los padres, etc. Es probable que conductas como angustiar, inquietar, pelear, gritar, discutir y otras actuaciones manifiestas puedan ser fácilmente observadas por padres y maestros. Hechos más ocultos a padres y maestros tales como robar, tomar drogas y alcohol o formar parte de bandas son más difíciles de examinar. Los padres constituyen la fuente informativa en que más se confía, ya que usualmente se dispone de ellos fácilmente, tienen conocimiento de la conducta del menor a través del tiempo y las situaciones y normalmente ejercen un rol básico en la búsqueda de intervención para el niño/a. En la entrevista al maestro/a es relevante evaluar el rendimiento académico, las relaciones con los compañeros y los comportamientos disruptivos en clase. La evaluación de profesores posee un papel importante en la detección del trastorno del comportamiento perturbador. Éstos observan a los niños y niñas durante prolongados intervalos de tiempo y en diferentes situaciones. Asimismo, pueden evaluar al menor en el entorno de sus compañeros, ofreciendo una óptica que pueden no tener los padres. La entrevista al menor o adolescente tendrá en cuenta especialmente, si la edad lo permite, su propia percepción del problema y su actitud para el cambio. Para Kazdin y Buela-Casal (1999b), las estimaciones llevadas a cabo por los iguales muestran una metodología distinta de las escalas de valoración existentes para padres y maestros. Se basan normalmente en diferentes maneras de solicitar la selección de compañeros que presenten características particulares como por ejemplo la agresividad. La puntuación de un niño/a es generalmente la proporción de veces que es escogido. El acuerdo dentro del grupo de compañeros tiende a evidenciar consistencias de acciones y características estables. Su utilidad clínica es limitada, pero las evaluaciones de los compañeros de la agresividad en los primeros cursos académicos se asocia con la conducta antisocial en años posteriores (Huesmann, Eron, Lefkowitz y Walder, 1984; Tremblay, Leblank y Schwartzman, 1988).

162 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento Las estimaciones de tipo sociométrico de los compañeros son con frecuencia utilizadas para analizar las características siguientes: popularidad, simpatía, aceptación, rechazo y habilidad social. Son datos importantes puesto que los menores antisociales muestran normalmente dificultades en todas ellas. Las valoraciones que hacen los compañeros sobre las dimensiones sociales correlacionan positivamente con evaluaciones independientes de adaptación social. La entrevista no estructurada parece ser la más idónea en el campo de la salud infantil. Es conveniente y adecuada la presencia de los dos padres, así como favorecer la comunicación interactiva entre el profesional clínico y éstos. Estos aspectos fomentan al mismo tiempo la enunciación de planes de actuación concretos por parte de la familia y deben valer para hacer un seguimiento durante el tiempo de tratamiento. Las entrevistas estructuradas están fundamentadas en los criterios diagnósticos (DSM, CIE), por lo que son muy específicas en la formulación de las preguntas. Una buena representación de este tipo de entrevistas sería: — Children Assessment Schedule (Hodges, Cools y McKnew, 1989). Es una entrevista semiestructurada para menores de entre 7 y 12 años, y existe una versión paralela para padres. Valora diferentes áreas, como la escuela, los amigos, la familia, la autoimagen, el comportamiento, el estado de ánimo y los trastornos del pensamiento. La mayoría de los ítems son dicotómicos (Sí/No). — Diagnostic Interview for Children and Adolescents (DICA) (Herjanic y Reich, 1982). Ya mencionada en la primera parte de este capítulo. Abarca un rango de edad entre 6 y 18 años y se ciñe a los criterios diagnósticos del DSM-III-R (APA, 1987). La versión revisada (DICA-R, Reich, Shayka y Taibleson, 1991) cuenta con una adaptación para población española (Ezpeleta et al., 1997).

2.2. Inventarios de conducta

Estas pruebas aportan una puntuación o medida cuantitativa de la sintomatología del niño/a y del adolescente. Se pueden emplear para evaluar las alteraciones presentes y la eficacia de un tratamiento. Se distinguen dos grupos (LópezLópez y López-Soler, 2008): los que evalúan la conducta del menor y los inventarios para evaluar distintos aspectos de los padres que pueden ser de interés en la exploración. a) Los que evalúan la conducta del menor — Revised Behavior Problem Checklist (RBPC) (Quay y Petterson, 1987). Es de las más usadas, y consta de 189 elementos. Los análisis factoriales que se realizaron obtuvieron seis dimensiones correspondientes con las áreas que valora: trastorno de conducta infrasocializado, trastorno de conducta socializado, alteraciones de atención, ansiedad-retraimiento, trastornos psicóticos y exceso motor. — C hild Behavior Checklist (CBCL) (Achenback y Edelbrock, 1983). Se trata del inventario más ampliamente empleado, documentado por los padres y con 118 ítems de problemas de conducta y 20 de habilidades sociales. Tres ejemplos relacionados con los trastornos de conductas serían: crueldad, intimidación o mezquindad hacia los demás; discutir mucho; provocar incendios, etc. Los síndromes empíricos resultantes de esta escala asociados con las alteraciones del comportamiento son: agresividad, oposicionismo y conducta delictiva. Igualmente se obtienen conglomerados de síntomas para la hiperactividad, ansiedad, depresión, retraimiento, problemas de pensamiento y quejas somáticas. Existen versiones para ser respondidas por los maestros (Teacher Report Form) y para los adolescentes entre 11 y 18 años (Youth Self Report). © Ediciones Pirámide


— Eyberg Child Behavior Inventory (Eyberg y Robinson, 1983; Robinson, Eyberg y Ross, 1980). Sirve concretamente para valorar trastornos de conducta en niños/as entre los 2 y los 12 años de edad. Consta de 36 ítems, contestados por los padres, que valoran la frecuencia de aparición de la conducta problema y si ésta es apreciada como problemática. Ejemplos de preguntas que abarca este inventario: discutir con amigos de igual edad, negarse a realizar tareas cuando se le pide, malos modales en la mesa y gritar. La mayor parte de las cuestiones muestra la conducta negativa y otros comportamientos desafiantes que molestan a los padres más que actuaciones antisociales graves, aunque aparecen excepciones (ejemplo, robar, destruir objetos). Los padres estiman en cada cuestión si se trata de un problema (sí o no) y la frecuencia de ocurrencia (escala de Likert: 1 = nunca, 7 = siempre). Por medio de esta herramienta se proporcionan dos puntuaciones que revelan el número de problemas (preguntas valoradas afirmativamente) y su intensidad (suma total de las puntuaciones de la escala Likert). b) Inventarios para evaluar distintos aspectos de los padres que pueden ser de interés en la exploración — Beck Depresion Inventory (Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh, 1961). Evalúa la presencia de depresión en los padres. — Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota (MMPI) (Hathaway y Mckingley, 1967). Evalúa la posible presencia de patología parental; sería conveniente administrar todas las escalas de sintomatología clínica. — O’Leary Porter Scale (Porter y O’Leary, 1980). Estima el conflicto y la satisfacción maritales. — Family Adjustement and Cohesion Evaluation Scale «Faces III»-Escala de Adapta© Ediciones Pirámide

ción y Cohesión Familiar (Olson, Postner y Laevee, 1985). Se compone de 20 elementos y se aplica sobre la familia real y la familia ideal, posibilitando la obtención de información sobre el modelo de familia, su cohesión y adaptabilidad. La mezcla de bajos niveles de cohesión y adaptabilidad es la composición que normalmente se encuentra en grupos de delincuentes. 2.3. Observación directa

Hasta los 5 años de edad es recomendable la utilización de entrevistas y cuestionarios, complementados con la observación y la información de padres/maestros. Contemplar al niño/a interactuando con aquellas personas más propicias a participar en el comportamiento del menor y a verse afectadas (padres, hermanos, maestros, amigos) por él es de gran utilidad en el proceso evaluativo. Esta clase de observaciones dan la oportunidad de valorar la frecuencia, intensidad, duración y calidad de las interacciones y las habilidades comunicativas y de resolución de problemas (López-López y López-Soler, 2008). La principal ventaja de la observación directa es que ofrece muestras de la frecuencia real o casos de los comportamientos antisociales o prosociales específicos. Posee también ciertos inconvenientes derivados sobre todo de las conductas encubiertas u ocultas (ejemplo, robos, consumo de drogas, incendios, promiscuidad sexual), especialmente difíciles de observar directamente (Kazdin y Buela-Casal, 1999b). Se distinguen dos tipos de instrumentos: los de observación en el hogar y en la clínica (LópezLópez y López-Soler, 2008). a) Observación en el hogar — Parent Daily Report (PDR) (Patterson, Chamberlain y Reid, 1982; Chamberlain y Reid, 1987). Es un registro de las conductas disruptivas. Se les llama por teléfono diariamente durante algunos días y se averigua la lista de conductas problema.

164 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento — Family Interaction coding System (FICS) (Reid, 1978). Es utilizada para registrar los comportamientos de niños/as antisociales, en su interacción con padres y hermanos en el hogar. Concretamente, se emplea para el reconocimiento de las conductas agresivas y los antecedentes y consecuencias (interacción familiar) a los que van asociadas. — Home Observation for Measurement of Environment (HOME) (Caldwell y Bradley, 1984). Se planteó para evaluar la calidad del ambiente y de los cuidados del menor. Está constituida por varias subescalas: responsabilidad verbal y emocional de los padres, organización del entorno físico y temporal, calor y afecto, materiales y experiencias que benefician el crecimiento y desarrollo.

a) Autoinformes sobre conducta antisocial — Cuestionario de Conductas AntisocialesDelictivas (A-D) (Seisdedos, 1987, 1988). Los análisis fueron realizados por el Departamento de Estudios de Tests de TEA Ediciones (Madrid) y se llevaron a cabo por Seisdedos (1988). Se puede administrar individual y colectivamente y la edad de aplicación se encuentra entre 11 y 17 años. El inventario se compone de 40 elementos de respuesta dicotómica. Más concretamente, valora los siguientes aspectos:

b) Observación en clínica — Compliance Test (Interacciones padres-hijos/as) (Forehand y McMahon, 1981). Este instrumento se ha usado para registrar la conducta desobediente del niño/a en el contexto clínico. Se trata de una situación controlada en la cual se motiva a los padres para que interactúen con su hijo/a, implicándose en actividades lúdicas o de tipo educativo y observándose de esta forma el tipo de conductas que se dan. 2.4. Autoinformes

Aunque los autoinformes se emplean a menudo en la práctica clínica con adultos, existe gran desconfianza en utilizar autoinformes en niños/ as y adolescentes, cuestionándose su fiabilidad. Aun así, constituyen una valiosa fuente para el psicodiagnóstico clínico. Dependiendo de lo que se explora, se diferencian dos tipos de autoinformes: los de conducta antisocial y los de factores de personalidad, relacionados con la conducta problema.

• Conducta antisocial. Son conductas no explícitamente delictivas, aunque poco sociales. Incluye conductas tales como «llamar a la puerta de alguna casa y salir corriendo», «ensuciar las calles y aceras rompiendo botellas o volcando cubos de la basura» y «coger fruta que no es tuya de un jardín o huerto». • Delictiva. Son comportamientos que normalmente se sitúan fuera de la ley, tales como: «robar cosas de los coches», «llevar algún arma, como un cuchillo o navaja, por si es necesario en una pelea», y «conseguir dinero amenazando a personas más débiles».

— Adolescent Antisocial Self Report Behavior Checklist (Listado Autoinformado de Conducta Adolescente Antisocial) (Kulik, Stein y Sarbin, 1975). Presenta 52 ítems, valorados en una escala de 5 puntos, dependiendo de la frecuencia con que ocurre la conducta. — Self Report Delinquency Scale (Escala Autoinformada de Delincuencia) (Elliot y Ageton, 1980). Se compone de 47 ítems y evalúa la frecuencia de aparición de las conductas descritas en el listado. Su aplicación se dirige a sujetos con edades comprendidas entre 11 y 21 años de edad. — Escala de Predicción de la Delincuencia (Silva et al., 1990). Tiene 18 ítems extraí© Ediciones Pirámide


dos de la Batería de socialización de BAS1 de Silva y Martorell (1983). — Escala de Conducta Antisocial (Martorell y Silva, 1986). Se compone de 46 ítems, que evalúan la conducta predelictiva acontecida durante el último año, respondiendo con SÍ o NO. Se encuentra validada para adolescentes como la Escala de Conducta Antisocial (ASB) (Silva, Martorell y Clemente, 1986). b) Autoinformes sobre factores de personalidad, relacionados con la conducta problema — I nventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI-STAIC) (Spielberg, 1973; Spielberg, Goursch y Lushene, 1982). De la adaptación española del STAI se encargó el Departamento de Estudios de TEA Ediciones (Madrid). Se aplica a adolescentes a partir de los 16 años y a adultos, con la sola condición de poseer un nivel cultural mínimo para entender las instrucciones y proposiciones del cuestionario. La finalidad de este cuestionario era la creación de una escala única que proporcionara medidas objetivas de autoevaluación de la ansiedad, tanto de estado como de rasgo. El cuestionario STAI, al igual que el STAIC, se compone de escalas de autoevaluación que valoran conceptos independientes de la ansiedad:

• Ansiedad como estado (AE). Está conceptualizada como un estado transitorio del organismo humano, caracterizado por sentimientos subjetivos, conscientemente percibidos, de tensión y aprensión, así como por una hiperactividad del sistema nervioso autonómico. Ésta puede sufrir variaciones con el tiempo y oscilar en intensidad. • Ansiedad como rasgo (AR). Evidencia una relativamente estable tendencia ansiosa por la que difieren las personas en su manera de percibir las situaciones


como amenazadoras y a incrementar, en consecuencia, su ansiedad estado. El STAIC tiene como antecesor el Test STAI del mismo autor, e inicialmente se elaboró como un instrumento de investigación en el análisis de la ansiedad en menores escolares de la enseñanza primaria. Presentan algunos elementos con contenidos semejantes, pero la estructura se cambió para adaptarlo a su empleo con menores. Está compuesto por dos escalas independientes de autoevaluación para cuantificar estos aspectos diferenciados:

• Ansiedad estado (escala A-estado). Consta de 20 ítems con los que se puede expresar «cómo se siente en un momento determinado». • Ansiedad rasgo (escala A-rasgo). También consta de 20 ítems con los que el sujeto puede indicar «cómo se siente en general».

— H igh School Personality Questionnaire (HSPQ) (Cattell y Cattell, 1958, 1986). Esta prueba psicométrica se emplea para valorar la personalidad de adolescentes y preadolescentes. La adaptación española fue realizada por CCE (Madrid) y TEA Ediciones (Madrid). La administración puede ser individual o colectiva, aunque la primera opción es más fiable. La edad de aplicación queda comprendida entre 12 y 18 años. Por medio de este test se pueden estimar 14 rasgos de primer orden y cuatro de segundo orden. Entre los factores de segundo orden, hallamos:

• Ansiedad baja-Ansiedad alta: los sujetos que puntúan alto suelen ser ansiosos, aunque esa ansiedad es esporádica; estos sujetos no son por ello necesariamente neuróticos. Los que puntúan bajo piensan habitualmente que la vida es satisfactoria.

166 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento

• Introversión-Extraversión: las personas que puntúan alto suelen ser socialmente hábiles e impulsivas, y las que puntúan bajo tienden a ser reservadas, autosuficientes e inhibidas en las relaciones personales. • Calma-Excitabilidad: las que puntúan alto tienden a ser personas hiperactivas, obstinadas y agresivas, aunque les gusta la actividad en grupo y se despreocupan de las normas siguiendo sus propios intereses y necesidades. El niño que puntúa bajo es impresionable, acomodaticio, sumiso, prudente, sentimental y poco expresivo. • Dependencia-Independencia: las personas que puntúan alto suelen ser agresivas, emprendedoras y atrevidas, manifestando un elevado grado de iniciativa; y las que puntúan bajo suelen ser personas pasivas y guiadas por el grupo, orientando su comportamiento probablemente hacia quienes las apoyen.

— Cuestionario de Personalidad de Eysenck (EPQ-A y J) (Eysenck y Eysenck, 1989). Su administración también es individual y colectiva, y a menores entre 8 y 15 años para el EPQ-J y de 16 años en adelante para el EPQ-A. Este cuestionario valora tres dimensiones fundamentales de la personalidad (neuroticismo, extraversión y psicoticismo o dureza).

• Escala N (neuroticismo, emocionabilidad): su característica primordial es una constante preocupación por cosas o acciones que pueden acabar mal; asimismo manifiesta una fuerte reacción emocional de ansiedad provocada por estos pensamientos. • Escala E (extraversión): se caracteriza por la sociabilidad, el gusto por las fiestas y el riesgo y por actuar guiadas por un impulso momentáneo, y normalmen-

te puntúan alto personas impulsivas, tendentes a ser agresivas y que se enfadan fácilmente. El individuo introvertido es tranquilo, retraído, introspectivo, reservado, desconfía de los impulsos del momento, disfruta de una forma de vida ordenada, controla cuidadosamente sus sentimientos, raramente se comporta de manera agresiva y no se enfada con facilidad, se puede confiar en él y valora considerablemente las normas éticas. • Escala P (dureza): los menores que puntúan alto en esta dimensión son raros y solitarios, se meten en problemas, son fríos y carentes de sentimientos humanitarios con sus iguales o con los animales, son agresivos y hostiles, incluso con los más cercanos y apreciados. Intentan reemplazar su déficit de sentimientos entregándose a la búsqueda de sensaciones sin pensar en los riesgos que ello conlleva. • Escala CA (conducta antisocial): señala tendencia a la criminalidad en los menores y el autor aclara específicamente que está indicando una fuerte propensión a la conducta antisocial que puede desembocar en una acción propiamente criminal en el extremo superior. • Escala S (sinceridad): empleada para valorar el grado de sinceridad que ha mostrado el sujeto mientras respondía al test. Hay que observar la asociación entre N y S, ya que cuando aparece un alto nivel de motivación hacia la sinceridad, la correlación N-S es relativamente elevada (cercana o superior a + 0,50).

Escala de Búsqueda de Sensaciones (SSS) o — de Vivencias (BUVI). Zuckerman (1983) propone que cada sujeto posee un nivel óptimo de activación (NOA) y un nivel óptimo de estimulación (NOE). La Escala de Búsqueda de Sensaciones nos ofrece una medida cuantitativa del NOA y NOE para pronosticar las diferencias individuales en © Ediciones Pirámide


respuesta a la privación sensorial. Báguena, Andreu, Díaz y Roldán (1987) diseñaron una medida de la búsqueda de sensaciones en la población española, el Cuestionario de Búsqueda de Vivencias (BUVI-I), el cual consta de 71 elementos con respuesta dicotómica sí/no. Los factores que se hallaron después de realizar el análisis factorial son los que aparecen a continuación:

• Primer factor: comparte gran significado psicológico con el primer factor de Zuckerman, «búsqueda de sensaciones». • Segundo factor: se ubicaría entre el segundo y tercero de Zuckerman, «búsqueda de emociones y aventuras». • Tercer factor: es un factor muy general de búsqueda de experiencias, por lo que se le ha llamado «búsqueda de experiencias en sentido amplio». • Cuarto factor: factor nominalizado como «seguridad y/o cautela» ante ciertas actividades que pueden implicar peligro físico. • Quinto factor: se le etiqueta como «gusto por la rutina».

2.5. El juego y las técnicas proyectivas

Según López-López y López-Soler (2008), estos instrumentos son principalmente relevantes en la evaluación de niños y niñas con edades inferiores a 6 años, dadas las características de comunicación y expresión verbal que éstos presentan, y pueden entenderse actualmente como técnicas para conocer la percepción subjetiva, con gran componente afectivo, del menor concreto que se evalúa (López-López y López-Soler, 2008). Se aconseja que sean pruebas complementarias a otras técnicas de evaluación (Campo y Ribera, 1989). Las estrategias comprometidas en el juego y los relatos posibilitan la manifestación indirecta de los sentimientos, percepción de los otros y dificultades intrínsecas (Ávila, 1997). © Ediciones Pirámide

Entre las técnicas proyectivas se encuentran: — Test de Apercepción Infantil (Murray, 1943). Su fuente de inspiración es el CAT (Test de Apercepción Infantil de Bellak, 1979), y alberga escenas fantásticas que procuran representar situaciones reales parecidas. Se aplica a niños/as que se encuentren en un rango de edad comprendido entre 3 y 10 años. El test se creó con el fin de favorecer la comprensión de las tendencias de los menores y su relación con las figuras y vínculos más relevantes. Las láminas que lo conforman examinan: nivel de satisfacción de las necesidades afectivas, representación del vínculo con la madre, con el padre, entre hermanos; manejo de la agresión, el miedo, percepción de las normas externas; mecanismos de defensa o adaptación frente a las situaciones conflictivas, recursos potenciales de adaptación no expresados en el comportamiento actual, etc. — Láminas de Blacky (Blum, 1960). Valora los conflictos del desarrollo psicosexual infantil. Las láminas se traducen en un juego de 12 caricaturas que simbolizan una familia de perros en situaciones que son particularmente importantes para la teoría psicoanalítica. A los menores se les solicita que cuenten una pequeña historia sobre lo que ellos piensan que ocurre en cada uno de los dibujos, y cómo se sienten los protagonistas. El clínico registra ese relato espontáneo para valorar la presencia o ausencia de alteraciones o daños en el área explorada. El niño/a debe contestar también a varias preguntas sobre las caricaturas, y clasificar los dibujos entre los que le gustan y los que no; y de entre ambos grupos, elegir aquel que más le gusta y el que menos. Las dos opciones se interpretan como síntomas de desórdenes en las áreas destacadas. — Test de las Aventuras de Pata Negra (Corman, 1981). Hace una estimación de los

168 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento TABLA 6.7 Evaluación de los trastornos del comportamiento perturbador ENTREVISTAS

INVENTARIOS DE CONDUCTA

OBSERVACIÓN DIRECTA

— Children Assesment Schedule (Hodges, Cool y McKnew, 1989)/Adaptación española de Ezpeleta, De la Osa, Júdez, Doménech, Navarro y Losilla, 1997). — Diagnostic Interview for Children and Adolescents (DICA) (Herjanic y Reich, 1982). Evaluación de la conducta del menor.

— Revised Behavior Problem Checklist (RBPC; Quay y Petterson, 1987). — Child Behavior Checklist (CBCL; Achenback y Edelbrock, 1983). — Eyberg Child Behavior Inventory (Eyberg y Robinson, 1983; Robinson, Eyberg y Ross, 1980).

Inventarios para evaluar distintos aspectos de los padres que pueden ser de interés en la exploración.

— Beck Depression Inventory (Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh, 1961). — Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota (MMPI) (Hathaway y Mckingley, 1967). — O’Leary Porter Scale (Porter Scale; Porter y O’Leary, 1980). — Family Adjustment and Cohesion Evaluation Scale «Faces III» (Olson, Postner y Aleve, 1985).

Observación en el hogar.

— Parent Daily Report (PDR; Patterson, Chamberlain y Reid, 1982; Chamberlain y Reid, 1987). — Family Interaction Coding System (FICS; Reid, 1987). — Home Oservation for Measurement of Environment (HOME; Coldwell y Bradley, 1984).

Observación en clínica.

— Compliance Test (Interacciones Padres-Hijos de Forehand y McMahon, 1981).

Sobre conducta antisocial.

— Cuestionario de Conductas Antisociales-Delictivas (A-D; Seisdedos, 1987). — Adolescent Antisocial Self Report Behavior Checklist. Listado Autoinformado de Conducta Adolescente Antisocial (Kulik, Stein y Sarbin, 1975). — Self Report Delinquency Scale. Escala Autoinformada de Delincuencia (Elliot y Ageton, 1980). — Escala de Predicción de la Delincuencia (Silva et al., 1990). — Escala de Conducta Antisocial (Martorell y Silva, 1986).

Sobre factores de personalidad relacionados con la conducta problemática.

— Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI-STAIC) (Spielberg, 1973; Spielberg, Gursch y Lushene, 1982). — High School Personality Questionnaire (HSPQ) (Cattell y Cattell, 1958, 1986). — Cuestionario de Autocontrol Infantil y Adolescente (CACIA) (Capafons y Silva, 1995a, 1995b). — Cuestionario de Personalidad de Eysenck (EPQ-A y J) (Eysenck y Eysenck, 1989). — Escala de Búsqueda de Sensaciones (SSS) (Zuckerman, 1978) o de Vivencias (BUVI) (Báguena, Andrew, Díaz y Roldan, 1987).

AU TO I N F O R MES

JUEGO Y TÉCNICAS PROYECTIVAS

— Test de Apercepción Infantil (Murria, 1943). — Láminas de Blacky (Blum, 1960). — Test de las Aventuras de Pata Negra (Corman, 1981). © Ediciones Pirámide


principales constructos dinámicos en relación con el desarrollo psicosexual infantil y los mecanismos de defensa básicos, así como con las estrategias de solución de conflictos. Se usan 19 láminas con escenas representadas por cerditos, entre los que se encuentra el protagonista, Pata Negra. Empleando el método de las preferenciasidentificaciones se intenta poner de manifiesto temas tan importantes en el desarrollo infantil como los que siguen: oralidad, analidad, sexualidad, agresividad y rivalidad fraterna, dependencia-independencia, culpabilidad, inversión de sexo, padre nutricio y madre ideal. La aplicación es únicamente individual, se lleva a cabo en una hora aproximadamente y la edad de aplicación se encuentre entre los 4 y los 15 años, prioritariamente. 2.6. Esquema-resumen de las técnicas de evaluación en el TCP

En la tabla 6.7 se resume todo lo detallado en los apartados anteriores sobre el TCP. 3. CONCLUSIONES

El TDAH supone al profesional clínico un reto particular, ya que, teniendo en cuenta la naturaleza del trastorno, los individuos frecuentemente no observan muchos de sus síntomas o son incapaces de percibir el nivel de alteración. Durante el proceso de diagnóstico, el clínico debe estimar si el nivel de un proceso concreto provoca suficientes dificultades al sujeto para que obtenga la categoría de síntoma y si la composición de los síntomas establece un TDAH por sí mismo o algún otro trastorno (Brown, 2003).


Para hacer un diagnóstico de TDAH no es necesario ni suficiente un instrumento concreto, independientemente de los datos de los que se disponga o la sofisticación en la medida. Aun así, muchos instrumentos aportan informaciones fiables, válidas y valiosas que pueden ser de utilidad para apreciarlas y acompañarlas de las observaciones del propio sujeto y las de otras personas próximas a él. El diagnóstico de TDAH precisa una evaluación clínica que conlleve los síntomas del trastorno y otros posibles que puedan provocar síntomas semejantes; necesita valorar que las consecuencias del trastorno son significativas y aparecen en múltiples contextos. Existen confusiones en la evaluación de los trastornos del comportamiento perturbador. La concurrencia parcial de diagnósticos como el trastorno disocial o negativista y la hiperactividad, y la carencia de criterios operativos, han de considerarse al referirse al trastorno de comportamiento. Los métodos heterogéneos de evaluación y sus diferentes resultados también plantean problemas. La información de distintas fuentes (niños/as, padres, maestros) ofrece datos válidos que se asocian con otros criterios, pero las fuentes pueden evidenciar escasa correlación entre sí. No hay medidas objetivas de los trastornos del comportamiento exentas de sesgo o juicio, y por ello la utilización de diferentes técnicas de evaluación es determinante para vencer las limitaciones de cualquier variedad o escala única (Kazdin y Buela-Casal, 1999b). Es imprescindible que el diagnóstico clínico sea realizado por un profesional clínicamente formado y tener en cuenta la historia infantil de comportamiento para valorar las características temperamentales de inicio, la fase en la que aparecen los síntomas, las condiciones del ambiente entonces y actuales y otros indicadores patológicos menos evidentes, como la sintomatología internalizante, para poder establecer el diagnóstico principal y el plan terapéutico.

Estado actual del tratamiento del TDAH y otros trastornos del comportamiento CONCEPCIÓN LÓPEZ SOLER MAVI ALCÁNTARA LÓPEZ ANA ISABEL BELCHÍ AGUSTÍN ROMERO MEDINA

Alrededor de las dos terceras partes de menores con TDAH tienen al menos otro problema psicológico (Biederman, Faraone y Lapey, 1992). Cualquier trastorno puede coexistir con el TDAH, pero algunos, tales como los trastornos del comportamiento perturbador, parecen ser los más comunes (Adesman, 2003). Tener uno de los trastornos del comportamiento perturbador comórbidos (TOD/TC/TD) no sólo puede complicar el diagnóstico y el tratamiento, sino también empeorar su pronóstico. Aunque muchos niños y niñas con TDAH acaban mejorando su adaptación, algunos, sobre todo los que tienen un trastorno asociado del tipo oposicionista desafiante o disocial, son más propensos a abandonar la escolaridad, a tener menos años de educación general, a presentar menos satisfacción en el trabajo y a tener más dificultades en la vida adulta que quienes no han tenido comorbilidad (Murphy, Barkley y Bus, 2002). El diagnóstico certero y el tratamiento oportuno de estos problemas son la mejor forma de afrontar la situación y evitar resultados indeseables. La Asociación Americana de Psiquiatría de Infancia y Adolescencia (AACPA) propone que todos los/as menores que tienen síntomas de TDAH y TOD/TC necesitan ser evaluados para que ambos tipos de conductas problemáticas puedan ser tratados. La convivencia con estos menores es difícil, y los padres deben entender que es necesario contar con ayuda profesional. Los programas de tratamiento que incluyen el © Ediciones Pirámide

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entrenamiento en casa de los padres y el apoyo conductual en la escuela son necesarios para la mejora del niño o niña y del clima familiar y escolar. 1. INTERVENCIÓN EN EL CONTEXTO FAMILIAR Y ESCOLAR 1.1. Intervenciones en el contexto familiar

Los tipos de intervención actuales más importantes son: el entrenamiento de los padres, la resolución cooperativa de problemas y la terapia familiar. a) Entrenamiento de los padres (EP) Se ha demostrado que la capacitación de padres es efectiva para el tratamiento de las conductas desafiantes y de oposición. Los programas estandarizados de entrenamiento de padres son intervenciones a corto plazo que enseñan a los padres estrategias especializadas para abordar problemas de comportamiento clínicamente significativos (Farley et al., 2005), tales como atención positiva, ignorar/extinguir respuestas, el uso efectivo de recompensas y castigos, economía de fichas y el uso de pausas y tiempo fuera (time out). Este tipo de programas de capa citación podría incluir sesiones de refuerzo periódicas.

172 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento Los casos graves de TC podrían exigir terapia multisistémica, un tipo de tratamiento intensivo basado en la familia y la comunidad, que aborda las múltiples causas de las conductas antisociales graves en la juventud. Este método es muy exhaustivo y exigente, y se brinda en diversos ámbitos, como el hogar, la escuela y los grupos de compañeros, según sea necesario. Se incluyen los problemas académicos y escolares, y algunos terapeutas trabajan directamente con un grupo completo de compañeros para influir en los cambios (Henggeler et al., 1986). La terapia de interacción entre padres e hijos es un tratamiento que enseña a los padres a fortalecer la relación con sus hijos y a aprender técnicas de manejo de la conducta. Se ha hallado que resulta eficaz a largo plazo para los niños y niñas que tienen TOD y TDAH. Entre tres y seis años después del tratamiento, las madres cuyos hijos o hijas tienen estos trastornos informaron de que los cambios en la conducta de sus hijos/as y sus propios sentimientos de control permanecían. Los informes de las madres sobre los comportamientos perturbadores se redujeron con el tiempo tras la aplicación del tratamiento (Hood y Eyberg, 2003). b) Resolución cooperativa de problemas (RCP) Otra técnica que parece ser prometedora para los niños/as con TDAH y TOD es la resolución cooperativa de problemas (RCP) (Greene et al., 2004). La RCP es un tratamiento que enseña a los niños/as y adolescentes a manejar la frustración y a aprender a ser más flexibles y adaptables. También se aplica a los padres, y tanto padres como hijos aprenden a aportar ideas para posibles soluciones, a negociar, a tomar decisiones y a resolver los desacuerdos con menos conflictos. No obstante, este tipo de intervención parece menos efectiva en los grupos que presentan mayor agresividad. De hecho, hay diferencias notables entre niños/as con TDAH que agreden ocasionalmente y niños/as con TDAH comórbido con otro trastorno del comportamiento como el negativis-

mo desafiante (afecta al 40-60% de niños/as con TDAH) o el trastorno de conducta disocial (afecta al 20-40% de menores con TDAH). Habitualmente estos niños/as distorsionan la vida familiar y la escolar por sus manifestaciones agresivas, incluyendo el deterioro que sufren en las relaciones sociales. En un estudio sobre la eficacia de una intervención cognitivo-conductual para reducir los problemas de conducta e incrementar la adaptación social y el rendimiento académico de menores con TDAH (Miranda, 2000) se encontraron resultados que apuntan en esta dirección. Treinta y dos menores con TDAH, con y sin manifestaciones de agresividad asociadas, siguieron un programa de entrenamiento en autoinstrucciones, solución de problemas y control de la ira que incluyó también un sistema de puntos con refuerzo positivo y coste de respuesta. Los resultados señalaron que los/as menores con TDAH que siguieron esta terapia mostraron mejoras significativas en las valoraciones que los padres y los profesores hicieron de su funcionamiento conductual, pero estos cambios positivos fueron superiores en el subgrupo sin agresividad, según la percepción de los padres. Además, los análisis de cambio clínicamente significativo pusieron de manifiesto que fue menor el porcentaje de niños/as con TDAH y agresividad que lograron la recuperación o un cambio estable. c) Terapia familiar Con frecuencia se observa que las familias de los niños con problemas de conducta y/o TDAH presentan también otras dificultades (con relación a algunos de sus miembros y/o a las relaciones entre ellos), ya sea porque la conducta del niño/a afecta y repercute en toda la familia, o bien porque las dificultades familiares agravan la conducta del niño. Los padres de los menores con TDAH frecuentemente comentan que tienen problemas matrimoniales. Las madres podrían estar más deprimidas, y los hermanos también podrían desarrollar problemas de conducta. La terapia familiar es el tratamiento de elección para ayudar a la familia a tratar estos problemas. © Ediciones Pirámide

Estado actual del tratamiento del TDAH y otros trastornos del comportamiento / 173

1.2. Intervenciones en el contexto educativo

Además del ambiente familiar, la escuela puede tener un impacto significativo sobre los patrones de conducta del niño/a. Muchas escuelas tienen implementados programas para ofrecer apoyo conductual positivo. El objetivo de estos programas es fomentar tanto comportamientos sociales adaptados como logros académicos exitosos para todos los estudiantes. Están compuestos por: 1) consecuencias claras y consistentes para las conductas inapropiadas, 2) contingencias positivas para conductas apropiadas y 3) servicios basados en un equipo para aquellos estudiantes que tienen necesidades más extremas. Las intervenciones pueden darse o en sesiones de tutoría individual o en la clase: — En cuanto a las tutorías, se ha hallado que los síntomas de TDAH de los menores, así como los síntomas de oposición, son significativamente más bajos en las sesiones de tutoría individuales que en el aula (Stayhorn y Bickel, 2002). — La intervención dentro del aula consiste en ofrecer apoyo de instrucción apropiado para reducir las conductas perturbadoras. Esto puede consistir en crear un ambiente de aceptación y apoyo en el aula, promover destrezas sociales y emocionales, establecer reglas y procedimientos claros, supervisar la conducta del niño/a, utilizar recompensas efectivamente, responder de manera consistente a las conductas problemáticas leves y manejar efectivamente la ira o el comportamiento agresivo. 1.3. ¿Qué puede hacer un padre/una madre?

Para aumentar las probabilidades de un futuro sin problemas y disminuir las posibles conductas delictivas de estos niños/as, el diagnóstico y la intervención son extremadamente importan© Ediciones Pirámide

tes. Es esencial para los padres ofrecer un ambiente familiar organizado y reforzar la conducta apropiada. Además, es importante un plan de manejo positivo de la conducta para reducir la conducta antisocial. Los padres deben hablar sobre los síntomas conductuales de sus hijos/as con el pediatra o médico de familia y buscar una remisión a un profesional de salud mental que pueda sugerir estrategias efectivas para la crianza del niño/a. Asimismo, los padres deben ponerse en contacto con el psicólogo u orientador del centro educativo del menor para hablar sobre posibles intervenciones destinadas a mejorar la conducta en la escuela. A menudo, el hecho de que el/la profesional apoye a los maestros en el manejo de las conductas en el salón de clases permite cambios conductuales significativos y reduce la incidencia de expulsiones. Es necesaria la presencia de un manejo de conducta constante en la casa, en la escuela y en otros lugares (CHADD, 2005). 2. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL TDAH 2.1. Panorámica general

El tratamiento del TDAH es uno de los más atractivos para un/a psicoterapeuta infantil, puesto que una adecuada intervención provoca en los padres y en el menor una gran satisfacción con respecto a la terapia, al aumentar la sensación de seguridad, de organización del caos, de expectativas razonables y de redefinición del problema. Es una tarea complicada pero posible. La cuestión básica es hacer un planteamiento inicial razonable, no crear expectativas de éxito globales, especificar metas iniciales concretas y comenzar a trabajar en el entrenamiento y la práctica continuada (López-Soler y Martínez-Núñez, 1999b). En un estudio publicado por García, Santed, Cerdán y Alda (2007) se ha puesto de manifiesto que los tratamientos actuales consiguen mejorar al 80-90% de los pacientes, aunque en el 10-20% de los casos restantes la mejoría es mínima.

174 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento Puesto que tratar el TDAH en los niños y niñas a menudo implica la presencia de intervenciones médicas, educativas y de comportamiento, los tratamientos multimodales han resultado los más efectivos. Éstos incluyen, además del tratamiento farmacológico, educación familiar, psicoterapia cognitivo-conductual, de pareja y adaptación escolar o laboral. Los enfoques cognitivos-conductuales son muy efectivos porque introducen cambios en los patrones de conducta en la interacción entre padres e hijos/hijas. El procedimiento de estas terapias incluye tres fases (López-Soler, 2005): — U na primera parte de modificación de conducta en la cual se utilizan técnicas como el reforzamiento diferencial de tasas bajas, la extinción, el coste de respuesta, el tiempo fuera y la restitución. Igualmente se llevan a cabo programas, como el de economía de fichas y los contratos de contingencias. — En segundo lugar se encuentra la intervención propiamente cognitiva, en la que aparecen las técnicas de autoinstruciones y modelos, principalmente. También se han desarrollado programas tales como pensar en voz alta (Camp y Basch, 1998), párate y piensa (Kendall, Padever y Zupan, 1980) o el aprendizaje estructurado (Goldstein, 1981). — Una tercera parte, no menos importante, es la que alude a la intervención que actúa a un nivel físico sobre el menor. Aquí se incluyen ejercicios de psicomotricidad y de relajación, los cuales favorecen la disminución en los niveles de tensión de las respuestas que estos niños y niñas dan a las demandas ambientales. Los expertos aconsejan no descartar ninguna de las posibilidades terapéuticas que han demostrado ser eficaces, y sugieren por tanto la aplicación de tratamientos integrados que incluyan los procedimientos y enfoques necesarios en cada caso.

En menores con TDAH preferentemente inatentos, con baja impulsividad y sin comorbilidad con otros trastornos del comportamiento se aconseja el tratamiento con medicación, pues parece dar mejores resultados que la terapia conductual, y la combinación de psicoterapia y fármacos. Cuando el menor presenta TDAH y trastorno oposicionista o negativista desafiante, la combinación de psicoterapia y tratamiento farmacológico es la mejor opción. Finalmente, en los pacientes con TDAH y trastornos de ansiedad, parece que la psicoterapia sola puede ser eficaz, y la medicación se utilizaría sólo tras fallar la psicoterapia conductual. El tratamiento debe ser diseñado para cada caso concreto teniendo en cuenta las peculiaridades del menor y su familia. Un resumen de todos estos procedimientos se ve a continuación en la tabla 7.1. Según el Grupo Europeo Interdisciplinar para la Calidad en el TDAH (EINAQ) (2003), los objetivos del tratamiento del TDAH deben ser: — Reducir los síntomas del TDAH. — Reducir los síntomas comórbidos. — Reducir el riesgo de complicaciones. — Educar (proporcionar conocimientos) al menor y a su entorno sobre el trastorno. — Adaptar el entorno a las necesidades del/la menor. — Mejorar las habilidades de afrontamiento de los/las menores, padres y educadores. — Cambiar las percepciones desadaptativas. En general, el tratamiento farmacológico es eficaz para los tres primeros objetivos, mientras que para el resto son necesarias intervenciones de tipo psicológico. Así, el primer objetivo en el tratamiento psicológico debe ser proporcionar a la familia y al menor la información apropiada sobre la naturaleza neuropsicológica y el curso evolutivo del trastorno, así como sobre las particularidades del tratamiento farmacológico empíricamente demostrado. © Ediciones Pirámide


TABLA 7.1 Enfoques y procedimientos en el tratamiento del TDAH (adaptado de López-Soler, 2005) Enfoques

Procedimiento

Técnicas.

Reforzamiento diferencial de tasas bajas de conducta. Extinción. Coste de respuesta. Tiempo fuera.

Programas.

Economía de fichas. Contrato de contingencias.

Técnicas.

Autoinstrucciones. Modelos (técnica tortuga y otros).

Programas.

Pensar en voz alta (Basch). Párate y piensa (Kendall). Aprendizaje estructurado (Goldstein).

Modificación de conducta.

Cognitivo.

Físicos.

Psicomotricidad. Relajación.

A continuación, es importante trabajar y acompañar a los padres y educadores en un entrenamiento que les permita manejar las conductas disruptivas en el hogar o el aula, así como adaptar ciertas actividades y contextos a las necesidades del niño para favorecer su funcionamiento. Paralelamente, hay que trabajar con el niño para enseñarle habilidades que le permitan desenvolverse de una manera más adaptativa. Para Barkley (1998), el entrenamiento en resolución de problemas, o en habilidades sociales (con modelado, percepción de las necesidades de los demás, del propio estado de ánimo, etc.), ofrece un sobreentrenamiento en estrategias y repertorios conductuales que ya conoce el menor pero que no ejecuta en el momento oportuno. En concordancia con lo expuesto hasta aquí, para la mayoría de los autores el tratamiento de elección debería incluir: — Intervenciones que permitan estructurar el ambiente para que pueda proveer estímu© Ediciones Pirámide

los y señales que puedan favorecer desde el exterior la regulación de la conducta. — Proporcionar al niño/a un sistema de contingencias estructurado y permanente, que le sirva de control externo. Es decir, que aprenda qué consecuencias tiene su conducta, tanto la desadaptativa como la adaptativa. — Proporcionar fuentes de motivación externa (sistema de premios) para lograr incrementar el nivel de motivación interna, con el fin de generar conductas gobernadas por reglas, las que puedan intentar conseguir los objetivos planificados. Para Barkley, los únicos tratamientos que han logrado ser eficaces son: — Farmacológico. — El entrenamiento de padres en el manejo de contingencias (qué hacer según cada tipo de conducta del niño/a). El esquema terapéutico denominado parents training es un modelo eficaz para reducir los conflictos entre

176 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento padres e hijos/as, las actitudes desafiantes infantiles y sus comportamientos disruptivos; este método incrementa las expectativas del tratamiento médico, reduce el estrés de los padres y mejora los conocimientos que tiene la familia acerca del TDAH. — Las técnicas de manejo de contingencias aplicadas en el aula. — Procedimientos combinados o multimodales. — Programas de educación especial. En el año 2004 se publicó el estudio más relevante realizado sobre el tratamiento de menores con TDAH con el nombre de MTA estudio (Multimodal Treatment Study of ADHD; MTA Cooperative Group, 2004). Se trata de un estudio multicéntrico con diseño de ensayo clínico randomizado, que comparó los tratamientos más empleados en el tratamiento de pacientes con TDAH. La muestra la componían un total de 597 niños y niñas con diagnóstico de TDAH tipo combinado, con edades entre los 7 y los 9,9 años. Los menores fueron distribuidos en uno de los cuatro grupos terapéuticos (M: medicación, MC: modificación de conducta, M + MC: la combinación de éstos y CC: cuidados comunitarios). Se realizó una evaluación de seguimiento a los 14 meses que arrojó los siguientes resultados: — La sintomatología del trastorno mejoró significativamente para los niños y niñas de los grupos M + MC y M, y éstos no diferían entre sí por comparación directa. — El tratamiento M + MC fue superior al MC y al CC cuando se lo relacionó con las escalas de comportamiento oposicionista desafiante, síntomas de agresividad, síntomas internalizantes, escalas sociales y relación de los niños y niñas con sus padres. El grupo tratado con M no mostró diferencias como las mencionadas. — Los autores concluyen que los síntomas del TDAH mejoran con el tratamiento farmacológico a los 14 meses y que los menores que presentaban otros trastornos comórbi-

dos internalizantes y problemas en las relaciones familiares y sociales respondieron mejor a la terapia combinada (M + MC). A los 24 meses se realizó otra evaluación a los 540 menores que permanecían en el tratamiento (el 93% de la muestra). Encontraron que el grupo M + MC mostró una persistente y significativa superioridad sobre los grupos MC y CC, especialmente en lo referido a las conductas oposicionistas desafiantes, aunque este beneficio no se mantenía de manera tan marcada como en los primeros 14 meses de tratamiento. El uso de la medicación continua medió parcialmente en la superioridad persistente de los grupos M + MC y M. Todos los grupos recibieron como medicación metilfenidato (MFD) a diferentes dosis por grupo: 30,4, 37,5, 25,7 y 24,0 mg/día. En la tabla 7.2 se esquematiza la distribución de los principales tratamientos o intervención con menores, padres y profesores. TABLA 7.2 Esquema de tratamiento del TDAH Infancia/ adolescencia.

Psicoeducación: autoinstruciones. Medicación. Terapia cognitivo-conductual.

Padres.

Psicoeducación. Entrenamiento de los padres: manejo conductual.

Profesores.

Psicoeducación. Manejo conductual. Apoyo pedagógico.

2.2. Principales intervenciones en el tratamiento del TDAH y sus objetivos

Se pueden diferenciar las siguientes corrientes dentro de las intervenciones propuestas para el TDAH: conductual, cognitiva y cognitivo-conductual. © Ediciones Pirámide


— Intervención conductual. Su objetivo principal de tratamiento es formar a padres y a profesores en conocimientos generales sobre el TDAH y procedimientos que en su gran mayoría derivan de los principios del condicionamiento operante (técnicas de modificación de conducta), con el fin de comprender y dirigir mejor los problemas de comportamiento de sus hijos/as y/o alumnos/as en casa y en el colegio (Weiss y Hetchtman, 1992). Son programas intensivos de manejo de contingencias (o manejo de situaciones en las que se producen conductas y consecuencias de dichas conductas) realizados con los menores, en los que se aplican sistemas de puntos y recompensas a una serie de conductas que se producen en el día a día. Generalmente se combinan con medicación y programas para padres. En el sistema de puntos se establece un contrato con el niño/a con unos objetivos: si consigue los objetivos establecidos a lo largo del día, ganará determinados puntos; al final del día, o de la semana, esos puntos se podrán canjear por privilegios, o por otros premios previamente acordados con los padres en el contrato; si el/la niño/a no obedece o no hace una conducta que se esperaba de él/ella, entonces no gana puntos. La idea es que los padres se fijen más cuando el menor lo hace bien, y menos cuando lo hace mal. Así, el menor aprende que recibe más atención por conductas positivas y que las acciones negativas tienden a ser ignoradas, por lo que intentará hacer más comportamientos positivos. De esta forma, el comportamiento del niño/a y/o alumno/a se va conformando en función de las consecuencias que le siguen. Este aspecto es bastante importante, ya que el trastorno a menudo se asocia con alteraciones en la interacción entre padres e hijos. — Intervención cognitiva. El objetivo principal del tratamiento es enseñar a los/as ni© Ediciones Pirámide

ños/as con TDAH técnicas de autocontrol y resolución de problemas debido a que el déficit de autocontrol se considera un aspecto central en este tipo de trastornos. Las técnicas más empleadas son: técnicas para aumentar la autorregulación, administración de autorrecompensas y autoinstrucciones (Meichenbaum y Goodman, 1971). Estos procedimientos se basan en teorías de Luria y Vygotsky sobre lenguaje interiorizado. Un resumen de estas técnicas se halla en la tabla 7.3. TABLA 7.3 Marco general de la intervención: entrenamiento y práctica continua (López-Soler, 2005) Autorregulación de la conducta mediante lenguaje: — 1.° Externo. — 2.° Interno. Técnicas de autocontrol Establecimiento de límites: — Aplicación de contingencias eficaces. — Mejora de relación afectiva. Mejora autoeficacia personal: — Logros ejecución. — Persuasión verbal. — Aprendizaje vicario. — Activación emocional.

Los menores con TDAH a menudo presentan dificultades en las relaciones sociales debido a la impulsividad e hiperactividad que presentan; por tanto, el aprendizaje de habilidades sociales es básico para la mejora de estas relaciones. Suele realizarse en grupos pequeños de niños, normalmente de edades similares, empleando técnicas como el juego simbólico o role-playing. Algunos de los aspectos que se deben enfatizar son: entender y aplicar las reglas del juego, aceptar las consecuencias, no culpar a los demás, no abandonar el juego, resolver problemas e identificar los propios sentimientos y los de los demás.

178 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento — Intervención cognitivo-conductual. Comparte y combina los objetivos y procedimientos de los dos enfoques anteriores (Calderón, 2001). Se utilizan técnicas cognitivo-conductuales de control de la rabia, tales como la relajación y la técnica de la tortuga, propuesta por Schneider y Robin (1973), además de las técnicas de resolución de problemas mencionadas anteriormente. Por tanto, debe entrenarse al niño/a o adolescente a identificar las emociones y las respuestas que éstas desencadenan y le inducen a comportarse de modo no adecuado. Hay que tener en cuenta que el entrenamiento en autocontrol es una parte del tratamiento multimodal que requiere el trastorno, y que el tratamiento que ha demostrado mayor eficacia es la aplicación de todo el paquete terapéutico. También se toman como base las fuentes de la autoeficacia (Bandura, 1977, 1986): conseguir comportamientos meta (logros de ejecución), convencer de que es posible conseguir realizarlos (persuasión verbal), describir y exponer comportamientos en otros menores que lo han logrado (modelos) y disminuir la ansiedad mediante técnicas o procedimientos complementarios (activación emocional). En España, Calderón (2001) implementó un programa cognitivo-conductual en niños/as con TDAH y detectó una disminución en las conductas relacionadas con el trastorno, un descenso en los problemas de comportamiento y una disminución en la escala de problemas escolares, manteniéndose los cambios durante la fase de seguimiento. 2.3. El enfoque psicoeducativo en el tratamiento del TDAH

Desde el enfoque psicoeducativo, la intervención debe encuadrarse dentro de los distintos contextos o ambientes en los que se desenvuelve el/la niño/a, así como implicar a aquellas perso-

nas que en mayor medida interactúan con él/ella, es decir, padres y docentes. En síntesis, el objetivo de la psicoeducación es enseñar a los padres y al menor en qué consiste el TDAH y qué se puede hacer para mejorar su sintomatología, repercutiendo en la mejora del clima familiar. Se debe aplicar siempre con la familia, con los profesores y con el menor en los casos en que sea posible. En función de la corriente desde la que se vaya a trabajar (conductual, cognitiva o cognitiva-conductual) se acentuarán más unos aspectos u otros. En la tabla 7.4 se resumen los conceptos principales de este enfoque. a) El enfoque psicoeducativo con padres de menores con TDAH La psicoeducación se debe efectuar en la consulta de forma individualizada para cada caso, aunque también existen programas de psicoeducación para padres con formato grupal. Se pueden establecer sesiones específicas de psicoeducación o integrar la psicoeducación en las sesiones generales de consulta, aunque se recomienda la primera opción. En las asociaciones de padres de niños con TDAH se facilita información acerca del TDAH, del tratamiento y de los efectos secundarios; además, al encontrarse muchas familias que presentan las mismas dificultades, se pueden apoyar entre sí y aprender de los demás. Asimismo, suelen recomendar a buenos profesionales que pueden tratar a sus hijos e hijas, tanto médicos como psicólogos u otros profesionales. Con frecuencia estas asociaciones organizan actividades dirigidas a padres, tales como charlas educativas, talleres, seminarios, etc., y también a niños y niñas, como campamentos de verano o actividades extraescolares supervisadas y guiadas por personal experto. Aunque el hecho de padecer un TDAH no conlleva de forma necesaria un fracaso en el ámbito escolar y social, lo cierto es que, en la mayoría de los casos, las personas con TDAH, si no están correctamente tratadas, alcanzan unos logros que se encuentran por debajo de sus posibilidades. Además, los/as menores con © Ediciones Pirámide


TABLA 7.4 Conceptos del enfoque de la psicoeducación de padres sobre TDAH Conceptos principales

Conceptos auxiliares

Visitas iniciales. No es culpa suya.

El tratamiento tiene varias partes: apoyo escolar, psicoeducación, tratamiento conductual y medicación.

Es un problema psiconeurológico.

La medicación es segura y eficaz: los efectos secundarios más frecuentes son generalmente leves y transitorios.

Tiene solución.

Algunos síntomas mejoran antes (decrecer hiperactividad, disminuir inatención, aumentar control impulsividad). Otros síntomas mejoran más tarde (no tener amigos, sacar malas notas, llevarse mal en casa). La medicación debe tomarse todos los días durante un tiempo prolongado, si se ha prescrito por el especialista y está controlada. Hay una parte del cerebro que controla la planificación y la impulsividad que no está funcionando adecuadamente. La medicación activa esa parte del cerebro. La rutina y la planificación reducen los errores y proporcionan marcadores útiles.

Visitas de seguimiento. No es culpa suya.

Es importante mantener los componentes del tratamiento.

Es un problema neuropsicológico.

Si baja de peso o se duerme un poco más tarde, hay que hablar con el psiquiatra. Los efectos secundarios pueden ser manejables.

Tiene solución.

Los padres no deben poner normas contradictorias. Si no ha mejorado, hay que ajustar la dosis. Si es necesario, hay que añadir nuevos componentes en terapia cognitivo-conductual. Hay que trabajar conjuntamente con los profesores.

TDAH reciben críticas constantes por parte de sus familiares y de su entorno escolar. Estos hechos contribuyen a que gran parte de los afectados por TDAH tengan una autoestima baja. Para tratar este aspecto es muy importante establecer una buena relación con el/la menor en el tratamiento y explicar a los padres técnicas para mejorar la autoestima de sus hijos. Existen varios estudios que validan las intervenciones psicoeducativas para el tratamiento del TDAH. A continuación se revisan algunos de ellos. © Ediciones Pirámide

Baer y Nietzel (1991), en una revisión de 36 estudios, señalan que los grupos que recibieron tratamiento psicoeducativo mejoraron su conducta y rendimiento académico respecto al grupo control. Sin embargo, Abikoff (1991) realizó una revisión de estudios sobre sujetos que habían recibido ese mismo tratamiento y descubrió que los participantes no mantenían los progresos obtenidos gracias a la intervención, quizá por la falta de fases de refuerzo a lo largo del tiempo sin tratamiento. Mantener sesiones anuales breves de seguimiento y recuerdo psicoeducativo

180 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento puede ser una alternativa oportuna y necesaria en este tipo de trastornos crónicos. En España también se han llevado a cabo estudios sobre este tema. Por ejemplo, Miranda, Soriano, Presentación y Gargallo (2000) llevaron a cabo una intervención psicoeducativa en estudiantes con TDAH basándose en técnicas cognitivo-conductuales; los resultados muestran que este tipo de técnicas son útiles para potenciar los mecanismos de autorregulación y disminuir el resto de sintomatología característica del TDAH, tanto en casa como en el colegio. Por otra parte, las investigaciones sobre estilos de crianza y su repercusión en el comportamiento de los niños pueden aportar datos relevantes para la psicoeducación a padres de niños con TDAH. Así, los resultados obtenidos en una investigación sobre el estilo de crianza parental y su relación con la hiperactividad (Raya-Trenas, Herreruzo-Cabrera y Pino-Osuna, 2008) indican que la falta de disciplina, una de las principales características con que se identifica al modelo permisivo, es un factor decisivo en la predicción de la hiperactividad, coincidiendo con la mayoría de autores al señalar al modelo democrático como predictor de una baja puntuación en hiperactividad. Esta información tiene una gran aplicación en la intervención con familias de menores con TDAH, puesto que orienta sobre algunos aspectos concretos de la práctica educativa diaria que pueden ser modificados, tales como: establecer unas normas claras y asegurar su cumplimiento, ser comunicativo con los hijos e implicar a todos los miembros de la unidad familiar en las distintas tareas de crianza para favorecer la compatibilidad con el desempeño laboral de ambos progenitores. De cara al futuro se podrían llevar a cabo nuevos estudios que aporten información sobre algunos aspectos aún por aclarar, como la influencia de la distribución de roles en la pareja o las posibles diferencias en los estilos educativos empleados por ambos progenitores. Un estudio publicado en 2004 (Arco-Tirado, Fernández-Martín e Hinojo-Lucena, 2004) presentó resultados con diferencias estadísticas y clínicamente significativas en tres grupos (padres,

profesores/as, alumnos/as) tras una intervención psicoeducativa. Ésta consistía en un curso de formación para los docentes y para los padres (de 12 sesiones de tres horas de duración, distribuidas en seis semanas, con carácter teórico-práctico), junto a un servicio de tutoría al que podían asistir en caso de precisar alguna aclaración o duda. La intervención con los alumnos constó de 30 sesiones de unos 45 minutos de duración, desarrolladas a lo largo de cuatro meses, trabajando los siguientes aspectos de las técnicas cognitivo-conductuales (Meichenbaum, 1981; Meichenbaum y Goodman, 1969, 1971): a) Técnicas autoinstruccionales. Técnicas de autocontrol y técnicas de aub) toevaluación reforzada. c) Resolución de problemas a través del método IDEAL (identificar el problema, definirlo, explorar alternativas, actuar con un plan y evaluación de los logros alcanzados) (Fernández, 2000). d) Habilidades sociales, siguiendo las orientaciones de Goldstein, Sprafkin y Klein (1979), Goldsteinm Sprafkin, Gershaw y Klein (1989), Michelsonm Sugai, Wood y Kazdin (1987) y Monjas (1996), que incluyen habilidades para hacer preguntas, para escuchar, colaborar, buscar ayuda, autorreforzarse, pedir disculpas, dar las gracias, conversaciones, hacer y recibir críticas y cumplidos, ofrecer ayuda y expresión de sentimientos. e) R eflexividad-impulsividad (Gargallo, 1996, 2000), que incluye: demora forzada, estrategias cognitivas de escudriñamiento y análisis de detalles, autoinstrucciones, modelado y reforzamiento. En los resultados obtenidos se observa que los padres reflejaron niveles de mejoría más elevados que los docentes en las conductas relacionadas con la sintomatología del trastorno. Estas diferencias pueden venir causadas por los diferentes contextos e interacciones del/a niño/a (Montiel et al., 2002), ya que en casa las deman© Ediciones Pirámide


das de atención sostenida se dan con menos frecuencia que en clase, donde las actividades requieren un gran esfuerzo en este sentido. De hecho, los padres constituyen informadores menos sensibles a los cambios que se producen en el dominio atencional en niños/as con TDAH tras las intervenciones (Miranda, García y Presentación, 2002). En cuanto a los efectos positivos que experimentaron los/as alumnos/as con TDAH, se muestran estadísticamente significativos en dos niveles de las manifestaciones del trastorno (según el modelo de Barkley, 1997): control inhibitorio y atención. En concreto, aumentó significativamente la latencia a la hora de dar la primera respuesta y disminuyó el número de errores que los/as alumnos/as cometían cuando se les pedía que encontraran figuras iguales a la del modelo presentado, encontrándose también mejoría en las pruebas de atención sostenida y atención dividida. En este sentido, los resultados son bastante similares a los obtenidos en otras investigaciones basadas en intervenciones cognitivo-conductuales centradas en el trabajo directo con el alumnado (Braswell, 1993; Calderón, 2001; Pfiffner y McBurnett, 1997). A partir de los resultados de este estudio, se puede aceptar su hipótesis inicial, según la cual, mediante la intervención cognitivo-conductual basada en la formación a padres y docentes, así como en un posterior entrenamiento específico y directo sobre el alumnado, se producirían mejoras significativas en las conductas problema de los/as alumnos/as intervenidos. Aunque no se pueda medir la magnitud del cambio que aporta cada una de las vías de intervención empleadas, se puede defender la conveniencia de aplicar intervenciones «multicomponentes», dado el carácter multicausal del problema. Este tipo de intervenciones serán abordadas más adelante. Finalmente, y dentro de los enfoques de tratamiento a padres, el programa EDUCA está diseñado para su aplicación en grupo a padres de menores desobedientes y con problemas de conducta, y, como sus autores indican, puede emplearse como un componente más en programas © Ediciones Pirámide

de tratamientos multicomponentes (Díaz, Comeche y Díaz, 2011). Consta de nueve sesiones de dos horas de duración y periodicidad semanal. En el primer bloque (tres sesiones), el objetivo es fomentar un cambio de actitud hacia una perspectiva más positiva y más constructiva de la educación infantil. En el segundo bloque (seis sesiones), se proporciona estrategias cuyos objetivos son: enseñar comportamientos adecuados, fomentar el buen comportamiento cuando éste se ha instaurado, eliminar comportamientos inadecuados y motivar al menor cuando sabe hacer conductas adecuadas pero no las hace. La eficacia de este protocolo se ha realizado con 31 familias y se han obtenido diferencias significativas entre el pretratamiento y postratamiento en menores derivados a tratamiento a un servicio de salud mental infantil, en las variables agresividad, hiperactividad, cohesión, moral-religiosidad, organización y satisfacción familiar (Díaz et al., 2011). b) El enfoque psicoeducativo de la intervención en TDAH en el ámbito escolar Una revisión realizada sobre los conocimientos que tienen los maestros sobre el TDAH (Jarque-Fernández, Tárraga-Mínguez y MirandaCasas, 2007) concluyó que era necesario ampliar la formación específica sobre el trastorno, tanto en los estudios de la Facultad de Educación (antiguo Magisterio) como en los cursos de formación continua que se ofrecen. Éste es un elemento crucial a partir del cual se podrá avanzar en la ayuda óptima a los/las profesores/as que tienen en sus aulas alumnos con estas características. Este proceso debe servir para incluir definitivamente una formación suficiente sobre la atención a la diversidad, actualizando los estudios básicos de grado con la inclusión, entre otros elementos, del estudio científico y riguroso de un trastorno que presenta una prevalencia tan elevada como el TDAH. El profesor/a cumple un papel esencial en el proceso de detección, evaluación e intervención del TDAH.

182 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento El contacto diario con diversos grupos de estudiantes permite a los/las profesores/as establecer comparaciones entre los comportamientos de un gran número de niños de la misma edad, detectando a aquellos que no actúan dentro de lo esperado para su nivel de maduración. Por eso, no es de extrañar que sean ellos los que realizan más remisiones iniciales de menores para evaluaciones específicas del TDAH (Frankenberger y Aspenson, 2000; Pearcy, Clopton y Pope, 1993; Runnheim, Frankenberger y Hazel korn, 1996; Zinder, Weber, Frankenberger y Heilman, 1992). El rol de los/las profesores/as también es esencial en el establecimiento del diagnóstico, ya que sus observaciones sobre las conductas de sus alumnos, junto con las estimaciones de los padres y los resultados de las pruebas neuropsicológicas aplicadas al propio menor, son los datos que permiten al evaluador esclarecer el diagnóstico. En cuanto a la intervención, varios estudios han encontrado una relación positiva entre los conocimientos sobre el TDAH de los/las profesores/as y la eficacia de las intervenciones que llevan a cabo (Vereb y DiPerna, 2004; Zinder et al., 2003). Los/las profesores/as proporcionan un feedback sumamente útil sobre los efectos terapéuticos que tienen las intervenciones en diferentes áreas de funcionamiento de los/las niños/as (social, académica, atencional, emocional, etc.). En la práctica clínica, sus estimaciones conductuales se consideran habitualmente informaciones relevantes para ajustar la dosis de medicación estimulante. Del mismo modo, los juicios de los/las profesores/as acerca de los compor tamientos de los/las menores con TDAH que reciben intervenciones psicopedagógicas nos permiten introducir modificaciones en aspectos esenciales de las mismas como, por ejemplo, sus objetivos, duración, intensidad y selección de estrategias entre otros. Por todo esto se considera al profesor/a una pieza clave para que todo el proceso de evaluación y tratamiento se realice de forma rigurosa y efectiva.

Barkley (2008) encuestó en 1991 a profesores de colegios públicos de los Estados Unidos. A partir de esta recopilación de datos, ha expuesto una serie de claves y recomendaciones educativas que se deben seguir en las escuelas para ayudar a menores con TDAH: — Especialización de docentes. Muchos colegios han decidido formar a un profesor como experto en TDAH. Se trata de alguien con muchos años de experiencia, interesado en el trabajo con menores con TDAH y el responsable de todos los/as niños/as con TDAH del colegio. Trabaja en dos frentes paralelos: por un lado, recopila la información del niño/a y está en contacto con sus padres, para hacerles sentirse escuchados y ayudados; y por otro, da pautas al resto de profesores para solucionar los problemas que se producen en la clase. Barkley observó que con la incorporación del profesor especializado disminuyó el número de demandas contra los colegios y mejoró el ambiente escolar y familiar. — No repetir curso. La gente cree que si un niño/a con TDAH no presta atención en el colegio, lo mejor que se puede hacer es que repita curso. Esto está basado en la idea incorrecta de que estos menores son un poco menos maduros para asimilar el aprendizaje. Así, un seguimiento durante 12 años a todos los niños/as con este trastorno en Montreal (Tremblay, Masse, Pagani y Vitaro, 1998) puso de manifiesto que esta práctica tenía muchos efectos negativos sobre los menores: los chicos se volvieron más agresivos, las chicas más depresivas y retraídas, rompieron las pocas relaciones que tenían y perdieron la motivación por aprender. Cuanto más pequeños son los niños/as, más daño se les hace. — Quién dirige. Durante las primeras semanas escolares es importante que los profesores enfoquen su actuación hacia la dirección del comportamiento en clase. Los © Ediciones Pirámide


profesores/as deben llevar el control, enseñar a los niños/as normas que tendrán consecuencias inmediatas y actuar con integridad, siendo coherentes con lo que dicen. — Dosificar el trabajo. Puesto que el TDAH es una condición neurogenética, es importante cambiar la manera de afrontar y organizar el trabajo, rebajándoselo o fraccionándolo. Es preferible esto a intentar que centren su atención como el resto de los/as menores, ya que eso no es posible. Se sentirán más cómodos y serán capaces de llevarlo a cabo con menos carga de trabajo, con más descansos, con breves contactos con el profesor y luego volver al trabajo. Durante los primeros días o semanas de colegio es de especial relevancia el hecho de no evaluarles sus trabajos. También hay que recordarles el número de ejercicios que tienen que realizar; el hecho de que estén bien o mal no tiene tanta importancia, ya que se intenta premiar la productividad. Cuando sean capaces de realizar más trabajo se podrá comenzar a buscar mejoras. — Colocación de los pupitres. Los pupitres en los que se sitúan hiperactivos/as deben estar enfrente del profesor. Menores con TDAH han de sentirse cercanos al profesor, en la primera fila si puede ser. Así, el/a profesor puede interactuar, supervisar y darle soluciones más fácilmente, sin dejar de enseñar al resto de estudiantes. Colocarlos en la parte trasera de la clase resulta desastroso. Cuanto más aburrido sea el entorno, más hiperactivos se vuelven, porque una característica de la hiperactividad es la falta de automotivación. — Tareas para casa o deberes. Para evitar que los menores con TDAH acumulen trabajo y al mismo tiempo que no se queden retrasados respecto al resto de compañeros, sería conveniente que se le dieran los deberes a principio de semana. Se les puede entregar una lista el lunes; así los padres pueden © Ediciones Pirámide

ver qué se va a hacer a lo largo de la semana. Esto es bueno porque los deberes deben entrar dentro de la planificación familiar, junto a otras actividades. No resulta positivo que se le den los deberes para hacerlos el mismo día. El profesor no debe sorprender a los padres, sino ayudarles a que les ayuden. Otro error muy común en los colegios es que cada vez mandan más trabajo a alumnos cada vez más jóvenes. Según aumenta el nivel escolar, los deberes empiezan a ser importantes, pero deben realizarse entre hora y media y dos horas y media; más tiempo no es rentable, y tampoco sirve a los niños/as para aprender más. — C lases entre menores. Hay un tipo de aprendizaje que parece funcionar especialmente bien con niños/as con TDAH. Esta herramienta de enseñanza se denomina la tutoría de grupo, o sea, que los/as menores se enseñen entre sí. Si hay algo que quieres que aprendan, enséñaselo de forma fácil y luego un/a menor hace de profesor/a y otro/a de alumno/a. Con cada nueva lección cambian los roles. El profesor se vuelve alumno, y el alumno, profesor y viceversa. Los menores prestarán más atención a su igual que a un adulto, ya que les importa más lo que otros niños piensen de ellos que lo que el adulto pueda pensar de ellos. — Libertad de movimiento. Mientras trabajen en clase, se les debe dejar levantarse, arrodillarse, sentarse y moverse alrededor de su mesa, y no estar obligados a estar sentados con sus manos sobre el pupitre y mirando al frente. Se debe asimismo dar más descansos a niños/as con este trastorno. Las investigaciones demuestran que los ejercicios físicos benefician a los menores con TDAH mucho más que al resto de los niños /as. — Organización. Otro instrumento valioso que puede ayudar a menores con estas características es darles material para que se organicen: carpetas, libretas de colores para cada asignatura, etc.

184 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento — Enseñanza participativa. Igualmente es positivo que el profesor se esfuerce por darles tareas a los niños/as con TDAH que ayuden en clase: ayudante mientras el profesor hace un problema de matemáticas en la pizarra, señalando las frases mientras el profesor está leyendo. Se sabe que cuanto más se le deja a un menor con TDAH que se mueva mientras aprende, más retiene. Sin embargo, si se le obliga a estar quieto, más le costará mantener la atención. Tampoco hay que buscar respuestas impulsivas, y para ello es mejor que cada niño/a tenga un tablero para contestar a las preguntas del profesor. — Cercanía. Lo mejor es que los profesores se comporten como un adulto con un menor con TDAH, no dando la lección de forma monótona, porque esa actitud aburre. Pueden intentar ser más animados, apasionados, emotivos y entretenidos. Al dirigirnos a un menor con TDAH, debemos tocarlo, mirarlo a los ojos, hablarle de forma directa, es decir, manteniendo el contacto de forma visual y física para retener su atención. Es un síntoma de intimidad y refleja interés, que te preocupas por él. — Organización de las asignaturas. Combinar asignaturas difíciles con fáciles, pensando que así mantienen la atención, no es conveniente. Es mejor explicar al principio de la jornada escolar las asignaturas más difíciles, porque su mente está más fresca. Esto sería en el caso de menores con TDAH que no tomen medicación; si la están tomando, es menos importante. Una de las formas más eficaces para mejorar el aprendizaje de estos niños/as es que el profesor programe la lección o les dé instrucciones directas del programa. Un niño está más dispuesto si escoge la meta que si se la imponen una vez que terminen. Siempre se le puede dar más. Es aconsejable usar los ordenadores lo máximo posible para que puedan desarrollar sus habilidades y conocimientos mejor que en papel. Si tie-

nen algún problema de escritura, se les puede enseñar mecanografía. — Premios. Al tener problemas de motivación, los premios sirven de gran ayuda. Un premio interesante que soluciona a los profesores este tema sería el siguiente: el primer viernes de la primera semana escolar se puede mandar un informe a los padres pidiéndoles que limpien sus armarios de aquellos juguetes que los niños no utilizan y que los entreguen el lunes; así se conseguirá una clase repleta de premios y objetos atractivos sin gastar nada de dinero. Una forma de lograr que los niños se esfuercen en su pupitre es usando una escala variable de recompensas. Se puede comprar en la página web http://www.addwarehouse.com. Se trata de una simple cinta con una serie de alarmas impredecibles. El profesor les explica a los alumnos: «Cuando estéis sentados en vuestro pupitre, pondré la cinta a funcionar. Vais a escuchar una alarma. Si cuando ésta suene estáis trabajando, os daré un punto. Si estáis fuera del escritorio, lo perderéis». Tendrán una tarjeta para anotar los puntos, y cuantos más puntos, más premios. Hay que asegurarles que van a recibir sus premios varias veces al día y no al final de la semana. Los premios deben darse en el momento. El profesor hará un informe a través de este juego que al final del día se podrán llevar a casa. De esta forma, los padres lo revisarán, discutirán y buscarán soluciones, conectando el comportamiento escolar con las consecuencias en el hogar (donde más privilegios tienen). — Externalización de marcadores en clase. Puede entenderse como otra forma de controlar el comportamiento del niño/a en clase. Se puede hacer a través de señales. Cada una indica que hay cambios en las normas (rojo: quédate en tu sitio, escúchame y no hables; amarillo: puedes hablar en voz baja, levantarte y preguntar dudas; verde: puedes jugar libremente, hablar en un tono de voz © Ediciones Pirámide


normal, moverte por la clase, jugar con los juguetes y venir a hablar conmigo). — Castigos. La clave es asegurarse de que se siguen estas dos reglas: (a) debe haber suficientes recompensas y aprobados en torno a las actividades del menor (los castigos no funcionarán si no los hay); (b) la inmediatez es más importante que el nivel del castigo (mucha gente piensa que es al revés, que cuanto más severo sea el castigo, más largo debe ser; sin embargo, la respuesta debe ser rápida, no brutal). Existe una versión del típico castigo en la cual, en lugar de echarle de clase, lo colocamos al fondo del aula y le damos una ocupación; cuando termine los ejercicios o tareas, los colocará encima de la mesa del profesor y podrá volver a su sitio. — La medicación. Según las investigaciones, es uno de los procedimientos más efectivos, sobre todo con estudiantes de instituto. Para motivarles y asegurarnos de que tomarán la medicación, podemos pagarles o utilizar otro tipo de recompensa por medio de una especie de contrato de trabajo. Es aconsejable que en esta etapa educativa haya un profesor que le guíe y le ayude con el trabajo y a organizar los libros para las próximas clases. 2.4. Tratamientos multimodales

El tratamiento multimodal hace referencia al abordaje del TDAH con menores, padres y profesores/as desde distintos ámbitos de intervención, que, como se ha mencionado antes, es lo más aconsejable dadas la amplia repercusión y la complejidad de este trastorno y de su manejo (véase la tabla 7.5). El tratamiento multimodal dentro del área de la terapia de comportamiento incluye: — Entrenamiento a padres (Taylor et al., 1998; Barkley, 1998). — Intervención escolar (Pelham y Hoza, 1996). © Ediciones Pirámide

— Tratamiento haciendo uso de métodos conductuales, de autocontrol de la rabia y autoinstrucciones (Pelham y Hoza, 1996; Hinshaw, 1996). TABLA 7.5 Principales componentes de un abordaje multimodal Tratamiento farmacológico. Educación familiar. Psicoterapia conductual. Psicoterapia cognitivo-conductual y/o de apoyo. Terapia conyugal-familiar. Adaptación a la escuela.

La psicoterapia cognitivo-conductual o de apoyo sería de elección en individuos con baja autoestima o con patrón de relaciones interpersonales muy deteriorado. La terapia conyugal o familiar ayuda a identificar los patrones de inadaptación conyugal o familiar y los errores de comunicación. Por último, las adaptaciones escolares (por ejemplo, otorgarle más tiempo en los exámenes) facilitan la adaptación escolar. Parece claro que los mejores resultados se obtienen mediante multiintervenciones multicomponentes. Sin embargo, este tipo de intervenciones que se aplican en el colegio y en casa, y que incluyen además de los/as alumnos/as a padres y profesores, exigen una infraestructura y unos recursos económicos que, hoy por hoy, en el sistema educativo español están lejos de alcanzarse (Arco y Fernández-Balboa, 2003). 2.5. Aplicaciones de las nuevas tecnologías de la sociedad de la información (TIC), en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad: aumentando la eficacia y adhesión en los tratamientos en infancia y adolescencia

Las nuevas tecnologías han supuesto una revolución en nuestra forma de trabajar y comunicarnos y en las últimas décadas se han introducido con fuerza en los tratamientos psicológicos,

186 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento demostrando su utilidad en diversos problemas emocionales, tales como trastornos adaptativos, estrés postraumático y distintos tipos de fobias, entre otros. En estos trastornos han permitido emplear la técnica de exposición con mayor seguridad y aceptación por parte de los pacientes que en condiciones reales, y han aumentado la eficacia de los tratamientos. Algunas de las TIC más empleadas en psicología son los ordenadores personales, el móvil, las tabletas, aplicaciones por Internet, la realidad aumentada y la realidad virtual, aunque cualquier soporte tecnológico puede ser empleado como elemento de base o medio para la aplicación de los tratamientos psicológicos. En infancia se han realizado aplicaciones en diversas dificultades psicológicas y problemas de salud, entre las que se pueden destacar aplicaciones en ansiedad ante los exámenes (Knox, Schacht y Turner, 1993), en el control del dolor en cáncer (Schneider y Workman, 1999), en quemados (Hoffman, Patterson, Carrougher y Sharar, 2001), en trastornos generalizados del desarrollo (Kijima, Shirakawa, Hirose y Nihei, 1994), en miedo a la oscuridad (Botella et al., 2007) y en estrés postraumático en menores (López-Soler, Botella y Baños, 2008; López-Soler et al., 2008; López-Soler, Castro, Alcántara y Botella, 2011, entre otros). En el TDAH se han realizado diferentes aplicaciones de las TIC, la primera de ellas por Rizzo et al. (2001), mediante la elaboración de un software denominado «Aula Virtual», que simula una clase convencional en la que se realizan tareas para evaluar ejecución continua, con presencia o no de distractores visuales, auditivos o ambos. En los tratamientos para el TDAH las nuevas tecnologías han supuesto un avance fundamentalmente porque su uso hace que niños y niñas se sientan más atraídos e interesados en las tareas que se les presentan, disminuyen la sensación de fatiga y maximizan la eficacia del protocolo terapéutico que se aplica. En este sentido diversos investigadores han mostrado que mejora la capacidad atencional e impulsividad, al aplicar un tratamiento psicológico concreto, por ejemplo

técnicas de neurofeedback (Cho, Kim, Shin, Lee, Kim y Kim, 2004), o tratamientos multimodales o cognitivo-conductuales (Anton, Opris, Dobrean, David y Rizzo, 2009). Desde un punto de vista práctico, el uso de las nuevas tecnologías en los tratamientos psicológicos, y especialmente en infancia y adolescencia, sólo tiene dos límites: la imaginación y el desconocimiento o temor a la tecnología de los terapeutas. Para los menores, que han nacido en la época de la revolución tecnológica (son «nativos» digitales), los diferentes dispositivos y plataformas tecnológicas son instrumentos muy atractivos y fáciles de usar; esta ventaja es conveniente aprovecharla en los tratamientos además de o en sustitución de herramientas más convencionales (dibujos, juegos, etc.). 3. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE OTROS TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO (TC, TND y TD) 3.1. Panorámica general

Los problemas de conducta son una de las derivaciones más frecuentes en las unidades de salud mental infanto-juvenil. Las estrategias de afrontamiento y las características personales de los padres desempeñan un papel fundamental en el desarrollo de algunos cuadros psicopatológicos en la infancia y la adolescencia. Los programas de escuela de padres han sido considerados por algunos investigadores la primera opción del tratamiento para los problemas cotidianos del comportamiento infantil (Díaz-Sibaja, Trujillo, Peris-Mencheta y Pérez Portas, 2008). Cuando la intensidad de los comportamientos perturbadores alcanza el nivel del trastorno disocial, caracterizado por una transgresión de las normas y derechos de los demás, aparece el concepto de terapia multisistémica (TMS). Hasta antes de la TMS parecía poco alentador el tratamiento de adolescentes con dicho diagnóstico, ya que se llevaban a cabo tratamientos a nivel indi© Ediciones Pirámide


vidual. Hoy por hoy, resulta indispensable la utilización de una herramienta terapéutica que involucre al paciente, a la familia y a otros agentes relevantes en la reducción de las manifestaciones antisociales. La TMS parece contar con las peculiaridades necesarias para la atención integral de adolescentes con problemas de conducta más graves. Aunque existen algunas experiencias que avalan la implantación de esta opción terapéutica, es necesario desarrollar nuevas investigaciones que determinen los beneficios de esta intervención a largo plazo, en las cuales deberán participar las instituciones de salud, las dependencias del gobierno (como consejo tutelar) y las instituciones privadas que puedan financiar estas empresas (De la Peña-Olvera, 2003). Dada la complejidad de la conducta antisocial, los múltiples factores que intervienen en ella y la comorbilidad con diferentes trastornos, tanto internalizantes como externalizantes, a la hora de hablar de un tratamiento eficaz existe

una gran variedad, por lo que en cada caso será más adecuado un programa frente a otros, en función de las variables relevantes implicadas. Un estudio realizado sobre los tratamientos psicológicos más eficaces con respecto a la delincuencia juvenil (Redondo y Sánchez, 2003) muestra que los programas terapéuticos que enseñan a los jóvenes modelos alternativos de pensamiento, de valoración de la realidad social y nuevas habilidades de vida (entre los que con frecuencia se encuentran los programas educativos, cognitivo-conductuales y conductuales) suelen lograr niveles altos de eficacia. Además se suele obtener mayor generalización de los resultados mediante programas implantados en la propia comunidad (en libertad vigilada, etc.) que en aquellos que se aplican exclusivamente en situación de internamiento. Un resumen de los distintos tipos de tratamiento para los problemas comportamentales se encuentra en la tabla 7.6.

TABLA 7.6 Tratamiento para los problemas comportamentales (adaptado de López-Soler y López, 2008) Tratamiento individual (desde distintas perspectivas: conductual, cognitiva, farmacológica)

* Técnicas conductuales * Técnicas cognitivas: — Reestructuración cognitiva — Entrenamiento en autoinstrucciones — Entrenamiento en autocontrol * Programas cognitivo-conductuales: — Entrenamiento en resolución de problemas — Entrenamiento en inoculación de estrés — Aprendizaje estructurado * Tratamiento farmacológico © Ediciones Pirámide

Tratamiento familiar (terapias familiares desde la orientación sistémica hasta en el entrenamiento a padres)

Tratamientos integradores (desarrollo de programas en los que se utilizan varias de las intervenciones anteriores de forma conjunta)

* Tratamiento familiar sistémico * Entrenamiento para padres

* Terapia multimodal de Lazarus * Terapia multisistémica de Henggeler * Modelo mixto para padres y menores

188 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento 3.2. Principales intervenciones

Una de las principales intervenciones psicosociales en los trastornos del comportamiento ha sido la terapia familiar. En ésta se tratan de modificar patrones agresivos de comunicación, eliminar alianzas patológicas y favorecer el desarrollo de sus miembros. En algunas ocasiones se canaliza al tratamiento específico individual a cualquiera de los miembros si se considera de relevante necesidad. La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) ha sido la más utilizada en las diferentes investigaciones de tratamiento psicoterapéutico en adolescentes disociales. Se les enseña a solucionar sus problemas interpersonales utilizando técnicas que incluyen juegos, actividades académicas e historias y combinando varios tipos de procedimientos como el role-playing y el reforzamiento. Se ha demostrado que este tipo de intervención puede disminuir conductas disociales. Existen también programas psicoeducativos dirigidos a padres o cuidadores, en los cuales se aborda la psicoeducación sobre el TD, la eliminación de la agresividad en las relaciones familiares, los límites, la responsabilidad y el manejo del estrés, entre otras áreas. La mayoría de las intervenciones psicosociales tienen éxito a corto plazo, o cuando los ambientes son altamente estructurados, pero sus beneficios desaparecen en el mediano y largo plazos. También se han ensayado algunas estrategias, como las denominadas hospitalización parcial, programas de tratamiento residencial y programas escolares especiales (Hibss, 1996), pero son necesarios más estudios para llegar a resultados concluyentes. 3.3. Programas de entrenamiento o escuelas para padres

La identificación precoz de los trastornos leves del comportamiento, así como la elaboración de un plan de acción en el cual se implique a los padres, resultan cruciales para prevenir y evitar futuros desajustes sociales que, en los ca-

sos más extremos, pueden llegar hasta la delincuencia (Díaz-García y Díaz-Silbaja, 2005). No cabe duda de la importancia que tiene la educación como factor determinante del comportamiento infantil, y del papel que desempeñan los factores familiares en el desarrollo y/o mantenimiento de los trastornos del comportamiento perturbador (Edwards, 2007). La familia es el grupo de referencia encargado de transmitir al menor el conjunto de normas y valores sociales, a través de las actitudes y comportamientos de los padres. El consenso en cuanto a la relación que existe entre la familia y los problemas de conducta ha motivado el estudio de las variables estructurales y de funcionamiento familiar que pueden explicar el desarrollo de estos trastornos (Barkley et al., 1999; Otero-López, 2001). En este sentido, resulta lógico pensar que el abordaje terapéutico en muchos de estos casos debería organizarse alrededor de programas de escuelas de padres, los cuales estarían dirigidos a optimizar su actitud educativa, así como las habilidades comunicativas y el intercambio de afecto paterno-filial (Díaz-García y Díaz-Sibaja, 2005; Díaz-Sibaja, 2007). Los menores con problemas de conducta a menudo se denominan «difíciles» o «desobedientes» porque presentan, desde que nacen, un temperamento irascible, difícil de manejar, que genera problemas de crianza especiales. Desafortunadamente, la mayoría de estos niños/as provocan reacciones negativas en los adultos, los cuales empeoran aún más su comportamiento, creando un modelo dañino de relación que puede continuar durante toda la vida del/ la niño/a (Mandal, Olmi, Edwars, Tingstrom y Benoit, 2000). En otras palabras, partiendo de que las tendencias de comportamiento o el temperamento de un menor son un rasgo innato, ciertos investigadores (Forehand y Long, 2002) creen que los problemas de temperamentos pueden crear un círculo negativo en la interacción entre padres e hijos. Es decir, un niño con temperamento difícil se comporta mal, y, a su vez, los padres reaccionan con la disciplina ineficaz o incoherente. Este círculo negativo en © Ediciones Pirámide


la interacción debe romperse. Con la ayuda de profesionales, los padres de menores con dificultades pueden aprender a interactuar constructivamente con sus hijos/as (Forehand y Long, 2002). Se han sugerido una serie de técnicas que se pueden concretar en estrategias o hábitos de crianza que pueden contribuir positivamente a romper este círculo negativo, o mantenerlo, tal y como se encuentra resumido en la tabla 7.7. En conjunto, se puede considerar que para un adecuado desarrollo infantil se puede seguir un método de cinco pasos para ayudar a mejorar el comportamiento difícil de los niños/as:

1. ATENDER. Atender es simplemente reforzar el comportamiento deseado, así como describirlo en voz alta con entusiasmo (McMahon y Forehand, 2003). Ejemplo: «¡mira lo alta que es la torre que has hecho!» o «Estás hablando con tu voz interior». La atención constante y positiva de los padres puede ser una poderosa herramienta para cambiar el comportamiento. También mejora la relación padre/madre-hijo/a. 2. PREMIAR. Es mostrar una aprobación al niño/a por su buen comportamiento. Los padres, además de describir la con-

TABLA 7.7 Hábitos de crianza que pueden contribuir positiva o negativamente a este ciclo Técnica

Aplicación en la crianza

MODELADO

Aprender observando a otros. Los niños tienden a hacer lo que ven que otros hacen. Si los padres o hermanos actúan como modelos negativos de comportamiento, el menor es probable que se comporte de la misma manera.

REFUERZO

Cuando el menor se comporta de manera adecuada, es gratificante para él reforzarlo positivamente, lo cual aumentará la probabilidad de ocurrencia de ese comportamiento. Pero a veces, sin querer, un comportamiento inaceptable también se refuerza. Por ejemplo, los padres se ríen a veces de una mala palabra de su hijo porque les parece ingeniosa o divertida. La risa, en ese caso, está reforzando esa mala conducta.

CASTIGO

Es fácil castigar a un/a niño/a, pero esta conducta de los padres hace más daño que bien. Duros castigos o usar el castigo frecuentemente pueden crear sentimientos de resentimiento en el menor. El castigo le enseña a obedecer sólo para evitar el castigo en lugar de obedecer porque entiende lo que está bien y lo que está mal (Forehand y Long, 2002).

ESCALADA RECÍPROCA

Esto ocurre cuando los padres se vuelven agresivos hacia su hijo porque el niño se comporta de manera agresiva. Es decir, una conducta negativa en el hijo provoca la misma conducta negativa en los padres, de modo recíproco. Esta reacción tiende a empeorar la situación (Omer, 2001).

ESCALADA COMPLEMENTARIA

Esto ocurre cuando los padres ceden a las exigencias del/la niño/a (Omer, 2001). En lugar de responder apropiadamente a la conducta agresiva, los padres la ignoran para evitar el conflicto. Normalmente, cuanto más ceden los padres a las demandas del menor, más demandas reciben de éste, reforzando así su mala conducta (Omer, 2001).


190 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento ducta adecuada de sus hijos/as, a veces deben agregar premios y elogios (Forehand y Long, 2002). 3. IGNORAR. Es una forma muy eficaz de reducir la frecuencia de comportamientos inaceptables de un menor, y es mucho más fácil de usar que el castigo (McMahan y Forehand, 2003). Técnicamente se trata de extinguir una conducta al no aplicar ningún tipo de refuerzo (ni atender ni premiar). Pero ignorar nunca debe utilizarse de manera aislada. Una vez que el menor deje de efectuar el comportamiento inaceptable, inmediatamente hay que encontrar o incitar a un comportamiento deseable que se pueda recompensar (McMahon y Forehand, 2003). Cuando el comportamiento de un menor es potencialmente peligroso para sí mismo, para otros o para propiedades u objetos, no se debe ignorar. Utilizaremos, en este caso, medidas más activas, tales como el «tiempo fuera» (time-out) de espera (McMahon y Forehand, 2003). Ejemplos de comportamientos que pueden ser tomados en consideración: lloriqueo, quejas, rabietas y las interrupciones (McMahon y Forehand, 2003). 4. DAR INSTRUCCIONES. A veces, los padres tienen que dar a su hijo/a las instrucciones para la realización de conductas difíciles o complejas; deben decir exactamente lo que quieren que hagan sus hijos y no darles instrucciones vagas («pórtate bien» o «sé agradable») que no especifican suficientemente los pasos necesarios para ejecutar la conducta en cuestión. Son mucho más eficaces las instrucciones directivas que las preguntas (Forehand y Long, 2002); por ejemplo: «por favor, deja de saltar en el sofá» en lugar de «¿vas a dejar de saltar en el sofá». Por último, hay que señalar que las instrucciones no son eficaces cuando van seguidas de una razón, los padres deben asegurarse de que la instrucción es lo último que oye el niño/a; por ejemplo: «la abuela viene esta tarde y sería bueno

que viera la casa limpia y ordenada. Así que, por favor, recoge tus juguetes». 5. TIEMPO DE ENTRENAMIENTO Y PRÁCTICA CONTINUA. Se necesita tiempo para ayudar a un menor a cambiar su difícil comportamiento. Incluso si se utilizan todas las técnicas adecuadas de todas las formas correctas, el menor puede continuar comportándose mal, sobre todo en las etapas iniciales del uso de un nuevo enfoque. El tiempo de entrenamiento es muy útil en casos de incumplimiento, especialmente cuando se usa de manera habitual (Forehand y Long, 2002). El hecho de proporcionar al menor un ambiente positivo hace más fácil y eficaz la promoción de cambios en su comportamiento. Los padres pueden llevar a cabo muchas acciones que favorezcan positivamente el ambiente en el hogar (Forehand y Long, 2002): divertirse con su hijo/a; decirle «te quiero» a menudo; mantener en casa una estructura familiar organizada, así como las rutinas diarias; participar en las costumbres y tradiciones familiares; ser un buen oyente, escuchar activamente; pedir opinión a su hijo/a y turnarse para hablar; desarrollar el uso de la paciencia; fomentar la autoestima de su hijo/a y ayudarle a resolver problemas o conflictos con sus iguales. Modificar el comportamiento de niños/as con fuerte carácter o temperamento no es tarea fácil. Durante la crianza de menores con estas características es muy importante la constancia en la aplicación de las técnicas adecuadas y su práctica continuada. El progreso y los resultados pueden aparecer lenta y progresivamente, necesitando mucho tiempo de entrenamiento y paciencia. A menudo, los padres sienten que no mejora la conducta de sus hijos/as, pero, a largo plazo, les ayudarán a mejorar y reforzarán su relación con ellos/as (McMahan y Forehand, 2003). Sobre la eficacia del entrenamiento a padres hay estudios que reflejan que este tipo de intervención ha demostrado ser el tratamiento de primera elección para los problemas cotidianos del comportamiento infantil, ya que supone un acerca© Ediciones Pirámide


miento completo, rápido y eficaz de esta problemática (Sanders, 2002). Presenta la ventaja añadida de que la mejoría producida en los comportamientos del menor tras el tratamiento se mantiene, en un alto porcentaje de los casos, en los seguimientos a largo plazo (Nixon, Sweeney, Erickson y Touyz, 2004; Olds, Sadler y Kitzman, 2007). Los resultados de una investigación llevada a cabo por Díaz- Sibaja et al. (2008) indican que el programa protocolizado Escuela de Padres Aplicado demostró ser eficaz en cuanto a una mejora significativa en la percepción que los progenitores tienen sobre la agresividad e hiperactividad de sus hijos, así como en la tendencia, tanto de las madres como de los padres, a considerar que sus hijos/as tienen menos problemas de comportamiento en el resto de variables tras finalizar el programa de tratamiento (Robles y Romero, 2011). 3.4. Terapia multisistémica (TMS)

La terapia multisistémica (TMS) es una herramienta integradora, multimodal, que involucra tratamientos biológicos, psicosociales y psicoeducativos con una ambientación ecológica. Las características clínicas y principios para definir la

TMS se apoyan en los correlatos de las conductas disociales, así como en la teoría social-ecológica de Bronfenbrenner (Bronfenbrenner, 1979), la cual concibe al individuo y a su comunidad como sistemas interconectados con influencias dinámicas y recíprocas. La TMS se orienta a la identificación de los problemas del adolescente y su familia en el contexto comunitario, y sus intervenciones se realizan en el ambiente natural. Los objetivos están orientados a capacitar a los padres con recursos y habilidades para que éstos hagan frente a los problemas familiares y externos a la familia. La TMS utiliza diferentes estrategias familiares, individuales y farmacológicas para ayudar al adolescente; las intervenciones son individualizadas y altamente flexibles. Las acciones están apoyadas en la par ticipación directa de los padres. Esta terapia im plica a un profesional altamente capacitado y disponible para la familia las 24 horas del día. Las intervenciones familiares inicialmente pueden ser diarias y hasta semanales de tres a cinco meses. Existe un equipo de apoyo y seguimiento continuo de los objetivos, integrado por psiquiatras, trabajadores sociales, psicólogos, pediatras, neurólogos, pedagogos y psicoterapeutas, entre otros. En la tabla 7.8 se resumen los principios de la TMS.

TABLA 7.8 Principios de la terapia multisistémica (adaptado de de la Peña-Olivera, 2003) 1. El objetivo fundamental de la evaluación es comprender la forma en que interactúan los problemas identificados y el contexto sistémico. 2. Los contactos terapéuticos destacan lo positivo y la fortaleza del abordaje sistémico para lograr el cambio. 3. Las intervenciones están diseñadas para promover entre los miembros de la familia las conductas responsables y disminuir las irresponsables. 4. Las intervenciones están enfocadas al presente y orientadas a la acción sobre problemas específicos y bien definidos. 5. Las intervenciones están orientadas secuencialmente hacia los diferentes sistemas que mantienen el problema. 6. Las intervenciones están diseñadas de acuerdo con el nivel de desarrollo del adolescente y satisfacen las necesidades de desarrollo del menor. 7. Las intervenciones están diseñadas para contar con esfuerzo diario o semanal de la familia. 8. La efectividad de las intervenciones se evalúa constantemente desde diferentes perspectivas, lo que permite superar barreras. 9. Las intervenciones están diseñadas para promover la generalización del tratamiento y para mantener los cambios terapéuticos a largo plazo, al tiempo que refuerzan a los cuidadores para cubrir las necesidades de los miembros de la familia en los diferentes contextos del sistema. © Ediciones Pirámide

192 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento Algunos de los aspectos relacionados con el éxito de la TMS exigen de quienes la implantan el estar completamente relacionados filosófica y empíricamente con ésta, tener un entrenamiento intensivo y una dedicación total, además de contar con apoyos e incentivos institucionales. Esta metodología terapéutica requiere iniciativa y colaboración de diferentes instituciones. Los resultados en el nivel de la delincuencia común señalan que es más efectiva que las intervenciones generales en la disminución de los problemas de conducta en adolescentes, disminuye su asociación con otros infractores y mejora las relaciones familiares, en especial la comunicación y el afecto. En el nivel de los agresores violentos o crónicos, la TMS ha mostrado superioridad sobre las intervenciones convencionales o individuales, con menos arrestos, días de encarcelamiento, abandonos y dinero gastado, tanto a corto como a largo plazo, con un seguimiento a cuatro años. Además, disminuye más el número de detenciones por consumo de drogas y el uso de drogas «ligeras» que el tratamiento convencional. La TMS ha mostrado también su utilidad en agresores sexuales. Su éxito estriba en su atención multifocal orientada a los agentes relacionados con las conductas disociales. El contexto de su intervención es natural y no creado en un centro de readaptación o de tutores, y busca cambios a largo plazo (Borduin, 1999). En una investigación donde utilizaban la TMS como una alternativa a la hospitalización de jóvenes con crisis psiquiátricas (Henggeler, Rowland, Randal y Ward, 1999), se evaluó a 116 niños/as y adolescentes que llegaron a la unidad de urgencias del hospital universitario. Aproximadamente el 25% de la muestra cursaba con diagnóstico principal de trastorno disocial y fueron asignados de forma aleatoria a TMS basada en el hogar o a hospitalización. La evaluación de la sintomatología incluyó conductas disociales, autoestima, relaciones familiares, relaciones con los iguales, asistencia a la escuela y satisfacción con el servicio; se hicieron tres evaluaciones de estos parámetros: a las 24 horas, a las dos semanas y a los cuatro meses. La TMS fue más efectiva que la hospitalización en la reducción de los

síntomas exteriorizados y mejoró en mayor medida el funcionamiento familiar y la asistencia a la escuela. Estos hallazgos apoyan el hecho de que un modelo de tratamiento intensivo, específico, con soporte empírico y con acceso al ambiente comunitario y familiar de adolescentes puede servir como una alternativa terapéutica a la hospitalización psiquiátrica. 3.5. Eficacia de los tratamientos psicológicos en los trastornos del comportamiento perturbador según estudios metaanalíticos

Los resultados de un metaanálisis (Weisz, Weiss, Alicke y Klotz, 1987) que se centró en el estudio de la eficacia diferencial de los distintos modelos de intervención (entendiendo por tal la terapia de conducta frente a otros tratamientos) en problemas generales puso de manifiesto una clara eficacia del tratamiento psicológico, con un tamaño del efecto medio d = 0,79. Asimismo, se encontraron diferencias estadísticamente significativas a favor del enfoque conductual (d = 0,8) frente a los no conductuales (d = 0,42). En cuanto al tipo de problema, no se observaron diferencias entre las dos grandes categorías: problemas interiorizados (d = 0,88) o exteriorizados (d = 0,79). No obstante, se produjo una interacción entre el tipo de problema y la experiencia del terapeuta. En los problemas de hipercontrol se obtuvieron mayores tamaños del efecto cuanto mayor fue la preparación del terapeuta. Weisz, Weiss, Han, Granger y Morton (1995) obtuvieron un resultado contradictorio en comparación con su metaanálisis previo (Weisz et al., 1987), en cuanto al efecto de la edad. Mientras que previamente hallaron mayor eficacia de las intervenciones con niños/as que con adolescentes, en éste obtuvieron el resultado opuesto (niños/as: d = 0,48; adolescentes: d = 0,65). En lo que respecta al género, los dos metaanálisis alcanzaron similar evidencia: mejores resultados con chicas (d = 0,71) que con chicos (d = 0,43), especialmente en la adolescencia. © Ediciones Pirámide


Hoag y Burlingame (1997) lograron identificar 56 estudios, en el período 1974-1997, que aplicaron alguna intervención en grupo de tipo psicológico sobre niños/as o adolescentes (4-18 años). La mayoría de las intervenciones (el 74%) tuvieron lugar en el contexto escolar, y los problemas tratados fueron, por orden decreciente de frecuencia: trastornos de conducta, problemas sociales, problemas de aprendizaje, menores con padres divorciados y depresión. A nivel global, el tratamiento psicológico de grupo alcanzó una clara eficacia (tamaño del efecto medio, d = 0,61). Por otra parte, y en concordancia con los me taanálisis anteriores de estos mismos autores, no encontraron diferencias entre los distintos tipos de problemas analizados, alcanzando en todos ellos un tamaño del efecto significativo de magnitud media (trastornos de conducta, d = 0,56; problemas de aprendizaje, d = 0,55; divorcio, d = 0,53; problemas sociales, d = 0,32), a excepción de los problemas de depresión (d = 0,72), donde la eficacia fue alta. Toda esta evidencia obtenida está sujeta a críticas, ya que se debe tener en consideración la eficacia diferencial entre el modelo conductual y

los no conductuales y, sin embargo, es escaso el número de estudios no conductuales que los metaanálisis revisados han sido capaces de incluir; de hecho, más del 75% de los estudios aplicaron intervenciones basadas en el modelo conductual (incluyendo la orientación cognitiva), limitándose el 25% restante a los modelos psicodinámicos y a la terapia centrada en el cliente, y siendo prácticamente testimonial la presencia de estudios procedentes de otros modelos de intervención (sistémico, existencialista, gestalt, etc.). Cedar y Levant (1990) estudiaron la eficacia del programa de entrenamiento para padres de orientación humanista Parent Effectiveness Training (PET) en comparación con otros tipos de programas de entrenamiento. Incluyeron 26 estudios en su metaanálisis. Los resultados globales no evidenciaron eficacia significativa del PET, pero sí mostraron un tamaño del efecto mayor (d = 0,328) que los otros tipos de tratamiento (d = 0,138), aunque el tamaño del efecto es muy bajo. A continuación, en la tabla 7.9 se reflejan los estudios de metaanálisis y revisiones descriptivas más relevantes en el tratamiento del TDAH y los trastornos del comportamiento perturbador.

TABLA 7.9 Estudios metaanalíticos en la intervención del TDAH y los trastornos del CP (Adaptado de Sánchez-Meca, Méndez, Olivares, Espada, Inglés y Rosa, 2002) Autor/es-año

Objetivo

Hallazgos

Dush, Hirt y Schroeder (1989). Metaanálisis 48 estudios.

Comprobar la eficacia terapéutica de las autoinstrucciones (solas o en combinación con otras técnicas) en niños/as con problemas de conducta (impulsividad, agresividad, hiperactividad, delincuencia, etc.).

Esta técnica es eficaz, pero de una magnitud entre mediana y baja (d = 0,47). Los problemas que más se beneficiaron con esta técnica fueron los relacionados con la delincuencia (d = 0,93) y la fobia y ansiedad social (d = 0,44). Se obtuvieron mejores resultados con preadolescentes (entre 11 y 16 años).

Durlak, Fuhrman y Lampman (1991). Metaanálisis 64 estudios.

Comprobar la eficacia de la terapia cognitivo-conductual (entrenamiento en autoinstruciones, role-playing y entrenamiento en resolución de problemas interpersonales) en niños/as con problemas de conducta y de inadaptación, tanto síndromes exteriorizados como interiorizados y mixtos.

El tamaño del efecto de todos los estudios reflejó una clara eficacia de la terapia cognitivo-conductual sobre este tipo de problemas (d = 0,56).


194 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento TABLA 7.9 (continuación) Autor/es-año

Objetivo

Hallazgos

Baer y Nietzel (1991). Metaanálisis 35 estudios.

Comprobar la eficacia de los tratamientos cognitivos y conductuales (autoinstruciones, reforzamiento, modelado, entrenamiento en RP y combinaciones de éstas) para disminuir la impulsividad en niños/as con problemas de diversa índole, tales como hiperactividad, otros problemas de conducta y problemas de aprendizaje. Estudiar la eficacia del entrenamiento conductual para padres en la modificación de la conducta desobediente del/ la menor.

Los tratamientos más eficaces fueron los que combinaron técnicas operantes con el uso de estrategias específicas dirigidas a enseñar al niño a examinar sistemáticamente las cosas y no precipitarse en sus respuestas (d = 1,98), y, en segundo lugar, los que combinaron las autoinstrucciones con uno o más procedimientos adicionales en un paquete de tratamiento (d = 0,70).

Richardson y Joughin (2002). Recuento de votos, dos revisiones y ocho estudios primarios.

Estudiar la eficacia de los programas de entrenamiento de padres para niños/as pequeños con trastornos de conducta.

Los hallazgos se basan en su mayoría en las revisiones de Barlow y Stewart-Brown (2000) y Brestan y Eyberg (1998). Los programas en entrenamiento para padres son eficaces en mejorar la conducta de los niños pequeños.

Farrington y Welsh (2003). Metaanálisis 40 estudios.

Estudiar la eficacia de los programas familiares de prevención de la delincuencia/conducta antisocial.

Cinco de los diez estudios de entrenamiento de padres muestran un tamaño del efecto significativo, con una medida de d = 0,395. Los programas de entrenamiento de padres se muestran como los más eficaces.

Maughan, Christiansen, Jenson, Olimpia y Clark (2005). Metaanálisis 79 estudios.

Estudiar la eficacia del entrenamiento conductual de padres como tratamiento para los problemas de conducta externalizante.

Reyno y McGrath (2006). Metaanálisis 31 estudios.

Examinar algunos de los predictores de eficacia de los programas de entrenamiento para padres de niños/as con problemas de conducta externalizante.

El entrenamiento conductual de padres es eficaz en la modificación de problemas de conducta de inicio temprano, oscilando de pequeño (d = 0,30 en diseños con grupo control) a moderado (d = 0,68 sólo con medidas pretest y postest). Formato (tamaño del efecto): grupal (d = 0,16 control, d = 0,70 pretest-postest). No de sesiones: +16 (d = 0,08 control; d = 0,78 pretest-postest). — Asociación entre variables predictoras y resultados del tratamiento: demográficas (nivel de ingresos r = 0,52); niño (severidad de la conducta r = 0,40 y fuente de derivación r = 0,44); participación (barreras r = 0,33); parentales (psicopatología materna r = 0,39). — A sociación entre variables predictoras y abandonos: el tamaño del efecto fue en todos los casos pequeño o no significativo.

Serketich y Dumas (1996). Metaanálisis 26 estudios.

El tamaño del efecto global (d = 0,86) muestra un ajuste conductual significativo para aquellos menores cuyos padres participaron. El tamaño del efecto derivado de los informes de padres (d = 0,84), profesores (d = 0,73) y observadores (d = 0,85) muestra resultados significativos en pro del grupo de intervención.



TABLA 7.9 (continuación) Autor/es-año

Objetivo

Hallazgos

Lundahl, Risser y Lovejoy (2006). Metaanálisis 63 estudios.

Estudiar la influencia de los programas de entrenamiento de padres en el comportamiento y percepciones de los padres y en la modificación de la conducta disruptiva del menor a corto y largo plazos. Análisis de factores moderados.

— Respecto a la variable de resultados «conducta del niño», en general estos programas se muestran como un tipo de intervención robusta, con un tamaño del efecto moderado en el post (conductuales d = 0,42; no conductuales d = 0,44), disminuyendo los efectos a largo plazo (d = 0,21). — La intervención individual se muestra superior a la grupal en personas con un bajo nivel socioeconómico. — Los programas con un formato «autoadministrado» tienen efectos similares al modo guiado.

Kazdin (1997). Revisión de tipo descriptivo-entrenamiento de padres.

Revisar las características, sustrato teórico y resultados de los principales tratamientos para niños y adolescentes con trastornos de conducta. Entrenamiento en resolución de problemas, entrenamiento conductual de padres, terapia familiar funcional y terapia multisistémica.

— El entrenamiento para padres se identifica como una de las intervenciones más prometedoras en el campo de los problemas de conducta. — Limitaciones: no todas las familias responden bien al tratamiento, existencia de escasas oportunidades de formación de entrenadores, llevado a cabo básicamente con preadolescentes.

Brestan y Eyberg (1998). Descriptivaentrenamiento de padres, 82 estudios.

Revisar estudios sobre tratamientos psicosociales para niños/as con problemas de conducta.

Se identifican dos tratamientos «bien establecidos»: Programa de Entrenamiento para Padres basado en el Living with Children (Patterson y Guillion, 1968) y el Programa de Entrenamiento para Padres basado en vídeos de Webster-Stratton. Fueron identificados otros diez tratamientos como «probablemente eficaces».

Taylor y Biglan (1998). Descriptivaentrenamiento de padres.

Estudiar la eficacia de las intervenciones familiares de tipo conductual en la mejora del comportamiento de menores con conducta disruptiva.

— En general, estas intervenciones son eficaces. — Factores que intervienen en los resultados: padres/ madres solteros/as, pobreza, depresión materna, conflicto conyugal, aislamiento social. — Formato grupal mejor coste-beneficio, más satisfacción familias. — Empleo de vídeos, ensayo conductual y orientación en principios teóricos aumenta la eficacia del programa. — Los cambios se mantienen hasta un año después de la intervención.

Sampers, Anderson, Hartung y Scambler (2001). Descriptivaentrenamiento de padres.

Revisar los objetivos de las intervenciones conductuales y explorar los programas de entrenamiento de padres desarrollados específicamente para intervenir sobre los problemas de conducta de inicio temprano.

— Mayoría de intervenciones conductuales se basan en principios de aprendizaje social. — Objetivos generales de los programas revisados: mejorar la actitud de los padres ante la mala conducta, romper el ciclo de coerción instruyendo a los padres en modos de respuesta más eficaces ante la conducta problema y promoción del comportamiento prosocial a través del refuerzo conductual. — Todos los programas revisados informan de resultados positivos a corto plazo.


196 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento TABLA 7.9 (continuación) Autor/es-año

Objetivo

Hallazgos

Chronis, Chacko, Fabiano, Wymbs y Pelham (2004). Descriptivaentrenamiento de padres.

Revisar los avances ocurridos dentro del paradigma de entrenamiento conductual para padres de niños/as con TDAH. Direcciones futuras.

— Intervenciones grupales menos costosas, más eficientes y menos estigmatizantes que las individuales. Estas últimas parecen ser más beneficiosas con las familias con mayores niveles de psicopatología. — Se enfatiza la importancia del empleo de técnicas de resolución de problemas y modelado a través de vídeos en la adquisición de las estrategias conductuales proporcionadas a los padres. — Se sugiere que las intervenciones en la comunidad promueven la implicación en los programas. — Intervención sobre la psicopatología parental por medio de procedimientos para el manejo de la ira, el estrés y las emociones; maximiza los efectos a largo plazo. — Se sugiere que las intervenciones farmacológicas y conductuales combinadas son superiores al empleo aislado de la medicación.

Rey (2006). Descriptivaentrenamiento de padres, 20 estudios.

Revisar los principales componentes y aplicaciones del entrenamiento a padres. Los principales componentes de estos programas se dividen en dos ejes: a) estrategias dirigidas a la capacitación en el manejo conductual (técnicas modificación de conducta y principios aprendizaje social) y b) mejora del bienestar de los padres (entrenamiento resolución de problemas, en habilidades sociales y manejos del estrés y la ira). La población objetivo: a) problemas conductuales y b) padres en riesgo.

— Respecto a los componentes, los resultados son prometedores, aunque se sugiere que el entrenamiento contemple las características y necesidades particulares de los padres e hijos beneficiarios del mismo y vaya más allá de un enfoque puramente técnico basado en técnicas de modificación de conducta. — En cuanto a la población objetivo, la mayor parte de los programas revisados se dirigen a tratar problemas de conducta infantil, en los que evidencia más muestras de eficacia.

Garrett (1985). Metaanálisis 111 estudios.

Realizó el primer metaanálisis sobre la eficacia de los programas de rehabilitación de delincuentes juveniles. Los estudios evaluaban algún tipo de programa (conductual, psicodinámico, habilidades para la vida y otros), en su gran mayoría implementados en ambientes institucionales.

La eficacia alcanzada por los cuatro tipos de intervención analizados fue: psicodinámico, d = 0,17, conductual y/o cognitivo-conductual, d = 0,53, habilidades para la vida, d = 0,31, y otros, d = 0,30. Aunque se observa una mayor eficacia a favor de los programas conductuales, las distancias se acortaban cuando se controlaba la calidad de los estudios.

Gottschalk, Davidson II, Mayer y Gensheimer (1987). Metaanálisis 25 estudios.

Eficacia de programas que mezclaban diversos tipos de tratamientos conductuales (destacando reforzamiento positivo el 80% de los estudios y la economía de fichas el 50%) con delincuentes jóvenes en contextos comunitarios o residenciales.

En promedio, los programas conductuales mostraron una eficacia de magnitud media-baja, con un tamaño del efecto d = 0,41, un resultado en línea con el obtenido por Garrett (1985).



TABLA 7.9 (continuación) Autor/es-año

Objetivo

Hallazgos

Lipsey (1992). Metaanálisis 443 estudios.

Es el metaanálisis más completo sobre la eficacia de los programas de rehabilitación de delincuentes juveniles, con edades medias entre 11 y 21 años.

— El tamaño del efecto global obtenido fue de magnitud baja, d = 0,10, aunque significativa. — Dentro del sistema de justicia juvenil, los mejores resultados fueron los de los programas orientados al empleo (d = 0,37, 4 estudios), los multicomponentes (d = 0,25, 12 estudios) y los conductuales (d = 0,25, 8 estudios). Fuera del sistema de justicia, los más eficaces fueron los de entrenamiento en habilidades (d = 0,32, 17 estudios), los multicomponentes (d = 0,21, 29 estudios) y los conductuales (d = 0,20, 31 estudios). — Menor eficacia en las medidas de reincidencia en el delito y en los programas aplicados en centros de internamiento. — Mejores resultados de eficacia con los delincuentes de mayor riesgo.

Lipsey y Wilson (1998). Metaanálisis 200 estudios.

Se centra en el estudio de la eficacia de programas de rehabilitación sobre delincuentes violentos, tomando como medida de los resultados la reincidencia en el delito.

— El tamaño del efecto en promedio fue de magnitud baja, d = 0,12, aunque estadísticamente significativo. — Con jóvenes institucionalizados, los programas conductuales se sitúan con mayores tamaños del efecto (d = 0,35, 7 estudios), junto con el entrenamiento en habilidades interpersonales (d = 0,49, 3 estudios) y el consejo individual (d = 0,40,8 estudios). — Con jóvenes no institucionalizados, el efecto fue algo mayor, d = 0,14, y los programas conductuales obtuvieron la mayor eficacia (d = 0,44). Les siguió en eficacia el entrenamiento en habilidades interpersonales (d = 0,42, 3 estudios).

4. TRATAMIENTO COGNITIVOCONDUCTUAL PARA PADRES Y MENORES (PSICOHAEM-VAR)

El protocolo de tratamiento para padres y menores hiperactivos PSICOHAEM-VAR (López-Soler, Castro y López-García, 2003; LópezSoler, 2003, 2004) se elaboró para niños y niñas con trastornos del comportamiento perturbador, principalmente TDAH y TND, aunque puede incluir menores con TD no grave. Es decir, menores con sintomatología que incluya hiperactividad, inquietud, impulsividad, desobediencia, © Ediciones Pirámide

enfados e irritabilidad y agresividad. La edad preferente de aplicación es entre 6 y 12 años. Se compone de dos modalidades: uno para padres y otro para niños/as. Se aplica de forma grupal en ambas modalidades, por dos coterapeutas. La descripción específica del protocolo se realiza en los capítulos 8 y 9 de esta obra. En la primera aplicación de este protocolo (2001), se seleccionó un grupo de menores (n = = 24) de referencia clínica hospitalaria, de edades comprendidas entre los 6 y 12 años, con diagnósticos de TDAH con sintomatología oposicionista desafiante y agresividad. Se formaron

198 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento tres subgrupos: un tercio de ellos siguió el tratamiento VAR, otro tercio, el PSICOHAEM, y el tercero, ambos, PSICOHAEM+VAR. Antes del inicio del tratamiento se les administraron tanto a padres como a hijos/as una serie de pruebas psicológicas que nos permitieron evaluar las diferencias en determinadas variables psicológicas entre el pretratamiento y el postratamiento. Las pruebas aplicadas antes y después del tratamiento (en dos ocasiones, inmediatamente después de la aplicación del programa y tres meses después) fueron las que se mencionan en la tabla 7.10. Los menores que formaron parte de esta investigación no estaban tomando medicación. TABLA 7.10 Pruebas aplicadas antes y después del programa PSICOHAEM/VAR Destinatarios

Denominación de la prueba

En menores:

— WISC-R (Escala de Inteligencia de Wechsler para NiñosRevisada), Subpruebas: dígitos, claves, aritmética. — El TEST DE LA TORRE DE LONDRES (Anderson, Anderson y Lajoie, 1996).

En padres:

— EDAH (Escala de Evaluación del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, de Farré y Narbona, 1998). — ECI (Escala de Calificación del Comportamiento Infantil, de Manga et al.; Manga, Garrido y Pérez-Solis, 1997). — DSM-IV-R (Criterios clínicos TDAH, O-D, TD). — IEEP (Inventario para la Evaluación de la Eficacia Percibida), para padres, de López-Soler, 2000). — LAM (LISTADO DE ALTERACIONES EN MENORES, para padres, de López- Soler, 2000).

Las sesiones se llevaron a cabo en el Servicio Universitario de Instrumentación Psicológica (SUIP), ubicado en el Edificio SACE (Servicio de Apoyo a las Ciencias Experimentales) del Campus Universitario de Espinardo (Murcia), por disponer éste de los recursos y el equipamiento necesarios para nuestra investigación, es decir, sistemas de audio y grabación en todas las salas. De este modo, fueron utilizadas dos salas (una para las intervenciones realizadas con los padres y otra para las de los menores) dispuestas con vídeo y audio que permitían el registro de las sesiones para su posterior análisis y valoración de forma exhaustiva por la coordinadora del tratamiento y supervisora de los tratamientos. Este sistema de colaboración y asesoramiento clínico de los psicoterapeutas es muy útil en tratamientos especialmente complicados y que implican una gran afectación por parte de los usuarios (padres e hijos/as), ya que, además de las impresiones y valoraciones de los terapeutas que realizan los tratamientos, quien supervisa puede tener una valoración complementaria que facilita la comprensión de los problemas concretos y permite establecer correcciones o nuevas líneas de actuación que facilitan la positiva evolución de las intervenciones clínicas. Por otro lado, y derivado de la casuística propia de los trastornos del comportamiento perturbador, a menudo las terapeutas sentían que no había una buena evolución, es decir, de forma parecida a los padres, no percibían los avances paso a paso; sin embargo, los cambios se estimaban claramente desde las supervisiones. Así se vio cómo niños y niñas en tratamiento pasaban de la primera sesión de relajación, un poco caótica, a un ambiente estructurado y tranquilo en la sesión cuarta, en la cual ya fue posible establecer unos minutos de relajación sin instrucciones y con música, durante los cuales, si algún menor hablaba, otro/a miembro del grupo le pedía por favor silencio. El desarrollo del programa abarcó un total de 12 sesiones de tratamiento distribuidas a lo largo de tres meses, y con una periodicidad semanal. La duración de cada una de ellas fue de 90 minu© Ediciones Pirámide


tos. Los grupos de tratamiento desconocían las otras condiciones experimentales, por lo que eran citados en diferentes horarios para evitar su coincidencia y los posibles comentarios que pudiesen perturbar el objetivo del tratamiento. De este modo, se citaba por un lado al G1 (grupo de padres), por otro al G2 (grupo de menores) y en otro momento al G3 (padres e hijos). En este último caso, se trabajaba simultáneamente —aunque en salas independientes— con los padres y con los hijos/as. Fueron cuatro las terapeutas que llevaron a cabo el programa distribuyéndose en parejas para aplicar la modalidad específica de tratamiento de la que eran responsables: — Grupo de terapeutas A: asignación G1 (padres) y G3 (la intervención con menores). — Grupo de terapeutas B: asignación G2 (menores) y G3 (la intervención con padres). Paralelamente al desarrollo del programa, el equipo terapéutico se reunía una vez por semana para analizar las posibles dificultades en su aplicación, las habilidades terapéuticas necesarias para el grupo concreto e incluso la conveniencia de atender en alguna sesión individual a algún padre/madre. Por ejemplo, en el grupo de padres se observan en una madre rasgos típicos de un trastorno límite de la personalidad, lo que estaba distorsionando mucho la dinámica grupal, por lo que se la atendió de forma individual y no la tuvimos en cuenta en la investigación. En posteriores grupos de tratamiento se ha observado en padres (hombres) que no venían frecuentemente actitudes suspicaces y excesivamente críticas, interpretaciones sobre intentos por nuestra parte de control sobre su familia, que han requerido intervenciones individuales y a veces de tipo psiquiátrico. En las sesiones semanales de análisis y supervisión de los grupos se valoraba la sesión anterior y se preparaba la siguiente. De las evaluaciones obtenidas en base a las diferentes pruebas y criterios aplicados, se obtuvieron los siguientes resultados: © Ediciones Pirámide

— D isminución de comportamientos per turbadores en el grupo de padres (condición tratamiento sólo padres) y en el mixto (condición tratamiento padres/hijos/as), evaluados mediante EDA-H (más en Hp y global), criterios clínicos DSM-IV e Inventario para la Evaluación de la Eficacia Percibida. La mejoría persistía a los tres meses. — Incremento de rendimientos en los grupos de menores, en las tres subpruebas del WISC administradas: aritmética, claves y dígitos, siendo esta última la que presentó diferencias pretest-postest más altas. Igualmente se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la Torre de Londres. Sin embargo, no se encontraron las diferencias esperables en el grupo de tratamiento mixto (condición tratamiento padres y menores) comparados con un solo tipo de tratamiento. Por ello se analizaron las medidas intragrupos en los tests pretratamiento y se encontró que los menores del grupo mixto presentaban más frecuencia e intensidad de síntomas de los trastornos del comportamiento perturbador (EDA-H y criterios DSM), es decir, sus trastornos eran más graves (y las diferencias fueron estadísticamente significativas) que los de los menores de los grupos sólo menores y sólo padres. No obstante, se puede concluir que: — El módulo de tratamiento VAR favorece principalmente las habilidades de los menores de planificación, organización de las tareas y habilidades cognitivas en funciones ejecutivas en general. — El módulo de tratamiento PSICOHAEM favorece las habilidades en los padres de regular y poner límites a los comportamientos perturbadores de sus hijos/as. — Los padres han valorado muy bien el tratamiento, y ha sido la modalidad mixta la que padres y madres han considerado la más adecuada.

200 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento TABLA 7.11 Valoración de los resultados de la terapia según el Listado de Calidad del Tratamiento

TABLA 7.12 Listado de Alteraciones en Menores (López-Soler, 2000) y resultados del análisis de varianza momentos (3) × grupos (3)

Valoración

1. Psicoterapia ha sido adecuada. 2. Necesidad de mantener tratamiento. 3. Se ha realizado bien. 4. Los objetivos se han explicado adecuadamente. 5. Se ha desarrollado adecuadamente. 6. Las psicólogas han realizado bien la terapia. 7. El diseño del tratamiento es adecuado. 8. Las condiciones ambientales son buenas. 9. Le ha servido de ayuda. 10.1. Valore cada modalidad: Padres. 10.1. Valore cada modalidad: Menores. 10.1. Valore cada modalidad: Combinado. 11. Sanidad presta la atención necesaria a infancia. 12. Necesidad psicoterapias como ésta en infancia.

8,2 9 9 8,9 8,8 9,3 8,9 8,9 8 7,9 7,5 9,4 3,5 9,8

Los resultados sobre la adecuación y eficacia del protocolo de tratamiento PSICOHAEMVAR se pueden ver en las tablas 7.11 y 7.12. En los capítulos 8 y 9 de esta obra se describe detalladamente el procedimiento de aplicaciones en todas las sesiones. 5. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL TDAH

La literatura científica destaca los beneficios y limitaciones de diversos fármacos en el tratamiento del TDAH, entre los que se destacan el metilfenidato, la atomoxetina, la selegilina y más recientemente el modafilino, la reboxetina y agentes nicotínicos y la teofilina (Cardo y Servera, 2008; Prince, 2006).

Criterio

1. Grado desadaptación general***. 2. Conflicto hermanos. 3. Dificultad relación madre. 4. Dificultad relación padre. 5. Problemas colegio**. 6. Problemas relación iguales. 7. Control conductas***.

Resultados

Aumenta en menores; disminuye en mixto. Disminuye todos. Aumenta todos. Disminuye todos. Disminuye mixto. Disminuye mixto.

Disminuye en menores; aumenta en mixto. 8. Mejoría si entrena***. Aumenta mixto. Aumenta mixto. 9. Mejora si entrena pareja**. Disminuye en padres, 10. El problema puede aumenta mixto. mejorar***. Disminuye en todos. 11. Es responsable del problema. 12. Su pareja es responsa- Disminuye en todos. ble del problema. Disminuye en todos. 13. Son responsables otros, maestros, abue los... Aumenta en todos. 14. La psicoterapia es adecuada.

Según la Academia Norteamericana de Psiquiatría de la Infancia y de la Adolescencia, los psicoestimulantes tales como el metilfenidato y la atomoxetina están considerados la primera línea de intervención farmacológica en el TDAH (Barkley, 2006; Fernández-Gómez et al., 2005; International Consensus Statement on ADHD and DBDs, 2004; Vaquerizo-Madrid, MacíasPingarrón y Márquez-Armenteros, 2004). El metilfenidato (MFD) es, entre éstos, el tratamiento de primera elección. Su eficacia ha quedado demostrada tanto en preescolares, escolares y adolescentes como en adultos. Pese a que existe un debate importante sobre la conveniencia de em© Ediciones Pirámide


plear psicoestimulantes en niños y adolescentes, está fuera de toda duda su utilidad, incluso si se da dependencia de sustancias (Wolkow, 2004). Muchas veces el problema del tratamiento farmacológico no es el incumplimiento, sino que los padres quieran decidir comenzarlo. En España, los fármacos psicoestimulantes están muy estigmatizados, por lo cual los padres se resisten a iniciar la medicación. No obstante, una vez que se consigue iniciar el tratamiento farmacológico, como la respuesta es casi inmediata, los padres lo cumplen perfectamente. Por este motivo, cuando está indicado el uso de medicación, se deben aclarar a las familias todos los aspectos relacionados con ésta: los posibles efectos secundarios, las dosis y las consecuencias psicológicas que puede tener sobre el menor que la recibe. Como indican los autores más relevantes en el campo del TDAH, el tratamiento farmacológico no debe ser el único abordaje de este trastorno. Los tratamientos farmacológicos sólo son efectivos en un 70-80% de los casos y de forma incompleta, por lo que se recomienda su uso junto a abordajes psicológicos, al menos de tipo psicoeducativo y técnicas de rehabilitación cognitiva para tratar la atención y la memoria de trabajo (Papazian, Alfonso, Luzondo y Araguez, 2009), es decir, lo que se llama el «síndrome disejecutivo», que es lo que, en realidad, repercute en el ámbito académico del menor y trastorna su aprendizaje. Las intervenciones educativas tienen como objetivo que el paciente se haga consciente de las limitaciones que produce la enfermedad, del cambio que ésta va a producir en su vida diaria, así como de los cuidados que va a requerir (Young, 2002). La comunicación entre padres, médicos (pediatra, psiquiatra infantil), psicólogos y profesores debe ser fluida y coordinada, con el fin de ofrecer un tratamiento idóneo para cada caso. Se repasa a continuación la utilización de los tratamientos farmacológicos para el TDAH en tres grupos: los fármacos que actúan sobre las vías dopaminérgicas, los que actúan sobre las noradrenérgicas, otros fármacos y fármacos que están en fase de investigación. © Ediciones Pirámide

5.1. Fármacos que actúan preferentemente sobre las vías dopaminérgicas

Los fármacos que se recomiendan para el tratamiento del TDAH actúan sobre las vías noradrenérgicas y dopaminérgicas, tratando de optimizar la función alterada. El metilfenidato (MTF), al que ya se ha hecho referencia, actúa principalmente sobre una de estas vías. En concreto, la acción del MTF viene mediada por una inhibición selectiva de la recaptación de dopamina. Bloquea la recaptación de dopamina (y también de noradrenalina) en la neurona presináptica, lo que aumenta su tiempo de actuación en el espacio intersináptico, incrementando la actividad neuronal postsináptica que permite, entre otros aspectos, la mejora en el mantenimiento de la atención. Su eficacia está ampliamente avalada por los numerosos estudios realizados y acreditada, por uso mantenido, desde hace cinco décadas. Se ha constatado su eficacia en el rendimiento escolar (Rapport, Denney, DuPaul y Gardner, 1994), en la conducta (Barkley, 1988) y en la interacción social con los compañeros (Whalen, Henker, Collins, McAuliffe y Vaux, 1979). En escolares, por ejemplo, se supera el 75% de respuesta clínica positiva. Sus indicaciones conocidas y seguras han sido hasta ahora los síntomas de todos los subtipos del TDAH en niños mayores de 6 años, adolescentes y adultos. Las indicaciones probables (y recientemente contrastadas) son las formas clínicas del TDAH en preescolares y la distraibilidad e hiperactividad asociadas de manera comórbida al retraso mental, autismo de alta capacidad, trastorno de Asperger y epilepsia; MFD es claramente eficaz cuando el coeficiente intelectual es superior a 50 o la edad mental es superior a los 4,5 años. No hay diferencias entre sexos en cuanto a la respuesta al tratamiento con psicoestimulantes. La eficacia de las distintas formas de metilfenidato, desde la clásica formulación de liberación inmediata, pasando por las formas de liberación controlada ya con el sistema de liberación osmótica OROS, o con el sistema SODAS (combinación de un sistema de libe-

202 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento ración inmediata y otro de liberación prolongada) o el de ER (liberación controlada con un polímero hidrofílico que controla la velocidad), hasta la aplicación de los parches de liberación transdérmica, sigue mostrando la aceptación de esta molécula a pesar de mantener un rango de beneficio de entre un 60% y un 65% de los pacientes con TDAH tratados (McGough et al., 2006; Wilens et al., 2006). El efecto del MTF es ligeramente distinto en pacientes diagnosticados de TDAH que en individuos sin dicho diagnóstico. En los pacientes con TDAH, el MTF tiene un efecto paradójico, puesto que disminuye la hiperactividad y permite focalizar y mantener la atención; por otra parte, apenas crea tolerancia y, por tanto, generalmente no es necesario escalar la dosis. En menores sin diagnóstico de TDAH, los efectos son distintos, puesto que producen una hiperestimulación, y para obtener la misma respuesta es necesario ir incrementando las dosis paulatinamente. También es posible que se produzca una sensibilización que puede ocasionar reacciones psicóticas. Si bien el MTF puede ser usado de diferentes formas, la más utilizada es la liberación inmediata (Rubifen) la tolerancia que produce suele ser buena aunque no deja de presentar algunos inconvenientes: — El efecto tiene una duración de entre dos y cuatro horas, lo cual condiciona que en muchos casos se deban utilizar tres o incluso cuatro tomas para conseguir un efecto sostenido. Este problema se incrementa por el hecho de requerir una o dos tomas durante el horario escolar. Algunos pacientes, especialmente en la edad adolescente, no aceptan el tratamiento farmacológico si deben tomarlo en el colegio o instituto, en presencia de sus compañeros; por otro lado, en algunos centros existe una normativa restrictiva respecto a la administración de fármacos. — Algunos niños toleran mal el MTF a causa de efectos indeseables: cefalea, dolor abdominal, anorexia, insomnio, ansiedad,

irritabilidad y tendencia al llanto. Se ha informado de algunas molestias, como la cefalea y el dolor abdominal, en un tercio de los pacientes, aunque suelen ser leves (Barkley, McMurray, Edelbrock y Robbins, 1990). — Los estimulantes pueden empeorar los tics o desencadenar tics en un niño predispuesto (Caine, Ludlox, Polinsky y Ebert, 1984; Gadow, Nolan y Sverd, 1992). Aunque se ha restado importancia a este hecho (Gadow, Nolan, Sprafkin y Sverd, 1995), no por ello deja de ser un problema que impide el uso del MTF en algunos casos. Un estudio ha mostrado que un 30% de los pacientes con TDAH tratados con MTF incrementaban sus tics, aunque, a dosis bajas de estimulante, los tics apenas empeoraban (Castellanos et al., 1997). — El efecto rebote que se da a las tres o cuatro horas de haber administrado el MTF. Lo presentan alrededor de un tercio de los niños tratados (Johnston, Pelma, Hoza y Sturges, 1988), aunque su magnitud varía mucho de unos casos a otros. Consiste en un estado de nerviosismo e irritabilidad, con el consiguiente empeoramiento de la conducta. — Se puede producir un ligero aumento de la tensión arterial y de la frecuencia cardiaca, aunque hasta el presente no se ha demostrado que tenga consecuencias a largo plazo. — El MTF no sólo no es eficaz en algunos de los aspectos comórbidos del TDAH, sino que incluso puede empeorarlos. Tal es el caso de la ansiedad, de la depresión, del trastorno obsesivo compulsivo y, como se ha señalado, del síndrome de Tourette. Sin embargo, no por ello cualquiera de estas situaciones representa de entrada una contraindicación absoluta para utilizar el MTF. Por estos motivos, han aparecido nuevas opciones terapéuticas. Una línea de investigación farmacológica se ha dirigido a ampliar la duración del efecto del MTF, © Ediciones Pirámide


y otra se ha orientado a desarrollar otros fármacos que puedan evitar algunos de los inconvenientes del MTF. A partir de la investigación sobre formas de liberación prolongada, han aparecido distintos tipos de preparaciones, cada una de ellas con un perfil de liberación distinto (Ritalin SR, MTF SODAS —Ritalin La—, Metadate CD, Focalin, MTF OROS —Concerta—). — La dosis recomendada de MTF oscila entre 0,5-1 mg/kg/día dependiendo de cada caso hasta una dosis máxima de 50 mg, por encima de la cual no suele objetivarse eficacia. Generalmente se reparte en dos o tres dosis que se distribuyen en el desayuno, recreo y almuerzo cuando se emplea MTF de liberación inmediata o en una sola dosis en el desayuno si se emplea la formulación de liberación retardada o prolongada. Los efectos secundarios más frecuentes son el insomnio, la inapetencia, la cefalea, las abdominalgias, la irritabilidad y la tendencia al llanto. Prácticamente todos ellos son dosisdependientes y casi siempre los efectos son leves y transitorios. El efecto de la comorbilidad sobre la eficacia es variable. La agresividad no afecta a la respuesta, y no hay datos concluyentes cuando se solapan ansiedad y depresión; tampoco hay datos definitivos sobre los tics motores. Los psicoestimulantes no causan abuso de sustancias; por el contrario, previenen el riesgo de abuso en etapas posteriores de la vida (Vaquerizo-Madrid y Cáceres-Marzal, 2006).

La equivalencia de dosis entre el MTF de liberación inmediata, el MTF SR y Concerta se expone en la tabla 7.13. Recientemente se han evaluado la eficacia y la tolerancia de una cápsula con 72 mg de MTF OROS en adolescentes de edades comprendidas entre 13 y 18 años. Se pudo apreciar que un 31% de los adolescentes obtenía la mejor respuesta a esta dosis, sin incrementar los efectos secundarios. También se ha estudiado la repercusión del MTF OROS en la conducción de vehículos en adolescentes. La conclusión ha sido que el MTF OROS mejora sensiblemente los errores de conducción derivados de la inatención (Cox, Humphrey, Merkel, Penberthy y Kovatchev, 2003). En una investigación realizada por Mulas, Mattos, Hernández-Muela y Gandía (2005), los autores concluyeron que la aparición del MTF de liberación prolongada plantea nuevas posibilidades de tratar el TDAH con mejor tolerancia, cumplimiento y eficacia, ampliando el espectro de síntomas que controla con respecto al MTF de acción corta, sobre todo en aquellos casos que presentaban efecto rebote, escaso control de síntomas por las tardes o efectos secundarios incontrolables. En concreto, en sus pacientes se redujeron los olvidos ocasionales de algunas dosis y sobre todo se objetivó el extraordinario control de los síntomas vespertinos con un mejor aprovechamiento de los tiempos de estudio y mejor control de la conducta, produciendo una mejoría de la dinámica familiar. A lo largo del tiempo del estudio resultó preciso hacer algunos reajustes en las dosis de la medicación especialmente al alza,

TABLA 7.13 Dosis y conversiones entre distintas preparaciones de metilfenidato (adaptada de Artigas-Pallarés, 2004) Dosis previa de MTF

5 10 15 20

mg/dos mg/dos mg/dos mg/dos


o o o o

tres dosis. tres dosis. tres dosis. tres dosis.

Dosis recomendada de MTF SR

20 40 60 80

mg/una mg/una mg/una mg/una

dosis. dosis. dosis. dosis.

Dosis recomendada de MTF OROS

18 36 54 72

mg/una mg/una mg/una mg/una

dosis. dosis. dosis. dosis.

204 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento respetando un ascenso de dosis paulatino (comenzando por días alternos) para evitar la aparición de efectos secundarios como la disminución del apetito (lo que no precisó retirada de tratamiento, aunque sí apoyo puntual con estimulantes del apetito) y trastornos del sueño (que se salvaron con una toma más temprana). Tres pacientes prefirieron seguir con el MFT de liberación inmediata: uno de ellos por imposibilidad de tragar el comprimido entero, otro por aparición de tics y otro por cefaleas. Por ello hay que insistir en que se deben optimizar la pauta y las dosis en las consultas para evitar los escasos efectos secundarios observados. Recientemente se ha sugerido, en caso de problemas para conciliar el sueño, la administración de una dosis nocturna de ciproheptadina (4-8 mg) con el fin de paliar tanto el insomnio como la pérdida de apetito. Los resultados en el único estudio al respecto parecen favorables (Burleson, 2003). 5.2. Fármacos que actúan preferentemente sobre las vías noradrenérgicas

El déficit de atención puede estar ocasionado por una deficiencia en las vías noradrenérgicas. Cuando estas vías están afectadas, producen un síndrome cuyos síntomas se presentan en la tabla 7.14. De ahí que algunos fármacos propuestos para el tratamiento del TDAH, especialmente cuando se asocia con síntomas depresivos, actúen sobre esta vía. TABLA 7.14 «Síndrome de deficiencia en noradrenalina» (Artigas-Pallarés, 2004) Déficit de atención. Problemas de concentración. Déficit en memoria de trabajo. Lentitud en el procesamiento de la información. Depresión. Retraso psicomotor. Fatiga.

Tal es el caso de la reboxetina. Ésta se ha mostrado eficaz no sólo en la depresión, sino también en la fatiga, la apatía y el TDAH, si bien en este último aspecto apenas se ha estudiado. Debe considerarse el uso de la reboxetina en el tratamiento del TDAH cuando éste se asocia a depresión, es decir, cuando predominan los síntomas de fatiga y apatía, y, además, han fracasado fármacos más específicos. En casos de depresión que sólo respondan parcialmente a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), y en los que exista una falta de concentración y dificultades en la memoria de trabajo, puede asociarse la reboxetina a un ISRS, actuando de este modo, simultáneamente, sobre las vías serotoninérgica y noradrenérgica (Stahl, 2000). La otra molécula que muestra un lugar bien ganado desde la clínica y desde los estudios controlados como un fármaco de primera línea es la atomoxetina (ATM) (Strattera). Su eficacia en el manejo terapéutico de los síntomas nucleares del TDAH ha sido demostrada y comparada con el metilfenidato, no encontrándose diferencias porcentuales para una u otra medicina (Biederman et al., 2006; Wilens et al., 2006). Este fármaco está autorizado por la agencia FDA (Foods and Drugs Administration) americana desde 2002 para el tratamiento del TDAH en niños mayores de 6 años y adolescentes. Es un inhibidor selectivo presináptico noradrenérgico. Aumenta los niveles de noradrenalina y dopamina, especialmente en el córtex prefrontal. Se dosifica a una dosis inicial de 0,5 mg/kg/día y a una dosis de mantenimiento de 1,2-1,8 mg/kg/día administrada en una sola dosis. Al igual que MFD, tampoco ha demostrado potencialidad de abuso. Y a diferencia de aquél, su efecto máximo puede aparecer a partir de la segunda o sexta semana de tratamiento. Es, por tanto, progresivo y acumulativo. Sus efectos secundarios principales suelen ser leves y consisten principalmente en cefalea, disminución del apetito y molestias abdominales o nasofaringitis. El interés de la ATM viene avalado por el hecho de ser diseñado y propuesto como un fármaco de acción específica para el TDAH. © Ediciones Pirámide


Los primeros estudios comparativos de la ATM con el MTF de liberación inmediata sugieren resultados similares en cuanto a eficacia sobre el TDAH (Caine, Ludlow, Polinsky y Ebert, 1984). Sin embargo, si bien se apunta como una opción importante para el tratamiento del TDAH, por el momento la experiencia está todavía limitada por el escaso número de estudios, sobre todo los que utilizan como grupo control a pacientes tratados con estimulantes. Un campo en el que aparece especialmente interesante el uso de la ATM es en el de TDAH con ansiedad y depresión, comorbilidad observada en alrededor del 30% de los pacientes (Biederman, Faraone, Keenan y Tsuang, 1991; Jensen, Shervette, Xenakis y Richters, 1993). En este sentido, la ATM se ha mostrado eficaz en dicha comorbilidad, tanto si se administra la ATM aisladamente como si se asocia a fluoxetina. La asociación de ATM y fluoxetina ha mostrado mejor respuesta que la ATM aislada, aunque las diferencias entre ambas opciones no son significativas (Michelson, Kratochvil, Newcorn y Gao, 2003). Otra situación en la que la ATM podría desempeñar un papel interesante es en la asociación de TDAH y síndrome de Tourette (Cohen, Leckman y Pauls,1997). A pesar de que pudiera ser exagerado el reparo existente hasta fechas recientes respecto al uso de estimulantes en pacientes con tics, en casos concretos el MTF puede resultar problemático en niños con dicha patología, como ya se ha mencionado anteriormente. Un estudio de ATM en pacientes con TDAH y tics ha mostrado resultados satisfactorios para am-

bos, valorados de acuerdo con la Yale Global Tic Severity Scale (Allen et al., 2003). El único estudio que ha abordado el efecto a largo plazo de la ATM sobre el crecimiento está basado en una muestra de 429 pacientes de edades comprendidas entre 6 y 18 años, tratados durante dos años (Michelson, Spencer, Ruff y Feldman, 2003). Los resultados sugieren un ligero estancamiento en el peso, que se recupera a lo largo del tratamiento. Los efectos sobre la altura parecen mínimos. Un resumen de las características de los fármacos que actúan sobre las vías noradrenérgicas se halla en la tabla 7.15. 5.3. Otros fármacos que se han utilizado en el tratamiento del TDAH

Además de los anteriores, otros fármacos no estimulantes han mostrado alguna eficacia en el tratamiento del TDAH y actualmente pueden considerarse opciones de segunda línea. Entre esos fármacos se deben incluir los que se exponen en la tabla 7.16. El bupropión es un antidepresivo (Zyntabac, Quomem) noradrenérgico y dopaminérgico, que ha demostrado eficacia tanto en niños como en adultos (Willens et al., 2001). En menores se recomienda dosis iniciales de 37,5 mg/día que se aumentan cada 3-4 días hasta alcanzar dosis máximas de 300 mg/día; en adolescentes, 400 mg/día, y en adultos, 450 mg/día; en términos generales, se produce una buena tolerancia (Wilens, 1996).

TABLA 7.15 Características de los fármacos que actúan preferentemente sobre las vías noradrenérgicas (adaptada de Artigas-Pallarés, 2004)

Reboxetina. Atomoxetina.


Dosis

N.° de tomas

Efectos secundarios

No hay estudios en edad pediátrica. 1,2 mg/kg/día.

2 1-2

Sequedad de boca, insomnio. Cefalea, dolor abdominal, pérdida de apetito.

206 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento TABLA 7.16 Otros fármacos no estimulantes que se han utilizado en el tratamiento del TDAH (adaptada de Artigas-Palllarés, 2004) — Antidepresivos tricíclicos: • Nortriptilina. • Desipramina. — Antidepresivos no tricíclicos: • Inhibidores de la recaptación de dopamina y noradrenalina. • Bupropión. • Inhibidores de la monoaminooxidasa. • Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. • Venlafaxina. — Antipsicóticos atípicos. — Agonistas alfa-noradrenérgicos. — Antagonistas beta-noradrenérgicos. — Buspirona. — Antiepilépticos: • Carbamacepina. • Topiramato.

Los antidepresivos tricíclicos utilizados para el tratamiento del TDAH han sido nortriptilina y desipramina, este último no comercializado en España. Son eficaces en el tratamiento de los síntomas hiperactivos e impulsivos, pero son menos eficaces para la falta de atención que los estimulantes. Se considera que son especialmente útiles en pacientes con TDH que presentan de forma asociada depresión, ansiedad, oposicionismo o tics. Las dosis recomendadas (Wilens, 1996) son 25 mg/día, aumentando gradualmente hasta un máximo de 5 mg/kg/día, excepto para nortriptilina, que debe limitarse a 2 mg/kg/día. El tratamiento tarda entre dos y cinco semanas en ser eficaz, y los principales efectos secundarios son los habituales con estos fármacos: sequedad de boca, estreñimiento, aumento de peso, sedación y disfunción sexual. La nortriptilina presenta menos efectos secundarios. El mayor problema de

este grupo es el escaso margen terapéutico del fármaco, con riesgo de muerte por ingesta accidental o por intención suicida. En adultos la desipramina cuenta con un ensayo clínico (Wilens et al., 1996) en el que muestra una buena respuesta terapéutica. El resumen de las características de estos fármacos se observa en la tabla 7.17. 5.4. Fármacos para el TDAH en fase de investigación

En los últimos años, algunos datos recogidos sugieren que una desregulación nicotínica puede contribuir a la fisiopatología del TDAH, puesto que la activación nicotínica mejora la neurotransmisión dopaminérgica. Probablemente éste sea el motivo de que el TDAH incremente de forma muy notable el riesgo de consumo de tabaco. También se ha demostrado que, en sujetos normales, la activación nicotínica mejora la memoria, la atención y las funciones ejecutivas. Por ello se ha estudiado el uso de un derivado nicotínico en el tratamiento del TDAH. Los resultados iniciales parecen satisfactorios, ya que un 40% de pacientes adultos mostró mejoría, frente a un 13% de los pacientes con placebo. Aunque a día de hoy no está claro el interés que puede tener la nicotina para el tratamiento futuro del TDAH. 6. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO PERTURBADOR

El tratamiento farmacológico de los trastornos del comportamiento perturbador está diseñado para afectar al sustrato biológico de la conducta (López, Álamo y Cuenca, 1999). El objetivo de este tratamiento es que el/la menor o el/la joven pueda responder mejor a las intervenciones psicosociales, por lo que no se deben olvidar dichos aspectos del tratamiento (Herreros et al., 2004). Los grupos farmacológicos más frecuentemente empleados en el tratamiento de los trastornos del comportamiento son: © Ediciones Pirámide


TABLA 7.17 Características de los fármacos de segunda línea en el tratamiento del TDAH (adaptada de Artigas-Pallarés, 2004) N.° de tomas

Fármaco

Mecanismo de acción

Antidepresivos tricíclicos.

Bloqueo de la recaptación de serotonina y noradrenalina.

2-5 mg/kg/día.

1o2

Bupropión.

Agonista dopaminérgico y noradrenérgico.

3-6 mg/kg/día.

3

Selegilina.

Inhibidor de la monoaminooxidasa B.

0,2-0,6 mg/kg/ día.

2-3

Restricciones dietéticas, crisis hipertensivas, insomnio.

Venlafaxina.

Inhibición selectiva de la recaptación de serotonina y noradrenalina.

1-3 mg/kg/día.

2-3

Irritabilidad, insomnio.

Risperidona.

Antagonista monoaminérgico selectivo.

1-4 mg/kg/día.

1-2

Efectos extrapiramidales, ganancia de peso, sedación excesiva.

Clonidina.

Agonista alfa-dos-noradrenérgico.

4-5 mg/kg/día.

3

Hipotensión, sedación excesiva.

Buspirona.

Agonista sobre los receptores serotoninérgicos.

0,5 mg/kg/día.

3

Mareos, cefalea, somnolencia.

Carbamacepina.

Bloqueo de los canales de Na+.

15-20 mg/kg/día.

2

Rash, leucopenia, ataxia.

Topiramato.

Gabérgico.

No establecidas en niños para esta indicación.

3

Pérdida de apetito, litiasis renal.

a) Carbonato de litio. Constituye el fármaco de primera elección en pacientes bipolares con conductas agresivas, así como en los pacientes con retraso mental y conductas violentas; los niveles terapéuticos en este último grupo se han reportado entre 0,61,4 mEq./l. Debe llevar una estrecha supervisión en cuanto a controles físicos, dada su potencial toxicidad, siendo éste su principal inconveniente. El carbonato de © Ediciones Pirámide

Dosis

Efectos secundarios

Alteraciones en la conducción cardiaca, acción anticolinérgica (sequedad de boca, visión borrosa). Irritabilidad, insomnio.

litio ha mostrado ser efectivo en el abordaje de niños/niñas y adolescentes, tanto en estudios de tipo abierto como dobleciego (Campbell et al., 1995; Malone et al., 2000). En estos últimos se ha comprobado que el litio, a dosis medias de 1.248 mg/día, es superior al placebo en la reducción de las puntuaciones en escalas de agresividad y conductas disociales, en pacientes con una edad media de 9 años hos-

208 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento pitalizados por conductas agresivas severas resistentes a otros tratamientos. Por otro lado, el litio ha demostrado su efectividad en adolescentes bipolares que abusan de sustancias (Séller et al., 1998). b) Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS). Han demostrado poseer una acción antiagresiva en diferentes tipos de pacientes, y no sólo en individuos depresivos; pero al contrario de lo que sucede con los antipsicóticos y los ansiolíticos, la acción antiagresiva de los ISRS no es atribuible a los efectos sedantes, ya que estos fármacos no están dotados de este efecto de forma importante. En concreto la fluoxetina ha demostrado su efectividad en pacientes con retraso mental y conductas agresivas y autolesivas en dosis entre los 20 a 40 mg/día; y se ha constatado que las manifestaciones de hostilidad y las reacciones antisociales tienen cuatro veces más probabilidad de presentarse en sujetos tratados con placebo que en aquellos tratados con fluoxetina. En general, todos los ISRS parecen ser eficaces en el manejo de las manifestaciones agresivas que acompañan a los trastornos límite de personalidad, eficacia extensible también a la venlafaxina (Heiligenstein, Beasley y Potvin, 1993). Sin embargo, recientemente (Constantino, Liberman y Kincaid, 1997) se realizó un ensayo abierto con ISRS (fluoxetina, paroxetina y sertralina) en una muestra de 19 adolescentes hospitalizados; al contrario de lo que sucede con los adultos, estos agentes serotoninérgicos no fueron efectivos, ya que 12 de los 19 pacientes incrementaron los síntomas auto y heteroagresivos durante el tratamiento. Aun así, la eficacia antiagresiva de los antidepresivos clásicos es menos manifiesta. Fenelzina y tranilcipromina, dos inhibidoc) res de la monoaminooxidasa (IMAO). Han demostrado su eficacia para el control de conductas agresivas en estudios

controlados con pacientes diagnosticados con trastorno límite de la personalidad (Cowdry y Gardner, 1988). d) Antipsicóticos. Han sido utilizados de forma amplia, pero, debido a sus efectos colaterales inmediatos y a medio y largo plazos, tales como el parkinsonismo (no muy común en preescolares), la distonía (más frecuente en adolescentes) y el síndrome neuroléptico maligno, no son recomendables (Almeida y De la Pena, 1999; Connor, Fletcher y Swanson, 1999; Fraizer, Meyer y Biederman, 1999; Green et al., 1995). El grupo de antipsicóticos atípicos como la risperidona, la clozapina y la olanzapina parecen tener buenos resultados en el manejo de algunos casos específicos, como la etapa aguda en adolescentes con trastorno bipolar (TB) comórbido con TD, en los que pueden ser necesarias dosis de hasta 4 mg/día (Almeida y De la Pena, 1999; Fraizer, Meyer y Biederman, 1999); los efectos colaterales de los antipsicóticos atípicos pueden ser la neutropenia, las crisis convulsivas y la hepatotoxicidad. La evaluación basal y, durante el tratamiento, los controles en la biometría hemática, las pruebas de funcionamiento hepático y el electroencefalograma son necesarios. La clonidina, que es un agonista alfa-dos-adrenérgico, ha sido utilizada de forma más o menos exitosa también para el control de los síntomas agresivos y disociales. 7. REFLEXIONES FINALES

Los principales problemas que presentan los menores con TDAH están relacionados con la dificultad para cumplir objetivos y mantener un rendimiento adecuado, tanto académico como laboral, así como para desarrollar relaciones interpersonales satisfactorias, lo que puede a su vez conllevar problemas en la autoestima. De este modo, es necesario trabajar estas deficien© Ediciones Pirámide


cias mediante abordajes familiares y desde la escuela que permitan desarrollar estrategias adecuadas para mejorar la adaptación de estos menores, así como proporcionar apoyo farmacológico cuando sea necesario. En cuanto al modelo teórico de tratamiento aplicado, es de elección la terapia cognitivo-conductual y la interpersonal frente a las psicodinámicas, aunque, en general, los tratamientos multimodales serán los más efectivos (Young, 2002). Como ejemplo del éxito de la terapia global o multimodal, cabe mencionar nuevamente el estudio multimodal MTA (un consenso europeo y americano), que muestra que los mejores resultados en eficacia se consiguen combinando la terapia farmacológica con la psicoeducativa. En Estados Unidos se han llevado a cabo estudios para estimar el gasto que supone esta afección. Así, Leibson y Long (2003) realizaron un análisis de los recursos que se destinan al TDAH, tanto médicos como farmacológicos, y las conclusiones evidencian que los costes que generan los jóvenes con TDAH son el doble de los que se atribuyen a jóvenes que no padecen esta afección. En otro estudio de 2004 (Swensen et al., 2004) se proporcionó una estimación de los costes de la enfermedad en Estados Unidos, tomando en consideración los gastos sanitarios y los derivados de las bajas laborales de los afectados y sus familiares. El trabajo concluyó que el coste total de TDAH en este país en 2000 era de 31.000 millones de dólares. De ellos, 1.600 eran costes del tratamiento, 12.100 se atribuían a otros gastos sanitarios de la enfermedad, 14.200 eran generados por los familiares y 3.700 correspondían a la suma de pérdidas de días de trabajo de adultos con TDAH y de sus familiares. Aunque en España no existen estudios al respecto, el TDAH supone un importante gasto para los afectados y sus familias, siendo la mejor prevención tanto de la inversión económica como respecto a los problemas secundarios una intervención adecuada (tratamiento psicológico y/o farmacológico) en la infancia. Es importante destacar que actualmente en España el tratamiento de elección propuesto por el Sistema Nacional de Salud para el © Ediciones Pirámide

TDAH es la terapia cognitivo-conductual que incluye entrenamiento para padres. En la Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes (Grupo de Trabajo Fundació Sant Joan de Deu, 2010), se indica, en el apartado de tratamiento psicológico, que este tipo de tratamiento es el que ha mostrado alguna evidencia científica de eficacia (López-Soler, Martín y Garriga, 2012). Esta guía va repasando los estudios empíricos controlados para analizar la eficacia de la intervención psicológica en distintos síntomas del TDAH evaluada a partir de datos proporcionados por diferentes informantes (padres y profesores). Se indica la evidencia científica acerca de la eficacia de la intervención psicológica para la edad escolar (6-12 años). De la misma forma en este rango de edad hay evidencia de efecto positivo de la intervención psicológica en sintomatología de problemas de comportamiento. La guía tambien indica que hay una fuerte evidencia científica sobre los efectos positivos de la intervención psicológica tanto en los síntomas TDAH como en los problemas de conducta percibidos por los padres a corto y medio plazos. En el segundo párrafo se informa de que la evidencia es limitada respecto a la variable autoeficacia en el seguimiento a corto plazo (tres-seis meses). Seguidamente, se expone que no hay evidencia científica de los efectos positivos del tratamiento a corto plazo en la percepción de los profesores de los síntomas TDAH y de los problemas de conducta. Respecto a la modalidad individual o grupal, la guía muestra que hay evidencia de que el formato grupal es más efectivo que el individual. Se incluye en el resumen de la evidencia científica que la guía de la AACAP (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2007) recomienda el tratamiento farmacológico y/o conductual como primera elección. Y propone tener en cuenta las preferencias familiares y la edad del paciente, la gravedad de los síntomas, su repercusión funcional y las características familiares. En este caso se indica que el tratamiento farmacológico debe iniciarlo un médico adecuadamente cualificado y experto en el tratamiento del tras-

210 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento torno. No aparece ninguna indicación de la cualificación que debe tener el profesional de la psicología que atiende al menor y a la familia. A pesar de estas recomendaciones del SNS, el tratamiento que se oferta en los centros de salud mental es muy variable y no protocolizado, dependiendo más el tipo e intensidad del tratamiento de la saturación del servicio y de la formación de los profesionales que de la evidencia empírica de los tratamientos. Lo que sí está siendo estable es el tratamiento farmacológico. Atendiendo a los trastornos del comportamiento perturbador, durante los últimos años se observa una estrategia preventiva promocional a través de la proliferación de talleres para el desarrollo de la asertividad y la autoestima, dentro de la psicología profesional o aplicada (Montgomery, 1999). Esto se basa en las observaciones del déficit en estas áreas en los niños/as que desarrollan estos trastornos. Un concepto de la psicología positiva empleado en este ámbito es el de resiliencia o fortaleza frente a la adversidad y autoestima. Sobre ello, Quintana et al. (2007, p. 46) refieren el trabajo de Werner (Walsh, 1998), en el que se hizo el seguimiento de 700 niños y niñas nacidos en situación de exclusión social, desde recién nacidos hasta los 40 años, en la isla de Kauai. Werner observó que resultaron resilientes al menos los que contaron con una persona, familiar o no, que los aceptaban tal y como eran, de forma incondicional, independientemente de su temperamento, su aspecto físico o su inteligencia. Saber que contaban con alguien incondicional que además les reconocía y fomentaba sus esfuerzos permitió a estos menores crecer con un alto nivel de autoestima. Werner sostiene que todos los estudios realizados en el mundo acerca de niños/as resilientes (con alto grado de sufrimiento, pero con autoestima alta) concluyen que esos menores tuvieron la influencia de por lo menos una relación de afecto estable con un adulto significativo (Werner y Smith, 1989). A partir de estos resultados, se considera la autoestima la base de los demás factores protectores de los efectos negativos de la adversidad.

Otra lectura de este estudio nos permitiría señalar que la autoestima del niño sólo puede desarrollarse sobre la base de un apego seguro en la infancia (una persona incondicional), que le permite desplegar sus potencialidades a pesar de las adversidades. Esto nos vuelve la mirada sobre los aspectos relacionales y familiares que hay que valorar y trabajar con estos niños/as. Otro factor relacionado con la autoestima es la autoaceptación. Según Quintana et al. (2007, p. 47), en la terapia racional-emotiva de Albert Ellis la autoaceptación se refiere al hecho de que el individuo se acepta total e incondicionalmente, ya se comporte de manera inteligente, correcta y competente o no. Así, no todos los individuos podrían sentir autoestima (sólo los que se comportan bien), pero virtualmente todos los humanos son capaces de sentir autoaceptación, la cual partirá del reconocimiento de la propia complejidad, del valor de la mera existencia, de la creencia en que se puede potencialmente ser feliz y estar contento con lo que se hace; a partir de ahí es positivo evaluar los propios rasgos (características, habilidades y limitaciones), ya que esto facilitará la planificación de estrategias para lograr las propias metas en la vida. El entrenamiento en autovalía, en la perspectiva de la terapia racional-emotiva, es una manera eficaz de fomentar la autoaceptación. Si se aplica este modelo de entrenamiento en autovalía en adolescentes con problemas de comportamiento, según Quintana et al. (2007, p. 47), estos jóvenes manifestarán un mayor grado de conducta resiliente y un menor grado de conducta violenta. De hecho, estos autores realizaron una investigación sobre ello, y se comprobó un menor grado (estadísticamente significativo) de actitudes violentas después del entrenamiento en un taller al respecto que el que se presentaba previamente. Estos autores concluyeron que el taller de autovalía fundamentado en la terapia racional emotiva de Albert Ellis es eficaz para incrementar el nivel de la conducta resiliente, y de cada uno de los componentes de esta conducta, en los participantes, así como para disminuir las actitudes violentas. La magnitud © Ediciones Pirámide


del cambio en ambos casos parecería depender del nivel previo de estas conductas en los participantes. Por otro lado, la intervención temprana sobre los trastornos del comportamiento perturbador supondría una actuación con carácter preventivo de otros cuadros psicopatológicos más severos en los que pueden derivar los problemas de conducta (Díaz-García y Díaz-Sibaja, 2005). En este mismo sentido, algunas investigaciones que han realizado un análisis de los costes y beneficios (Muntz, 2004; Olds, 2007) coinciden en señalar la efectividad de este tipo de intervenciones preventivas, de manera que la prevención de los trastornos de conducta más graves redundaría en una reducción de los gastos públicos destinados a su tratamiento (Scott, 2007; Dretzke, 2005). Para confirmar los resultados obtenidos, serán necesarias futuras investigaciones que superen las limitaciones metodológicas actuales, permitiendo hacer análisis comparativos, con tamaños muestrales mayores y grupos de control o placebo. Como indican Moreno y Meneres (2012), y de acuerdo con la APA y la Asociación Americana de Pediatría, que actualizan los tratamientos con apoyo empírico, la terapia de conducta es reco-


mendable tanto para TDAH como para el resto de problemas de comportamiento. Finalmente, en cuanto a los TD, tanto los diferentes tratamientos biológicos como los psicosociales pueden controlar a corto plazo algunas manifestaciones disociales, sobre todo las más violentas; sin embargo, no parecen modificar los síntomas a medio y largo plazos, por lo que resulta indispensable la implantación de una alternativa terapéutica integral y sostenida en el tiempo que mantenga la remisión de la sintomatología. Lo deseable sería un enfoque alternativo, o más bien complementario, que tuviese efecto en los problemas antes de que cristalice el trastorno o la constelación de síntomas, como se indicaba en el párrafo anterior. En este sentido, la prevención de la conducta antisocial es un objetivo que alberga grandes esperanzas. No obstante, hay obstáculos importantes que hacen difíciles la identificación y realización de programas efectivos. Por ejemplo, la identificación e inclusión en programas de menores o familias de alto riesgo causan problemas especiales, aunque no insalvables. El esfuerzo que se requiere ya ha sido evidente en estudios concretos en los que la limitación principal era el fracaso en centrarse y medir la conducta antisocial más que las medidas más globales de ajuste.

Parte SEGUNDA Programa de intervención en padres y menores con TDAH y TCP (PSICOHAEM/VAR)

Programa de intervención con padres (bloque PSICOHAEM) CONCEPCIÓN LÓPEZ SOLER AGUSTÍN ROMERO MEDINA MARA CASTRO SÁEZ MAVI ALCÁNTARA LÓPEZ

1. ACERCA DEL PROGRAMA DE INTERVENCIÓN COMPLETO PSICOHAEM/VAR

En este y en el siguiente capítulo se describe un protocolo de tratamiento psicológico cognitivoconductual aplicable a niños y niñas con trastornos del comportamiento perturbador. Dicho protocolo, tal y como se ha anticipado en el capítulo 7, fue desarrollado por nuestro grupo en el año 2000 y desde entonces ampliamente experimentado en niños y niñas remitidos a la consulta de Psicología Clínica de la Infancia y Adolescencia del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia. El incremento del número de menores remitidos en interconsulta que presentan la sintomatología típica de este grupo de trastornos ha sido continuo desde los años ochenta. Por ello se hizo necesario protocolizar el tratamiento y aplicarlo de forma grupal, para poder atender al mayor número de familias con este problema, y abordar tanto las dificultades de los padres como las de los hijos/as. Además, la aplicación del tratamiento en modalidad grupal favorece su eficacia en las familias y la eficiencia del sistema sanitario. El protocolo de tratamiento psicológico PSICOHAEM/VAR (PSICOeducación, HAbilidades de manejo y Expresión eMocional-Valores, Autocontrol y Relajación) está basado en las propuestas clínicas y de investigación que nos parecieron más solidas, y que tienen como objetivo mejorar los procesos de autorregulación del © Ediciones Pirámide

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comportamiento desde el propio menor y desde su ambiente familiar. Al aplicar este protocolo debemos implicar al educador escolar siempre que sea posible, conocer su perspectiva sobre el problema concreto, así como indicarle de forma clara y concisa cómo mejorar la actitud y rendimiento del niño/a: mantenerle cerca, fragmentar las tareas, reforzarle a menudo, etc. El programa de tratamiento está estructurado en dos bloques en función del destinatario: PSICOHAEM para padres y VAR para menores. Las edades diana se sitúan entre los 5 y los 12 años. Antes y después requiere adaptaciones específicas para problemáticas concretas de la etapa del ciclo vital. Está originalmente redactado en dos formatos: por módulos completos y por sesiones. En este libro lo describimos por sesiones para facilitar su aplicación clínica, pero, como todo protocolo, requiere una adecuación a las condiciones, ritmo y secuenciación del caso concreto y necesidades del servicio. Dentro del programa, PSICOHAEM es el subprograma de tratamiento psicológico para padres de menores hiperactivos, oposicionistas desafiantes y/o agresivos, que consta de tres módulos: psicoeducación (PSICO), habilidades de manejo (HA) y expresión emocional (EM). VAR es el subprograma de tratamiento psicológico para niños y niñas con problemas de hiperactividad, oposicionismo y/o agresividad, que consta de tres módulos: valores sociales (V), autocontrol (A) y relajación (R).

216 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento Antes de empezar el tratamiento es conveniente establecer el diagnóstico específico y una evaluación que permita conocer los cambios posteriores al tratamiento (véase la tabla 8.1). Puede aplicarse a la vez en padres e hijos/as, o utilizar uno de ellos en un caso concreto en el que no pueda administrarse a ambos. Igualmente es adecuado utilizar cualquiera de sus módulos para intervenciones concretas; sin embargo, recomendamos su aplicación simultánea en menores diagnosticados de TDA-H, OD o TD, de las edades

indicadas. Para cada parte del protocolo se requieren dos coterapeutas, y los grupos de padres no deben exceder de cinco o siete familias (máximo 14 personas), con el fin de poder atender los requerimientos concretos de cada una de ellas. Es muy importante que el padre y la madre participen en el tratamiento y que sólo eventualmente falte uno de ellos; en este sentido, y en general, es necesario motivar al padre para que asista a las sesiones, ya que frecuentemente suelen dejar estos temas en manos de la madre, y, como hemos vis-

TABLA 8.1 Resumen de las características y aplicación del programa PSICOHAEM/VAR Características Protocolo PSICOHAEM-VAR

Objetivo: menores con TDAH, TND y TD Edades: 6 a 12 años preferentemente Número de psicólogos: 2 Nivel experiencia: media-alta Sesiones: 11-15 Número de menores/familias: entre 5 y 7

Evaluación

Pretramiento, según edad:

Menores TDAH y TC

— Listado criterios clínicos para diagnóstico TDAH, TND y TD. — Listado Alteraciones Menores (LAM). — Evaluación del Déficit de Atención con Hiperactividad, EDAH. Edad: 6-12 años. — Escalas de Calificación del Comportamiento Infantil, ECI. Edad: 7-11 años. — Test de Emparejamiento de Figuras Conocidas, MFF-20. Edad: 6-12 años. — ENFEN, Evaluación Neuropsicológica Funciones Ejecutivas Niños. Edad: 6-12 años. Postratamiento y además: — Listado de Calidad del Tratamiento.

Módulos PSICOHAEM-padres Módulos VAR-menores

Psicoeducación Habilidades crianza. Plan de armonía familiar Expresión emocional Relajación Autocontrol Valores prosociales © Ediciones Pirámide

Programa de intervención con padres (bloque PSICOHAEM) / 217

to en capítulos anteriores, la eficacia del tratamiento en los trastornos externalizantes aumenta con su participación, y es evidente que si padre y madre no llegan a un acuerdo en temas referidos al hijo/a en tratamiento y en los mensajes y normas que se deben implantar, probablemente los resultados no sean los mejores, aunque siempre es preferible trabajar con las madres solas, que suelen estar más tiempo con sus hijos/as, que con ninguno de los progenitores. Respecto al grupo de menores, puede estar formado por entre cinco y ocho niños/as. Pueden estar tomando un tratamiento farmacológico siempre que el trastorno sea grave; si el nivel del trastorno es moderado y leve, el tratamiento de elección debe ser psicológico, incluyendo entrenamiento a padres, como es el caso de PSICOHAEM. Es muy importante hacer notar que, al ser un tratamiento psicológico, es preciso que los profesionales sean como mínimo licenciados o graduados en psicología, ya que, a pesar de ser un programa completamente estructurado, se requiere una formación básica que permita comprender y aplicar la información y actitudes propias de nuestra especialización. Sí es posible y adecuado (como han puesto de manifiesto diversas investigaciones metaanalíticas) que el nivel de experiencia y formación de cada terapeuta sea diferente. Se deben cuidar mucho las expresiones y los términos que se emplean durante todo el proceso terapéutico con el fin de no introducir más carga emocional en las personas afectadas. Es muy importante comunicarnos tanto con los padres como con los menores de forma que favorezcamos un arrastre hacia percepciones y conductas suaves, tranquilas, positivas y equilibradas. Igualmente se debe evitar hablar en paralelo o simultáneamente. El tono será firme pero tranquilo. Para todo ello es necesario un entrenamiento previo. De igual modo, hay que procurar no entrar en enfrentamientos y evitar reñir o señalar conductas inadecuadas, sustituyendo este tipo de verbalizaciones por mensajes sobre cómo se espera que se comporten. Trabajar con familias con menores que presentan problemas externalizantes como el TDAH, OD y TD requiere una disposición y en© Ediciones Pirámide

trenamiento muy concretos, ya que en general tienden a estimular reacciones también inadecuadas, como ya hemos referido. 2. OBJETIVOS Y ASPECTOS PSICOEDUCATIVOS DEL PROGRAMA PSICOHAEM CON PADRES Y MADRES

El tratamiento con los padres tiene como objetivo aumentar la información relevante sobre el problema que presentan sus hijos. En primer lugar dándoles a conocer las características del trastorno, y después entrenándolos en las estrategias de regulación del comportamiento infantil que les van a permitir mejorar la conducta y favorecer la convivencia, sobre la idea de que si su hijo aprende a retrasar la gratificación y a autocontrolar su enfado e ira, va a ser más feliz y a estar menos frustrado. Los componentes del programa PSICOHAEM se pueden ver en la tabla 8.2, y los contenidos de cada sesión, en la tabla 8.3. En general, cada sesión se estructura de la siguiente forma: — Revisión semanal. — Fase educativa/informativa. — Fase de entrenamiento. — Fase de planificación de tareas. — Resumen, dudas. — Fase de expresión emocional. — Entrega de material de lectura y recogida de información. 3. MÓDULO PSICOEDUCATIVO Primera sesión con los padres. Presentación y objetivos

La primera sesión consta de las siguientes partes: — Presentación. — Objetivo del tratamiento. — Módulo psicoeducativo. — Expresión emocional.

218 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento TABLA 8.2 Componentes o módulos del programa PSICOHAEM (para padres y madres) — Módulo psicoeducativo: 1.ª sesión y 2.ª sesión.

• Presentación coterapeutas. • Información sobre trastorno y alteraciones básicas. • Desculpabilización. • Descripción procesos coerción. • Planteamiento de objetivos. • Habilidades de comunicación.

— Módulo habilidades crianza, manejo contingencias: 1-10 sesiones

• Reforzamiento diferencial, tasas bajas, otras conductas, incompatibles... • Extinción. • Coste de respuesta. • Tiempo fuera. • Sobrecorrección/restitución.

— Módulo expresión emocional: 1-10 sesiones

• Legitimar emociones, reconocer y aceptar sentimientos y reacciones. • Mejorar comunicación pareja. • Evitar aislamiento. • Planificar tiempo libre.

TABLA 8.3 Contenidos de las sesiones del programa PSICOHAEM Instrumentos psicoeducativos

Plan armonía familiar Habilidades crianza

Objetivos y presentación

Información TDAH+ Hoja resumen de recomendaciones.

Evitar castigos y enfrentamientos. Guía firme conducta.

Legitimar emociones: culpabilidad.

Habilidades de comunicación

Información.

La comunicación 1: órdenes claras, cortas. Peticiones concretas y realizables.

Vergüenza, rabia. Propuesta de tarde libre pareja: operación respiro.

Habilidad para escuchar

Información. Hoja resumen de recomendaciones.

La comunicación 2: ambiente estable, consistente, predecible. Aprendiendo a escuchar: escucha activa y eficaz. Informar comportamiento no adecuado. Pedir colaboración.

Sesión

Contenidos

1

2

3

Expresión emocional



TABLA 8.3 (continuación) Sesión

Instrumentos psicoeducativos

Plan armonía familiar Habilidades crianza

Crianza y disciplina

Actitud en entrenamiento: práctica continua. Hoja resumen de recomendaciones.

Disciplina: límites razonables. Normas de convivencia. Refuerzo positivo y negativo.

Mantener la calma con menores, expresar reacciones en sesión (temor, ansiedad).

Los límites razonables (refuerzo positivo y negativo)

Ejercicios prácticos.

Límites razonables: Práctica de refuerzo + y −.

Sensaciones semana. Relato de tarde libre. Sensaciones y dificultades.

No refuerzo (extinción)

Reforzar importancia práctica continua para éxito: mejorar armonía familiar. Hoja resumen.

Practicando el no refuerzo: extinción. Cuándo emplear o no refuerzo/extinción.

Expresión de tensión y sufrimiento en padres e hijos por tratamiento.

Más sobre reforzamiento de la conducta

Importancia consecuencias y no contradecir la orden del otro/a. Hoja resumen.

Reforzamiento mutuo. Curva de extinción. Refuerzo diferencial de tasas bajas.

Exploración de desacuerdos. Opiniones contrarias, deslegitimización autoridad.

Técnicas aversivas: sanciones. Coste de respuesta. Tiempo fuera.

Explorar sentimientos positivos. Sensación de castigo a la madre. Evolución emocional padres.

Contenidos

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Técnicas aversivas

Eliminar o disminuir conductas disruptivas: la sobrecorrección

Estabilidad conducta inadecuada si no se modifica. Proyección a la adolescencia.

Sobrecorrección.

Resultados en la comunicación familiar

Actitud firme, segura, tranquila.

Comunicación. Límites razonables. Repaso.

Valoración del cambio

Evaluación del programa.

Igual inicio más.

Sesión 1-1. Presentación Los coterapeutas se presentan y explican a grandes rasgos el desarrollo de las sesiones y la © Ediciones Pirámide

Expresión emocional

Calidad tratamiento.

misión de este servicio para las familias, relacionado con proporcionar una información adecuada del problema y con detener la espiral de reacciones desproporcionadas que todos los

220 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento componentes de las familias afectadas por este problema desarrollan. En la presentación de cada terapeuta no es necesario ni conveniente describir muchos títulos académicos o sanitarios, sólo algunos relacionados con esta tarea, y remarcar la experiencia con menores con problemas clínicos en general, y especialmente con los TCP. Cada coterapeta prepara su breve presentación, tanto para este apartado como para el resto de módulos. Es muy importante no interrumpir a la otra persona en las interacciones, ni entre profesionales ni entre profesional y padre o madre. Sesión 1-2. Objetivo del tratamiento Partimos de la idea de que los padres son responsables de la salud de sus hijos/as y de su bienestar psicológico. Esto implica que de la misma forma que cuidamos su alimentación y estado físico, hemos de establecer las condiciones más adecuadas para su desarrollo psicológico y social. De la misma forma que se desarrollan buenos hábitos de higiene, alimentación y otras facetas de salud, es preciso estimular y reforzar comportamientos positivos y sanos, así como limitar aquellos inadecuados e inadaptados que disminuyen su bienestar a largo plazo. Cuando se les deja hacer lo más fácil y agradable continuamente, estamos disminuyendo su capacidad de tolerar la frustración y su equilibrio y adaptación. Para conseguir una buena crianza, padres y madres disponen de todos los recursos necesarios y del tiempo preciso para conseguirlo. Sólo necesitan creer que los cambios que van a realizar son lo mejor para su hijo/a, en este momento y en el futuro, y que tienen todo el poder necesario para ello. Lo que persigue este tratamiento es mejorar el problema de sus hijos a través de ustedes. Pretendemos entrenarles en habilidades de manejo de situaciones problemáticas con sus hijos para saber cómo pueden encauzar su comportamiento. Puesto que esta alteración implica un clima de estrés en la familia, la intervención con ustedes los

padres es muy necesaria, pues permite un descenso de las tensiones intrafamiliares y de los conflictos centrados en el menor. Sabemos que los menores con problemas de comportamiento generan serios problemas en la convivencia y que se crean situaciones de difícil manejo. Esto disminuye en los padres las habilidades para educar o canalizar la conducta de su hijo o hija, y entendemos que tanto tiempo enfrentándose al problema puede hacer que se sientan impotentes e incapaces de tratarlos de manera eficaz; es más, probablemente creen que ya no es posible hacer nada. Sin embargo, comprender el problema desde la perspectiva psicológica, y entrenarse en las conductas y actitudes adecuadas, proporcionan una mejoría de sus comportamientos y disminuyen los enfrentamientos. Esperamos, y conseguiremos, que el ambiente familiar sea menos tenso y más agradable.

Sesión 1-3. Módulo psicoeducativo: explicación/origen del trastorno El problema que presentan sus hijos es bastante frecuente en menores en edad escolar. La opinión más generalizada entre los expertos señala que este tipo de conductas se ven influidas por muchos factores que interactúan. No se trata de una causa concreta, ya que diversos déficits neuropsicológicos pueden determinar estos comportamientos. Lo que sí sabemos es que presentan un funcionamiento mental que les dificulta mantener la atención, inhibir respuestas y analizar y planificar acciones y tareas teniendo en cuenta las consecuencias posibles. Igualmente es preciso que una experiencia les ocurra más veces que a otros niños/as para que aprendan las consecuencias, es decir, su aprendizaje es más lento e inexacto. En función del nivel educativo y cultural de los padres, se mencionan o no las funciones ejecutivas y los mecanismos de activación cerebral en el aprendizaje humano. El problema que tienen sus hijos es un trastorno psicológico. A grandes rasgos, sus hijos han tenido dificultades para desarrollar eficazmente determinados procesos psicológicos. Estas dificultades son las siguientes: © Ediciones Pirámide


— Tienen un problema de «autocontrol», que incluye:

• Baja tolerancia a la frustración, es decir, se alteran por cualquier cosa, reaccionan mal cuando algo no les sale como esperan. Por ejemplo, cuando piden algo a los padres y éstos no se lo dan, se sienten frustrados y por tanto gritan, lloran, dan patadas; no son capaces de tolerarlo. • Incapacidad para realizar actividades cuya gratificación no sea inmediata. No pueden mantenerse en una actividad poco placentera o aburrida que, aunque en ese momento les guste poco, luego les proporcionará más beneficios. Prefieren atender a aspectos inmediatos y placenteros. Por ejemplo, saben que cuando acaben los deberes se irán a jugar. Pero hacen los deberes entreteniéndose con cualquier otra actividad irrelevante, lo que aumenta el tiempo que han de dedicarles, los hacen mal y siguen pendientes de ir a jugar rápidamente. • Están centrados en los acontecimientos del momento, y, por tanto, no hacen proyectos, ni perciben o reflexionan sobre el futuro. • Están centrados en sus propias sensaciones, afectos y sentimientos. Quieren ser el centro de atención y sólo atienden a sus necesidades.

— «Autopercepción» negativa:

— Por todo ello, al tener esa percepción de hacer las cosas mal, eso se traduce en un bajo esfuerzo y motivación: • Bajo nivel de autoeficacia: creen tener muy poca competencia personal para el desempeño en una actividad, lo cual se relaciona con la creencia de que no son capaces de conseguir las metas significativas a través de sus habilidades y acciones personales. Por ejemplo: un niño puede saber lo que hay que hacer para que una tarea salga bien pero no se cree capaz de hacerlo bien, no está seguro de sus posibilidades de éxito, no se percibe hábil y competente. Por tanto, sus expectativas de resultado (la meta u objetivo que quieren conseguir) son correctas, pero la creencia personal sobre sus posibilidades reales y lo que tienen que hacer para conseguirlo es negativa (expectativas de autoeficacia bajas). • Atribuciones externas e incontrolables. No desarrollan atribuciones internas («lo que me pasa es por mi actitud o mi mal comportamiento»), sino que creen que lo que les pasa está fuera de su control y que siempre es por culpas ajenas («es culpa de otros, no de mí»).

— Este trastorno es «invasivo» y «crónico». • Es invasivo porque impide el normal funcionamiento intelectual, emocional y social, y afecta gravemente a los rendimientos escolares, de lo cual no es responsable ni el propio menor, ni la familia ni el profesor. Por todo esto, es legítimo que ustedes se sientan mal en determinados momentos y que alguno de ustedes se sienta frustrado ante la conducta de sus hijos. • Es un trastorno crónico. Un aspecto importante que queremos que entiendan es el mecanismo de «mantenimiento» de estas conductas y por qué se hace crónico.

• Percepción de no ser aceptados y queridos. Percepción de sí mismos nefasta: creen que son un desastre y que los demás piensan eso de ellos. Piensan que no son queridos. • Tienen un déficit de autoestima. Esto se explica, en parte, por los conflictos continuos con el medio social y por sus experiencias de fracaso. Las reacciones de los adultos y compañeros les conducen a un pésimo concepto de sí mismos y a un bajo nivel de autoestima. Piensan que no gustan a los demás y no saben qué hacer para resolver la situación.


222 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento El problema es que este tipo de conductas son reforzadas (son positivas para el niño y las consecuencias que obtiene de ellas también lo son, y por tanto hacen que se mantengan en sucesivas ocasiones). Es un mecanismo en el que las dos partes (padres-hijo) ganan de momento (aunque el niño gana más). Los dos, padres e hijo, se refuerzan mutuamente (es lo que se llama la «trampa reforzadora»): el niño obtiene lo que quiere y el padre consigue tranquilizarlo y que no le moleste más. Lo que hay que hacer es anular las ventajas que tiene (que el coste sea mayor que el beneficio). Por ejemplo: cuando el adulto da una orden que al niño no le gusta, lo que hace el niño es enfrentarse a él de varias formas (rabietas, lloros, gritos, etc.). El adulto entonces retira la orden por no seguir escuchando al hijo, cede ante las peticiones y se alivia la situación por ambas partes: el niño obtiene un refuerzo (consigue lo que quiere) y el padre también (deja de escuchar las rabietas y lloros del hijo). • Lo que pretendemos (como ya comentamos) es informarles y favorecer la puesta en marcha, mediante entrenamiento, de una serie de pautas de conducta que deben seguir en la relación con sus hijos con el fin de obtener una «mejora» de dicho problema. Podemos comparar este tratamiento con sus comportamientos en el caso de que su hijo tuviese una enfermedad, por ejemplo diabetes. El objetivo del tratamiento es atenuar de la mejor manera posible la enfermedad (aunque sigue ahí). Lo que perseguimos en este caso no es que desaparezcan o se extingan todos los comportamientos desadaptados (que sean de otra manera), pero SÍ que su comportamiento y sus relaciones mejoren y que tanto ellos como ustedes se sientan y convivan mejor. Vamos a ir mostrando una serie de estrategias y habilidades de manejo para saber cómo pue-

den tratar las situaciones problemáticas, así como algunas tareas que puedan llevar a la práctica en casa y aplicar en el día a día. De esta forma, y siguiendo estas pautas, aunque en principio cueste ponerlas en práctica o piensen que ya las han practicado antes («lo hemos hecho todo ya», dicen los padres), es importante modificar las expectativas y mostrarse firme y estable ante determinados comportamientos infantiles.

Sesión 1-4. Expresión emocional Este módulo de expresión emocional tiene como objetivo que tanto el padre como la madre encuentren un espacio comprensivo para poder comunicar, canalizar y legitimar los diferentes, extremos a veces, y contradictorios sensaciones, pensamientos y reacciones hacia su hijo/a, así como las frustraciones y satisfacciones que les proporciona la crianza. Consideramos que padres y madres de menores con TDAH y sintomatología oposicionista y agresiva se sienten muy estresados y culpabilizados por el problema infantil, que además crea diferencias entre madre y padre acerca de cómo responder en situaciones concretas y ante el problema en general. Por ello reservar un tiempo en la terapia para tratar estos aspectos es claramente imprescindible, pues de otra forma esas variables emocionales estarán entorpeciendo el desarrollo del tratamiento. Reservamos los últimos 20 minutos de cada sesión a favorecer la expresión de sus sentimientos, de forma que poco a poco los puedan reconocer sin ansiedad, entiendan lo normal de esas manifestaciones y puedan canalizarlas de forma equilibrada. Este proceso de legitimación de las emociones permitirá que en las nuevas y sucesivas situaciones potencialmente amenazadoras con sus hijos puedan tomar decisiones que regulen la conducta de éstos sin la carga emocional de rabia, culpa, temor y enfado, reprimidos y no reconocidos. Terminada la sesión explicativa, se hace una puesta en común permitiendo la expresión emocional de los padres respondiendo a preguntas tales como las siguientes: © Ediciones Pirámide


— ¿Qué les parece lo expuesto? — ¿Cómo se sienten? — ¿Dudas? ¿Sugerencias? — ¿Utilizan algún tipo o estrategia en particular? Sesión 1-5. Hoja resumen de recomendaciones de esta sesión Se les entrega a los padres una hoja resumen de lo expuesto, con las principales recomendaciones de la sesión, para que la repasen en casa. HOJA DE RECOMENDACIONES PARA LOS PADRES SESIÓN 1 El papel de los padres: — Fomentar la sociabilidad de su hijo/a con juegos educativos y de grupo. — E ntender que no hace las cosas porque quiere, sino porque tiene un problema de autocontrol. — Establecer unas normas claras y concretas para su hijo, que deben ser aplicadas de igual modo por ambos padres. — Reforzar cada pequeño logro del menor, aunque el resto del día haya sido un auténtico desastre. — Evitar castigos, discusiones y broncas. — Intente no culpabilizarse por los problemas de su hijo/a, ya que usted no puede controlar por completo cosas tales como la genética o el entorno escolar, social, comunitario, etc. Hágalo lo mejor que pueda como padre/madre y reconozca las muchas cosas positivas que usted ha hecho para ayudar a su hijo o hija.

4. HABILIDADES DE COMUNICACIÓN Sesión 2.

Habilidades de comunicación

En esta sesión se hace hincapié en la importancia que tienen en las relaciones paterno-filia© Ediciones Pirámide

les la forma y los mensajes que se les dan a hijos e hijas. Toda la sesión se centra en analizar y aclarar las pautas correctas e incorrectas de transmitir la información de manera clara, congruente y específica. A lo largo de esta y siguientes sesiones tratamos también de la importancia de la comunicación no verbal, que frecuentemente no percibimos y que nuestros hijos captan claramente. Vamos a indicar y a insistir en lo conveniente que es que les transmitan los mensajes (observaciones, órdenes, comentarios, etc.). Sesión 2-1. La importancia de manejar pautas de comunicación adecuadas Un aspecto muy importante dentro del programa es mejorar la comunicación entre las diferentes personas implicadas en el problema. Sabemos que este trastorno implica un clima de estrés en el ámbito de la familia y que nuestro trabajo con ustedes puede ayudar a reducir esas tensiones y los conflictos centrados en el menor. La relación padres-hijo/a puede estar alterada al margen o previamente al desarrollo del trastorno del comportamiento, y puede estar localizada en el padre con el menor o en la madre con el menor, pero también puede existir entre la pareja. Por otro lado, en un ambiente con un nivel de conflictividad normal, este problema puede desencadenar un gran número de problemas añadidos dentro de la familia y sociales al aumentar la tensión con los hermanos, situaciones de desobediencia, cambios en hábitos, el movimiento y el número de situaciones interpersonales conflictivas, etc. Sea causa o consecuencia, podemos aventurar que en una familia con un menor con este trastorno el número y la frecuencia de interacciones negativas y el nivel de tensión emocional son bastante altos, y aunque la habilidad de los padres en manejar el comportamiento de los hijos sea buenos, a lo largo del tiempo tiende a disminuir porque llega un momento en que los padres se sientan impotentes y desbordados ante sus conductas. Es muy importante que el padre o la madre, cuando dé una orden, lo haga «de buenas maneras». Seguro que así suele ocurrir habitualmente, pero llega un momento en que el niño desobedece

224 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento y a los padres se les puede escapar el control de la situación de modo que reaccionen gritándole o de forma inadecuada. Esto siempre empeora las cosas, y por eso deben dar órdenes adecuadamente y ser constantes en ello (hacerlo siempre, incluso con desobediencia o provocaciones), porque el niño asimila las formas inadecuadas más fácilmente y así las imitará y le servirán como modelo que tenderá a repetir más a menudo. Desarrollar pautas de comunicación positivas a lo largo de los años de crianza influye en un doble sentido: — Mejora el comportamiento problemático actual y limita las interacciones negativas. — Forma un modelo de comportamiento que se hace predominante y por tanto más fácilmente imitable a través de los procesos de identificación del menor (lo que ve es lo que imita). Por el contrario, cuando una madre o un padre le da una orden bruscamente o le recrimina con malhumor, el menor aumenta su frustración, su sensación de vulnerabilidad, lo que hace que su respuesta sea también negativa, con lo que la posibilidad de que «lo que quería decir» tenga el efecto deseado es prácticamente nula.

En este momento de la sesión, conviene parar un momento y provocar la expresión emocional con las siguientes preguntas: — ¿Se sienten mal cuando actúan así? — ¿Les es difícil tener una conversación con su hijo?

Luego prosigue la sesión: Entendemos que es difícil mantener una conversación pausada con su hijo y que a veces no puedan evitar sentirse mal tras sus reacciones negativas. De lo que se trata es de que desbloqueemos esa relación que parece competitiva entre padres e hijos y esa actitud de derrota (a ver quién puede más). Los menores se perciben a sí mismos de manera muy similar a la opinión que sus padres o maes-

tros tienen de ellos. Es decir, los menores van almacenando información acerca de qué clase de persona son a partir de los mensajes que les llegan directamente o también de los que escuchan o insinúan las personas queridas o significativas que les rodean. Ejemplos: torpe, desobediente, revoltoso, malo, etc. Verbalizar ante los menores más información negativa que positiva sobre ellos tiene como consecuencia indeseada que probablemente se va a incrementar la realización de esos comportamientos, reforzando su repetición e impidiendo el desarrollo de otros comportamientos más adecuados.

Sesión 2-2. Pautas para mejorar la comunicación padres-hijo Para mejorar la comunicación, es conveniente: — Tener una actitud firme, segura y tranquila. Por ejemplo: no debemos decirles las cosas gritándoles, y debemos mantenernos firmes y serenos al exponerles lo que queremos que hagan. — Disminuir las verbalizaciones negativas. No centrarse excesivamente en las conductas problemáticas. — Es importante dar información sobre rasgos, comportamientos, habilidades personales positivas y adaptativas con mayor frecuencia que sobre aspectos no adecuados. Informarles también de lo que hacen de modo positivo y no mentirles al respecto; a menudo no escuchamos o minimizamos las facetas positivas, que, aunque sean pocas, hay que reforzar y estimular. — Olvidar intenciones y hechos pasados. Ahora estamos ante una nueva etapa, hay que centrarse en el presente y en su importancia para un buen desarrollo de su futuro. Un ejemplo de lo que no se debe decir: no me pidas nada que estoy enfadada por lo que hiciste el otro día. — Escuchar con calma y comprensión. Preguntarle tranquilamente por qué ha vuelto a hacer eso, escuchar sus problemas. © Ediciones Pirámide


— Elegir el momento adecuado para pedir o dar información. No decirles las cosas siempre cada vez que hacen algo mal; buscar el momento del día más oportuno para ello. En las situaciones conflictivas se recomienda a los padres que intenten abordar verbalmente sólo los aspectos concretos, sobre todo cuando el padre, la madre o el hijo o hija están enfadados, cansados y desinteresados. Lo mejor será demorar la conversación para el día siguiente u otro momento, de forma que se garanticen unas condiciones adecuadas para tratar un tema que, en sí mismo, es de alto riesgo. Dejarse llevar por el impulso de tratar todo aquí y ahora, cuando el estado de ánimo de los interlocutores es negativo, no haría más que agravar el problema y desarrollar o reforzar la idea en padres e hijos de que el problema no tiene solución. Por otro lado, cuando se dedican más tiempo y atención de los recomendados a los comportamientos disruptivos de los menores, tales como las rabietas, se refuerzan estas conductas simplemente porque «se les presta atención». El niño no escucha nuestras razones y argumentos; sólo nota que le estamos prestando atención, con lo cual redoblará sus esfuerzos «disruptivos» para conseguir lo que desea (que le compren ese juguete, ver la televisión o estar con la video-consola en vez de hacer los deberes, etc.). Por tanto, en esos momentos se debe seguir la conducta que previamente se establezca en el programa de intervención psicológica y dejar las reflexiones y explicaciones para otro momento en el que justamente el menor tenga una actitud y un comportamiento apropiados. — Hacer propuestas y acordar condiciones concretas. Que se sientan implicados y, por tanto, no utilizar un estilo autoritario, con decisiones unilaterales de los padres. Por ejemplo: la hora de dejar de jugar se debe intentar acordar entre padres e hijos, aunque dando por sentado claramente que al final es responsabilidad de los adultos tomar decisiones. © Ediciones Pirámide

— Descomponer el comportamiento problemático en conductas objetivo muy concretas. Por ejemplo: decirles que «arreglen su habitación» puede ser una orden bastante compleja que debe descomponerse en conductas específicas más sencillas tales como «recoge los juguetes», «pon la ropa bien colocada sobre la silla», etc. — Enviar mensajes claros, concisos, especificando de forma directa lo que se espera del menor. Por ejemplo, en vez de «haz los deberes» debería decirse «saca el estuche y la libreta de matemáticas de la cartera y empieza a hacer el ejercicio que te han mandado».

Sesión 2-3. Comunicación y ambiente familiar Otro aspecto que se debe tener en cuenta es el ambiente familiar. Los padres tienen que crear un ambiente familiar estable, consistente, explícito y predecible: — Un ambiente familiar estable implica que el cumplimiento o incumplimiento de las reglas propuestas por los padres siempre ha de tener las mismas consecuencias para el niño. Esto es, siempre que el niño no cumpla con la regla de «lavarse los dientes», los padres le aplicarán las mismas «consecuencias». Por el contrario, siempre que cumpla esta regla la consecuencia será beneficiosa. — Un ambiente familiar es consistente cuando las reglas no cambian de un día para otro. Así, si el niño debe «recoger sus juguetes antes de sentarse a cenar», nunca se le permitirá que se siente a la mesa sin antes haber cumplido esta regla, pero, además, no podemos mantenerla unos días y luego cambiarla. — Un ambiente familiar es explícito cuando las reglas son conocidas y comprendidas por ambas partes. Pongamos un ejemplo en el que la regla consiste en «dejar su dormitorio ordenado antes de marcharse al colegio». Si los padres no definen esta regla de forma más concreta, es muy probable que no haya acuerdo entre éstos y el niño acerca del

226 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento cumplimiento de dicha regla. Ordenar un dormitorio puede incluir una o varias de las siguientes tareas: hacer la cama, dejar el pijama doblado y guardado, al igual que las zapatillas, dejar los juguetes recogidos en su sitio, subir la persiana, etc. Las reglas deben estar definidas de forma muy concreta para que el niño conozca y entienda lo que tiene que hacer. — Un ambiente familiar predecible significa que las reglas deben estar definidas antes de que se «incumplan» y no después. Evidentemente, no todas las conductas del niño pueden preverse con suficiente anticipación, pero sí la mayoría. En general, actividades diarias como ducharse, lavarse los dientes, comer sentado ante la mesa, etc., pueden formularse como reglas de conducta. En el caso de que el niño realice una conducta inapropiada que no haya sido formulada dentro del «reglamento» familiar, no deberá sancionarse. No obstante, debe tenerse en cuenta para incluirla dentro del próximo reglamento que se establezca.

Sesión 2-4. Ejercicios de expresión emocional de los padres ¿Cómo os comunicáis con vuestros hijos? (hay que valorar en cada grupo si el trato es de usted o tú). Se les pide que relaten un día habitual y lo que va ocurriendo durante él. Esto nos permite conocer cómo se relacionan con sus hijos/as, qué pautas de crianza siguen, si hay discrepancias entre el padre y la madre, qué hábitos tienen y la forma de regular el comportamiento inadecuado de niños y niñas. Esta información tiene un doble propósito: sirve de catarsis o expresión emocional de frustraciones a los padres, y a los profesionales nos permite conocer las situaciones y condiciones de las interacciones paterno-filiales. Es aconsejable no cortar las narraciones, excepto cuando reiteradamente un padre o madre centra la atención del grupo, y, si es necesario, debemos introducir de forma suave un comentario que cierre su intervención y favorezca la narración de otra familia.

Este componente del tratamiento a través de padres permite que expresen y normalicen emociones muchas veces reprimidas, tales como rabia, vergüenza, culpa, tristeza, pena...

Además, en esta sesión les hacemos una propuesta que forma parte del tratamiento: elegir una tarde (mínimo 4 horas) para dedicarla a estar juntos la pareja, y si se trata de una familia monoparental, a disfrutarla solo/a. Esto permite un respiro durante la semana, ya que las personas con menores hiperactivos o agresivos a su cargo acumulan mucha tensión emocional y cansancio. A veces no comprenden esta propuesta, pero su cumplimiento favorece el tratamiento. Hay familias que opinan que cuando se tiene un hijo/a con problemas, se ha de estar siempre con él y que no es adecuado disfrutar. Esta creencia y las consecuentes actitudes no hacen más que provocar tensión y sufrimiento. Precisamente los padres, y especialmente la madre o el progenitor que más tiempo pasa a su cuidado, deben procurarse tiempo de descanso y alegría, ya que esto ayuda a mantener la actitud adecuada en el manejo del problema. Por ello decimos que es «prescripción facultativa» disponer de ese espacio de descanso y disfrute. En esta y siguientes sesiones, se insiste sobre la importancia del cumplimiento de esta recomendación por el bien de su hijo/a, y se analizan los problemas que tienen para llevarla a cabo con el fin de encontrar alguna posible solución a cada caso, por ejemplo, si no pueden pagar a una persona que cuide de su hijo/a, pedirlo a un familiar como ayudante de la terapia o indicando la importancia de este descanso para el tratamiento. Sesión 3. Habilidad para escuchar

Sesión 3-1. La importancia de que los padres escuchen a sus hijos Los menores con estos tipos de problemas sufren diariamente rechazos, regañinas y situaciones de conflicto que les provocan frustración. Además, a pesar de su aparente locuacidad, su habilidad © Ediciones Pirámide


para expresar lo que les pasa con los demás y lo que sienten es muy baja. En vez de centrarnos en aspectos negativos del menor y en las quejas, podemos destacar el lado positivo de su carácter, y de esa forma se potencia su habilidad para comunicarse e ir formando su competencia para expresar sensaciones, sentimientos, deseos y fantasías, y poder posteriormente guiarles. La tendencia inmediata habitual por parte de los padres es escuchar «a medias» o sólo al principio, de tal modo que antes de que su hijo acabe el repertorio de quejas los padres le dicen lo que opinan y cómo debe comportarse. Esto no mejora el estado emocional del menor y disminuye progresivamente la confianza que pueda tener en sus padres.

Sesión 3-2. Aprender a escuchar y comprender La actitud de los padres debe ser la de una escucha activa y eficaz, lo cual supone la capacidad de comprender racional y afectivamente la información que nos llega del niño. Los padres deben interrumpir la actividad que estén haciendo para escuchar bien al hijo, mirarle a la cara y preguntarle: «¿qué era lo que querías decirme?». Es preferible decirle: «Ahora no te puedo escuchar» (si no podemos o no tenemos tiempo en ese preciso instante). La escucha también se refleja mediante una comunicación no verbal con gestos y posturas corporales: postura inclinada hacia el hijo (cuerpo hacia delante), mirar a los ojos, asentir, vocalizaciones del tipo «ya entiendo», sonreír, etc.). Ante las quejas del menor, es preferible escuchar de forma tranquila y atenta. Es recomendable que los padres sepan reflejar verbalmente lo que comprenden del mensaje de su hijo, es decir, le repitan o resuman lo que han entendido de su mensaje con sus propias palabras: «si he entendido bien, tú lo que quieres es...». Comprender al otro no es darle la razón. Para que el propio menor reflexione sobre lo que le ocurre y pueda pedir ayuda o resolver el problema, se recomienda, en resumen, lo siguiente: — Escuchar con calma. — Preguntar sobre aspectos que no se comprenden bien. © Ediciones Pirámide

— No mostrar desacuerdo ni dar consejos o proponer una solución que permita expresar libremente las frustraciones, miedos, deseos y otros estados emocionales. — Escuchar hasta el final sin interrupciones. — Evitar concluir. — Mirar de frente. — Seguir el hilo de la conversación y pedir aclaraciones. — Resumir frecuentemente. — Las palabras pueden adoptar un sentido particular y diferente para cada uno, lo cual debe aclararse. — Responder a las preguntas. — Demostrar que nos gusta su voluntad de comunicarse con nosotros. — Tener en cuenta todos los aspectos de la comunicación. — Tratar de comprender el estado emotivo del niño. — Evitar tener la televisión encendida, el móvil, Internet u otras fuentes de distracción.

Sesión 3-3. Cómo dar información sobre su mal comportamiento Se trata de la información que tienen que darles los padres a su hijo o hija cuando se consideran inaceptables algunos de sus comportamientos. Los mensajes más frecuentes que solemos transmitir tienen forma de recriminaciones o censura de las conductas o rasgos negativos del menor. Por ejemplo, «eres malo», «eres insoportable», «no sabes comportarte», etc. Pero los mensajes deben mostrar declaraciones de lo que piensan, quieren y sienten los padres. Son mensajes personales, centrados en lo que los padres opinan de determinadas situaciones y comportamientos del menor, pero evitando comentarios negativos, hostiles, culpabilizadores o críticos.

Sesión 3-4. Cómo pedir colaboración a los menores A continuación se enumeran las principales recomendaciones que deben seguir los padres en estos casos.

228 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento 1. Atender las peticiones. La petición tiene que ser atendida. Interrumpir la actividad que está haciendo el niño o la niña; que no haya en ese momento una actividad que interfiera; preparar la situación de forma que el riesgo de incumplimiento sea mínimo. Captar su atención, que la mirada se dirija al padre o madre. Por ejemplo: el niño está viendo la tele o jugando a la Nintendo-DS y queremos pedirle que haga algo. Bajamos el volumen de sonido de la televisión o interrumpimos el juego advirtiéndoselo previamente. Le decimos que nos mire y que atienda a lo que le vamos a decir. 2. Órdenes claras. Dar las órdenes con claridad, de forma que el niño sepa lo que queremos de él. Por ejemplo: — «Arréglate» (incorrecto). — «Lávate la cara..., lávate los dientes..., péinate...» (correcto). 3. Órdenes precisas. Las indicaciones tienen que ser precisas, o sea, no genéricas o difusas. Por ejemplo: — «Quiero que seas más ordenado» (incorrecto). — «Tienes que recoger los pantalones, meterlos en el armario» (correcto). 4. Órdenes de cumplimiento posible o factible. Las peticiones a vuestros hijos tienen que ser posibles. Las órdenes muchas veces se dan de forma imposible y no realista, por lo que los niños no pueden realizarlas. No se puede pedir más de lo que se puede dar. Ejemplo de lo que no debemos decirles: «tienes que estar siempre entre los primeros de la clase», «quiero que seas bueno». Es más adecuado: «tienes que hacer las tareas escolares cada día a tal hora y en este sitio». 5. Órdenes simples y secuenciadas. Hay que darlas una a una, no todas a la vez. Pedir comportamientos muy sencillos y específicos. Por ejemplo:

— «Recoge tu habitación» (incorrecto). — «Haz la cama..., dobla el pijama..., recoge los juguetes...» (correcto). 6. Peticiones firmes. Es conveniente darlas mediante el imperativo. Por ejemplo: — «¿Quieres poner la mesa?» (incorrecto). — «Por favor, pon la mesa, toma los cubiertos primero..., después los vasos, de uno en uno...» (correcto). 7. Peticiones justas. Es conveniente que las peticiones sean justas. Está bien que colaboren en tareas de casa, pero sobre todo en sus propias tareas. Ejemplo de lo que no debemos decirles: «Pepito, tráeme las zapatillas y cuelga mi chaqueta y cállate, anda». Por muy cansado que llegue el padre o la madre, si solicita ayuda puede hacerlo empleando otras palabras: «Pepito, estoy muy cansado, ¿podrías ayudarme con las zapatillas y la chaqueta?, en cuanto me reponga, te atiendo». Es importante también observar qué peticiones y demandas se hacen a cada uno/a de los hijos/as, ya que es posible que no se valore de igual forma lo que hacen unos y otros. Por ejemplo, las adolescentes se quejan de la desigualdad con la que les tratan sus padres respecto a sus hermanos (chicos). 8. Órdenes consistentes. Esto significa lo siguiente: — Cuando hay una norma, debe ser estable en el tiempo. Cuando se solicita una colaboración o se le pide una responsabilidad, no podemos a los pocos días decirle que no es importante. Por ejemplo: • Otro día indistintamente le dejas que salga aunque no haya hecho los deberes (incorrecto). • «Ya sabes que hasta que no hagas los deberes no sales a jugar» (correcto). — Coincidencia entre los adultos al aplicar la norma al menor. La norma debe © Ediciones Pirámide


ser aplicada del mismo modo por las distintas personas que están con o son responsables del menor. No importa que a uno de los padres le parezca poco importante si luego en la práctica cumplen la norma igual. Es conveniente ante el menor que se respete la opinión del otro. Por ejemplo: vais por la calle y el niño desea que le compren algo de lo que se ha encaprichado (dulce). Se lo compran pero la madre le dice que se lo dará después de comer y como postre. El niño se lo pide al padre y éste se lo da directamente. 9. Consistencia en la comunicación verbal y no verbal. La comunicación es más eficaz cuando coincide la información verbal (lo que se dice) con la no verbal (gestos, posición, expresión, etc.), ya que los menores son más hábiles en detectar las contradicciones entre estos dos tipos de mensajes. Por ejemplo: el padre o la madre, mientras está cómodamente leyendo el periódico o viendo la televisión, le pide al niño que le traiga los deberes de clase que le interesan mucho...

Sesión 3-5. Resolución de conflictos. Habilidad de negociación Por un lado, tenemos a un menor que suele escoger rápidamente lo más fácil para él, que tiene pocas ganas de colaborar en las responsabilidades familiares y que es irritable y desobediente. Y por otro lado, a unos padres con un estilo de vida concreto, habitual y estructurado y en el que perciben el comportamiento del menor como desastroso o caótico y que perturba su estilo de vida. Por eso, es importante e inevitable que los padres entiendan que deben ceder en algunas cosas para poder beneficiarse de otras. Los padres frecuentemente opináis que tenéis el derecho y el deber de imponer las condiciones concretas que estiméis oportunas en la convivencia con vuestros hijos y que éstos tienen la obligación de obedecer las órdenes (estilo autoritario). © Ediciones Pirámide

Aunque el planteamiento anterior pueda ser legítimo, no por ello suele ser eficaz. Por tanto, lo más aconsejable es implicar al menor en los compromisos y en el buen sentido de las palabras y acciones propuestas. Es conveniente establecer reuniones familiares para resolver las dificultades. Una vez preparado el ambiente, hay que abordarlas. Una buena técnica es la denominada técnica pin pon. Un ejemplo: — Padres: «Tenemos un problema con estos juguetes que todavía no has recogido. Tenemos un problema los dos; pon ahora tú la solución». — Hijo [Esperar a que proponga una solución]. — Padres [Si no es adecuada, luego es el padre el que propone]. Por ejemplo: «Cuando finalices de recoger tus juguetes, hablamos de lo que quieres hacer». Cuando los padres plantean el problema, tienen que explicar la razón, explicar cuál es el motivo de su preocupación.

Sesión 3-6. Ejercicios prácticos de expresión emocional para los padres Terminada la sesión explicativa, se hace una puesta en común para permitir la expresión emocional de los padres respondiendo a preguntas tales como las siguientes: — ¿Cómo os habéis comunicado? — ¿Habéis hablado antes a solas del tema? — ¿Cómo os habéis sentido? — ¿Habéis puesto en marcha algún tipo de estrategia?

Sesión 3-7. Hoja resumen de recomendaciones de esta sesión La hoja siguiente se entrega a los padres para que recuerden lo hablado y les sirva de referencia durante la semana.

230 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento HOJA DE RECOMENDACIONES PARA LOS PADRES SESIÓN 3 Mejora de la comunicación: — Disminuir las verbalizaciones negativas: no centrarse en el problema. — Olvidar intenciones y hechos pasados: nueva etapa, centrarse en el presente. — Elegir el momento adecuado para pedir o dar información (no decirles nada cuando hacen algo mal, buscar el momento del día). — Escuchar con calma y comprensión (preguntarles tranquilamente por qué han vuelto a hacer eso, escuchar sus problemas). — Enviar mensajes claros y concretos. — Informar también de lo positivo (lo que hagan bien, no mentirles). — Negociar propuestas (que se sientan implicados): no estilo autoritario. Cómo pedir colaboración a los menores: 1. La petición tiene que ser ATENDIDA. 2. Dar las órdenes CLARAS. 3. Las indicaciones tienen que ser PRECISAS. 4. Las peticiones a vuestros hijos tienen que ser POSIBLES. — Órdenes SIMPLES. — Peticiones FIRMES. — Es conveniente que las peticiones sean JUSTAS. 8. Órdenes CONSISTENTES: — Cuando hay una norma, debe ser estable en el tiempo. — También debe ser estable entre personas. 9. La comunicación es más eficaz cuando COINCIDE LA INFORMACIÓN VERBAL (lo que se dice) con la NO VERBAL (gestos, posición, expresión, etc.).

5. PAUTAS DE CRIANZA Y ESTABLECIMIENTO DE LÍMITES (DISCIPLINA) Sesión 4. Crianza y disciplina: límites razonables, respuestas oportunas

Sesión 4-1. Lo que hacen los menores y la reacción de los padres Una comunicación eficaz puede atenuar el efecto devastador al que puede llevar el desarrollo de un trastorno hiperactivo en un menor. Recordemos que la actuación de los padres sirve a la vez de guía verbal y modelo, y que la acción influye más que las palabras. El plan de trabajo que establezcamos con el/la menor lleva tiempo, y es conveniente seguirlo de manera continua. En el tratamiento de la hiperactividad y otros comportamientos perturbadores la disciplina es un componente fundamental, y el establecimiento de límites estables es el mejor método para conseguirlo. El primer cometido de los padres es establecer un «reglamento familiar», y el segundo, hacer que se cumpla. Es conveniente hacer una hoja con las normas que se consideren básicas. Las normas de convivencia familiar, como todas las normas, recogen la relación entre situaciones, comportamientos y consecuencias de esos comportamientos. Por ejemplo, «hay que recoger las cosas en la habitación» es una norma que conlleva una situación (la habitación), una conducta (recoger las cosas) y una consecuencia (favorable si se hace y desfavorable si no se hace). Cualquier conducta se mantiene a lo largo del tiempo debido a que las consecuencias que ésta provoca son favorables para el que las realiza. Las consecuencias de una conducta de un niño pueden repercutir en los padres, y éstos, reaccionar de manera ineficaz. Las respuestas inadecuadas de los padres a sus hijos cuando éstos transgreden normas o se comportan inadecuadamente muchas veces favorecen la persistencia posterior de esos comportamientos inadecuados, ya que el niño aprende lo que tiene que hacer para que sus padres le concedan sus deseos. El esquema de esta interacción entre los estímulos que proporcionan los niños a los padres, la © Ediciones Pirámide


TABLA 8.4 Esquema conductual de la interacción entre los estímulos que proporcionan los niños (con sus conductas perturbadoras) a los padres, la respuesta de éstos y las consecuencias para el niño y para los padres 1. Lo que hace el niño como ESTÍMULO para los padres

Conducta del menor negativa o desagradable para padres

Conducta positiva

2. RESPUESTA de los padres

3.a) CONSECUENCIA para el niño

3.b) CONSECUENCIA para los padres

a) Ceden a lo que pide.

Refuerzo negativo de la conducta perturbadora (aumenta la probabilidad de reaparición de la respuesta desagradable al cesar la frustración por no tener lo que quiere).

Refuerzo negativo de la conducta de ceder (aumenta la probabilidad de reaparición de la respuesta de ceder).

b) No ceden (ni refuerzan ni castigan, indiferencia).

Incremento inicial de la conducta negativa y posterior extinción.

Refuerzo negativo de la conducta de no ceder (si tienen paciencia y consistencia).

c) Castigo.

Disminuye la probabilidad de reaparición de la respuesta (a veces se refuerza y a veces se imita).

Resultados variables según situación.

a) Elogian, premian, etc.

Refuerzo positivo de la conducta apropiada.

Refuerzo positivo de la conducta de elogiar.

b) Indiferencia.

Extinción de la conducta positiva e incremento de la negativa.

Desconcierto y preocupación.

respuesta de éstos y la consecuencia en el niño lo vemos en la tabla 8.4.

Sesión 4-2. Manejo de las consecuencias de lo que hace el/la menor Los padres pueden manejar o modificar las consecuencias que tendrán en su hijo/a sus acciones. Como recomendaciones que se desprenden de este esquema, tenemos las siguientes: © Ediciones Pirámide

No se debe actuar permisivamente. Un am— biente sin una normativa clara aumenta la ansiedad y confusión del menor y le transmite el mensaje de que puede hacer lo que quiera, sin límites. Es conveniente que los padres proporcionen al niño pocas normas de conducta claras y coherentes que dirijan sus acciones. — Procurarle, dentro de lo posible, una situación estructurada en el hogar. Mantener constante el horario de comidas, baño, sue-

232 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento ño, etc., evitándole una estimulación excesiva (ruidos, luces, etc.). Una situación desestructurada o mal estructurada convierte poco a poco al niño inquieto en un niño histérico, por su fuerte tendencia a responder a los estímulos del ambiente. En este aspecto, es muy conveniente que los padres le proporcionen un lugar tranquilo donde trabajar y jugar. — El niño/a ha de tener muy claro lo que debe hacer y lo que se espera de él en términos de comportamiento. Se le tiene que informar de lo que debe hacer y de lo que no. — Ha de conocer con antelación lo que se deriva de su actuación, es decir, las consecuencias positivas o negativas que recibirá por sus conductas. El tratamiento de estos problemas se basa en que los padres manejen adecuadamente estas consecuencias, es decir, que aprendan a controlar las distintas situaciones posibles e intervenir tras las conductas del niño; de este modo, será posible disminuir y mejorar su comportamiento, ya que sus conductas problemáticas se mantienen por las consecuencias positivas que obtiene, es decir, porque son reforzadas. Como vimos en el esquema de la tabla 8.4, la conducta se adquiere o mantiene mediante refuerzo positivo y refuerzo negativo: — El refuerzo es positivo (premio) cuando a la acción del niño/a le sigue una consecuencia agradable o no negativa para él. Si el niño se da cuenta de que haciendo tal cosa «se lo pasa bien» o «no le castigan por ello», entonces aumentará la probabilidad de que se mantenga e incluso se incremente la frecuencia de esa conducta problemática en el futuro. Por ejemplo: Están hablando los padres con una amiga y su hijo no para de pedir gritando, interrumpiendo y lloriqueando, que le pongamos la tele. En ese momento, los padres tienen la posibilidad de «controlar» la consecuencia de esa conducta haciéndole caso o no. Si finalmente le ponen la tele, estarán «reforzando» esa conducta de gritar e interrumpir, premiando esa «mala» conducta.

— El refuerzo es negativo cuando la conducta del niño/a logra acabar con un estímulo o situación desagradable para él, inmediatamente después de haberla puesto en práctica; eso incrementará en el futuro la frecuencia de esa conducta del niño ante esa situación o parecidas. Por ejemplo: Le mandas a la niña que haga la cama, y ella lo está haciendo sin ganas y refunfuñando, de modo que al final le decimos que lo deje, que nosotros la haremos. Está en una situación desagradable (hacer la cama), y al decirle que lo deje porque refunfuña y se queja, le estamos reforzando esa conducta de refunfuñar y quejarse y por tanto la próxima vez protestará más e incrementará las quejas con el fin de no hacer lo que le hemos encargado. Además esta «estrategia» del niño se puede generalizar a otras situaciones en las que le encargamos que haga cosas que no le agradan: enseguida protestará porque «sabe» que cederemos. En estas situaciones los adultos tendemos en primer lugar a evitar gritos y protestas concediendo lo que piden, y con ello reforzamos los comportamientos inadecuados; mostramos así más preocupación porque cesen sus gritos en ese momento que porque disminuyan en el futuro. Cuando nuestro hijo o hija ha realizado una conducta positiva y queremos que ésta aumente su frecuencia y se mantenga en sucesivas ocasiones, podemos premiarlo con distintos tipos de reforzadores: — Materiales: chicles, caramelos, bicicletas, balón... — De actividad: actividad placentera para el niño/a (ir al cine, ir al parque, comer en hamburguesería, ir al parque de atracciones, fin de semana en casa de sus primos, baloncesto, etc.). — Sociales: elogios, alabanzas, caricias, abrazos, sonrisas, reconocimiento social, etc. La conducta de los menores, cuando sea negativa, deberá ser analizada según su gravedad y actuar en consecuencia: © Ediciones Pirámide


— S i son conductas intrascendentes, vale más no hacer caso (extinción, o sea, no dar ni refuerzos ni castigos). — Si la conducta negativa es lo suficientemente grave, no se deberá ignorar, sino que se le debe dar siempre una respuesta adecuada. Conductas como romper deliberadamente objetos, insultar al padre o a la madre o conductas agresivas merecen y exigen una respuesta adecuada. — En conductas graves se debe aplicar un correctivo adecuado.

Respecto a los correctivos por las conductas perturbadoras graves, es importante tener en cuenta las siguientes recomendaciones y advertencias: — Por parte de los padres, responderle con insultos, gritos, amenazas, etc., no es algo eficaz para reducir sus conductas. Para aplicar el correctivo, primero hay que avisar al niño verbalmente de lo que le ocurrirá si continúa comportándose así y luego, si no rectifica, pasar a la acción cumpliendo lo que se ha dicho. Hay que ser muy claro y decirle al niño «no» cuando sea preciso. — Los correctivos o sanciones deberán ser de tipo conductual, es decir, que incidan en la conducta del niño para cambiarla cuando ésta es inadecuada. Como el niño conoce las consecuencias que se derivarán de su mala conducta, cuando ésta se produce no hay que hacer concesiones y hay que actuar de la forma en que se le informó. — El castigo físico debe ser evitado, pues tiene algunos efectos no deseados (en el futuro el niño tenderá a imitar la conducta de castigar a otros, por ejemplo). — Sin embargo, el castigo entendido como sanción o penalización (lo veremos más adelante en detalle) sí es pertinente en estos casos, pero debe ser proporcional al tipo de conducta y a su mayor o menor gravedad. Por ejemplo:

• Si ha ensuciado algo, deberá limpiar esto y algo más.


• Si ha roto un objeto, deberá reponerlo pagándolo con sus ahorros si esto es posible, y, si no, al menos contribuyendo a su reposición con su dinero o con algún objeto personal.

— Cuando la infracción consista en la intromisión del niño en un lugar o un momento inadecuados (aspecto muy frecuente, ya que estos menores son muy entrometidos e interrumpen constantemente), se alejará al niño de la situación o sitio en el que esté (sigue siendo un castigo, pues quiere estar en un sitio y lo alejamos de él). Ésta es la técnica del tiempo fuera. Por ejemplo: Si los padres están en el salón y el niño les molesta continuamente sin motivo, se le lleva a otro cuarto de la casa, por ejemplo a su habitación o al recibidor. Así se responde a la conducta del niño: «yo hago lo que quiero y donde quiero» con la conducta del padre o madre: «tú no haces aquí lo que te da la real gana». — Si el niño no cumple con sus obligaciones, responsabilidades o tareas, el mejor castigo es la pérdida de privilegios. Por ejemplo: No has hecho los deberes y por tanto esta semana no recibes la «paga». — El castigo ha de tener un límite temporal adecuado a la edad del menor. Para los escolares, pueden bastar 5 minutos sentados en su habitación o en otra dependencia de la casa. Si son niños de 11 o 12 años, puede ser bueno mandarlos fuera de la casa, si esto es posible. — La prolongación del castigo no suele dar buenos resultados porque crea un sentimiento de rencor y deseo de revancha. Los castigos cortos son los más eficaces y rentables. — Insistimos en que al niño se le tiene que dejar muy claro hasta dónde puede llegar, o sea, qué límites tendrá su comportamiento, y también debe tener claro que los padres no van a ser «blandos» con él. — Tener siempre muy claro que los padres son un modelo para hijos e hijas y que por tanto tienden a imitar su comportamiento (sea

234 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento adecuado o inadecuado). Por consiguiente, delante de él hay que ser siempre coherentes y actuar responsablemente. — Ayudar al niño/a a aumentar la confianza en sí mismo y su autoestima. Estimularle, haciendo hincapié en la calidad de sus logros o realizaciones, por modestos que sean. — Aceptarle tal y como es, pero siempre admitiendo que tiene potencial para crecer y desarrollarse. Tratar de no generar respecto al niño unas expectativas inadecuadas, ya sean negativas («es un inútil que no sabe hacer nada bueno») o excesivamente positivas que estén por encima de sus posibilidades. Los padres tienen que entrenarse en mantener la calma, en centrarse en comportamientos específicos elegidos y en creer firmemente que éste es el mejor método para regular y mejorar los comportamientos infantiles.

Sesión 4-3. Ejercicios de expresión emocional para los padres Podemos empezar este apartado preguntándoles cómo se encuentran, qué opinan de lo hablado y qué dificultades creen que pueden tener en su aplicación. Lo más habitual es que estén un poco abrumados y que sientan que no van a poder ponerlo en práctica, y, que si lo hacen, no dará resultado. Entonces es preciso indicarles que: — No pongan en marcha una nueva estrategia hasta no decidir mantenerla pase lo que pase. — Cuando cambien su forma de reaccionar a las conductas inadecuadas de su hijo/a, habrá un incremento de la conducta negativa y/o aparecerán otras nuevas. Es decir, aplicará aquella conducta que otras veces le ha dado resultado. — Esto indica que el control lo lleva el/la menor, y eso es inadecuado, pues son los padres quienes deben guiar a sus hijos/as. — No importa el tiempo que se tarde: cuando consigan el primer éxito, se habrá producido el punto de inflexión en la relación.

Se les pide mantener la calma y ser persistentes, y también que nos expresen sus temores y ansiedades con el fin de poder ayudarles. Hay que mantener la actitud de un entrenamiento: práctica adecuada, corrección de errores y persistencia.

Sesión 4-4. Hoja resumen de recomendaciones de esta sesión La hoja siguiente se entrega a los padres para que recuerden lo hablado y les sirva de referencia durante la semana. HOJA DE RECOMENDACIONES PARA LOS PADRES SESIÓN 4 Plan de armonía familiar — Padres como modelo. — Reglas y normas de convivencia familiar: establecimiento y mantenimiento de límites. — El niño/a ha de tener claro lo que debe hacer y lo que se espera de él. — El niño/a ha de conocer las consecuencias de sus conductas. — Los padres deben saber identificar qué refuerza la conducta del niño y qué pueden hacer ellos para modificar sus consecuencias utilizando refuerzos (positivos o negativos) del tipo que sea más adecuado (materiales, de actividad, sociales). Refuerzo: • Positivo. • Negativo. Tipos de reforzadores: • Materiales. • De actividad. • Sociales.



— Saber decir «no» cuando sea preciso. — Correcciones o indicaciones de tipo conductual; no concesiones. — Sanción proporcional al tipo y gravedad de la conducta, no según nuestro estado de ánimo. — Las sanciones de corta duración son más eficaces. — Ayudar al niño a mejorar y desarrollar su autoestima y habilidades reforzando siempre incluso los pequeños logros.

cha de la última novedad de sus muñecos preferidos (o cualquier otro juguete). Los padres no ven oportuno comprárselo y, ante su negativa, el niño monta un escándalo en la tienda. Avergonzados, terminan por comprarle lo que pedía. Esa conducta final, por parte de los padres: — Ha consistido en un: REFUERZO POSITIVO/ NEGATIVO/CASTIGO. — Ha contribuido a cambiar la conducta del niño: BIEN/MAL.

Ejercicio 3 Sesión 5. Los límites razonables: practicando con el refuerzo positivo y el refuerzo negativo

Esta sesión se dedica principalmente a trabajar con los conceptos de refuerzo positivo y negativo, mediante diversos ejemplos de situaciones cotidianas. Los padres tienen que leer bien cada ejemplo y decidir respecto a esa situación lo siguiente: — Si se está reforzando positiva o negativamente o castigando al niño/a. — Si ésa es la forma correcta de hacerlo para conseguir cambiar la conducta. Sesión 5-1. Refuerzos positivos y negativos Ejercicio 1 La/el niña/o viene de la escuela y nos enseña un dibujo. La madre y/o padre le dice: «¡Qué bonito! ¿De dónde has sacado la idea para hacerlo?». Esa conducta, por parte de los padres: — Ha consistido en un: REFUERZO POSITIVO/ NEGATIVO/CASTIGO. — Ha contribuido a cambiar la conducta del niño: BIEN/MAL.

Ejercicio 2 Los padres entran a comprar un regalo a una tienda de juguetes con su hijo. El niño se encapri© Ediciones Pirámide

La madre/padre ordena al niño que recoja los libros que ha usado y los ponga en su estantería. El hijo hace oídos sordos. La madre/padre se lo vuelve a repetir, pero no hace caso. Transcurrido un tiempo, el padre/madre coloca los libros en su sitio. Esa conducta final, por parte de los padres: — Ha consistido en un: REFUERZO POSITIVO/ NEGATIVO/CASTIGO. — Ha contribuido a cambiar la conducta del niño: BIEN/MAL.

Ejercicio 4 La familia come en casa de unos amigos y su hija ha sabido resistirse ante la insistencia de los demás niños a hacer «gamberradas» (incordiar a los mayores, ir corriendo por toda la casa...). Sus padres, contentos ante esta conducta, deciden que la niña puede ir con su padre por la tarde a lavar el coche (algo que le divierte mucho). Esa conducta final, por parte de los padres: — Ha consistido en un: REFUERZO POSITIVO/ NEGATIVO/CASTIGO. — Ha contribuido a cambiar la conducta de la niña: BIEN/MAL.

Ejercicio 5 El niño se levanta por la mañana temprano para repasar el examen y después de desayunar ha dejado su taza en el fregadero. La madre/padre se

236 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento queda asombrada y decide que su hijo no tiene que hacer hoy la cama. Esa conducta, por parte de los padres: — Ha consistido en un: REFUERZO POSITIVO/ NEGATIVO/CASTIGO. — Ha contribuido a cambiar la conducta del niño: BIEN/MAL.

Ejercicio 6 La niña tiene la costumbre de quitarse las zapatillas y andar descalzo por la casa. Eso irrita mucho a los padres, que siempre insisten en que se las ponga: «¡Pepi, ponte las zapatillas! ¡No andes descalza! ¡Que no te lo vuelva a repetir!...». Esa conducta, por parte de los padres: — Ha consistido en un: REFUERZO POSITIVO/ NEGATIVO/CASTIGO. — Ha contribuido a cambiar la conducta de la niña: BIEN/MAL.

Ejercicio 7 La niña se ha esforzado mucho para un examen y ha estado estudiando con nosotros hasta altas horas. Al final le ha salido bien. Nosotros vamos a celebrarlo haciendo una cena especial (pedir pizzas, coca-cola...). Esa conducta, por parte de los padres: — Ha consistido en un: REFUERZO POSITIVO/ NEGATIVO/CASTIGO. — Ha contribuido a cambiar la conducta de la niña: BIEN/MAL.

Ejercicio 8 Los padres están viendo un programa de televisión que desagrada a su hijo. Éste grita y se enfada pidiendo que se lo quiten y pongan el que le gusta. Los padres no hacen caso y siguen hablando entre ellos y viendo su programa. Cuando el niño deja de gritar y llorar y les habla correctamente, le atienden. Esa conducta, por parte de los padres:

— Ha consistido en un: REFUERZO POSITIVO/ NEGATIVO/CASTIGO. — Ha contribuido a cambiar la conducta del niño: BIEN/MAL.

Se siguen poniendo ejemplos sobre respuestas de los padres que aumentan la probabilidad de aparición de una determinada conducta infantil. Sesión 5.2. Expresión emocional ¿Qué tal se han encontrado esta semana?, ¿qué horario y día han dedicado a salir solos y pasarlo bien?, ¿qué han hecho?, ¿qué dificultades encuentran?, ¿cómo se han sentido?

Se les anima a contar qué opinan de la tarde libre y qué les aporta para intentar averiguar si les provoca culpa, si tienen dificultades para desengancharse de la rutina y vivir sensaciones nuevas y agradables, y así poder transformar emociones negativas relacionadas con la creencia de no tener derecho a disfrutar al margen de los hijos. Sesión 6. Practicando el no refuerzo (extinción)

Sesión 6-1. Características de la técnica de no reforzamiento para la extinción de conducta Las conductas problemáticas de los/las menores se mantienen por los tipos de situaciones que comentamos en las sesiones anteriores, y lo que pretendemos es eliminarlas o disminuirlas. Para ello ya hemos visto técnicas tales como el refuerzo o el castigo, pero existen otras que vamos a explicar ahora, en concreto las relacionadas con el no refuerzo de las conductas problemáticas. En la ciencia psicológica se sabe que muchas conductas se aprenden y se mantienen a lo largo del tiempo gracias a las recompensas (o refuerzos positivos) que reciben, y pueden disminuir su frecuencia o incluso desaparecer (extinguirse) si dejan de ser reforzadas. © Ediciones Pirámide


La extinción es pues la disminución o desaparición de una conducta simplemente por suprimir los reforzadores que la mantienen. Por ejemplo: No comprarle a Juan los caramelos que nos exige en el supermercado gritando o dándonos patadas: — Dejando de prestarle atención a la conducta. — No cediendo el primer puesto en la fila. Parece un procedimiento sencillo, pero sin embargo es más difícil de lo que parece a simple vista. Para producir la extinción, el procedimiento tiene dos momentos o etapas importantes: 1. En primer lugar, hay que identificar los refuerzos. Téngase en cuenta que incluso amenazar o gritar al niño/a puede ser algo reforzante, puede resultarle gratificante por la atención que se le presta. Los padres deben tener claro que cualquier atención que se preste al menor es reforzadora. Si el niño con sus gritos, amenazas, quejas, etc., logra captar la atención de los padres, eso sólo puede bastar para que mantenga los comportamientos disruptivos. Los padres deberán buscar e identificar lo que aparece frecuentemente junto con la mala conducta del/ la menor, lo que le sigue y determinar si eso la refuerza. 2. El segundo momento consiste en eliminar los refuerzos (previamente identificados) de la manera más completa posible. Si lo que le refuerza es que le prestemos atención, entonces se puede mirar hacia otra parte, alejarse, no hablarle, no escuchar sus murmura ciones o sus gritos o abandonar su presencia. Estos actos, por sí solos, perturban seriamente, en muchas ocasiones, las expectativas del niño. Ignorar los brotes temperamentales ha demostrado ser eficaz para eliminarlos. Incluso a veces los padres informan de que si se alejan del menor que está desarrollando una rabieta, eso puede interrumpir repentinamente su cólera (aparentemente incontrolable) y, ya sin rabieta, buscará al padre y comenzará de nuevo (tal como hemos visto en el vídeo http://www.youtube. © Ediciones Pirámide

com/watch?v=cnksuJJ_hpU). En contra del concepto de que la rabia es incontenible, cuando la recompensa no es la esperada, incluso el temperamento más fiero probablemente pueda ser más controlado. No obstante, es difícil ignorar por completo estos comportamientos. Cuesta no responder a las malas conductas de carácter leve, y se hace cada vez más difícil cuando crece la magnitud de la perturbación asociada a la mala conducta, sobre todo en ciertos contextos (familia en el centro comercial o en la consulta del médico) o cuando los padres están cansados o estresados por cuestiones laborales, etc. Por esto, a menudo resulta útil combinar la extinción (retirada del refuerzo que causa la «mala» conducta) con una recompensa social positiva después de que el niño termine de portarse mal. Será útil asegurarse de que las recompensas sociales que se le han suprimido se le restituyen ahora en algún nuevo contexto. Para que la extinción se aplique adecuadamente, hay que tener en cuenta una serie de aspectos: — En las primeras fases de la puesta en práctica, la conducta perturbadora tiende a incrementarse, mostrando mayores reacciones agresivas, de llanto, quejas, etc., lo ya que hemos indicado anteriormente. — Esto se debe a que el/la menor echa mano de sus hábitos o estrategias, de lo que ya sabe hacer bien, es decir, sólo sabe conseguir lo que quiere con esas malas conductas y no con estrategias más positivas (refuerzo por buenas conductas), lo que le lleva a insistir durante mucho tiempo hasta darse cuenta de que su comportamiento es ineficaz para conseguir lo que quiere. — Sin embargo, esos problemas iniciales desaparecen si las personas encargadas de retirar las recompensas son consistentes y pacientes; con el tiempo esas malas conductas acaban por extinguirse. Es muy importante mantener esa consistencia en el comportamiento por parte de los adultos; la consistencia aquí se refiere al hecho de que hay que aplicarla siempre, todos los días, no unos días sí y otros no.

238 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento Por ejemplo: Estamos en el supermercado y la madre de Jorge se ha propuesto que aunque grite, no le comprará los caramelos. Sin embargo, el tercer día observa que cerca de ella se encuentra una persona conocida ante la cual no quiere dar la impresión de que su hijo es un maleducado. Por esta razón, en el momento en que Jorge intenta dar la primera patada, la madre «corre» a por el paquete de golosinas. Esta actuación del ejemplo anterior es incorrecta, pues la «mala» conducta se está reforzando intermitentemente (unas veces no pero otras veces sí), y es precisamente así como se dan las condiciones ideales para mantener ese comportamiento problemático. En el ejemplo anterior, imaginemos que la madre no le compra al niño los caramelos, pero sí lo hace el padre porque «no quiere que el niño llame la atención y la gente se fije en ellos». De nuevo estamos sometiendo la conducta del niño a un proceso de reforzamiento intermitente (en este caso no obtiene el refuerzo de la madre pero sí del padre). Por ello es tan importante dicha consistencia en el comportamiento de todos los individuos que se relacionen habitualmente con el niño (padre, madre, abuelos, cuidadores, etc.).

Así pues, como características importantes de esta técnica de extinción (o no reforzamiento de la conducta problemática) que debemos tener muy en cuenta: — Esta técnica es eficaz pero lenta, sobre todo cuando el comportamiento que se quiere extinguir está fuertemente consolidado y ha sido reforzado intermitentemente. — Si el reforzamiento ha sido continuo, la extinción es menos lenta. — Un aspecto importante que tienen que saber los padres es que puede darse el caso de que una conducta ya extinguida o reducida con esta técnica aparezca de nuevo si se vuelve a reforzar. Es esencial tener constancia en la práctica de la técnica y no dejar de aplicarla ni una sola vez en que corresponda hacerlo. Recordar: el entrenamiento continuo

y la práctica reforzada desembocarán en hábitos de comportamiento saludables.

Sesión 6-2. Contraindicaciones o cuándo no utilizar el no reforzamiento No es aconsejable el no reforzamiento en ciertas situaciones: — Cuando la conducta perturbadora acarree consecuencias dolorosas a otras personas (agresiones) o sea destructiva con objetos y lugares. — Cuando veamos que el/la menor interpreta la no actuación del adulto como señal de aprobación o falta de preocupación por sus actos agresivos. En esos casos su «mala» conducta será reforzada y el niño/a entenderá que puede seguir haciéndolo porque no le castigan por ello. — Cuando la conducta agresiva ya es reforzada por sí misma. Ejemplo: pelear y ver una expresión de dolor en la cara de la víctima. Para todos estos casos se hace preciso considerar otras tácticas alternativas (que también veremos) o combinadas con ella.

Sesión 6-3. Cuándo utilizar preferentemente el no reforzamiento Es aconsejable utilizar esta técnica: — Cuando lo que pretende el menor sobre todo es llamar la atención. Por tanto, tenemos que estar convencidos antes de que ése es realmente el factor reforzante que está manteniendo la conducta. — Es el procedimiento de elección con manifestaciones agresivas leves como amenazas, juramentos u otras formas de agresión verbal o física de baja amplitud. — En general, la extinción puede ser empleada cuando otros individuos no estén en peligro de ser agredidos por el menor. — Tampoco se debe responder de modo similar. Por ejemplo, cuando el menor pone en práctica una conducta con el objetivo de llamar la © Ediciones Pirámide


atención, las reacciones típicas ante ella no pueden ser iguales, o sea, mirarle, encararle, gritarle, hablarle, dirigirse a él o reírse de él. En estos casos, la actitud que llevaría a la extinción debería implicar siempre la retirada de estos reforzadores positivos, ignorando esas conductas, alejándose, o no gritando, ni hablando ni riéndose del sujeto.

Sesión 6-4. Ejercicios de expresión emocional para los padres Antes de finalizar la sesión, y durante 15-20 minutos, hay que tratar de cómo se sienten en las sesiones y en casa, ya que es normal que sus sensaciones sobre las diferentes estrategias que planteamos sean muy diferentes. Ante estas discrepancias hay que indicarles que es normal que duden, que cambien de actitud, y que el tratamiento se ha desarrollado precisamente para lograr una modificación entre lo que hacían antes y lo que es mejor hacer ahora para ayudar a sus hijos. Se les alienta a que tengan calma y no se exijan más de lo que pueden hacer en cada momento, a la vez que se les estimula a continuar lo iniciado valorando lo que van haciendo y consiguiendo. Es muy práctico recordarles que la familia no es un sistema democrático, argumento que esgrimen a menudo los/as hijos/as, que las responsabilidades, obligaciones y privilegios no son iguales para los diferentes miembros, y que el padre y/o la madre tienen que asumir establecer normas y hábitos saludables, aunque, temporalmente, causen tensión y sufrimiento. A cambio van a conseguir que su hijo/a en el futuro esté más equilibrado y tranquilo, a la vez que sus relaciones en el colegio y en casa serán mejores; por lo tanto, será más feliz. Recordemos que todos estos cambios tienen como objetivo mejorar las relaciones familiares, razón por la cual lo denominamos «Plan de armonía familiar». Sesión 6-5. Hoja resumen de recomendaciones de esta sesión La hoja siguiente se entrega a los padres para que recuerden lo hablado y les sirva de referencia durante la semana. © Ediciones Pirámide

HOJA DE RECOMENDACIONES PARA LOS PADRES SESIÓN 6. Disminuyendo las conductas inadecuadas. Extinción Como sabemos, una conducta se mantiene gracias a las recompensas que recibe. La extinción se basa en la idea de que se puede desaprender dicha conducta si deja de ser recompensada. El proceso de extinción tiene dos etapas importantes: — Los padres tenéis que buscar e identificar las conductas que gratifican la mala conducta y que suelen aparecer con ella o cuando ésta termina. — El segundo aspecto es eliminar los refuerzos identificados de la manera más completa posible. Se puede mirar hacia otra parte, alejarse de él, no hablarle, no escuchar sus murmuraciones o sus gritos o abandonar su presencia. Estar preparados, ya que en las primeras fases de la puesta en práctica del procedimiento de extinción la conducta problemática tiende a incrementarse, acompañada de reacciones agresivas de llanto, quejas... Sin embargo, si os mantenéis en la retirada de recompensas y sois consistentes, acaba por disminuir. Recordad que esta técnica es eficaz pero lenta, sobre todo cuando el comportamiento que se quiere extinguir está fuertemente consolidado y ha sido reforzado intermitentemente. Puede darse el caso de que una conducta ya extinguida o reducida con esta técnica aparezca de nuevo; no importa, ya sabéis: volved a aplicarla.

• No es aconsejable: — Cuando la conducta acarrea consecuencias dolorosas a otras personas.

240 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento — Cuando el niño interpreta «la no actuación del otro» como señal de aprobación o falta de preocupación por sus actos agresivos. — Cuando la conducta agresiva ya es reforzada. — Para todos estos casos, se hace preciso considerar otras tácticas alternativas (que también veremos) o combinadas con ella.

✌ Debe aplicarse: — Cuando lo que el niño pretende sobre todo es llamar la atención. Es el procedimiento de elección con manifestaciones agresivas leves como amenazas u otras formas de agresión verbal o física de baja amplitud.

Sesión 7. Más sobre reforzamiento de la conducta

Sesión 7-1. Padres e hijos se refuerzan mutuamente sus conductas La conducta se aprende y se mantiene según perciba sus consecuencias la persona que la hace. Si esas consecuencias son positivas, aumentará su frecuencia futura, y ésta disminuirá si son negativas. Además, para que esto funcione, tienen que darse buenas condiciones en lo que llamamos el manejo de contingencias: una consecuencia es

E estímulo: Conducta del niño ante los padres

«contingente» o dependiente de una conducta sólo cuando se produce después de que se haya realizado la conducta objetivo y no en otras situaciones. Lo vemos en la figura 8.1. El refuerzo es cualquier consecuencia que haga aumentar la probabilidad de ocurrencia de la conducta que acaba de ocurrir. Como ya vimos antes, hay dos tipos de refuerzo: — Refuerzo positivo: dar o proporcionar algo agradable inmediatamente después de una conducta adecuada, lo cual hace que aumente la frecuencia de esa conducta. Por ejemplo: prestar atención, darle un beso, comprarle algo, jugar con el niño, etc. — Refuerzo negativo: la conducta hace desaparecer algún estímulo desagradable, y con ello se incrementa dicha conducta en presencia de dicho estímulo. Esto es especialmente aplicable a los padres. En ellos, la estimulación desagradable es la del menor con sus rabietas o chillidos pidiendo algo, y la conducta de concederle lo que pide tiene la consecuencia de que cesa la estimulación desagradable del menor y se refuerza negativamente la conducta de los padres. Tanto los refuerzos positivos como los negativos tienen el mismo efecto sobre la conducta que les precede (la incrementa), y en ambos casos lo que aparece tras la conducta es algo positivo (premios, elogios, etc., en el primer caso) o algo favorable (el cese de algo desagradable, en el segundo

R respuesta: Conducta de los padres con el niño

C consecuencia en la conducta del niño: — La refuerza (incrementa, mantiene) — La extingue (con no refuerzo)

Figura 8.1. Esquema del manejo de contingencias en la típica situación E-R-C (estímulo-respuesta-consecuencia). © Ediciones Pirámide


caso). Así, para el niño es desagradable no tener lo que quiere, le produce frustración y cabreo. Cuando los padres ceden y le dan lo que pide, cesa esa frustración y hay un doble refuerzo: positivo (consigue eso agradable que quiere) y negativo (cesa la frustración). Para los padres también hay un refuerzo negativo (cesa de inmediato la conducta desagradable del niño), pero, como bien sabemos, todo se repetirá de nuevo más adelante, porque el niño ha sido reforzado al obtener lo que buscaba, y cuando lo vuelva a necesitar sabrá lo que tiene que hacer. Los padres también pueden poner en práctica una conducta que sea desagradable para el niño (estímulo desagradable para él) y que puede desaparecer inmediatamente después de la aparición de una conducta adecuada por parte de éste, lo cual hará aumentar la frecuencia de esa conducta. Por ejemplo: no atenderle y seguir hablando con sus hermanos si está chillando o diciendo palabrotas y atenderle cuando hable reposadamente. Lo más frecuente para los padres es utilizar refuerzo positivo. En la relación con los hijos, el intercambio de refuerzos es mutuo. La mayor parte de los comportamientos desadaptados de los menores actúan como estimulación desagradable que puede incitar a los padres a poner en práctica una conducta que permita que cese esa estimulación desagradable; esto será refuerzo negativo para los padres, o sea, se mantendrá o incrementará esa tendencia inadecuada de los padres a conceder a los hijos lo que piden. Pero también es refuerzo positivo para esa conducta problemática de los hijos (el niño se comporta así porque tiene la expectativa de que los padres le concederán lo que pide). A este proceso se le denomina proceso de coacción. En el proceso de coacción no sólo es reforzada la conducta problema sino que también éste refuerza (negativamente) la conducta de los padres y hace que persista este mismo patrón negativo al ceder ante las peticiones desadaptadas del niño. Por ejemplo: si el niño insiste en salir a jugar a la calle y nosotros no lo vemos oportuno en ese momento, nos montará un escándalo para conseguirlo; ante esto, cansados de tanto grito, terminamos por dejarlo y por tanto en lo sucesivo volverá a montar rabietas cuando le neguemos algo. © Ediciones Pirámide

De esta manera reforzamos la conducta del niño positivamente y el niño refuerza la nuestra negativamente. Las dos conductas se refuerzan y el problema se mantiene sin darnos cuenta.

Sesión 7-2. Estrategias para aplicar el refuerzo y el no refuerzo (extinción) Los padres no deben tener miedo al aplicar estas técnicas por si su hijo sufre o se le crea un «trauma», ya que los menores pueden soportar la frustración, y ésta es parte de la vida. Cuando le estamos sometiendo a estas situaciones, en realidad estamos ayudándole a desarrollar su propio autocontrol, lo cual es parte de nuestras responsabilidades como padres. Además, también es necesario crear un ambiente de cierta calma en nuestra vida y en la de los hijos, y tolerar las conductas disruptivas perjudica a todos. Uno de los problemas que deben conocer los padres y ante el cual deben estar advertidos es la aparición del estallido de la extinción antes de que se inicie o mantenga el descenso de la conducta perturbadora. Por ejemplo: el niño pide un juguete y aplicamos la extinción (el no refuerzo): dejamos que llore ante nuestra negativa. El niño, al ver que no da resultado su llanto, intentará conseguirlo aumentando su rabieta con pataletas… al final los padres se lo compran. Al próximo día el niño ha aprendido que para conseguir el juguete no sólo basta con llanto, sino que también son necesarias las pataletas, de modo que se refuerza la conducta negativa sin conseguir su extinción. Es importante que los padres conozcan este problema para que sigan siendo consistentes y logren llegar a extinguir la conducta problemática. Lo que le ocurre al niño es similar a nuestra reacción en casos como el siguiente: si queremos comprar un bote de coca-cola o un paquete de tabaco, echamos el dinero y sale el producto. Cuando echamos el dinero y no sale, le damos al botón primero suavemente, y al ver que no funciona, lo presionamos fuerte e incluso podemos llegar a darle una patada o a empujarla. Si así sale nuestro producto, la próxima vez que queramos algo de esta máquina le daremos al botón y la zarandearemos para que salga.


Número de conductas problema

Después del estallido, y siendo consistentes y perseverantes con la técnica, irá disminuyendo progresivamente la conducta problema. Cuando el niño se dé cuenta de que por mucho que llore y patalee no va a conseguir nada, terminará por no hacerlo. Cuando veamos que la máquina no nos da el producto de ninguna de las maneras, la próxima vez iremos a otra. El proceso de extinción se puede representar gráficamente tal y como lo vemos en la figura 8.2. En la fase A es cuando se comienza a aplicar la técnica (todavía se siguen dando muchas respuestas, aunque ya no se aplique refuerzo). Sigue produciéndose la conducta e incluso en la fase B se puede incrementar, pero progresivamente va disminuyendo hasta desaparecer, si se es consistente y paciente en su aplicación. 12 10 8 6 4 2 0

A

B

C

D

E

F

G

H

I

Fases

Figura 8.2. Curva de la extinción de conductas problemáticas.

Es conveniente tener en cuenta que el niño lleva mucho tiempo funcionando de la misma manera y se le ha reforzado intermitentemente, lo que hará que cueste más tiempo y esfuerzo extinguir la conducta. Por ejemplo: la persona que echa dinero a las máquinas tragaperras está reforzada intermitentemente porque unas veces le sale el premio y otras veces no, por lo que seguirá intentándolo. Esta conducta será más difícil de eliminar que cuando previamente fue reforzada continuamente.

Sesión 7-3. Combinar refuerzo (de conductas positivas) y extinción (de conductas perturbadoras) Lo importante es combinar la extinción con un refuerzo positivo de otras conductas positivas o deseables para los padres, porque el niño no sólo necesita saber lo que no puede hacer sino que es conveniente que sepa qué cosas es buena que haga. O sea, extinguimos la conducta problema y reforzamos las positivas. Para que los padres puedan aplicar el reforzamiento correctamente, es conveniente tener en cuenta las siguientes recomendaciones: — Elegir bien los reforzadores que se van a utilizar con el niño: un reforzador no es algo que tenga valor en sí mismo, sino que es relativo y variable para cada persona. Además, cada persona tiene sus preferencias, y en los menores ocurre lo mismo. Por todo ello, es muy importante observar y saber qué le gusta comer, beber, tener, hacer, jugar… — El refuerzo debe ser continuo, lo cual significa que cada vez que el niño realice la conducta positiva deseada, se debe aplicar. Por ejemplo: cada vez que haga la cama, se le refuerza siempre; no unas veces sí y otras no. — Que la consecuencia sea «contingente» con (o dependiente de) la conducta emitida. Como son los padres los que aplican la consecuencia (el refuerzo) tras su conducta, el niño debe ver que hay una conexión entre su conducta y nuestra conducta con él. Por ejemplo: que sepa que le hemos comprado el helado porque no ha dado la lata en casa de sus primos. — El refuerzo debe ser proporcionado inmediatamente después de la conducta deseada.

• CORRECTO. Cuando nos trae las notas de un examen, le damos un abrazo. • INCORRECTO. Le decimos que si aprueba todo, le compraremos un balón de fútbol. © Ediciones Pirámide


— Es importante controlar la cantidad de reforzamiento que se da. Debe ser proporcional al logro conseguido. Si es poco, observaremos en el niño la consiguiente frustración al proporcionárselo; por el contrario, si es una cantidad excesiva, tendremos el problema de la saciedad y la desmotivación. — Evitar la saciedad. Se produce si siempre le damos el mismo reforzador y en abundancia, con lo cual al final no le motivará realizar la conducta.

• INCORRECTO. Cada vez que el niño hace los deberes antes de la cena, le damos chocolate de postre. • CORRECTO. Cada vez que el niño hace los deberes antes de la cena, unas veces le damos chocolate, otras le damos besos y alabanzas, otras jugamos con ellos...

— El refuerzo debe ser proporcional al esfuerzo que requería la conducta. Si ha hecho un ejercicio bien por sí solo, le alabamos; si el examen lo ha aprobado, lo llevamos al cine... — Los reforzadores materiales deben usarse con más cautela que los sociales (producen mayor saciación). Por esto es conveniente combinar reforzadores sociales con materiales porque gradualmente, y transcurrido un tiempo, quizá sólo sea necesario usar refuerzos sociales (más baratos y facilitadores de interiorización de valores sociales), consiguiendo también que el niño asocie a la persona que lo da con emociones positivas y que sea más significativa y de referencia para el niño. Al principio, cuando no interrumpe en la cena, le compramos una golosina y lo elogiamos, después terminaremos por reforzar esa conducta sólo con el elogio. — Los padres tienen que ponerse de acuerdo en reforzar ambos la misma conducta. Si la madre le refuerza «no gritar en casa», el padre también deberá hacerlo. — Explicarle al niño por qué se le está dando ese refuerzo. © Ediciones Pirámide

¡Qué orgullosa estoy de ti porque has recogido tú solo los juguetes! — El elogio no debe ir dirigido al niño, sino a sus actos.

• INCORRECTO. Eres un buen chico. • CORRECTO. ¡Bien! Has colaborado correctamente con tu hermano en el juego.

Sesión 7-4. El refuerzo diferencial de tasas bajas (RDB) En algunas conductas que se presentan con mucha frecuencia, tales como los movimientos incontrolados y habituales, es conveniente poner en marcha un tipo de reforzamiento orientado a disminuir esa frecuencia en situaciones específicas. Se tiene que reforzar la conducta sólo cuando ésta se haya emitido durante un tiempo y un número determinado de veces previamente determinadas. Primero, hay que establecer la frecuencia real de la conducta, es decir, establecer la línea base: observar y registrar la media de conductas problemáticas emitidas durante un período de tiempo. Por ejemplo, cuando está estudiando, no para de levantarse: 1. Observar y registrar el número de veces que se levanta en un tiempo. 2. Advertir al niño de que si se levanta sólo un número determinado de veces, ligeramente inferior al registrado, obtendrá una gratificación. 3. Reforzar cada x tiempo establecido el hecho de que haya disminuido la conducta. Otros ejemplos: — Si interrumpe muchas veces cuando los padres están hablando y no los deja tranquilos. — Si hace mucho ruido con los cubiertos en la mesa. — Si se levanta muchas veces al aseo. — Jugar demasiado tiempo con la videocon sola. — Ver la televisión mucho tiempo.

244 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento Sesión 7-5. Ejercicios de expresión emocional para los padres En esta sesión se intenta explorar las situaciones que han suscitado diferentes opiniones entre padre y madre, o entre adultos respecto al comportamiento infantil y la forma de resolverlo, centrándonos en las sensaciones de rechazo o frustración que han podido sentir al no verse apoyados por el otro adulto. Esto genera sentimientos de rabia y de enfrentamiento entre progenitores, que es conveniente atender y que pueden resolverse o amortiguarse haciendo que se pongan en el lugar de la persona (padre o madre) cuando está indicando algo (sea petición o sanción) a su hijo/a y la otra parte le dice que no es para tanto o levanta la sanción. Además de boicotear el tratamiento al deslegitimar sus decisiones, está causando daño emocional a su pareja. Es conveniente dedicar esta sesión al tema si no se ha tratado antes. Hay que prestar especial cuidado a situaciones familiares en las que un miembro de la pareja la dice a quien actúa con su hijo/a: «ya te lo decía yo», «eso no va a dar resultado», «no tienes razón en este caso», etc. Insistimos en lo necesario que es no discutir delante del hijo/a de sus problemas y apoyar al que esté aplicando una técnica de tratamiento, pero en esta parte de la sesión es preciso que se expresen las sensaciones y reacciones emocionales experimentadas sin censura, distinguiendo que es legítimo sentir cualquier emoción, pero sin justificar una acción inadecuada, que es justo lo que intentamos poner en práctica con sus hijos: hacerles comprender que su frustración y rabia no justifican conductas agresivas o perturbadoras. Sesión 7-6. Hoja resumen de recomendaciones de esta sesión La hoja siguiente se entrega a los padres para que recuerden lo hablado y les sirva de referencia durante la semana.

HOJA DE RECOMENDACIONES PARA LOS PADRES SESIÓN 7. Más sobre reforzamiento de la conducta Manejo de contingencias Recuerda: lo importante es combinar la extinción con un refuerzo positivo porque tu hijo/a necesita saber lo que no puede hacer y lo que es conveniente que haga. Extinguimos la conducta problema y reforzamos la positiva. Para aplicar el reforzamiento correctamente es conveniente: — Elegir bien los reforzadores del niño/a. Observad lo que le gusta comer, beber, tener, hacer, jugar... — El refuerzo debe ser continuo. Cada vez que se dé una conducta positiva, se debe aplicar el refuerzo. — Es importante que tu hijo/a perciba que hay una conexión entre su conducta y la vuestra. — El cariño hacia los hijos nunca se cuestiona, ni se utiliza de refuerzo, pero sí algunas muestras de afecto. No le digáis que no lo queréis si es malo. — El refuerzo debe emitirse inmediatamente después de la conducta deseada. — Es importante controlar la cantidad de reforzamiento que se da: • Evitar la saciedad. Si siempre le damos el mismo reforzador, al final no le motivará. • Dar el refuerzo en función del esfuerzo que al niño le haya costado la conducta. Los reforzadores materiales deben usarse con más cautela que los sociales. • Os tenéis que poner de acuerdo en reforzar la misma conducta. — El elogio no debe ir dirigido al niño/a, sino a sus actos. — Ante comportamientos inadecuados muy frecuentes, podemos reforzarles sus logros cuando disminuya un poco el número de veces que se levanta, interrumpe, etc. © Ediciones Pirámide


Sesión 8. Técnicas aversivas para disminuir o eliminar las conductas disruptivas

Al inicio de la sesión se recuerda brevemente lo desarrollado en la sesión anterior (sobre reforzamiento, extinción). Sesión 8-1. Técnicas aversivas: la sanción La sanción es cualquier consecuencia de una conducta que provoque su disminución o desaparición. En nuestro caso, la conducta a la que aplicaremos la sanción es la conducta perturbadora del niño, y obviamente serán los padres los que se la apliquen. En general, hay dos tipos de sanciones: positiva y negativa. — Sanción positiva o «castigo por aplicación» de estimulación punitiva o aversiva: tras una determinada conducta de una persona, hacerle, darle o decirle algo que le resulte desagradable. Al hacerlo así, normalmente disminuirá dicha conducta (aunque también pueden aparecer efectos indeseados que comentaremos más adelante). Por ejemplo: mirada de decepción, recriminación, hacer que lave los platos, que limpie el suelo, que recoja sus cosas, etc. — Sanción negativa o castigo al suprimir lo que refuerce una determinada conducta: quitarle algo agradable de lo que venía disfrutando (que no sea lo que mantiene la conducta problemática —como en el caso de la extinción—) también hace disminuir la conducta. Por ejemplo: no dejarle salir, apagarle la Play-Station, quitarle la paga semanal; si le habíamos dicho que iba al cine y se ha portado mal, ya no va... Como recomendaciones para su correcta aplicación, debemos tener en cuenta lo siguiente: — La sanción siempre debe entenderse como último recurso y siempre debe empezarse por la sanción negativa (evitar, en lo posible, aplicar la sanción positiva). © Ediciones Pirámide

— Tanto la extinción como la sanción es importante que no se apliquen solas, sino combinadas con refuerzo (sobre todo positivo) de conductas positivas. Téngase en cuenta que con la sanción únicamente le decimos al niño «esto no lo debes hacer», pero no le señalamos qué es lo que debe hacer en su lugar. — Lo conveniente es utilizar refuerzo positivo de conductas deseables y sanción negativa y extinción de las conductas perturbadoras. — Para aplicar la sanción debemos tener muy claro que la conducta que emite el niño es significativamente disruptiva. No aplicarla cuando estemos de mal humor y nos dejemos llevar por los impulsos del momento y por supuesto no aplicarla si no se da la conducta problemática. Los efectos negativos de la aplicación de la sanción como única técnica son los siguientes: — Aplicar las sanciones de modo no contingente (no aplicadas tras la conducta problemática) crea el sentimiento en el niño/a de que haga lo que haga le van a castigar (lo cual entra de lleno en el ámbito de las agresiones injustificadas y sí que puede provocar indefensión en el/la menor). — Enseña lo que no tiene que hacer pero no señala lo que es bueno hacer. — Crea un sentimiento de rencor hacia el sancionador. — El castigador no es un buen modelo con esas acciones: los padres se convierten en modelos castigadores y por tanto los niños pueden imitar esa conducta en el futuro, adoptando un estilo agresivo y violento. — Disminuye la autoestima del menor. — Fomenta un estilo pasivo («no debo hacer esto porque me castiga, de modo que no haré nada») que puede derivar en depresión, fobia social, etc.

Sesión 8-2. Coste de respuesta Es una técnica basada en el castigo por supresión que consiste en retirar algún refuerzo positivo

246 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento del que el niño esté disfrutando habitualmente debido a la realización de una conducta problemática. Por ejemplo: no ver la televisión a la hora acostumbrada, quedarse sin postre, retirar un juguete si no los ha recogido, etc. Los aspectos que se deben tener en cuenta en su aplicación son: — Se tienen que conocer los reforzadores habituales del niño/a. — Asegurarse de que el refuerzo que se le va a quitar es muy importante para el/la menor. — El niño debe saber con antelación las reglas del juego, debe saber qué va a perder si hace la conducta inadecuada. Por ejemplo: si no recoge la ropa del aseo cuando ha terminado de ducharse, se quedará sin ver su programa favorito. — Tras la realización de la conducta problemática los padres tienen que dar un aviso de la consecuencia que le espera si no rectifica. Por ejemplo: si no lo ha hecho: «te recuerdo que si no recoges la ropa te quedarás sin ver tu programa favorito». — No debemos caer en el error de aplicar el coste de respuesta a otras conductas que no se hayan advertido previamente. — Debemos ignorar cualquier reacción, como llorar, pedir perdón, etc., que el niño tenga como consecuencia de aplicar el coste de respuesta. — Hemos de cuidar que el niño no pierda todos los reforzadores hasta el punto de que no tenga nada que perder. — Es especialmente eficaz cuando se combina con reforzamiento de conductas apropiadas, porque el niño lo que pierde por emitir las conductas inapropiadas lo vuelve a conseguir por realizar la conducta apropiada.

Sesión 8-3. «Tiempo fuera» Es también otra técnica de castigo por supresión. Consiste en retirar al menor del lugar en el que está siendo reforzada su conducta. Esto se hace durante unos minutos después de haber presentado conductas de desobediencia, agresividad, y/o oposición.

Se aplica cuando no es posible modificar las condiciones en que suele ocurrir el reforzamiento (si permanece en la sala será reforzado irremediablemente) pero sí es posible retirar al menor durante un tiempo de las fuentes del refuerzo o lugar donde ocurre la gratificación Se emplea con éxito en situaciones en las que forzosamente están interactuando varias personas. Los pasos en su aplicación son los siguientes: 1. Detectar la conducta negativa y operativizarla o concretarla. Explicarle al menor qué tipo de conductas 2. se esperan de él con una serie de normas y que si no las cumple se le aplicará el tiempo fuera. Por ejemplo: antes de jugar con los amigos se le dice que, al terminar, si no recoge los juguetes, se va al «aseo». 3. Si incumple la norma, se le da un aviso con instrucciones breves pero específicas. Por ejemplo: te recuerdo que si no recoges todos los juguetes te irás al tiempo fuera. 4. Si después de un tiempo prudencial rompe la norma o ignora el aviso, se inicia el tiempo fuera. Las principales características de esta técnica son las siguientes: — Lugar: se sitúa al niño/a en un ambiente no estimulante o aburrido. El lugar de aislamiento no debe ser atractivo para el niño y tampoco debe ser peligroso. Es conveniente que el sitio esté cerca de donde previamente ha sido reforzado para que en el tiempo de trayecto hacia allá no obtenga ningún refuerzo. — Duración: varía según edades del menor:

• Hasta 5 años: un minuto cada vez. • De 5 a 8 años: 10 minutos. • De 8 en adelante (12 o 13 años): de 15 a 20 minutos.

— Actitud de los padres: se debe hacer de forma tranquila y sin gritar, sin necesidad de utilizar la fuerza física. — Comportamiento del menor y aplicación del tiempo fuera: © Ediciones Pirámide


• Si permanece sin manifestar conductas disruptivas durante el tiempo que dure el tiempo fuera, éste se termina cuando estaba previsto. • Si se escapa y/o empieza a llorar, gritar o insultar, una vez dentro del tiempo fuera: primero, aplicar extinción (no hacer caso); pero si a pesar de esto continúa durante un tiempo prolongado, se le da un aviso: ya sabes que como sigas insultando, por cada insulto te quedarás ahí un minuto más. Si sigue insultando, se empieza a contar de manera que nos oiga: 1, 2, 3, etc., hasta que acabe y se le suman todos esos minutos. • Hay que evitar cualquier reforzamiento a la ida, vuelta y durante la estancia en el área de tiempo fuera. • No es conveniente aplicar tiempo fuera en los casos en los que sirva para escapar de situaciones aversivas o desagradables. Será más efectivo si el ambiente natural es altamente reforzante para el sujeto. • Cuando acaba el tiempo fuera y vuelve a la situación estimulante, tiene que hacer lo que no ha hecho o ha hecho mal (recoger los juguetes, recoger la ropa, pedir perdón, etc.). Si lo hace, se le refuerza. Es importante que los padres no lo hagan por ellos. Si no lo hace, de nuevo se comienza con el tiempo fuera.

Un ejemplo de pasos seguidos en la aplicación del tiempo fuera al caso de un niño que no recoge su ropa cuando se le manda hacerlo: — Se ordena al niño que recoja su ropa. — Si no obedece, se le da un aviso: «si no recoges tu ropa, te irás al cuarto de baño». — Si el niño continúa sin obedecer, se le conduce al cuarto de baño (desprovisto de todos los elementos peligrosos), sin verbalizaciones y de forma tranquila. Se le sitúa allí y se le dice: «no has recogido tu ropa, así que te quedarás fuera de donde estamos hasta que te diga que puedes salir». — Se tiene que ignorar la conducta de lloros y gritos. — Después de unos minutos, al niño se le saca del cuarto de baño. © Ediciones Pirámide

— Se repite la orden original. — Si obedece, se le elogia por ello, y si no cumple, la orden se repiten, de nuevo, los pasos anteriores.

Sesión 8-4. Ejercicios de expresión emocional para los padres En estos 20 minutos les preguntamos cómo se sienten, si encuentran beneficios de la tarde de descanso, si discuten más o menos que antes y como están en general y en particular respecto a su hijo/a. Es necesario explorar sentimientos positivos que estén descubriendo, por ejemplo algún rato en el que hayan disfrutado con el/la hijo/a en tratamiento, en una situación previamente caótica. Probablemente en esta fase del tratamiento ya se han producido algunos cambios, y manifestar alegría por ello es muy recomendable. Esto sirve de refuerzo a los padres que tantos temores albergaban acerca de la eficacia del programa. Siempre es conveniente recordar que el éxito es una mejoría de las conductas, no un cambio radical: disminuyen comportamientos caóticos y agresivos, aumentan actitudes y conductas positivas, e insistimos en que cada cambio en este sentido marca un rumbo diferente en el futuro de sus hijos, al proporcionarles nuevas experiencias satisfactorias en sus relaciones. Recordemos que los/as psicoterapeutas entrenamos a los padres y éstos entrenan a sus hijos/ as: practica y entrenamiento continuos. Sesión 9. Técnicas para eliminar o disminuir las conductas disruptivas: la sobrecorrección

Es conveniente, antes de empezar esta sesión, repasar las técnicas antes descritas de tiempo fuera y coste de respuesta. Sesión 9-1. Qué es la sobrecorrección Dentro de las técnicas de sanción positiva tenemos la sobrecorrección. Es más aversiva que tiempo fuera y coste de respuesta.

248 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento Consiste en la administración de consecuencias aversivas contigentes o posteriores al acto inapropiado y relacionadas con él. También podemos describirla como de reparación por los actos destructivos cometidos. Resulta particularmente apropiada para los actos destructivos y agresivos e implica la corrección del acto malo, además de la realización de una acción reparadora apropiada análoga. Por ejemplo: si un niño tira al suelo su bebida, se le puede pedir que limpie una zona mayor que la que ensució con el líquido vertido. Si golpea a otro, se le puede exigir que se disculpe, le bese (en el caso de los niños pequeños) o le dé la mano. Si roba alguna cosa, se le puede decir que pague el doble o el 10 % más, dependiendo del valor. Este procedimiento suele tener éxito con los niños agresivos a los que se les ha aplicado. Entre los usos potenciales más interesantes de la sobrecorrección se encuentra el principio de devolver una cantidad extra, por ejemplo el doble, por el abuso de privilegios. Ejemplos: — Si un niño vuelve tarde a casa, «deberá» el doble del tiempo que haya llegado tarde, y lo pagará volviendo antes el próximo día. — Si no saca la basura, tendrá que hacer esta misma tarea dos veces por su hermano. — Si pierde clases o llega tarde a la escuela, se le pedirá que se quede en ésta un tiempo extra; dicho tiempo extra deberá ser mayor que el que estuvo fuera de clase sin permiso. — Si no recoge y limpia su habitación a la hora señalada, tendrá que limpiarla dos veces la semana siguiente. — Si en la merienda come muchos dulces, perderá el doble de dulces en la merienda del próximo día.

Sesión 9-2. Aspectos positivos de la sobrecorrección El principio de la sobrecorrección es normalmente fácil de entender por el niño, y aunque parezca sorprendente, es aceptado sin problemas por éste.

El niño podrá todavía resentirse del castigo y protestar, pero lo normal es que vea la relación directa que existe entre el castigo y su conducta. La fuente de castigo se hace un poco menos paterna, y se convierte más en un resultado de su conducta, que está bajo su propio control. Sesión 9-3. Formas de aplicación Puede aplicarse de dos maneras: Sobrecorrección restitutiva: requiere que 1. el/la menor restituya el daño que ha originado y mejore el estado en el que estaban las cosas cuando ha provocado modificaciones o daños en el ambiente. 2. Práctica positiva: consiste en que el/la niño/a practique repetidamente una conducta positiva. Por ejemplo: en el caso de un niño que habitualmente suele destrozar objetos en la casa por ir corriendo, se le obliga a: — Recoger los trozos y además a que limpie la habitación. — A continuación se realizan varios ensayos seguidos de aprender a andar con cautela por la sala y de hacerlo de manera tranquila y relajada. — Esta acción se tiene que practicar varias veces. Normalmente antes de aplicar la sobrecorrección se le da una indicación precisa («no pegues», «no corras»), una descripción de la conducta inadaptada o la manifestación de una regla («no insultes a la gente»). Sea cual sea la forma de sobrecorrección que impongamos al niño/a, si las instrucciones no son suficientes para inducirle a ponerla en práctica, se puede utilizar ayuda física o instrucción verbal amable pero firme. Para que la sobrecorrección sea efectiva, debemos tener en cuenta los siguientes aspectos: — Asegurarse de que estamos aplicando la sobrecorrección sobre la conducta que queremos implantar en el niño. Es decir, no le pediremos © Ediciones Pirámide


al niño que ordene la habitación si lo que ha hecho ha sido pelearse con sus hermanos. — Debe aplicarse inmediatamente después de haberse dado la conducta inapropiada. — Mientras el niño está realizando la sobrecorrección no se le deben proporcionar otros refuerzos (ya sean materiales o de atención por parte de los padres). — La duración debe ser moderada. Al principio de 3 a 4 minutos puede ser suficiente. Si se muestra ineficaz, se debe ampliar.

Sesión 9-4. Ejercicios de expresión emocional para los padres Antes de acabar la sesión les preguntamos por las reacciones que están viviendo, si han notado evolución respecto a sus sensaciones iniciales y cómo se encuentran ahora. También les preguntaremos cómo están las relaciones con su hijo/a en tratamiento, ya que es frecuente que las relaciones padre-hijo/a o madre-hijo/a se tensen. En especial la relación con la madre se complica y puede que la «castiguen» más que al padre por cambiar su actitud. Otra posibilidad no excluyente de la anterior es que el menor en tratamiento utilice mucho el chantaje emocional, es decir, negarle a su madre que la quiere, o decirle que ella ya no le quiere al tratarlo de esta nueva forma, negándole lo que desea o sancionándole por conductas inadecuadas. Todos estos aspectos hay que hablarlos y apoyar a la madre y al padre en esta nueva versión de sus hijos, pues frecuentemente algunas de las nuevas y más negativas reacciones de éstos encaminadas a mantener el anterior estatus les pueden provocar una gran tristeza y pesar; algunos padres perciben frialdad y crueldad en sus hijos, al comprobar cómo intentan mantener su situación de privilegio mediante rabietas, amenazas y agresiones. No es infrecuente que intenten agredir, si no lo hacían previamente, a la madre. Tenemos entonces que desdramatizar la situación indicándoles que simplemente están defendiendo lo que creen que es justo y que era lo acostumbrado, sin que sean conscientes del dolor que les causa. Podemos decirles que son básicamente © Ediciones Pirámide

egoístas, y que se han acostumbrado a que las cosas sean de una forma que les hacía más cómoda la vida y que por eso no quieren que cambie, pero que mantener esas condiciones perjudica el futuro de hijos y padres. También conviene indicarles que si no ponen las condiciones para ese cambio, la adolescencia puede ser terrible, ya que en esa etapa, si no están acostumbrados a seguir normas y cumplir órdenes, su bienestar y adaptación van a estar seriamente comprometidos. Todo esto debe expresarse de forma realista, sin utilizar términos que permitan una interpretación dramática, y transmitiendo esperanza y posibilidad de conseguir el cambio buscado: cada logro que consigan es un peldaño hacía el bienestar y equilibrio de sus hijos. 6. RESULTADOS Y VALORACIÓN EN LA INTERVENCIÓN CON PADRES Y MADRES Sesión 10. Resultados en la comunicación familiar

Sesión 10-1. Objetivos de la sesión En esta sesión se van a tratar los siguientes aspectos: — La comunicación. Se reanalizan los conceptos básicos para conseguir una buena comunicación. — Los límites razonables. Les pedimos a los padres, tras la aplicación de este programa, que reflexionen acerca de qué técnica ha sido más oportuna y efectiva en su hijo o hija, indicando aspectos que pueden mejorar su aplicación. — Expresión emocional. Sesión 10-2. La comunicación en el entorno familiar Al margen o paralelamente a los términos y conceptos que hemos estudiado, para ponerlos en

250 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento práctica un aspecto fundamental y básico que debemos tener en cuenta es el ambiente y estructura familiar en los cuales se sustentan las interacciones entre padres e hijos, pues deben generar un clima familiar lo más adaptativo posible, de modo que el desarrollo del niño y la relación padres-hijos sean muy positivos. Lo básico es que las técnicas (además de estar bien aplicadas) se sustentan en una estructura firme y adecuada. Uno de los temas «clave» que hemos tratado es la importancia de tener pautas de comunicación positiva en la familia, ya que desarrollarlas a lo largo de los años de crianza influye en un doble sentido: — Mejora el comportamiento actual y limita las interacciones negativas. — Forma un modelo de comportamiento a través de los procesos de identificación del menor (lo que ve es lo que imita).

Sesión 10-3. Pautas para regular la comunicación padres-hijo durante la aplicación del programa

su importancia para un buen desarrollo de su futuro. — Escuchar con calma y comprensión: preguntarle tranquilamente por qué ha vuelto a hacer eso, escuchar sus problemas. — Elegir el momento adecuado para pedir o dar información (no inhibirse cada vez que hacen algo mal, buscar el momento del día para decírselo). — Negociar propuestas: que se sientan implicados; no utilizar un estilo autoritario. — Aspectos concretos del comportamiento: delimitar como conductas objetivo aspectos muy concretos del comportamiento. — Mensajes claros: enviar mensajes claros, concisos, especificando de forma directa lo que se espera del menor.

Sesión 10-4. Aprender a escuchar durante la aplicación del programa

Para mejorar la comunicación se sugiere seguir las siguientes pautas de actuación:

Hay que aprender a escuchar e interpretar a los hijos para ayudarles y evitarles inútiles sufrimientos y, sobre todo, para reconocer así los signos visibles a través de los cuales manifiestan sus problemas. Esto se traduce en las siguientes recomendaciones generales:

— Actitud firme, segura y tranquila: no debemos decirles las cosas con gritos. Hay que mantener una actitud firme y serena al transmitir lo que queremos que haga. — Disminuir las verbalizaciones negativas: no centrarse excesivamente en las conductas problema. — Centrarse en conductas positivas: es importante dar información sobre rasgos, comportamientos, habilidades personales positivas y adaptativas con mayor frecuencia que sobre aspectos no adecuados. Informar también de lo positivo (lo que hagan bien, sin mentir al respecto, disminuyendo el valor de lo logrado o exagerándolo). Estamos tan centrados en lo negativo que a menudo no escuchamos u observamos las facetas positivas que van apareciendo. — Olvidar intenciones y hechos pasados: nueva etapa, centrarse en el presente y en

— Escuchar siempre hasta el final lo que el niño tiene que decir, sin salir de la habitación en mitad de su discurso y sin interrumpirle. — Evitar concluir los discursos del hijo. — Mirar de frente al hijo es una clara señal de atención y buena educación que demuestra que se considera importante lo que el otro dice y piensa. — Mostrarse interesado, siguiendo el hilo de la discusión y pidiéndole con tacto aclaraciones sobre ciertos puntos oscuros, si es posible sin agresividad. — Resumir frecuentemente con las propias palabras el pensamiento del niño en voz alta delante de él para estar seguros de que lo hemos entendido bien. — El sentido de las palabras: recordar que las palabras pueden adoptar un sentido particular para cada uno y, por tanto, hay que aclarar dicho sentido cuando sea necesario. © Ediciones Pirámide


— Responder a las preguntas: para ello, a veces basta una sonrisa. — Demostrar los padres que aprecian la voluntad de comunicarse del niño, sin exclamar «¡ah, por fin!». — Es importante que los padres tengan en cuenta cada uno de los aspectos de la comunicación y no sólo el sentido de las palabras. — Los padres debe tratar de comprender el estado emotivo del niño/a en ese momento mismo, lo que siente y lo que piensa. — Evitar dejar la televisión encendida durante las conversaciones con los hijos/as. En resumen: — Escuchar hasta el final sin interrupciones. — Evitar concluir. — Mirar de frente. — Seguir el hilo de la conversación y pedir aclaraciones. — Resumir frecuentemente. — Las palabras pueden adoptar un sentido particular para cada uno. — Responder a las preguntas. — Demostrar que nos gusta su voluntad de comunicarse con nosotros. — Tener en cuenta todos los aspectos de la comunicación. — Tratar de comprender el estado emotivo del niño. — Evitar tener la televisión encendida.

Sesión 10-5. Repaso de las cuestiones de comunicación empleadas a lo largo del programa Que cada uno reflexione sobre su caso y su experiencia al respecto, respondiendo a las siguientes preguntas. — ¿Qué tipo de comunicación utilizáis? ¿Antes de empezar el tratamiento con vuestros hijos? ¿Cómo os comunicáis ahora? — ¿Intentáis escucharle?


— ¿Cómo le pedís que colabore o que haga algo? ¿Qué órdenes le damos y cómo se las damos? — ¿Cómo intentáis llegar a acuerdos (negociar) con él? Quizá sea muy pronto para que los padres hayáis percibido «cambios» en la comunicación, pero lo importante es empezar a introducir dichos cambios y ser constantes.

Sesión 11. Valoración del cambio Aquí se hace a nivel global y en grupo, prestando especial atención a las actitudes inadecuadas que algunos padres pueden exhibir para intentar influirles positivamente. La evaluación mediante registros se hace en una sesión posterior, en la cual les pediremos que realicen la misma evaluación clínica y/o psicométrica previa al tratamiento, referida al comportamiento de su hijo/a. Se les puede decir con firmeza alguna opinión profesional, nunca entrar en la discusión y siempre respetando sus puntos de vista. Insistiremos en la importancia del entrenamiento y práctica continuos, observando que, igual que sus hijos, padre y madre pueden volver con facilidad a poner en práctica comportamientos y actitudes inadecuados, y que por lo tanto deben mantener sus nuevas pautas de crianza de forma estable. Mientras madre y padre mantengan actitudes y conductas correctas, sus hijos/as tendrán menos probabilidad de exhibir comportamientos inadecuados: no podemos evitar que de vez en cuando actúen de forma desconsiderada, pero sí que ese comportamiento se convierta en habitual. Trabajamos en esta última sesión en lo que llamamos en clínica prevención de recaídas. Terapeutas, recordad: no podemos perder la capacidad de empatizar ni el sentido del humor. Y no olvidéis que esta terapia puede afectar seriamente a la salud de quien la aplica.

Programa de intervención con menores (bloque VAR) CONCEPCIÓN LÓPEZ SOLER MAVI ALCÁNTARA LÓPEZ MARA CASTRO SÁEZ AGUSTÍN ROMERO MEDINA MARÍA GUILLERMO

1. INTRODUCCIÓN

El protocolo VAR (Valores prosociales, Autocontrol y Relajación) para menores hiperactivos y con problemas de conducta tiene como objetivo disminuir comportamientos excesivos e inadecuados y aumentar las habilidades de autorregulación, de demora de la gratificación y de conductas prosociales. Para ello se emplea el aprendizaje por modelos (comportamiento de los terapeutas, cuentos, valores prosociales), la disminución de la activación emocional (relajación, autocontrol) y el entrenamiento en com-

portamientos adecuados (guía de conducta, reforzamiento, extinción), es decir, logros de conducta. Los diferentes componentes del tratamiento y su desarrollo a lo largo de su aplicación pueden verse en las tablas 9.1 y 9.2. Se inician las sesiones con la relajación, razón por la cual en la tabla aparece en primer lugar este módulo. Previamente, al igual que cuando se aplica el programa PSICOHAEM, se realiza una evaluación para saber la intensidad y frecuencia de las conductas inadecuadas, lo que implica recabar información de padres y de los propios menores (véase la tabla 7.10 del capítulo 7).

TABLA 9.1 Descripción del programa VAR para niños/as por módulos Módulo

Contenidos

Previo: identificación respuestas individuales de tensión corporal. Fases y visualizaciones facilitadoras: RELAJACIÓN. (Sesión 1 y repaso en sesiones 2-11.)


9

— Manos y brazos. Exprimir un limón. — Brazos y hombros. Gato. — Hombros y cuello. Tortuga. — Mandíbula. Chicle. — Cara y nariz. Mosquito. — Estómago. Elefante. — Piernas y pies. Barro.

254 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento TABLA 9.1 (continuación) Módulo

Contenidos

Control ira: Cuándo, cómo y por qué nos enfadamos. Reconocimiento en nuestro cuerpo. El enfado:

AUTOCONTROL. (Sesiones 2-4.)

— Reacciones de nuestro cuerpo. — Expresión del enfado. — Motivos. — Qué hacemos cuando nos enfadamos. Regulación ira/enfado. Habilidades emocionales (I): Qué son las emociones y los sentimientos. Diferentes emociones. Cuándo, cómo y por qué nos emocionamos. El control de las emociones. Habilidades emocionales (II):

VALORES PROSOCIALES. (Sesiones 5-11.)

Confianza. Superación personal-esfuerzo. Automotivación. Control ira (autocontrol II). Habilidades prosociales: Empatizar. Elogiar. Pedir perdón. Pedir y prestar ayuda. Buenas soluciones conflictos.

TABLA 9.2 Descripción del programa VAR para niños/as por sesiones Sesión (módulo)

1 (M1): Relajación.

Relajación

Autocontrol

Valores prosociales

1-1. Reconocimiento tensión muscular. Dibujo cuerpo. Sensaciones en el cuerpo de malestar/tensión. 1-2. Situaciones tensión. 1-3. Técnica relajación. Hoja relajación casa. © Ediciones Pirámide

Programa de intervención con menores (bloque VAR) / 255

TABLA 9.2 (continuación) Sesión (módulo)

Relajación

Autocontrol

2 (M2): Las emociones.

2-1. Relajación: repaso sesión 1. Entrenamiento, actitud positiva y firme, no atender interrupciones.

2-2. Emociones y sensaciones. Por qué nos emocionamos.

3 (M2): Autorregulación emocional.

3-1. Relajación. Actitud de permisión y arrastre.

3-2. Role-playing emociones. 3-3. Así nos emocionamos y sentimos.

4 (M2): Cuándo, cómo y por qué nos emocionamos.

4-1. Relajación.

4-2a. Cuándo, cómo y por qué nos emocionamos. 4-3. Inicio tarea concentración.

5 (M3): Controlar la ira y expresar el enfado.

5-1. Relajación con música final.

5.2. Ira y enfado. Cuento Tortuga. 5.3. Control de la ira y el enfado.

6 (M3): Solucionar conflictos.


6-2b. Inicio economía de fichas. 6-3. Solución conflictos. Role-playing.

7 (M3): Mentiras.


8 (M3): Más sobre las mentiras.


8-2. Análisis mentiras. Resolución conflictos. Role-playing.

9 (M3): Habilidades sociales (elogios).


9-3. Habilidades sociales: los elogios.

10 (M3): Habilidades sociales (pedir favores).



Valores prosociales

4-2b. Sufrimiento, empatía, arrepentimiento y perdón.

6-2a. Lectura cuento «El niño agresivo».

7-2. Derechos y deberes. Cuento «La torre de la verdad». La niña que miente. 7-3. Mentiras, ¿para qué? Imaginar situaciones. 8-2. Mentiras, ¿para qué? Más sobre las mentiras: conductas alternativas. 9-2. Cuento «El importante». El niño que dice palabrotas. 10-2. Habilidades sociales: ayudar y que te ayuden: los favores.

256 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento TABLA 9.2 (continuación) Sesión (módulo)

Relajación

Autocontrol

11 (M3): Confianza en sí mismo y automotivación.


Final programa economía fichas. 11-2. A tención con fichas. 11-3. Canjeo fichas por refuerzos.

12

Evaluación.

Valores prosociales

11-4. Autoconfianza. 11-5. Automotivación.

M1: Módulo de relajación, M2: Módulo de autocontrol, M3: Módulo de valores prosociales.

2. MÓDULO DE RELAJACIÓN CON LOS NIÑOS Sesión 1. Técnica de relajación en menores

Sesión 1-1. Reconocimiento de la tensión muscular Antes de proceder a entrenarles en la técnica de relajación, se inicia la sesión con los menores sentados, reconociendo la tensión en diferentes partes del cuerpo. Cuando os sentís alterados, nerviosos, etc., ciertos músculos de vuestro cuerpo se ponen tensos. Si podéis aprender a identificar estos músculos y relajarlos, entonces, cuando se pongan en tensión por diferentes cosas o situaciones, vosotros podréis relajarlos y os sentiréis mejor. Os enseñamos la relajación haciendo que tenséis ciertos músculos y después los relajéis. Os sentiréis relajados porque vuestros músculos están relajados. Los músculos que intencionadamente pongáis tensos son los mismos que se ponen tensos cuando estáis nerviosos y alterados. Haciendo que vosotros, a propósito, tenséis ciertos músculos de vuestro cuerpo, aprenderéis a identificar aquellos que están tensos; después aprenderéis a relajarlos. Si aprendéis a relajaros tal y como os vamos a enseñar, y practicáis de la forma que os digamos, vosotros más tarde seréis

capaces de relajaros en aquellas situaciones o momentos en que os sintáis nerviosos, inquietos o enfadados. ¿En cuáles de estas situaciones os ponéis nerviosos? — Cuando tengo un examen. — Cuando el profesor me llama la atención. — Cuando me peleo o enfado con un amigo. — Cuando mi madre/padre me regaña. — Cuando el profesor me dice que salga a la pizarra. — Cuando oigo a mis compañeros hablar de mí. — Cuando tengo que pedirle algo a una persona que no conozco. — Cuando me enfado con mis padres. — Cuando me enfado con mis hermanos. — Cuando tengo que hablar con el profesor. — Cuando el profesor me echa de clase. — Cuando el profesor tiene que hablar con mi madre/padre. — Cuando voy al médico. — Cuando participo en alguna competición deportiva con mis amigos. — Cuando siento que se están riendo de mí. Además de estas, ¿podéis señalar otras situaciones que os ocurran y que os pongan nerviosos. © Ediciones Pirámide


Sesión 1-2. Listado de situaciones que producen nerviosismo — Escribe a continuación tu nombre y apellidos y tu edad: NOMBRE Y APELLIDOS: ............................................................................................. EDAD:.................... LISTADO DE SITUACIONES — Señala con una cruz en cuáles de estas situaciones os ponéis nerviosos: • Cuando tengo un examen. • Cuando el profesor me llama la atención. • Cuando me peleo o enfado con un amigo. • Cuando mi madre/padre me regaña. • Cuando el profesor me dice que salga a la pizarra. • Cuando oigo a mis compañeros hablar de mí. • Cuando tengo que pedirle algo a una persona que no conozco. • Cuando me enfado con mis padres. • Cuando me enfado con mis hermanos. • Cuando tengo que hablar con el profesor. • Cuando el profesor me echa de clase. • Cuando el profesor tiene que hablar con mi madre/padre. • Cuando voy al médico. • Cuando participo en alguna competición deportiva con mis amigos. • Cuando siento que se están riendo de mí. — Además de estas, ¿podéis señalar otras situaciones que os ocurran y que os pongan nerviosos? ………………………………………………………………………………………................................................ ………………………………………………………………………………………................................................ ………………………………………………………………………………………................................................ — ¿Qué partes del cuerpo sentís que se os ponen más tensas cuando estáis nerviosos? (se les pide colorear hoja de partes del cuerpo).


258 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento Sesión 1-3. Técnica de relajación — ¿Alguno de vosotros conoce o ha practicado relajación? — Ahora vamos a enseñaros una forma de relajaros muy divertida. Cuando la hayáis aprendido, la podréis utilizar cuando la necesitéis (antes, durante o después de poneros nerviosos), y ya veréis como os va a ser de gran utilidad. Entendemos que es una experiencia nueva para la gran mayoría de vosotros, y que al principio os va a costar y os puede provocar la risa, pero vamos a intentar poner de nuestra parte todos para concentrarnos lo mejor posible y de esa manera aprender a relajarnos. «Tumbaos cada uno en una colchoneta boca arriba y con los brazos y piernas estiradas. A partir de ahora permaneced en silencio. Cerrad los ojos y concentraos en lo que vayáis escuchando». MANOS Y BRAZOS: Imaginad que tenéis un limón en vuestra mano izquierda. Ahora tratad de exprimirlo, tratad de exprimirle todo el jugo. Sentid la tensión en vuestra mano y brazos mientras lo estáis exprimiendo. Ahora dejadlo caer. Fijaos en cómo están ahora vuestros músculos cuando están relajados. Coged ahora otro limón y tratad de exprimirlo. Exprimidlo más fuerte de lo que lo hicisteis con el primero, muy bien. Ahora tirad el limón y relajaos. Fijaos en qué bien se sienten vuestras manos y vuestros brazos cuando están relajados. Una vez más, tomad el limón en vuestra mano izquierda y exprimid le todo el zumo, no dejéis ni una sola gota, exprimidlo fuerte. Ahora relajaos y dejad caer el limón. (Mismo procedimiento con la mano derecha.) BRAZOS Y HOMBROS: Ahora vamos a imaginarnos que sois un gato muy perezoso y queréis estiraros. Estirad (extended) vuestros brazos frente a vosotros, levantadlos ahora sobre vuestra cabeza y llevadlos hacia atrás. Fijaos en el tirón que sentís en vuestros hombros. Ahora

dejad caer vuestros brazos a vuestro lado. Muy bien. Vamos a estirar otra vez. Estirad los brazos frente a vosotros, levantadlos sobre vuestra cabeza y tirad de ellos hacia atrás, fuerte. Ahora dejadlos caer. Muy bien. Fijaos en cómo vuestros hombros se sienten ahora más relajados. Ahora, una vez más, vamos a intentar estirar los brazos, intentad tocad el techo esta vez. De acuerdo. Estirad los brazos frente a vosotros, levantadlos frente a vuestra cabeza y tirad de ellos hacia atrás, fijaos en la tensión que sentís en vuestros brazos y hombros. Un último estirón ahora muy fuerte. Dejad caer los brazos, fijaos en qué bien os sentís cuando estáis relajados. HOMBROS Y CUELLO: Ahora imaginad que sois una tortuga. Imaginaos que estáis sentados encima de una roca en un apacible y tranquilo estanque relajándoos al calor del sol; os sentís tranquilos y seguros allí. ¡Oh! De repente notáis una sensación de peligro. ¡Vamos! Meted la cabeza en vuestro caparazón; tratad de llevar vuestros hombros hacia vuestras orejas, intentando poner la cabeza metida entre los hombros, manteneos así, no es fácil ser una tortuga metida en su caparazón. Ahora el peligro ya pasó, podéis salir de vuestro caparazón y volver a relajaros a la luz del cálido sol, relajaos y sentid el calor del sol. ¡Cuidado! Más peligro, rápido, meted la cabeza en vuestra casa, tenéis que tener la cabeza totalmente metida para poder protegeros; muy bien, ya podéis relajaros, sacad la cabeza y dejad que vuestros hombros se relajen. Fijaos en que os sentís mucho mejor cuando estáis relajados que cuando estáis tensos. Una vez más, ¡peligro! Esconded vuestra cabeza, llevad los hombros hacia vuestras orejas, no dejéis ni un solo pelo de vuestra cabeza fuera de la concha. Manteneos dentro, sentid la tensión en vuestro cuello y hombros. De acuerdo, podéis salir de vuestra concha, ya no hay peligro. Relajaos, ya no va a haber más peligro, no tenéis nada de que preocuparos, os sentís seguros, os sentís bien. MANDÍBULA: Imaginaos que tenéis un enorme chicle en vuestra boca, que es muy difícil de masticar, está muy duro. Intentad morderlo, dejad que los músculos de © Ediciones Pirámide


vuestro cuello os ayuden. Ahora relajaos, dejad vuestra mandíbula floja, relajada, fijaos en qué bien os sentís cuando dejáis vuestra mandíbula caer. Muy bien. Vamos a masticar ahora otro chicle, masticadlo fuerte, intentad apretarlo, que se meta entre vuestros dientes. Muy bien. Lo estáis consiguiendo. Ahora relajaos, dejad caer la mandíbula, es mucho mejor estar así que estar luchando con ese chicle. Muy bien, una vez más, vamos a intentar mordedlo. Mordedlo lo más fuerte que podáis, más fuerte, muy bien, estáis trabajando muy bien. Bien, ahora relajaos. Intentad relajar vuestro cuerpo entero, intentad quedaros como flojos, lo más flojos que podáis. CARA Y NARIZ: Bueno, ahora viene volando una de estas molestas moscas, y se ha posado en vuestra nariz; tratad de espantarla pero sin usar vuestras manos. Intentad hacerlo arrugando vuestra nariz. Tratad de hacer tantas arrugas con vuestra nariz como podáis. Dejad vuestra nariz arrugada, fuerte. ¡Bien! Habéis conseguido alejarla, ahora podéis relajar vuestra nariz. ¡Oh! Por ahí vuelve esa pesada mosca, arrugad vuestra nariz fuerte, lo más fuerte que podáis. Muy bien, se ha ido nuevamente. Ahora podéis relajar vuestra cara. Fijaos en que cuando arrugáis tan fuerte vuestra nariz, vuestras mejillas, vuestra boca, vuestra frente y hasta vuestros ojos os ayudan y se ponen tensos también. ¡Oh! Otra vez regresa esa vieja mosca, pero esta vez se ha posado en vuestra frente. Haced arrugas con vuestra frente, intentad cazar la mosca con vuestras arrugas, fuerte. Muy bien, ya se ha ido para siempre, podéis relajaos, intentad dejar vuestra cara tranquila, sin arrugas. Sentid cómo vuestra cara está ahora más tranquila y relajada.

más blandito que podáis. Así os sentís mucho mejor. ¡Oh! Por ahí vuelve otra vez. ¿Estáis preparados? Tensad el estómago fuerte, si él os pisa y tenéis el estómago duro no os hará daño. Poned vuestro estómago duro como una roca. Muy bien, parece que nuevamente se va. Podéis relajaros. Sentid la diferencia cuando tensáis el estómago y cuando lo dejáis relajado. Así es como quiero que os sintáis, tranquilos y relajados. No podréis creerlo, pero ahí vuelve el elefante, y esta vez parece que no va a cambiar de camino, viene derecho hacia vosotros. Tensad el estómago. Tensadlo fuerte, lo tenéis casi encima de vosotros, poned duro el estómago, está poniendo una pata encima de vosotros, tensad fuerte. Ahora ya parece que se va, por fin se aleja. Podéis relajaros completamente, estad seguros, todo está bien, os sentís seguros, tranquilos y relajados. Esta vez vais a imaginaros que queréis pasar a través de una estrecha valla en cuyos bordes hay unas estacas. Tenéis que intentar pasar, y para ello os vais a hacer delgados, metiendo vuestro estómago hacia dentro, intentando que vuestro estómago toque vuestra columna. Tratad de meter el estómago todo lo que podáis, tenéis que atravesar esa valla. Ahora relajaos y sentid cómo vuestro estómago está ahora flojo. Muy bien. Vamos a intentar nuevamente pasar a través de esa estrecha valla. Meted el estómago, intentad que toque vuestra columna, dejadlo totalmente metido, muy metido, tan metido como podáis, aguantad así, tenéis que pasar esa valla. Muy bien. Habéis conseguido pasar a través de esa estrecha valla sin pincharos con sus estacas. Relajaos ahora, dejad que vuestro estómago vuelva a su posición normal. Así os sentís mejor. Lo habéis hecho muy bien. PIERNAS Y PIES:

ESTÓMAGO: Imaginad que estáis tumbados sobre la hierba. ¡Oh! Mira, por ahí viene un elefante, pero él no está mirando por donde pisa, no os ha visto, va a poner un pie sobre vuestro estómago. ¡No os mováis! No tenéis tiempo de escapar. Tratad de tensar el estómago poniéndolo duro, realmente duro, aguantad así; esperad, parece como si el elefante se fuera a ir en otra dirección. Relajaos, dejad el estómago lo © Ediciones Pirámide

Ahora imaginaos que estáis parados descalzos y vuestros pies están dentro de un pantano lleno de barro espeso. Intentad meter el pie dentro del barro. Probablemente necesitaréis vuestras piernas para ayudaros a empujar. Empujad hacia dentro, sentid cómo el lodo se mete entre vuestros pies. Ahora saltad fuera y relajad vuestros pies. Dejad que vuestros pies se queden como flojos y fijaos en qué bien estáis así. Os sentís bien cuando es-

Situación

Gato Exprimir limón perezoso (mano izquierda (estirar brazos) y derecha)

Tortuga (meter cabeza en concha)

Indicar el grado de relajación conseguido, de 0 (nada) a 5 (mucho).

Día

Nombre y apellidos: Chicle (masticar)

Mosca (arrugar la nariz y la frente)

TABLA 9.3 Hoja de entrenamiento y registro de relajación

Elefante (estómago duro)

Valla (meter estómago)

Pantano (meter pie)




táis relajados. Volvemos dentro del espeso pantano. Meted los pies dentro, lo más dentro que podáis. Dejad que los músculos de vuestras piernas os ayuden a empujar vuestros pies. Empujad fuerte, el barro cada vez está más duro. Muy bien; saltad de nuevo y relajad vuestras piernas y vuestros pies. Os sentís mejor cuando estáis relajados. No tenséis nada. Os sentís totalmente relajados. Lo habéis hecho muy bien. Ahora vamos abriendo los ojos muy lentamente y nos vamos incorporando a nuestros sitios. ¿Cómo os sentís? ¿Habéis tenido alguna dificultad en tensar o relajar una parte del cuerpo en concreto? — Se entrega a los padres la hoja de entrenamiento y de registro de relajación (véase la tabla 9.1) para que practiquen en casa con su hijo/a. — Se les pide que realicen relajación durante la semana y que apunten cuándo la han practicado.

3. MÓDULO DE MANEJO Y MEJORA DEL AUTOCONTROL EN LOS NIÑOS Sesión 2. Las emociones

En esta sesión se inicia el reconocimiento de las distintas emociones, su relación con las diferentes situaciones y su localización en el cuerpo. Sesión 2-1. Sesión de relajación Repaso de la sesión 1. Sesión 2-2. Las emociones: qué son y cómo reacciona nuestro cuerpo ante ellas a) Introducción teórica (concepto de emoción, diferentes emociones y sentimientos): Se inicia esta parte con la siguiente pregunta: © Ediciones Pirámide

¿Alguno de vosotros sabría decir o explicar qué son las emociones?

A continuación se realiza una pausa para permitir que el grupo responda. Después los coterapeutas realizan un role-playing sobre discusión y enfado y explican el concepto. Por ejemplo, fijaos en la situación que mi compañera y yo os vamos a mostrar (discusión y enfado). ¿Qué ha pasado? ¿Cómo está ella? Todo este tipo de reacciones os ocurren muy a menudo a lo largo del día y en diferentes momentos. Esto es un ejemplo de una emoción. En nuestra vida diaria ocurren cosas que nos impresionan, nos alegran, nos asustan, nos enfadan. Esas mismas cosas provocan reacciones en nuestro cuerpo, es decir, EMOCIONES. Tenemos que diferenciar entre EMOCIONES y SENTIMIENTOS. Las EMOCIONES duran muy poco y dan lugar a un ESTADO DE ÁNIMO o SENTIMIENTO, que es más continuado. Por ejemplo, «oír un trueno y ver relámpagos a la mayoría de nosotros nos produce una emoción: el miedo». «Después nos sentimos asustados, preocupados, intranquilos, nerviosos, etc. (eso son sentimientos).»

b) Actividad 1: ¿Cómo reacciona nuestro cuerpo cuando sentimos una emoción? Hemos dicho que nuestro cuerpo reacciona cuando sentimos emociones. ¿Y de qué manera? Por ejemplo, si sentimos ALEGRÍA, ¿qué sucedería en nuestro cuerpo? — En la cara hay una sonrisa. — Los ojos se agrandan. — Hacemos gestos con las manos. ¿Os ocurre esto? Si tengo MIEDO: ¿qué sucede en nuestro cuerpo? (se les pide que lo digan ellos).

262 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento — Ojos. — Boca. — Cejas. — Corazón. Si estoy ENFADADO: ¿qué sucede en nuestro cuerpo? (lo dicen ellos). — Ojos. — Boca. — Cejas. — ¿Qué piensas? Si la emoción es de TRISTEZA/PENA: — Ojos.

— Cejas. — Boca. — ¿Qué piensas?

c) Actividad 2: ¿Qué dices o piensas cuando sientes: vergüenza, enfado, alegría, miedo y celos? Se les pide que realicen un listado de pensamientos que acompañan a la emoción. En este punto es conveniente enseñarles fichas con dibujos o fotos de personas alegres, tristes, llorando, enfadadas, relajadas, preocupadas, carcajeándose, etc.

Listado de emociones, ¿por qué nos emocionamos? ¿Qué cosas te producen alegría?

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¿Qué te da miedo?

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¿Qué es lo que te produce tristeza?

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¿Qué es lo que te provoca enfado?

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Sesión 3.

Autorregulación emocional

En esta sesión intentamos pasar del reconocimiento y localización de las respuestas emocionales a su regulación, mediante el cambio de pensamientos y significado de las situaciones y reacciones. Sesión 3-1. Sesión de relajación En esta sesión iniciamos la puesta en marcha de unas pocas normas de comportamiento en grupo. Recordemos que esta terapia huye de una imposición continua de normas y sanciones, y que nuestro objetivo es desarrollar un ambiente confortable y positivo de arrastre, que facilite actitudes y comportamientos proactivos. Sin riñas y amonestaciones continuas, que alteran y cargan emocionalmente y en negativo el ambiente. A veces conseguir esta actitud por parte de los terapeutas es complicado; por ello aconsejamos grabar alguna sesión y supervisarla con el fin de evitar estos comportamientos. Colocados cada uno en su colchoneta, se establecen ciertas normas de funcionamiento en el grupo de trabajo: — Utilizaremos la colchoneta adecuadamente: o bien para sentarse o bien para relajarnos. — Respetar el turno de palabra del compañero. — No pegarse. — Escuchar. — Colaborar. Se escriben las normas en una cartulina y siempre se colocarán en la pared durante todas las sesiones. Sesión 3-2. Juego role-playing de emociones y sentimientos a) Psicólogos/as: Vamos jugando con la pelota y María me la cuela, y yo reacciono insultándola. © Ediciones Pirámide

Pregunta: ¿qué le ha pasado? ¿Cómo te has sentido cuando te han insultado?

Cada menor escenifica la situación con uno/a de los/as psicólogos/as, que es quien escenifica el papel de quien insulta y reacciona con ira; a continuación le preguntamos cómo se siente. b) Psicólogos/as: situación profesor-alumno. El/la profesor/a hace un comentario positivo al alumno/a. Cada menor escenifica la situación. Se les pregunta posteriormente cómo se sienten. Dibujos: le damos un folio a cada uno y le pedimos que lo divida en dos partes y que dibuje en una alguna situación que le haga sentir bien, y en la otra, lo opuesto. Luego escribe con pocas palabras los sentimientos que le provoca cada situación. Refuerzo positivo entre ellos (retroalimentación). Sesión 3-3. Así nos emocionamos… y así nos sentimos — Lo que ocurre a nuestro alrededor nos emociona. — No todo lo que ocurre pero algunos acontecimientos sí que nos emocionan. ¿Cuáles? — Los que pensamos que son importantes. Ocurren otras cosas a las que no hacemos ni caso. — Por ejemplo, antes hemos dicho que una tormenta puede causar una emoción, pero a algunas personas les produce MIEDO y a otras no les asusta. De todas formas, las personas nos emocionamos por uno u otro motivo. — «Si sabemos por qué nos emocionamos, podremos CONTROLAR mejor nuestro comportamiento.» — ¿Qué significa CONTROLAR? Ser dueños de nuestras emociones. — ¿Os imagináis a una persona chillando, pataleando, dando golpes, destrozando las cosas de clase por estar ENFADADA? No es dueña de su emoción.

264 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento Actividad 1: — Ahora vamos a repartir unas fotografías donde se ven diferentes situaciones de la vida (las mismas fotografías empleadas anteriormente). — Tenéis que redactar cada uno los sentimientos que os sugiera la foto.

(Posteriormente la leerán en voz alta al tiempo que las enseñan.) También nuestros sentimientos afectan a nuestra forma de comportarnos. Por ejemplo, cuando estamos alegres tenemos ganas de divertirnos, más ganas de aprender, de salir a jugar con los amigos...

Actividad 2: Ahora lo que tenéis que hacer es reflexionar sobre lo que hacen las personas. — Un alumno dice que ir a clase le satisface muy poco, que no está a gusto. ¿Por qué? ¿Qué hace para sentirse así? — Una compañera de clase dice que se siente disgustada contigo. ¿Por qué? ¿Qué habrás hecho tú? ¿Qué habrá hecho ella? — Pablo es un compañero tuyo de clase muy nervioso. En clase interrumpe muy a menudo y hace comentarios desagradables a los demás. Algunos compañeros le ríen sus gracias. ¿Crees que Pablo sabe bien lo que hace y por qué lo hace? ¿Cómo deben sentirse los demás?

Tú, ¿cómo te sientes cuándo...? — Tus padres te dicen: debes hacer las tareas de clase. (Y tienen razón, porque casi siempre deben recordártelo.) — Rompes una cosa que te había dejado prestado un compañero. — Te sale bien un examen. — Insultas a alguien. — Observas a un compañero que se está burlando de otro. — Te llama la atención el profesor o la profesora por las tonterías que estabas haciendo.

Sesión 4. Cuándo, cómo y por qué nos emocionamos

En esta sesión comenzamos a profundizar sobre distintos componentes de las emociones, por ejemplo atribución de significado al comportamiento de otros, comprensión de los motivos propios y ajenos, sentimientos de los demás, etc. Siempre mediante actividades y juegos. Sesión 4-1. Relajación Como en cada sesión, empezamos con la relajación, que en este punto de la terapia es muy bien realizada por los peques. Sesión 4-2. Cuándo, cómo y por qué nos emocionamos «Si pensáis sobre las emociones y los sentimientos que tenéis, podréis saber más cosas sobre ellos, podréis conoceros mejor a vosotros mismos y controlar mejor vuestros comportamientos.»

Actividad grupal: situación role-playing. Psicólogas/os: «¿has visto mis tazos?, ¿dónde están?». Respuesta de enfado. Lanzamos estas tres cuestiones dirigidas a ser contestadas individualmente: a) ¿Tengo suficientes motivos para enfadarme? b) ¿Me enfado demasiado? c) ¿Lo paso mal enfadándome tanto? Situación role-playing psicólogas/os: situación madre-hijo/a en la comida y estallido por parte del niño/a. Lanzamos de nuevo tres cuestiones: a) ¿Me doy cuenta de lo que sufre la otra persona? b) ¿Me arrepiento y le pido perdón? c) ¿Se merecía la otra persona que le hiciese daño? © Ediciones Pirámide


Sesión 4-3. Cuándo nos concentramos y atendemos Se inicia explicando que mantener la atención y concentración depende de nosotros, es una conducta activa que se puede entrenar, igual que aprender un juego o ver una película, aunque parezca diferente. La diferencia es que no se nota el esfuerzo cuando algo nos gusta. Pero si queremos y nos lo proponemos, podemos mejorar nuestra atención, y a partir de este momento nos lo vamos a proponer y conseguir, realizando tareas que requieren un poco de concentración; va a ser como un entrenamiento. Iniciamos aquí el entrenamiento en atención y concentración, y se realiza entre cuatro y seis veces (sesiones) a lo largo del tratamiento. Actividad de concentración y atención: Se les distribuyen unas hojas con dibujos emparejados todos iguales menos uno, que es el que tienen que señalar. Conviene que sea una tarea de papel y lápiz, ya que es el tipo de tarea más usual en el colegio, pero es preferible que sea de dibujos que les gusten. Sería oportuno indagar previamente los dibujos animados y juegos que les agradan y tomar esos estímulos para las primeras sesiones de atención. Se finaliza la sesión con un feedback grupal de tipo prosocial. Se le pide a cada menor del grupo que se levante, y el resto tiene que decirle algo positivo sobre su comportamiento o sobre características positivas personales. 4. MÓDULO DE ADQUISICIÓN DE VALORES PROSOCIALES (HABILIDADES EMOCIONALES Y SOCIALES) EN HIJOS/AS Sesión 5. Controlar la ira y expresar el enfado

Sesión 5-1. Relajación Introducimos música clásica de orquesta, al finalizar la relajación, durante 5 minutos, y respiraciones profundas. © Ediciones Pirámide

Sesión 5-2. Lectura cuento «Historia de una tortuga» En esta fase del tratamiento, el grupo ya sigue con facilidad la guía de los profesionales, pero escuchar un relato durante unos 10 minutos es el siguiente paso en el juego del acoplamiento y arrastre entre terapeutas y menores. Es importante modular bien la voz y vocalizar adecuadamente. También es importante para conseguir la curiosidad y atención de los menores conseguir un ritmo y tono interesantes. Para lograr entretener e interesarles es preciso ensayar previamente la lectura, y, si fuese necesario, entrenarse mediante grabaciones de relatos. Objetivos: reflexividad, centrar la atención y mantenerla, sentirse identificados con los personajes, mediante una actividad amena y agradable. Todos los cuentos pertenecen al libro Cuentos que ayudan a los niños, de Gerline Ortner (1997). Este cuento es utilizado para la presentación de la técnica de la tortuga, que propone a los menores impulsivos refugiarse en su caparazón, representado en una subida de hombros y encogimiento del cuello y tronco, y que posteriormente utilizarán para evitar dar respuestas precipitadas, recogiéndose en su refugio simbólico. HISTORIA DE UNA TORTUGA En una época muy remota vivía una tortuga joven y elegante. Tenía........ años de edad (se dice la edad aproximada del grupo) y justo entonces acababa de empezar......... curso. Se llamada Tortuguita. A Tortuguita no le gustaba ir al colegio. Prefería estar en casa con su madre y su hermanito. No quería estudiar ni aprender nada de nada; sólo le gustaba correr y jugar con sus amigos o pasar las horas muertas viendo la televisión. Le parecía horrible tener que hacer cuentas y más cuentas; y aquellos horribles problemas de matemáticas que nunca entendía. Odiaba con toda el alma leer, y de hecho lo hacía bastante mal, y era incapaz de acordarse de apuntar los deberes que le mandaban. Tampoco se acordaba nunca de llevar los libros al colegio.

266 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento En clase, jamás escuchaba a la profesora y se pasaba el rato haciendo ruidos que volvían locos a todos. Cuando se aburría, y sucedía muy a menudo, interrumpía la clase chillando o diciendo tonterías que hacían reír a todos. En ocasiones, intentaba trabajar, pero lo hacía rápido para terminar cuanto antes y se volvía loca de rabia cuando, al final, le decían que lo había hecho mal. Cuando esto sucedía, arrugaba las hojas o las rompía en mil pedazos. Así transcurrían los días. Cada mañana, camino del colegio, se decía a sí misma que iba a esforzarse todo lo posible para que no la castigasen en todo el día. Pero, al final, siempre acababa metida en algún lío. Casi siempre se enfurecía con alguien y se peleaba constantemente, aunque sólo fuera porque creía que el que le había empujado en la cola lo había hecho a propósito. Se encontraba siempre metida en dificultades y empezó a estar harta del colegio. Además, una idea empezó a rondarle por la cabeza: «soy una tortuga muy mala», se decía. Estuvo pensando esto mucho tiempo sintiéndose mal, muy mal. Un día, cuando se sentía más triste y desanimada que nunca, se encontró con la tortuga más grande y más vieja de la ciudad. Era una tortuga sabia, tenía por lo menos 100 años y su tamaño era enorme. La tortuga sabia se acercó a Tortuguita y le preguntó qué le ocurría. Tortuguita tardó en responder, impresionada por semejante tamaño. Pero la vieja tortuga era tan bondadosa como grande y estaba deseosa de ayudarla. «¡Hola!», dijo con voz inmensa y rugiente, «voy a contarte un secreto. ¿No comprendes que llevas en ti la solución para los problemas que te agobian?». Tortuguita no sabia de qué le estaba hablando. «¡Tu caparazón, tu caparazón!», exclamó la tortuga sabia, «¡para eso tienes una coraza!». Puedes esconderte en su interior siempre que te des cuenta de que lo que estás haciendo o diciendo te da rabia. Entonces, cuando te encuentres dentro de tu concha, dispondrás de un momento de tranquilidad para estudiar tu problema y buscar la mejor solución. Así que, ya lo sabes, la próxima vez que te irrites, métete inmediatamente en tu caparazón». A Tortuguita le gustó la idea y estaba impaciente por probar su nuevo secreto en el colegio. Llegó el día siguiente y, de nuevo, Tortuguita cometió un nuevo error que estropeó su hoja de papel blanca

y reluciente. Empezó a experimentar otra vez sentimientos de furia y rabia, y cuando estaba a punto de perder la paciencia y arrugar la hoja, se acordó de lo que le había dicho la vieja tortuga. Rápida como el rayo, encogió sus brazos, piernas y cabeza, apretándolas contra su cuerpo, deslizándose hacia el interior de su caparazón. Permaneció así hasta que tuvo tiempo de pensar qué era lo mejor que podía hacer para resolver su problema con la hoja. Fue estupendo para ella encontrarse allí tan tranquila y confortable dentro de su concha, donde nadie podía molestarla. Cuando por fin salió de su caparazón, se quedó sorprendida al ver que su maestra la miraba sonriente. Tortuguita explicó que se había puesto furiosa porque había cometido un error. La maestra le dijo que estaba orgullosa de ella porque había sabido controlarse. Luego, entre las dos, resolvieron el fallo de la hoja. Parecía increíble que con una goma y borrando con cuidado la hoja pudiera volver a quedar limpia. Tortuguita continuó aplicando su secreto mágico cada vez que tenía problemas, incluso en el recreo. Pronto, todos los niños que habían dejado de jugar con ella por su mal carácter descubrieron que ya no se enfurruñaba cuando perdía en un juego ni pegaba a todo el mundo por cualquier motivo. Al final de curso, Tortuguita aprobó todo y jamás le faltaron amigos. FIN A continuación se hace un pequeño coloquio sobre lo que nos enseña el cuento, estimulamos la participación de cada componente del grupo, respetando los turnos de palabra. Cerramos esta parte con la conclusión compartida de que llevamos en nosotros/ as la solución a nuestros problemas, y que podemos evitar situaciones difíciles permitiéndonos un tiempo para relajarnos y pensar en la mejor respuesta.

Sesión 5-3. Introducción: controla la ira, expresa el enfado «Enfadarse es normal, nos suele ocurrir a menudo, pero enfadarse mucho, muchísimo, por nada o por algo resulta muy molesto. Nos podemos enfadar: UN POCO, BASTANTE, MUCHO, DEMASIADO. Si nos enfadamos por pequeños motivos, eso © Ediciones Pirámide


nos perjudica porque nos sentimos muy nerviosos, alterados, chillamos y sufrimos.» Sobre estas cosas vamos a hacer ahora una actividad mediante la siguiente ficha: Nombre y apellidos: ............................................ ................................................................................. Los motivos del enfado ¿Te enfada esto? (señala con una X aquellas situaciones que te enfaden): Un compañero no te presta una cosa que le has pedido. Habías quedado con una compañera para ir a un sitio después de clase. Te ha dado «plantón» y no te ha pedido disculpas. Enrique es un compañero de clase que ha tomado la manía de llamarte con una palabrota. Tus padres te piden que hagas los deberes y no tienes ganas. Tu hermano/a te quita algo que es tuyo. Suspendes un examen. — ¿Qué otras cosas te enfadan? Lo que uno hace cuando se enfada ¿Haces tú todo esto? (señala lo que haces con una X): Poner cara de enfado. Chillarle a la persona que me ha puesto furioso. No le hago caso. Le digo: tú eres un/a ... Le doy la paliza que se merece. — ¿Haces alguna otra cosa? © Ediciones Pirámide

Sesión 6. Solucionar conflictos

Sesión 6-1. Relajación En esta sesión de relajación se vuelve a incorporar música clásica al terminar, y las respiraciones profundas. Sesión 6-2. Lectura cuento «Tomás y el cuervo» (El niño agresivo) En este caso relatamos un cuento cuya finalidad es disminuir la agresividad infantil mediante una historia en la que se induce a pensar que se puede controlar el enfado y ser agradable y amable con los demás. TOMÁS Y EL CUERVO Tomás es turbulento y peleón. Anda a golpes con todos los chicos, porque tiene que demostrar lo fuerte que es y que a él no hay quien la gane. Los otros chicos le tienen miedo y huyen de él. Por eso Tomás no tiene amigos. Tomás contesta mal a las personas mayores y, cuando le riñen, se encierra en su habitación y antes tira todo lo que encuentra a su paso o da un portazo. Una noche, por la ventana de la habitación de Tomás, entra volando un gran cuervo negro:

Croá, croá, croá, este cuervo viene a ayudar. Tú no puedes ser tan malo; será que algo te da palo. Croá, croá, croá, este cuervo viene a ayudar. Levanta, bravucón, y mira mi televisión. Croá, croá croá, este cuervo viene a ayudar.

El cuervo sostiene con las patas un televisor pequeño. Aletea tres veces y aparecen las primeras imágenes: «El pequeño cuervo y el Hombre de los Hielos». Como no podéis ver la película, os la contaré.

268 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento En las montañas gigantes viven muchos, muchos cuervos, y vive también un cuervo pequeño que siempre está jugando con sus amigos. Pero un día todo cambia. Los padres del cuervo están construyendo otro nido y tienen mucho trabajo. Les ayuda toda la familia: los abuelos cuervo, el tío cuervo y hasta la tía cuervo. Tan ocupados están con la obra, que no tienen tiempo para el cuervito. Y él se siente muy desgraciado. Pasa del enfado a la tristeza, de la tristeza a la desilusión, de la desilusión otra vez al enfado, a la tristeza, al furor y a la indignación. Cuando por fin los padres tienen un momento y preguntan algo al cuervito, él les contesta con descaro y mal humor. Los padres le riñen: «Vaya pico impertinente que tienes. ¿Por qué no puedes ser amable como los otros cuervitos? ¡aprende de ellos!». Entonces el pequeño cuervo piensa que sus padres quieren más a los otros cuervitos que a él y se enfada con los otros cuervitos. Picotea a sus compañeros de juegos y hasta les arranca hermosas plumas de la cola. Naturalmente, los otros cuervitos no quieren jugar con él. Entonces el pequeño cuervo piensa que todos están contra él, que nadie le quiere. Y se dice, malhumorado: «¡No necesito a nadie! Sois todos tontos y antipáticos. Sois malos conmigo. No os quiero». Y se dedica a molestar a los otros más que nunca, es descarado con los mayores y testarudo con sus padres, que siempre tienen que estar regañándole, echándole sermones o castigándolo. Pero no sirve de nada, el pequeño cuervo sigue midiéndose con todo el mundo. Los padres, preocupados, vuelan a las Montañas Blancas, a pedir consejo al sabio Hombre de los Hielos. El Hombre de los Hielos, un enanito muy viejo y bondadoso, con una barba blanca muy larga, les aconseja que le envíen al pequeño cuervo a vivir con él en las Montañas Blancas. El Hombre de los Hielos es muy bueno y muy sabio y siempre está dispuesto a ayudar a todos los animales. Son muchos los que van a pedirle consejo o a que los cure cuando están heridos. El pequeño cuervo llega a casa del Hombre de los Hielos. Sus padres le dicen adiós muy tristes, y la madre hasta llora un poquito. El Hombre de los Hielos saluda al pequeño cuervo con amabilidad, sin hacer caso de su cara de pocos amigos.

—Me alegro mucho de que hayas venido. Creo que puedo confiar en ti y que tú podrás ayudarme. ¡Podrías hacerme un gran favor! ¡Podrías hacerme un gran favor! En mi casa está el Oso Blanco, que tiene un fuerte dolor de vientre. Necesita una hierba especial. Me ayudarías mucho y aliviarías los dolores del oso si me trajeras la hierba del valle. No es tarea fácil, ya lo sé, y comprendo que no tengas muchas ganas. Pero confío en ti. Creo que eres listo y trabajador y que serás una gran ayuda para nosotros. ¿Quieres hacerme este favor? El pequeño cuervo no sabe qué decir. No está acostumbrado a que los demás confíen en él, y mucho menos a que le pidan un favor importante. Vacila, indeciso. Pero contesta con descaro: —¿Por qué no? ¡También iba a aburrirme en estas montañas tan solitarias! El Hombre de los Hielos no se da por enterado del descaro del pequeño cuervo. —Muchas gracias, me das una alegría. Eres muy servicial; no sé cómo lo hubiera hecho sin ti. Me alegro de poder contar contigo. Aunque no quiere reconocerlo, el pequeño cuervo se siente muy orgulloso de las palabras del Hombre de los Hielos, y se va volando rápidamente en busca de la hierba que ha de curar al oso. No es fácil encontrarla entre tantas plantas distintas. Pero el pequeño cuervo se alegra de tener una misión tan importante y de que por fin alguien lo necesite. Encuentra la hierba y vuelve volando a las montañas. El Hombre de los Hielos está muy satisfecho del trabajo del pequeño cuervo y así se lo dice. El oso se cura pronto gracias a la ayuda del pequeño cuervo y vuelve a estar tan fuerte como antes. Ahora también los otros animales confían en el pequeño cuervo y siempre están pidiéndole ayuda. Ya es casi tan importante como el Hombre de los Hielos. Su primer amigo es el oso, y después, el conejo, el pingüino, la foca... hasta que todos son amigos del cuervo. Como tiene tanto trabajo y como todos le quieren, el pequeño cuervo se olvida de su mal comportamiento anterior. Se ha vuelto amable y cariñoso, y todos pueden confiar en él. Llegan volando los padres. Se alegran de recuperar a su pequeño cuero y, mucho más, de encontrarlo tan cariñoso. El Hombre de los Hielos le dice al despedirse: © Ediciones Pirámide


—Aquí has aprendido muchas cosas. Ahora sabes cómo se puede ayudar a los demás, te has vuelto amable y responsable. ¡Te echaremos de menos! Ven a visitarnos un día, cuando hayas conseguido que los cuervos te aprecien tanto como nosotros. Como ahora el pequeño cuervo, además de amable, es listo, se comporta con los otros cuervos con tanta amabilidad como con los animales de las Montañas Blancas. Los cuervos empiezan a estimarlo y todos los cuervos pequeños quieren jugar con él. Los padres siguen teniendo poco tiempo para el pequeño cuervo, pero le sonríen con orgullo. Así él sabe que no se olvidan de él y que, aunque no puedan estar siempre a su lado, le quieren mucho. Así termina la película de la televisión mágica. De pronto, a Tomás se le ocurre una idea: —¿No serás tú el pequeño cuervo? ¿Quieres ayudarme porque yo soy tan tonto como eras tú de pequeño? El cuervo mueve la cabeza afirmativamente y da a Tomás una hierba con cuatro hojas redondas. —¿Qué tengo que hacer con esto? —pregunta Tomás. Croá, croá, croá, soy el cuervo y te quiero ayudar. Si un día te vuelves a enfadar y a los demás quieres maltratar, saca la hierba, aprieta y cuenta: uno, dos, tres, cuatro. Y el enfado habrá pasado. Si eres amable y les ayudas, no debes tener ninguna duda: piensa en el cuervo y ya verás que tendrás muchos amigos sin tardar. No lo olvides, croá, croá, croá, ahora somos dos los que podemos ayudar. «¿Puedo yo también ser como el pequeño cuervo? ¿Cómo? Aquí, en casa, no puedo curar a un oso. Ni hay un Hombre de los Hielos que pueda ayudarme», piensa Tomás. Durante el desayuno, cuenta a sus padres su aventura y les pregunta qué puede hacer él para ser como el pequeño cuervo. © Ediciones Pirámide

Los padres le dicen que podrían jugar todos al juego del Hombre de los Hielos y el pequeño cuervo. Por ejemplo, los papás harían de «Hombre de los Hielos» y dirían a Tomás, bueno, al «pequeño cuervo», que les ayudara a cuidar las plantas o les propusiera un menú para el domingo o fuera a comprar algo importante. Es decir, Tomás, como el pequeño cuervo en casa del Hombre de los Hielos, tiene que convertirse en una persona importante dentro de la familia. Naturalmente, siempre que utilice bien el regalo del cuervo negro, es decir, la hierba curativa. Cuando Tomás empieza a enfadarse o va a decir algo fuerte, saca la hierba, aprieta cada hoja y cuenta despacio, uuuno, doooos, treeees, cuaaaatro. Y piensa en el cuento del pequeño cuervo. Y de verdad que el enfado ya casi se le ha pasado. FIN

Como en el cuento anterior, se les pide que comenten lo que nos quiere decir este cuento, intentando que cada menor explique su significado. Programa de refuerzos positivos mediante economía de fichas. Comenzamos un sistema de economía de fichas como técnica de reforzamiento en las sesiones. Son los miembros del equipo junto a las/os terapeutas los que deciden cuántas estrellas se le da a cada uno de los participantes, dependiendo de cómo hayan realizado las actividades y el comportamiento durante la sesión. Existen cinco puntuaciones diferentes: — ✷ una estrella: hemos tenido un día muy difícil; — ✷✷ dos estrellas: hemos tenido algún problema; — ✷✷✷ tres estrellas: un día regular; — ✷✷✷✷ cuatro estrellas: un buen día, y — ✷ ✷✷✷✷ cinco estrellas (máximo): un gran día. En la sala se expone la lista de niños/as y se les van pegando o dibujando las estrellas conseguidas. Se intenta que consigan siempre al menos

270 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento una estrella con el fin de aumentar su participación y motivación hacia las diferentes tareas y actividades que se realizan durante la terapia. Se premia preferentemente la actitud positiva, el comportamiento adecuado, la ayuda prestada a otros, el silencio que se ha mantenido, el respeto en los turnos de palabra o actividades, etc. En esta sesión se les informa de que al final del tratamiento se les cambiarán los puntos por regalos, de pequeño valor y preferentemente de tipo creativo. Según la puntuación individual, se establece el orden de elección en la última sesión. Sesión 6-3. Actividad. ¿Qué podemos hacer para solucionar conflictos? a) Los psicoterapeutas escenifican una situación. Luego ellos eligen las mejores soluciones (como máximo dos) y las señalan en su hoja. Después volvemos a escenificar otra situación y repetimos lo mismo que en la anterior. Así sucesivamente hasta llegar a la cuarta situación. b) Retomamos la situación escenificada en primer lugar y vamos siguiendo los pasos y proponiendo soluciones con distintos ejemplos. Cada paso lo lee uno de los participantes. Actividad 1: Buscando soluciones para los conflictos

está casi siempre solo, los demás le «dan de lado» por su comportamiento.

• Lo que podrían hacer los demás es... • Lo que podría hacer Lucas es...

Actividad 2: Escribe aquí un problema que haya ocurrido en tu clase y di las soluciones que se propusieron para solucionarlo. Esto es lo que ocurrió... Y éstas fueron las soluciones... ¿Quedó solucionado el conflicto? ……………………………………………………… ………………………………………………………..

¿La manera de hablar puede provocar o evitar un conflicto? Actividad 3: Cuando nos dirigimos a los demás con burlas y riéndonos de algo negativo que les ha sucedido, no tenemos en cuenta sus sentimientos. Esto provoca enfado en las personas de las que nos reímos y conflicto con ellas. La siguiente actividad se realiza para describir el proceso de desarrollo de la empatía, que nos ayuda a evitar conflictos y tener mejores relaciones.

Imagina que ocurre esto:

— Imagina esta situación:

— Fernando es un compañero de clase que no quiere formar parte del grupo para hacer un trabajo porque también está Félix, que a menudo le hace burla y cree que no le cae bien.

«Varios compañeros están hablando sobre unos ejercicios de Educación Física consistentes en saltos que hicieron esta mañana»:

• Lo que podría hacer Fernando es... • Lo que podría hacer Félix es...

— La mayoría de la clase tiene problemas con Lucas, que suele insultar mucho y siempre tiene ganas de «meterse» con alguien. Lucas

• ¡Menudo trompazo, ja, ja, ja! • A ver si aprendes, tía. • Pero si tú no sabes ni saltar. • ¡Vaya saltadora! Ja, ja, ja!

¿Qué puede ocurrir? ……………………………………………………… ……………………………………………………….. © Ediciones Pirámide


— Imagina esta otra manera de hablar:

• Te diste un buen golpe al saltar, ¿no? • ¿Te hiciste daño? • ¿Cómo te sientes ahora? • Tuviste mala suerte.

¿Qué puede ocurrir? ……………………………………………………… ……………………………………………………….. ¿Te parece adecuado para evitar conflictos? ……………………………………………………… ……………………………………………………….. Sinceramente, ¿tú hablas de esa manera? ¿Por qué? ……………………………………………………… ………………………………………………………..

Buenas soluciones para los conflictos Cuando nos relacionamos con los demás, con los compañeros, con los amigos, con la familia, pueden producirse problemas. Lo mejor cuando ocurre es parar y pensar en posibles soluciones que tengan en cuenta también a los demás. Todos tenemos derechos. ¿Cuáles? — A que nadie nos haga burlas. — A participar en las actividades del grupo. — A defender nuestras opiniones hablando. — A aprender tranquilamente sin ser molestado. Pero también debemos... — No burlarnos de los demás. — No impedir que otros participen también.

Sesión 7. Mentiras

Sesión 7-1. Relajación Se realiza como en las dos sesiones anteriores: música clásica y respiraciones profundas al acabar. Es importante recordar que el tono de las © Ediciones Pirámide

instrucciones para realizar la relajación tiene que ser firme, agradable y envolvente, evitando cortar las instrucciones para regañar a algún niño o niña que hable o haga gracias. Lo habitual es que practicando extinción se regulen las intromisiones; en otras ocasiones suele ser otro/a niño/a quien pide silencio. Sesión 7-2. Lectura cuento «La Torre de la Verdad» (La niña que miente) Este cuento permite tratar la motivación para mentir y las maneras adecuadas de hacerlo. Unas veces para conseguir más cariño y/o aceptación, otras para evitar las consecuencias de las conductas inadecuadas. LA TORRE DE LA VERDAD Catalina y Susana son gemelas. Nacieron el mismo día de los mismos padres, viven en la misma casa y van a la misma clase. Tienen el mismo color de pelo, el mismo color de ojos y la misma estatura, pero no tienen el mismo carácter. Catalina es muy tímida, y Susana, todo lo contrario: a ella le gusta ser el centro de atención. Catalina llora con facilidad y le da mucho miedo que la riñan. A Susana, por el contrario, no le importan los rapapolvos. Pero hay otra cosa en la que son iguales: las dos mienten, aunque, como tienen distinto carácter, cada una miente por un motivo diferente. Catalina miente por miedo. Por ejemplo, si la señorita escribe en el cuaderno de notas que la niña habla en clase, Catalina dice que ha olvidado el cuaderno en el colegio. Si rompe algo y mamá se enfada y pregunta quién ha sido, Catalina dice que no lo sabe. A veces, Catalina consigue engañar a los demás, pero otras veces es descubierta. Entonces hay lágrimas y se queda sin poder ver la tele. A Susana, por el contrario, le gusta llamar la atención. Para conseguirlo, cuenta en la clase grandes hazañas que se inventa. Por ejemplo, dice que un día un árbol estaba a punto de caer encima de una cabaña y que ella lo sostuvo hasta que vinieron unos hombres que lo ataron con cuerda. Los habitantes de la cabaña, en señal de agrade-

272 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento cimiento, le regalaron un cervatillo. Lástima que no se lo pudo llevar a casa. O cuenta que es capaz de saltar desde el trampolín de diez metros, o que los programas infantiles de la televisión le parecen estúpidos y que es mucho más interesante el programa nocturno, que sus papás le dejan mirar siempre. Susana tiene suerte de que Catalina sea tan tímida, porque, de lo contrario, podría decir a sus compañeras de clase que su hermana es una embustera. De todos modos, algunas niñas hace tiempo que se han dado cuenta de que Susana les cuenta cuentos. Sus historias les parecen una tontería y ya no le hacen caso. Pero hay niñas que la admiran, y ella, naturalmente, se siente muy ufana. Casi se me olvida decir que nuestras gemelas nacieron en domingo. Y tú ya sabes que algunos niños que han nacido en domingo pueden ver y oír cosas que los demás no pueden. Un día en que las dos niñas están tendidas en un prado, Catalina exclama de pronto: —¡Mira qué libélula tan bonita! —Es mucho más grande que una libélula —dice Susana. El animal que parece una libélula vuela hacia ellas y, al verlo de cerca, descubren que es un elfo, un auténtico y precioso geniecillo del aire. Como soy un elfo muy listo os diré: niñas, os conozco bien; pensad que la mentira no da más que una corta felicidad. Por eso, sin tardar, debéis buscar el palacio de la Torre de la Verdad. El camino no os puedo mostrar. A los animales del bosque debéis preguntar. —¿Has oído? —exclama Catalina, impresionada—. Tenemos que buscar la Torre de la Verdad. Pero ¿por dónde se va? —Tenemos que preguntar a los animales del bosque —dice Susana—. Mira, por ahí va un ratón. Las niñas le llaman: —Por favor, ratoncito, dinos ya por dónde se va a la Torre de la Verdad. —Soy muy pequeño, no me preguntéis. Buscad al mirlo, él lo sabrá.

Las niñas siguen andando: —Mirlo bonito, dinos ya dónde está la Torre de la Verdad. —Soy muy pequeño, aún no lo sé. Eso el erizo lo debe de saber —dice el mirlo, levantando el vuelo. Las niñas van en busca del erizo: —Erizo, erizo, dinos ya dónde está la Torre de la Verdad. —Soy muy pequeño, no estoy enterado; eso el conejo lo sabe seguro —gruñe el erizo, haciéndose una bola. Las niñas siguen andando: —Conejo, conejito, dinos ya dónde está la Torre de la Verdad. —Soy muy pequeño, no tengo ni idea; eso quizá el corzo lo sepa —responde el conejo, y se va dando brincos. Las niñas van a ver al corzo. —Querido corzo, dinos ya dónde está la Torre de la Verdad. —Aunque no soy pequeño, no estoy en el secreto, pero id de mi parte a preguntar al ciervo. —Y el corzo se mete en el bosque. Las niñas no tienen que andar mucho para encontrar al ciervo. —Querido ciervo, por favor, dinos ya, ¿dónde está la Torre de la Verdad? —Habéis preguntado al animal indicado. Seguidme hasta el bosque encantado. El ciervo agita su cornamenta y echa a andar mejestuosamente. A las niñas les cuesta seguirle. Como el bosque es cada vez más espeso, el ciervo deja que las gemelas se suban a su lomo. Así viajan durante un trecho, hasta que, de pronto, se encuentran frente a un maravilloso palacio. El ciervo se agacha para que las niñas puedan apearse y desaparece en el bosque. Ellas descubren con asombro que el palacio tiene muchas torres. ¿Cuál de ellas es la Torre de la Verdad? Miran temerosas en derredor y entran en la primera torre. Aquí todo brilla y reluce, todo es de oro, y hay muchas monedas esparcidas alrededor. ¿Es la Torre de la Verdad? Toman una moneda de oro, pero, apenas la tocan, se convierte en carbón. —¡No puede ser la Torre de la Verdad! Hay que seguir buscando. © Ediciones Pirámide


Entran en la siguiente torre. Aquí relucen piedras preciosas. Pero, cuando las tocan, se convierten en fina arena. —¡No puede ser la Torre de la Verdad! Hay que seguir buscando. Y van entrando en una torre tras otra. La última es muy sencilla y modesta, de sólida madera. —Ya no hay más torres. ¿Tiene que ser ésta la Torre de la Verdad? ¡No puede ser! Será que nos hemos equivocado de palacio. Las niñas, desilusionadas, van a marcharse, cuando oyen una voz que sale de la torre de madera:

Sabed, niñas, que la verdad sólo aquí podréis hallar. La modestia es su mayor fuerza, no hace falta más para la grandeza. La mentira es desatino; la sinceridad es el camino. Quien dice la verdad es valiente; un pobre diablo es el que miente.

En un principio, a las gemelas les cuesta trabajo comprender el significado de estas palabras. Tienen que pensarlo mucho. La primera en descubrirlo es Catalina: —Yo mentía sólo por miedo al castigo. Naturalmente, mamá no siempre lo descubría, pero cuando se daba cuenta se ponía muy triste. Y entonces no había quien me librara del castigo. Si hubiera dicho la verdad con valentía, mamá me habría comprendido. La verdad es que he sido muy cobarde. Susana dice, compungida: —Yo pensaba que, si me daba importancia, me querrían más. Pero he hecho el ridículo. Lo que importa es que mis compañeras de clase me quieran tal y como soy. Quien no me quiera tal como soy no me importa que no sea amigo mío. Aliviadas de un gran peso, las dos niñas vuelven a casa. Cuando llegan a casa, encuentran a mamá enfadada porque del pastel del domingo falta un trozo. Catalina hace un esfuerzo y dice: —He sido yo. Perdona, pero olía tan bien... Hubiera tenido que dominarme. Mamá se queda asombrada por esta repentina sinceridad y dice, contenta: © Ediciones Pirámide

—Esas cosas pueden ocurrir. La próxima vez, pídelo. Catalina siente un gran alivio y está muy orgullosa de haber dicho la verdad. También Susana tiene que hacer un esfuerzo. Cuando en clase sus compañeras le preguntan qué tal la película de la noche por televisión, ella reconoce que no la vio. Las niñas dicen que seguro que era una aburrida película para mayores y que, probablemente, no se han perdido nada. Y Susana se da cuenta de que no hace falta contar grandes hazañas para que los demás te hagan caso. A muchas compañeras les cae mejor ahora que antes, y, al poco tiempo, ha encontrado entre ellas a varias buenas amigas. FIN

Sesión 7-3. Actividad. Mentiras, ¿para qué? Se les pide que recuerden alguna vez en la que han mentido y otra en la que les han mentido. Se realiza la siguiente actividad: Cómo nos sentimos cuando nos mienten Imagina que te enteras de que uno de tus amigos, compañeros o familiares te ha mentido. ¿Cómo te sientes? ……………………………………………………… ………………………………………………………..

¿Qué te gustaría decirle? ……………………………………………………… ………………………………………………………..

¿Te costaría volver a confiar en esa persona? ……………………………………………………… ………………………………………………………..

¿Te gusta que confíen en ti?…………………..... ¿Qué pasaría si mientes? ……………………………………………………… ………………………………………………………..

¿Cómo se sentirían los demás? ……………………………………………………… ………………………………………………………..

274 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento Sesión 8. Más sobre las mentiras

Sesión 8-1. Relajación Se realiza la sesión de relajación igual que en las tres anteriores: instrucciones claras, envolventes, música clásica al final durante alrededor de 8-10 minutos, respiraciones profundas. Sesión 8-2. Actividad. Sobre las mentiras (continuación) Role-playing sobre una situación en la que han contado anteriormente una mentira. Todos observan la escena y piensan lo que ocurre en ella. Cada niño/a individualmente tiene que explicarla. Por qué miente Catalina: referencia al cuento «La Torre de la Verdad». Escenificación de la situación de Catalina (basándonos en una mentira que hayan contado ellos). Después se realiza una actividad sobre las mentiras con viñetas, coloreándolas y explicando lo que sucede en ellas. Se anima para que participen todos. Resolución de conflictos. Se pide a los niños que piensen sobre posibles soluciones a las mentiras. ¿De qué sirve mentir? ¿Acaso me van a estimar más? ¿Soy valiente si miento? Volvemos a escenificar la escena pero con una solución positiva. Sesión 9. Habilidades sociales. Los elogios: darlos y recibirlos

Sesión 9-1. Relajación Igual que en sesión anterior. Sesión 9-2. Narración cuento «El Importante» (El niño que dice palabrotas) En esta ocasión se relata un cuento que describe cómo un niño aprende y luego utiliza una palabrota y cómo de esa forma se siente más ma-

yor e importante. Sin embargo, poco a poco su expresión le crea muchos problemas. EL IMPORTANTE Guille no es un niño pequeño, ya va al colegio, pero se comporta como un niño pequeño, porque imita todo lo que hacen o dicen los otros niños, pequeños o mayores. Un día en que, a la hora del recreo, salen todos juntos al patio, una niña grita una palabra a un chico mayor. El chico se enfada, otros niños se ríen, y el profesor se pone furioso. Guille no sabe qué quiere decir la palabra aquella, pero piensa que debe de ser importante. Eso le gusta. Quiere aprender palabras de éstas para impresionar a los demás chicos y también a los mayores. Y Guille va siempre con el oído atento, en el patio, en la calle y donde se reúnen muchos niños, tratando de pescar palabras interesantes para repetirlas después. Un día está esperando junto al bordillo para cruzar la calle. De pronto, un transeúnte baja de la acera sin fijarse en los coches y un conductor tiene que dar un frenazo para no atropellarlo. Entonces el conductor grita la misma palabra que Guille oyó decir en el patio a la niña. Los que están a su lado reaccionan como el profesor en la escuela. «El conductor no debió decir semejante palabrota aunque el peatón fuera tan distraído», dicen moviendo la cabeza. «¡Esta palabra tiene un efecto muy fuerte! Me gustan las palabrotas. Impresionas a la gente y te haces el importante. ¡Qué divertido! ¡Pronto lo probaré!», se dice el atolondrado Guille, sin pensar. Al llegar a casa, hace la prueba. —¡Por el amor de Dios! —exclama la madre—. ¿Dónde has aprendido eso? ¡No será en esta casa! ¡No quiero volver a oír esa palabra! El padre refunfuña: —¡Las cosas que aprenden los niños en el colegio! La culpa es tuya, porque todo se lo consientes. Tu hijo anda con malas compañías. Guille no entiende mucho de lo que dicen sus padres. Y, en realidad, tampoco le interesa. Sólo comprueba, satisfecho, que su «palabra mágica» ha surtido efecto y que los padres, al oírla, se han © Ediciones Pirámide


enfadado tanto como el profesor y como la gente de la calle. Guille va a la tienda a comprar leche. Tiene que esperar, porque los mayores no le hacen caso. Entonces Guille grita su «palabra mágica». Los mayores lo miran, enfadados: «Pero ¿qué es esto? Tan pequeño y ya dice palabrotas. ¡Que vergüenza! ¡Ya podrían tus padres educarte mejor!». Guille no comprende de qué debería avergonzarse ni qué tienen que ver sus padres. Él no piensa en lo que le dicen los mayores sino que se alegra de llamar la atención y de que estos mayores, lo mismo que el profesor, que la gente de la calle y que sus padres, se horroricen. Muy contento, va a ver a su abuela. —¡Abuela, sé una palabra muy importante! —dice Guille, orgulloso. —¿De verdad? —pregunta la abuela dulcemente—. ¿Y qué palabra es? Guille se la dice y la abuela se horroriza tanto como el profesor, como la gente de la calle, como sus padres y como los clientes de la tienda. —¡Niño, eso no se dice! ¡Los niños no dicen esas cosas! —le amonesta la abuela. Guille se va a su cuarto. «¿Por qué no voy a decir nunca más esa palabra? Otros la dicen. Además, debe de ser importante, cuando todos se enfadan tanto. Conozco una palabra mágica, soy importante. ¡Qué bien, soy importante, soy importante!» Entonces en la habitación de Guille entra el Importante. El Importante es como un duende, pero mucho más feo, tiene peor genio y es muy presumido. El Importante se considera el más importante del mundo. Cuando un niño se siente muy importante, aparece él para demostrarle que en el mundo nadie puede ser más importante que él, el Importante. —¡Eh, tú! —grita el Importante, enfadado, con su voz de cascarrabias, tirando del pantalón a Guille—. ¿Qué te has creído? ¡Que sepas una palabrota no significa que seas importante! ¡Hasta el más borrico puede decir palabrotas, eso no tiene ningún misterio! Ahora te gusta decirlas porque la gente se escandaliza, pero pronto se acostumbrarán a oírlas y sólo te verán como a un chico maleducado. ¡Pero importante no lo serás nunca! —¡No te creo! —grita Guille, enfadado—. Lo que te pasa es que tienes celos porque soy importante. © Ediciones Pirámide

—Ya veremos quién tiene razón. ¿Nos apostamos algo? —propone el Importante—. Yo te enseño todas las palabrotas que existen y tú vas por ahí diciéndolas a los demás. Cuando te convenzas de que no te sirven para ser importante, habrás perdido y no podrás volver a decirlas. Y yo seré el más importante del mundo. Dentro de un mes, volveré a visitarte. ¡Entonces veremos quién ha ganado! —¡De acuerdo! —grita Guille. Y el Importante desaparece. A la mañana siguiente, al despertarse, Guille sabe una colección de palabrotas nuevas que el Importante le reveló mágicamente al despedirse. Guille está encantado: «¡Hurra! Voy a ganar. ¡Ahora escandalizaré a chicos y mayores! ¡No habrá nadie más importante que yo!». Como ese día no hay colegio, Guille se va al parque. Ve a un grupo de niños que juegan en el cajón de arena y, sin que él se dé cuenta, se le escapa una palabrota. Los niños le miran, entre asustados y extrañados. Guille oye decir a las madres: «¡No le hagáis caso, es un niño malo!». Luego Guille va donde los chicos mayores juegan al fútbol. Siente respeto por los mayores y quiere seguir andando, pero, como si estuviera embrujado, se le escapa otra palabrota. Los chicos se ponen furiosos con aquel deslenguado. Uno de los más fuertes se acerca a Guille y le da un empujón. «¡Largo de aquí y no vuelvas!», le dice. Guille está intranquilo. Hoy ya no le parece tan divertido como ayer. Pero no puede parar. Está como embrujado. ¡Y tiene que estar así todo un mes! Pero quiere ganar la apuesta y decide seguir adelante. Ya no le gusta el parque y pasea por las callejuelas que hay camino de su casa. Se encuentra a una vecina muy simpática que siempre le regala caramelos. Guille quiere saludarla cariñosamente, pero, en lugar de un saludo, le sale una palabrota. La vecina sigue andando, sin mirarlo siquiera. Sólo está seria, no horrorizada como el maestro, ni como la gente de la calle, ni como los padres, ni como los de la tienda, ni como la abuela. Esta vez Guille se avergüenza y no se siente importante. Se va corriendo. Durante los días que siguen, a Guille le ocurre lo mismo. Cada vez le parece menos divertido decir palabrotas a la gente. Y, tal como le predijo el Importante, la gente se acostumbra a ver en Guille a

276 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento un niño mal educado y deslenguado. No le hacen caso y prohíben a sus hijos que jueguen con él. Guille se queda solo, todos le dan la espalda. Ni sus compañeros de clase se ríen ya cuando Guille dice palabrotas, porque ya les parece aburrido. Al propio Guille empieza a fastidiarle eso de tener que estar siempre diciendo palabrotas, y espera ansiosamente el día en que el Importante gane la apuesta. Guille ya no encuentra nada de particular en las palabrotas y comprende que en realidad hay que ser muy tonto para decirlas voluntariamente. Ahora trata de taparse la boca con las manos para que no se le escapen. «Tú, cer...» ¡Plas!, manotazo en la boca. «Eres un ca...» ¡Clas! «Vaya gili...» ¡Flas! Etcétera, etcétera. Guille tiene los labios rojos e hinchados. Por fin llega el día en que vuelve el Importante a ver cuál de los dos ha ganado la apuesta. Como no es un individuo simpático sino un malvado, se alegra mucho de encontrar tan triste al pobre Guille. —¡Ja, ja! —se burla, satisfecho—. ¡He ganado yo! ¡Ja, ja! Yo soy el más importante. Veo que ya no te gustan las palabrotas. La gente no te quiere. ¡Te está bien empleado! Cómo se puede ser tan tonto como para creer que las palabrotas pueden hacerte importante. ¡Ja, ja, ja! Qué tonto eres, Guille. ¡Qué tonto, qué tonto —ríe el Importante, y desaparece tan deprisa como llegó. A Guille no le molesta haber perdido la puesta. Se alegra de poder ser otra vez un niño bien educado y se esfuerza por ser amable con los demás. Y, ¡mira!, al poco tiempo los niños y los mayores vuelven a quererlo. La vecina le regala más caramelos que antes. Guille no se da cuenta de que su amabilidad para con los demás le ha convertido de pronto en una persona importante. Todos sus compañeros de clase quieren ser amigos suyos, el profesor le pide que le ayude y los mayores le invitan a ir de excursión. En suma, todos se sienten a gusto con Guille. Guille no ganó la apuesta, pero ha vencido al feo y presuntuoso Importante. Y el Importante se enfada tanto que se va lejos, muy lejos, a un país extranjero. Esperemos que no vuelva, porque aquí no nos hace ninguna falta. Desde luego que no. ¿O sí? FIN

Después de escuchar el relato, cada menor cuenta cómo se siente si dice palabrotas, y qué piensa de los que las dicen. Sesión 9-3. Habilidades sociales. Dar y recibir elogios Se realiza esta actividad alrededor de las siguientes propuestas: a) Hoy vamos a hablar de los elogios; ¿qué es un elogio? ……………………………………………………… ………………………………………………………..

¿Os gusta que os hagan elogios? ……………………………………………………… ………………………………………………………..

¿Cómo nos sentimos cuando nos elogian? ……………………………………………………… ………………………………………………………..

b) Escenificación de las/os psicoterapeutas: Se elogian mutuamente. ¿Cómo creéis que nos hemos sentido? ……………………………………………………… ………………………………………………………..

¿Os gustaría poder elogiar a vuestros compañeros? ……………………………………………………… ………………………………………………………..

c) Hacemos papelitos con el nombre de cada uno, se reparten; lo miran pero no dicen el nombre. Piensan algo positivo que podría elogiar a esa persona. Después cada pareja escenifica dicho elogio delante de todos. ¿Cómo nos hemos sentido? ……………………………………………………… ………………………………………………………..

¿Nos gustaría repetir con otras personas? ……………………………………………………… ……………………………………………………….. © Ediciones Pirámide


Sesión 10. Habilidades sociales. Pedir favores

¿Alguna vez te has negado a hacer un favor? ¿Quién te lo pidió? ¿Por qué te negaste?

Sesión 10-1. Relajación Igual que en la sesiones anteriores, alargando hasta 10-12 minutos la música. Sesión 10-2. Habilidades sociales: «cómo pedir favores» Comenzamos preguntando al grupo si alguna vez han hecho o pedido algún favor. A continuación se explica brevemente la importancia de hacer favores y lo que significa para la persona a la que se le hace y también las buenas sensaciones que tiene quien hace el favor. Tu puedes pedir favores y hacer favores. También puedes negarte si lo que te piden no es adecuado. Los demás también pueden negarse. Pide favores con cortesía. Completar el cuadro:

Sesión 11. Confianza en sí mismo y automotivación

Sesión 11-1. Relajación Realizar la relajación igual que en la sesión anterior. Sesión 11-2. Actividad de atención con fichas Repartir hojas con dibujos fragmentados y numerados, entregar un rotulador o lápiz de color y pedir que lo realicen individualmente lo mejor que puedan y en silencio. Sesión 11-3. Canjeo de «estrellas» por refuerzos (juguetes) Sesión 11-4. Confianza en ti mismo

Yo he hecho estos favores.

A.

1. .…………………………....... .…………....……………….......

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A mí me han hecho estos favores.

¿QUIÉN?

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Actividad

¿Sabéis lo que significa la palabra CONFIANZA? Significa: «tener seguridad, creer en ti mismo/a o en los demás. Para tener confianza en uno/a mismo/a es necesario creernos que lo que pensamos, decimos y hacemos está BIEN hecho, que somos capaces de hacerlo». Para confiar en uno mismo es necesario conocer las cosas que se saben hacer bien. Seguro que sabéis hacer muchas cosas. Y eso os puede dar seguridad. Después de realizar la actividad que se les detalla a continuación, se les dice que piensen en las respuestas afirmativas que han dado. Eso les ayudará a tener más confianza en sí mismos (TEST DE CONFIANZA). «Hemos de tener CONFIANZA en nuestro COMPORTAMIENTO, en lo que somos capaces de hacer para:

278 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento — Vivir felizmente. — No fastidiar a los compañeros/as, amigos/as y otras personas. — Ayudar a quien lo necesite para que se sienta bien y mejore su estado de ánimo».

3. Practica la habilidad de mirar a la cara de quien te habla (sin cortarte ni darte vergüenza). 4. Practica primero con dos o tres buenos amigos. Ellos te ayudarán.

Actividad 1:

Algunos problemas

Imagina que: — Ves a un compañero que está muy preocupado y te pide ayuda. ¿Qué le dices? ……………………………………………………… ……………………………………………………….. — Te han invitado al cumpleaños de una compañera. Vas a ir, pero de pronto piensas que tienes muchos deberes, las dos cosas son muy importantes. Como tú confías en ti mismo/a, lo que harás para que las dos cosas sean posibles es: ……………………………………………………… ……………………………………………………….. «Una cosa muy importante: cuando hagas algo correctamente, de manera adecuada, debes sentirte satisfecho/a, contento/a contigo mismo/a, que es lo mismo que sentirte SEGURO/A de lo que has hecho porque está bien. Todo eso es lo mismo que TENER CONFIANZA EN UNO/A MISMO. Has ayudado a alguien, o has solucionado un problema con alguien, o has tomado una buena decisión: ¿confías más en ti? ……………………………………………………… ………………………………………………………..

Actividad 2: Algunos problemas Cuando me miran los demás y me dicen algo, no sé qué decir, me pongo colorado y lo paso mal. Algunas soluciones 1. Imaginarte a ti mismo hablando, respondiendo y estando tranquilo. 2. Piensa: lo que yo diga también es importante.

Me cuesta mucho hacer las tareas, me pongo nervioso porque creo que las haré mal y digo que no sé. Algunas soluciones 1. Pide ayuda a tu profesor. 2. Piensa: puedo prestar más atención y trabajaré más despacio fijándome bien. 3. Piensa: por lo menos lo intentaré. 4. Piensa: si sonrío, por lo menos, intentaré sentirme mejor.

Sesión 11-5. Automotivación ¿Qué significa esa palabra tan rara? La AUTOMOTIVACIÓN es una palabra que utilizamos para animarnos a nosotros mismos a hacer alguna actividad. Cuando nos gusta y nos interesa una cosa, la hacemos muy a gusto y por iniciativa propia. Por ejemplo, si nos gusta jugar con el ordenador, no hace falta que nadie nos diga: debes jugar con el ordenador. Pero las cosas cambian cuando lo que tenemos que hacer nos gusta menos, poco o nada. Entonces son los padres y los profesores quienes nos dicen: acuérdate que debes hacer... ¿Todavía no has terminado los deberes? Las cosas que no nos resultan de interés nos cuesta más hacerlas. Sin embargo, hemos de hacerlas para aprender, para aprobar un examen, para tener experiencia, para mejorar. Y para ello necesitamos mucha MOTIVACIÓN. Motivación significa «tener motivos para...». Si somos capaces de darnos ánimos a nosotros mismos, es que estamos automotivándonos para hacer algo. Ejemplo. «Esto es muy difícil y pesado, pero llegaré hasta el final. Lo terminaré. He de terminarlo». ¿Tú te dices a ti mismo algo parecido? © Ediciones Pirámide


Actividad: Tareas para las que tengo poca o ninguna motivación y búsqueda de buenos motivos que puedan convencerte para hacerla. 1. Tarea: Motivos: 2. Tarea: Motivos: 3. Tarea: Motivos: «¿Por qué podemos tener motivos para hacer cosas? Porque... — Podemos aprender algo nuevo que no sabíamos. Nos puede resultar muy interesante. — Podemos perfeccionar o mejorar algo que ya sabíamos. — Podemos incluso pasarlo bien aprendiendo algo. — Podemos ayudar a alguien, y eso es muy importante. — Podemos demostrarnos a nosotros mismos que SOMOS CAPACES de hacer algo difícil. O sea, demostrarnos que valemos mucho. — Podemos mejorar nuestra AUTOESTIMA, o sea, querernos más y mejor a nosotros mismos. — Podemos demostrar hasta dónde llega nuestra capacidad de ESFUERZO PERSONAL.»

Sesión 12. Evaluación

En esta sesión se realiza una evaluación postratamiento, que incluye pruebas realizadas por los propios menores, información de padres y de los terapeutas. Es importante que se realice la evaluación con las mismas pruebas que se aplicaron antes del tratamiento, mas una escala de calidad del tratamiento, disponible en la tabla 7.10 del capítulo 7. Así se dispone de datos objetivos para analizar los cambios producidos por el tratamiento. © Ediciones Pirámide

5. NOTAS FINALES 5.1. Para el trabajo con emociones

En las sesiones en las cuales se trabajan emociones se puede utilizar con niños/as a partir de 6 años El bingo de las emociones, de Marjorie Mitlin (2008). A través de este juego se facilita la identificación, reconocimiento y expresión emocional de una forma amena y divertida. El juego consta de un tablero con distintas caras que expresan diversas emociones, cartones y fichas con las caras de las emociones del tablero. Se saca una ficha y los niños deben buscar la cara en el tablero, ver si la tienen en su cartón y en tal caso decir qué emoción es y cuándo la sienten ellos; de este modo van consiguiendo puntos hasta cantar línea o bingo. 5.2. Para el autocontrol y juego cooperativo

En las sesiones relacionadas con el autocontrol y la ayuda a los demás, con el fin de trabajar también el juego cooperativo, se puede introducir la lectura de historias sobre niños del mundo, como por ejemplo Un mundo de alumnos (Fundación Caja Mar/SM, 2008). Los niños se sientan frente a los terapeutas y escuchan atentamente la historia; posteriormente el terapeuta realiza preguntas sobre la historia a cada uno de ellos; es importante que no puedan contestar sin levantar la mano para fomentar el autocontrol. Si no saben la respuesta, pueden enviarla a un compañero para que le ayude a contestarla. Esta actividad supone una estrella, si bien dicha estrella es grupal: o la consiguen ayudándose entre todos o la pierden todos. 5.3. Para la relajación

Existe una relajación alternativa que puede utilizarse en función del tiempo del que se disponga. En caso de tener poco tiempo o muchos contenidos para tratar en sesión, se puede realizar la relajación de la semilla:

280 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento Imaginad que sois una semilla y os han plantado en la tierra, os han regado, dado el sol y cuidado. La semilla empieza a crecer muy poco a poco, muy despacito va levantándose del suelo y estirándose; una vez ha crecido del todo, de pie con los brazos hacia arriba, entra un temporal de frío y el arbolito se hiela, tensando todos los músculos; así se deja medio minuto, después el sol lo calienta y se relaja, otro medio minuto; se repite tantas veces como sea necesario, y para finalizar vuelven a la posición original.

5.4. Para la atención y memoria

Para trabajar específicamente y de manera divertida la atención y la memoria, se realizan juegos como: ¡MEMORIZA! En este juego cada niño, por turno, tiene que tocar un objeto de la habitación, si bien han de hacerlo en orden y recordando los que han tocado los compañeros antes, del siguiente modo: empieza un niño to-

cando un objeto, el siguiente compañero debe tocar ese objeto y otro que él elige, el siguiente toca el primero, el segundo y el que él elige, y así sucesivamente hasta que fallan en el objeto tocado o en el orden; si esto ocurre, se elimina el participante hasta que quede sólo uno. Otro de los juegos que se puede utilizar para trabajar atención y la memoria y fomentar las relaciones entre los participantes es ESCUCHA Y RECUERDA, que se suele realizar al principio de la sesión. En este juego cada menor dice el nombre de su colegio, el color que más le gusta y sus dibujos animados favoritos, y los terapeutas preguntan a unos sobre otros de manera cruzada y diferente en cada sesión; a lo largo de las sesiones se pueden introducir preguntas nuevas, como tu juego favorito o tu lugar favorito. En muchos casos se puede finalizar la sesión coloreando MANDALAS, y cuando terminan la actividad cada uno tiene que decir algo que le guste de los mandalas de los compañeros.


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