Técnicas de intervención cognitivo-conductuales 2

UNED

Técnicas de intervención cognitivo-conductuales II Cuaderno de Prácticas curso 2010-2011

María Luisa Baldor Rodríguez

Técnicas de Intervención Cognitivo-Conductuales II María Luisa Baldor Rodríguez Hemos decidido plantear las prácticas como un plan de trabajo real de cada caso y no sólo como respuestas a las preguntas, para tener una idea más clarificadora de lo que sería conveniente en cada caso. Creemos que así tendremos una mejor visión de cómo obrar si esas personas vinieran a nuestra consulta.

Índice 1. Técnicas de autocontrol ......................................................................................... ............................................................................................................ ................... 2 1.1. Descripción del caso ............................................................... ........................................................................................................... ............................................ 2 1.2. Evaluación clínica ............................................................................................................... ............................................................................................................... 3 1.3. Entrenamiento en autocontrol ......................................................... .......................................................................................... ................................. 5 1.3.1. Estrategias de control estimular ................................................................................. 6 1.3.2. Entrenamiento en la respuesta alternativa ................................................................ 7 2. Condicionamiento encubierto................................................................................................... encubierto................................................................................................... 9 2.1. Descripción del caso ............................................................... ........................................................................................................... ............................................ 9 2.2. Evaluación clínica ............................................................................................................... ............................................................................................................... 9 2.3. Sensibilización encubierta .................................................................... ................................................................................................ ............................ 10 2.3.1. Estímulos aversivos ................................................................................................... 10 2.3.2. Descripción del procedimiento ................................................................................. ................................................................................. 11 3. Terapia de solución de problemas (TSP) (TSP ) ........................................................................... ................................................................................. ...... 12 3.1. Descripción del caso ............................................................... ......................................................................................................... .......................................... 12 3.2. Evaluación clínica ............................................................................................................. ............................................................................................................. 12 3.3. Aplicación de la TSP ................................................................... .......................................................................................................... ....................................... 13 3.3.1. Definición y formulación de problemas .................................................................... .................................................................... 13 3.3.2. Generación de soluciones alternativas ..................................................................... 14 3.3.3. Conclusiones de la aplicación de la TSP .................................................................... 16 4. Terapia racional emotiva conductual (TREC) ( TREC) .......................................................................... .......................................................................... 17 4.1. Descripción del caso ............................................................... ......................................................................................................... .......................................... 17 4.2. Evaluación clínica ............................................................................................................. ............................................................................................................. 17 4.3. Debate y cambio de las ideas irracionales ....................................................................... ....................................................................... 19 5. Terapia cognitiva .................................................................................................... ..................................................................................................................... ................. 21 5.1. Descripción del caso ............................................................... ......................................................................................................... .......................................... 21 5.2. Evaluación clínica ............................................................................................................. ............................................................................................................. 21 5.3. Aplicación de la terapia cognitiva de Beck ....................................................................... ....................................................................... 23

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Técnicas de Intervención Cognitivo-Conductuales II María Luisa Baldor Rodríguez

1. Técnicas de autocontrol A continuación trataremos el caso de Marcia. En primer lugar recogeremos la descripción entregada en el enunciado (apartado 1.1) y a partir de ahí responderemos a través de una evaluación clínica (apartado 1.2) y la puesta en práctica del entrenamiento en autocontrol (aptdo. 1.3).

1.1. Descripción del caso Marcia acude a consulta porque dice necesitar ayuda para conseguir unos objetivos que sola no puede. Es profesora de Educación Física y Danza en un gimnasio privado. Hace un año tuvo una hepatitis y hubo de permanecer en reposo durante cinco meses por prescripción facultativa. Durante este tiempo lo pasó mal, porque dado su tipo de vida muy activa no se acostumbraba a la quietud e inactividad. Poco a poco terminó adaptándose y ahora se encuentra desentrenada, vaga, ha ganado peso y ha perdido flexibilidad, come demasiado, etc. Sus hábitos han cambiado mucho con respecto a los anteriores, el tipo de vida también, antes hacía mucho ejercicio, daba muchas clases de gimnasia y danza, cuidaba su dieta procurando que fuera equilibrada, bebía mucha agua, no salía a tomar copas por las noches, madrugaba, etc. Ahora desde hace dos meses ya no tiene que guardar reposo, come más y sin mucho control, bebe cerveza, sale de copas, y en general lleva una vida poco disciplinada. Quiere volver a sus hábitos anteriores, a llevar una vida ordenada, poder recuperar su cuerpo y trabajar donde antes lo hacía. Cree que a todo lo actual le han impulsado el tipo de amigos que ahora frecuenta, son los que durante su enfermedad se han portado mejor con ella, la han visitado más, un tipo de personas relativamente desocupadas y disponibles que la han acompañado más que sus compañeros del gimnasio, siempre tan ocupados. La vida que actualmente lleva le parece más divertida, pero también se plantea que no puede seguir así mucho tiempo porque perdería sus posibilidades de trabajo. Lo pasa mal cuando intenta “volver a lo de antes”, por ej.: en las comidas eliminar las grasas, las féculas, el alcohol. Todavía no ha ido por el Gimnasio, porque “le da pánico” notar su cuerpo tan desentrenado,

con michelines, con barriga, etc. No ha engordado mucho pero su cuerpo está más flojo. Con los amigos que sale, suelen ir de copas y le resulta duro decir “no”, son gente con la que lo pasa bien, pero se levantan tarde y

ella si se levanta tarde ya no intenta nada, se lo propone para el día siguiente y así un día y otro siempre intentándolo y nunca hace nada. Solicita ayuda para conseguir “volver a lo de antes”, a levantarse pronto y tomar sus vasos de

agua y un buen desayuno, hacer gimnasia, recuperar su cuerpo, comer a las horas, dar clases, suprimir totalmente las cervezas, no acostarse tarde y volver a trabajar.

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1.2. Evaluación clínica Marcia solicita ayuda para, según sus palabras, “volver a lo de antes”. Y sus objetivos concretos

son: levantarse temprano, tomar sus vasos de agua, un buen desayuno, hacer gimnasia, recuperar su cuerpo, comer a las horas, dar clases de danza, suprimir las cervezas, no acostarse tarde y volver a trabajar. La puesta en práctica de un programa de autocontrol requiere motivación y compromiso. Así pues hay que focalizar la atención en los beneficios de cumplir con los objetivos y potenciar las expectativas de autoeficacia y apoyos externos (familiares y amigos) que fortalezcan el cambio. Una hoja de autorregistro puede actuar como estímulo discriminativo de lo que se quiere cambiar y de lo que se quiere potenciar. También confirma los avances que se van produciendo, centrándose en lo alcanzado cada día aunque sea poco y no en lo que aún falta por lograr, y sirve para aumentar la autoeficiencia. Proporcionaremos a Marcia una hoja de autorregistro para sus objetivos. Antes, mostraremos en una tabla el vínculo entre objetivos y autorregistros.

Objetivo

Autorregistro

Levantarse temprano Tomar sus vasos de agua Un buen desayuno

Hora a la que se levanta cada día Número de vasos / día Nº de productos considerados buenos en el desayuno (cereales, pieza de fruta, etc.) tomados cada día Tiempo diario dedicado al ejercicio Cantidad de alimentos hipercalóricos ingeridos al día

Hacer gimnasia Recuperar su cuerpo Comer a las horas Dar clases de danza Suprimir las cervezas No acostarse tarde Volver a trabajar

Nº de comidas al día realizadas en ‘su hora’

Nº de clases / semana Nº de cervezas / día Hora a la que se va a dormir cada día Horas búsqueda de trabajo / día

Tabla 1. Elementos de autorregistro para cumplir los objetivos de Marcia

Para controlar los pensamientos negativos sobre las propias capacidades, se le puede pedir que registre el día, la hora, el lugar y lo que sucede antes de las conductas a suprimir (como tomar cervezas, ingesta de alimentos hipercalóricos o dormirse dor mirse tarde). Y la hoja de autorregistro sería la siguiente:

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Técnicas de Intervención Cognitivo-Conductuales Cognitivo-Conductuales II María Luisa Baldor Rodríguez CONDUCTAS A POTENCIAR

(+)

Hora a la que se levanta cada día Nº vasos agua Nº de productos buenos desayuno Tiempo diario ejercicio Nº de comidas en ‘su hora’

Nº de horas clase Horas búsqueda de trabajo CONDUCTAS A REDUCIR

(-)

Día 1º

Día 2º

Día 3º

Día 4º

10:00h 1 1

09:45h 2 1

09:15h 4 2

…

15’

20’

20’

…

1 0 0

0 0 ½

2 1 1y½

…

Día

Lugar

Día 5º

Día 6º

Día 7º

Observaciones Observacio nes

… …

… …

Antes

Día

Lugar

Antes

Día

Lugar

Antes

Nª alimentos hipercalóricos hipercalóricos Nº de cervezas Hora de acostarse CONDUCTAS A REDUCIR 1

2

(-)

Día = Nº Lugar Antes de la conducta Día

Nª alimentos hipercalóricos hipercalóricos

Nº de cervezas

Día 1º = 2 helados Casa Me sentía nerviosa

Día 3º = 3 cervezas En la cafetería de abajo Me llamaron y no pude negarme.

Hora de acostarse

Nº

Lugar Antes de la conducta Tabla 2. HOJA DE AUTORREGISTRO

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1.3. Entrenamiento en autocontrol Con Marcia hay que trabajar sobre todo en la motivación para el cambio y en las recaídas. recaídas. Aunque no se vean resultados inmediatos, no debe desilusionarse y seguir trabajando para que su vida vuelva a ser la de antes. Para diseñar y aplicar las estrategias más adecuadas para cada objetivo primero hay que plantearse con detenimiento éstos, de forma concreta y definida, y valorar aspectos de proximidad y nivel de dificultad. Objetivo Incrementar la conciencia y evaluar la práctica.

Estrategia   

Disminuir las conductas no deseadas y aumentar las deseadas.

 



Eliminar pensamientos negativos. Disminuir los estados de ansiedad (antes

Autoobservación. Autorregistro (hoja de registro). Contrato conductual. Control de estímulos. Entrenamiento en respuestas alternativas. Técnicas de autocastigo y autorreforzamiento.



Detención del pensamiento. Reestructuración cognitiva.



Entrenamiento en relajación.




1.3. Entrenamiento en autocontrol Con Marcia hay que trabajar sobre todo en la motivación para el cambio y en las recaídas. recaídas. Aunque no se vean resultados inmediatos, no debe desilusionarse y seguir trabajando para que su vida vuelva a ser la de antes. Para diseñar y aplicar las estrategias más adecuadas para cada objetivo primero hay que plantearse con detenimiento éstos, de forma concreta y definida, y valorar aspectos de proximidad y nivel de dificultad. Objetivo Incrementar la conciencia y evaluar la práctica.

Estrategia   

Disminuir las conductas no deseadas y aumentar las deseadas.

 



Eliminar pensamientos negativos. Disminuir los estados de ansiedad (antes

Autoobservación. Autorregistro (hoja de registro). Contrato conductual. Control de estímulos. Entrenamiento en respuestas alternativas. Técnicas de autocastigo y autorreforzamiento.



Detención del pensamiento. Reestructuración cognitiva.



Entrenamiento en relajación.



de dormir, al comer…)

Tabla 3. Estrategias para cumplir con los objetivos de Marcia

La aplicación de los procedimientos señalados se hará con tareas para casa y un seguimiento sistemático del funcionamiento. Para potenciar el compromiso sería bueno realizar un contrato conductual , especificando un castigo (técnicas de autocastigo) si no se cumplen los objetivos a corto y medio plazo como es p.ej. reducir el número de cervezas. Para potenciar la motivación, se recurriría a técnicas de autorreforzamiento, premiando los avances con algún tipo de reforzamiento y usando el principio de Premack para elegir los reforzadores. Un castigo podría ser meter dinero en una hucha, que al mismo tiempo serviría de reforzador: si se va alcanzando alguna submeta Marcia podría abrir la hucha y comprarse algo. Para prevenir las recaídas se reevaluará el diseño durante la práctica, para comprobar si hubiera algún error. Se irán identificando las situaciones de alto riesgo, se establecerán estrategias para afrontarlas y se anticiparán fallos o errores en el cumplimiento para ensayar las acciones.

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Técnicas de Intervención Cognitivo-Conductuales II María Luisa Baldor Rodríguez 1.3.1. Estrategias de control estimular Las estrategias buscan la alteración de los factores que preceden a la conducta. Las utilizaremos, asociadas a los correspondientes objetivos, de acuerdo a la tabla siguiente. Objetivo Levantarse temprano

Estrategias - Presentar estímulos discriminativos. - Modificar las condiciones fisiológicas. - Cambiar el medio social.

Tomar sus vasos de agua

- Presentar estímulos discriminativos. - Modificar las condiciones fisiológicas. - Restringir estímulos discriminativos. - Presentar estímulos discriminativos. - Modificar las condiciones fisiológicas. - Restringir estímulos discriminativos. - Cambiar el medio social. - Presentar estímulos discriminativos. - Cambiar el medio social. - Presentar estímulos discriminativos. - Reducir o eliminar estímulos discriminativos. - Configurar estímulos que dificulten la conducta. - Presentar estímulos discriminativos. - Restringir estímulos discriminativos. - Cambiar el medio social. - Presentar estímulos discriminativos. - Cambiar el medio social.

Un buen desayuno

Hacer gimnasia

Recuperar su cuerpo (dieta)

Comer a las horas

Dar clases de danza

Suprimir las cervezas

- Reducir o eliminar estímulos discriminativos.

Conductas - Poner el despertador. - Dejar la ventana abierta para que entre el sol. - Temporizador cafetera. - Quedar con alguien pronto por la mañana. - Tener un vaso de agua siempre a la vista. - Tomar sal para tener más sed. - Sólo tener agua para beber en casa.

- Dejar el desayuno preparado y a la vista el día anterior. - Cenar ligero para tener hambre. - Desayunar únicamente a la hora deseada. - Quedar con alguien para tomar un buen desayuno. - Tener una foto de ella antes a la vista. - Quedar con gente del gimnasio. - Comprar alimentos bajos en calorías. - No comprar alimentos hipercalóricos. - Tener una foto suya de antes en la nevera. - Ponerse alarmas en el móvil. - Comer sólo a las horas deseadas. - Quedar con alguien para comer a esas horas. - Apuntarse a clase. - Escuchar música antes para animarse a ir. - Quedar con alguien para ir. - Apagar el móvil a partir de una hora para no salir.

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Técnicas de Intervención Cognitivo-Conductuales II María Luisa Baldor Rodríguez - Cambiar el medio social. No acostarse tarde

Volver a trabajar

- Modificar las condiciones fisiológicas. - Presentar estímulos discriminativos. - Restringir estímulos discriminativos. - Cambiar el medio social. - Presentar estímulos discriminativos. - Restringir estímulos discriminativos. - Cambiar el medio social.

- No quedar en sitios donde se toma cerveza. - Tomar un té relajante. - Hacer ejercicios de relajación. - Desconectar TV, Radio, móvil… - Sólo dormir por la noche (no siesta). - No quedar con sus amigos tarde.

- Tener una foto de algo que desea adquirir con el dinero del trabajo. - Establecer un horario diario de búsqueda de trabajo. - Hablar con su antiguo jefe y compañeros de trabajo.

Tabla 4. Estrategias y conductas

Las estrategias más utilizadas en este caso serían presentación de estímulos discriminativos y cambio del medio social, porque sobre todo se quiere potenciar un cambio de vida, una vuelta a como Marcia era antes.

1.3.2. Entrenamiento en la respuesta alternativa Marcia tiene 3 conductas problemáticas que van encadenadas a las conductas que quiere potenciar. Recuperar su cuerpo va unido a no tomar alimentos hipercalóricos ni cerveza. Por tanto, las respuestas alternativas serían: cuando me apetezca cerveza, tomaré agua… y cuando quiera

comer de más (a deshora o alimentos hipercalóricos) iré a dar clases. Suprimir las cervezas está unido igualmente a no salir con los amigos hasta tarde, que a su vez, se relaciona con no dormirse tarde. Por ello Marcia se tomará un té o hará ejercicios de relajación para dormir pronto, en lugar de salir con sus amigos; esto le ayudará sin duda a que se levante temprano y pueda desayunar bien.

CONDUCTA PROBLEMÁTICA

CONDUCTAS ALTERNATIVAS

Comer mal y a deshora Tomar cervezas

Hacer ejercicios e ir a clase Beber agua

Salir tarde con amigos Dormirse tarde

Tomar un té y hacer relajación Levantarse temprano

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Técnicas de Intervención Cognitivo-Conductuales II María Luisa Baldor Rodríguez RECUPERAR SU CUERPO Y SU VIDA ANTERIOR

No comer mal y a deshora No tomar cervezas

Hacer ejercicio

No salir tarde con amigos y dormirse tarde

Ir a clases Beber agua

Té relajante

Levantarse pronto

Ejercicios relajación

Conductas problemáticas y alternativas

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2. Condicionamiento encubierto En este apartado vamos a trabajar sobre el caso de Mary. Seguiremos el mismo esquema que en el primer bloque: descripción del caso (apartado 2.1), evaluación clínica (apartado 2.2) y un subapartado sobre la sensibilización encubierta (aptdo. 2.3).

2.1. Descripción del caso Mary es una mujer de 49 años que acude a solicitar ayuda psicológica para poder dejar de fumar. Ha intentado dejarlo muchas veces y solo ha conseguido estar sin fumar una semana. La última vez se lo propusieron unas cuantas amigas y redujo la tasa a “un cigarro cada hora”,

lo cual supuso que fumaba casi la mitad, pero eso duró tres días y pronto “volvió a las andadas”.

Ya no sabe qué hacer, dice que tiene poco autocontrol, ha hecho Acupuntura y Homeopatía y no le ha servido de nada. Ahora está asustada porque tiene problemas circulatorios y el médico le ha dicho que es ABSOLUTAMENTE NECESARIO que deje de fumar. Lleva fumando desde los 17años, en su casa todos eran fumadores (sus padres y hermanos) pero todos lo han dejado menos ella. Le gusta mucho fumar, dice que la tranquiliza y en situaciones estresantes le calma mucho. Las medidas estatales antitabaco la ayudan solo a veces, en muchas ocasiones le producen una especie de obsesión por salir cuanto antes a fumar. Mary tiene una tienda de moda y trabaja en su propia firma por lo q ue puede fumar en su despacho despacho y también en su casa porque “al vivir sola, no molesta a nadie”

Lo que más le preocupa de su adicción al tabaco es que puede tener problemas circulatorios, también que la piel se estropea mucho y a ella “le importa mucho su imagen”, el tono de voz le está cambiando, un día la confundieron por teléfono con un hombre y esto “la espantó”. Piensa que fumar está mal visto, que “ya no se lleva”, últimamente cuando sale a fumar en

algunas recepciones, se avergüenza. Ella se mueve en ambientes muy sofisticados y quiere estar a la última, fumar ahora le parece algo casi vergonzante, aun así no lo puede dejar. Como cosas positivas del fumar señala que le gusta mucho el sabor del tabaco, que la relaja, que siempre que está nerviosa enciende un cigarrillo y se siente mejor. Que cuanto más se propone dejarlo es peor. No confía nada en ella misma pero está dispuesta a poner todo de su parte aunque ha probado varios métodos y ninguno le ha servido.

2.2. Evaluación clínica Mary nos visita porque quiere dejar de fumar. El hecho de que el médico le haya dicho que es absolutamente necesario que deje de fumar por sus problemas circulatorios y su preocupación por el aspecto físico, nos sugiere la utilización de la enfermedad de Buerger (o tromboangeítis obliterante) en la terapia de sensibilización encubierta. encubierta .

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Técnicas de Intervención Cognitivo-Conductuales II María Luisa Baldor Rodríguez Esta enfermedad, aunque no tiene un causante claro, se sabe que está relacionada con el hecho de fumar y los que la padecen son fumadores. La enfermedad de Buerger se caracteriza por la obstrucción de los vasos sanguíneos, normalmente de las manos y de los pies. Esta obstrucción impide la oxigenación y deriva en la muerte celular y a veces en la gangrenación (siendo la única solución la amputación). El proceso de la enfermedad es doloroso y profundamente desagradable. Nada más dejar de fumar la enfermedad se detiene.

Síntomas de la enfermedad de Buerger

2.3. Sensibilización encubierta Recogeremos primero los estímulos aversivos que utilizaríamos (apartado 2.3.1) y a continuación describiremos detalladamente el procedimiento (2.3.2.). 2.3.1. Estímulos aversivos El desagradable proceso de la enfermedad de Buerger, como imagen de lo que podría suceder a la paciente por sus problemas circulatorios y el tabaco, se podría convertir en un elemento de trabajo más fuerte que ningún otro. Así pues, los síntomas de la enfermedad serán los estímulos aversivos. Los síntomas son: 

Hormigueo en la mano y en los pies que se vuelve un dolor insoportable.

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Técnicas de Intervención Cognitivo-Conductuales II María Luisa Baldor Rodríguez    

Úlceras en las manos, pies y boca, que se van agrandando. El olor de la piel, primero infectada, gangrenada y finalmente pudriéndose. El sabor de la piel muerta en su boca. El hecho de una posible amputación de manos y pies si la gangrena sigue avanzando.

2.3.2. Descripción del procedimiento  





Se comienza enseñando a relajarse a Mary. Se le explica que la manera de eliminar su problema es asociar al objeto agradable (el tabaco) un estímulo desagradable: los síntomas de la enfermedad de Buerger. Se solicita que visualice con la mayor claridad posible el tabaco y avise cuando lo consiga. La descripción podría ser la siguiente. Estás nerviosa, llegas a casa y ves la cajetilla de tabaco encima de la mesa de la cocina. Nada más verlo notas una sensación de hormigueo en las manos, la boca te sabe a sangre, sientes náuseas. Das un paso pero los pies te duelen, los sientes hinchados, como si te fueran a explotar. Tienes una sensación húmeda que te sube por los pies. Tienes las manos frías, las estiras hacia la cajetilla y te asustas al verlas moradas… moradas… al coger la cajetilla el dolor en la mano se vuelve insoportable, las manos cada vez más negras… Al Al sacar el cigarrillo y acercártelo a la boca el olor a piel muerta y putrefacta t e inunda… La piel de tus manos se empieza a caer, el cigarrillo se cae de tu boca cuando lo intentas encender y pegado a la boquilla hay un trozo de piel muerta. Conforme el cigarrillo se cae, ves tus piernas que van desapareciendo. Decides coger la cajetilla y tirarla a la basura, vas notando tus piernas otra vez. Coges la cajetilla, la rompes y la tiras. Tus manos vuelven a su color natural. Abres la ventana… ya no hay olor ni sensación en la boca. Empiezas a respirar como nunca antes lo habías hecho, notas tus manos y tus piernas firmes. Te ves en el espejo, nunca te habías visto más guapa.

 



Se repite la escena 20 veces, 10 descrita por nosotros y 10 por la paciente. Se le pide que también practique en casa por lo menos 2 veces al día y que cada vez que vea un cigarrillo o una cajetilla, visualice la escena. Para fortalecer la aversión se le puede enseñar las fotos de la enfermedad (sensibilización encubierta asistida).

Para trabajar con su falta de control se puede utilizar la triada del autocontrol como complemento. Si surgen problemas de falta de cooperación, se haría hincapié en que todo es por su propio bien y que está en riesgo su salud.

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3. Terapia de solución de problemas (TSP) 3.1. Descripción del caso Carla acude a consulta porque dice sentirse muy nerviosa y estresada, no puede dormir, se nota permanentemente angustiada y se concentra mal en su trabajo. Esto le ocurre desde hace siete meses, momento en el que vino a vivir a su casa su suegro. Su marido es hijo único y al morir su suegra decidieron que un hombre mayor y enfermo no podía vivir solo así que le llevaron a vivir a su casa. Desde el principio las cosas no han ido bien, su suegro es muy especial, muy dominante, todo tiene que ser como él dice, se mete en la educación de los hijos, en la clase de comida que hay que comer, en las salidas que hace el matrimonio, en los amigos. Por otro lado se está quedando ciego y hay que ayudarle en todo. Hay que acompañarle en la casa, llevarle a pasear y además se resiste a ir a las revisiones médicas y a tomar la medicación que necesita. Es ella la que carga con el problema porque su marido se va a trabajar y regresa muy tarde y desde que su padre está en la casa más tarde todavía. La situación está generando muchos problemas de pareja, dice que van a tener que separarse, cuando su marido está en casa el suegro no se queja tanto pero si no las quejas son permanentes, “la comida no es buena”, “ los niños son unos caprichosos” “ellos salen demasiado”, etc.

El matrimonio discute mucho, ella se q ueja y su marido responde que “ no es para tanto, que ella tiene que comprender que su padre es un hombre mayor que necesita ayuda”. Ha

propuesto que le lleven a una Residencia y su marido ha respondido que “jamás, pues prometió a su madre en el lecho de muerte que cuidaría de su padre hasta el final”.

Carla trabaja en una empresa de Diseño Publicitario y cada vez lo hace peor. Los niños están hartos, discuten permanentemente con su padre y su abuelo y están teniendo fracaso escolar. Sus hijos son mellizos y tienen 13 años. Carla ha acudido a la consulta del psicólogo porque NO PUEDE MAS. Ha pensado cómo afrontarlo y no se le ocurre qué puede hacer excepto irse de casa pero eso no lo quiere hacer de ninguna manera, quiere a su marido y no va a romper su matrimonio pero desea resolver esta situación porque está verdaderamente perdida.

3.2. Evaluación clínica Se empezará con el modelo subyacente a la terapia, terapia , que consiste en explicar a la paciente en qué va a consistir. Se tratará de que vea su utilidad y que asuma que todos tenemos problemas, pero que podemos resolverlos. En este punto podemos usar una frase, que repetiremos a lo largo del entrenamiento. Consideramos que la frase será muy útil para evitar la frustración generada cuando no se obtienen los resultados esperados:

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Técnicas de Intervención Cognitivo-Conductuales II María Luisa Baldor Rodríguez “ Acepta las cosas que no puedes cambiar, ten valor para cambiar las que sí y sabiduría para reconocer la diferencia” diferencia” .

Debemos también tener en cuenta la ansiedad de Carla (no duerme bien, está estresada y nerviosa, se concentra mal...); habría que trabajar en ella antes que en la TSP. Tal vez, además de terapia, podría necesitar alguna medicación como ansiolíticos para dormir mejor. Su ansiedad podría si no impedir la aplicación de las soluciones encontradas en la terapia. Antes de toda terapia es requisito establecer una buena relación terapéutica para que el cliente asuma su papel activo. En la T.S.P. este factor es esencial, puesto que se entrenará al paciente en habilidades, se realizarán ejercicios de role-playing y se le encargarán tareas para su casa. Para la correcta evaluación del caso, caso, hay que recopilar toda la información necesaria sobre la persona y sus problemas. Detectar así los obstáculos que puedan surgir en la aplicación de la terapia. Para cumplir este propósito podemos utilizar el Inventario de solución de problemas sociales que sirve para evaluar las capacidades de solucionar el problema y los estilos de afrontamiento de las personas. Es importante centrarse en los procesos de cambio de conducta. Si partimos de estilos de solución desadaptativos (compulsivo o evitativo) hay que trabajar hacia uno más adaptativo (racional).

Es esencial para poder realizar la TSP que la persona tenga confianza en que ella lo puede hacer. Que vea los problemas como retos que pueda superar y que para ello debe usar y controlar sus emociones. A este respecto, deberíamos trabajar en su ansiedad con alguna técnica de relajación y autocontrol para aprender a pensar antes de actuar. Explicar la relación entre los eventos, creencias y emociones con el método ABC del pensamiento constructivo.

3.3. Aplicación de la TSP 3.3.1. Definición y formulación de problemas Para definir los problemas hay que recopilar toda la información posible basada en hechos, en términos claros, precisos y objetivos, desechando inferencias, asunciones o interpretaciones no verificables. Hay que identificar los factores que hacen de la situación un problema y plantearse metas realistas. Carla parece tener 3 problemas fundamentales, que son la relación con su suegro, marido y sus hijos. A partir de estos 3 problemas generales se pueden definir otros más particulares, que serían: 

Relación con su suegro: o

Es muy especial, se mete en todo...

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Técnicas de Intervención Cognitivo-Conductuales II María Luisa Baldor Rodríguez Se está quedando ciego y necesita mucha ayuda. Relación con su marido: Regresa tarde del trabajo... o Va a tener que separarse. o Discute mucho con él. o Relación con sus hijos: Tienen fracaso escolar. o Están hartos y discuten mucho. o o





Parece que todos los problemas de Carla confluyen en uno sólo: la presencia del suegro en su casa y la poca o ninguna ayuda del marido en su cuidado. En primer lugar habría que clarificar si estos hechos son reales o si es una percepción excesiva debida a la ansiedad de Carla. La paciente parece desbordada, piensa que la única solución es el divorcio o irse de casa, pero también dice que no quiere separarse, así que principalmente hay que delimitar bien estos problemas para que vea que puede resolverlos. Hay cuestiones que no son posibles, como cambiar a su suegro, pero sí es posible modificar su relación con él. Los problemas que se pueden resolver son: 

P1. La relación con su suegro.



P2. Los cuidados que necesita el suegro.



P3. La falta de ayuda de su marido.



P4. Problemas de pareja.



P5. El manejo de los problemas con sus hijos.

3.3.2. Generación de soluciones s oluciones alternativas Utilizaremos los 3 principios para encontrar las soluciones: a) de cantidad : cuantas más soluciones alternativas, mejor. b) aplazamiento del juicio: es mejor no evaluar las soluciones al generarlas. c) de variedad : cuanto mayor es el rango o variedad de ideas, mejor. Como seguramente la ansiedad que presenta Carla interfiera, se recurrirá a la reestructuración cognitiva. cognitiva. Las soluciones alternativas planteadas son las siguientes (incluimos algunas para provocar la reacción de Carla, las señaladas con **). Con el suegro: 





Contratar a alguien para que le cuide. Llevarlo a un asilo. ** Dividirse las tareas de su cuidado.

14

Técnicas de Intervención Cognitivo-Conductuales II María Luisa Baldor Rodríguez 











Pedir ayuda a algún familiar. No hacer nada (y dejarle toda la responsabilidad a su marido). ** Ignorar sus comentarios. Llevarlo a que lo trate un gerontólogo. Divorciarse e irse de casa. ** Pedir ayuda a una organización de ciegos como la ONCE.

Con sus hijos: 













Llevarlos a clases particulares. Dejarlos que hagan lo que quieran. ** Ingresarlos en un internado. ** Darlos en adopción. ** Llevarlos al psicólogo. Pasar más tiempo con ellos. Hablar con el tutor de la escuela.

Con su marido: 



Divorciarse. ** Acudir con su marido a terapia de pareja.

Después de encontrar soluciones alternativas, se llevará a cabo la toma de decisiones: 1. Se comparan las alternativas y se seleccionará la mejor para cada caso. 2. Si el problema es resoluble, la solución/es están en las alternativas, si no es así necesitamos más información. 3. Como el problema de Carla es complejo, elegiríamos varias soluciones. 4. Dado que se trata sobre todo de problemas interpersonales, utilizaríamos el ensayo imaginario y el conductual.

Práctica y verificación. verificación . Para la ejecución de la solución seguramente tengamos que enseñar a Carla estrategias como el manejo del estrés y habilidades sociales para evitar las posibles discusiones que surjan. Se comparará el resultado con el esperado, y si la solución ha sido satisfactoria Carla se verá reforzada por el trabajo bien hecho. Durante la terapia se le encargarán tareas para casa a la paciente para que realice en su caso, como p.ej. manejo de estrés, práctica de habilidades sociales, pasar tiempo con sus hijos... Para mantener las nuevas conductas y prevenir las recaídas, se le facilitará un manual al cliente donde indique cómo puede aplicar, si le surgen más problemas, los pasos de la TSP.

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Técnicas de Intervención Cognitivo-Conductuales II María Luisa Baldor Rodríguez 3.3.3. Conclusiones de la aplicación de la TSP Dado que en el caso de Carla sus problemas tienen que ver con el cuidado de su suegro y sus hijos, y esto ha provocado los problemas de pareja, quisiera añadir que es conveniente que su marido acudiera a consulta para realizar terapia de pareja. Además, sería preferible que la TSP la hicieran juntos, dado que las soluciones dependen de la participación de los dos.

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4. Terapia racional emotiva conductual (TREC) 4.1. Descripción del caso Ferry acude a consulta para solicitar ayuda psicológica por encontrarse mal, en sus propias palabras dice” encontrarse hundido, con un gran vacío, no tiene ganas de hacer nada y se siente muy triste”. Dice que “ha fracasado en su vida, que no ha hecho nada bien, que ha fracasado como esposo y padre”, laboralmente no le han promocionado “otro fracaso más”.

Se separó hace dos años porque su esposa empezó a trabajar y a tener una vida social más amplia y eso generó muchos conflictos en la pareja. Según el, un matrimonio “debe de compartirlo todo, salir juntos y no cada uno por su lado”

Cree que su mujer le quiere, pero no está dispuesta a renunciar a situaciones agradables que según ella “no hacen daño a nadie”.

Él dice que “estar juntos no admite apertura”, salir cada uno por su lado no es estar en pareja, el no sale con nadie, siempre va con ella o se queda en casa. Le parece injusto que su mujer se haya separado. Cree que la pareja ha fracasado porque él no ha podido convencer a su mujer, tendría que haber razonado mejor lo que es ju sto. Ahora no sabe qué hacer, “la única persona en la que confiaba le ha abandonado y eso es terrible, es horroroso”. Con sus hijos (de 21 y 19 años) la relación es cada vez más distante, se pregunta qué es lo que ha hecho tan mal para perder la confianza de sus hijos. Ha intentado ser el mejor de los padres ayudándoles en todo y ahora le dejan solo. Cree que sus hijos tendrían que contarle absolutamente todo sobre sus vidas ahora que no viven con él. Cree que son injustos, que el mundo m undo es injusto en general. En el trabajo no le han ascendido ascendido por motivo de una nueva estrategia de de empresa con lo que “todo es fracaso en su vida, un fracaso total”.

Quiere encontrarse mejor y salir de la situación de angustia que que le tiene atenazado.

4.2. Evaluación clínica Comenzaremos explicando el esquema A-B-C y el método terapéutico que se va a seguir. A través de la entrevista de evaluación averiguaremos el tipo t ipo de problemas de Ferry: Problemas externos (A: situación)   

Se separó hace 2 años. Sus hijos ahora no viven con él. No le han ascendido.

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Técnicas de Intervención Cognitivo-Conductuales II María Luisa Baldor Rodríguez Creencias irracionales (B) 

“No he hecho nada bien”.



“El matrimonio debe compartirlo todo”.



“Estar juntos no admite apertura”.



“Tendría que haber razonado mejor”.

 

 

La única persona en la que confiaba le ha abandonado y eso es terrible. Con sus hijos... se pregunta qué es lo que ha hecho tan mal... ahora le dejan sólo. Tendrían que contarle absolutamente todo. Cree que son injustos, que el mundo es injusto... En el trabajo no le han ascendido... todo es fracaso en su vida.

Problemas internos (C: consecuencias emocionales y de conducta) 

Angustia → “salir de la situación de angustia”.



Depresión → “encontrarse hundido”.



Ira → “el mundo es injusto”.



Culpa → “no he hecho nada bien”.



Aislamiento → no salir con nadie.

Después de la detección de las ideas irracionales constataremos su papel en los trastornos emocionales y conductuales a través del diálogo socrático y de los autorregistros.

El cuadro A-B-C de Ferry podría ser el siguiente:

Situación (A)

Se separó hace 2 años

Sus hijos ahora no viven con él

No le han ascendido

Pensamiento irracional (B)

Un matrimonio debe compartirlo todo Estar juntos no admite apertura Le parece injusto que se haya separado Tendría que haber razonado mejor ...es terrible, horroroso... Qué es lo que ha hecho tan mal El mejor de los padres...y ahora le dejan sólo... Tendrían que contarle todo... Son injustos... todo el mundo Todo es un fracaso en su vida... total

Consecuencias emocionales y de conducta (C)

Conflictos en la pareja Aislamiento Ira Culpa Depresión Culpa Ira, depresión, aislamiento Ira, depresión Ira, depresión Depresión, angustia

Tabla 5. Cuadro C uadro A-B-C Terapia racional emotiva de Ferry

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4.3. Debate y cambio de las ideas irracionales i rracionales Ayudaremos a Ferry a cuestionarse la veracidad de sus pensamientos irracionales, analizando los argumentos que está utilizando para mantenerlos, encontrando aspectos a favor y en contra, generando creencias racionales e indicándole los beneficios que obtendrá con éstas. Seguiremos el método hipotético-deductivo, aceptando sólo los hechos observados (situaciones A), derivadas de forma lógica (sin contradicciones), pensando de forma favorable, sin condenar o premiar en términos absolutos y universales y no esperando que los objetivos se consigan con total certeza. Para ello acudiremos a la reducción al absurdo y para afianzar el aprendizaje y la reestructuración cognitiva acudiremos a los autorregistros. Para debatir las ideas irracionales de Ferry, nos centraremos en las que le producen más angustia y depresión:   

sus ideas de ser un fracaso sus generalizaciones de que todo es injusto, y que las cosas tienen que ser “a su modo”.

Pensamientos Pensamientos irracionales

Preguntas debate

TENDRÍA QUE, DEBE SER… Un matrimonio debe…

Tendría que haber razonado mejor … Tendrían que contarle todo...

¿Me está diciendo que se debe compartir todo? ¿Se ha comprobado un inodoro doble para ir al baño juntos? ¿No estaba razonando bien en ese momento? ¿Minuto a minuto de sus vidas? ¿Y vd. cree que les llegaría el tiempo?

GENERALIZACIONES El mundo es injusto…

Todo es un fracaso total

¿No hay nada justo en el mundo? ¿Me está diciendo que es un fracasado? ¿Todo lo que ha hecho en su vida está mal?

TREMENDISMO ...es terrible, horroroso... Qué es lo que ha hecho tan mal (contradicción) Le han dejado sólo …

¿No hay nada peor? ¿No ha hecho nada bien con sus hijos? ¿No ha dicho que es el mejor de los padres? ¿Me está diciendo que nunca están con usted? ¿Se siente sólo?

Tabla 6. Preguntas de debate para cada pensamiento irracional

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Técnicas de Intervención Cognitivo-Conductuales II María Luisa Baldor Rodríguez El fin de la terapia es que aprenda una nueva filosofía de vida, así que le mandaremos tareas programadas para casa, como que le enseñe a su familia la TREC así como sus nuevas “creencias racionales”. Mediante autorregistros verá cómo ir transformando las posibles ideas irracionales (B) que surjan en las situaciones (A), las emociones y las consecuencias que le suceden (C). Y así podrá cambiar estos pensamientos por otros más racionales (D) y obtener otras consecuencias seguramente más favorables (E).

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5. Terapia cognitiva 5.1. Descripción del caso Selma es una mujer de 38 años que acude a solicitar ayuda porque dice sentirse muy mal, abatida y sin ilusión por nada. Le ha costado mucho acudir al psicólogo y darse cuenta de que “ella sola no puede” . Dice que “es una luchadora porque la vida es lucha y en general no se puede contar con nadie”.

Lleva un año mal pero hace dos meses tuvo que pedir la baja laboral porque no se podía concentrar en su trabajo, lloraba constantemente, los demás le preguntaba qué le pasaba y sentía que estaba dando una imagen de debilidad insoportable para ella … “Llevo mal bastante tiempo, desde que murió mi madre (mi madre sí que era fuerte) y estábamos muy unidas”. “Para mí la vida es mi trabajo y mi familia (mi madre y mi hermana), hemos pasado dificultades de todo tipo pero las hemos superado”. Selma es Secretaria de Dirección de una Empresa “gracias a su propio esfuerzo”, está muy bien

considerada como persona competente y amable, tiene buenas relaciones con sus compañeros, “he sido siempre la que ayudaba y ahora no puedo”. Actualmente Actualmente vive sola y

progresivamente ha ido reduciendo su actividad, casi no sale de casa y sus relaciones personales se han limitado a su hermana que va a verla de vez en cuando. No entiende por qué razón está ahora así habiendo superado tantas cosas, la muerte de su padre, problemas económicos, la enfermedad de su madre, etc., le parece ho rrible “haber caído tan bajo”, no tener ganas de nada y estar todo el tiempo llorando.

Su madre murió hace un año después de una larga estancia en el hospital, en esa época Selma trabajaba y atendía a su madre, “no lo llevé mal y este esfuerzo sí que me dio resultado, pero ahora no valgo para nada”

Quiere recuperarse, sentirse bien, volver a ser ella misma.

5.2. Evaluación clínica Comenzaremos evaluando, conceptualizando y justificando la terapia. Como en toda terapia, es imprescindible crear primero una buena relación terapéutica. Una vez conseguido, evaluaremos las características de la depresión y los factores que influyen en ella. En el caso de Selma está claro que sus creencias tienen mucho que ver en el estado en el que se encuentra ahora, además del principal acontecimiento desencadenante: la muerte de su madre.

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Técnicas de Intervención Cognitivo-Conductuales II María Luisa Baldor Rodríguez A continuación compartiremos el modelo explicativo y acordaremos las metas específicas, que podrían ser: 







Salir más de casa (más actividad). Tener más relaciones con la gente. Cambiar sus creencias desadaptativas. Volver a trabajar.

Una vez hecho esto, pasaremos a explicar y justificar la terapia. Las emociones y conductas de Selma: abatida, sin ilusión, no sale de casa… esto nos deja claro

que Selma presenta depresión desde la muerte de su madre, que ha ido exacerbándose hasta que hace 2 meses le dieron la baja.

Supuestos y creencias La vida es lucha y no se puede contar con nadie La vida es trabajo y familia

Acontecimientos

Pensamientos automáticos

Conductas No sale de casa, no tiene relaciones…

Estar de baja

Haber caído tan bajo le parece insoportable

Murió su madre

No valgo para nada

Emociones

Yo siempre ayudaba y ahora no puedo

Imagen de debilidad insoportable

Tristeza, abatimiento, abatimiento, estar sin ilusión…

Respuestas físicas Se siente mal…

Modelo de base para la terapia cognitiva

La creencia de Selma es que el esfuerzo y el trabajo es lo único importante, que si eres débil “no vales para nada ”. Éste es el principal desencadenante de su depresión, ya que no se ha podido permitir ni un ápice de debilidad en su vida. Parece ser que esta creencia la aprendió de su madre, así que se trabajará en ella también. Para intentar cambiar la creencia por otra más adaptativa, como que todo el mundo tiene momentos de debilidad, que está bien tenerlos y que hay que pedir ayuda si la necesitas.

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5.3. Aplicación de la terapia cognitiva de Beck Planificaremos para Selma tareas como el registro de sus actividades y estado de ánimo, un programa para aumentar su nivel de actividad, sus relaciones, su satisfacción y logro. Tendremos que descomponer en submetas dichas actividades para aumentar la probabilidad de que las haga. Cuestionaremos sus pensamientos automáticos, registrando para ello las situaciones, emociones y los pensamientos que les siguen. Después, los cuestionaremos con pruebas a favor y en contra; buscaremos interpretaciones alternativas y justificaremos su utilidad. Le recomendaremos hacer experimentos para someter a prueba sus pensamientos negativos. También cuestionaremos sus supuestos y creencias, verbal y conductualmente. Finalmente habrá que prevenir las recaídas, revisando lo aprendido; destacando la necesidad de seguir practicando y señalando la posibilidad de contratiempos. Identificaremos las situaciones de alto riesgo y los primeros síntomas depresivos que podrían surgir (como p.ej. volver al trabajo y no estar al 100%). A este fin se elaborará una lista de estrategias tal como qué hacer si alguien me pregunta y me entran ganas de llorar: esperar a encontrarme mejor para explicárselo o quedar fuera del trabajo para tranquilamente y con un café estar más preparado para abrirse.

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Técnicas de intervención cognitivo-conductuales 2

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