TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN
Sistem Dokumentasi adalah keseluruhan format yang digunakan untuk mencatat data,
melaporkan data kondisi klien serta kebijakan dan prosedur yang ditetapkan untuk mencatat data
Efisiensi dalam dokumentasi: •
Untuk efisiensi dalam mendokumentasian diperlukan protokol
•
Isi protokol yang menjelaskan siapa yang berhak melakukan pencatatan, dimana kelompok data akan dicatat, bagaimana informasi akan dilaporkan (narasi, flow sheet dan grafik) dan kapan data harus didokumentaskan.
Tujuan Sistem Dokumentasi •
Tujuan utama sistem pendokumentasian adalah untuk mendapatkan gambaran secara lengkap dan akurat informasi tentang pasien ke dalam suatu organisasi data yang mudah untuk dibaca.
•
Kemudahan mendapatkan data bagi seluruh tim kesehatan akan memudahkan kualitas asuhan, penelitian dan untuk keperluan pendidikan.
Elemen Sistem Dokumentasi •
Elemen utama: mengikuti alur proses keperawatan
•
Elemen lainnya adalah :
a. Kecocokan
Metode pencatatan harus konsisten dengan kebutuhan pencatatan diklinik. b. Kemudahan Untuk Didapat
Sistem pencatatan harus tersimpan pada sistem penyimpanan data yang mudah didapat oleh semua tenaga kesehatan. c. Saling Berhubungan
Sistem pencatatan yang baik yaitu harus dicatat dalam form yang secara keseluruhan harus komprehensif menggambarkan status kesehatan klien dan bagaimana upaya tim kesehatan dalam menentukan masalah klien, menentukan intervensi dan mengelola klien.
Tipologi Sistem Dokumentasi
a. Berorientasi pada sumber Fokus pada sumber informasi dan urutan. b. Berorientasi pada pengecualian Focus pada kejadian abnormal atau fakta (hasil observasi) yang pengecualian. Formatnya biasanya terpisah. Umumnya digunakan format SOAP (Subjektif, Objektif, Analisa, Planning). c. Berorientasi pada proses Focus pada proses. Model pencatatan mengikuti alur proses keperawatan atau pencatatan berorientasi pada masalah.
Sistem yang Umum Digunakan dan Formatnya
a. Dokumentasi yang berorientasi pada sumber dan format narasi Pencatatan bentuk narasi merupakan system pencatatan bentuk tradisional, lebih banyak digunakan dan fleksibel. Sistem pencatatan bentuk narasi sangat tergantung pada cara setiap individu yang mecatat. b. Dokumentasi yang berorientasi pada masalah Sistem pendokumentasian yang berorientasi pada masalah merupakan suatu metoda mengorganisir data klien yang strukturnya diidentifikasi sebagai masalah keperawatan atau medical.(Berman Snyder, Kozier, B. Erb, 2010)
Tanggung jawab perawat yang independen dalam kegiatan dokumentasi, a.
Menjaga akurasi, terhadap catatan pelayanan keperawatan, bersama dengan data dan hasil memonitor, observasi, dan evaluasi status kesehatan klien, supaya dokumentasi tetap konsisten dengan program dokter dan tindakan keperawatan.
b.
Mencatat semua tindakan keperawatan yang digunakan untuk mengurangi atau mencegah resiko pasien dan mempertahankan keselamatan.
c.
Mencatat semua tindakan keperawatan pasien. Perawat merespon terhadap situasi klinis dan menentukan rencana tindakan selanjutnya. Respon – respon tersebut termasuk
penilaian mengenai pemberian pengobatan, tindakan keperawatan untuk memberi istirahat yang nyaman, rencana untuk pendidikan klien, penentuan tingkat perawatan diri, dan penilaian tentang hasil konsultasi dengan tim kesehatan lainnya. d.
Mencatat semua komponen proses keperawatan sesuai dengan waktu pelaksanaannya. Komponen – komponen ini termasuk pengkajian ulang, diagnosa keperawatan, rencana tindakan modifikasi tujuan, dan catatan pengajaran klien.
Lingkup Tindakan Interdependen •
Kegiatan interdependen merupakan aktivitas keperawatan, yang dilakukan secara tim dengan profesi kesehatan lainnya.
•
Pengetahuan, keterampilan dan fokus praktik keperawatan merupakan aktivitas yang interdependen.
•
Dokumentasi dari segmen keseluruhan rencana medis yang diawali oleh departemen – departemen lain (seperti farmasi atau bank darah) tetapi dilakukan oleh perawat.
Kegiatan dokumentasi interdependen : •
Contoh – Contoh – contoh contoh program medis atau rekomendasi tim kesehatan lainnya, perawat harus mendokumentasian didalamnya meliputi : tanda – tanda vital, penghisapan sekret, perawatan tracheostomy, pengaturan posisi, informasi dari rekaman cardia, pacemaker, dukungan, pemberian enema, pengobatan iritasi atau aktivitas interdependen lainnya.
•
Pembuatan rencana keperawatan menggabungkan sutau gambaran aktivitas atau prosedur yang melengkapi/tidak respon klien. Dokumentasi pasien masuk dan rencana pemulangan dilakukan sesuai dengan program dokter.
Pedoman Umum dalam dokumentasi
1. Isi setiap data masuk, meliputi tanggal, waktu, aspek legal, judul dan identifikasi individu/perawat. 2. Penggunaan singkatan dan simbol yang disepakati. 3. Prosedur koreksi jika ada keselahan. 4. Orang yang berwenang untuk memasukan data pada pencatatan klien. 5. Prosedur untuk koreksi dokumentasi.
6. Prosedur untuk pencatatan perintah verbal 7. Tanggal pencatatan 8. Akses terhadap pencatatan klien 9. Penggunaan formulir standar 10. Prosedur untuk pencatatan tindakan pengobatan.
Teknik Pendokumentasian
1. Narative 2. Flow sheet/ Ceklist
Narative •
Catatan harian/ format cerita yang digunakan untuk mendokumentasikan peristiwa asuhan keperawatan pasien yang terjadi selama jam dinas
•
Menggambarkan rutinitas dan aspek perawatan yang berulang
•
Lebih singkat dan lebih bermakna
Keuntungan Narative
1. Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan 2. Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya yang disukainya 3.
Format tsb menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi, respon pasien, outcomes
4. Perawat dapat cepat dan mudah mendokumentasikan kronologis situasi, misalnya pada situasi darurat
Kerugian Narative
1. Kurangnya struktur : catatan tidak teratur, berpindah dari satu masalah ke masalah lain tanpa penghub yang jelas 2. Menghabiskan waktu, perencanaan dan evaluasi tidak ada penekanan 3. Informasi yang ada sulit untuk memperoleh kembali aktivitas perbaikan mutu, pemantauan dan penelitian
4. Tidak selalu mencerminkan pemikiran yang kritis, membantu dalam pembuatan keputusan, dan menambah kemampuan perawat untuk menganalisis data dan menarik kesimpulan yang tepat
Flow sheet/ Checklist
1. Berisi hasil observasi dan tindakan tertentu 2. Mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien tentang VS, BB, hitung BC dan pemberian obat Keuntungan Flow Sheet/ Checklist a. Cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi b. Dapat lebih mudah untuk mengetahui perkembangan pasien, misalnya pada grafik VS c. Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan , termasuk flowsheet instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien
Rangkaian
informasi dalam sistem pendekatan orientasi masalah
Pelaporan
1. Tujuan Pelaporan : •
menyampaikan informasi spesifik pada seseorang ataupun kelompok orang. Laporan, apakah lisan atau tulisan, harus singkat, yang mencakup informasi yang berhubungan, tetapi bukan detail yang tidak berhubungan.
•
Selain laporan pergantian sift dan laporan telepon, pelaporan juga dapat mencakup pencapaian informasi atau ide dengan rekan sejawat dan profesional kesehaan lain tentang beberapa aspek perawatan klien.
•
Contohnya meliputi konferensi rencana perawat dan ronde keperawatan`
Macam-Macam Laporan
a. •
Laporan Pergantian Sift Laporan pergaantian sift adalah laporan yang diberikan kepada semua perawat pada sift berikutnya.
•
Tujuannya adalah memberikan kontinuitas asuhan kepada klien
•
Laporan berupa tulisan atau diberikan melalui lisan.
•
Laporan kadang kala diberikan disamping tempat tidur dan klien juga perawat dapat berpartisipasi dalam pertukaran informasi.
b.
Laporan Lewat Telepon
•
Profesional kesehatan sering kali melaporkan tentang klien melalui telepon.
•
Perawat menginformasikan dokter tentang perubahan kondisi klien; ahli rediologi melaporkan hasil pemeriksaan sinar-x; perawat mungkin melaporkan kepada perawat di unit lain tentang klien yang dipindahkan.
•
Perawat yang menerima laporan telepon harus mendokumentasikan tanggal dan waktu, nama orang yang diberikan informasi, dan subjek informasi yang diterima, serta menandatangani notasi.
•
Misalnya : 6/6/03 30:35 GL Messina, teknisi laboratorium, melaporkan melalui telepon bahwa hematokrit Ny. Sara Ames adalah 39/100 ml._B. Ireland RN
•
Jika ada keraguan tentang informasi yang diberikan melali telepon, orang yang menerima informasi harus mengulangi informasi kembali kepada pengirim untuk memastikan akurasi. Ketika memberikan laporan telepon kepada dokter, penting sekali perawat menyampaikan laporan dengan singkat dan akurat. Mulai dengan nama dan hubungan dengan klien (mis., “Ini Jana Gomez, RN; saya menghubungi terkait dengan pasien Anda, Dorothy Mendes. Saya per awatnya awatnya pada sip pukul 19.00 sampai 07.00”).
•
Laporan telepon biasanya mencakup nama klien dan diagnosis medis, perubahan dalam pengkajian keperawatan, tanda-tanda vital yang berhubungan dengan tanda-tanda vital dasar, data laboratorium yang signifikan, dan intervensi keperawatan yang berhubungan. Perawat harus menyiapkan catatan klien untuk memberikan informasi lebih lanjut kepada dokter.
•
Setelah pelaporan, perawat harus mendokumentasikan tanggal, waktu, dan isi berita. Misalnya :
•
Dorothy Mendes masuk rumah sakit pada pukul 12.00; mengeluh nyeri seperti terbakar pada abdomen kuadran atas kanan. k anan. TD 120/80, N 100, P 20 saat masuk. Demorol 100 mg IM saat masuk. Pada pukul 15.15 sore TD 100/40, N 120, P 30. Nyeri tidak berubah.
Warna pucat dan diaforesis. Dilaporkan melalui telepon kepada Dr. Burns pada pukul 14.10._TS Jones RN
c. •
Instruksi Lewat Telepon
Dokter sering kali memprogramkan suatu terapi(mis., obat) untuk klien melalui telepon. Kebanyakan instansi memiliki kebijakan khusus tentang instruksi lewat telepon. Banyak instansi hanya mengijinkan perawat terdaftar untuk menerima instruksi lewat telepon.
•
Ketika dokter memberikan instruksi : 1. Tulis dan ulangi kembai instruksi tersebut kepada dok ter untuk memastikan akurasi 2. Tanyakan kepada dokter setiap instruksi yang ambigu, tidak lazim(mis., obat dosis sangat tinggi), atau kontraindikasi dengan kondisi klien. 3. Tuliskan instruksi pada lembar instruksi dokter, yang menunjukan instruksi sebagai instruksi verbal(VO) atau instruksi telepon(TO).
•
Setelah instruksi dituliskan pada lembar instruksi dokter, instruksi harus ditanda tangani oleh dokter dalam periode waktu yang diatur oleh kebijakan instansi. Banyak rumah sakit perawatan akut mengharuskan ini dilakukan dalam 24 jam.
4. Konferensi Rencana Asuhan •
Konferensi rencana asuhan adalah pertemuan sekelompok perawat untuk mendiskusikan kemungkinan solusi terhadap masalah tertentu seorang klien
•
Misalnya, ketidakmampuan untuk mengatasi perstiwa atau kemajuan kurang untuk pencapaian tujuan.
•
Konferensi rencana asuhan memberikan setiap perawat kesempatan untuk memberikan opini tentang kemungkinan solusi masalah.
•
Profesional kesehatan lain mungkin diundang untuk menghadiri konferensi guna memberikan keahlian mereka.
•
Misalnya, petugas dinas sosial mungkin mendiskusikan masalah keluarga dari anak yang luka bakar parah, atau ahli diet mungkin mendiskusikan masalah diet klien penyandang diabetes.
•
Konferensi rencana asuhan paling efektif ketika terbangun suasana yang saling menghargai yakni, penerimaan tanpa menghakimi terhadap orang lain walaupun nilai, opini, dan keyakinan mereka mungkin tampak berbeda.
•
Perawat harus menerima dan menghormati setiap kontribusi individu, mendengarkan dengan pikiran terbuka tentang apa yang orang lain katakan walaupun tidak sepakat. (Ermawati Dalami , 2011)
