ASESMEN PASIEN(AP) STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
>/= 80% Terpenuhi 20-79% Terpenuhi sebagian < 20% Tidak terpenuhi
Standar AP.1 Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus
diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui
suatu proses asesmen yang baku. MATERI
ket
Pelaksanaan asesmen informasi dan informasi yang harus tersedia untuk pasien rawat inap
√
Pelaksanaan asesmen informasi dan informasi yang harus tersedia untuk pasien rawat jalan
√
Ketentuan RS tentang informasi yang didokumentasikan untuk asesmen
√
dokumen Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap Dokumen: Hasil asesmen pada rekam medis 80%
Standar AP.1.1 Rumah sakit telah menetapkan
isi minimal asesmen berdasarkan undang-undang, peraturan
dan standar profesi.
MATERI
ket
Penetapan asesmen oleh setiap disiplin klinis
√
Penetapan tenaga kesehatan yang dapat melakukan asesmen
√
dokumen Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008 KMK tentang standar profesi Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis 80%
Penetapan minimal asesmen untuk pasien rawat inap √
Dokumen: Asesmen pasien rawat inap Asesmen pasien rawat jalan
Penetapan minimal asesmen untuk pasien rawat jalan
v
Standar AP.1.2
Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan. MATERI Pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap dan rawat jalan termasuk: Riwayat kesehatan Pemeriksaan fisik
ket √
Pelaksanaan asesmen psikologis
√
Pelaksanaan asesmen sosial ekonomi
√
Penetapan diagnosis berdasarkan asesmen
√
dokumen Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis 80% Dokumen: Rekam medis rawat jalan Rekam medis rawat inap
Standar AP.1.3
Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada catatan klinisnya.
Standar AP.1.3.1
Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien emergensi harus didasarkan atas kebutuhan dan keadaannya.
MATERI
ket
Pelaksanaan asesmen awal meliputi riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang terdokumentasi, untuk menetapkan kebutuhan medis pasien
√
Pelaksanaan asesmen keperawatan yang terdokumentasi, untuk menetapkan kebutuhan keperawatan pasien, serta asesmen lain sesuai kebutuhan pasien Pencatatan kebutuhan medis dalam rekam medis Pencatatan kebutuhan keperawatan dalam rekam medis
√
Acuan: UU 29 2004 tentang Praktik Kedokteran PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis 80%
Dokumen: Rekam medis rawat jalan Rekam medis rawat inap
√
Regulasi terkait semua uraian di atas
MATERI
√
dokumen
ket
Pelaksanaan asesmen medis untuk pasien gawat darurat Pelaksanaan asesmen keperawatan untuk pasien gawat darurat
√
√
dokumen Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis 80%
Untuk pasien yang operasi ada catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi √
Dokumen: Rekam medis gawat darurat
Standar AP.1.4 Asesmen harus selesai dalam
kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit.
MATERI
Penetapan kerangka waktu pelaksanaan asesmen pada semua pelayanan Pelaksanaan asesmen sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit Pelaksanaan asesmen ulang untuk pasien rawat inap
ket
dokumen
√
Dokumen: Rekam medis (berproses 90%)
v
√
Standar AP.1.4.1
Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap atau lebih cepat tergantung kondisi pasien atau sesuai kebijakan rumah sakit.
MATERI
Pelaksanaan asesmen medis awal dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat Pelaksanaan asesmen keperawatan awal dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat Pelaksanaan asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, yang tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi Pelaksanaan pencatatan perubahan kondisi pasien yang signifikan untuk asesmen yang dilakukan kurang dari 30 hari, pada saat pasien masuk rawat inap
ket
dokumen
√
Dokumen: Rekam medis 80%
√
√
√
Standar AP.1.5
Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan siap tersedia bagi para penanggung jawab asuhan pasien.
MATERI
ket
Pelaksanaan pencatatan temuan dari asesmen pada rekam medis
√
Kemudahan dalam menemukan kembali hasil asesmen di rekam medis oleh mereka yang memberikan pelayanan kepada pasien Pelaksanaan asesmen medis yang dicatat dalam rekam medis dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap Pelaksanaan asesmen keperawatan yang dicatat dalam rekam medis dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap
dokumen Dokumen: Rekam medis berproses 80%
√
√
√
Standar AP.1.5.1
Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum tindakan anestesi atau bedah.
MATERI
ket
Pelaksanaan asesmen medis sebelum operasi bagi pasien yang direncanakan operasi Hasil asesmen medis dicatat dalam rekam medis sebelum operasi dimulai
x
dokumen Dokumen: Rekam medis (koordinasi dengan pokja PAB)
x
Standar AP.1.6 Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan. MATERI
Pelaksanaan asesmen nutrisi
ket √
dokumen Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen
Penetapan risiko nutrisional sebagai hasil asesmen nutrisi
√
Pelaksanaan asesmen gizi untuk pasien dengan risiko nutrisional
√
Pelaksanaan asesmen fungsional lebih lanjut oleh staf yang kompeten
Dokumen: Hasil asesmen di rekam medis Bukti konsultasi (berproses 80%)
√
Proses skrining untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian dari asesmen awal
√
Pelaksanaan konsultasi untuk pasien yang memerlukan pelaksanaan asesmen fungsional sesuai kriteria
X Belum ada rehabilitasi medik
Standar AP.1.7 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya. MATERI
ket
Pelaksanaan asesmen nyeri
√
Tindak lanjut atas hasil asesmen nyeri
√
Hasil asesmen nyeri dicatat dalam rekam medis beserta tindak lanjutnya
√
dokumen Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen Dokumen: Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis Bukti konsultasi Editing 90%
Standar AP.1.8 Rumah sakit melaksanakan asesmen awal individual untuk
populasi tertentu yang dilayani
rumah sakit.
MATERI
ket
Penetapan dan pelaksanaan asesmen tambahan
√
Pelaksanaan modifikasi asesmen untuk pasien dengan kebutuhan khusus sesuai dengan kebutuhan pasien
√
dokumen Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen Dokumen: Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis Berproses 70%
Standar AP.1.9 Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya , dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individual mereka MATERI
Pelaksanaan asesmen bagi pasien yang akan meninggal
ket
dokumen Regulasi RS:
√
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen
pasien terminal
Pelayanan yang diberikan sesuai dengan hasil asesmen
√
Hasil asesmen dicatat dalam rekam medis
√
Dokumen: Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis (form asesmen pasien terminal) Berproses 80%
Standar AP.1.10 Asesmen awal termasuk
penetapan kebutuhan untuk tambahan asesmen khusus.
MATERI
ket
Pelaksanaan rujukan bila teridentifikasi adanya kebutuhan tambahan asesmen khusus
v
Pencatatan hasil asesmen khusus di dalam rekam medis
√
dokumen Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien 80% Dokumen: Hasil asesmen khusus dan tindak la njutnya di rekam medis (form rujukan +konsul)
Standar AP.1.11 Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan MATERI
rencana pemulangan pasien (discharge)
ket
Pelaksanaan identifikasi pasien yang saat pemulangannya dalam kondisi kritis Bukti rencana pemulangan yang dimulai sejak penerimaan pasien rawat inap
v
dokumen Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang rencana pemulangan pasien
√
Dokumen: Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di rekam medis (editing 80%)
Standar AP.2 Semua pasien dilakukan
asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan
pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien. MATERI Pelaksanaan asesmen ulang untuk menentukan respons pasien terhadap pengobatan
ket
√
Pelaksanaan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien
√
Pelaksanaan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit Pelaksanaan asesmen ulang oeh dokter sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya. Regulasi rumah sakit bahwa untuk pasien nonakut, ditetapkan bahwa keadaan, tipe pasien atau populasi pasien, asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkan interval minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini Bukti pelaksanaan asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien
√
√
√
√
dokumen Dokumen: Rekam medis
hari minggu dan hari libur didelegasikan ke dokter jaga ruangan (kebijakan asesmen pasien)
Standar AP.3
Staf yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang . MATERI
ket
Penetapan rumah sakit tentang petugas yang kompeten untuk melakukan asesmen pasien dan asesmen ulang Penetapan bahwa hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi, sesuai undangundang dan peraturan yang berlaku, atau sertifikasi, yang dapat melakukan asesmen. Pelaksanaan asesmen gawat darurat oleh petugas yang kompeten Pelaksanaan asesmen keperawatan oleh mereka yang kompeten Pelaksanaan bahwa mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien, dan tanggung jawabnya ditetapkan secara tertulis
√
√
dokumen Dokumen: Rekam medis Berproses 85%
√ √ √
Standar AP.4 Staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien, bekerja sama dalam menganalisis dan
mengintegrasikan asesmen pasien .
Standar AP.4.1 Kebutuhan pelayanan paling urgent atau penting di identifikasi. MATERI
ket
Pelaksanaan bahwa data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses MATERI
dokumen
√
Dokumen: Rekam medis editing 70% √
ket
Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan
√
Pelaksanaan pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya tentang rencana pelayanan dan pengobatan, dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi
√
√
dokumen Dokumen: Rekam medis editing 70%
PELAYANAN LABORATORIUM Standar AP.5 Ada pelayanan laboratorium untuk memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan sesuai dengan standar nasional, undang-undang dan peraturan.
MATERI
ket
dokumen
Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, nasional, undangundang dan peraturan. Tersedia pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan
√
Acuan: Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008
Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia selama 24 jam Pemilihan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit berdasarkan reputasi yang baik dan yang memenuhi undang-undang dan peraturan. Pemberitahuan kepada pasien bahwa ada hubungan antara dokter yang merujuk dengan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit (sebagai pemilik)
√
√
Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium √
√
√
Program laboratorium √
Dokumen: Sertifikat mutu x MoU dengan laboratorium diluar rumah sakit √
Standar AP.5.1 Ada program keamanan (safety) di Laboratorium, dijalankan dan didokumentasikan. MATERI
ket
Pelaksanaan program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium Program keselamatan/keamanan laboratorium merupakan bagian dari program manajemen keselamatan / keamanan rumah sakit, dan dilaporkan sekurang-kurangnya setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan Ada regulasidan pelaksanaan tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya (B3)
√
Pelaksanaan identifikasi risiko keselamatan yang dijabarkan melalui proses yang spesifik dan atau adanya peralatan untuk mengurangi risiko keselamatan
X
Pelaksanaan orientasi untuk staf laboratorium tentang prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja Pelaksanaan pelatihan untuk staf laboratorium tentang prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya (B3) yang baru
√
X
√
dokumen Acuan: KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008 Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium √ Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan APD √ Kebijakan/Panduan/SPO tentang K3RS Berproses 70% oleh K3RS Program laboratorium √ Dokumen: Pelaksanaan pelatihan (hiperkes)
X
Standar AP.5.2
Staf yang benar-benar kompeten dan berpengalaman melaksanakan tes dan membuat interpretasi hasil-hasil. MATERI
Penetapan petugas yang melaksanakan pemeriksaan laboratorium, dan staf yang mengarahkan atau mensupervisi pelaksanaan pemeriksaan laboratorium
ket √
dokumen Acuan: KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi laboratorium kesehatan Regulasi RS: Pedoman pengorganisasian laboratorium
Staf yang melaksanakan pemeriksaan laboratorium memiliki kompetensi dan cukup berpengalaman Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes (lihat juga KPS.4, EP 1). Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien. Staf yang ditunjuk sebagai supervisor memiliki kompetensi (qualified) dan cukup berpengalaman.
√
(pola ketenagaan) √
√
Dokumen: Sertifikat kompetensi √
X √
Standar AP.5.3
Hasil pemeriksaan laboratorium tersedia / selesai dalam waktu sesuai ketetapan rumah sakit. MATERI
Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan. Pemantauan ketepatan waktu laporan hasil pemeriksaan yang urgen / gawat darurat Hasil laboratorium selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan untuk memenuhi kebutuhan pasien
ket
dokumen Regulasi RS: Program mutu pelayanan laboratorium √
√
√
Dokumen: Laporan kerja √ √
Standar AP.5.3.1. Ada prosedur
melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis MATERI
Pelaksanaan metode kolaboratif terhadap pemberian hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik Penetapan nilai ambang kritis (normal) untuk setiap pemeriksaan laboratorium Pelaksanaan pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik sebelum diserahkan Ketentuan tentang hal-hal yang dicatat didalam rekam medis pasien Pelaksanaan monitoring terhadap implementasi ketentuan yang ada, dan adanya revisi prosedur berdasarkan hasil evaluasi
ket
dokumen
√
Regulasi RS: Program mutu pelayanan laboratorium √
√
Dokumen: Laporan kerja √
√
√
X
Standar AP.5.4 Semua peralatan untuk pemeriksaan laboratorium diperiksa secara teratur,
ada upaya
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan terus menerus untuk kegiatan tsb.
MATERI
ket
Pelaksanaan program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaannya Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat. Program termasuk proses inventarisasi alat Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat
√
dokumen Acuan:
√
X X √
Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001
Dokumen: Bukti proses pengelolaan peralatan √ Bukti pemeliharaan berkala √ Bukti kalibrasi √
Program termasuk monitoring dan tindak lanjut Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi secara adekuat
√
√
Standar AP.5.5
Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
MATERI
ket
Penetapan reagensia esensial dan bahan lain Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan kapan reagen tidak tersedia. Penyimpanan dan distribusi semua reagensia sesuai pedoman dari distribusi atau instruksi pada kemasannya Adanya regulasi dan pelaksanaannya, serta valuasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi
√
Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat
√
√
dokumen Regulasi RS: Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan reagensia) 80%
Dokumen: Daftar reagensia √ Laporan stok dan proses pengadaan reagensia √
√
√
Standar AP.5.6 Prosedur untuk
pengambilan spesimen, identifikasi, penanganan, pengiriman yang
aman, dan pembuangan spesimen dipatuhi. MATERI
ket
Adanya prosedur permintaan pemeriksaan. Adanya prosedur pengambilan dan identifikasi spesimen. Adanya prosedur pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen. Adanya prosedur penerimaan dan tracking spesimen. Semua prosedur dilaksanakan.
√
Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan yang dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit.
√
√
dokumen Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium (editing 90%)
√
√
√
Standar AP.5.7 Ditetapkan nilai
normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan
hasil laboratorium klinis. MATERI
ket
Penetapan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan.
√
Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan. Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar.
√
√
dokumen Dokumen: Hasil pemeriksaan laboratorium 90%
Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah sakit. Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya.
V X
Standar AP.5.8
Seorang yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan laboratorium klinik atau pelayanan laboratorium p atologi. MATERI
ket
Penunjukan staf rumah sakit yang kompeten yang melaksanakan pengarahan dan pengawasan pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah sakit Pelaksanaan pemeliharaan dan pengembangan ketentuan dan prosedur, Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab pengawasan administrasi
√
Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya program kontrol mutu Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk merekomendasi laboratorium rujukan Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium di dalam dan diluar laboratorium
√
dokumen Dokumen: SK Penunjukan √ Bukti pelaksanaan √
√
√
√
√
Standar AP.5.9
Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan . Standar AP.5.9.1 Ada proses tes kecakapan/keahlian (proficiency). MATERI
Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis Program termasuk validasi metode tes
V
Program termasuk surveilens harian atas hasil tes Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan dilaksanakan.
X
Regulasi RS: Program mutu laboratorium √
v Dokumen: Bukti pelaksanaan program
V v X
MATERI
Laboratorium ikut serta dalam program pemeliharaan mutu eksternal untuk semua pelayanan dan tes laboratorium spesialistik. Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.
X
X
Dokumen: Bukti PME laboratorium x
Standar AP.5.10 Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh laboratorium luar. MATERI
Ada penetapan frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luar oleh rumah sakit Penunjukan staf yang kompeten yang bertanggungjawab atas kontrol mutu laboratorium atau untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit
x
Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang melakukan tindak lanjut atas dasar hasil kontrol mutu Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak.
V
v
X
Dokumen: SK penunjukan beserta uraian tugasnya v Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu v MoU dengan laboratorium luar/lain v
Sedang dimintakan data kontrol mutu lab rsud koja
Standar AP. 5.11 Rumah sakit mempunyai akses dengan ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila diperlukan. MATERI
Penetapan nama ahli untuk diagnostik spesialistik Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila diperlukan.
X
Dokumen: Penetapan dokter spesialis di rumah sakit x
X
PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING Standar AP.6 Ada pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
Standar AP.6.1 Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing disediakan rumah sakit atau tersedia di luar rumah sakit melalui pengaturan dengan pihak luar.
MATERI
ket
Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi standar nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
v
Pelaksanaan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien. Pelaksanaan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing untuk gawat darurat 24 jam
v
MATERI
ket
dokumen Acuan: KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi V
x
dokumen
Penetapan pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat-waktu dan memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku. Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit yang dimiliki dokter untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
x
Dokumen: MoU dengan pelayanan radiologi di luar rumah sakit x
x
Standar AP.6.2 Ada program pengamanan radiasi , dilaksanakan dan didokumentasi. MATERI
Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja Program keamanan merupakan bagian dari program K3 rumah sakit, dan dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila ada kejadian/insiden Adanya regulasi RS yang mengatur dan memenuhi standar terkait, undangundang dan peraturan yang berlaku. Adanya regulasi RS yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya (B3) Pelaksanaan pengamanan radiasi yang dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan y ang sejenis) Staf radiologi dan diagnostik imajing telah diberi orientasi dan pelatihan tentang prosedur dan praktik keselamatan Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat pelatihan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya
ket
dokumen
v
x Editing 70%
v
v
v
v
v
Standar AP.6.3 Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan diagnostik imajing, menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan.
MATERI
ket
Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau yang mengarahkan atau yang mensupervisi. Adanya staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan pemeriksaan diagnostik dan imajing Adanya staf medis yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan
v
Adanya staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat (sesuai pola ketenagaan) untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien
v
v
v
x
dokumen Regulasi RS: Pedoman pengorganisasian v SK penunjukan v kepala unit radiologi
Adanya penunjukan staf sebagai supervisor yang kompeten dan berpengalaman yang memadai.
v
Standar AP.6.4 Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing tersedia tepat waktu sesuai ketentuan rumah sakit. MATERI
Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan Evaluasi ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus / cito Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan sesuai waktu yang ditetapkan untuk memenuhi kebutuhan pasien
ket
v x v
dokumen Dokumen: Hasil pemeriksaan radiologi pengambilan hasil Evaluasi ketepatan waktu Kasus cito berupa pinjam basah
vbuku
Standar AP.6.5 Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur , dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
MATERI
ket
Ada program dan pelaksanaan pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajing Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan Program termasuk inventarisasi peralatan Program termasuk inspeksi dan testing peralatan Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan Program termasuk monitoring dan tindak lanjut Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
v
Regulasi RS: Program unit radiologi
x
Dokumen: Hasil monitoring dan evaluasi 70%
dokumen
v x v x v
Standar AP.6.6 Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur. MATERI
ket
Adanya penetapan X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting
V
Ketersediaan X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain Pelaksanaan penyimpanan dan distribusi semua perbekalan sesuai dengan regulasi rumah sakit
V
Pelaksanaan evaluasi secara periodik semua perbekalan untuk menilai akurasi dan hasilnya Pelaksanaan pemberian label untuk semua perbekalan secara lengkap dan akurat
X
dokumen Dokumen: Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan radiologi v Hasil monitoring dan evaluasi x
V
v
Standar AP.6.7 Individu yang kompeten bertanggungjawab untuk mengelola pelayanan radiologi dan diagnostik imajing.
MATERI
ket
Adanya pimpinan unit pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing yang kompeten Ada ketentuan tertulis yang dilaksanakan untuk mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan pelayanan Kepala unit bertanggung jawab untuk pengawasan administrasi, dan dilaksanakan dengan baik
v
Kepala unit bertanggung jawab untuk mempertahankan program kontrol mutu dan dilaksanakan dengan baik Kepala unit bertanggung jawab untuk memberikan rekomendasi dan menetapkan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar, dan dilaksanakan dengan baik Kepala unit bertanggung jawab untuk memantau dan mereview semua pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing
V
x
dokumen Regulasi RS: SK Kepala unit radiologi v SK penanggung jawab administrasi pelayanan radiologi x Pedoman/SPO pelayanan radiologi v Program unit radiologi, termasuk kegiatan mutu v Hasil evaluasi X
v
x
v
Standar AP.6.8 Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan .
MATERI
ket
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing, dan dilaksanakan Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan. Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan larutan.
v
Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkahlangkah perbaikan.
dokumen Dokumen: Bukti pelaksanaan kegiatan mutu x
X V Buku register, buku analisa kesalahan hasil pemeriksaan
V
x X
Standar AP.6.9 Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan diagnostik diluar rumah sakit.
MATERI
ket
dokumen
Ada penetapan frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari hasil pemeriksaan radiologidi luar rumah sakit oleh rumah sakit Penunjukan staf yang kompeten yang bertanggungjawab atas kontrol mutu hasil pemeriksaan radiologi atau untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit
X
Dokumen: SK penunjukan beserta uraian tugasnya v Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu x MoU dengan unit radiologi luar/lain x
X
Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang melakukan tindak lanjut atas dasar hasil kontrol mutu Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak.
X
X
Standar AP.6.10 Rumah sakit mempunyai akses dengan para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik apabila diperlukan. MATERI
Ada daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik spesialistik Prosedur untuk menghubungi dokter spesialis tersebut bila diperlukan
ket X X
dokumen Dokumen: SK penugasan klinis x
