Penatalaksanaan
Masih Masih terjadi terjadi silang silang pendap pendapat at di antara antara para para ahli ahli tentang tentang perlu tidaknya tidaknya melakuk melakukan an operas operasii pada pada varikoke varikokel. l. Di antara antara mereka mereka berpend berpendapa apatt bahwa bahwa variko varikokel kel yang yang telah telah menim menimbu bulka lkan n gangg gangguan uan fertil fertilita itas s atau atau gang ganggu guan an spermatogenesis merupakan indikasi untuk mendapatkan suatu terapi. Algoritma Penanganan Varikokel
Gambar . Algoritma untuk penatalaksanaan varikokel
Analisis Sperma : 1. Oligosp Oligospermi ermia a : volume volume ejaku ejakulat lat < 1 cc cc 2. Hiperspe Hiperspermia rmia : volu volume me ejakula ejakulatt > 4 cc 3. Aspermia Aspermia : volume volume ejakulat ejakulat 0 cc 4. Normozoospermia Normozoospermia : jumlah jumlah hitungan hitungan sperma sperma > 20 jt/cc jt/cc 5. Hiperzoo Hiperzoosper spermia mia : spermatoz spermatozoa oa > 250 juta/cc juta/cc 6.
Oligozoospermia : spermatozoa 5 - 20 jt/cc
7. Oligozoo Oligozoosper spermia mia ekstrim ekstrim : spermatoz spermatozoa oa < 5 jt/cc jt/cc 8. Kriptozoospermi Kriptozoospermia a : Hanya ditemukan ditemukan beberapa beberapa spermatozoa spermatozoa saja saja 9. Teratozoospermi Teratozoospermia a : Morfologi Morfologi spermatozoa spermatozoa yg yg normal normal < 30 % 10. Astenozo Astenozoosp ospermi ermia a : motilit motilitas as spermat spermatozo ozoa a < 50 % Indikasi Tindakan Operasi Kebanya Kebanyakan kan pasien pasien penderi penderita ta varikok varikokel el tidak tidak selalu selalu berhub berhubung ungan an dengan dengan infertil infertilitas itas,, penuru penurunan nan volume volume testikul testikular, ar, dan nyeri, nyeri, untuk untuk itu tidak tidak selalu selalu dilak dilakuk ukan an tindak tindakan an oper operasi asi.. Variko Varikokel kel secar secara a klini klinis s pada pada pasi pasien en dengan dengan paramet amete er
semen emen
yang ang
abnormal
harus
diopera erasi
deng engan
tuj tujuan
membalikkan proses yang progresif dan penurunan durasi-dependen fungsi testis. Untuk varikokel subklinis pada pria dengan faktor infertilitas infertilitas tidak ada keuntu keuntung ngan an dilak dilakuk ukan an tindak tindakan an oper operasi asi.. Variko Varikoke kell terkai terkaitt denga dengan n atrofi atrofi test testik ikul ular ar ipsi ipsila late tera rall atau atau deng dengan an nyer nyerii ipsi ipsila late tera rall test testis is yang yang maki makin n memburuk memburuk setiap hari, harus dilakukan operasi segera. Ligasi varikokel pada remaja dengan atrofi testikular ipsilateral memberi hasil peningkatan volume testis testis,, untu untuk k itu tindak tindakan an opera operasi si sanga sangatt direk direkom omend endasi asikan kan pada pada pria pria golongan usia ini. Remaja dengan varikokel grade I – II tanpa atrofi dilakukan pemeriks pemeriksaan aan tahunan tahunan untuk untuk melihat melihat pertumb pertumbuhan uhan testis, testis, jika didapatk didapatkan an testis yang menghilang pada sisi varikokel, maka disarankan untuk dilakukan varikokelektomi. Alternatif Terapi
Untu Untuk k pria pria deng dengan an infe infert rtil ilit itas as,, para parame mete terr seme semen n yang yang abno abnorm rmal al,, dan dan variko varikokel kel klinis klinis,, ada ada bebera beberapa pa alter alternat natif if untu untuk k variko varikokel kelek ektom tomi. i. Saat Saat ini ini percutaneous us radiograph radiographic ic occlusion occlusion terdapat terdapat teknik teknik nonbeda nonbedah h termasu termasuk k percutaneo
dan skleroterapi. Teknik retrogard perkutaneus dengan menggunakan kanul vena femorali femoralis s dan memasan memasang g balon/co balon/coil il pada pada vena vena spermat spermatika ika interna interna.. Teknik Teknik ini masih berhubu berhubungan ngan dengan dengan
bahaya bahaya pada arteri testikul testikular ar dan
limfatik dikarenakan sulitnya menuju vena spermatika spermatika interna. Radiographic occlusion juga meiliki komplikasi seperti migrasi embolisasi materi menuju
ke vena vena renal renalis is yang yang menga mengakib kibatk atkan an rusak rusakny nya a ginja ginjall dan dan embol embolii paru, paru, tromboflebitis, trauma arteri, dan reaksi alergi dari pemberian kontras. Tindaka Tindakan n oklusi oklusi antegrad antegrad varikok varikokel el dilakuk dilakukan an dengan dengan tindakan tindakan kanulas kanulasii perkutan dari vena pampiniformis skrotum dan injeksi agen sklerotik. Teknik ini ini memi memili liki ki angk angka a perf perfor orma ma yang yang ting tinggi gi teta tetapi pi angk angka a reku rekure rens nsii jika jika diban dibandi ding ngkan kan denga dengan n yang yang tekni teknik k retro retrogr grad ad,, dapat dapat member memberik ikan an risik risiko o trauma pada arteri testikular. Teknik Operasi Ligasi dari vena spermatika interna dapat dilakukan dengan berbagai teknik. Teknik yang paling pertama dilakukan dengan memasang clamp eksternal pada pada
vena vena
lewa lewatt
kuli kulitt
skro sk rotu tum. m.
Oper Operas asii
liga ligasi si
vari variko koke kell
term termas asu uk
retroperitoneal, inguinal atau subinguinal, laparoskopik, dan microkroskopik varikokelektomi. 1.
Teknik Retroperitoneal (Palomo) Tekni Teknik k retrop retroperi eriton toneal eal (Palom (Palomo) o) memili memiliki ki keuntu keuntunga ngan n mengiso mengisolas lasii vena vena spermatika interna ke arah proksimal, dekat dengan lokasi lokasi drainase menuju vena renalis kiri. Pada bagian ini, hanya 1 atau 2 vena besar yang terlihat. Sebagai tambahan, arteri testikular belum bercabang dan seringkali berpisah dari dari vena vena sperma spermatik tika a interna interna.. Kekuran Kekurangan gan dari dari teknik teknik ini yaitu yaitu sulitn sulitnya ya menj menjag aga a pemb pembul uluh uh limf limfat atik ik ka kare rena na suli sulitn tnya ya menc mencar arii loka lokasi si pemb pembul uluh uh
retr retrop oper erit iton onea eal, l,
dapa dapatt
menye menyeba babk bkan an
hidr hidrok okel el
post post
oper operas asi. i.
Seba Sebaga gaii
tambahan, angka kekambuhan tinggi karena arteri testikular terlindungi oleh plexus plexus periarteri periarterial al (vena comitantes), comitantes), dimana dimana akan terjadi dilatasi dilatasi seiring seiring berjalannya waktu dan akan menimbulkan kekambuhan. k ekambuhan. Paralel inguinal atau retrop retroperi eriton toneal eal kolate kolateral ral bermul bermula a dari dari testis testis dan bersam bersama a dengan dengan vena vena spermatika spermatika interna ke arah atas ligasi ligasi (cephalad (cephalad), ), dan vena kremaster kremaster yang tidak terligasi, dapat menyebabkan kekambuhan. Ligasi dari arteri testikular disarankan pada anak – anak untuk meminimalkan kekambuhan, tetapi pada dewasa dewasa dengan dengan infertilita infertilitas, s, ligasi ligasi arteri arteri testikular testikular tidak direkomendasika direkomendasikan n karena akan mengganggu fungsi testis.
Gambar 1 Modified Palomo retroperitoneal approach for varicocelectomy •
Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi.
•
Insisi horizontal daerah iliaka dari umbilikus ke SIAS sepanjang 7 – 10 cm tergantung besar tubuh pasien.
•
Aponeurosis M. External oblique diinsisi secara oblique.
•
M. Internal oblique terpisah 1 cm ke arah lateral dari M. Rectus abdominis dan M. Transversus abdominis diinsisi.
•
Peritoneum dipisahkan dari dinding abdomen dan diretraksi.
•
Pembuluh Pembuluh spermatic spermatic terlihat terlihat berdekata berdekatan n dengan dengan peritoneum, peritoneum, sangatlah sangatlah penting menjaganya tetap berdekatan dengan peritoneum.
•
Dilanjutkan memotong dinding abdomen menuju M. Psoas posterior.
•
Deng Dengan an
retr retrak aksi si
luas luas
memu memuda dahk hkan an
untu untuk k
meng mengin inde dent ntif ifik ikas asii
vena vena
spermatika, dan < 10% kasus arteri spermatika mudah dilihat, terisolasi dari seluruh struktur spermatik dan mudah dikenali. •
Pros Proses es opera operasi si dite ditent ntuka ukan n dari dari pene penemua muan n intr intrao aope pera rati tif. f. Pada Pada ka kasus sus dengan vena tunggal dan tidak ada kolateral, arteri dapat dikenali dan hanya hanya akan akan dijaga dijaga apabil apabila a tidak tidak bersam bersamaan aan dengan dengan vena kecil kecil yang yang menyatu dengan arteri. Pada kasus dengan vena multipel, kolateral akan teridentifi teridentifikasi kasi dan seluruh pembuluh darah dari ureter menuju dinding abdomen terligasi. Pembuluh darah spermatika secara umum terinspeksi pada pada jara jarak k 7 – 8 cm dan dan dili diliga gasi si deng dengan an pemi pemisa saha han/ n/pe pemo moto tong ngan an,, kemudian dijahit permanen.
•
Sete Setela lah h hemo hemost stas asis is dipa dipast stik ikan an,, M. Obli Obliqu que e inte interna rnal, l, M. Tran Transv svers ersus us abdominis, dan M. External oblique ditutup lapis demi lapis dengan jahitan yang dapat diserap.
2.
•
Fasia scarpa ditutup dengan jahitan yang akan diserap.
•
Kulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat diserap.
Teknik Inguinal (Ivanissevich) •
Insisi dibuat 2 cm diatas simfisis pubis.
•
Fasia Fa sia M. Exter External nal obliq oblique ue secar secara a hati hati – hati hati disin disingk gkirk irkan an untuk untuk mencegah trauma N. ilioinguinal yang terletak dibawahnya.
•
Pemasangan Penrose drain pada saluran sperma.
•
Insisi Insisi fasia fasia spermat spermatika, ika, kemudian kemudian akan akan terlihat terlihat pembulu pembuluh h darah darah spermatika.
•
Seti Setiap ap
pemb pembul uluh uh dara darah h
teri teriso sola lasi si,,
kemu ke mudi dian an
dili diliga gasi si
deng dengan an
menggunakan benang yang nonabsorbable. •
Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi, fasia M. External oblique ditutup dengan benang yang absorbable dan kulit dijahit subkutikuler.
Gambar 2 Teknik Inguinal
3.
Teknik Laparoskopik Teknik Teknik ini merupak merupakan an modifik modifikasi asi dari teknik teknik retrope retroperito ritoneal neal dengan dengan keuntu keuntung ngan an dan dan ke keru rugi gian an yang yang hamp hampir ir sama. sama. Pembes Pembesar aran an optik optikal al dibu dibutu tuhk hkan an
untu untuk k
meny menyin ingk gkir irka kan n
melak elaku uka kan n
tekn teknik ik
pemb pembul uluh uh limf limfat atik ik dan dan
ini, ini,
untu untuk k
memud emudah ahk kan
arte arteri ri test testik ikul ular ar
sewa sewakt ktu u
melaku melakuka kan n ligas ligasii beber beberap apa a vena vena sperm spermati atika ka inter interna na apab apabila ila vena vena comitant comitantes es bergabu bergabung ng dengan dengan arteri arteri testikula testikular. r. Teknik Teknik ini memilik memilikii beber beberapa apa ko komp mplik likasi asi seper seperti ti traum trauma a pada pada usus, usus, pemb pembulu uluh h darah darah intraabdominal dan visera, emboli, dan peritonitis. Komplikasi ini lebih serius dibandingkan dengan varikokelektomi open.
Indikasi dilakukan operasi: •
Infertilitas dengan produksi semen yang jelek
•
Ukuran testis mengecil
•
Nyeri kronis atau ketidaknyamanan dari varikokel yang besar
Komplikasi •
Perdarahan
•
Infeksi
•
Atrofi testis atau hilangnya testis
•
Kegagalan mengkoreksi varikokel
•
Apabila varikokel berhasil dikoreksi: tidak terabanya palpasi varix setelah 6 bulan postoperasi, orchalgia, oligoastenospermia)
4.
Microsurgical varicocelectomy (Marmar-Goldstein) Micro Microsu surg rgica icall subin subingu guin inal al atau atau ingui inguinal nal meru merupa pakan kan tekni teknik k terpi terpilih lih untuk melakukan ligasi varikokel. Saluran spermatika dielevasi ke arah insisi, insisi, untuk untuk memuda memudahkan hkan pengelih pengelihatan atan,, dan dengan dengan menggu menggunaka nakan n bantuan mikroskop mikroskop pembesaran pembesaran 6x hingga hingga 25x, periarterial periarterial yang kecil dan
vena
kremaster
akan
dengan
mudah
diligasi,
serta
ekstraspermatik ekstraspermatik dan vena gubernacular sewaktu testis diangkat. diangkat. Fasia intraspermatika dan ekstraspermatika secara hati – hati dibuka untuk menc mencar arii pemb pembul uluh uh dara darah. h. Arte Arteri ri test testik ikul ular ar dapa dapatt deng dengan an muda mudah h diide diidenti ntifik fikasi asi denga dengan n meng menggu gunak nakan an mikro mikrosko skop. p. Pembu Pembulu luh h limfat limfatik ik dapat dapat dikenal dikenalii dan disingk disingkirka irkan, n, sehingg sehingga a menurun menurunkan kan komplik komplikasi asi hidrokel.
Gambar Mikroskop u/ Tindakan BedahMikro
Komplikasi
5.
•
Hidrokel
•
Rekurens; dikarenakan ligasi inkomplit
•
Iskemia testis dan atrofi; karena trauma dari arteri testikular
Teknik embolisasi •
Embolisa Embolisasi si varikok varikokel el dilakuk dilakukan an dengan dengan anestes anestesii intraven intravena a sedasi sedasi dan lokal anestesi.
•
Angiokateter Angiokateter kecil dimasukkan dimasukkan ke sistem sistem vena, dapat dapat lewat vena vena femoralis kanan atau vena jugularis kanan.
•
Kateter dimasukan dengan guiding fluoroskopi ke vena renalis kiri (kare (karena na ke keban banya yaka kan n varik varikoke okell terda terdapat pat di sisi sisi kir kiri) i) dan ko kontr ntras as venogram.
•
Dilak Dilakuk ukan an ISV ISV veno venogr gram am sebag sebagai ai “peta” “peta” untuk untuk mengem mengembo boli lisas sasii vena.
•
Katete Kateterr kemud kemudian ian diman dimanuev uever er ke bawa bawah h vena vena menuj menuju u ka kanal nalis is inguinalis internal.
•
Biasanya vena atau cabangnya terembolisasi dengan injeksi besi atau platinum spring-like embolization coils.
•
Vena kemudian kemudian terblok terblok pada pada level level kanalis kanalis inguinalis inguinalis interna interna dan sendi sakroiliaka.
•
Dapat Dapat
ditamb ditambah ahkan kan
scle sc lero rosi sing ng
foam foam
untuk untuk
menyel menyeles esaik aikan an
embolisasi. •
Pada tahap akhir, venogram dilakukan untuk memastikan semua cabang ISV terblok, kemudian kateter dapat dikeluarkan.
•
Dibutuhkan tekanan manual pada daerah tusukan selama 10 menit, untuk mencapai hemostasis.
•
Tid Tidak ak ada ada penj penjah ahit itan an pada pada tekn teknik ik ini. ini. Sete Setela lah h sele selesa sai, i, pasi pasien en diobser diobservasi vasi selama selama beberap beberapa a jam, kemudia kemudian n dapat dapat dipulan dipulangkan gkan.. Angka keberhasilan proses ini mencapai 95%.
Gambar Embolisasi
Gambar Venogram pasca embolisasi
Evaluasi Pascaoperasi
Pasca Pasca tinda tindakan kan dilak dilakuk ukan an evalu evaluasi asi keberh keberhasi asilan lan terapi terapi,, denga dengan n melih melihat at beberapa indikator antara lain: •
Bertambahnya volume testis
•
Perbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 3 bulan)
•
Pasangan menjadi hamil
Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pascabedah vasoligasi tinggi dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis semen, dan 50% pasangan menjadi hamil.
•
http://www.google.co.id/imglanding?q=varicocele %20grade&imgurl=http://www.scielo.br/img/revistas/clin/v63n
3/a18fig01.gif&imgrefurl=http://www.scielo.br/scielo.php %3Fscript%3Dsci_arttext%26pid%3DS180759322008000300018&usg=__wJjWxQLiV_UxA7gEuF5CzIveVlw= & •
http://www.urologi.or.id/pdf/JURI22003_6.pdf
•
Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke 2. EGC. 2005
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kandell, Fouad R. Male Reproductive Dysfunction, Pathophysiology and Treatment . CRC Press. 2007 Graham Sam D, Keane Thomas E. Glenn’s Urologic Surgery . Lippincott Williams & Wilkins. 2009 Anonim. Varikokel. Diunduh Http://bedahurologi.wordpress.com/2008/06/21/varikokel Juri. Urologi Varikokel. Diunduh http://www.urologi.or.id/pdf/JURI22003_6.pdf Anonim. Buku Saku Urologi. Diunduh http://jowo.jw.lt/books/Kesehatan/Buku_saku_urologi_txt.txt
dari: dari: dari:
Anonim. Varicocele Imaging.Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/382288-imaging Graham Sam D, Keane Thomas E. Glenn’s Urologic Surgery. Lippincott Williams & Wilkins. 2009 Anonim. Non-Surgical Varicocele. Diunduh dari: http://www.varicoceles.com/nonsurgical_varicocele_2006.pdf Purn Purnom omo, o,
Basu Basuki ki B.
Dasa Dasarr-da dasa sarr
Urol Ur olog ogi. i.
Edis Edisii
kedu ke dua. a.
Sagu Sagung ng
Seto:2007. •
Schwartz, Shires, Spencer. Intisari prinsip-prinsip Ilmu Bedah. Edisi 6. EGC:2000.
•
Manning and Delp. Major Diagnosis Fisik. Edisi IX. EGC:1996.
•
Sjam Sjamsu suhi hida daja jatt R, Wi Wim m de Jong Jong.. Buku Buku Ajar Ajar Ilmu Ilmu Beda Bedah. h. Edis Edisii 2. EGC:2005.
•
www.mountnittany.org/assets/images/krames/7781.jpg
