Declaração de termo de responsabilidade (Body piercing)
E
u declaro ser de minha espontânea vontade ter um piercing colocado no local do meu corpo abaixo discriminado, mesmo estando ciente dos riscos inerentes aos processos de Body piercing. Declaro ainda ser maior de 18 (dezoito) anos e não estar sob efeito de drogas ou álcool, sendo assim capaz de discernir meus atos, portanto recebi clara explicação havendo de minha parte total entendimento sobre o procedimento e cuidados durante a cicatrizaçã cicatrização. o. Sendo eu menor de 18 (dezoito) anos, meu responsável legal responde por mim.
Todos os materiais utilizados são devidamente esterilizados por autoclave e/ou descartáveis, assim como todos os padrões de higiene conforme as normas da Agência Nacional de Vigilânc Vigi lânc ia Sanit S anitária ária (ANV (ANVISA) ISA)..
Histórico Clínico e Patológico As declarações feitas a seguir são condenciais condenciais e para sua segurança, favor responder a todos os campos.
Portador de diabetes: ( ) sim ( ) não Uso de medicamentos: ( ) sim ( ) não ................. ................................. .......................... .......... Grupo sanguíneo e fator RH:................. Pressão arterial: ( ) alta ( ) baixa ( ) normal Distúrbios psicológicos: ( ) sim ( ) não. Qual:............... Qual:................................ ................. Fuma ( ) Bebe ( ) Fez uso de laser na pele: ( ) sim ( ) não não Tem vitiligo: ( ) sim ( ) não Cicatrização com queloides: ( ) sim ( ) não não Cirurgia recente: ( ) sim ( ) não Anemia: ( ) sim ( ) não
Isentando assim o Body piercer de qualquer responsabilidade relacionada a problemas durante o procedimento e cicatrizaçãoo por exposição, consumo e contato com produtos cicatrizaçã e comportamentos que possam danificar o resultado final do piercing executado. Salvo quando for comprovada imperícia técnica do Body piercer. Lembre-se, a escolha da perfuração é exclusivamente sua, e ficará no seu corpo a marca da cicatriz quando retirar a jóia. Escute o profissional, e não nos responsabilize por eventuais arrependimentos arrependim entos ou falta de cuidado da sua parte.
É hemofílico: ( ) sim ( ) não Teve hepatite: ( ) sim ( ) não. Tipo:................... Doenças transmissíveis: ( ) sim ( ) não. Qual:............... Qual:............................... ................ Epiléptico: ( ) sim ( ) não Doador de sangue: ( ) sim ( ) não Alguma alergia: ( ) sim ( ) não. Qual:.................... ................. ........................ ....... Problemas cardíacos: ( ) sim ( ) não
Dados pessoais Nome completo: .................................................................................................................................................................................................. Data de nascimento: ..../..../.......... Sexo: ................ ............................. ............. Telefone: ( ) ................ ............................. ............. Celular: ( ) ............... ................................ ................................. .................... Endereço residencial: .......................................................................................................................................................................................... Cidade: ................ ................................. ................................. ................................. .................UF: UF: .............. ........................ .......... CPF: ............... ............................... ................................. ................................. .................... .... RG: ................ ........................ ........ E-mail:
.................................................................................................................................................................................................................
Dados do responsável legal (no caso do cliente ser menor de 18 anos) Nome completo: .................................................................................................................................................................................................. Data de nascimento: ..../..../.......... Sexo: ................ ............................. ............. Telefone: ( ) ................ ............................. ............. Celular: ( ) ............... ................................ ................................. .................... Endereço residencial: .......................................................................................................................................................................................... Cidade: ................ ................................. ................................. ................................. .................UF: UF: .............. ........................ .......... CPF: ............... ............................... ................................. ................................. .................... .... RG: ................ ........................ ........ E-mail:
.................................................................................................................................................................................................................
Declaro verdadeiras verdadeiras todas as declaraçõe declaraçõess acima, assumindo total responsabilidade por qualquer omissão ou erros nas mesmas. Declaro ainda estar ciente de que no caso de retorno ou qualquer motivo que não seja causado por imperícia técnica, haverá cobrança de um taxa a combinar.
..................................................................................................... Assinatura do cliente
..................................................................................................... Assinatura do profssional profssional
Declaração de termo de responsabilidade (Tatuagem)
E
u declaro ser de minha espontânea vontade ter uma tatuagem colocada no local do meu corpo abaixo discriminado, mesmo estando ciente dos riscos inerentes aos processos de tatuagem. Declaro ainda ser maior de 18 (dezoito) anos e não estar sob efeito de drogas ou álcool, sendo assim capaz de discernir meus atos, portanto recebi clara explicação havendo de minha parte total entendimento sobre o procedimento e cuidados durante a cicatrização. Sendo menor de 18 (dezoito) anos, o responsável legal responde no lugar do indivíduo tatuado. Todos os materiais utilizados são devidamente esterilizados por autoclave e/ou descartáveis, assim como todos os padrões de higiene conforme as normas da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Isentando assim o tatuador de qualquer responsabilidade relacionada a problemas durante o procedimento e cicatrização por exposição, consumo e contato com produtos e comportamentos que possam danifcar o resultado fnal da
Histórico Clínico e Patológico As declarações feitas a seguir são condenciais e para sua segurança, favor responder a todos os campos.
Portador de diabetes: ( ) sim ( ) não Uso de medicamentos: ( ) sim ( ) não ........................................... Grupo sanguíneo e fator RH:................. Pressão arterial: ( ) alta ( ) baixa ( ) normal Distúrbios psicológicos: ( ) sim ( ) não. Qual:................................ Fuma ( ) Bebe ( ) Fez uso de laser na pele: ( ) sim ( ) não Tem vitiligo: ( ) sim ( ) não Cicatrização com queloides: ( ) sim ( ) não Cirurgia recente: ( ) sim ( ) não Anemia: ( ) sim ( ) não É hemofílico: ( ) sim ( ) não Teve hepatite: ( ) sim ( ) não. Tipo:...................
tatuagem executada. Salvo quando for comprovada imperícia técnica do tatuador.
Doenças transmissíveis: ( ) sim ( ) não. Qual:...............................
Lembre-se, a escolha da tatuagem é exclusivamente sua, e fcará na sua pele para sempre. Escute o profssional tatuador, e não
Doador de sangue: ( ) sim ( ) não
nos responsabilize por eventuais arrependimentos ou falta de cuidado da sua parte.
Epiléptico: ( ) sim ( ) não Alguma alergia: ( ) sim ( ) não. Qual:.................... ........................ Problemas cardíacos: ( ) sim ( ) não
Dados pessoais Nome completo: .................................................................................................................................................................................................. Data de nascimento: ..../..../.......... Sexo: ............................. Telefone: ( ) ............................. Celular: ( ) .................................................. Endereço residencial: .......................................................................................................................................................................................... Cidade: ..................................................................UF: ........................ CPF: .................................................................... RG: ........................ E-mail:
.................................................................................................................................................................................................................
Dados do responsável legal (no caso do cliente ser menor de 18 anos) Nome completo: .................................................................................................................................................................................................. Data de nascimento: ..../..../.......... Sexo: ............................. Telefone: ( ) ............................. Celular: ( ) .................................................. Endereço residencial: .......................................................................................................................................................................................... Cidade: ..................................................................UF: ........................ CPF: .................................................................... RG: ........................ E-mail:
.................................................................................................................................................................................................................
Declaro verdadeiras todas as declarações acima, assumindo total responsabilidade por qualquer omissão ou erros nas mesmas. Declaro ainda estar ciente de que no caso de retoque ou qualquer motivo que não seja causado por imperícia técnica, haverá cobrança de um taxa a combinar.
..................................................................................................... Assinatura do cliente
..................................................................................................... Assinatura do profssional