UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA Calidad, Pertinencia y Calidez
UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA L A SALUD CARRERA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE BIOQUÍMICA FARMACÉUTICA
DETERMINACIÓN DE HEMOGLOBINA GLICOSILADA EN EL SÍNDROME METABÓLICO DEL CLUB DE PACIENTES DIABÉTICOS DI ABÉTICOS DEL HOSPITAL "MARÍA LORENA SERRANO" DEL CANTÓN EL GUABO.
Andrea del Rocío Silva Labanda
AUTORA
Dr. Segundo García Ledesma, Mg. Sc.
TUTOR 2013
CERTIFICACIÓN
Dr. Segundo García Ledesma Mg. Sc., docente de la Unidad Académica de Ciencias Químicas y de la Salud, tutor del trabajo de titulación cuyo tema es: “DETERMINACIÓN DE HEMOGLOBINA GLICOSILADA EN EL SÍNDROME METABÓLICO DEL CLUB DE PACIENTES DIABÉTICOS DEL HOSPITAL” MARÍA LORENA SERRANO” DEL CANTÓN EL GUABO” desarrollada por la Bioquímica Farmacéutica Andrea del Rocío Silva Labanda. Certifico que el presente trabajo fue elaborado por la autora por la forma sistemática y con sujeción a las normas establecidas para los proyectos de investigación y revisado su contenido por lo que autorizo su presentación.
Machala, 03 de julio del 2013
…………………………………………. Dr. Segundo García Ledesma Mg.Sc. TUTOR
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CERTIFICACIÓN
Dr. Segundo García Ledesma Mg. Sc., docente de la Unidad Académica de Ciencias Químicas y de la Salud, tutor del trabajo de titulación cuyo tema es: “DETERMINACIÓN DE HEMOGLOBINA GLICOSILADA EN EL SÍNDROME METABÓLICO DEL CLUB DE PACIENTES DIABÉTICOS DEL HOSPITAL” MARÍA LORENA SERRANO” DEL CANTÓN EL GUABO” desarrollada por la Bioquímica Farmacéutica Andrea del Rocío Silva Labanda. Certifico que el presente trabajo fue elaborado por la autora por la forma sistemática y con sujeción a las normas establecidas para los proyectos de investigación y revisado su contenido por lo que autorizo su presentación.
Machala, 03 de julio del 2013
…………………………………………. Dr. Segundo García Ledesma Mg.Sc. TUTOR
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RESPONSABILIDAD RESPONSABILIDAD DE AUTORÍA
La suscrita Bioquímica Farmacéutica Andrea del Rocío Silva Labanda, autora del presente Trabajo de Titulación: “DETERMINACIÓN “ DETERMINACIÓN DE HEMOGLOBINA GLICOSILADA EN EL SÍNDROME METABÓLICO DEL CLUB DE PACIENTES DIABÉTICOS DEL HOSPITAL” HOSPITAL” MARÍA LORENA SERRANO” DEL CANTÓN EL GUABO”, declaro que las investigaciones, resultados y conclusiones expuestos en el presente trabajo son de mi exclusiva responsabilidad.
Andrea del del Rocío Silva Silva Labanda Labanda AUTORA
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DEDICATORIA Dedico este trabajo principalmente a Dios por haberme dado la vida y permitirme haber llegado hasta este momento tan importante de mi formación profesional.
A mis padres, que me dieron la vida y han estado conmigo en todo momento, gracias por darme una carrera para mi futuro y por creer en mí, aunque hemos pasado momentos difíciles siempre han estado apoyándome y brindándome todo su amor, por todo esto les agradezco de todo corazón el que estén a mi lado.
A mi esposo y a mis hijos ya que ellos son mi inspiración los que siempre están pendientes de mí y se preocupan por darme lo mejor.
Es por eso que en agradecimiento por todo lo que me han dado, a ellos va dedicado este trabajo.
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AGRADECIMIENTO
A Dios por iluminar mi vida en cada instante; a mis padres, que siempre me han brindado su apoyo incondicional y a quienes debo este triunfo profesional, por todo su esfuerzo y dedicación para darme una formación académica y sobre todo humanista y espiritual.
A mi esposo e hijos por haber fomentado en mí el deseo de superación y el anhelo de triunfo en la vida.
Mil palabras no bastarían para agradecerles por su dedicación, apoyo y comprensión constante.
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RESUMEN
La concentración de hemoglobina glicosilada es una herramienta útil para el diagnóstico clínico de la diabetes mellitus y el control metabólico puesto que ayuda a predecir el riesgo del desarrollo de muchas de las complicaciones crónicas, es por este motivo que realizamos la determinación de hemoglobina glicosilada a los cincuenta pacientes que pertenecen al Club de diabéticos del Hospital María Lorena Serrano del Cantón el Guabo. En el cual existe un porcentaje del 18% que tienen valores elevados de Hemoglobina A1c, de los cuales un 14% pertenece al sexo femenino, el 4% restante corresponde al sexo masculino y en cuanto a la edad tenemos que los niveles más elevados de Hemoglobina A1c se encuentra en los 51-60 años de edad con un 12%, considerando a estos parámetros como las evidencias de los riegos a los cuales están expuestos los pacientes y además es un valioso complemento para el seguimiento del control de los diabéticos, proporcionando una concentración más fiable de la glucosa.
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SUMMARY
The concentration of glycated hemoglobin is a useful tool for clinical diagnosis of diabetes mellitus and metabolic control as it helps predict the risk of developing many chronic complications is why we do glycosylated hemoglobin determination to fifty patients belonging to the Club of diabetics Maria Lorena Serrano Guabo Canton Hospital. Where there is a percentage of 18% with elevated hemoglobin A1c , of which 14% are female , the remaining 4% were male and in terms of age have the highest levels of hemoglobin A1c is found in 51-60 years of age with 12% considering these parameters as evidence of the risks to which they are exposed patients and is also a valuable complement to monitor diabetic control , providing a more reliable glucose concentration .
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ÍNDICE Pág. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………….…………..
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JUSTIFICACIÓN……………………………………………………………….……………
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OBJETIVO GENERAL………………………………………………………….….………
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OBJETIVOS ESPECÍFICOS…………………………………………………….……….
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HIPÓTESIS…………………………....................................................................... ..
15
REVISIÓN DE LITERATURA............................................................................
16
1. DIABETES MELLITUS…………..………………………………………………………
16
1.1. Clasificación……………………………………………………………………
16
1.1.1. Diabetes mellitus tipo 1………………………………………………………..
16
1.1.2. Diabetes mellitus tipo 2………………………………………………………..
17
1.1.3. Diabetes mellitus gestional……………………………………………………
18
1.1.4. Otros tipos de diabetes mellitus………………………………………………
18
1.2. Signos y síntomas…………………………………………………………………
20
1.3. Hiperglucemia sintomática…………………………………………………….
20
1.3.1. Cetoacidosis diabética………………………………………………………..
21
1.4. Complicaciones agudas………………………………………………………..
23
1.4.1. Síndrome hiperosmolar no cetoaci dotico………………………………….
23
1.5. Complicaciones tardías…………………………………………………………
25
1.5.1. Retinopatía diabética…………………………………………………………
25
1.5.2. Nefropatía diabética………………………………………………………....
25
1.5.3. Neuropatía diabética…………………………………………………………
26
1.5.4. Polineuropatía diabética……………………………………………………..
26
1.5.5. Ulceras de los pies……………………………………………………………
27
1.6. Factores de riesgo…………………………………………………………….
27
1.7. Causas u origen………………………………………………………………...
28
1.7.1. Lesiones del tejido pancreát ico…………………………………………….
28
1.7.2. Los abusos alimenticios………………………………………………………….
28
1.7.3. Obesidad y diabetes mellitus 1………………………………………………
28
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1.7.4. Obesidad y diabetes mellitus 2……………………………………………..
29
1.7.5. Tabaco…………………………………………………………………………
30
1.7.6. Constitución individual y la herencia........................................................
30
1.8. Otras posibles causas de la diabetes mellitus………………………………
31
2. HEMOGLOBINA GLICOSILADA…………………………………………………………
32
2.1. Definición……………………………………………………………………….
32
2.2. Clasificación…………………………………………………………………….
32
2.2.1. Fracciones de hemoglobina glicosilada A1…………………………….....
32
2.2.3. Síndrome metabólico………………….……………………………………..
33
2.2.3.1. Definición del síndrome metabólico de la federación internacional de la diabetes………………………………..……………………………………………….
34
2.2.4. Relación con la diabetes mellitus…………………….……………………….
34
2.2.5. Importancia clínica………………………………………………………………
35
2.2.6. Valores normales………………………………………………………………
35
2.2.7. Significado de valores anormales……………………………………………
35
2.3. Fisiología o anatomía del páncreas …………………………………………….
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2.3.1. Células insulinas………………………………………………………………
36
2.3.1.1. Células beta……………………………………………………………………
36
2.3.2. Células alfa…………………………………………………………………….
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2.3.3. Células delta…………………………………………………………………..
37
2.3.4. Mecanismo de acción para producción de insulina…………………………
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2.3.4.1. Estimulación de las células beta por la glucosa………………………….
38
2.3.4.2. Sustancias que estimulan secreción de insulina…………………………….
39
2.3.4.3. Sustancias que inhiben la secreción de insulina…………………………….
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3. DISEÑO MÉTODOLÒGICO………………………………………………………
41
3.1. Localización de la investigación……………………………………………….
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3.2. Universo de trabajo…………………………………………………………….
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3.3. Materiales…………………………………………………………………………
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3.4. Reactivos…………………………………………………………………………
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3.5. Equipo……………………………………………………………………………
42
3.6. Métodos de análisis………………………………………………………………
42
3.6.1. Selección de la muestra…………………………………...............................
42
3.6.2. Toma de muestras………………………………………………………………
42
3.6.3. Preparación de las muestras………………………………………………………
43
3.7. Análisis de hemoglobina glicosilada……………………………………..................
43
3.7.1. Preparación del hemolizado……………………………………………………….
43
3.72. Preparación de la columna…………………………………………………. ……..
44
3.7.3. Separación y lectura de la HbA1C ………………………………………………
44
3.8. Determinación de hemoglobina total………………………………………………
45
3.9. Cálculos………………………………………………………………………………..
45
4. RESULTADOS ………………… ………………………………………………….
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5. CONCLUSIONES..……………………………………………………………………..
62
6. RECOMENDACIONES……………………………………
63
BIBLIOGRAFÍA..……………………………………………………………………..
65
ANEXOS……………………………………………………………………………
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INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus constituye en la actualidad una de las patologías crónicas más frecuentes que afecta la sociedad, considerando la gravedad de la situación, la ciencia ha descubierto varias pruebas para llevar el control de salud de los Pacientes que poseen esta enfermedad y así poder contrarrestar los múltiples riesgos que genera en la salud. Riesgos que pueden evitarse si el paciente lleva una ejemplar disciplina de vida en cuanto a su alimentación y medicación, pero hoy en día para conocer con exactitud la manera en que el paciente lleva su tratamiento, existe una interesante alternativa que es la prueba de hemoglobina glicosilada que aporta un gran valor diagnóstico y clínico porque permite valorar de manera oportuna el control glucémico en el síndrome metabólico del paciente diabético y a la vez evitar futuras complicaciones. Considerando que la diabetes mellitus es un gran problema de salud pública y por consiguiente denota un espectacular aumento en la población, que provoca devastadoras complicaciones en la salud del paciente si no lleva su respectivo control, es por esto que hemos considerado importante realizar análisis de Hemoglobina glicosilada al Club de diabéticos del Hospital Mariana Lorena Serrano, ubicado en el Cantón el Guabo, conformado por 60 personas que se reúnen dos veces por mes bajo la dirección del Dr. Wilmer Morocho Pacheco, para de esta manera aportar en el control de su salud, debido a que se conoce que cuanto más alto sea el nivel de hemoglobina glicosilada, mayor será el riesgo para el paciente de desarrollar complicaciones de la diabetes (enfermedad ocular, enfermedad renal, daño al nervio, enfermedad cardíaca y accidente cerebrovascular). Esto sucede especialmente si el nivel de hemoglobina glicosilada permanece elevado en más de una ocasión. Esto demuestra que los análisis de Hemoglobina Glicosilada son indispensables y de suma utilidad para la salud del Paciente Diabético.
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JUSTIFICACIÓN
Existe una alta frecuencia de pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 a nivel mundial, siendo un marcador de riesgo importante que puede conducir a complicaciones crónicas tales como las afecciones oculares, riñones, del sistema cardiovascular y sistema nervioso que puede conducir a la muerte si no se toman las medidas preventivas.
Hemos escogido el tema, porque enfoca la importancia de un riguroso control Glucémico a través de la valoración de la hemoglobina glicosilada A1c, ya que se ha demostrado que el mantenimiento de valores adecuados de esta fracción glicosilada mejora el pronóstico y disminuye el riesgo de complicaciones graves que sufren las personas con diabetes.
Con esta investigación pretendemos aportar a la comunidad científica, indicando la frecuencia de pacientes que no controlan adecuadamente su diabetes, puesto que en nuestra ciudad no se ha encontrado estudios de este tipo además permitirá la vinculación de la universidad con la comunidad al contribuir con este grupo vulnerable dando a conocer el control de la enfermedad mediante los análisis de Hemoglobina Glicosilada A1C1.
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OBJETIVO GENERAL Determinar la hemoglobina glicosilada en muestras de sangre venosa de los pacientes del Club de diabéticos pertenecientes al Hospital María Lorena Serrano del Cantón El Guabo.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS Establecer un estadístico de la investigación de campo por edad y sexo para valorar el control de hemoglobina glicosilada en pacientes con diabetes mellitus que pertenecen al Club del Hospital del Cantón El Guabo. Investigar la utilidad que tiene la hemoglobina glicosilada como medida del control metabólico para pacientes con diabetes mellitus. Determinar las causas u origen por las cuales se produce la diabetes mellitus. Conocer las clases de diabetes que existen y diferenciar la diabetes mellitus 1 de la diabetes mellitus 2.
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HIPÓTESIS El síndrome metabólico de los integrantes del Club de diabéticos del Hospital María Lorena Serrano está alterado en el 60% según los resultados de hemoglobina glicosilada.
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1. DIABETES MELLITUS
La Diabetes mellitus es el síndrome más común del grupo de patologías relacionadas con el metabolismo de los hidratos de carbono, que origina un conjunto de trastornos que provocan incapacidad para almacenar glucógeno en el hígado, niveles elevados de glucosa en sangre (hiperglucemia), excreción de azúcar por la orina (glucosuria) esto es debido a una deficiente secreción de insulina y/o a un funcionamiento anormal de la hormona (Scotti, 1980).
También está alterando el metabolismo adiposo, las grasas no pueden ser oxidadas de forma completa, se acumulan cuerpos cetónicos y aparece acidosis (Henry, 2007).
1.1 Clasificación
1.1.1 Diabetes mellitus tipo 1 . Representa del 10−15% del total de los casos de diabetes mellitus y se caracteriza por la destrucción autoinmune de las células β,
generalmente conduce a una deficiencia absoluta de insulina de los islotes pancreáticos. Puede producirse a cualquier edad, suele aparecer en la infancia o en la adolescencia, es el tipo de predominante de diabetes mellitus diagnosticado antes de los 30 años. Una buena parte de los trastornos asociada a este tipo de diabetes mellitus son debido a la falta de penetración de la glucosa en el espacio intracelular a causa de la falta de insulina que estimule el proceso. Este déficit de glucosa intracelular es interpretado por el organismo como si se tratara de un estado de hipoglucemia, lo que desencadena la liberación de hormonas hiperglucemiantes como el glucagón, la corticotropina y la somatropina, entre otras. - 16 -
La acción estimuladora de estas hormonas no es contrarrestada por la acción inhibidora de la insulina sobre la gluconeogénesis hepática y la glucogenólisis hepática y muscular, que como consecuencia se produce un notable aumento de la concentración de glucosa en plasma (Fuentes, 1998).
Subtipos: Autoinmune Este síndrome es una enfermedad autoinmune órgano específica que afecta a las células β del páncreas productoras de insulina, llevando, luego de un proceso inflamatorio, a una deficiencia crónica de insulina en individuos genéticamente susceptibles (Cabrera, 2005).
Idiopática Se encuentra relacionada con la herencia de genes de la respuesta inmunitaria específica asociada con el sistema de histocompatibilidad HLA−DR/DQ del cromosoma 6, así como con otros genes y marcadores genéticos. Suelen ser pacientes de origen africano o asiático (José Manuel Pérez Santana y María del Carmen Castillo Alvarez, 2006)
1.1.2 Diabetes mellitus tip o 2. Es la forma más común de diabetes mellitus, afectando aproximadamente al 90% de la población, este tipo de diabetes se la diagnostica en pacientes de más de 30 años, pero afecta también a niños y adolescentes. Aunque la etiología es de origen multifactorial, tiene como característica común que la secreción de insulina nunca está completamente suprimida: la concentración de insulina en plasma puede estar dentro o fuera del intervalo fisiológico. En este tipo de diabetes no se requiere la administración de insulina exógena, puesto que el páncreas secreta insulina en mayor o menor grado y además puede estimularse mediante hipoglucemiantes orales.
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Entre los factores de riesgo se incluyen: obesidad, estilo de vida sedentario, historia familiar, edad avanzada, historia de diabetes gestional, metabolismo de la glucosa alterado, hipertensión (Fuentes, 1998).
1.1.3 Diabetes mellitus gestional. Este tipo de diabetes complica el 0.3% de los embarazos y su prevalencia oscila entre un 7-14% dependiendo de la población estudiada (factores raciales, geográficos, hábitos dietéticos, asociados directamente a la prevalencia de diabetes tipo 2.
Entre los principales factores de riesgo se encuentran: la edad materna (mayor de 30 años), obesidad, antecedentes familiares de diabetes y personales de diabetes mellitus gestional en embarazos previos, otros factores que influyen también son el nacimiento de hijos con elevado peso o que la propia paciente presentara (Roura, 2007).
1.1.4 O t r o s t i p o s d e d i a b e t es m e l li t u s a. Alteraciones genéticas en la función de la célula beta
Tipo MODY (Tipos 1,2 3, cromosomas 20, 7 y 12) Por transmisión de ADN mitocondrial. b. Alteraciones Genéticas en función de la insulina Resistencia a la Insulina tipo A Leprechaurismo Síndrome de Rabson−Mendenhall Diabetes Lipoatrofica - 18 -
c. Enfermedades del páncreas exocrino Pancreatitis traumatismo/pancreatectomía neoplasia fibrosis quística hemocromatosis
d. Endocrinopatías: Acromegalia, Síndrome de Cushing Glucagonoma Feocromocitoma Hipertiroidismo Somastinoma Aldosteronoma e. Inducida por Fármacos o Sustancias Químicas: Pentamidina Hormonas tiroideas Glucocorticoides Acido nicotínico Beta adrenérgicos Diazóxida Tiazidas f. Formas no comunes de diabetes autoinmune: Síndrome Stiff−man - 19 -
Anticuerpos contra el receptor de la insulina g. Síndromes genéticos asociados con diabetes: Síndromes de Down Síndrome de Turner Síndrome de Klinefelter Síndrome de Wolfram Síndrome de Prader-Willi Síndrome de Laurence−Moon−Biedl Ataxia de Friederich, Distrofia miotonica Corea de Huntington Porfiria (Henry, 2007).
1.2 Signos y síntomas
La diabetes mellitus tiene diversas formas de presentación. En los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 suele observarse una hiperglucemia sintomática y cetoacidosis diabética. En la diabetes mellitus 2 puede manifestarse inicialmente con una hiperglucemia sintomática o por un coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico, pero se diagnostica con frecuencia en pacientes asintomáticos durante la revisión médica regular o cuando el enfermo presenta manifestaciones clínicas de una manifestación tardía.
1.3 Hiperglucemia sintomática
Se produce poliuria, polidipsia y pérdida de peso, a pesar de una ingesta alimentaria normal o a veces elevada. La poliuria puede ser significativa durante todo el día pero en - 20 -
ocasiones es sobre todo nocturna y está en relación con la presencia de glucosa en cantidades elevadas en el filtrado glomerular que provoca una diuresis osmótica. La consiguiente deshidratación es responsable de la polidipsia que presentan estos pacientes para corregir la deshidratación y produce gran sequedad de boca y faringe, que a veces sólo provoca como único síntoma el aumento de ingestión de agua durante la noche. La poliuria es la manifestación inicial. En la diabetes mellitus 1 se produce generalmente un aumento de los cuerpos cetónicos plasmáticos que es seguido con frecuencia por un cetoacedosis diabética, a veces a las pocas horas. En la diabetes mellitus 2, la hiperglucemia sintomática puede persistir durante días o semanas antes de que el paciente solicite atención médica, en las mujeres se asocia con frecuencia a prurito por candidiasis vaginal. Tradicionalmente se cita el exceso de apetito de los diabéticos (polifagia) como consecuencia de la pérdida calórica que lleva consigo también la pérdida de peso, sin embargo habitualmente en la diabetes mellitus 2 está presente la obesidad (Merck, 1999) (Muñoz, 2001).
tic a. Se le define como un síndrome causado por déficit de 1.3.1 Ceto aci do sis di abé
insulina y/o desenfreno de las hormonas catabólicas, caracterizado por hiperglicemia, deshidratación, desequilibrio electrolítico y acidosis metabólica. Afecta de preferencia a los diabéticos insulino dependientes, pero no es infrecuente en los no dependientes en condiciones de estrés metabólico. Esta alteración endocrina condiciona una serie de manifestaciones metabólicas: 1) Hiperglicemia: Secundaria a una menor utilización de la glucosa y a una mayor producción endógena, por incremento de la neoglucogenia y glicogenolisis. La
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hiperglicemia produce una hiperosmolaridad extracelular y deshidratación celular compensatoria, que a nivel encefálico se expresa con compromiso de conciencia. 2) Deshidratación: El incremento de la glucosa en el filtrado glomerular, aumenta la carga tubular superando la capacidad máxima de reabsorción. Como consecuencia de ello se produce glucosuria y diuresis osmótica, perdiendo agua entre 50-100 ml/kg de peso. En los casos más severos se desencadena un shock hipovolémico. 3) Desequilibrio electrolítico: Como consecuencia de la diuresis osmótica hay importantes pérdidas de electrolitos: 7 a 10 mEq de sodio, 3 a 5 mEq de potasio, 5 a 7 mEq de cloro, 1 mmol de fósforo y 0.5-0.8 mEq de magnesio, todos expresados por kg de peso. Pese a ello, las concentraciones plasmáticas pueden estar levemente bajas o normales, existiendo una correlación inversa entre los niveles de sodio y la glicemia. Los niveles del cloro son habitualmente normales. Las concentraciones plasmáticas de potasio y fósforo, electrolitos intracelulares, se encuentran normales o altas y ello se explica por su salida acompañando la movilización de los sustratos endógenos. En el caso del potasio, juega también un rol importante el mecanismo tampón celular para mantener el equilibrio ácido básico, ya que cuando hay acidosis la célula captura hidrogeniones y entrega potasio al extracelular. 4) Acidosis metabólica: Producto de la retención de cetoácidos: ácidos aceto-acético y beta hidroxibutírico. Son sintetizados en el hígado, usando como sustratos los ácidos grasos libres cuya movilización está aumentada. Además, la síntesis hepática está especialmente favorecida y su utilización periférica está disminuida. El glucagón juega un rol fundamental en la generación de los cetoácidos. 5) Mayor riesgo de trombosis venosas y arteriales: En pacientes de edad, con daños vasculares producto de la macroangiopatía (ateroesclerosis) y de la hipercoagulabilidad por la descompensación metabólica aguda (mayor agregación plaquetaria, hiper viscosidad sanguínea y reducida la fibrinólisis).
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6) Mayor riesgo de infecciones: La hiperglicemia y la acidosis deterioran la inmunidad celular específica e inespecífica. Hay defectos en la adhesión y migración de los polimorfonucleares, menor actividad fagocitaria de los monocitos y una menor respuesta proliferativa de los linfocitos. Algunos gérmenes (hongos) aumentan su virulencia (Merck, 1999).
1.4 Complicaciones agudas Las complicaciones agudas en diabetes mellitus son las descompensaciones metabólicas hiperglicémicas graves (Cetoacidosis y el Síndrome Hiperosmolar no Cetoacidótico) y la Hipoglicemia que son emergencias médicas. Los dos primeros derivan de un déficit absoluto o relativo de insulina y las hipoglicemias por un exceso de insulina.
Es preciso destacar que los efectos metabólicos de un déficit de acción de la insulina, no sólo dependen de su menor actividad biológica, sino también de una desregulación con aumento de las hormonas catabólicas (catecolaminas, glucagón, corticoides, hormona de crecimiento).
En estas situaciones los trastornos metabólicos comprometen no sólo el metabolismo de la glucosa, sino también el de los otros sustratos.
1.4.1 Síndro me hiperos mo lar n o cetoacidótico. Se caracteriza por hiperglicemia, severa deshidratación, hiperosmolaridad asociada a compromiso de conciencia y ausencia de acidosis metabólica significativa. Afecta de preferencia a pacientes sin diabetes mellitus previa o con diabetes tipo 2. Tiene una elevada letalidad.
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Aún hay aspectos no aclarados de la fisiopatología del síndrome. Al igual que en la cetoacidosis, su causa es una insuficiencia insulínica y/o desenfreno de hormonas catabólicas. La explicación más plausible para la ausencia de cetoacidosis es la persistencia de niveles significativos de insulina que a nivel hepático son suficientes para inhibir la cetogénesis, pero no para mantener la utilización periférica de la glucosa.
La generación de la hiperglicemia, glucosuria, diuresis osmótica, deshidratación y desequilibrio electrolítico se explica en forma similar a lo que sucede en la cetoacidosis diabética. Su evolución insidiosa y prolongada, en ausencia de síntomas derivados de la acidosis metabólica (que motivan la consulta precoz), explican la gran contracción de volumen y la gran elevación de la glicemia. La deshidratación con frecuencia lleva a un shock hipovolémico y compromiso de la función renal, provocando una retención del nitrógeno ureico de la sangre.
La hiperosmolaridad propia del síndrome, se explica por la extrema hiperglicemia y por la frecuente elevación del sodio plasmático. La retención de sodio puede deberse a insuficiencia renal y/o a alteración de los mecanismos de regulación de la homeostasis del sodio a nivel renal. La deshidratación, el shock hipovolémico y la hipercoagulabilidad propia del síndrome, favorecen las trombosis e isquemias en territorios coronario, cerebral, distal y visceral. Ello puede ser facilitado por la presencia de ateromas y circulación crítica en estas áreas y por el síndrome de coagulación intravascular secundario a la sepsis, importante causa desencadenante de este síndrome.
La elevada diuresis lleva a una severa pérdida de electrolitos, pero al igual que en la cetoacidosis diabética, los cationes intracelulares (K y P) pasan al extracelular al movilizarse los sustratos metabólicos. Ello explica la eventual elevación plasmática del potasio y fósforo.
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1.5 Complicaciones tardías
Los riesgos por una complicación clínica tardía varían notablemente en los distintos individuos, pero por lo general aumentan a medida que lo hace el tiempo de evolución de diabetes mellitus .
La hiperglucemia causa las alteraciones metabólicas iniciales como alteraciones funcionales en el riñón, los nervios periféricos, y la retina de los diabéticos pero hay datos que sugieren que cuando estas alteraciones estructurales han alcanzado una fase superior. 1.5.1 Re ti n o p at ía d ia b é t ic a. La retinopatía rara vez están presentes en el momento de diagnóstico en la diabetes mellitus tipo 1, pero aparecen hasta el 20% en los pacientes con diabetes mellitus 2 al ser diagnosticados. Aproximadamente el 85% de los diabéticos presentan con el tiempo cierto grado de retinopatía que es una complicación ocular de la diabetes, causada por el deterioro de los vasos sanguíneos que irrigan la retina del fondo del ojo. El daño de los vasos sanguíneos de la retina puede tener como resultado que estos sufran una fuga de fluido o sangre. Cuando la sangre o líquido que sale de los vasos lesiona o forma tejidos fibrosos en la retina, la imagen enviada al cerebro se hace borrosa (salud.kioskea.net, 2010).
1.5.2 Nefropatía diabética
La nefropatía afecta del 30−50% de los pacientes con diabetes mellitus 1 y con un porcentaje algo inferior a los pacientes con diabetes mellitus 2. Esta complicación puede provocar en una fase posterior una insuficiencia renal: fatiga, infecciones urinarias de repetición, edemas en las extremidades inferiores, hipertensión arterial, poliuria y no da jamás síntomas al principio de su aparición. - 25 -
La presencia de proteínas en la orina permite la mayoría de las veces el diagnóstico de la nefropatía cuando ningún otro síntoma se ha descubierto.
ti c a. La neuropatía diabética es una complicación seria y 1.5.3 Ne u ro p at ía d ia b é
relativamente frecuente en la diabetes mellitus que puede afectar prácticamente cualquier tipo de fibra nerviosa del organismo, concretamente puede involucrar a cada una de las fibras periféricas aferentes y eferentes del sistema nervioso autónomo, que en conjunto inervan casi todos los sistemas de órganos del cuerpo y que permiten coordinar las funciones corporales para mantener la homeostasis y efectuar las respuestas de adaptación ante cambios del medio externo e interno. Esta enfermedad afecta de forma extensa a distintas partes del sistema nervioso autónomo, incluso desde sus etapas más tempranas, potencialmente alterando las funciones de múltiples sistemas. Esto resulta sencillo de comprender teniendo en cuenta que la neuropatía a menudo parece afectar en primer lugar a los nervios largos y que el nervio vago, el nervio más largo del sistema nervioso autónomo, asume alrededor de las tres cuartas partes de toda la actividad parasimpática (Canitrot, Neuropatia en el paciente diabético, 2012).
ti c a. La Polineuropatía crónica (sensitiva – motora) simétrica 1.5.4 Po li n eu ro p atía d iab é
y distal, (enfermedad de los nervios en forma de calcetín, lo que significa que esa región del cuerpo se puede encontrar sin sensibilidad o con incremento de la sensibilidad).
Esta es la más común de las neuropatías y hasta un 50% de los pacientes pueden presentar síntomas de la neuropatía que son los siguientes:
Dolor quemante en los pies Dolor eléctrico, sensación de toques eléctricos en los pies. Sensación de piquetes en los pies - 26 -
Adormecimiento de los pies Incremento de la sensibilidad en los pies, molesta hasta un doble de la media o calcetín. Sensación de dolor profundo (Rosa Guzmán J., Odrizola A., Davidson JA., 2010)
1.5.5 Úlc er as d e l o s p ies . Son una causa importante de morbididad en la diabetes m e l l i t u s . El principal factor predisponente es la polineuropatía diabética: la denervación
sensitiva deteriora la percepción de los traumatismos producido por causas comunes (zapatos mal ajustados, piedrecillas, etc.) y las alteraciones que ocasionan un patrón anormal de soporte del peso (Merck, 1999).
1.6 Factores de riesgo
Los factores de riesgo de la diabetes mellitus son la edad avanzada, la obesidad, la historia familiar de diabetes, la raza, el nivel socio económico, el estilo de vida (refiriéndose principalmente a la obesidad, dieta, inactividad física). Cada uno de ellos es probamente un reflejo de los factores causales subyacentes.
En la historia natural de diabetes mellitus se describe un estado previo de intolerancia a la glucosa y glucemia basal alterada, estados que confirman que el riesgo de desarrollar diabetes mellitus aumenta cuando mayor es el nivel de glucemia. La diabetes gestacional también puede ser un marcador de un estado pre diabético.
Muchos estudios confirman el papel de los factores fisiológicos y de estilo de vida en la etiología de la diabetes mellitus. Tales factores influyen en primer lugar a la obesidad, que se acompaña de la resistencia de la insulina, más polémica es la cuestión de si la dieta en si misma precipita la diabetes independientemente de la obesidad. Los estudios recientes - 27 -
sugieren que hay cambios importantes en la tolerancia a la glucosa con el cambio de la dieta tradicional. Otros estudios describen los efectos protectores de una dieta rica en fibra, cereales integrales, frutas y verduras y en tercer lugar tenemos a la inactividad física que también presenta un importante papel en el riesgo de presentación de intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus (Tébar Masso y Escobar Jiménez, 2009).
1.7 Causas u origen
Se conoce que existen varias causas por las cuales se puede originar diabetes mellitus , a continuación mencionamos las principales:
1.7.1 Lesi on es del tejido pan creático . Si como se ha indicado anteriormente, la diabetes se debe a una secreción insuficiente de la hormona insulina por parte del páncreas, es lógico que entre las causas de las mismas hay que citar ante todo las lesiones del tejido pancreático (islotes de Langerhans) provocadas por las enfermedades infecciosas agudas (escarlatina, tifus, gripe, etc.), o crónicas (sífilis, tuberculosis), por las intoxicaciones crónicas (alcohol, tabaco), por las pancreatitis, cirrosis pancreáticas, etc.
1.7.2 L o s a b u s o s a l i m e n t i c i o s . Otras de las causas de la diabetes son los abusos alimenticios continuos sobre todo en personas que suelen ser grandes comedores, en especial de pan, pasta y alimentos ricos en hidratos de carbono. El aumento excesivo en el consumo de hidratos de carbono refinados está provocando un aumento en el número de casos en personas de edad inferior a los 40 años en los últimos años.
1.7.3 Obesidad y d iabetes mellitus 1. Las interrelaciones metabólicas que predominan en una persona obesa, la mayor parte de la grasa corporal del ser humano es proporcionada por la dieta, o es sintetizada por el hígado y transportada por el tejido adiposo para su almacenamiento. La obesidad se origina porque una persona se - 28 -
mantiene en un estado tan bien nutrido que la grasa almacenada no se utiliza durante la fase de ayuno de ciclo. El cuerpo no tiene, por tanto, más opción que acumular grasa.
La obesidad provoca siempre algún grado de resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina es un fenómeno poco conocido, en el cual los tejidos no responden a la insulina. En algunos pacientes el número o la afinidad de receptores de insulina disminuye; en otros, la unión de la insulina es normal, pero las respuestas posteriores al receptor, tales como la activación del transporte de glucosa, están alteradas.
Como regla general se puede decir que cuanto mayor es la cantidad de grasa en el cuerpo, mayor es la resistencia de las células normalmente sensibles a insulina a la acción de la misma. Las células grasas producen dos hormonas, factor de la necrosis tumoral (TNF-) y la proteina resistina, que parecen ser responsables de la inducción de la resistencia de la insulina. A consecuencia de ello, la sangre de un individuo obeso presenta niveles de insulina plasmática muy elevados.
Mientras las células del páncreas produzcan suficiente insulina para superar la resistencia a la insulina de la obesidad puede dar sin embargo, al desarrollo de diabetes mellitus 2 (Bioquímica con aplicaciones clínicas, Thomas M. Devlin. Editorial Reverte.).
1.7.4 Obesidad y diabetes mellitus 2. En este caso la insulina está presente siendo el problema la resistencia a la acción de insulina junto con una producción insuficiente de insulina por las células que pueda superar la resistencia. La mayoría de pacientes con diabetes tipo 2 son obesos y aunque los niveles de insulina son a menudo altos, no son tan altos como en una persona no diabética pero igualmente obesa. El páncreas de estos pacientes diabéticos no produce suficiente insulina para superar su resistencia a la insulina. De ahí este tipo de diabetes sea también una forma de deficiencia de las células ;
la insulina exógena reducirá la hiperglucemia y a menudo ha de administrarse a - 29 -
pacientes diabéticos no dependientes de insulina para controlar sus niveles de glucosa en sangre.
Se produce la hiperglucemia principalmente por la baja captación de glucosa por los tejidos periféricos, especialmente el músculo. Mientras que la insulina normalmente estimula la translocación de vesículas intracelulares portadoras de GLUT-4 (isoforma 4 del transportador de glucosa) a la membrana plasmática, esto está impidiendo en gran parte en la diabetes tipo 2 por la resistencia a la insulina.
En contraste con la diabetes tipo 1, en la diabetes tipo 2 no se produce normalmente cetoacidosis, quizá porque hay suficiente insulina presente en la diabetes tipo 2 para impedir la liberación incontrolada de ácidos grasos por lipolisis en los adipocitos (Bioquímica con aplicaciones clínicas, Thomas M. Devlin. Editorial Reverte.).
1.7.5 Tabaco. Existen estudios epidemiológicos que asocian el tabaco con el desarrollo de la diabetes. El consumo de tabaco se ve implicado entre varios factores que pueden aumentar la resistencia de insulina y pueden interferir con la acción de la misma. Los fumadores tienen un riesgo mayor de Diabetes Mellitus 2 por encima de los 25 años de seguimiento.
1.7.6 L a c o n s t i t u c i ó n i n d i v i d u a l y l a h er e n c i a . Sin desconocer las causas anteriores es innegable que en la aparición de la diabetes tiene una importancia fundamental la constitución individual y la herencia.
La diabetes mellitus tipo 1 es generalmente hereditaria y común en la población de raza blanca,
pero en la diabetes tipo 2 generalmente el factor genético es todavía más
importante, la cual aparece en personas que no son de raza blanca, los familiares de - 30 -
primer grado de un paciente con diabetes mellitus 2 frecuentemente presentan alteración en el metabolismo de la glucosa (resistencia a la insulina), previamente a desarrollar diabetes. Además, pueden tener disfunción de la célula beta, definida por un descenso en la secreción de insulina y en la liberación de amilina (saludbio, 2010).
1.8 Otras posibles causas de la diabetes mellitus
La menopausia ya que la secreción hormonal ovárica es sinérgica de la insulina. Los traumas psíquicos (emociones intensas). Los traumas físicos (contusiones, conmociones cerebrales o pancreáticas). Sedentarismo, escasa actividad deportiva (saludbio, 2010).
- 31 -
2. HEMOGLOBINA GLICOSILADA
2.1. Definición
La h e m o g l o b i n a g l i c o s i l a d a es producto de una reacción lenta, no enzimática e irreversible, entre la hemoglobina y la glucosa sanguínea. Esta reacción está directamente relacionada con las concentraciones de glucosa en sangre y la vida media de los eritrocitos (120 días).
Esta reacción se debe a que la glucosa se encuentra en la sangre y los glóbulos rojos que la constituyen no requieren insulina para que ésta penetre, por tanto mientras más glucosa esté presente en la sangre (glucemia elevada) durante más tiempo, mayor será la cantidad de hemoglobina que se glicosila. Una vez que la glucosa se ha pegado al glóbulo rojo no puede desprenderse, por lo que la hemoglobina permanece glicosilada durante los 120 días de vida promedio del eritrocito (Rodríguez).
2.2. Clasificación
La h e m o g l o b i n a g l i c o s i l ad a está conformada en su mayoría por la hemoglobina A1 que
representa del 95- 98 % del hemolizado del adulto y de éste el componente A1, representa, aproximadamente, el 9%.
2.2.1 F r ac c i o n e s d e h e m o g l o b i n a g l i c o s i l a d a A 1 . La hemoglobina A1 está compuesta por 3 fracciones que pueden ser separadas por electroforesis en: - 32 -
A1a A1b A1c
La h e m o g l o b i n a g l i c o s i l ad a A1c es el componente mayoritario de la hemoglobina A1, es
la más estable e importante, presenta aproximadamente el 4%, la fracción A1a comprenden un promedio de 1.6%, la fracción A1b 0.8%.
Como las concentraciones normales de h e m o g l o b i n a g l i c o s i l ad a excluyen marcadores elevados de la glucosa sanguínea durante las 3 o 4 semanas precedentes, la representa el índice más confiable de la concentración de h e m o g l o b i n a g l ic o s i l a d a A1
media de la glucosa sanguínea durante un largo período de tiempo.
La hemoglobina glicosilada A1c no se ve alterada por cambios agudos o recientes de las glucemias y depende de la concentración de glucosa del entorno y de la vida media de los glóbulos rojos en el organismo. Como la vida media de estos hematíes es aproximadamente de 90-120 días, conocer cómo están “marcados” por la glucosa que circula junto con ellos nos indica de qué manera ha sido el control metabólico durante ese periodo de tiempo. Si bien el 50% aproximado del resultado depende de las concentraciones de glucosa durante las últimas 4-6 semanas (Motter, 2001).
2.2.3 Sínd ro m e met abólic o. El síndrome metabólico (inicialmente llamado síndrome X por Reaven) reúne un conjunto de factores de riesgo cardiovascular como son la hipertensión, alteraciones del metabolismo hidrocarbonado y dislipemia, que condicionan un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular que la suma de ellos aisladamente.
- 33 -
En su etiopatogenia es importante el aumento de la resistencia insulínica, aunque esta no siempre se ha considerado como criterio imprescindible para el diagnóstico. 2.2.3.1 Definición del s índ rom e m etabólico de la federación intern acional de diab etes (IDF). La obesidad de distribución abdominal ha adquirido especial importancia
por aumentar las posibilidades de sufrir resistencia a la insulina y por tanto síndrome metabólico, también se lo considera como un factor de riesgo independiente de morbimortalidad cardiovascular incluso en pacientes no diabéticos.
El síndrome metabólico además de la obesidad debe incluir los siguientes factores: Aumento de nivel de triglicéridos por encima de 150 mg/dl o estar tratando de esta anomalía. HDL menor de 40 mg/dl en varones y de 50 mg/dl en mujeres, o estar tratando esta anomalía. Aumento de presión sanguínea de 130. Aumento de glicemia de 100 mg/dl o mayor, o diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada (Antonio Martín Duce, Ismael Díez del Val, Alarcón Domingo, 2007).
2.2.4 Relación con la diabetes m ellitus. Mantiene relación la h e m o g l o b i n a g l i c o s i l a d a con el paciente diabético porque a través de esta prueba se puede medir los niveles de glucosa que químicamente se incorpora en el eritrocito en un lapso de 120 días. Este estudio aporta datos estables que son útiles para evaluar los niveles promedios diarios de glucosa por largos periodos en diabetes. Esta técnica diagnóstica útil también puede serlo para evitar complicaciones graves de la diabetes que surgen incluso en individuos con control estricto de su insulinoterapia porque su meta es lograr y conservar el metabolismo de carbohidratos a niveles casi normales, para evitar secuelas, razón por la cual la medición de h e m o g l o b i n a g l i c o s i l ad a posee ventajas netas en relación con los estudios
corrientes de glucosa en sangre u orina para el control de diabetes mellitus (Hamilton, 2014). - 34 -
2.2.5. Imp or tan ci a clínic a. El examen de h e m o g l o b i n a g l i c o s i l ad a se utiliza para medir el control de la glucosa sanguínea en un período prolongado en individuos con diabetes. En general, cuanto más alto sea el nivel de h e m o g l o b i n a g l i c o s i l ad a A1c, mayor será el
riesgo para el paciente de desarrollar complicaciones de la diabetes (enfermedad ocular, enfermedad renal, daño al nervio, enfermedad cardíaca y accidente cerebrovascular). Esto sucede especialmente si el nivel de HbA1c permanece elevado en más de una ocasión. El lograr mantener un estricto control de la glucemia con varias alternativas medicamentosas, fijando como meta mantener un nivel de h e m o g l o b i n a g l ic o s i l a d a A1c
en promedio (7%) reduce significativamente (50%) la posibilidad de desarrollar complicaciones crónicas de la diabetes (Hamilton, 2014).
2.2.6 Valores norm ales Adultos:
3−4.8%
Niños:
2−4%
Diabéticos bien controlados:
2.5−6%
Diabéticos con control suficiente:
6−7%
Diabéticos mal controlados:
> 7%
2.2.7 Significado de valores anorm ales. Los resultados anormales significan que sus niveles de glucosa en la sangre han estado por encima de lo normal en un período de semanas a meses. Si la hemoglobina glicosilada está por encima del 7%, eso significa que el control de la diabetes no es tan bueno como debería ser. Los valores altos significan que usted está en alto riesgo de presentar complicaciones diabéticas, pero si puede bajar el nivel, también disminuyen las posibilidades de complicaciones a largo plazo. Se recomiendan hacerse el examen cada 3 o 6 meses y no necesariamente requiere que el paciente este en ayunas.
- 35 -
2.3 Fisiología o anatomía del páncreas El páncreas es una glándula triangular de 7.5 a 10 cm de longitud, que está por detrás del estómago. Los dos principales tipos de tejidos que la integran desempeñan funciones dobles: los acinos secretan jugos digestivos en el duodeno y los islotes de Langerhans secretan insulina y glucagón en la corriente sanguínea. Por medio de técnicas específicas de tinción y diferenciación estructural se advierten tres células insulinas principales: alfa, beta y delta.
2.3.1 Cé lu las in su lin as : 2.3 .1.1 . Cé lu la s b et a. Las células beta poligonales secretan y contienen capsulas en las
que esta la insulina. Después de ingerir carbohidratos y en reacción a otros estímulos, entre otros la ingestión de aminoácidos así como la acción de hormonas gastrointestinales e hipofisarias, las células señaladas secretan rápidamente insulina.
La insulina actúa en la glucosa que es un monosacárido de seis carbonos que constituye la fuente principal de energía del organismo, acción que ocurre en el hígado, los músculos y el tejido adiposo. Una de las funciones principales de la insulina es la glucogénesis, mecanismo por el cual el hígado almacena 60% la glucosa ingerida, para uso anterior.
La insulina también influye en la síntesis y almacenamiento de glucógeno muscular, triglicéridos y proteínas. La deficiencia de insulina como ocurre en el caso de diabetes m e l l i t u s , inhibe el metabolismo normal de glucosa. En consecuencia, se acumula este
carbohidrato en la sangre y no llega a los tejidos.
- 36 -
Al no contar con glucosa Para cubrir las necesidades de energía aumenta la conversión de grasas almacenadas y proteína para así cubrir esta función, lo cual ocasiona, a la posteriormente cetosis y acidosis. Al mismo tiempo, la hiperglucemia hace que se aumente la presión osmótica y ocasiona deshidratación y pérdida de glucosa en la orina. La deficiencia de insulina estimula el depósito de lípidos en las paredes vasculares, lo cual ocasiona aterosclerosis.
lu las al fa. Las células alfa tienen mayor tamaño que las células beta y contienen 2.3.2 Cé
gránulos obscuros que secretan una hormona, el glucagón. A diferencia de la insulina, posee efecto hiperglucemiante. Cuando la glucemia disminuye, como ocurre durante los periodos de ayuno (y también reduce la secreción de insulina), las células alfa secretan glucagón para conservar los niveles de glucosa (la intervención hipoglucemiante de la insulina, suprime la secreción de glucagón). El glucagón desdobla el glucógeno hepático y contrarresta la hipoglucemia. La glucosa es el nutriente fundamental del cerebro, razón por la cual es indispensable conservar sus niveles de sangre.
2.3.3 Cé lu la s d el t a. Estas células secretan una hormona llamada somastostatina, cuya importancia en el metabolismo no se ha definido en toda su magnitud. La hormona señalada inhibe la secreción de insulina y glucagón, razón por la cual no es difícil que se use alguna vez para dominar la secreción de la una, la otra o ambas. La somastostatina también es secretada por el hipotálamo, sitio en el que se conoce como factor de inhibición de la hormona de crecimiento y por la mucosa de la porción superior del aparato gastrointestinal, en donde se desconoce su función (Hamilton, 2014).
- 37 -
2.3.4 Mecani sm o d e secrec ión ins ulínic a.
lulas beta p or l a glu co sa. Este estímulo origina, en un 2.3.4.1 Estim ulac ión de las cé
organismo normal, la secreción de insulina. La respuesta en realidad no es simple sino multifacética, lo que ha podido ser demostrado tanto in vivo como in vitro. En el organismo humano la primera fase comienza rápidamente en 1 o 2 minutos después de una inyección intravenosa de glucosa, haciéndose máxima la respuesta a los 10 minutos. La segunda fase ocurre subsecuentemente, continua mientras persista la hiperglucemia y termina generalmente a los 60−120 minutos. 1º Fase: Eliminación Aguda
Salida de insulina
2º Fase Respuesta
Basal o de Equilibrio Tiempo
La primera fase depende de los depósitos liberables de insulina; la segunda de los depósitos y parcialmente de la síntesis proteica en la célula beta.
- 38 -
El trazado de la curva de los individuos normales surge del agudo incremento de la respuesta insulínica en la primera fase y del incremento persistente de la concentración insulínica en la segunda fase (10 minutos a 120 minutos).
En los individuos normales la primera fase de la secreción insulínica no depende del estado de equilibrio existente antes del estímulo de glucosa. Pero la segunda fase si es proporcional a ese estado, puesto que cuanto mayor sea la concentración de la glucosa pre estímulo, mayor será la liberación de insulina (Enrique Iovine, Alejandro Atilio, 1985).
2.3.4.2 S u s t a n c i as q u e e s t i m u l a n s e c r e c i ón d e i n s u l i n a . Puede afirmarse que en el organismo humano la glucosa y los aminoácidos son los más importantes estimuladores de la secreción insulínica dentro del complejo nutriente. Dentro de los aminoácidos de mayor potencia estimulante tenemos a la arginina y la leucina.
En cuanto a la participación hormonal es también digna de destacase. Así, las hormonas intestinales, por ejemplo, secretina, gastrina, polipéptido gástrico inhibitorio y colecistoquinina, tienen propiedades estimulantes.
Durante el transcurso de las comidas se produce una participación compartida de estas hormonas intestinales, del sistema nervioso parasimpático y de los agentes nutrientes absorbidos que determinarán la cantidad apropiada de insulina a segregar.
Por otra parte, también otras hormonas de islotes pueden actuar como moduladores de la secreción insulínica, el glucagón segregado por las células alfa (Enrique Iovine, Alejandro Atilio, 1985). - 39 -
2.3.4.3 S u s t a n c i as q u e i n h i b e n l a s e c r e c ión d e i n s u l i n a . Dentro de estas sustancias tenemos a los sustratos nutrientes, hormonas o reguladores neutrales, proteínas o productos derivados, como ácidos grasos y glicerol. La somatostatina, secretadas por las células D del páncreas también tienen efectos inhibidores.
A veces los efectos son indirectos, así los glucocorticoides y la hormona de crecimiento provoca resistencia insulínica y como resultado ejercen efectos indirectos de la secreción de insulina al alterar la utilización de glucosa (Enrique Iovine, Alejandro Atilio, 1985).
- 40 -
3. DISEÑO METODOLÓGICO
3.1 Localización de la investigación
El presente trabajo investigativo, se realizó en el Laboratorio de Análisis Clínico y Bacteriológico de las Comunidades. Ubicado en la ciudad de Machala en las calles Buenavista entre Rocafuerte y Bolívar.
3.2 Universo de trabajo
El universo del presente trabajo son los 50 pacientes que pertenecen al Club de diabéticos del Hospital María Lorena Serrano.
3.3 Materiales Tubos de ensayo Gradillas Pipetas serológicas Micro pipetas Agujas hipodérmicas Torniquete Algodón
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3.4 Reactivos
Reactivo de hemoglobina glicosilada Anticoagulante EDTA 3.5 Equipo Espectrofotómetro Centrífuga
3.6 Métodos de análisis
El presente trabajo de investigación es de carácter Descriptivo de tipo experimental y estadístico.
3.6.1 Selección de la muestra
Se recolectará muestras de sangre venosa en 50 Pacientes que pertenecen al Club de Diabéticos del Hospital María Lorena Serrano.
3.6.2 Toma de muestras Se recolectó las muestras de sangre venosa el día lunes, trece de febrero del 2012. A partir de las 9:00 y se tomó 10 muestras por día.
- 42 -
3.6.3 Preparación de las muestras
Para esta prueba no se necesita ninguna preparación especial, es decir no se requiere que el paciente esté en ayunas. Se procede a obtener la muestra de manera usual, sangre intravenosa y lo colocamos en el tubo de ensayo que previamente se le adicionó anticoagulante EDTA. A partir de allí ya tenemos lista la muestra para proceder a trabajar.
3.7 Análisis de hemoglobina glicosilada
3.7.1 Preparación del hemolizado
1. Dejar atemperar reactivos y columnas durante unos minutos, hasta que alcance la temperatura ambiente (21-26ºC). 2. Pipetear en un tubo de ensayo: Sangre
50 ul
Reactivo 1
200 ul
3. Agitar y dejar a temperatura ambiente durante 10-15 minutos. Este hemolizado se utilizara en los pasos 6 y 11.
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3.7.2 Preparación de la Columna
1. Destapar la parte superior de la columna y romper a continuación la lengüeta inferior. 2. Con la ayuda del extremo plano de una pipeta, bajar el disco superior de la columna y romper a continuación la lengüeta inferior.
3.7.3 Separación y lectura de la HbA1C
1. Aplicar cuidadosamente sobre el disco superior:
Hemolizado
50
Desechar el diluido
2. Cuando haya penetrado todo el hemolizado añadir, procurando arrastrar los posibles restos del mismo: Reactivo 2
200
Desechar el diluido
2,0 Ml
Desechar el diluido
3. Pipetear: Reactivo 2
4. Colocar la columna sobre un tubo de ensayo y añadir:
- 44 -
Reactivo 3
Recoger el eluido
4,0 mL
(Fraccion HbA1c)
5. Agitar bien y leer la absorbancia de la fracción HbA 1c a 415 nm frente a agua destilada (AHbA1C). La absorbancia es estable durante al menos una hora.
3.8 Determinación de hemoglobina total 1. Pipetear en un tubo de ensayo: Reactivo 3
12,0 ul
Hemolizado
50 l
2. Agitar bien y leer la absorbancia de la Hb TOTAL a 415 nm frente a agua destilada (AHbA1C). La absorbancia es estable durante al menos una hora. Fuente: BioSystems, Reagents & Instruments.
3.9 Cálculos La concentración relativa de HbA 1c en la muestra se calcula a partir de la siguiente formula general: AHbA1C x VHbA1C x 100 = % HbA1C AHb TOTAL x VHb TOTAL El volumen de HbA1C (VHbA1C) es 4 ml, el volumen de Hb total (V HbA1C) es 12ml. Se deduce la formula siguiente para el cálculo de la concentración.
- 45 -
AHbA1C AHb TOTAL
100 X
3
= % HbA1C
- 46 -
4. RESULTADOS CUADRO 1.- RESULTADOS DE LA HEMOGLOBINA GLICOSILADA A MIEMBROS DEL CLUB DE DIABÉTICOS DEL HOSPITAL MARÍA LORENA SERRANO DEL CANTÓN EL GUABO.
No diabético: 4,0-6,0% Objetivo: 6,0-7,0% Buen control: 7,0-8,0% >8 Precisa actuación
VALORES REFERENCIALES DE HbA1C:
IDENTIFICACIÓN
SEXO
A.C.C.
M
A.S.Z
F
Á.R.R.
F
B.V.A.
EDAD RESULTADOS OBSERVACIONES (AÑOS) 9,24
Precisa actuación
5,54
No diabético
64
4,18
No diabético
F
57
3,95
No diabético
C.J.M.
F
50
7,40
Buen control
C.C.A.
F
30
4,12
No diabético
C.F.R.
F
67
6,19
Objetivo
C.F.S.
F
69
6,78
Objetivo
C.D.M.
F
44
4,70
No diabético
C.Z.M.
F
70
6,50
Objetivo
57 55
- 47 -
D.V.P.
M
65
5,58
No diabético
D.R.L.
F
35
4,20
No diabético
F.A.L.
F
65
4,58
No diabético
G.A.Ma.
F
56
3,65
No diabético
G.A.M.
F
51
3,58
No diabético
G.I.C.
F
68
3,52
No diabético
G.N.J.
F
35
8,50
Precisa actuación
G.O.E.
F
83
5,84
No diabético
G.Y.M.
F
73
7,48
Buen control
H.C.J.
M
65
4,50
No diabético
I.D.M.
F
62
4,10
No diabético
M.R.E.
F
65
3,85
No diabético
M.L.M.
F
68
5,86
No diabético
M.M.C.
F
57
8,50
Precisa actuación
M.O.B.
F
49
5,80
No diabético
N.R.B.
F
53
4,42
No diabético
- 48 -
O.E.J.
F
53
5.10
No diabético
O.M.J.
F
62
4,72
No diabético
P.R.E.
F
60
8,61
Precisa actuación
P.M.J.
F
57
8,50
Precisa actuación
P.O.C.
F
54
4,52
No diabético
Q.Q.M.
F
42
4,55
No diabético
R.A.A.
F
62
5,68
No diabético
R.D.D.
F
40
8,2
Precisa actuación
R.R.R.
F
54
11,32
Precisa actuación
R.G.T.
F
63
7,16
R.R.A.
F
50
4,10
No diabético
R.Z.M.
F
50
8,60
Precisa actuación
R.R.R.
F
44
5,89
No diabético
S.T.V.
M
53
11,15
Precisa actuación
S.F.J.
M
71
5,75
No diabético
S.T.R.
F
35
6,50
Objetivo
S.S.E.
F
61
5,30
No diabético
- 49 -
Buen control
S.S.B.
F
V.R.L.
60
3,77
No diabético
F
44
7,16
Objetivo
V.A.A.
M
72
6,68
Objetivo
V.J.C.
F
65
5,32
No diabético
V.S.G.
F
53
4,60
No diabético
Z.M.C.
F
66
5,50
No diabético
Z.M.S.
F
67
5,80
No diabético
Fuente: Trabajo de investigación de campo Elaborado por : Andrea Silva
- 50 -
CUADRO 2 RESULTADOS DE LA HEMOGLOBINA GLICOSILADA POR EDAD A PACIENTES DEL CLUB DE DIABÉTICOS DEL HOSPITAL MARÍA LORENA SERRANO DEL CANTÓN EL GUABO QUE ESTAN DENTRO DE LOS RANGOS DE NO DIABÉTICOS, OBJETIVOS Y BUEN CONTROL.
EDAD-AÑOS
N.D. 4,0-6,0%
%
OBJ. 6,0-7,0%
%
B.C. 7,0-8,0%
%
30-40
2
4%
1
2%
-
-
41-50
5
10%
-
-
2
4%
51-60
9
18%
-
-
-
-
61-70
14
28%
3
6%
1
2%
71-83
2
4%
1
2%
1
2%
Fuente: Trabajo de investigación de campo. Elaborado por : Andrea Silva Síntesis De los cincuenta miembros del Club de Diabéticos que les realice el análisis de hemoglobina glicosilada
pude determinar que el mayor porcentaje de pacientes no
diabéticos están comprendidos en la edad de 51 a 60 años, con un porcentaje del 28%, en niveles objetivos tenemos un 6% entre la edad de 61-70 años y por último se encuentran los pacientes que se mantienen en un buen control con un porcentaje bajo del 4% en edades de 41 a 50 años.
- 51 -
CUADRO 3.- RESULTADOS DE LA HEMOGLOBINA GLICOSILADA POR EDAD A MIEMBROS DEL CLUB DE DIABÉTICOS DEL HOSPITAL MARÍA LORENA SERRANO DEL CANTÓN EL GUABO QUE ESTAN DENTRO DEL RANGO DE PACIENTES QUE PRECISAN ACTUACIÓN.
PACIENTES
VALORES REFERENCIALES
PORCENTAJES
EDAD - AÑOS
PRECISA ACTUACIÓN: >8
%
30-40
2
4%
41-50
1
2%
51-60
6
12%
61-70
-
-
71-83
-
-
Fuente: Trabajo de investigación de campo. Elaborado por : Andrea Silva. Síntesis Dentro de los pacientes que precisan actuación tenemos un porcentaje del 4% en las edades comprendidas entre 30-40 años, otro valor es del 2% que está también presente en las edades de 41-50 años y el porcentaje más alto se encuentra en las edades de 51 a 60 años con un 12%, lo cual representa un total del 18% de pacientes con niveles elevados de hemoglobina glicosilada.
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CUADRO 4.- RESULTADOS DE LA HEMOGLOBINA GLICOSILADA POR SEXO A MIEMBROS DEL CLUB DE DIABÉTICOS DEL HOSPITAL MARÍA LORENA SERRANO DEL CANTÓN EL GUABO.
VALORES REFERENCIALES
MASCULINO
%
FEMENINO
%
NO DIABÉTICO: 4,0-6,0%
3
6%
29
58%
OBJETIVO: 6,0-7,0%
1
2%
5
10%
BUEN CONTROL: 7,0-8,0
-
-
3
6%
PRECISA ACTUACIÓN: >8
2
4%
7
14%
Fuente: Trabajo de investigación de campo. Elaborado por: Andrea Silva. Síntesis En la tabulación de datos por sexo he determinado que en el género masculino hay un porcentaje del 4% que tienen valores elevados de hemoglobina glicosilada, mientras tanto en el género femenino tenemos un porcentaje mayor que comprende un 14%.
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GRAFICO 1 REPRESENTACIÓN GRAFICA GENERAL DE HEMOGLOBINA GLICOSILADA.
8
4 pacientes 9 acientes
5 acientes Elaborado por: Andrea Silva
Tenemos un porcentaje del 64% que comprende a los pacientes diabéticos, en un 10% se encuentran pacientes con valores objetivos, un 8% representan a los que tienen un buen control y el 18% encierra a los miembros que tienen valores elevados de hemoglobina y precisan actuación.
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GRAFICO 2 REPRESENTACIÓN GRAFICA DE PACIENTES NO DIABÉTICOS. DIABÉTICOS.
Elaborado por: Andrea por: Andrea Silva
El 64% representa el valor de los pacientes no diabéticos, que están comprendidos en 32 miembros a los cuales se les realizó en análisis de hemoglobina glicosilada y se les determinó como no diabéticos.
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GRAFICO 3 REPRESENTACIÓN GRAFICA DE PACIENTES CON VALORES OBJETIVOS.
Elaborado por: Andrea por: Andrea Silva
Dentro de los valores objetivos tenemos un porcentaje del 10% que comprenden a cinco pacientes los cuales presentan estos niveles.
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GRAFICO 4 REPRESENTACIÓN GRAFICA DE PACIENTES CON BUEN CONTROL.
Elaborado por : Andrea Silva Los miembros que mantienen un buen control de hemoglobina glicosilada están en un 8% lo cual comprende un número de cuatro pacientes.
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GRAFICO 5 REPRESENTACIÓN GRAFICA DE PACIENTES QUE PRECISAN ACTUACIÓN.
9
Precisan actuación
Elaborado por: Andrea Silva.
En los pacientes que tienen valores elevados de hemoglobina glicosilada se encuentra el 18% que representa un número de nueve pacientes que precisan actuación.
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GRAFICO 6 REPRESENTACIÓN GRAFICA GENERAL POR EDAD DE LOS PACIENTES QUE PRECISAN ACTUACIÓN.
12% 30-40 años
2%
51-60 años
41-50 años Fuente: Andrea Silva Los pacientes que presentan valores elevados de hemoglobina glicosilada se encuentran entre edades de 30-40 años con un 4%, los de 41 a 50 años presentan un 2% y el valor más elevado se encuentra en un 14% en personas de 51 a 60 años de edad.
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GRAFICO 7 REPRESENTACIÓN GRAFICA POR SEXO DE PACIENTES QUE PRECISAN ACTUACIÓN.
Precisa actuación
Elaborado por: Andrea Silva
Los pacientes de sexo masculino presentan el menor porcentaje de niveles elevados de hemoglobina glicosilada, debido a que están presentes en un 4%.
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GRAFICO 8 REPRESENTACIÓN GRAFICA POR SEXO DE PACIENTES QUE PRECISAN ACTUACIÓN.
Precisan actuación Elaborado por: Andrea Silva En las pacientes de sexo femenino determiné que se encuentra un mayor porcentaje de niveles elevados de hemoglobina glicosilada en relación con los de sexo masculino, debido a que tienen un 14% que precisan actuación.
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5. CONCLUSIONES
Se determinó que de los cincuenta pacientes que pertenecen al Club de diabéticos del Hospital María Lorena Serrano del Cantón el Guabo, existe un porcentaje del 18% que tienen valores elevados de Hemoglobina A1c, de los cuales un 14% pertenece al sexo femenino, el 4% restante corresponde al sexo masculino y en cuanto a la edad tenemos que los niveles más elevados de Hemoglobina A1c se encuentra en los 51-60 años de edad con un 12%, considerando a estos parámetros como las evidencias de los riegos a los cuales están expuestos los pacientes y además es un valioso complemento para el seguimiento de los diabéticos, proporcionando una concentración más fiable de la glucosa.
En el diagnóstico clínico es una herramienta útil, porque la concentración de la HbA 1c permite prevenir las complicaciones relacionadas con la diabetes, las cuales se pueden reducirse mediante un estrecho control de los niveles de glucosa en sangre.
La determinación de HbA 1c es importante para el control metabólico puesto que ayuda a predecir el riesgo del desarrollo de muchas de las complicaciones crónicas de la diabetes mellitus.
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6. RECOMENDACIONES.
A los pacientes diabéticos del Hospital María Lorena Serrano del Cantón el Guabo se les realiza un control de glicemia cada mes, pero es importante efectuar con cierta frecuencia el análisis de hemoglobina glicosilada, de provecho para el médico, pues posibilita identificar la glucemia media que ha tenido el paciente en 120 días e iniciar, cambiar o modificar la conducta terapéutica según el resultado, cosa que no podría evidenciarse con glucemias en ayunas. Lo que se lograría con esto es que los pacientes mejoren su estado de salud y que lleven una mejor forma de vida.
Aprovechando que el grupo de pacientes diabéticos del Hospital María Lorena Serrano del Cantón el Guabo constituyen un club, se debe implementar programas de educación a los pacientes, lo que implica proporcionar conocimientos, hábitos y motivaciones porque esto contribuye a un control efectivo de su enfermedad.
Los pacientes deben cumplir con una dieta equilibrada, q incluye más vegetales y menos grasas, una rutina diaria de ejercicios y sobre todo disminuir el consumo de azucares para que puedan mantener un mejor estilo de vida.
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