Test del Dibujo del Reloj (TDR) (Clock Drawing Test-CDT) El Test del Dibujo del Reloj (TDR) es una prueba de detección (screening) sencilla, rápida y de fácil aplicación empleada tanto en la práctica clínica como en investigación para valorar el estado cognitivo del sujeto Eval!a diferentes mecanismos implicados en la ejecución de la tarea, fundamentalmente funciones visoperceptivas, visomotoras y visoconstructivas, planificación y ejecución motoras El Test del Dibujo del Reloj (TDR) es una prueba elaborada originariamente por "attersby, "ender, #ollac$ y %a&n en '* para detectar la negligencia contralateral en pacientes con lesión en el lóbulo parietal +ctualmente, su aplicación se &a etendido al ser el TDR una prueba -ue proporciona valiosa información acerca de diversas áreas cognitivas activadas en la ejecución de esta breve prueba -ue corresponden a funciones cognitivas semejantes a las -ue valora el .ini/.ental 0tate Eamination de 1olstein, entre ellas, lenguaje, memoria a corto pla2o, funciones ejecutivas, práicas y visoespaciales Diversos autores, basándose en los resultados obtenidos en las investigaciones reali2adas, proponen la utili2ación del TDR como una &erramienta efica2 en la detección del deterioro cognitivo en pacientes con Demencia Tipo +l2&eimer Esta prueba es altamente sensible y específica, discriminando perfectamente entre sujetos con diagnóstico de Demencia Tipo +l2&eimer (DT+ (DT+)) probable probable y sujetos sin tal patología patología 3a ejecución ejecución en el TDR de los pacientes pacientes afectos de DT+ es peor, obtienen una puntuación menor, -ue los sujetos no afectos por este proceso demenciante sin importar la escala de baremación -ue se emplee en su corrección El &ec&o de -ue se &aya aplicado el TDR desde diferentes campos de la clínica y de la investigación neuropsicológica seguramente se debe a -ue, aun-ue aparentemente simple, la tarea de dibujar correctamente un reloj re-uiere la participación coordinada de numerosos y distintos aspectos cognitivos -ue no son necesarios para reali2ar otros dibujos más simples, como por ejemplo una casa o un árbol 3os errores -ue observamos en su ejecución sin duda reflejan determinadas deficiencias atribuibles a alteraciones o lesiones neurológicas concretas4 es decir, el tipo de errores -ue comete un paciente al reali2ar la prueba puede variar en función de la patología -ue sufre, así como de la locali2ación y etensión de sus lesiones neurológicas 5uando se solicita a un paciente -ue dibuje un reloj, podrá llevarlo a cabo si conserva determinadas capacidades #or ejemplo, un paciente -ue deba escribir todos los n!meros y simultáneamente ordenarlos correctamente en el espacio, necesitará reali2ar una planificación adecuada para coordinar esta tarea4 tambi6n necesitará poseer organi2ación visual y motora, así como capacidad de procesar simultáneamente la tarea -ue está ejecutando 0i dic&a tarea incluye entre sus instrucciones el -ue el reloj mar-ue una determinada pauta &oraria, tendrá -ue almacenar en la memoria y posteriormente recuperar esa información, para ubicar correctamente las manecillas Todos 6stos procesos de lenguaje, memoria, coordinación visuo/ espacial, implican la participación de 2onas cerebrales corticales y subcorticales, anteriores y posteriores, así como del &emisferio cerebral derec&o e i2-uierdo 0i un paciente posee un determinado aspecto cognitivo selectivamente deteriorado, en un análisis minucioso del TR podríamos observar diferencias cualitativas respecto a un sujeto sano #or ello, para -ue el TR pueda considerarse como una prueba de evaluación rápida del deterioro cognitivo sería pertinente establecer unos criterios con arreglo a los cuales efectuar un análisis cuantitativo y cualitativo adecuado 0i un paciente, por ejemplo, es incapa2 de dibujar una esfera de reloj lo suficientemente grande como para situar en ella todos los n!meros, esta micrografía podría ser un marcador de alteración en los gánglios basales #or otra parte, podrían anali2arse aspectos como por ejemplo7 evaluar la correcta ubicación de los n!meros, situando primero n!meros de referencia como 8, *, y '94 observar si los n!meros están correctamente ordenados y si están todos presentes tanto en el &emicampo i2-uierdo como en el derec&o, sugiriendo, de lo contrario una alteración del &emicampo visuo/atencional del &emisferio contralateral
En la !ltima d6cada, se &a producido un cierto auge en la aplicación del TDR para el estudio y valoración de las enfermedades neurodegenerativas, especialmente para la demencia y la enfermedad de +l2&eimer +l mismo tiempo, se &an ido desarrollando diversos m6todos para aplicar y puntuar el TDR 0in embargo, a!n no se &an establecido unos criterios estandari2ados para su aplicación y puntuación
Criterios de puntuación : 5ac&o y cols (';) &an propuesto unas escalas de puntuación basadas en los criterios de la escala previamente utili2ada por Rouleau et al ('9), aun-ue con diversas modificaciones, -ue esencialmente &an consistido en introducir los parámetros cualitativos rotación inversa, alineación num6rica y perseveración dentro de la escala de puntuación 0eg!n estos criterios, se &a establecido una puntuación máima de 9 puntos por el dibujo de la esfera, < puntos por los n!meros y < puntos por las manecillas
Criterios de puntuación del test del reloj (J.Cacho et al.) 1. s!era del reloj ("#$i"o % puntos). % &untos. 1 &unto. ' &untos.
Dibujo norma Esfera circular u ovalada con pe-ue=as distorsiones por temblor
>ncompleto o con alguna distorsión significativa Esfera muy asim6trica +usencia o dibujo totalmente distorsionado
%. &resencia o secuencia de los n"eros ("#$i"o puntos). Todos los n!meros presentes y en el orden correcto 0ólo ?pe-ue=os errores? en
la locali2ación espacial en menos de < n!meros (pe colocar el n!mero ; en el &untos. espacio del n!mero ) 5uando los ?pe-ue=os errores? en la colocación espacial se dan en < o más
*+, n!meros pe-ue=os &untos. * &untos.
Todos presentes con error significativo en la locali2ación espacial (pe colocar el n!mero 8 en el espacio del n!mero *) @!meros con alg!n desorden de secuencia (menos de < n!meros) Amisión o adicción de alg!n n!mero,pero sin grandes distorsiones en los n!meros restantes
% &untos. @!meros con alg!n desorden de secuencia (< ó más n!meros)
3os '9 n!meros colocados en sentido anti&orario (rotación inversa) Todos los n!meros presentes, pero con gran distorsión espacial (n!meros fuera del relij o dibujados en media esfera, etc) #resencia de los '9 n!meros en una línea vertical, &ori2ontal u oblicua (alineación num6rica) +usiencia o eeso de n!meros con gran distorsión espacial
1 &unto. +lineación num6rica con falta o eeso de n!meros Rotación inversa con falta o eeso de n!meros
' &untos.
+usencia o escasa representación de n!meros (menos de * n!meros dibujados)
*. &resencia localiación de las "anecillas ("#$i"o puntos). &untos. *+, &untos.
3as manecillas están en posición correcta y con las proporciones adecuadas de tama=o (la de la &ora más corta) 3as manecillas en posición correcta pero ambas de igual tama=o
#e-ue=os errores en la locali2ación de las manecillas (situar una de las agujas en
* el espacio destinado al n!mero anterior o posterior) &untos. +guja de los minutos más corta -ue la de la &ora, con pauta &oraria correcta
Bran distorsión en la locali2ación de las manecillas (incluso si marcan las once y % &untos. die2, cuando los n!meros presentan errores significativos en la locali2ación espacial)
5uando las manecillas no se juntan en el punto central y marcan la &ora correcta 5uando las manecillas no se juntan en el punto central y marcan unao &ora
1 &unto. incorrecta
#resencia de una sola manecilla o un esbo2o de las dos
' &untos.
+usencia de manecillas o perseveración en el dibujo de las mismas Efecto en forma de ?rueda de carro?
Criterios de aplicación 0e debe aplicar en dos fases sucesivas, seg!n el orden establecido7
1. Test del reloj a la orden (TR/). En esta fase, se le presenta al sujeto una &oja de papel completamente en blanco, un lápi2 y una goma de borrar, y se le proporcionan las siguientes instrucciones7 C.e gustaría -ue dibujara un reloj redondo y grande en esta &oja, colocando en 6l todos sus n!meros y cuyas manecillas mar-uen las once y die2 En caso de -ue cometa alg!n error, a-uí tiene una goma de borrar para -ue pueda rectificarlo Esta prueba no tiene tiempo límite, por lo -ue le pedimos -ue la &aga con tran-uilidad, prestándole toda la atención -ue le sea posible 0e repite las instrucciones tantas veces como sea necesario 0i el sujeto, despu6s de dibujar la esfera, omite alg!n n!mero, se le pregunta si los &a puesto todos, permiti6ndole rectificar el dibujo si toma conciencia de sus errores 0i, por el contrario, no percibe el error, ya sea por-ue sobra o falta alg!n n!mero, se le recuerda la instrucción de la pauta &oraria na ve2 dibujado los n!meros, se le recuerda -ue deben ubicar las manecillas marcando las once y die2 0i transcurrido un tiempo, el sujeto no &a dibujado las manecillas o falta alguna de ellas, se le pregunta si &a finali2ado su reloj En caso afirmativo, se le informa -ue, seguidamente, van a desarrollar una prueba más fácil, comen2ando entonces con la reali2ación de la fase del TR Ca la copia En caso contrario, se le concede un pla2o de tiempo adicional para completar la tarea
%. Test del reloj a la copia (TRC). En esta segunda condición, se le presenta al sujeto un folio en posición vertical, con un reloj impreso en el tercio superior de la &oja
0e le pide -ue preste la máima atención al dibujo y copie de la forma más eacta posible el dibujo del reloj -ue aparece en la parte superior de la &oja Dado -ue en esta fase tampoco se establece un tiempo límite, se le sugiere -ue la realice con tran-uilidad y -ue emplee la goma de borrar en caso de -ue cometa alg!n error +l terminar esta prueba se le retira la &oja para su posterior evaluación y puntuación 0i el reloj está incompleto, antes de recoger la &oja se le pregunta si el dibujo está terminado 0i el sujeto advierte la eistencia de alg!n error se le permite rectificarlo, de lo contrario se le recoge la &oja #untos de corte para la estimación del deterioro cognitivo asociado a la demencia tipo +l2&eimer En la condición de TRA, el punto de corte -ue muestra una mayor eficacia es el * #or tanto, se considera el test como positivo si el valor de la suma de las tres puntuaciones (esfera, n!meros y manecillas) Ca la orden es menor o igual a *, y como negativo si la suma de las puntuaciones es mayor de * 3as puntuaciones altas sirven para descartar la enfermedad, especialmente las puntuaciones próimas al ; y al En la condición de TR5, el punto de mayor eficacia es de ; #or tanto, se considera el test como positivo si el valor de la suma de las tres puntuaciones (esfera, n!meros y manecillas) Ca la copia es menor o igual a ;, y como negativo si la suma de las puntuaciones es superior a ; El punto de corte de mayor eficacia del TRAF TR5 es ' +sí pues, se considera el test como positivo si el valor de la suma de las tres puntuaciones (esfera, n!meros y manecillas) en las dos condiciones del test (orden y copia) es menor o igual a ', y como negativo si la suma de las puntuaciones es superior a ' 3a aparición de rotación inversa o alineación num6rica, así como de perseveración de errores en cual-uiera de las dos condiciones eperimentales (TRA y TR5) puede indicar un probable deterioro cognitivo
