LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RSU KUNINGAN MEDICAL CENTER NOMOR : TANGGAL : TENTANG : Panduan Tindakan Invasif dan Tindakan Non Invasif
BAB I DEFINISI 1. Tindakan Medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau terapeutik yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi. 2. Tindakan Invasif adalah tindakan medik yang langsung dapat mempengaruhi mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh. 3. Tindakan Non invasif adalah pengobatan konservatif yang tidak memerlukan memerlukan sayatan kedalam tubuh atau penghapusan jaringan. 4. Resiko Medik adalah keadaan atau situasi yang tidak diinginkan yang mungkin setelah dilakukannya tindakan medik oleh dokter.
BAB II RUANG LINGKUP A. PELAYANAN 1. Setiap tindakan invasif harus dilakukan persetujuan tindakan kedokteran agar ti dak muncul gugatan atau tuntutan malpraktek medik. 2. Setiap tindakan yang dilakukan harus dicatat didalam rekam medis pasien (lembar asuhan terintegrasi). t erintegrasi). 3. Setiap hasil tindakan invasif harus dicatat dalam rekam medis pasien (lembar asuhan terintegrasi). 4. Tidak semua tindakan invasif dilakukan oleh dokter spesialis dan dokter umum, terdapat daftar tindakan tindakan invasif yang dapat didelegasikan didelegasikan kepada tenaga kesehatan kesehatan yang lain (perawat, perawat gigi, fisioterafis). fi sioterafis). B. PERSIAPAN TINDAKAN INVASIF RSU KUNINGAN MEDICAL CENTER 1. Persiapan pra-bedah 2. Persiapan bedah terdiri dari : a. Pre operasi :
Sign-in
Time-out b. Intra operasi c. Post operasi Sign-out (periode sebelum pasien meninggal ruang bedah) 3. Persiapan pasca bedah
C. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Asuhan keperawatan pre-operasi 2. Asuhan keperawatan intra operasi 3. Asuhan keperawatan post operasi D. PERSIAPAN TINDAKAN NON INVASIF RSU KUNINGAN MEDICAL CENTER Semua tindakan non invasif yang dilakukan oleh tenaga medis ataupun non medis dilakukan pencatatan di catatan pelayanan pasien terintegrasi (CPPT) yang berdasarkan berdasarkan standar prosedur operasional (SPO) disetiap tindakan. Dan selalu diinformasikan segala sesuatu yang berhubungan dengan pasien baik itu hal yang baik atau yang tidak menyenangkan pada pasien tentang kondisi pasien. E. DAFTAR TINDAKAN INVASIF DAN TINDAKAN NON INVASIF YANG DI DELEGASIKAN : 1. Pendelegasian Pendelegasian prosedur invasif kepada perawat antara lain: a. Pasang IV kateter b. Lepas IV kateter c. Pasang urine kateter d. Lepas urine kateter e. Pasang NGT (Naso Gastric Tube) f. Lepas NGT (Naso Gastric Tube) g. Injeksi Intra Cutan (IC), Sub Cutan (SC), Intra Muscular (IM), Intra Vena (IV)
h. i. j. k. l. m. n. o.
Hukna tinggi dan rendah Tindakan hecting dan lepas hecting Sirkumsisi tanpa kelainan Debridement Debridement luka l uka tanpa komplikasi Ekstraksi kuku Insisi abses Cross insisi Irigasi telinga
2. Pendelegasian Pendelegasian prosedur invasif kepada perawat anastesi antara lain: Anastesi lokal 3. Pendelegasian Pendelegasian prosedur invasif kepada perawat gigi antara lain : a. Tambal Gigi b. Pembersihan karang gigi 4. Pendelegasian Pendelegasian prosedur non invasif kepada perawat antara lain : a. Pemberian nebulizer b. Pencampuran Pencampuran obat injekasi 5. Pendelegasian Pendelegasian prosedur non invasif invasif kepada dokter umum umum antara lain: a. USG (ultrasonograpy) untuk PONEK 6. Pendelegasian Pendelegasian prosedur non invasif kepada radiografer antara lain: a. Fhoto thorax b. Fhoto abdomen abdomen c. Ct-Scant 7. Pendelegasian prosedur non invasif kepada perawat Seluruh standar prosedur operasional (SPO) keperawatan keperawatan dasar, dapat dilakukan oleh seluruh perawat di setiap unit keperawatan.
I.
PERSIAPAN TINDAKAN INVASIF RSU KUNINGAN MEDICAL CENTER A. PERSIAPAN PRA-BEDAH 1. Dokter bedah melakukan kunjungan pra bedah yang meliputi: a. Dokter mempelajari rekam medis pasien yang mencakup identitas pasien, pemahaman pemahaman diagnosa diagnosa dan prosedur prosedur bedah/medik bedah/medik yang akan dilakukan. b. Dokter menganamnesis pasien untuk mengetahui riwayat medis, termasuk pengalaman operasi serta kebiasaan. c. Dokter melakukan pemeriksaan fisik melakukan inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi. auskultasi. d. Dokter mempelajari hasil pemeriksaan penunjang medik. e. Dokter menentukan rencana tindakan operasi yang akan dilakukan. f. Dokter menginformasikan menginformasikan kepada pasien/ keluarga tentang prosedur, manfaat dan resiko tindakan operasi. g. Bila pasien dan keluarga setuju dilakukan tindakan, dokter bedah mengkonsulkan mengkonsulkan kepada spesialis lain yang terkait. 2. DPJP menentukan dokter konsulen dan menghubungi dokter tersebut serta menjelaskan menjelaskan secara lisan mengapa diperlukan konsul. Permintaan konsul ini juga dapat dilakukan dilakukan melalui melalui perawat. 3. Dokter konsulen melakukan pemeriksaan dan evaluasi 4. Bila tidak perlu dilakukannya tindakan pembedahan, pembedahan, maka dokter konsulen akan mengisi lembar konsultasi dan konsul selesai. 5. Bila perlu dilakukan tindakan pembedahan: pembedahan: a. Dokter penanggung jawab pasien (DPJP) dan atau bersama-sama dengan dokter konsulen berbicara dengan pasien dan atau anggota keluarganya untuk memberikan penjelasan mengapa perlunya konsultasi dan tujuannya. b. Bila pasien dan atau keluarganya setuju maka konsul dilanjutkan dan melengkapi informed concent. c. Bila pasien dan atau keluarga tidak setuju maka konsul dibatalkan dan DPJP melanjutkan tindakannya dan melengkapi surat penolakan. 6. Bila tindakan pembedahan disetujui maka, dokter bedah (DPJP) dan konsulen melengkapi status permintaan pemeriksaan lanjut. 7. Perawat (ruang rawat inap, IGD, poli klinik dan instalasi kebidanan) menghubungi menghubungi dokter anastesi. 8. Dokter anastesi melakukan kunjungan pra anastesi 9. Dokter anastesi membuat rencana pengelolaan anastesi meliputi. a. Dokter melakukan identifikasi pasien b. Dokter melakukan wawancara dan pemeriksaan tanda-tanda vital c. Dokter menanyakan riwayat penyakit, alergi, kebiasaan, kebiasaan, riwayat anastesi terdahulu, pengobatan saat ini d. Dokter menilai menilai status fisik pasien pasien (menentukan (menentukan ASA) 10. Dokter anastesi meminta dan mempelajari mempelajari hasil-hasil pemeriksaan pemeriksaan dan konsultasi yang diperlukan untuk tindakan anastesi 11. Dokter anastesi menentukan obat-obatan dan teknik yang diperlukan untuk tindakan anastesi
12. Dokter anastesi menjelaskan menjelaskan tentang kondisi kondisi pasien kepada pasien pasien atau keluarga, meliputi diagnosis kerja, rencana tindakan dan faktor penyulit anastesi serta kemungkinan komplikasi intra maupun paska anastesi 13. Dokter anastesi mengisi form ceklist assesmen anastesi dan menanda tangani blangko terkait dengan anastesi 14. Perawat ruangan memberikan surat persetujuan (inform concent) untuk dilakukan tindakan invasif (tindakan (ti ndakan pembedahan), setelah mendapatkan mendapatkan penjelasan dari dari DPJP 15. Perawat ruangan memberikan konseling tentang: t entang: a. Perawat mengajarkan cara melakukan nafas dalam dan batuk efektif b. Perawat mengajarkan mobilisasi ringan c. Perawat pengajarkan efek dari pembiusan 16. Dokter memberikan instruksi untuk dilakukan pemeriksan penunjang antara lain: a. Darah lengkap, BSS, HIV, Urium, Kreatinin, HBSAg, CTBT b. EKG c. Rontgen d. USG 17. Petugas meminta pasien agar melepas protease seperti gigi palsu, kaca mata, dan perhiasan 18. Perawat melakukan melakukan persiapan kulit / cukur 19. Perawat melakukan melakukan klisma/ menggunakan menggunakan obat suppositorial pencahar (pled enema) 20. Perawat meninstruksikan pasien agar berpuasa minimal 6jam (tergantung jenis tindakan invasif invasif yang akan akan dilakukan) 21. Perawat melakukan pemasangan dower kateter 22. Perawat melakukan pemasangan infuse 23. Perawat memberikan memberikan injeksi antibiotik 1 jam sebelum tindakan ti ndakan operasi 24. Perawat mengukur TTV (tanda-tanda vital) harus dalam rentang normal 25. Pasien siap di antar ke kamar operasi sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan B. PERSIAPAN BEDAH 1. Persiapan pre-operasi : a. Sign-in 1) Tim anastesi mengkonfirmasi mengkonfirmasi ulang identitas, lokasi dan i nformed consent 2) Tim anastesi memastikan apakah lokasi operasi sudah di tandai 3) Tim anastesi memastikan apakah mesin dan alat-alat sudah lengkap dan siap 4) Tim anastesi memastikan apakah pulse oxymetri telah terpasang pada pasien pasien dan berfungsi dengan baik 5) Tim anastesi mengidentifikasi ulang apakah pasien ada riwayat alergi, dan kesulitas bernafas 6) Tim anastesi mengidentifikasi apakah ada risiko perdarahan perdarahan b. Time-out 1) Seluruh tim yang ikut dalam pembedahan tersebut memperkenalkan nama dan tugasnya
2) Tim anastesi mengkonfirmasi ulang nama pasien, prosedur, dan daerah insisi yang akan dilakukan di lakukan 3) Tim anastesi anastesi mengidentifikasi ulang apakah apakah obat profilaksis profilaksis sudah diberikan 60menit sebelumnya sebelumnya 4) Untuk operator harus mengantisipasi kejadian-kejadian krisis yaitu: a) Operator harus sigap menghadapi keadaan kritis atau kejadian luar biasa pada pasien b) Operator harus bisa cepat dan tepat dalam menangani kejadian tersebut c) Operator harus punya langkah-langkah langkah-langkah untuk mengatasi mengatasi perdarahan yang yang terjadi 5) Tim anastesi harus mengantisipasi mengantisipasi kejadian-kejadian kritis yaitu: a) Tim anastesi mengidentifikasi apakah pasien membutuhkan peralatan khusus khusus 6) Untuk perawat harus mengantisipasi kejadian \-kejadian kritis yaitu: a) Perawat instrumentator memastikan semua alat yang akan dipergunakan dalam kondisi baik dan steril b) Perawat harus memperhatikan apakah ada peralatan yang rusak atau sudah tak bisa digunakan c) Perawat mempersiapkan foto rontgrn dalam keadaan terpasang d) Perawat instrumentator menyiapkan menyiapkan dan menyusun instrument steril yang akan digunakan diatas meja mayo e) Instrumentator melakukan penghitungan jumlah instrument, instrument, kassa steril, jarum yang akan dipakai dengan disaksikan oleh perawat sirkuler sirkuler f) Perawat sirkuler mengdokumentasikan hasil penghitungan awal didalam form penghitungan instrument, kassa dan jarum 2. Persiapan intra operasi 1. Selama operasi berlangsung apabila ada penambahan instrument, kassa atau jarum, perawat sirkuler mendokumentasikan sebagai barang tambahan dalam form penghitungan instrument, kassa, jarum 2. Perhitungan instrument, kassa, jarum dilakukan oleh instrumentator dan perawat sirkuler sirkuler sebelum operator menutup menutup lapisan peritonium peritonium 3. Bila hasil perhitungan instrument, kassa, jarum sudah selesai dan sesuai dengan jumlah sebelumnya, hasil dilaporkan kepada dokter operator 4. Apabila terdapat ketidak sesuaian dalam penghitungan jumlah instrument, kassa, jarum, maka dilakukan tindakan: a. Lapor kepada operator tentang ketidak sesuaian jumlah item tersebut b. Dilakukan penghitungan ulang c. Dilakukan pencarian item tersebut, dengan menggunakan menggunakan mesin rontgen d. Apabila instrument, kassa, jarum tesebut tidak ditemukan maka tim operasi (asisten, instrumentator, dan sirkuler) membuat membuat laporan ketidak sesuaian yang ditanda tangani juga oleh operator
3. Persiapan post operasi: Sign-out (periode sebelum pasien meninggalkan meninggalkan ruang bedah) 1. Petugas mengkonfirmasi mengkonfirmasi a. Tentang nama prosedur tindakan yang dilakukan b. Apakah perhitungan jumlah intrument, kassa, jarum dan benang sudah tepat c. Apakah spesimen sudah diberi label (termasuk nama pasien) d. Adakah perlakukan khusus untuk penanganan dan pemulihan pasien ini 2. Instrument dan alat-alat pendukung dibersihkan dan dirapihkan 3. Pasien dibersihkan dan luka operasi dit utup 4. Sampah medis dimasukan kedalam kantong kuning, sedangkan untuk yang non medis ke kantong hitam 5. Linen bekas operasi dimasukan kedalam kantong kuning kemudian dimasukan ke kontainer, lalu dibawa keluar C. PERSIAPAN PASCA-BEDAH Setelah operasi selesai dilaksanakan, dilaksanakan, 1. Operator mendokumentasikan mendokumentasikan hasil tindakan operasi, meliputi: a. Diagnosa pra dan pasca bedah b. Nama prosedur prosedur tindakan c. Spesimen bedah untuk pemeriksaan d. Catatan-catatan Catatan-catatan penting spesifik, komplikasi atau tidak t idak adanya komplikasi selama operasi, termasuk jumlah kehilangan darah e. Tanda tangan 2. Perawat RR mendampingi operator dalam membuat laporan dan membuat catatan instruksi terintegrasi 3. Perawat recovery room melengkapi laporan operasi meliputi: a. Identitas pasien yang terdiri dari nama, jenis kelamin, tanggal lahir, dan nomor rekam medis b. Nama dokter dokter dan asisten c. Tanggal, waktu dan mengecek kembali laporan yang telah ditulis oleh operator/ DPJP 4. Selama diruangan RR petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital pasca-bedah pasca-bedah yaitu: a. Keadaan umum pasien : baik, sedang, buruk b. Vital sign : TD,nadi, RR, T c. Kesadaran : compos mentis, apatis, samnolen, sporo, coma d. Pernafasan : spontan, tersumbat, O2 nasal e. Sirkulasi : merah muda, cyanosis f. Turgor kulit : elastic, tidak elastic g. Mukosa mulut : lembab, kering h. Ekstremitas : hangat, dingin i. Posisi : terlentang, power/semi, power/semi, miring kanan/kiri j. Cairan drain : ya, tidak, warna, jumlah k. Keadaan emosi : tenang, gelisah l. Jaringan PA dan formulir : ya, tidak m. Catatan khusus
5. Petugas RR dan perawat ruangan melakukan serah terima pasien serta menjelaskan menjelaskan seluruh laporan tindakan t indakan invasif yang sudah dilakukan pada pasien tersebut tersebut sampai asuhan asuhan keperawatan keperawatan yang sudah diberikan D. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Asuhan keperawatan pre-operasi 1. Petugas RR harus memperhatikan asuhan yang ditimbulkan sebelum tindakan pembedahan 2. Petugas harus memperhatikan masalah-masalah keperawatan apakah yang mungkin terjadi pada pasien, seperti: a. Kurangnya pengetahuan pengetahuan mengenai kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan, seperti salah interfrestasi informasi, kecemasan yang tinggi, dan kurang daya ingat b. Asietas/kecemasan Asietas/kecemasan pasien mengenai krisis situsional, ketidak akraban dengan lingkungan dan ancaman kematian 3. Petugas membuat intervensi/ impleme i mplementasi ntasi asuhan keperawatan keperawatan 4. Petugas membuat evaluasi dan membuat nama, dan di paraf 2. Asuhan keperawatan intra operasi 1. Petugas RR harus memperhatikan asuhan yang mungkin bisa di timbulkan pada saat tindakan pembedahan 2. Petugas harus memperhatikan masalah-masalah keperawatan apakah yang mungkin pada pasien, seperti: a. Risiko tinggi cidera bisa di karnakan pemajanan pemajanan peralatan, hipoksi jaringan, perubahan perubahan posisi, faktor pembekua pembekuan n darah, dan kerusakan kerusakan kulit b. Risiko infeksi bisa dikarnakan dikarnakan kulit yang rusak, pemajanan lingkungan c. Risiko tinggi perubahan suhu tubuh, bisa karena pemajanan pemajanan suhu yang tidak baik, penggunaan obat, zat anastesi, dan dehidrasi 3. Petugas membuat intervensi/ impleme i mplementasi ntasi asuhan keperawatan keperawatan 4. Petugas membuat evaluasi dan membuat nama dan di paraf 3. Asuhan keperawatan post-operasi 1. Petugas RR harus memperhatikan asuhan yang mungkin bisa ditimbulkan setelah ti ndakan pembedahan 2. Petugas harus memperhatikan masalah-masalah keperawatan apakah yang mungkin terjadi pada pasien, seperti: a. Risiko efektif pola nafas, karena penumpukan sekret atau gangguan pada neuromuncular neuromuncular b. Risiko tinggi kekurangan cairan karena adanya pembatasan intake, karena hilangnya cairan tubuh, atau karena pengeluaran integritas pembuluh darah darah c. Risiko tinggi perubahan suhu tubuh 3. Petugas membuat intervensi/ impleme i mplementasi ntasi asuhan keperawatan keperawatan 4. Petugas membuat evaluasi dan membuat nama dan di paraf
II.
PERSIAPAN TINDAKAN NON INVASIF RSU KUNINGAN MEDICAL CENTER 1. Seluruh tindakan non invasif yang dilakukan oleh tenaga medis atau non medis berdasarkan standar prosedur operasional (SPO), yang mana prosedur itu dilakukan sesuai dengan tingkat t ingkat kebutuhan dan asuhan pada pasien 2. Seluruh tindakan keperawatan keperawatan dasar dapat dilakukan oleh tenaga medis maupun tenaga non medis 3. Semua tindakan non invasif harus dilakukan pencatatan di CPPT, kapan dilakukan, indikasi diklakukan tindakan tersebut, lokasi tindakan dan lama tindakan serta reaksi pasien terhadap tindakan tesebut.
BAB IV DOKUMENTASI 1. Daftar tindakan invasif dan tindakan non invasif 2. SPO tindakan invasif dan tindakan non invasif
Ditetapkan di : Tanggal : DIREKTUR RSU KUNINGAN MEDICAL CENTER,
dr.Toto taufikurohman kosim
