BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Malnutrisi
Malnutrisi adalah keadaan dimana tubuh tidak mendapat asupan gizi yang cukup, malnutrisi dapat juga disebut keadaaan yang disebabkan oleh ketidakseimbangan di antara pengambilan makanan dengan kebutuhan gizi untuk mempertahankan kesehatan. Ini bisa terjadi terjadi karena karena asupan asupan makan makan terlalu terlalu sediki sedikitt ataupu ataupun n pengam pengambil bilan an makana makanan n yang yang tidak tidak seimbang. Selain itu, kekurangan gizi dalam tubuh juga berakibat terjadinya malabsorpsi makanan atau kegagalan metabolic. Sumber gizi dapat dibagi kepada dua jenis, yaitu makronutrien dan mikronutrien. Makr Makron onur urie ien n adala adalah h zat zat yang yang dipe diperlu rlukan kan oleh oleh tubu tubuh h dalam dalam juml jumlah ah yang yang besar besar untu untuk k memberikan tenaga secara langsung yaitu protein sejumlah 4 kkal, karbohidrat sejumlah 4 kkal dan lemak sejumlah 9 kkal. Mikronutrien adalah zat yang penting dalam menjaga kesehat kesehatan an tubuh tubuh tetapi tetapi hanya hanya diperl diperluka ukan n dalam dalam jumlah jumlah yang yang sediki sedikitt dalam dalam tubuh tubuh yaitu yaitu vitamin yang terbagi atas vitamin larut lemak , vitamin tidak larut lemak dan mineral. Data dari Departemen esehatan menyebutkan pada !""4 maslah gizi masih terjadi di ##,$ % abupaten dan &'% ota di Indonesia. Data tersebut juga menyebutkan bah(a pada !""$ sebanyak lima juta anak balita )!#,&%* kurang gizi di mana tiga koma lima juta )+9,!%* diantaranya berada pada tingkat gizi kurang dan +,& juta ),$ %* sisanya mengalami gizi buruk. Sementara, menurut pengelompokan prevalensi gizi kurang, -rganisasi esehatan Dunia )WHO )WHO*, *, Indonesia tergolong sebagai negara dengan status kekurangan gizi yang tinggi pada !""4 karena &.++9.9$& &.++9.9$& balita dari +#.9$.!44 balita Indonesia )!,4#%* termasuk kelompok gizi kurang dan gizi buruk Evaluasi Pasien Gizi Buruk
enilaian status nutrisi dan kriteria ra(at inap Status Status nutrisi nutrisi dapat ditentukan ditentukan berdasarkan berdasarkan kurva weight-for weight-for-heig -height ht atau weight for length , at atau height-for-age dan ada tidakn tidaknya ya edema. edema. /nak /nak dengan dengan hasil hasil antrop antropom ometri etri diba(ah 0$ SD atau kurang dari #"% nilai rujukan 123S53- atau yang memiliki edema
simetris setidaknya di kaki, dide6inisikan sebagai gizi buruk. /nak dengan kondisi ini harus dira(at ditatalaksana dengan baik. 7izi buruk dapat dikategorikan sesuai tabel berikut8 /namnesis dan emeriksaan isik 3al yang harus didapatkan saat anamnesis dan pemeriksaan 6isik adalah sebagai
berikut8 a. /namnesis +. ola makan sebelum sakit !. :i(ayat menyusui $. /supan cairan dan makanan beberapa hari terakhir 4. /danya mata cekung &. Durasi dan 6rekuensi adanya muntah, diare, dan tampilan dari muntah atau diare '. 5aktu terakhir kali kencing #. ontak dengan pasien campak atau ;<2 . :i(ayat kematian saudara 9. :i(ayat perkembangan +". Imunisasi b. emeriksaan 6isik +.
=aboratorium ada pemeriksaan laboraorium sejumlah pemeriksaan mungkin bisa berman6aat. enting diingat kondisi malnutrisi dapat merubah interpretasi dari hasil pemeriksaan sehingga mengakibatkan
kesalahan
dalam
penatalaksanaan.
anduan
yang
penting
dalam
menatalaksana pasien adalah penilaian yang sering dan cermat pada pasien. emeriksaan yang mungkin berman6aat adalah sebagai berikut +. 7ula darah, untuk menilai adanya hipoglikemi !. emeriksaan darah tepi, untuk melihat adanya in6eksi $. 3aemoglobin dan 2> untuk menilai anemia 4. ultur urin, mencari sumber in6eksi &. emeriksaan tinja, menilai adanya disentri, atau in6eksi giardia '. ?0ray thoraks, menilai adanya pneumonia, gagal jantung, ricketsia, atau 6raktur #. ;<2 . rotein serum 9. 3I> +". @lektrolit @1/;/=/S/1//1 7IAI
menatalaksana gizi buruk dengan baik. etiga 6ase ini harus dijalankan dengan sekuens yang benar. etiga 6ase tersebut adalah8 +. ase Inisial. ase ini merupakan interval (aktu untuk mengatasi permasalahan yang mengancam ji(a dimulai dari proses identi6ikasi hingga penatalaksaan, koreksi semua ;abel . ase enatalaksanaan 7izi
de6isiensi spesi6ik, segala abnormalitas metabolik dicoba untuk dinormalkan kembali, dan feeding dimulai. ase ini dilakukan di pelayanan kesehatan yang ada !. ase :ehabilitasi. emberian nutrisi atau feeding yang intensive untuk mengembalikan berat badan anak dilakukan pada 6ase ini. Selain itu juga dilakukan stimulasi emosi dan 6isik, dan pemberian pelatihan bagi ibu atau caregiver menganai pera(atan lanjutan di rumah. asien juga disiapkan untuk kembali ke lingkungan sosialnya. $. ase Follow up. asien dan keluarga Cdiikuti untuk memastikan tidak terjadinya relaps.
enatalaksanaan ase Inisial /nak gizi buruk harus ditempatkan pada area yang mudah dimonitor. /nak gizi buruk sebisanya diisolasi dari pasien lain, dikarena kondisi tubuh pasien yang ra(an mengalami in6eksi. /nak harus diberikan pakaian, topi, dan selimut. /pabila dibutuhkan, anak bisa dibersihkan saat siang hasri dan harus segera dikeringkan. ;emperatur ruangan harus diantara !&0$"o2. In6us intravena sebisa mungkin dihindari kecuali pada kondisi anak yang
mengalami sepsis atau dehidrasi. enyuntikkan IM harus dilakukan di bokong dengan jarum sekecil mungkin dan sejumlah cairan. ase inisial dimulai saat anak masuk pera(atan sampai selera makan anak kembali, biasanya selama !0 # hari.
Mengobati dan mencegah hipoglikemi dan hipothermi Mengobati dan mencegah dehidrasi dan mengembalikan keseimbangan elestrolit Mengobatan syok sepsis Memulai pemberian makanan Mengobati in6eksi Identidikasi permasalahan lain termasuk di6isiensi vitamin, anemia, atau gagal jantung
3ipoglikemi 3ipoglikemi pada anak yang mengalami nutrisi dapat terjadi akibat proses in6eksi atau kondisi pasien yang tidak diberikan makanan selama beberapa jam, seperti saat perjalanan menuju rumah sakit. Bntuk mencegah hipoglikemi maka pasien diberikan makanan setiap ! 0 $ jam sepanjang hari. 3ipoglikemia, dimana ditandai sengan gula darah kurang dari &4 mgdl ditandai dengan adanya penurunan suhu tubuh E$'.& o2, letargi, dan penurunan kesadaran. ada kondisi seperti ini pasien dapat langsung diobati meskipun tanpa pemeriksaan laboratorium.
Dehidrasi dan syok sulit dibedakan pada anak dengan gizi buruk. ;anda hipovolemia bisa didapatkan pada keduanya. ;idak jarang juga, anak dengan sepsis mengalami diare sehingga muncul campuran gejala dari dua kondisi tersebut. ;anda dari dehidrasi dan syok sepsis has ;idak khas :i(ayat Diare )watery diarrhea* erubahan status mental Haus )khas pada dehidrasi* Mukosa mulut, tidak menangis, dan lidah 3ipothermia )khas pada syok sepsis* @lastisitas kulit Mata cekung Denyut nadi tidak adekuat )tanda syok* /kral dingin enurunan laju urin ;anda syok lainnya Syok sepsis insipien 8 apatetik, anoreksia berat Syok sepsis jelas 8 >ena super6isial melebar )jugularis eksterna, kulit kepala*, grunting, 7roan, tanda kegagalan organ, co66e0ground vomit, perdarahan saluran cerna, distensi abdomen. ;atalaksana dehidrasi ada anak gizi buruk, penatalaksanaan dehidrasi dilakukan secara oral, kecuali pada kondisi syok maka tatalaksana secara intravena dibutuhkan. /nak dengan malnutrisi cenderung hipokalemi dan hipernatremi maka cairan rehidrasi haruslah rendah natrium dan tinggi kalium. Mg, An, dan 2o, harus diberikan. ecommended O! !olution for !everely Malnourished "hildren ):eSoMal* adalah sebagai berikut8 omponen 7lukosa 1atrium alium lorida Sitrat Mg An 2o -smolaritas
onsentrasi )mmol=* +!& 4& 4" #" # $ ".$ "."4& $""
:esomal dapat dibuat menggunakan oralit, ditambah ! = air bersih, dan &" g sukrosa )!&g=* dan 4" ml )!" ml=* cairan mineral miF. :esomal diberikan sebanyak #" dan +"" mlkg<<. 2airan ini diberikan selama +! jam, dimulai dengan & mlkg<< setiap $" menit selama ! jam pertama secara oral atau 17;, kemudian &0+" mlkg<< jam.
ondisi anak dinilai setiap jam.
selama + jam. :eSoMal secara 17; tetap diberikan dengan dosis +" mlkg<<. erkembangan anak dia(asi setiap satu jam, :ehidrasi bisa diulang sampai +" jam. enting untuk diperhatikan bah(a pemberian /SI tidak boleh terganggu. /SI dapat diberikan secara bergantian dengan pemberian :eSoMa=.
;atalaksana syok sepsis Setiap anak dengan syok sepsis haris diberikan antibiotik spektrum luas serta cegah dan atas hipotermia pada anak. emberian suplemen besi ditunda. ada anak dengan syok sepsis insipien, harus tetap diberikan makanan dengan 0#& dan mineral MiF untuk mencegah hipoglikemia. ada Syok sepsis yang berat, maka rehidrasi dilakukan secara intravena sebanyak +& mlkg<<. Saat anak sadar, lanjutkan hidrasi secara oral. /pabila anak tidak membaik atau terjadi tanda gagal jantung kongesti6 setelah satu jam penatalaksanaan maka anak diberikan tran6usi darah sebanyak +" mk.kg<< selama $ jam atau plasma.
pemberian apabila abdomen semakin distensi. /pabila tidak terjadi perbaikan berikan hidrasi secara I> dengan laju !04 mlkg<< /supan 1utrisi ada anak tanpa kega(atdaruratan maka harus langsung diberikan diet 6ormula dan mendapatkan /SI. Diet 6ormula pada anak harus tinggi karbohidrat dan rendah protein, lemak, dan natrium karena pada anak dengan gizi buruk, hati dan usus belum mampu mentoleransi beban dari zat makanan tersebut. Diet 6ormula dapat menggunakan 0#& )#&kcal atau $+& kG+""cc*
pada 6ase inisial dan 0+"" )+"" kcal atau 4!"kG+""cc* saat 6ase
rehabilitasi ditandai dengan peningkatan na6su makan anak. ormula ini dengan mudah dapat dibuat dengan komposisi berikut8 Gumlah
itamin miF /ir
0#& !& g #" g $& g !# g !" ml +4" mg +""" ml
0+"" " g &" g 0 '" g !" ml +4" mg +""" ml
1utrisi saat a(al dira(at Saat a(al dira(at, anak diberikan nutrisi setiap !04 jam. /pabila anak terus muntah, maka perhatikan jumlah setiap pemberian. /nak yang tidak bisa secara oral harus dipertimbangkan mendapatkan nutrisi secara 17;. 0#& harus diberikan pada 6ase inisial. /nak diberikan nutrisi sebanyak " H +"" kcal hari. /pabila terlalu sedikit maka pemecahan cadangan tubuh akan terus berlanjut, dan ketidakseimbangan metabolisme akan terjadi apabila nutrisi terlalu banyak. emberian dapat dilakukan secara sering dengan jumlah yang sedikit namun perlahan 6rekuensi diturunkan dan jumlah setiap pemberian ditingkatkan dengan laju +$" mlkg<< per hari. emberian menggunakan botol tidak dianjurkan karena merupakan sumber in6eksi. astikan anak dalam posisi duduk dan selalu ditemani saat pemberian nutrisi. enggunaan 17; tidak boleh terlalu lama. 17; harus dicabut saat anak mampu memenuru $.4 kebutuhan secara oral atau ! kali berturut0turut menghabiskan asupan yang diberikan. /pabila anak mengalami distensi saat pemberian nutrisi dengan 17; maka berikan ! ml Magnesium sul6at &"% secara IM.
/supan 6ase inisial berhasil apabila anak tidak haus lagi, ditandai dengan anak mulai merasa lapar. ondisi ini menunjukkan bah(a in6eksi terkontrol baik, dan tubuh memiliki toleransi yang baik terhadap asupan. ondisi ini dapat berlangsung setalah !0# hari 6ase inisial. /nak yang dari a(al lapar dapat diberikan 0+"" namun dengan hati0hati. ;ransisi harus dilakukan dengan hati0hati untuk mencegah terjadinya gagal jantung. enting juga dia(asi adanya kemungkinan intelansi susu.
enatalaksanaan In6eksi In6eksi setiap ' jam selama ! hari, diikuti amoFicillin +& • mgkg<< secara oral setiap jam selama & hari atau ampisilin !& mgkg<< secara oral setiap ' jam, dan 7entamisin #.& mgkg<< IM atau I> selama # hari • !. =ini kedua =ini kedua diberikan apabila tidak ada perbaikan selama 4 jam, =ini kedua dilakukan dengan menambahkan loram6enikol !& mgkg secara IM atau I> setiap jam )atau setiap ' jam bila ada meningitis* selama & hari /ntibiotik harus diberikan & hari dan apabila belum merespon maka berikan & hari pengobatan berikutnya. /pabila anoreksia masih ada maka periksa kembali kondisi anak terhadap in6eksi spesi6ik atau kemungkinan resistensi, dan de6isiensi vitamin dan mineral. /pabila ada in6eksi spesi6ik lain maka bisa diberikan tatalaksana tambahan8 $. 2ampak dan in6eksi virus lainnya /nak dengan malnutrisi harus mendapatkan vaksin campak. Dosis kedua diberikan sebelum pulang. ;abel tatalaksana in6eksi pada anak Diagnosis Diare persisten )J+4 hari* Shigella
-bat dan Dosis
emberian
2otrim )!& mg SMA & mgkg<<
! F & hari
7iardia Milk intolerance Dysentri Shigella /moebiasis )kista mengandung eritrosit, ! antibiotik gagal mengobati* -titis Media
neumonia Bsia E+ tahun, :: J &" Fmenit Bsia J+ tahun, ::J 4" Fmenit 2hest Indra(ing J#" kali permenit B;I Dipstik, kultur, mikroskopik In6eksi ulit
;M* /mpicillin !& mgkg<< /sam 1aidiksat +& mgkg<< Metronidazol & mgkg<< Koghurt, 6ree lactose milk
4 F & hari 4 F & hari $F & hari
Metronidazole +" mgkg<<
$F &hari
2otrim /mpicillin /moFicillin )+& mgkg<<*
$ F & hari
2otrim, /mpicillin, /moFicillin
2otrim, ampisilin 2uci, buang debris, I +" %, 23 &%.
;uberculosis 3elminthiasis
3ook(orm, E !tahun :ound(orm, E ! tahun ! tahun Strongyloidiasis
Malaria Mikroskopik 1on6alciparum alciparum
/lbendazole 4"" mg sd Mebendazole &"" mg sd Mebendazole +"" mg yrantel +" mgkg<< iperazine &" mgkg<< sd iperazin #& mgkg<< sd maF !.& g /lbendazol Ivermectin !"" ugkg<< sd ;iabendazol contraindicated
lorokuin !& mgkg<< )+", +", &* lorokuin uinin mgkg<< S &0+" kg8 +!.& !&" mg sd
+" hari 4 F +" hari 4F !F +4 hari 3ingga remisi + F ! hari
! F $ hari
$ hari $F# hari
++0!" kg8 !& &"" mg sd
De6isiensi >itamin De6isiensi >itamin /. /nak dengan gizi buruk ra(an mengalami kebutaan akibat de6isiensi vitamin /. ada hari pertama pera(atab maka anak harus diberikan vitamin / dosis tinggi, kecuali apabila anak sudah diberikan vitamin / sebelumnya. Dosisnya vitamin a adalah &".""" IB untuk anak E' bulan, +"".""" IB untuk anak berusia '0+! bulan, dan !"".""" untuk anak berusia diatas + tahun. /pabila ada tanda jelas de6isiensi vitamin /, seperti Ferosis kornea, Ferophtalmia, ulkus kornea, dan keratomalasia, maka harus diberikan $ dosis, yaitu hari +, !, dan ! minggu pera(atan. emberian vitamin / dilakukan secara oral atau secara IM pada anak dengan anoreksia berat, k(asiorkor, atau syok. ;etrasiklik tetes mata diberikan 4 kali sehari sampai tanda in6lamasi hilang. ;aropin ".+% juga diberikan dan mata harus ditutup. >itamin lain yang bia diberikan pada anak gizi buruk adalah & mg asam volat pada hari pertama secara oral, diikuti + mg pada hari berikutkan. >itamin lainnya diberikan dengan memberikan vitamin miF. /nemia E+!%, diberkan trans6usi :2 +" mlkg<< selama $ jam. 3al ini penting untuk mencegah gagal jantung.
7agal Gantung ongesti6 ondisi ini sering menjadi komplikasi dari over hidrasi, anemia berat, transu6si, dan pemberian nutrien kaya 1atrium. ;anda a(al yang ditemukan bisa berupa napas cepar &" kali per menit untuk anak !0+! bulan, 4" kali permenit anak + 0& tahun. ;anda lain seperti distres pernapasan, nadi cepat, pelebaran vena jugulan, akral dingin juga bisa ditemukan. 7agal jantung harus dibedakan dari in6eksi saluran napas dan syok sepsis yang biasanya terjadi 4 jam pasca pera(atan. /pabila terjadi karena overhidrasi, maka hentikan semua nutrien oral sampai gejala gagal jantung membaik.
ase :ehabilitasi 3al yang harus dikerjakan selama 6ase rehabilitasi adalah8 +. !. $. 4.
Memancing anak untuk dapat makan sebanyak mungkin :e0Inisiasi dan memancing untuk minum /SI Stimulasi perkembangan 6isik dan emosional Melatih ibu atau pera(at untuk tetap memperhatikan anak setelah dipulangkan.
enting untuk diingat bah(a 6ase rehabilitasi tidak berarti pasien dipulangkan. asien harus tetap dirumah sakit pada beberapa bagian a(al dari 6ase rehabilitasi. indah ra(at bisa dilakukan setelah memenuhi beberapa kriteria, yaitu8 +. Dapat makan dengan baik !. Status mental membaik8 tersenyum, respon terhadap stimulus, dan tertarik dengan $. 4. &. '.
lingkungan sekitar ;emparatur normal ;idak ada muntah dan diare ;idak ada edema ertambangan berat badan, J&gkg<< selama tiga hari berturut0turut
:ehabilitasi nutrisi ada 6ase a(al anak masih mengalami de6isien protein dan sejumlah mikronutrien seperti kalium, magnesium, zat besi, dan zink. emberian zat ini harus ditingkatkan pada 6ase ini. /nak usia diba(ah tahun bisa diberikan makanan cair dan semi cair sementara anak berusia lebih dari ! tahun harus diperkenalkan dengan makanan padat. a. /nak usia kurang dari ! tahun Selama 6ase rehabilitasi 0+"" diberikan setiap 4 jam dengan kebutuhan kalori harian sebesar +&"0!!" kalori. ;ransisi dilakukan dengan menambahkan jumlah makanan setiap kali makan, sampai anak tidak mau menghabiskan makanannya. ada kondisi terakhir, maka anak diberikan makanan sesuai porsi sebelumnya. Sama halnya dnegan 6ase inisiasi, anak harus ditemani saat makan. Monitor berat badan tidak dapat digunakan pada anak dengan edema, karena cairan edema berkurang saat 6isiologis anak membaik. -leh karena itu, pada anak gizi buruk dengan edema monitor penurunan kuantitas dan kualitas edema lebih baik. ase rehabilitasi dilanjutkan hingga anak mencapai 0+ SD. b. /nak berusia lebih dari ! tahun Sama dengan anak dengan usia kurang dar ! tahun, pemberian 0+"" saja sebetulnya dapat memberikan hasil yang baik, akan tetapi anak biasanya menginginkan makanan
padat. ada kondisi ini anak harus diberikan makanan campuran, padat dan tidak padat. -leh karena itu 0+"" tetap diberikan, berselang dengan makanan padat yang diberikan. 3al ini dibutuhkan karena makanan padat biasanya hanya mengandung sedikit vitamin dan mineral. Minimal makanan padat yang diberikan mengandung + kcal setiap + g. Mulailah 6ase ini dengan memberikan makanan setiap 4 jam. Suplemen besi dan asam 6olat emberian suplemen besi dan asam 6olat pnting diberikan untuk mengatasi anemia. Aat besi harus diberikan secara oral, dengan dosis besi elemental $ mgkg<< setiap hari dan terbagi dalam ! dosis. Maksimal '" mg sehari, selama $ bulan. /sam 6olat diberikan & mg dihari pertama dan + mg di hari0hari berikutnya. Stimulasi isik dan emosional Stimulai 6isik dan emosi diberikan untuk mencegah e6ek jangka panjang dari malnutrisi. /nak harus terhindar dari segala macam deprivasi sensorik, oleh karena itu anak dibiarkan melihat dan mendengar lingkungan sekitar. ;entu saja, anak tidak boleh diikat atau dikurung. enting untuk anak berada di ibunya, dan minimal bertemu dengan orang de(asa. Setiap pertemuan harus memiliki nilai a6eksi yang baik. =ingkungan dibuat sebisa mungkin nyaman bagi pemulihan anak. Dinding ber(arna, latar musik, sejumlah mainan bisa diberikan. Mainan yang diutamakan adalah yang bisa dicuci, dan sesuai dengan level perkembangan anak. Mainan buatan tangan memiliki nilai penting karena dapat dibuat sendiri oleh ibu. ada 6ase ini anak juga harus mulai dipaparkan dengan anak lain. Sejumlah aktivitas bisa direncanakan untuk melatih kemampuan motorik dan berbahasa. Setiap usaha anak untuk melakukan sebuah usaha harus diapresiasi. Bntuk melatih sebuah kemampuan, maka sebaiknya diperagakan sebelumnya. eterampilan motorik juga dapat dilatih melalui aktivitas. /nak dengan ekstremitas yang lemah dapat dilatih dengan memainkan kaki dalam air. Dapat juga beruka rolling% mengejar bola, menaiki tangga, dan berjalan. =atihan ini harus meningkat durasi dan intensitas seiring perbaikan kondisi anak. Mempersiapkan anak kembali kerumah eluarga adalah lingkungan tempat gizi buruk terjadi. enting untuk kita mempersiapkan dengan keluarga dengan baik sebelum anak dipulangkan. Ibu dilatih untuk menyajikan asupan yang cukup bagi anak, dan menyediakan ketrampilan motorik dan bahasa yang sudah dilatih. ebutuhan nutri anak setidaknya ++" kkcal.kg<< setiap harinya. /SI
dapat dilanjutkan. enambahan sereal, minyak sayur, vitamin miF, dan mineral miF sangat dinajurkan.
ase Monitoring ase ini dilakukan + minggu, ! minggu, + bulan, $ bulan, dan ' bulan setelah anak dipulangkan. astikan berat badan tidak kurang dari H + SD median kurva 53-. eterampilan motorik dan sosial anak juga harus dipantau. /nak yang terlihat mengalami permasalahan dalam perkembangan harus lebih sering dan lebih lama menjalani monitoring. Setiap anak juga diberikan imunisasi sesuai umurnya. -rang tua harus dievaluasi kemampuan menyajikan asupan nutrisi dan latihan keterampilan motorik dan bahasa anak.
