REFERAT
TONSILITIS
Oleh:
Bumi Pi Piwulang Ca Caraka
0920221147
Nia Elisa Ginting
0920221171
Novrina Wahidah Resti
0920221170
Bintang B. Aryadi
1010221034
Alvin Amsal
112010074
Gloria Mangiri
07120080104
Pembimbing:
dr. Susilaningrum, Sp. THT
DEPARTEMEN TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROK RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO JAKARTA 2012
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat dan berkat-Nya kami dapat menyelesaikan referat yang berjudul “Tonsilitis” ini. Referat ini disusun untuk menambah ilmu pengetahuan yang kami miliki serta sebagai salah satu tugas kepaniteraan klinik di bagian ilmu penyakit telinga hidung dan tenggorokan RSPAD Gatot Subroto. Pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah memberikan bimbingan serta masukan dalam penyusunan referat ini. Penulis menyadari bahwa referat ini jauh dari sempurna oleh karena itu kritik dan saran dari pembaca sangat diharapkan agar referat ini menjadi lebih baik lagi. Akhir kata penulis berharap referat ini dapat bermanfaat bagi para pembacanya.
Jakarta, Mei 2012
Penulis
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. LATAR LATAR BELAKANG BELAKANG
1.2. 1.2. TUJU TUJUAN AN Tujuan dari disusunnya makalah ini adalah untuk mengetahui
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I. FARING 1.1. Anatomi Faring
Farin aring g
meru merupa pak kan
bag bagian ian
tubu tubuh h
yang yang
meru merupa paka kan n
suatu uatu
trak traktu tuss
aerodigestivus dengan struktur tubular iregular mulai dari dasar tengkorak sampai setinggi setinggi vertebra vertebra servikal servikal VI, berlanjut menjadi esophagus dan sebelah anteriornya laring berlanjut menjadi trakea. Batas-batas faring : •
Superior
: Oksipital dan sinus sphenoid
•
Inferior: Berhubungan dengan esophagus setinggi m. Krikofaringeus
•
Anterior
: Ka Kavum na nasi, ka kavum or oris, da dan la laring
•
Poste osteri rior or
: kolu kolum mna ver verte tebr braa serv servik ikal al mel melal alui ui jari jaring ngaan areo areola larr yang yang
longgar. Faring dibagi menjadi tiga bagian : 1. Naso Nasofar faring ing (Epif (Epifar aring ing)) 2. Orofa Orofarin ring g (Mes (Mesofa ofarin ring) g) 3. Larin Laringo gofar faring ing (Hip (Hipofa ofarin ring) g)
1.1.1. Nasofaring
Batas-batas nasofaring :
4
•
Superior
: Basis Cranii
•
Inferior: Bidang datar yang melalui palatum molle
•
Anter nterio iorr
: Berh Berhu ubung bungan an deng dengan an cavu cavun n nasi nasi melal elalui ui cho choana ana
•
Posterior
: Ve Vertebra Se Servikalis
•
Lateral
: Otot-otot konstriktor faring
Mukosa nasofaring sama seperti mukosa hidung dan sinus paranasalis yaitu terdiri terdiri dari epitel epitel pernafa pernafasan san yang bersilia bersilia dan menga mengandu ndung ng beberap beberapaa kelenja kelenjar r mukus mukus di bawah bawah selapu selaputt (membr (membrana ana)) mukos mukosaa terdapa terdapatt jaringan jaringan fibros fibrosaa faring faring sebagai tempat melekatnya mukosa. Ruang nasofaring yang relatif kecil mempunyai beberapa sturktur penting, yaitu : o
Jaring Jaringan an adenoid adenoid,, suatu suatu jaringan jaringan limfoid limfoid yang yang kadang kadang disebu disebutt tonsila tonsila faringe faringeaa atau tonsil tonsil nasofar nasofaring ingeal, eal, yang yang terletak terletak di garis garis tengah tengah dindin dinding g anterior basis sphenoid.
o
Torus tubarius atau tuba faringotimpanik, merupakan tonjolan berbentuk seperti koma di dinding lateral nasofaring, tepat di atas perlekatan palatum molle dan satu sentimeter di belakang tepi posterior konka inferior.
o
Resesus faringeus terletak posterosuperior torus tubarius, dikenal sebagai fossa Rosenmuler, merupakan tempat predileksi karsinoma faring
o
Muara Muara tuba tuba eust eustach achiu iuss atau atau orifi orifisi sium um tube tube,, terle terletak tak di dind dinding ing latera laterall nasofaring, dan inferior torus tubarius, setinggi palatum molle
o
Koana atau nares posterior
1.1.2. Orofaring (Mesofaring) (Mesofaring)
Merupakan kelanjutan dari nasofaring pada tepi bebas dari palatum molle. Batasnya : •
Superior
: Palatum molle
•
Inferior: Bidang datar yang melalui tepi atas epiglotis
•
Anter nterio iorr
: Berh Berhu ubung bungan an deng dengan an kavu avum oris oris mela melalu luii ist istmu muss
•
Posterior
: Vertebra servikalis 2 dan 3 bersama dengan otot-otot
5
prevertebra prevertebra Istmus faucius dibatasi oleh arkus faringeus kanan dan kiri. Arkus faringeus sendi sendiri ri diben dibentu tuk k oleh oleh pilar pilar tons tonsila ilaris ris yang yang pada pada bagi bagian an anter anterior ior terd terdapa apatt m. Palatoglosus dan bagian posterior terdapat m. Palatofaringeus. Diantara kedua pilar tersebut tersebut terdapat terdapat fossa/ruang fossa/ruang tonsilaris, berisi jaringan limfoid yang disebut disebut tonsila tonsila palatina.
Gambar. Penampang Faring
1.1.3. Laringofaring (Hipofaring)
Terletak di belakang dan sisi kiri dan kanan laring yang disebut sinus atau fossa piriformis. Dimulai dari segitiga valekula yang merupakan batas orofaring deng dengan an larin laringo gofar faring ing,, samp sampai ai setin setingg ggii tepi tepi bawa bawah h karti kartilag lago o krik krikoid oid,, tempa tempatt masuknya spingter krikofaringeus. Batas-batas lainnya : •
Superior ior
: Bida idang da datar tar melewat ewatii tepi atas epi epig glotis ata atau seting inggi
valekula
6
•
Inferior: Tepi bawah kartilago krikoid
•
Anterior
: Aditus Laring
•
Posetrio rior
: Verteb tebra servik rvikal alis is 3 samp ampai 6.
Valekula sendiri merupakan suatu cekungan yang dangkal dengan batas batas :
Anterio rior
: basis asis lid lidah
Poste Posterio riorr
: fasi fasies es epig epiglot lotis is ante anterio rior r
Latera terall
: pl plika ika fa faring ringo oepig pigloti lotik ka
Medial ial
: pl plika ika glo glosssoepig piglotik otikaa
Fossa piriformis mempunyai batas-batas :
Medial
: Pl Plika ar ariepiglotika
Late Latera rall
: kar karti tila lago go tiro tiroid id dan dan mem membr bran an tiro tirohi hioi oid d
1.2. Jaringan Limfoid pada Faring
Jaringan limfoid yang berkembang pada faring dengan baik dikenal dengan nama cincin Waldeyer yang Waldeyer yang terdiri dari : Tonsila Palatina (faucial) Tonsila Faringeal (adenoid) Tonsila Lingualis Lateral Faringeal Band
Nodul-nodul soliter soliter di belakang belakang faring Nodul-nodul
7
Gambar. Cincin Waldeyer
1.2.1. 1.2.1. Jarin Jaringan gan Limfoi Limfoid d Naso Nasofar faring ing
Adenoid atau bursa faringeal/faringeal tonsil merupakan massa limfoid yang berlobus berlobus dan terdiri dari jaringan limfoid yang sama dengan yang terdapat pada tonsil. Lobus atau segmen tersebut tersusun teratur seperti suatu segmen dengan selah selah atau kantun kantung g diantara diantaranya. nya. Penyak Penyakit it Thornw Thornwaldt aldt’s ’s merupa merupakan kan infeksi infeksi dari bursa faringeal ini. ini. Adenoid Adenoid bertindak bertindak sebaga sebagaii kelenja kelenjarr limfe limfe yang yang terletak terletak di perifer, perifer, yang yang duktus eferennya menuju kelenjar limfe leher yang terdekat. Dilapisi epitel selapis semu bersilia yang merupakan kelanjutan epitel pernafasan dari dalam hidung dan mukosa sekitar nasofaring. nasofaring. Adenoid mendapat suplai darah dari A. Karotis Interna dan sebagian kecil cabang palatina A. Maksilaris. Darah vena dialirkan sepanjang pleksus pleksus faringeus faringeus ke dalam Vena Vena Jugularis Jugularis Interna. Interna.
8
Gambar. Adenoid
Aliran limfe melalui kelenjar interfaringeal yang kemudian masuk ke dalam kelenjar Jugularis. Persarafan sensoris melalui N. Nasofaringeal, cabang N IX serta N. Vagus. Vagus. Tubal tonsil dibentuk terutama oleh perluasan nodulus limfatikus faringeal tonsil ke arah anterior mukosa dinding lateral nasofaring. Nodulus-nodulus tersebut terutama ditemukan pada mukosa tuba eustachius dan fossa Rossenmuler. Jaringan limfoid ini disebut juga Gerlach’s Tonsil.
9
Gambar. Nasofaring dan Orofaring
1.2.2. 1.2.2. Jarin Jaringan gan Limfoi Limfoid d Oro Orofar faring ing 1.2.2.1. Tonsila Lingualis
Merupakan kumpulan jaringan limfoid yang tidak berkapsul dan terdapat pada basis lidah diantara kedua tonsil palatina, dan meluas meluas ke arah anteroposterior anteroposterior dari papila sirkumvala sirkumvalata ta ke epiglotis. Pada permukaann permukaannya ya terdapat kripta kripta yang dang dangka kall deng dengan an juml jumlah ah yang yang sedik sedikit. it. Sel-s Sel-sel el limfo limfoid id ini serin sering g meng mengal alam amii degenerasi disertai deskuamasi sel-sel epitel dan bakteri, yang akhirnya membentuk detritus. detritus. Tonsila lingualis mendapat perdarahan dari A. Lingualis yang merupakan cabang dari A. Karotis Eksterna. Darah vena dialirkan sepanjang V. Lingualis ke Vena Vena Jugul Jugularis aris Interna Interna.. Aliran Aliran limfe limfe menuju menuju ke kelenja kelenjarr servik servikalis alis profun profunda. da. Persarafannya melalui cabang lingual N. IX.
1.2.2.2. Tonsila Palatina 1.2.2.2.1. Embriologi
10
Tons Tonsil il meru merupak pakan an deriv derivat at dari dari kedu keduaa lapis lapisan an germ germina inall ento entode derm rm dan dan mesoderm, dimana entoderm akan membentuk bagian epitel sedangkan mesoderm akan tumbuh menjadi jaringan mesenkim tonsil. Pada masa perkembangan janin, faring akan tumbuh dan meluas ke arah lateral dimana kantung kedua akan tumbuh ke arah dalam dari dinding faring yang selanjutnya akan menjadi fossa tonsilar primitif yang terletak antara arkus brakialis kedua dan ketiga. Fossa tonsilaris ini akan terlihat jelas secara makroskopis pada minggu keenambelas.
Gambar. Embriologi Tonsil
Pilar Pilar tons tonsil il dibe dibentu ntuk k oleh oleh arkus arkus braki brakiali aliss kedu keduaa dan dan ketig ketigaa melal melalui ui pertumbuhan pertumbuhan ke arah dorsal atau palatum molle. Kripta-kripta Kripta-kripta tonsil akan tumbuh tumbuh secara progresif saat usia janin tiga sampai enam bulan, sebgai massa yang solid yang yang tumb tumbuh uh ke arah arah dalam dalam dari dari perm permuk ukaa aan n epite epitell dan dan sela selanju njutn tnya ya tumb tumbuh uh bercabang-caba bercabang-cabang ng dan berongga. berongga. Sedang Sedang limfosit-limfos limfosit-limfosit it muncul muncul dekat susunan susunan epitel kripta pada bulan ketiga, lalu tumbuh secara terorganisir sebagai nodul-nodul setelah janin berusia enam bulan.
1.2.2.2.2. Anatomi Tonsila Palatina
Dalam bidang THT dikenal tiga buah tonsil, yaitu tonsila palatina, tonsila
11
faringeal dan tonsila lingualis. Dalam pengertian sehari-hari, yang dikenal sebagai tonsil adalah tonsila palatina, sedangkan tonsila faringeal dikenal sebagai adenoid. Tonsil terletak dalam fossa tonsilaris, berbentuk oval dengan ukuran dewasa panjang 20-25 20-25 mm, mm, lebar 15-20 15-20 mm, tebal tebal 15 mm dan berat berat sekitar 1,5 gram. gram. Fossa tonsilaris, di bagian depan dibatasi oleh pilar anterior (arkus palatina anterior), seda sedang ngka kan n di bagi bagian an belak belakan ang g diba dibatas tasii oleh oleh pilar pilar post poster erior ior (arku (arkuss palati palatina na posterior), posterior), yang kemudian kemudian bersatu bersatu di pole atas dan selanjutnya selanjutnya bersama-sama bersama-sama dengan m. Palatina membentuk palatum molle. Permu Permukaa kaan n latera laterall tons tonsil il dila dilapis pisii oleh oleh kaps kapsul ulaa fibro fibrosa sa yang yang kuat kuat dan dan berhubungan berhubungan dengan dengan fascia fascia faringobasilaris faringobasilaris yang yang melapisi melapisi m.Konstriktor m.Konstriktor Faringeus Faringeus.. Kapsul tonsil tersebut masuk ke dalam jaringan tonsil , membentuk septa yang mengandung pembuluh darah dan saraf tonsil.
Gambar. Tonsila Palatina
Permukaan Permukaan tonsil merupakan merupakan permukaan bebas dan mempunyai lekukan yang merupakan muara kripta tonsil. Kripta tonsil berjumlah sekitar 10-20 buah, berbentuk berbentuk celah kecil yang dilapisi oleh epitel berlapis gepeng. Kripta yang paling besar terletak di pole atas, sering menjadi menjadi tempat pertumbuhan pertumbuhan kuman kuman karena kelemb kelembaban aban dan suhuny suhunyaa sesuai sesuai untuk untuk pertumb pertumbuha uhan n kuman, kuman, dan juga juga karena karena
12
tersedianya substansi makanan di daerah tersebut. Kutub Kutub bawah bawah tonsil tonsil melekat melekat pada pada lipatan lipatan mukosa mukosa yang yang disebu disebutt
plika
triangularis dimana pada bagian bawahnya terdapat folikel yang kadang membesar. Plika ini penting karena sikatriks yang terbentuk setelah proses tonsilektomi dapat menarik menarik folikel folikel tersebu tersebutt ke dalam dalam fossa fossa tonsila tonsilaris, ris, sehing sehingga ga dapat dapat dikelir dikeliruka ukan n sebagai sisa tonsil. Pole atas tonsil terletak pad cekungan yang berbentuk bulan sabit, disebut sebagai plika sebagai plika semilunaris. semilunaris. Pada plika ini terdapat massa kecil lunak, letaknya dekat denganruang supratonsil dan disebut ‘glandula salivaris mukosa dari Weber, yang penting peranannya peranannya dalam pembentukan pembentukan abses peritonsil. peritonsil. Pada saat tonsilektomi, tonsilektomi, jaringan areolar yang yang lunak, lunak, antara antara tonsil tonsil dangan dangan fossa fossa tonsilaris tonsilaris mudah mudah dipisahk dipisahkan. an. Di sekitar sekitar tonsil tonsil terdapat terdapat tiga ruang ruang potens potensial ial yang yang secara secara klinik klinik sering sering menjadi tempat penyebaran infeksi dari tonsil, yaitu : Ruang peritonsil (ruang supratonsil)
Berbentuk hampir segitiga dengan batas-batas : o
Anterior
: M. Palatoglossus
o
Latera terall da dan Posterior ior
: M. M. Pa Palat latofar faring ingeus
o
Dasar segitiga
: Pole atas tonsil
Dalam ruang ini terdapat kelenjar salivari salivari Weber , yang bila terinfeksi terinfeksi dapat menyebar ke ruang peritonsil, menjadi abses peritonial. Ruang retromolar
Terdapat tepat di belakang gigi molar tiga berbentuk oval, merupakan sudut yang dibentuk oleh ramus dan korpus mandibula. Di sebelah medial terdapat m. Buccinator, sementara pada bagian posteromedialnya terdapat m. Pterigoideus Internus dan bagian atas terdapat fasikulus longus m.temporalis. bila terjadi abses hebat pada daerah ini akan menimbulkan gejala utama trismus disertai sakit yang amat sangat, sehingga sulit dibedakan dengan abses peritonsilar. Ruang parafaring (ruang faringomaksilar ; ruang pterigomandibula)
Merupakan ruang yang lebih besar dan luas serta banyak terdapat pembuluh darah besar, sehingga bila terjadi abses berbahaya sekali. Adapun batas-batas
13
ruang ini adalah : o
Supe Superio riorr
: basis basis cran cranii ii deka dekatt forame foramen n jugula jugulare re
o
Inferior
: os hyoid
o
Medi Medial al
: m. Ko Konstr nstrik ikto torr far faring ingeus eus supe superi rior or
o
Later Lateral al
: ramu ramuss asen asende dens ns man mandi dibu bula la,, temp tempat at m.P m.Pter terigo igoide ideus us Inte Interna rna
dan o
bagian posterior kelenjar parotis
Poste Posterio riorr
: oto otot-o t-oto tott pre preve verte rtebra bra..
Ruang parafaring ini terbagi 2 (tidak sama besar) oleh prosessus styloideus dan otot-otot yang melekat pada prosessus styloideus tersebut. o
Ruang pre-styloid, lebih besar, abses dapat timbul oleh karena : radang tonsil, mastoiditis, parotitis, karies gigi atau tindakan operatif.
o
Ruang Ruang post post-s -sty tylo loid, id, lebih lebih kecil kecil,, di dala dalamn mnya ya terdap terdapat at : A. Karo Karotis tis Interna, V. Jugularis, N. Vagus dan saraf-saraf simpatis.
Gambar. Tonsila Palatina Palatina dan struktur sekitarnya
1.2.2.2.3. Vaskularisasi Tonsil
Tonsil diperdarahi oleh beberapa cabang pembuluh darah, yaitu : o
A.Palatina Asendens, cabang A. Fasialis memperdarahi bagian postero postero inferior
o
A.Tonsilaris, cabang A.Fasialis memperdarahi daerah antero inferior
o
A.Lingualis Dorsalis, cabang A.Maksilaris Interna memperdarahi daerah antero media
o
A.Farin A.Faringea geall Asend Asendens ens,, cabang cabang A.Karot A.Karotis is Ekstern Eksternaa memperd memperdarah arahii daerah daerah
14
postero postero superior superior o
A.Pa A.Pala lati tina na
Dese Desend nden enss
dan dan
caba cabang ngny nya, a,
A.Pa A.Pala lati tina na
Mayo Mayorr
dan dan
Mino Minor r
memperdarahi daerah antero superior. Darah vena dialirkan melalui pleksus venosus perikapsular ke V. Lingualis dan pleksus pleksus venosus venosus faringeal, faringeal, yang kemudian kemudian bermuara bermuara ke V. Jugularis Jugularis Interna. Pembuluh vena tonsil berjalan dari palatum, menyilang bagian lateral kapsula dan selanjutnya menembus dinding faring.
Gambar. Vaskularisasi Tonsil
1.2.2.2.4. Aliran Limfe Tonsil
Tonsil tidak mempunyai sistem limfatik aferen. Aliran limfe dari parenkim tonsil ditampung pada ujung pembuluh limfe eferen yang terletak pada trabekula, yang yang kemud kemudian ian memben membentuk tuk pleksus pleksus pada pada permuk permukaan aan luar tonsil tonsil dan berjala berjalan n menemb menembus us m. Konstr Konstrikto iktorr Faringe Faringeus us Superio Superior, r, selanju selanjutny tnyaa menem menembus bus fascia fascia bucofaringeu bucofaringeuss dan akhirnya akhirnya menuju menuju kelenjar servikalis servikalis profunda profunda yang terletak sepanjang pembuluh darah besar leher, di belakang dan di bawah arkus mandibula. Kemu Kemudia dian n aliran aliran limfe limfe dilan dilanjut jutka kan n ke nodu nodulu luss limfat limfatik ikus us daer daerah ah dada dada untu untuk k selanjutnya bermuara ke dalam duktus torasikus.
15
Gambar. Aliran Limfe Tonsil
1.2.2.2.5. Inervasi Tonsil
Teru Terutam tamaa melal melalui ui N. Palat Palatina ina Mayo Mayorr dan dan Mino Minorr (caba (cabang ng N V) dan dan N. Lingualis (cabang N IX). Nyeri pada tonsilitis sering menjalar ke telinga, hal ini terjadi karena N IX juga mempersarafi membran timpani dan mukosa telinga tengah melalui “Jacobson’s Nerve”.
Gambar. Inervasi Tonsil 1.2.2.2.6. Histologi Tonsil
Kapsul tonsil terutama terdiri dari jaringan ikat dan serabut elastin yang meliputi dua pertiga bagian permukaan lateral tonsil. Kapsul ini pada beberapa
16
tempat masuk menjorok ke dalam tonsil, membentuk kerangka penyokong struktur di dalam tonsil yang disebut ‘trabekula’. Trabekula merupakan tempat lewatnya pembuluh pembuluh darah, pembuluh pembuluh limfatik eferen, dan saraf. Di dalam kapsul kapsul dapat dijumpai serabut-serabut otot serta pulau-pulau kartilago hialin, yang merupakan sisa jaringan embrional arkus brakialis. Membrana Membrana mukusa mukusa tonsil terdiri dari epitel berlapis gepeng dan pada beberapa beberapa tempat, lapisan mukosa mukosa ini akan mengadakan mengadakan invaginasi ke dalam massa tonsil, membentuk saluran buntu yang disebut kripta. Kripta ini berbentuk tidak teratur dan bercabang-cabang. Lapisan epitel mukosa kripta kripta lebih lebih tipis tipis bila bila diband dibanding ingkan kan dengan dengan epitel epitel mukos mukosaa tonsil, tonsil, bahkan bahkan pada pada bebrapa bebrapa tempat, kripta kripta ini tidak tidak dilapisi dilapisi mukosa mukosa sam sekali. sekali. Komposisi Komposisi terbesar terbesar dari dari jaringan tonsil adalah jaringan limfoid yang pada beberapa beberapa tempat berkelompok berkelompok,, berbentuk berbentuk bulat atau oval yang disebut folikel, dengan diameter sekitar 1-2 cm. Di dalam dalam folikel folikel,, terdapat terdapat sel-sel sel-sel limfos limfosit it dalam dalam berbag berbagai ai stadium stadium pertum pertumbu buhan, han, dengan pusat pertumbuhannya disebut ‘sentrum germinativum’. Kadang-kadang di sepanjang epitel dapat ditemukan sel-sel limfosit yang bermigrasi atau mengadakan infiltrasi melalui mukosa yang tipis.
1.2.2.3. Lateral Faringeal Faringeal Band (Adenoid)
Meru Merupak pakan an jaring jaringan an limfoi limfoid d yang yang memp mempun unya yaii bebe beberap rapaa kripta kripta yang yang rudimenter dan terletak mulai dari sudut yang diben tuk oleh permukaan belakang pilar posterior posterior dengan dengan dinding dinding faring. faring.
1.2.2.4. Nodul-nodul Limfatik Soliter
Terseb Tersebar ar pada pada dinding dinding poster posterior ior faring, faring, di bawah bawah adenoid adenoid,, meleng melengkap kapii terbentuknya ‘cincin Waldeyer’. Nodul-nodul ini bila meradang akan membengkak denga hebat, sementara tonsil akan tenang saja, padahal jarak keduanya hanya 3-4 mm.
1.2.3. Jaringan Limfoid Hipofaring
Dari Dari bebe beberap rapaa liter literatu aturr meny menyeb ebut utka kan n tidak tidak ada ada jaring jaringan an limfoi limfoid d yang yang spesifik di daerah hipofaring/ laringfaring ini, seperti halnya di nasofaring dan
17
orofaring. orofaring. Hanya disebutkan disebutkan bahwa jaringan limfoid tersebut banyak tersebar pada seluruh permukaan mukosa hipofaring sebagai kumpulan massa yang kecil-kecil ( folikel folikel limfoid limfoid ). ). Mengenai jaringan limfoid daerah laring, disebutkan memegang peranan penting di dalam klinik terutama terutama hubun hubunganny gannyaa dengan dengan proses proses keganasan. keganasan. Daerah glotis terdiri dari serabut-serabut elastis sehingga tidak memiliki jaringan limfoid. Daerah Supraglotis sebaliknya memiliki jaringan limfoid yang banyak terutama pada plika fentrikularis. fentrikularis. Aliran limfatiknya limfatiknya berawal berawal dari insersi anterior plika ariepiglotika dan berakhir sebagai pembuluh yang lebih kecil sebagai bundle bundle neurovaskul neurovaskular ar laring. Jaringan Jaringan limfoid ini bertanggung bertanggung jawab terhadap terhadap metastase karsinoma bilateral dan kontralateral. Jaringan Infraglotis, Infraglotis, tidak tidak sebany sebanyak ak di suprag supraglotis lotis,, tetapi tetapi dapat dapat terjadi terjadi invasi karsinoma bilateral dan kontralateral melalui jaringan pre dan paratrakeal. Seluruh jaringan limfoid daerah laring bermuara ke jaringan limfoid servikal superior dan inferior dalam.
1.3. Fisiologi Rongga Mulut dan dan Faring
Secara umum, rongga mulut dan faring mempunyai fungsi dalam : •
Proses menelan dan pernafasan
•
Pertahanan tubuh
•
Proses fonasi Fungsi utama nasofaring adalah sebgai tbung kaku dan terbuka untuk udara
pernafasan. pernafasan. Pada waktu menelan, muntah, sendawa, sendawa, dan tercekik, nasofaring nasofaring akan terpisah dengan sempurna dari orofaring karena palatum molle terangkat sampai ke dinding posterior orofaring. Nasofaring Nasofaring juga merupakan merupakan saluran ventilasi ventilasi dari telinga tengah melalui melalui tuba eustachius dan sebagai saluran untuk drainase dari hidung dan tuba eustachius. Sebagai ruang resonansi sangat penting dalam pembentukan suara. Orofaring dan hipofaring selain berfungsi sebagai saluran pernafasan,juga berfungsi berfungsi sebagai sebagai saluran saluran drainase drainase dari nasofaring, nasofaring, sebagai sebagai saluran makanandan makanandan minuman dari rongga mulut, terakhir sebagai rung resonansi dalam pembentukan
18
suara.
1.3.1. Proses Menelan dan Pernafasan
Pros Proses es
mene menela lan n
meru merupa paka kan n
fung fungsi si
neur neurom omus uscu cula larr
komp komple leks ks
yang yang
melibatkan melibatkan struktur dari cavum oris, faring, laring, dan esophagus esophagus.. Dibagi Dibagi dalam 4 fase, yaitu : fase persiapan oral, fase oral, fase faringeal, dan fase esophagus. Fase pertama dan kedua di bawah control control volunter, volunter, fase ketiga dan keempat keempat adalah involunter.
1.3.1.1. Fase Volunter
Fase persiapan persiapan oral : oral : Meliputi gerakan mengunyah yang melibatkan kordinasi dari 1. Penutupan Penutupan bibir bibir untuk untuk menahan menahan makanan makanan dalam dalam mulut mulut bagian bagian anterior anterior 2. Teka Tekana nan n dari dari otot otot labial labial dan dan bucca buccall untu untuk k menu menutu tup p sulk sulkus us anterio anteriorr dan lateral 3. Gerakan Gerakan memu memutar tar dari dari rahang rahang untuk untuk meng menguny unyah ah 4. Gerakan Gerakan memutar memutar ke lateral lateral dari lidah untuk untuk menempa menempatkan tkan posis posisii makanan makanan di atas gigi selama proses mastikasi 5. Palatum molle bulging bulging ke ke belakang belakang mendorong mendorong cavum oris ke belakang belakang dan melindungi jalan nafas, serta persiapan untuk menelan. Pada akhir dari fase ini dan persiapan untuk fase oral, lidah mendorong makanan menjadi bolus dan menahan dengan gaya kohesif pada palatum durum.
Fase Oral Oral :: Fase Fase oral oral masi masih h merup merupak akan an prose prosess mene menelan lan seca secara ra meka mekanik nik,, diman dimanaa makanan dipindahkan dari belakang cavum oris ke anterior faucial arches untuk memula memulaii proses proses menelan menelan.. Pada Pada fase ini, lidah lidah memega memegang ng peranan peranan yang yang sangat sangat penting, penting, dimana dengan lidah dapat mengangkat mengangkat dan menekan menekan bolus ke belakang belakang dank e dapan palatum durum, sehingga makanan dapat memenuhi bagian anterior faucial arches. Tekanan otot-otot bucal juga berperan dalam mendorong bolus ke belakang belakang namun tidak sekuat sekuat dorongan dorongan lidah. Setelah makanan makanan berada di anterior
19
faucial arches, terjadi presipitasi rfleks menelan melalui nn. Glossofaringeus.
1.3.1.2. Fase Involunter
Aspek Aspek refleks refleks
dalam dalam menelan menelan sangat sangat penting penting karena karena jalan jalan nafas harus harus
terlindungi selama proses ini. Fase persiapan oral dan fase oral dapat dipersingkat dengan dengan meruba merubah h konsis konsistens tensii makanan makanan menjadi menjadi cari, cari, meletakk meletakkan an makana makanan n pada pada bagian belakang belakang mulut, atau dengan mengubah mengubah posisi kepala ke belakang sehingga sehingga gaya gravitasi dapat membawa makanan ke faring. Namun fase faringeal atau fase reflek ini tidak dapat dipersingkat. Reflek menelan dirangsang di formatioretikularis pada otak yang berdekatan dengan pusat respirasi. Terdapat koordinasi dari kedua pusat ini dimana respirasi berhenti berhenti untuk memberikan memberikan waktu beberapa beberapa detik selama proses proses menelan menelan berlangsung berlangsung.. Terdapat Terdapat juga rangsang rangsang kortikal kortikal untuk merangsang gerakan menelan melalui bentuk gerakan lidah pada fase oral dari menelan.
Aktifitas Neuromusk Neuromuskular ular Pada waktu reflek menelan terjadi, pusat menelan di pusat otak memprogram 4 aktifitas neuromuscular, yaitu : •
Penutupan velofaringeal untuk mencegah refluk dari makanan ke rongga hidung
•
Peristaltik faringeal untuk menyiapkan bolus melalui faring
•
Proteksi jalan nafas, dimana melibatkan elevasi dan penutupan laring
•
Spingter krikofaringeal atau esophagus bagian atas membuka sehingga bolus dapat dapat masuk masuk ke ke esophagus esophagus
•
Proteksi jalan jalan nafas Proteksi jalan nafas akibat adanya elevasi dan penutupan laring. Elevasi disebabkan oleh kontraksi dari strap muscle, muscle, dimana posisi laring ke atas dank e belakang belakang lidah pada saat basis lidah retraksi diakhir fase oral dari menelan. Laring akan ke atas dan berada diluar jalur yang dilalui makanan pada saat melalui basis lidah.
20
Penutupan laring melibatkan tiga spingter yaitu epiglottis ariepiglotik fold, false vocal fold, dan true vocal fold . Jalan nafas menutup hanya untuk memberikan waktu untuk makanan melalui jalan nafas dan kembali terbuka setelah makanan melaluinya.
Peristaltik Faringeal Faringeal Perista Peristaltic ltic faringea faringeall bertang bertanggun gung g jawab jawab dalam dalam member membersihk sihkan an material material makana makanan n dari dari resesus resesus faringe faringeal, al, termasu termasuk k valekul valekulaa dan sinus sinus piriform piriformis is setelah setelah proses proses menelan. menelan.
Krikofaringeal Krikofaringeal Otot Otot krikofar krikofaring ingeal eal bekerja bekerja bekerja bekerja berlaw berlawanan anan denga dengan n mekanis mekanisme me otot otot konst konstrik rikto torr dari dari faring faring.. Pada Pada saat saat istira istirahat hat mm kons konstri trikt ktor or relaks relaksasi asi dan mm krikofaringeus atau spingter esophagus menutup untuk mencegah masuknya udara kedalam esophagus bersamaan dengan inhalasi ke paru-paru. Bila Bila bolu boluss tela telah h mela melalu luii daer daerah ah krik krikof ofar arin inge geus us maka maka dimu dimula laii fase fase esophageal. Sepertiga bagian atas dari esophagus terdiri dari campuran otot volunter dan involunter, sedang dua pertiganya secara keseluruhan merupakan otot volunter. Spingt Spingter er esopha esophagea geall bawah bawah berfung berfungsi si sebaga sebagaii katup katup bagi bagi lambung lambung.. Katup Katup ini relaksasi pada saat bolus masuk ke dalam lambung.
1.3.2. Fungsi Faring (Tonsil) (Tonsil) dalam Proses Pertahanan Pertahanan Tubuh Tubuh 1.3.2.1.
Fisiologi Tonsil
Berdasarkan penelitian, ternyata tonsil mempunyai peranan penting dalam fase-fase awal kehidupan, terhadap infeksi mukosa nasofaring dari udara pernafasan sebe sebelu lum m masu masuk k ke dala dalam m salu saluran ran nafas nafas bagi bagian an bawa bawah. h. Hasi Hasill pene penelit litian ian juga juga menunju menunjukka kkan n bahwa bahwa parenk parenkim im tonsil tonsil mampu mampu mengha menghasil silkan kan antibod antibodi. i. Tonsil Tonsil memegang peranan dalam menghasilkan Ig-A, yang menyebabkan jaringan lokal resisten terhadap organisme patogen. Sewaktu Sewaktu baru baru lahir, lahir, tonsil tonsil secara secara histolo histologis gis tidak tidak mempun mempunyai yai centrum centrum germinativum, biasanya ukurannya kecil. Setelah antibodi dari ibu habis, barulah
21
mulai terjadi pembesaran tonsil dan adenoid, yang pada permulaan kehidupan masa anak-anak dianggap normal dan dapat dipakai sebagai indeks aktifitas sistem imun. Pada waktu pubertas atau sbelum masa pubertas, terjadi kemunduran fungsi tonsil yang disertai proses involusi. Terdapat dua mekanisme pertahanan, yaitu spesifik dan non spesifik.
1.3.2.1.1. Mekanisme Pertahanan Pertahanan Non-Spesifik
Meka Mekani nism smee pert pertah ahan anan an spes spesif ifik ik beru berupa pa lapi lapisa san n muko mukosa sa tons tonsil il dan dan kemampuan limfoid untuk menghancurkan mikroorganisme. Pada beberapa tempat lapis lapisan an muko mukosa sa ini sanga sangatt tipis, tipis, sehi sehing ngga ga menja menjadi di temp tempat at yang yang lema lemah h dala dalam m pertahanan pertahanan dari masuknya masuknya kuman kuman ke dalam jaringan jaringan tonsil. Jika kuman kuman dapat dapat masuk masuk ke dala dalam m lapis lapisan an muko mukosa sa,, maka maka kuma kuman n ini dapat dapat dita ditang ngka kap p oleh oleh sel sel fagos fagosit. it. Sebelumnya kuman akan mengalami opsonisasi sehingga menimbulkan kepekaan bakteri terhadap terhadap fagosit. fagosit. Sete Setela lah h terj terjad adii pros proses es opso opsoni nisa sasi si maka maka sel sel fago fagosi sitt akan akan berg berger erak ak mengelilingi bakteri dan memakannya dengan cara memasukkannya dalam suatu kantong yang disebut fagosom. Proses selanjutnya adalah digesti dan mematikan bakteri. Mekanismeny Mekanismenyaa belum diketahui diketahui pasti, tetapi diduga diduga terjadi peningkatan peningkatan konsumsi oksigen yang diperlukan untuk pembentukan superoksidase yang akan membentuk H2O2, yang yang bersifat bersifat bakterisida bakterisidal. l. H2O2 yang terbentuk akan masuk ke dalam fagosom atau berdifusi di sekitarnya, kemudian membunuh bakteri dengan proses proses oksidasi. oksidasi. Di dalam sel fagosit terdapat granula lisosom. Bila fagosit kontak dengan bakteri maka membran membran lisosom akan mengalami mengalami ruptur dan enzim hidrolitiknya hidrolitiknya mengal mengalir ir dalam dalam fagosom fagosom memben membentuk tuk rongga rongga digest digestif, if, yang yang selanju selanjutny tnyaa akan akan menghancurkan bakteri dengan proses digestif.
1.3.2.1.2.
Mekanisme Pertahanan Spesifik
Merupakan mekanisme pertahanan yang terpenting dalam pertahanan tubuh
22
terhadap udara pernafasan sebelum masuk ke dalam saluran nafas bawah. Tonsil dapat memproduksi Ig-A yang akan menyebabkan resistensi jaringan lokal terhadap organisme patogen. Disamping itu tonsil dan adenoid juga dapat menghasilkan Ig-E yang berfungsi berfungsi untuk mengikat sel basofil dan sel mastosit, mastosit, dimana sel-sel tersebut tersebut mengandung granula yang berisi mediator vasoaktif, yaitu histamin. Bila Bila ada alergen alergen maka maka alerge alergen n itu akan akan bereaks bereaksii dengan dengan Ig-E, sehingg sehinggaa permukaan permukaan sel membrannya membrannya akan terangsang terangsang dan terjadilah proses degranulasi. degranulasi. Proses ini menyebabkan keluarnya histamin, sehingga timbul reaksi hipersensitifitas tipe I, yaitu atopi, anafilaksis, urtikaria, dan angioedema. Dengan teknik immunoperoksidase, dapat diketahui bahwa Ig-E dihasilkan dari plasma sel, terutama dari epitel yang menutupi permukaan tonsil, adenoid, dan kripta tonsil. Mekanisme kerja Ig-A adalah mencegah substansi masuk ke dalam proses immunologi, sehingga dalam proses netralisasi dari infeksi virus, Ig-A mencegah terja terjadi dinya nya peny penyak akit it auto autoim imun. un. Oleh Oleh karen karenaa itu Ig-A Ig-A meru merupa paka kan n barie barierr untu untuk k mencegah reaksi imunologi serta untuk menghambat proses bakteriolisis. Jaringan Limfoid Hipofaring tersebar di seluruh seluruh permukaan permukaan mukosa mukosa hipofaring sebagai kumpulan massa yang kecil-kecil (folikel limfoid), dan tidak ada jaringan limfoid spesifik pada daerah ini. Jaringan Limfoid Laring memeg memegang ang peranan peranan yang sangat sangat penting penting dalam dalam klinik klinik terutama hubungannya dengan proses keganasan. •
Daerah Glotik, terdiri dari serabut-serabut elastik, sehingga tidak memiliki
jaringan limfoid •
Daerah Supraglotik, memiliki jaringan limfoid yang banyak terutama pada
plika ventrikularis. ventrikularis. Aliran limfatiknya limfatiknya berawal dari insersi anterior plika arieloglotika dan berakhir sebagai pembuluh yang lebih kecil sepanjang bundle neurovascular laryng. Jaringa Jaringan n limfoid limfoid suprag supragloti lotik k ini bertang bertanggu gung ng jawab jawab terhadap metastase karsinoma bilateral dan kontralateral. •
Jaring Jaringan an limfoid limfoid Infrag Infragloti lotik, k, tidak tidak sebany sebanyak ak di suprag supragloti lotik k tetapi tetapi dapat dapat
terjadi invasi karsinoma bilateral dan kontralateral kontralateral melalui jaringan jaringan limfoid pre dan paratrakeal.
23
Seluru Seluruh h jaringa jaringan n limfoid limfoid daerah daerah laring laring seluru seluruhny hnyaa bermua bermuara ra ke jaringa jaringan n limfoid servikal superior dan inferior dalam.
II. TONSILITIS
Tonsilitis adalah peradangan umum dan pembengkakan dari jaringan tonsila yang biasanya disertai dengan pengumpulan leukosit, sel-sel epitel mati, dan bakteri pathogen pathogen dalam kripta.
2.1. Tonsilitis Akut 2.1.1. Etiologi
Tonsilitis bakterial supurativa akut paling sering disebabkan oleh Grup A Strept Streptoc ococ occus cus beta beta hemol hemoliti itiku kuss. Mesk Meskip ipun un pneum pneumok okok okus us,, stafil stafilok okok okus us dan dan Haemop Haemophilu hiluss influen influenzae zae juga juga virus virus patoge patogen n dapat dapat dilibat dilibatkan. kan. Kadang Kadang-ka -kadang dang streptokokus non hemolitikus atau streptokokus viridans, ditemukan pada biakan, biasanya biasanya pada kasus-kasus kasus-kasus berat. http://www.entusa.com/oral_photographs/acute_tonsillitis_labeled.jpg 2.1.2. Patofisiologi
Infeksi bakteri pada lapisan epitel jaringan tonsil akan menimbulkan reaksi radang radang berupa berupa keluarn keluarnya ya lekosit lekosit polimo polimorfon rfonukl uklear ear sehing sehingga ga terbent terbentuk uk detritu detritus. s. Detritu Detrituss ini merupa merupakan kan kumpu kumpulan lan lekosit lekosit,, bakteri bakteri yang yang mati, mati, dan epitel epitel yang yang terlepas. Secara klinis detritus ini mengisi kripta tonsil dan tampak sebagai bercak kunin kuning. g.
Perbe Perbedaa daan n strain strain atau atau viru virule lens nsii dari dari penye penyebab bab ton tonsil siliti itiss
dapa dapatt
menimbulkan variasi dalam fase patologi sebagai berikut: 1. Perada Peradanga ngan n biasa biasa pada pada area area tons tonsil il saja saja 2. Pemb Pemben entu tuka kan n eksud eksudat at 3. Selulit Selulitis is pada pada tonsi tonsill dan daerah daerah seki sekitarn tarnya ya 4. Pembent Pembentuka ukan n abses abses periton peritonsila silar r 5. Nekr Nekros osis is jari jaring ngan an Bentu Bentuk k tons tonsill illiti itiss akut akut deng dengan an detri detritu tuss yang yang jelas jelas dise disebu butt tons tonsill illiti itiss folikularis, folikularis, bila bercak-bercak bercak-bercak detritus ini menjadi menjadi satu, membentuk membentuk alur alur maka akan akan terja terjadi di tons tonsill illiti itiss lakun lakunari aris. s. Berca Bercak k detri detritu tuss ini dapa dapatt meleb melebar ar sehin sehingg ggaa
24
terbentuk membrane semu (pseudomembran) yang menutupi tonsil.
Gambar. Tonsilitis Akut
2.1.3. Gejala dan Tanda
Gejala dan tanda yang sering ditemukan adalah nyeri tenggorokan, nyeri waktu menelan dan pada kasus berat penderita menolak makan dan minum melalui mulut. Biasanya Biasanya disertai demam dengan dengan suhu tubuh yang yang tinggi, rasa nyeri pada sendi-sendi, tidak nafsu makan dan nyeri pada telinga. Rasa nyeri di telinga ini karena nyeri alih melalui melalui n Glosofaringeu Glosofaringeus. s. Seringkali Seringkali disertai disertai adenopati adenopati servikalis disertai nyeri tekan. Pada pemeriksaan tampak tonsil membengkak, hiperemis dan terdapat terdapat detritu detrituss berbent berbentuk uk folikel folikel,, lakuna lakuna,, atau tertutup tertutup oleh oleh membran membranee semu. semu. Kelenjar submandibula membengkak dan nyeri tekan.
2.1.4. Pengelolaan
Pada umumnya penderita dengan tonsillitis akut serta demam sebaiknya tirah tirah baring, baring, pemberia pemberian n cairan cairan adekuat adekuat serta serta diet diet ringan. ringan. Analge Analgetik tik oral efektif efektif untuk mengurangi mengurangi nyeri. Terapi antibiotik dikaitkan dengan biakan dan sensitivitas yang tepat. Penisilin masih merupakan merupakan obat pilihan, kecuali jika terdapat resistensi atau penderita penderita sensitive terhadap terhadap penisilin. penisilin. Pada kasus kasus tersebut eritromisin eritromisin atau antib antibiot iotik ik spes spesifi ifik k yang yang efekt efektif if melaw melawan an orga organis nisme me seba sebaik ikny nyaa digun digunak akan an.. Pengobatan sebaiknya diberikan diberikan selama lima sampai sepuluh sepuluh hari. Jika hasil biakan
25
didapatkan streptokokus beta hemolitikus terapi yang adekuat dipertahankan selama sepuluh hari untuk menurunkan kemungkinan komplikasi non supurativa seperti nefritis dan jantung rematik. Efektivitas obat kumur masih dipertanyakan, terutama apakah cairan dapat berkontak berkontak dengan dengan dinding dinding faring, karena dalam beberapa beberapa hal cairan ini tidak mengenai mengenai lebih dari tonsila palatina. Akan tetapi pengalaman pengalaman klinis menunjukka menunjukkan n bahwa dengan dengan berkumur berkumur yang dilakukan secara secara rutin menambah rasa nyaman pada penderita penderita dan mungk mungkin in mempengar mempengaruhi uhi beberapa beberapa tingkat tingkat perjalanan perjalanan penyakit. penyakit. http://www.entusa.com/oral_photographs/acute_tonsillitis_labeled.jpg 2.2. Tonsilitis Kronis
Tonsilitis Tonsilitis kronis merupakan merupakan penyakit yang paling sering terjadi dari semua penyakit penyakit tenggorokan tenggorokan yang berulang. berulang.
Faktor Faktor predisposisi predisposisi timbulnya timbulnya tonsilitis tonsilitis
kronik kronik adalah adalah rangsan rangsangan gan yang yang menahu menahun n dari rokok, rokok, beberap beberapaa jenis jenis makana makanan, n, hygiene mulut yang buruk, pengaruh cuaca, kelelahan fisk dan pengobatan tonslitis akut yang tidak adekuat. Radang pada tonsil dapat disebabkan kuman Grup A Strept Streptoc ococ occus cus beta beta hemol hemoliti itiku kus, s, Pneum Pneumoc ococ occus cus,, Strep Streptoc tococ occus cus virid viridans ans dan Streptococcus piogenes. piogenes. Gambaran Gambaran klinis bervariasi bervariasi dan diagnosa sebagian besar tergantung pada infeksi.
2.2.1 Gambaran Klinis
Gejala Gejala dan tanda tanda yang yang sering sering ditemuk ditemukan an adalah adalah nyeri nyeri tenggor tenggorok, ok, rasa meng mengga ganja njall pada pada tengg tenggor orok okan, an, tengg tenggoro oroka kan n teras terasaa kerin kering, g, nyer nyerii pada pada wakt waktu u menelan, bau mulut , demam dengan suhu tubuh yang tinggi, rasa lesu, rasa nyeri di otalgia). Rasa nyeri di sendi-sendi, tidak nafsu makan dan rasa nyeri di telinga ( otalgia). telinga telinga ini dikarena dikarenakan kan nyeri alih (refe ( referred rred pain) pain) melalui melalui n. Glosso Glossopha pharing ringeus eus (n.IX). Gambara Gambaran n klinis klinis pada pada tonsili tonsilitis tis kronis kronis bervari bervariasi, asi, dan diagnos diagnosis is pada pada umunya umunya bergantung bergantung pada inspeksi. Pada umumnya umumnya terdapat dua gambaran gambaran yang termasuk dalam kategori tonsilitis kronis, yaitu: 1. Tonsil Tonsilitis itis kronis kronis hipertr hipertrofik ofikans ans,, yaitu yaitu ditan ditanda daii pemb pembes esara aran n tons tonsil il deng dengan an hipe hipertr rtrofi ofi dan dan pemb pemben entu tuka kan n
26
jaringan parut. Kripta mengalami mengalami stenosis, stenosis, dapat disertai dengan eksudat, eksudat, seringnya purulen keluar dari kripta tersebut. 2. Tons Tonsili ilitis tis kron kronis is atrof atrofika ikans ns,, Yaitu ditandai dengan tonsil yang kecil (atrofi), di sekelilingnya hiperemis dan pada kriptanya dapat keluar sejumlah kecil sekret purulen yang tipis. Dari hasil biakan tonsil, pada tonsilitis kronis didapatkan bakteri dengan virulensi rendah dan jarang ditemukan Streptococcus beta hemolitikus. hemolitikus.
Gambar. Tonsilitis Kronis Hipertrofikans 2.2.2. Pengelolaan
Antibotika spektrum luas, antipiretik dan obat kumur yang mengandung desinfektan. Pada keadaan dimana tonsilitis sangat sering timbul dan pasien merasa sangat terganggu, maka terapi pilihan adalah pengangkatan tonsil ( tonsilektomi). tonsilektomi).
2.2.3. Komplikasi
Radang kronis tonsil dapat menimbulkan komplikasi ke daerah sekitarnya berupa Rhinitis kronis, kronis, Sinusitis Sinusitis atau Otitis media secara perkontinuitat perkontinuitatum. um. Komp Komplik likas asii jauh jauh terjad terjadii secar secaraa hema hemato toge gen n atau atau limfog limfogen en dan dan dapat dapat timbu timbull endokarditis, endokarditis, arthritis, miositis, miositis, nefritis, uveitis, irdosiklitis, irdosiklitis, dermatitis, dermatitis, pruritus, pruritus, urtikaria dan furunkulosis.
27
III. PENYAKIT INFEKSI LAIN YANG MENGENAI TONSIL 3.1. Tonsilofaringitis Difterika
Frekuensi penyakit ini sudah menurun berkat keberhasilan imunisasi pada bayi dan anak. Penyebab Penyebab tonsillitis tonsillitis difteri adalah Corynebacterium Corynebacterium diphteriae, diphteriae, kuman yang termasuk gram positif dan hidup di saluran nafas bagian atas yaitu hidung faring dan laring. Tonsillitis difteri sering ditemukan pada anak berusia kurang dari 10 tahun dan frekuensi tertinggi pada usia 2-5 tahun walaupun pada orang dewasa masih mungkin menderita penyakit ini. Gambaran Gambaran klinik dibagi dibagi dalam 3 golongan golongan yaitu gejala umum, umum, gejala lokal, dan gejala akibat eksotoksin. Gejala Gejala umum umum seperti seperti juga juga gejala gejala infeksi infeksi lainnya lainnya:: kenaika kenaikan n suhu suhu tubuh tubuh biasanya biasanya subfebris, subfebris, nyeri kepala, kepala, tidak nafsu makan, badan lemah, nadi lambat, serta keluhan nyeri menelan. Gejala lokal yang tampak berupa tonsil membengkak membengkak ditutupi bercak putih kotor yang makin lama makin meluas dan bersatu membentuk membran semu ( pseudomembran pseudomembran). ). Membran Membran ini dapat dapat meluas meluas ke palatum palatum mole, mole, uvula, nasofaring,laring, trakea, dan bronkus yang dat menyumbat saluran nafas. Membran semu ini melekat erat pada dasarnya, sehingga bila diangkat akan mudah berdarah. berdarah. Pada perkembangan perkembangan penyakit ini bila infeksinya infeksinya berjalan terus, kelenjar limfe leher akan membengkak membengkak sedemikian besarnya sehingga leher menyerupai menyerupai leher leher sapi sapi (bull (bull neck) neck) atau atau diseb disebut ut juga juga Burge Burgemees meesters ters hals. hals.
Gejala Gejala akibat akibat
eksotoksin eksotoksin yang dikeluarkan dikeluarkan oleh kuman difteri ini akan menimbulkan menimbulkan kerusakan kerusakan jaringan tubuh yaitu pada jantung dapat terjadi miokarditis samapi decompensasio decompensasio cordis, mengenai saraf kranial menyebabkan kelumpuhan otot palatum dan otot-otot pernafasan pernafasan dan pada ginjal ginjal menimbul menimbulkan kan albuminor albuminoria. ia. Diagnosa tonsillitis difteri ditegakakan berdasarkan gambaran klinik dan pemeriksaan pemeriksaan preparat preparat langsung langsung kuman yang diambil diambil dari permukaan permukaan
bawah
membrane semu dan didapatkan kuman Corynebacterium diphteriae. diphteriae. Meskipun dengan perawatan semua gejala klinis telah hilang, tetapi kuman difteri masih dapat tinggal tinggal dalam tonsil (dan faring) bahkan bahkan kadang-kadang kadang-kadang didapat didapat karier difteri yang
28
tidak pernah mengalami mengalami gejala penyakitnya. Pada karier yang ditemukan sebaiknya diterapi secepatnya, disusul tindakan tonsilektomi maupun adenoidektomi.
3.2. Scarlet Fever
Adalah infeksi yang disebabkan oleh streptokokus beta hemolitikus yang gejalan gejalanya ya mirip tonsilitis tonsilitis folikulari folikulariss akut. akut.
Penyak Penyakit it ini disertai disertai demam, demam, nyeri
tengorok tengorok dan ruam yang menyeluruh menyeluruh pada kulit di seluruh seluruh tubuh.
Pada
tonsil
yang terkena nampak edematus, hiperemis dan terdapat eksudat mukopurulen yang nampak sebagai sebagai membran membran tipis. Pda mukosa mukosa mulut dan faring nampak nampak eritema yang hebat dan pada lidah nampak gambaran khas strawberry khas strawberry tongue. tongue.
3.3. 3.3. Vincen Vincent’s t’s Angina Angina
Disebabkan oleh basilus fusiforme, penyakit ini sering terjadi pada orangorang orang dengan dengan higine higine mulut mulut yang yang buruk. buruk.
Pada Pada tonsil tonsil terbentuk terbentuk bercak-b bercak-berc ercak ak
pseudomemb pseudomembran ran nekrotik nekrotik yang berwarna berwarna putih keabuan keabuan dikelilingi dikelilingi areola yang hiperemis dapat menutup salah satu tonsil ataupun keduanya. keduanya. Lesi dapat menyebar ke palatum palatum molle, molle, faring dan rongga rongga mulut. mulut. Lesi Lesi yang yang terjadi terjadi disebabk disebabkan an oleh bakteri yang yang terdapat terdapat pada membran membran mukosa mukosa yang yang menyebabk menyebabkan an nekrosis nekrosis membran membran mukosa mukosa tersebut. Dapat juga terbentuk terbentuk pseudomembr pseudomembran an pada laring dan trakehea yang bila dilepas dilepas akan bedarah. bedarah. Infeksi dapat dapat disertai pembesaran pembesaran kelenjar kelenjar getah bening submaksilar submaksilar atau atau servikalis. servikalis.
3.4. Abses Peritonsilar (Quinsy)
Adalah pus pus yang tertampung tertampung antara antara kapsul tonsil. tonsil. Dapat timbul timbul sebagai sebagai komplikasi dari tonsilitis akut atau dapat timbul tanpa didahului oleh tonsilitis akut. Pasien Pasien mengel mengeluhk uhkan an adanya adanya nyeri nyeri faring faring unilater unilateral, al, odinof odinofagi, agi, disfagi disfagi,, trismus trismus,, malaise, malaise, dan demam. Dari pemeriksaan pemeriksaan fisik didapat didapat adanya adanya dehidrasi, dehidrasi, trismus, deviasi deviasi uvula, uvula, pemben pembengk gkakan akan tonsil tonsil dan palatum. palatum.
Secara Secara bakteri bakteriolo ologis gis,, abses abses
peritonsilar peritonsilar ditandai ditandai dengan dengan infeksi infeksi bakteri bakteri campuran campuran yang yang melibatk melibatkan an bakteri bakteri aerob seperti Streptococcus pyogenes dan Staphylococcus Staphylococcus aureus maupun bakteri anaerob
29
seperti Bacteroidaceae Bacteroidaceae..
Bila Bila tidak tidak lekas lekas ditang ditangan anii abse absess perit peritons onsila ilarr dapat dapat
menyebar menjadi abses parafaringeal yang nantinya dapat menyebar lebih jauh ke mediastinum dan menyebabkan mediastinitis.
3.5. Abses Tonsil Tonsil (Phlegmonous (Phlegmonous tonsilitis) tonsilitis)
Terjadi pengump pengumpulan ulan pus di di dalam jaringan jaringan tonsil. Dapat terjadi terjadi setelah tonsilitis akut folikularis dengan adanya obstruksi kripta atau ruptur spontan dari abse absess perit periton onsil siler. er.
Gejal Gejalaa yang yang timbu timbull tidak tidak begi begitu tu berat berat dan dan setel setelah ah gejal gejalaa
peradangan peradangan teratasi teratasi sebaiknya sebaiknya dilakukan dilakukan tonsilektomi. tonsilektomi.
3.6. Tonsilitis Akut Sifilis Parenkimatosus Parenkimatosus
Adalah suatu infeksi akut pada tonsil yang terjadi karena lesi sekunder sekunder dari penyakit penyakit sifilis, disebabkan disebabkan Treponema pallidum. pallidum. Biasan Biasanya ya terjadi terjadi 4 – 6 mingg minggu u setelah terjadinya lesi primer.
3.7. Mononukleosis infekiosa
Adalah infeksi yang disebabkan oleh virus mononukleosis infeksiosa yang penyebaranny penyebarannyaa terjadi melalui droplet. droplet.
Dengan Dengan ditemukanny ditemukannyaa antibodi antibodi VEB
melalui tes diagnostik Paul diagnostik Paul Bunnel merupakan bukti bahwa terdapat hubungan antara virus Epstein-Ba Epstein-Barr rr dengan mononukle mononukleosis osis infeksiosa. infeksiosa.
Pada pemeriksaan pemeriksaan
klinik klinik didapa didapatt tonsilo tonsilofarin faringit gitis is membra membranos nosaa dengan dengan limfade limfadenop nopati ati servika servikalis, lis, bercak-bercak bercak-bercak
urtikaria
pada
rongga rongga
mulut,
kadang-kadang kadang-kadang
ditemukan ditemukan
hepatomegali atau splenomegali dan setelah minggu pertama hitung jenis leukosit menca mencapai pai 10.0 10.000 00 – 15.0 15.000 00/mm /mm3 deng dengan an 50%
dianta diantaran ranya ya adalah adalah limfos limfosit. it.
Tonsilektomi dilakukan pada kasus berat dengan gejala lokal seperti obstruksi jalan nafas, disfagia dan demam yang menetap.
3.8. Tonsilitis Tuberkulosa
Terjadi Terjadi sekund sekunder er setelah setelah penyak penyakit it tuberk tuberkulos ulosaa aktif aktif dalam dalam paru-par paru-paru, u, menyebar ke tonsil melalui: - kontak langsung dengan sputup
30
- inhalasi - hematogenik Pada mukosa faring dan tonsil akan terdapat ulserasi irregular yang dangkal dan mengandung jaringan granulasi granulasi yang pucat serta mengandung mengandung BTA BTA tuberkel. Juga akan nampak pembesaran kelenjar getah bening.
3.9. Aktinomikosis Tonsil
Diseba Disebabka bkan n oleh jamur aktinomi aktinomiko kosis. sis.
Tonsil Tonsil yang terkena terkena nampak nampak
membes membesar ar pada pada kriptan kriptanya ya terdapat terdapat granula granula-gra -granula nula sulfur sulfur diserta disertaii pembes pembesaran aran kelenja kelenjarr getah getah bening bening leher, leher, yang yang selanju selanjutny tnyaa dapat dapat menem menembus bus keluar keluar sehing sehingga ga terjadi fistel disertai pengeluaran pus yang mengandung granula sulfur.
IV. TONSILEKTOMI 4.1. 4.1. Defi Defini nisi si
Tonsilektomi adalah tindakan mengangkat tonsil palatina seutuhnya bersama jaringan patologis patologis lainnya, lainnya, sehingga sehingga fossa tonsilaris tonsilaris bersih tanpa meninggalkan meninggalkan trauma yang berarti pada jaringan sekitarnya seperti uvula dan pilar.
Gambar. Klasifikasi ukuran ukuran tonsil
4.2. Indikasi Tonsilektomi
A. Indikasi absolut:
31
1. Timbulnya Timbulnya kor kor pulmona pulmonale le karena karena obstruksi obstruksi jalan nafas nafas yang yang kronis kronis 2. Hipertrofi Hipertrofi tonsil tonsil atau adenoid adenoid dengan dengan sindrom sindromaa apneu waktu tidur 3. Hipert Hipertofi ofi berlebihan berlebihan yang menyeb menyebabk abkan an disfagia disfagia dengan dengan penurun penurunan an berat badan penyerta penyerta 4. Biopsi Biopsi eksis eksisii yang dicur dicuriga igaii keganasa keganasan n (limfoma) (limfoma) 5. Abse Absess pero peroti tins nsil iler er yang yang beru berula lang ng atau atau abse absess yang yang melu meluas as pada pada ruan ruang g jaringan sekitarnya sekitarnya 6. Tons Tonsili ilitis tis kron kronis is wala walaup upun un tanp tanpaa eksa eksaser serba basi si akut akut tapi tapi merup merupak akan an fokal fokal infeksi 7. Karie arierr difte ifteri ri 8. Tonsil Tonsilitis itis yang yang menye menyebab babkan kan kejang kejang dema demam. m.
Gambar. Obstruktif Tonsillar Hiperplasia
B. Indikasi relatif: 1. Seran erang gan tons tonsil ilit itis is akut akut beru berula lang ng (ya (yang terj terjad adii walau alau tela telah h dibe diberi ri penatalaksanaan penatalaksanaan medis yang adekua adekuat). t). 2. Tonsilitis Tonsilitis yang berhubunga berhubungan n dengan dengan biakan streptokokus streptokokus yang menetap menetap dan dan patogenik patogenik (karier). (karier). 3. Hiperpl Hiperplasia asia tonsil tonsil denga dengan n obstruk obstruksi si fungsio fungsional nal.. 4. Hiper iperpl plas asia ia dan dan obst obstru ruks ksii yang yang mene meneta tap p enam enam bula bulan n sete setela lah h infe infeks ksii mononukleosis. 5. Riwa Riwaya yatt dema demam m remati rematik k deng dengan an kerus kerusak akan an jantu jantung ng yang yang berhu berhubu bung ngan an
32
dengan tonsilitis rekurens kronis dan pengendalian antibiotika yang buruk. 6. Rada Radang ng tons tonsil il kron kronis is mene menetap tap yang yang tidak tidak memb member erika ikan n resp respon on terhad terhadap ap penatalaksanaan penatalaksanaan medis. 7. Hiper Hipertro trofi fi tons tonsil il dan dan aden adenoid oid yang yang berhu berhubu bung ngan an deng dengan an abno abnorma rmalit litas as orofasial dan gigi geligi yang menyempitkan jalan nafas bagian atas. 8. Tonsilitis Tonsilitis berulang berulang atau kronis yang yang berhubu berhubungan ngan dengan dengan adenop adenopati ati servikal servikal persisten. persisten.
4.3. Kontraindikasi
A. Kontraindikasi absolut: a. Penyakit Penyakit darah: darah: leukemia, leukemia, anemia anemia aplastik, aplastik, hemofilia hemofilia dan purpura purpura b. Penyakit Penyakit sistemik yang tidak terkontrol: terkontrol: diabetes melitus, penyakit jantung dan sebagainya.
B. Kontraindikasi relatif: a. Palat latoschiz hizis b. Anemia Anemia (Hb <10 <10 gr% gr% atau HCT HCT <30%) <30%) c. Infeksi akut saluran nafas atau atau tonsil tonsil (tidak (tidak termasuk termasuk abses peritonsiler) peritonsiler) d. Polio Poliomie mielit litis is epid epidem emik ik e. Usia Usia di bawah bawah 3 tahun tahun (sebaik (sebaiknya nya ditun ditungg ggu u sampai sampai 5 tahun) tahun)
4.4. Jenis-jenis Tonsilektomi
Jenis-jenis tonsilektomi diantaranya: 1. Tons Tonsil ilek ekto tomi mi meto metode de Dissection Dissection - Snare 2. Tons Tonsil ilek ekto tomi mi meto metode de Sluder – Ballenger 3. Tons Tonsile ilekt ktom omii metode metode Kriog Kriogen enik ik 4. Tonsil Tonsilekt ektomi omi metode metode elektrok elektrokoag oagulas ulasii 5. Tonsil Tonsilekt ektomi omi mengg menggunak unakan an sinar sinar laser laser
33
Gambar. Tonsilektomi 4.5. Komplikasi
1. Perdarahan Komplikasi perdarahan dapat tejadi selama operasi belangsung atau segera setelah setelah pender penderita ita mening meninggal galkan kan kamar kamar operasi operasi (24 jam pertama pertama post post operasi operasi)) bahkan meskipun jarang pada hari ke 5 -7 pasca operasi operasi dapat terjadi perdarahan perdarahan diseba disebabka bkan n oleh oleh terlepas terlepasnya nya membran membran jaringa jaringan n granul granulasi asi yang yang terbent terbentuk uk pada pada permukaan permukaan luka operasi, operasi, karena infeksi di fossa tonsilaris tonsilaris atau trauma makanan makanan keras. Untuk mengatasi mengatasi perdarahan, dapat dilakukan ligasi ulang, kompresi kompresi dengan gas ke dalam fossa, kauterisasi atau penjahitan ke pilar dengan anastesi lokal atau umum.
2. Infeksi Luka opera perasi si pad pada
fos fossa tons tonsil ilar aris is meru erupaka pakan n port port d’e d’entre ntre bag bagi
mikroorganisme, sehingga merupakan sumber infeksi dan dapat terjadi faringitis, servik servikal al adenitis adenitis dan trombo trombosis sis vena vena jugula jugularis ris interna, interna, otitis otitis media media atau secara secara sistem sistematik atik dapat dapat terjadi terjadi endoka endokardit rditis, is, nefritis nefritis dan poliart poliarthrit hritis, is, bahkan bahkan pernah pernah dilaporkan adanya komplikasi meningitis dan abses otak serta terjadi trombosis sinus cavernosus. cavernosus. Komplikasi Komplikasi pada paru-paru serperti serperti pneumonia, pneumonia, bronkhitis dan abse paru biasanya biasanya terjadi karena aspirasi aspirasi waktu operasi. Abses Abses parafaring dapat timbul sebagai sebagai akibat suntikan suntikan pada waktu anastesi lokal. Pengobatan Pengobatan komplikasi komplikasi
34
infek infeksi si adala adalah h pemb pember erian ian antibi antibiot otik ik yang yang sesu sesuai ai dan dan pada pada abse absess para parafar faring ing dilakukan insisi drainase.
3. Nyeri pasca bedah Dapat terjadi nyeri tenggorok yang dapat menyebar ke telinga akibat iritasi ujung saraf sensoris sensoris dan dapat pula menyebabkan spasme faring. Sementara dapat diberikan analgetik dan selanjutnya penderita segera dibiasakan mengunyah untuk mengurangi spasme faring.
4. Trauma jaringan sekitar tonsil Manipulasi Manipulasi terlalu banyak saat operasi operasi dapat menimbulkan menimbulkan kerusakan yang menge mengenai nai pilar pilar tonsil tonsil,, palatum palatum molle, uvula, uvula, lidah, lidah, saraf saraf dan pembul pembuluh uh darah. darah. Udem palatum molle dan uvula adalah komplikasi yang paling sering terjadi.
5. Perubahan suara Otot palatofaringeus berinsersi pada dinding atas esofagus, tetapi bagian medial serabut serabut otot ini berhubungan berhubungan dengan dengan ujung epligotis. epligotis. Kerusakan Kerusakan otot ini dengan sendirinya menimbulkan gangguan fungsi laring yaitu perubahan suara yang bersifat temporer temporer dan dapat dapat kembali kembali lagi dalam dalam tempo tempo 3 – 4 minggu. minggu.
6. Komplikasi lain Biasanya Biasanya sebagai akibat trauma saat operasi yaitu patah atau copotnya copotnya gigi, luka bakar di mukosa mulut karena kateter, dan laserasi pada lidah karena mouth gag.
35
BAB III PENUTUP
36
37