TRASTORNOS DE LOS ERITROCITOS Y TRASTORNOS HEMORRÁGICOS Los más importantes son las anemias, estados con deficiencias de eritrocitos que en la mayoría de los casos no tiene una base neoplásica.
ANEMIAS La anem anemia ia se defin define e como como una una redu reducc cció ión n de la masa masa tota totall de eritr eritroc ocito itos s circulantes por debajo de los límites normales. La anemia reduce la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre, provocando hipoxia tisular. Se diagnostica a partir de !educción del hematocrito "oncentración de hemoglobina Las caract caracterí erísti sticas cas morfol morfológi ógicas cas que que aporta aportan n las clave claves s etioló etiológic gicas as son el tama#o de los eritrocitos $normocítica, microcítica o macrocítica%, el grado de hemogl hemoglobi obini& ni&aci ación, ón, que que se reflej refleja a en el color de los eritrocitos $normocrómica o hipocrómica%, y su form forma. a. 'n gene genera ral, l, las las anem anemia ias s micr microc ocít ític icas as e hipo hipocr cróm ómic icas as se deben a trastornos de la síntesis de hemoglobina $más a menudo, por deficiencia de hierro%, mientras que las anemia anemias s macroc macrociti iticas cas deriva derivan n de anom anomal alía ías s que que dete deteri rior oran an la madu madura raci ción ón de los los prec precur urs sores ores eritroides en la medula ósea. Los índices índices eritrocitar eritrocitarios ios más (tiles son
)olumen )olumen corpuscular medio *emoglobina corpuscular media "oncentración de hemoglobina corpuscular media +mplitud de la distribución eritrocitaria eritrocitaria
Los Los paci pacien ente tes s con con cual cualqu quie ierr tipo tipo de anem anemia ia tien tienen en un aspe aspect cto o pálid pálido, o, la debi debilid lidad ad,, el male malest star ar y una una fati fatiga gabi bili lida dad d fáci fácill son son quej quejas as habi habitu tual ales es.. 'l descenso del contenido de oxígeno de la sangre circulante provoca disnea con el ejercicio leve. La hipoxia puede causar cambios grasos en hígado, miocardio y ri#ón.
'n
ocasio ocasiones nes,, la hipox hipoxia ia miocár miocárdic dica a se manif manifies iesta ta como como angina angina de pecho, pecho, en particular cuando complica una enfermedad arterial coronaria preexistente. "on la prd prdid ida a de sang sangre re agud aguda a y shoc shoc- apar aparec ecen en olig oligur uria ia y anur anuria ia como como consecuencia de la hipoperfusión renal. La hipoxia del sistema nervioso central causa cefalea, visión borrosa y debilidad.
ANEMIAS POR PERDIDA DE SANGRE Pérdida de sangre aguda Los efectos efectos de la prdid prdida a de sangre sangre aguda aguda se deben deben principa principalme lmente nte a la prd prdid ida a de volu volume men n intra intrava vasc scul ular ar,, que, que, si es masi masiva va,, prov provoc oca a cola colaps pso o cardiovascular, shoc- y muerte . La reducción de la oxigenación aumenta la secreción de eritropoyetina desde el ri#ón, lo que estimula la proliferación de los progenitores eritroides comprometidos $/"0'% en la mdula. 'l hierro de la hemoglobina es recapturado si los eritrocitos se extravasan hacia los tejidos, mientras que las hemorragias intestinales o hacia el exterior del cuerpo provocan prdida de hierro y posible deficiencia de hierro, lo que puede impedir que se restaure el recuento r ecuento normal de eritrocitos. Si la hemorragia es sufícientemente masiva para provocar el descenso de la presión arterial, la liberación compensatoria de hormonas adrenrgicas movili&a los los gran granul uloc ocito itos s desd desde e la rese reserv rva a marg margin inal al y da luga lugarr a leuc leucoc ocit itos osis is.. Sin Sin emba embarg rgo, o, a medi medida da que que la prod produc ucci ción ón medu medula larr aume aument nta, a, se prod produc uce e un incremento llamativo del recuento de reticulocitos $reticulocitosis%, que alcan&a el 120134 despus de 5 días.
Pérdida de sangre crónica
6nduce anemia cuando la velocidad de prdida de sangre es mayor que la capacidad regenerativa de la medula ósea o cuando las reservas de hierro están deplecionadas.
ANEMIAS HEMOLITICAS Las anemias hemolíticas comparten las siguientes características 7estrucción prematura de los eritrocitos y acortamiento de la vida de los eritrocitos por debajo de los 182 días normales. 'lev 'levac ació ión n de las las conc concen entr trac acio ione nes s de eritr eritrop opoy oyeti etina na e incr increm emen ento to compensador de la eritropoyesis. +cumulación de los productos de degradación de la hemoglobina libe libera rado dos s por por la degr degrad adac ació ión n de los los erit eritro roci cito tos s deri deriva vado dos s de la hemoglobina. 'n la inmensa mayoría de las anemias hemolíticas, la destrucción prematura de los eritrocitos tambin se produce dentro de los los fago fagoci cito tos, s, un fenó fenóme meno no que que se denomina denomina hemólisis hemólisis extravasc extravascular ular.. Si es persis persisten tente, te, la hemóli hemólisis sis extrav extravasc ascula ular r prov provoc oca a hipe hiperp rpla lasi sia a de los los fago fagoci cito tos s mani manife fest stad ada a por por grad grados os vari variab able les s de esplenomegalia. La hemólisis extr extrav avas ascu cula larr se debe debe norm normal alme ment nte e a altera alteracio ciones nes que hacen hacen que que el eritro eritrocit cito o sea menos deformable. La menor menor capac capacida idad d de defor deformac mación ión dificu dificulta lta este este tránsi tránsito, to, provoc provocand ando o el secuestro y fagocitosis de los eritrocitos dentro de los cordones. Sea cual sea la causa, el cuadro clínico principal de la hemólisis extravascular consiste en
. +nemia !. 'splenomegalia ". 6ctericia "omo gran parte de la destrucción patológica de los eritrocitos tiene lugar en el ba&o, la esplenectomía tiene resultados favorables en los sujetos con hemólisis extravascular. Las causas de la lesión mecánica consisten en un traumatismo cau causad sado por válv álvulas ulas card cardía íac cas, as, estre strech cha amien miento to tro trombó mbótic tico de la microcirculación o un traumatismo físico repetitivo. "on independencia del mecanismo, la hemólisis intravascular se manifiesta por
# +nemia !# *emoglobinemia "# *emoglobinuria $# *emosiderinuria %# 6ctericia 'l hierro liberado de la hemoglobina puede acumularse dentro de las clulas del t(bulo, provocando hemosiderosis. 'l exceso de bilirrubina excretada por el hígado hacia el tubo digestivo provoca el aumento de formación y la excreción fecal de urobilina y, a menudo, tambin la formación de litiasis biliar derivada de los pigmentos hemo.
M&r'&(&g)a* +parición de un mayor n(mero de precur precursor sores es eritro eritroide ides s $normo $normobla blasto stos% s% en la medu medula la.. 'l incr increm emen ento to comp compen ensa sado dorr de la erit eritro ropo poye yesi sis s da luga lugarr a una una reti reticu culo loci cito tosi sis s prominente en sangre perifrica. La fagocitosis de los eritrocitos provoca hemosiderosis, que es más pronunciada en ba&o, hígado y mdula ósea.
ES+EROCITOSIS HEREDITARIA ,EH# 'ste trastorno hereditario se debe a defectos intrínsecos del esqueleto de la memb membra rana na de los los eritr eritroc ocito itos s que que les les conf confie iere re una una form forma a esf esfric rica, a, meno menos s deformable y más vulnerable al secuestro y destrucción en el ba&o.
Pa-&genia* Pa-&genia* La '* se debe a diversas mutaciones que provocan la falta de algunos componentes del esqueleto de la membrana. "omo consecuencia de esas alteraciones, la vida de los eritrocitos afectados disminuye como media entre 12 y 82 días respecto a los 182 días normales. La mayoría mayoría de las mutaci mutacione ones s provo provocan can despla despla&am &amien ientos tos en el marco marco de lectura o introducen codones prematuros de interrupción, de manera que el alelo mutado no puede producir ninguna proteína. La síntesis defectuosa de la proteína afectada reduce el montaje del esqueleto en su conjunto y disminuye la densidad de los componentes del esqueleto de la membrana. Los eritrocitos jóvenes de la '* tienen una forma normal, pero la deficiencia del esqu esquel elet eto o de la memb membra rana na redu reduce ce la esta estabi bilid lidad ad de la bica bicapa pa lipí lipídi dica ca,, provocando la prdida de los fragmentos de la membrana a medida que los eritrocitos envejecen en la circulación.
'n la vida de los esferocitos inflexibles y corpulentos, el ba&o es el villano. Los eritrocitos normales deben sufrir una deformación extrema para abandonar los cordones de 9illroth y entrar en los sinusoides. 7ebido a su forma esferoidal y a su menor capacidad de deformación, los infelices esferocitos quedan atrapados en los cordo cordones nes espln esplnico icos, s, donde donde consti constituy tuyen en una una comida comida feli& feli& para para los fagocitos. "omo "omo caus causas as que que cont contri ribuy buyen en a esta estas s anom anomal alía ías s se han han prop propue uest sto o la exposición prolongada del ba&o $eritrostasis%, la depleción de glucosa de los eritrocito itos y el descenso del p* de los erit ritrocito itos. 7espus de la esplenectomía, los esferocitos persisten, pero se corrige la anemia.
M&r'&(&g)a* Se presenta esferocitosis, evidente en los frotis de sangre, existe tambin reticulocitosis, hiperplasia medular eritroide, hemosiderosis e ictericia leve.
Carac-er -er)s-icas
c()nicas*
'l cuadro clínico consiste es anemia, esplenomeg esplenomegalia alia e ictericia. ictericia. 'l diagnostico diagnostico se basa en la historia historia familiar, familiar, los signos hematológicos y la analítica. 'l curso clínico, estable en general, a veces se ve salpicado de crisis aplásicas, desencadenadas normalmente por una infección aguda por parvovirus. Las transfusiones se necesitan como soporte del paciente hasta que la respuesta inmuni inmunitar taria ia elimin elimine e la infecc infección ión.. Las crisis crisis hemol hemolític íticas as se produc producen en como como consecuencia de episodios intercurrentes que aumentan la destrucción de los eritrocitos en el ba&o $como la mononucleosis infecciosa%.
EN+ERMEDAD HEMOLTICA DE/IDA A DE+ECTOS DE+ECTOS EN0IMÁTICOS DE LOS ERITROCITOS* DE+ICIENCIA DE GL1COSA232+OS+ATO DESHIDROGENASA
'l erit eritro roci cito to es vuln vulner erab able le a sufri ufrirr lesi lesion ones es por por oxid oxidan ante tes s exóg exógen enos os y endógenos. Las anomalías del cortocircuito en la vía de la hexosa monofosfato o en el metabolismo del glutatión que se producen como consecuencia de la deficiencia o deterioro de la función en&imática reducen la capacidad de los erit eritro roci cito tos s de prot proteg eger erse se a sí mism mismos os fren frente te a las las lesi lesion ones es oxid oxidat ativ ivas as y provocan la hemólisis. La defi defici cien enci cia a de :;<7 :;<7 es un rasgo recesivo ligado al =, por lo que el riesgo de enferm enfermeda edad d sintom sintomáti ática ca es may mayor en los los varo varone nes. s. La hemóli hemólisis sis episód episódica ica,, que es característica de la defic eficie ienc ncia ia de :;<7, ;<7, se debe a causas que provocan estrs oxidativo. Los desencadenantes más frecuentes son las infecc infeccion iones, es, en las que los leucoc leucocito itos s activa activados dos produc producen en radica radicales les libres libres derivados del oxígeno. >uchas infecciones pueden desencadenar la hemólisis? entre las más frecuentes se cuentan la hepatitis vírica, la neumonía y la fiebre tifoidea. Las otras causas desencadenantes importantes son los fármacos y algunos alimentos. Los oxidantes provocan hemólisis tanto intravascular como extravascular en los sujetos con deficiencia de :;<7. La hemólisis intravascular aguda, aguda, marcada por la anemia, la hemoglobinemia y la hemoglobinuria, comien&a 8 o @ días desp despu us s de la expo exposi sici ción ón de los los suje sujeto tos s con con defi defici cien enci cia a de :;<7 :;<7 a los los oxidantes.
EN+ERMEDAD DE C4L1LAS +ALCI+ORMES La enfermeda enfermedad d de clulas clulas falciformes falciformes es una hemoglobi hemoglobinopat nopatía ía hereditaria hereditaria frecuente que se presenta principalmente en sujetos de ascendencia africana. La enfermedad de clulas falciformes se debe a una mutación puntual en el sexto codón de la A0globina que provoca la sustitución sustitución del residuo glutamato con con un resi residu duo o vali valina na.. Las Las prop propie ieda dade des s fisic fisicoq oquí uímic micas as anor anorma male les s de la hemo hemogl glob obin ina a falc falcif ifor orme me resu result ltan ante te $*bS $*bS%% son son las las res respons ponsab able les s de la enfermedad.
Pa-&genia* Las mol molc culas las de *bS *bS sufr sufre en polime limeri ri& &ació ación n cuan uando se desoxigenan.
La presencia de *bS es la responsable de las principales manifestaciones patológicas
# *emólisis crónica !# Bclusiones microvasculares "# 7a#o tisular 7iversas variables afectan a la velocidad y grado de formación de las clulas falciformes Interacción de la HbS con los demás tipos de hemoglobina en la célula, célula, los eritro eritrocit citos os en los sujeto sujetos s hetero heterocig cigoto otos s no tiene tienen n clula clulas s falciformes, excepto en condiciones de hipoxia profunda. Conc Concen entr trac ació ión n de hemo hemogl glob obin ina a corp corpus uscu cula larr medi media a (CHC (CHCM) M),, la desh deshid idra rata taci ción ón intra intrace celu lula larr, que que incr increm emen enta ta la "*"> "*">,, faci facilit lita a la formación de las clulas falciformes. pH intracelular, intracelular, el descenso del p* reduce la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, con lo que aumenta la fracción de *bS desoxi desoxigen genada ada en cualqu cualquier ier tensió tensión n dada dada de oxígen oxígeno o y aument aumenta a la tendencia de formación de las clulas falciformes. Tiem Tiempo po de tran transi sito to de los los erit eritro roci cito tos s a trav través és de los los lech lechos os microvascu microvasculare lares, s, el tiempo de tránsito en la mayoría de los lechos microvasculares normales es demasiado corto para que se produ&ca la agre agrega gaci ción ón sign signifi ifica cativ tiva a de la *bS *bS deso desoxi xige gena nada da y, por por tant tanto, o, la form formac ació ión n de las las clu clula las s falc falcif ifor orme mes s qued queda a limit limitad ada a a los los lech lechos os microvasculares con tiempos de tránsito lentos. La formación de las clulas falciformes causa un da#o acumul acumulati ativo vo en los eritro eritrocit citos, os, por varios mecanismos. +l repetirse los episo pisodi dios os de form forma ació ción de las las clulas falciformes, los eritrocitos se deshi eshidr dra atan tan cad cada ve& más más y se tornan densos y rígidos. La inte intens nsid idad ad de la hemó hemóli lisi sis s se correl correlaci aciona ona con con el porce porcenta ntaje je de clulas falciformes irreversibles, que son son secu secues estr trad adas as con con rapi rapide de& & y eliminadas por los fagocitos mononucleares $hemólisis extravascular%. Las oclusiones microvasculares no están están relaci relaciona onadas das con con el n(mero n(mero
de clulas falciformes irreversibles en la sangre, aunque podría depender de un da#o más sutil de la membrana de los eritrocitos y de otros factores, como la inflamación, que tiende a frenar o detener el movimiento de los eritrocitos a travs de los lechos microvasculares. Los Los medi mediad ador ores es libe libera rado dos s de los los gran granul uloc ocit itos os dura durant nte e las las reac reacci cion ones es inflam inflamato atoria rias s estimu estimulan lan la expre expresió sión n de las molcu molculas las de adhesi adhesión ón en las clula clulas s endote endotelial liales es y mejora mejoran n la tenden tendencia cia de los eritro eritrocit citos os falcif falciform ormes es a quedar detenidos durante su recorrido por la microvasculatura. La depleción de óxido nítrico $BC% tambin participa en las oclusiones vasculares. 'l descenso del BC incrementa el tono vascular $estrechamiento de los vasos% y potencia la agregación plaquetaria, procesos ambos que contribuyen a la esta estasi sis s de los los erit eritro roci cito tos, s, defo deform rmac ació ión n falc falcifo iforme rme y $en $en algu alguno nos s caso casos% s% trombosis.
M&r'&(&g)a* 'l frotis muestra una cantidad de clulas falciformes irreversibles, reticulocitosis conse nsecue cuencia ncia eritrocitos.
y dianocitos, que son de la des deshidr hidrat ata ación ión de los los
La medula ósea es hiperplasica como consecuencia de la hiperplas lasia eritr itroide compensatoria.
