Tratamiento Piscologico de La Obesidad

TEMA MONOGRÁFICO

OBESIDAD (Y II)

Tratamiento psicológico de la obesidad B. Martínez Álvarez Psicóloga clínica.

INTRODUCCIÓN La obesidad como forma de percibirse a uno mismo está condicionada por multitud de factores socioculturales, modelos estéticos, creencias, símbolos, hábitos de alimentación, y características personales y familiares. Actualmente, han surgido desde algunos sec’ tores de la sanidad tímidos intentos de desterrar los valores que fa vorecen la moda de la delgadez y del culto al cuerpo debido a la alarma social que supone el incremento de la incidencia de los trastornos de alimentación en nuestra población. No obstante, persiste el modelo de exigencia social que incita a la búsqueda de un imposible cuerpo perfecto. Proliferan en revistas y pasarelas mujeres con aspecto de ingravidez anoréxica, clónica y enfermiza, expresión prototipo del triunfo social y magnetismo sexual, potenciado por el cine, la publicidad y la moda. Como fenómeno de mimetismo, en especial los grupos más vulnerables (adolescentes y obesos) son proclives a dejarse influenciar por una serie de reclamos y mensajes externos que los convierten en víctimas propiciatorias de padecer un trastorno de alimentación. “Ser obeso” no es lo mismo que “sentirse obeso”. Por ejemplo, una persona delgada puede percibirse como obesa (trastorno dismórfico corporal) o tener miedo persistente a engordar, estando muy por debajo del peso que le corresponde, como en la anorexia nerviosa, resultado de la distorsión de su imagen corporal. En otro sentido, una persona con sobrepeso, al margen de una mera preocupación estética, tal vez desee perder peso por razones médicas, dadas las complicaciones físicas asociadas a la obesidad, sin que sufra por ello efectos psicológicos adversos. La obesidad es un problema reciente, ya que a lo largo de la historia de la humanidad no se había considerado “enfermo” al obeso. En la frontera de los trastornos de alimentación de anorexia y bulimia nerviosa, la obesidad no se ha contemplado como una enfermedad clínica psiquiátrica y sólo se incluye en los recientes sistemas de clasificación (DSM-IV y CIE-10) en el grupo de “trastornos de la alimentación sin especificar”. Dentro de esta categoría se engloba, sin posibilidad de diferenciarlos en los sistemas nosológicos actuales, a un grupo de obesos comedores compulsivos que no pueden ser diagnosticados de bulimia nerviosa, ya que no presentan mecanismos compensatorios tras el episodio de ingesta voraz. Otra cuestión distinta serían las consecuencias psicológicas de la propia obesidad derivadas de la presión socioambiental y los tratamientos dirigidos a perder peso. A lo largo de las 2 últimas décadas se han utilizado diversos criterios para clasificar la obesidad. La clasificación que parece tener más repercusión en la comunidad científica es el grado de sobrepeso, proporción y distribución de la grasa corporal (índice de masa corporal: IMC > 30 kg/m 2) que diferencia 3 tipos de obesidad: leve, moderada y severa, que corresponden a distintos abordajes terapéuticos en función del porcentaje de sobrepeso y de las complicaciones físicas asociadas. Es primordial, con el fin de derivar orientaciones terapéuticas específicas y adaptar de forma persona-

lizada los programas de intervención, distribuir los distintos subtipos de obesidad y distinguir cuándo la obesidad es una enfermedad física con riesgo para el paciente, si es causa o consecuencia de trastornos psicológicos o una pura cuestión estética. La relación entre alteraciones psicológicas y obesidad se pueden organizar en 3 niveles: a) pacientes con trastornos psicológicos primarios que pueden constituir un factor etiopatogénico en el origen y desarrollo de la obesidad (trastornos de la personalidad, disforia, patología ansiosa, depresiva y, por supuesto, conductas bulímicas); b) pacientes obesos con alteraciones reactivas a su obesidad (rechazo a su imagen corporal, trastornos afectivos derivados de la presión social, prejuicios y discriminación), y c) alteraciones psicopatológicas que se desarrollan en el curso de una reducción ponderal (cuadros depresivos-ansiosos, bulimia). Al acto de alimentarse no se le atribuye únicamente una conducta instintiva y biológica destinada a la supervivencia, sino que, en sí misma, contiene y refleja una fuerte carga simbólica. Con frecuencia los trastornos de alimentación sirven como vehículo y recurso expresivo por medio del cual una persona deja traslucir externamente su problemática interna. Los trastornos producidos y derivados del comportamiento alimentario son complejos y plantean la necesidad de observar su tratamiento desde una configuración multidisciplinaria. La función del psicólogo clínico en este ámbito consiste en tratar a la persona obesa que se siente “enferma” como efecto de su insatisfacción corporal y las consecuencias físicas, personales y psicosociales que de ello se derivan.

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LA OBESIDAD La mayoría de los tratamientos de la obesidad se basan en un principio tan sencillo como que el obeso acumula peso porque come más o gasta menos de lo que necesita. Por tanto, el dispositivo más lógico para perder peso sería establecer un balance calórico negati vo, disminuir el aporte y aumentar el gasto energético. A la luz de este supuesto han surgido multitud de “tratamientos” que oscilan desde dietas milagrosas, realizadas por equipos de iluminados o desaprensivos, hasta propuestas que parecen extraídas de manuales de torturas o guiones de ciencia ficción. El obeso aparece perseguido por multitud de reclamos que le invitan a creer en milagros y conseguir conseguir evaporar la grasa grasa por arte de magia; magia; o bien, a someterse a tremendos sacrificios, renuncias y suplicios que deberá soportar con abnegación para conseguir un cuerpo imposible. Toda esta miscelánea de propuestas es viable gracias a que: a) la obesidad es una enfermedad crónica; b) es muy difícil y costoso adelgazar, y c) y c) se obtienen escasos resultados a largo plazo por la medicina tradicional, por medio de dietas hipocalóricas, de muy bajo contenido calórico (VLCD: very low calorie diets), diets), ejercicio físico intenso supervisado, psicofármacos, anorexígenos o productos que hinchan (bulkings agents). En el caso de la obesidad seve-

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Tratamiento psicológico de la obesidad

B. Martínez Álvarez

ra, merecen comentario aparte las técnicas de cirugía bariátrica que, sin ser la panacea, obtienen pérdidas de peso en personas con obesidad mórbida, si la indicación es correcta, cuando todos los intentos previos han fracasado. En este amplia, variada y no siempre fiable oferta de tratamientos surgen de forma paralela o complementaria diversas terapias psicológicas orientadas al mismo fin: adelgazar, la mayoría de ellas con una tarea común: provocar un cambio real en relación a los hábitos alimentarios con el objetivo, no sólo de perder peso, sino de mantenerlo estable. El concepto psicoterapia abarca cualquier modalidad de tratamiento de los trastornos psíquicos por medios psicológicos mediante la comunicación verbal entre el paciente y el terapeuta. Se tiende a considerar “psicoterapia” al tratamiento psicológico alternativo al psicoanálisis. El término psicodinámico se suele referir al psicoanálisis y, por extensión, a aquellas terapias en las que el conflicto intrapsíquico posee un papel central. En los modelos psicodinámicos la terapia no tiene como finalidad la eliminación del síntoma presentado por el paciente, sino el cambio de la estructura de fondo, retrocediendo a la infancia y elaborando las fases de evolución de la personalidad por medio del método de la asociación libre. Desde esta perspectiva, tradicionalmente la génesis del trastorno de alimentación se sitúa en la fase oral. Hilda Bruch (1973)1 indica que las madres “obesogénicas” provocan una sobreingesta en su hijo al ser incapaces de diferenciar entre las señales que emite el niño, al que alimentan indiscriminadamente. Por este motivo, en la época adulta, estas mismas personas tienen dificultades para autotranquilizarse cuando se sienten ansiosas, deprimidas o solas, con una tendencia a sobreingerir con voracidad para suplantar y reproducir una calma y control emocional que no ha sido interiorizada convenientemente. Si se tienen en cuenta las controversias ocasionadas por la indicación, aplicación, eficacia, duración y coste del psicoanálisis clásico, podría demostrarse beneficioso en algunos pacientes obesos con alteraciones psicopatológicas primarias. La autora del trabajo no ha encontrado registrados en la literatura científica reciente ni resultados ni estudios de seguimiento de tratamientos psicoanalíticos individuales en obesos; motivo por el que parece imprudente y aventurado opinar acerca de si sería conveniente o no su aplicación en pacientes con alteraciones reactivas y en los que desarrollan trastornos como consecuencia de los programas de reducción de peso. Nacidas de este mismo modelo psicodinámico se desarrollan otras líneas terapéuticas, como la terapia breve psicoanalítica, el enfoque lacaniano vinculado a la lingüística, las terapias sobre el análisis del “self”, de las que derivan las humanistas existenciales y la psicoterapia interpersonal. La psicoterapia interpersonal, de orientación psicodinámica, considera que el trastorno de alimentación es secundario a un proceso psicopatológico profundo, confiando que la mejoría global de los conflictos subyacentes, en especial los derivados de las interacciones personales, provoquen la eliminación de los síntomas. Fairburn et al, en 1991 2, aplicaron por primera vez la psicoterapia interpersonal en la bulimia nerviosa. A diferencia del psicoanálisis, los procesos transferenciales y contratransferenciales en la relación paciente-terapeuta no tienen un protagonismo especial. El objetivo terapéutico tampoco se focaliza en los hábitos alimentarios alterados o en las crisis bulímicas, sino en reducir las emociones negativas que aparecen en el área de las relaciones interpersonales. El terapeuta trabaja de una forma semidirectiva proponiendo de manera concreta estrategias, técnicas y posibles soluciones a los problemas derivados de las relaciones interpersonales de los pacientes.

TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA OBESIDAD La modificación de conducta hizo su aparición en el escenario de los tratamientos psicológicos a finales de los años cincuenta como una alternativa radical a los modelos existentes en la época, esencialmente los psicoanalíticos. La terapia del comportamiento basa su constructo teórico en la hipótesis de que la conducta, tanto la adaptada como la inadaptada, es aprendida y, por tanto, los principios descritos por las teorías del aprendizaje pueden ser utilizados y aplicados en la práctica clínica. De ello se deriva que, en lugar de indagar y explorar acerca de posibles conflictos intrapsíquicos sub yacentes, los terapeutas de la conducta ajustan, focalizan y dirigen el tratamiento hacia el cambio de la conducta observable en sí misma. Con este objeto impulsan y desarrollan una evaluación y metodología diagnóstica que permite identificar, intervenir y cambiar las circunstancias, así como los factores y parámetros que mantienen la conducta inadaptada en el presente. Los programas de modificación conductual en el tratamiento de la obesidad están basados en una serie de supuestos relativos referidos a los hábitos en la conducta de la ingesta (Vera y Fernández) 3, como son: a) la obesidad es un trastorno de aprendizaje y su consecuencia final un exceso en el consumo de calorías; b) la persona obesa come más que la no obesa; c) entre el estilo de alimentación de una persona obesa y otra no obesa se observan numerosas diferencias, d) las personas obesas responden más a estímulos externos relacionados con la comida que las no obesas; e) entrenar y educar a una persona obesa a comer de una forma similar a la no obesa resolvería el problema, y f) se hace innecesario considerar los problemas emocionales para evaluar y tratar el problema de la obesidad. Los tratamientos conductuales gravitan en el supuesto de que los obesos, además de los hábitos alimentarios erróneos que conducen a los errores en la alimentación, aprenden patrones de escasa actividad física y sedentarismo que se mantienen debido a estímulos ambientales como pueden ser la excesiva y sugerente exposición a los alimentos, modelos sociales incorrectos o refuerzos inadecuados del ambiente sociofamiliar. Los primeros tratamientos conductuales se basaron en esta hipótesis de externalidad y en el peculiar estilo de alimentación de los obesos. El procedimiento consistía fundamentalmente en dos partes. En primer lugar se efectuaban exhaustivas evaluaciones de línea base del comportamiento previo al tratamiento. Posteriormente se diseñaban instrumentos para la aplicación de las diferentes técnicas de modificación conductual, con autorregistros de ejercicio físico, de tipo de alimentación, control de estímulos recibidos y gráficas de peso. Las estrategias de autocontrol se organizan alrededor de tres fases: autocontrol, autoevaluación y autorrefuerzo. La efectividad de los tratamientos conductuales ha sido analizada en numerosas revisiones 4,5 con las siguientes conclusiones: a) el número de sujetos que abandonaban el tratamiento era de un 15%, más bajas que en los tratamientos clásicos (dieta, fármacos y ejercicio físico) (25-75%); b) no producía reacciones emocionales negativas como efecto psicopatológico colateral indeseable; c) la media de pérdida de peso al final del tratamiento, en los 21 estudios revisados por Stunkard en 1982 5, era de 5 kg, pérdidas de peso similares a las obtenidas por los tratamientos tradicionales; d) las revisiones con un seguimiento más largo son escasas y los resultados poco alentadores, especialmente, en el caso de la obesidad extrema (IMC > 50 kg/m2); esta escasez de respuesta a los programas conductuales provoca que Stunkard se manifieste en contra de esta modalidad de tratamiento para los pacientes con obesidad extrema y sea partidario de abordajes más agresivos, como la cirugía bariátrica. Según la revisión de García Grau (1996) 6, en la que




valora la eficacia de un programa conductual 5 años después de terminar el tratamiento, indica que los sujetos recuperan el 72% del peso perdido, y e) en cuanto a la metodología, se observan grandes diferencias en las unidades de análisis que se seleccionan para informar de los resultados. La mayoría de autores ofrecen sólo la media de kilos perdidos, sin tener en cuenta el peso inicial de cada paciente. Estos factores obstaculizan cualquier investigación que intente evaluar la eficacia a largo plazo y la comparación de resultados con otras modalidades terapéuticas. La acumulación de datos empíricos que cuestionan la credibilidad de los presupuestos conductuales, la reducida eficacia en el mantenimiento del peso perdido a largo plazo y las limitaciones de los tratamientos conductuales provocan la incorporación de otras técnicas para reforzar los resultados. Los tratamientos más recientes utilizan diferentes combinaciones de tratamientos: modificación de conducta, fármacos, ejercicio físico, depósitos monetarios, información dietética, reestructuración cognitiva, apoyo social del compañero o grupal y técnicas de resolución de problemas en el mantenimiento. Las terapias de modelo cognitivo destacan la importancia de las cogniciones, tanto en el origen de las alteraciones psicopatológicas como en el procedimiento de cambio terapéutico. El concepto cognición incluye ideas, constructos personales, expectativas, atribuciones, imágenes y creencias. La cognición no se refiere únicamente a los procesos intelectuales y al pensamiento, sino que abarca también patrones complicados de significado en los que inter vienen entrecruzados emociones, pensamientos y conductas. En relación a los trastornos de alimentación, las operaciones cognitivas se fundan en el esquema de procesamiento automático de pensamientos distorsionados como mensaje que genera y mantiene el ciclo de errores cognitivos. Los más frecuentes son la sobreestimación, la generalización, el pensamiento dicotómico y supersticioso. Existen numerosos modelos de terapias cognitivas que aplican desde procedimientos originados en la modificación de conducta hasta otros más específicos. En una primera fase se solicita del paciente una autoobservación con autorregistro, no sólo del comportamiento alimentario, sino también del procesamiento de la información. En una segunda etapa se introducen elementos de entrenamiento personalizado con el fin de incrementar las habilidades de enfrentamiento, por medio de técnicas de identificación de pensamientos disfuncionales, errores cognitivos, búsqueda de soluciones alternativas, técnicas de distracción, relajación, programación de actividades y biblioterapia. Ninguna de ellas debería ser aplicada de una forma indiscriminada, sino dentro de un diseño terapéutico coherente, de manera que mantengan la unidad de un tratamiento particular que respete las características personales, así como las peculiaridades cognitivas y emotivas de cada paciente. A pesar de los recientes avances tecnológicos se sigue registrando una escasa efectividad de los programas de adelgazamiento, pues no se consiguen pérdidas significativas de peso a largo plazo, y lo que es más importante, aquellos sujetos que lo alcanzan no lo mantienen a los 5 años 6. La comparación de los resultados y la efectividad de las distintas combinaciones terapéuticas se hace muy dudosa dada la diversidad en la metodología aplicada. Algunos autores aportan información insuficiente de la muestra, duración, aplicación de las técnicas y criterios de seguimiento. Asimismo se aprecia una marcada variabilidad individual en los resultados, fluctuaciones de peso y recaídas. En la mayoría de los estudios revisados no se analizan simultáneamente el cumplimiento de las prescripciones, la tasa de abandonos, la confección de autorregistos y el grado de adhesión al programa. En otras líneas de intervención, aparentemente muy potentes, en las que se utilizan la mayoría de técnicas cognitivo-conductuales disponibles y además

aplican VLCD, con una duración de un año (sesiones semanales), más otro año de mantenimiento (sesiones quincenales), tampoco se consiguen los resultados esperados. Terence Wilson 7 advierte que la pérdida ponderal disminuye de forma notable en la segunda mitad del tratamiento y los sujetos recuperan peso durante el programa de mantenimiento. Afortunadamente, algunas posiciones terapéuticas recientes tienden a “humanizarse y compadecerse” del obeso al introducir cambios paulatinos en los hábitos alimentarios incorrectos y al proponer cambiar el estilo de vida de los pacientes, sin tener como único objetivo adelgazar. Mantener el peso estable por medio de tratamientos largos y programas de mantenimiento es el fin primordial8. Cada persona llega a la obesidad por distintas causas y su consecuencia afecta a cada sujeto de una forma distinta. Respetan sus decisiones en cuanto a la elección de los métodos de tratamiento, les animan a hablar de los sentimientos que les provoca la dificultad de perder peso y les ayudan con soporte individual y grupal durante todas las fases del tratamiento, especialmente en las recaídas. Las consecuencias psicosociales de la obesidad derivan de la marginación, prejuicio y rechazo de la sociedad. Las actitudes hacia la silueta de los obesos son contundentes y negativas. La culpabilidad por ser obeso aparece incluso fomentada por los mismos profesionales sanitarios, que los ven como molestos, torpes, poco atractivos y con falta de voluntad. En un estudio realizado con personas que habían sido obesas severas, tras perder una media de 45 kg por medio de cirugía bariátrica se observó que todos preferían ser antes diabéticos, sordos, disléxicos o con enfermedad cardíaca, y sólo un 10% escogerían la obesidad a ser ciegos y un 8% a ser amputados8. El desprecio y la marginación que ya desde la infancia vive la persona obesa le produce un daño irreparable en la valoración de su imagen corporal y autoestima, hasta el punto de huir del contacto social por temor a la descalificación personal. Contra las actitudes de estigma social, Stunkard y Sobal 9 proponen a los psicólogos, médicos y sociólogos un diseño de afrontamiento con objeto de: a) ayudar a las personas a reconocer el estigma social; b) prepararlos para responder ante los prejuicios y la discriminación; c) reaccionar ante estas actitudes, y d) reparar el dolor causado por la discriminación.

TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LOS OBESOS COMEDORES COMPULSIVOS Dentro del grupo de obesos existe un elevado porcentaje (20-35%) de personas que presentan episodios repetitivos de ingesta voraz que, a diferencia de la bulimia nerviosa (tipo purgativo y no purgativo; DSM-IV), no se acompañan de maniobras compensatorias de la sobreingesta, como el ayuno, el vómito, el uso de diuréticos, los laxantes o el ejercicio físico intenso (fig. 1). En dicho subgrupo se observa mayor prevalencia de episodios depresivos, trastorno de angustia, trastorno límite de la personalidad y trastorno de personalidad por evitación. Los pacientes obesos que presentan comórbidamente bulimia tienen menor respuesta al tratamiento y peor pronóstico que el resto de los pacientes obesos. Subyacente a la apariencia de homogeneidad en la presentación clínica se esconde una gran diversidad de trastornos asociados a los atracones. La preocupación mórbida por la imagen corporal y el peso, en la ma yoría de obesos bulímicos, no permite ser abordada únicamente por técnicas de modificación conductual estrictas. Se considera imprescindible la evaluación detallada de los síntomas y aspectos etiopatogénicos implicados en el trastorno, con el fin de diseñar un




Factores que predisponen a la obesidad: Herencia biológica Hábitos alimentarios Sedentarismo Enfermedades orgánicas Trastornos psicológicos Fármacos anorexígenos Dietas hipocalóricas estrictas

Exceso de peso Sentimiento de culpa ansiedad Aumento de peso

Calma momentánea Atracón

Baja autoestima Presión sociocultural Insatisfacción corporal

Ansiedad Hambre

Inento de ayuno Dieta hipocalórica Fármacos anorexígenos Figura 1 Ciclo del trastorno del obeso comedor compulsivo.

tratamiento personalizado. En pocos casos, la evolución será favorable con una orientación psicoeducativa, mientras que en el resto el tratamiento deberá ser flexible, prolongado y adecuado a las diferencias individuales de cada paciente. El primer programa terapéutico para la bulimia nerviosa con enfoque cognitivo conductual fue elaborado por Fairburn en 198110. Posteriormente, siguiendo los mismos principios, se han efectuado diversas modificaciones, tanto en tratamientos grupales como individuales11. En este modelo terapéutico se pueden precisar tres etapas diferenciadas: 1. En la primera fase del tratamiento, el objetivo principal es la interrupción del ciclo de atracones y la supresión del método compensatorio, si lo hubiera (algunos pacientes obesos toman laxantes o diuréticos). En el contexto terapéutico se inicia una reeducación alimentaria con información clara acerca de nutrición y dietética, con el fin de establecer un patrón equilibrado de comida (nunca dietas muy hipocalóricas ni estrictas). Es imprescindible que el terapeuta posea unos conocimientos adecuados y suficientes acerca de nutrición, o en su defecto, sería conveniente que fuera asesorado por un médico endocrinólogo o especialista en dietética. La mayoría de pacientes no aceptan rápidamente los cambios propuestos, por lo que las modificaciones deben ser adaptadas de forma gradual a su estilo de alimentación, caótico y descompensado, para ir introduciendo paulatinamente mayores exigencias. Desde la primera entrevista se plantea la necesidad de confeccionar un autorregisto diario de alimentación que detalle, no sólo el tipo, frecuencia y cantidad de comida ingerida, sino también las circunstancias y sentimientos que preceden y acompañan, tanto a las comidas normales como a los episodios de voracidad. Algunos pacientes, a pesar de aceptar el compromiso y comprender la finalidad terapéutica del autorregistro diario, en la etapa inicial del tratamiento incumplen esta norma, avergonzados de sus pantagruéli-

cos atracones y peculiares preferencias. Otros incluso mienten, se engañan (“yo no como para estar así”) o abandonan las sesiones cuando ganan peso. Es imprescindible ofrecer un clima de aceptación y empatía facilitador de la comunicación para que el paciente deje de culpabilizarse y pueda acceder a utilizar el valor terapéutico del autorregistro por sí mismo como sistema de control y autoconciencia del trastorno. Beck et al en 197912, ya habían enfatizado que en el tratamiento cognitivo-conductual de la depresión, así como en otros trastornos emocionales, el ingrediente esencial para producirse el cambio es el clima de confianza y la empatía con el terapeuta. La relación paciente-terapeuta fuerte, más que representar un elemento no específico en el tratamiento de los trastornos de alimentación, es un ingrediente fundamental que canaliza, promueve y facilita la evolución terapéutica. 2. En la segunda fase, el tratamiento se enfoca hacia las actitudes, creencias irracionales alrededor de la alimentación, cogniciones subyacentes, condiciones personales, circunstancias laborales y familiares. La terapia cognitiva se basa en el supuesto que las falsas cogniciones subyacen a los problemas emocionales y conducta desadaptativa. Antes de decidir el diseño terapéutico más adecuado para cada paciente, es imprescindible señalar que existen numerosas diferencias teóricas entre los distintos tratamientos cognitivo-conductuales y, por tanto, previa a la aplicación de las diversas opciones deben observarse cuidadosamente las características físicas, psicológicas y sociales de cada paciente. Las decisiones y secuencias del tratamiento serán determinadas por condiciones como la edad, estilo de vida, duración del trastorno, tratamientos anteriores, gravedad, cronicidad, sintomatología actual, funcionamiento premórbido y complicaciones médicas de su tipo de obesidad. Los tratamientos cognitivos-conductuales en los obesos comedores compulsivos tienen algunas características comunes, como la preocupación extrema de estos pacientes por su insatisfacción por su imagen corporal y su peso. Los restantes aspectos son secundarios y estas cogniciones son de importancia primordial en el mantenimiento del trastorno. Las técnicas más utilizadas son las de reestructuración cognitiva, autorregistro de pensamiento y conductas relevantes, uso de estrategias de autocontrol para establecer un patrón de alimentación regular e introducción de comidas evitadas. 3. Con objeto de prevenir recaídas, en esta etapa se siguen utilizando los elementos terapéuticos anteriores, insistiendo en que si la recuperación del paciente debe perdurar, los cambios cognitivos tienen que afianzarse en forma de actitudes y creencias racionales. Algunos programas incluyen elementos adicionales, como la relajación progresiva, desensibilización en la imagen corporal, asertividad y habilidades sociales para mejorar la autoestima. Además, precisan un intenso entrenamiento en resolución de problemas, técnicas de manejo de ansiedad y exposición con prevención de respuesta. Stunkard y Sobal9, entre los efectos psicológicos de la obesidad destacan la presencia de atracones en un 30% de los pacientes sometidos a tratamientos de control de peso. Estos autores observan un aumento de la prevalencia cuando mayor es el grado de sobrepeso. Los obesos bulímicos presentan una mayor incidencia de abandono prematuro del tratamiento y recuperan el peso que han perdido con más facilidad. Fairburn en 19912, en un estudio de seguimiento a los 5 años de bulimia nerviosa, al comparar los 3 tratamientos, modificación de conducta, terapia cognitivo-conductual y psicoterapia interpersonal, observan que evolucionan más favorablemente los pacientes que han seguido terapia cognitivo-conductual y psicoterapia inter-




personal, frente a los que recibieron únicamente modificación conductual.

OBESIDAD MÓRBIDA La obesidad mórbida (IMC > 50 kg/m 2) puede ser ya considerada por sí misma una auténtica enfermedad. Es una “obesidad maligna”, pues su índice de morbididad y mortalidad es significativamente mayor al de la población normal. Stunkard y Wadden 13, en su trabajo de recopilación de las exploraciones realizadas previas a la cirugía bariátrica, deducen que: a) no existe una personalidad peculiar que caracterice a los obesos mórbidos; b) no se aprecia una mayor patología psiquiátrica general que el resto de población, y c) se distinguen alteraciones significativas en la conducta alimentaria (presencia de comportamientos bulímicos) y en la distorsión de la imagen corporal. Estas mismas conclusiones también han sido observadas por Alastrué et al en el seguimiento de los primeros 125 pacientes incluidos en el protocolo quirúrgico bariátrico del HUGTiP (Hospital Universitario Germans Trias i Pujol de Badalona) 14-17. Cuando estos pacientes acuden a la consulta de un psicólogo clínico, derivados por el endocrinólogo o el cirujano, con objeto de efectuar la exploración psicológica previa al tratamiento bariátrico, se encuentran en una situación extrema. Llegan tras un largo peregrinaje por diversos centros y especialistas. Han ensayado multitud de dietas restrictivas y han sido sometidos a técnicas de acupuntura, hipnosis, grupos de autoayuda, liposucciones, homeopatía y, en algunos casos, incluso han ingerido productos milagrosos que les prometían adelgazar de una forma rápida y sin esfuerzo. Frecuentemente expresan sentimientos de fracaso, agotamiento y desesperación ante la imposibilidad de perder peso y, lo que es peor, mantenerlo. En estas precarias condiciones de calidad de vida y cuando la obesidad ha demostrado ser refractaria a las combinaciones estándares de dietas, fármacos, ejercicio físico, e incluso a ingresos con dietas de muy bajo contenido calórico (VLCD), parece justificada la cirugía. La otra alternativa, si se considera la obesidad mórbida como aquella enfermedad rebelde a cualquier tratamiento médico, dietético y conductual, es seguir aumentando de peso y, como consecuencia, incrementar el riesgo de morbididad y mortalidad. La función del psicólogo, en estos casos, consiste básicamente en colaborar con el equipo medicoquirúrgico, en la óptima selección del candidato a cirugía, con objeto de descartar o alertar ante las posibles contraindicaciones psicológicas (tabla I), y tratarlas previamente si es preciso, como en el caso de la presencia de episodios de atracones (contraindicación relativa). También es importante que el psicólogo informe detalladamente acerca de los hábitos de alimentación y sobre el estado psicopatológico del paciente, con el fin de que el equipo quirúrgico decida la técnica quirúrgica más adecuada (restrictiva, malabsortiva o mixta). En algunos casos es conveniente proporcionar apoyo psicológico en el seguimiento postoperatorio. La autora del presente capítulo realiza, previa a la cirugía, la exploración psicológica expuesta en la tabla II. En cuanto a los hábitos alimentarios, es primordial que se estudien de forma cuidadosa todas y cada una de las variables individuales, ya que deben ser tenidas en cuenta al programar un tratamiento quirúrgico dado que el resultado final depende del diseño quirúrgico seleccionado. Desde una óptica psicológica el tratamiento quirúrgico, concretamente en los diseños restrictivos, funciona como una técnica aversi va. Si el paciente come muy rápido, no mastica correctamente, no selecciona de manera adecuada el tipo de alimento ni la cantidad

TABLA I Contraindicaciones psicológicas para el tratamiento quirúrgico de la obesidad Contraindicaciones psicológicas relativas (criterios diagnósticos DSM-IV) Retraso mental leve y algunos tipos específicos de subnormalidad (Prader-Willi) Presencia de atracones y comportamiento bulímico Trastornos afectivos moderados reactivos a la obesidad Trastornos somatomorfos, como el trastorno dismórfico corporal

Contraindicaciones psicológicas absulutas (criterios diagnósticos DSM-IV) Retraso mental (moderado, grave y profundo) Esquizofrenia y trastornos psicóticos (paranoide, desorganizado, catatónico y residual) Bulimia nerviosa grave (tipos purgativo o no purgativo) Trastorno límite de la personalidad Trastornos relacionados con sustancias Trastornos por consumo o abuso de alcohol TABLA II Exploración psicológica previa a la cirugía bariátrica 1. Entrevista semiestructurada de antecedentes y comportamiento alimentario: Valoración de los hábitos de alimentación Autorregistro de alimentación durante la semana previa a la intervención quirúrgica 2. Administración de pruebas: BITE (Test de bulimia. Edimburgo) BSQ (Test de imagen corporal) IDB (Inventario de depresión de Beck) IAH (Escala para la ansiedad de Hamilton) 3. Estudio de la personalidad MMPI (Test multifásico de personalidad 16 Pf de Catell) 4. Psicodiagnóstico e informe dirigido al endocrinólogo, internista y cirujano

que en cada momento del período postoperatorio se le ha indicado (volumen del reservorio gástrico: 15-20 ml), sentirá molestias esofagogástricas y, con toda seguridad, vomitará. A través del tratamiento se persigue que el paciente reeduque su forma de comer y utilice convenientemente la técnica quirúrgica. El objetivo principal no sólo es conseguir perder peso con una moderada sensación de hambre, pero con saciedad precoz, sino también equilibrar la alimentación y mejorar en general su calidad de vida (ejercicio físico, relaciones interpersonales, imagen corporal y autoestima). De la publicación de Alastrué et al 14, en el que se revisan los primeros 125 pacientes intervenidos en el HUGTiP a los 5 años del tratamiento quirúrgico, se extraen las siguientes conclusiones: a) en los resultados basales se recogieron cifras moderadamente elevadas de sintomatología ansiosa-depresiva, aunque con escasa presencia de síndromes ansiosos o depresivos mayores, ni alteraciones de personalidad; b) se detectó un elevado índice de presencia de conductas hiperfágicas y mala autoimagen corporal, las cuales desaparecieron tras la intervención de forma progresiva; c) en los controles realizados en el seguimiento se ha apreciado una disminución estadísticamente significativa de los niveles de ansiedad y depresión basales, y d) la elevada pérdida ponderal (38 kg de media, un año después de la intervención) tuvo una repercusión muy positiva en las relaciones sexuales y en el funcionamiento psicosocial. Los resultados coinciden con los obtenidos por Stunkard y Wadden13, en los que señalan: a) la intervención quirúrgica incrementa notablemente la autoestima y la seguridad en sí mismos; b) se aprecia una disminución en la distorsión de la imagen corporal; c) mejora la satisfacción marital (si ya existía una relación previa suficientemente buena), y d) las conductas bulímicas cesan de manera drástica. La motivación y sobre todo la información preoperatoria son 2 factores cruciales en el resultado final. Naturalmente la acertada indicación es fundamental, así como el adecuar la técnica bariátrica. Es imprescindible que el equipo quirúrgico posea una amplia experiencia que contemple un abanico de diseños bariátricos, apli-




cables en función del informe psicológico y hábitos alimentarios del paciente. El objetivo es que el paciente aprenda a utilizar la técnica bariátrica para modificar permanentemente sus hábitos alimentarios de forma sana y equilibrada, lo cual repercutirá de forma inevitable en su salud y calidad de vida.

CONCLUSIONES Los estudios epidemiológicos más recientes coinciden en verificar un aumento alarmante de la incidencia de la obesidad. El estilo de vida actual tiene un papel indiscutible en el progreso de este incremento. Desde todas las disciplinas se hace esencial actuar a distintos niveles; así pues, desde el ámbito de la psicología se puede intervenir: a) en la escuela, exigiendo profundizar en los planes de educación con el fin de que se proporcionen programas de información acerca de una correcta nutrición y hábitos dietéticos saludables; al detectar posibles comportamientos de riesgo en niños, adolescentes y familias, se podría actuar de forma precoz en su solución; b) en los medios de comunicación, a través de activar y promover acuerdos en la publicidad acerca de mensajes en los que sea

más importante el respeto por las diferencias individuales, la cultura y los valores personales que la infausta moda de la delgadez que tantas víctimas insatisfechas y culpabilizadas está provocando. La mayoría de diseñadores utilizan modelos con pesos y tallas muy inferiores a los saludables, con el grave riesgo que supone como meta inalcanzable y como peligroso ideal a imitar. Todos podemos intervenir en mayor o menor proporción en cambiar los estereotipos sociales acerca de la obesidad o a través de intentar frenar las fuentes de prejuicios y discriminación de los obesos, y c) en la práctica clínica, cuando en la relación terapéutica existe una demanda por parte del paciente de adelgazar, los costes y beneficios de la pérdida de peso deben ser valorados de una forma cuidadosa. En vista de lo aparentemente desolador de los resultados finales en las investigaciones de forma empírica, parece probable que no compense luchar encarnizadamente contra el sobrepeso en aquellas personas que su obesidad no suponga problemas de salud o psicosociales. Desde la actuación profesional se debe contribuir a que no se sientan estigmatizados por el sobrepeso, aunque su físico no se ajuste a los crueles cánones estéticos de la moda. En muchos casos, el ob jetivo de la psicoterapia sería aceptarse a uno mismo y mejorar la autoestima, lo que significa, entre otras muchas responsabilidades, cuidar el estilo de vida y la salud. No es una tarea fácil, pero en al-




gunas personas obesas bastará que aprendan a disfrutar comiendo, menos cantidad y más despacio, de una forma ligera, sana y equilibrada. Si además realizan algún tipo de actividad física moderada, supervisada, “probablemente” perderán peso, o por lo menos, lo mantendrán. 

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Tratamiento Piscologico de La Obesidad

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