TRAUMA KEPALA
Hermawati*, Andi Husni Esa*, Saaruddin*, Andi Andi Faisal !anetto**
Tim Bantuan Medis 110 Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia
PENDAHULUAN Trauma kepala (cedera kepala) = trauma kapitis. Cedera kepala lebih sering daripada trauma tulang belakang. Otak dilindungi oleh rambut, kulit, tulang tengkorak dan lapisan otak yang membungkusnya. Penanganan pertama dan tindakan live Penanganan saving cepat cepat dan akurat mengurangi m engurangi morbiditas dan mortalitas.
PENDAHULUAN Trauma kepala (cedera kepala) = trauma kapitis. Cedera kepala lebih sering daripada trauma tulang belakang. Otak dilindungi oleh rambut, kulit, tulang tengkorak dan lapisan otak yang membungkusnya. Penanganan pertama dan tindakan live Penanganan saving cepat cepat dan akurat mengurangi m engurangi morbiditas dan mortalitas.
INSIDENS 80 penderita trauma selalu disertai dengan cedera kepala. !ngka setiap tahunnya tahunnya (!merika "erikat) # $00.000 kasus dan %0 meninggal sebelum tiba di rumah sakit. !ngka tersebut, 80 dikelompokkan dikelompokkan sebagai cedera kepala ringan, %0 cedera kepala sedang, %0 cedera kepala berat. &i 'ndonesia, perkembangan ekonomi dan industri rekuensi cedera kepala
ETIOLOGI * &istribusi cedera kepala pada usia produkti (%++$ tahun). -aki perempuan. * ecelakaan lalu lintas (terbanyak) * /atuh (terutama pada anakanak dan pada lanut usia) * eselamatan dan kecelakaan kera (1) * orban kekerasan * &ulu peperangan merupakan penyebab terbanyak untuk trauma kepala penetrans
ANATOMI ulit epala Tulang Tengkorak "elaput Otak (-apisan 2eninges) Pembuluh &arah Otak Otak Cairan "erebrospinalis Tentorium
ANATOMI KU"IT KE!A"A #S$A"!% Skin atau kulit $onnecti3e tissue atau aringan penyambung Aponeurosis atau aringan ikat "oose areolar tissue (aringan penunang longgar) !erikranium
TU"A&' TE&'K()AK al3aria cranii (tabula eksterna, diploe, tabula interna) 4asis cranii 1 ossa 5ossa anterior 6 tempat lobus rontalis 5ossa media 6 tempat lobus temporalis 5ossa posterior 6 tempat batang otak dan serebellum
ANATOMI TU"A&' TE&'K()AK
ANATOMI SE"A!UT (TAK #"A!ISA& ME&I&'ES% uramater . "elaput yang melekat erat dengan tabula interna terdiri atas aringan ikat ibrosa. Araknoid. -apisan kedua dari selaput otak. !iamater . -apisan ketiga yang melekat dengan korteks serebri. &uramater tidak melekat erat dengan selaput arakhnoid sehingga terdapat ruang potensial (ruan+ sudural). Cairan serebrospinal bersirkulasi antara arakhnoid dan piamater dalam ruan+ suaraknoid.
ANATOMI SE"A!UT (TAK #"A!ISA& ME&I&'ES%
ANATOMI !EMBU"UH A)AH (TAK Pembuluh darah arteri otak terbagi atas alur karotis dan alur 3ertebrobasiler. 7ang berperan pada cedera kepala yaitu a.meningea (anterior, media dan posterior). A-menin+ea media sering menyebabkan perdarahan epidural. Pembuluh darah 3ena beralan pada permukaan otak menuu sinus sagitalis superior digaris tengah disebut Brid+in+ .eins9 atau embatanembatan 3ena yang menyebabkan perdarahan subdural.
ANATOMI Bridging veins
ANATOMI (TAK Terdiri atas serebrum, serebellum dan batang otak. "erebrum terdiri atas hemiser kanan dan kiri yang dipisahkan oleh alks serebri. -obus rontalis -obus temporalis -obus parietalis -obus oksipitalis
6 s. emosi, motorik, area bicara motorik 6 s. memori, s. bicara (temporalis kiri) 6 ungsi sensorik dan orientasi 6 ungsi penglihatan
"erebellum bertanggunga:ab atas ungsi pusat koodinasi dan keseimbangan. 4atang otak terdiri dari mesensealon (mid brain), pons dan medulla oblongata. 2esensealon dan pons bagian atas berisi sistem akti3asi retikular yaitu !scendin ;eticulatio !cti3ity "istem (!;!") yang berperan untuk ungsi tingkat kesadaran. 2edulla oblongata berungsi sebagai pusat kardio respiratorik.
ANATOMI (TAK
ANATOMI $AI)A& SE)EB)(S!I&A"IS #"I/U() SE)EB)(S!I&A"IS% Cairan serebrospinalis (C"") dihasilkan oleh pleksus khoroideus yang terletak dalam 3entrikel lateralis baik kanan maupun kiri, mengalir melalui oramen monro ke dalam 3entrikel selanutnya melalui akuaduktus syl3ius dan masuk ke dalam ruang subarachnoid yang berada di seluruh permukaan otak dan medulla spinalis
TE&T()IUM 2embagi ruang tengkorak menadi 6 ;uang "upratentorial 6 berisi ossa kranii anterior < media ;uang 'nratentorial 6 berisi ossa kranii posterior
FISIOLOGI T' normal (istirahat) kirakira %0 mmg (%1> mm ?O) T' ?0 mmg dianggap tidak normal dan T' +0 mmg termasuk dalam kenaikan T' yang berat. oktrin MonroKellie Volume intrakranial selalu konstan, karena rongga kranium pada dasarnya merupakan rongga yang tidak mungkin mekar 9. T' yang normal tidak berarti tidak adanya lesi massa intrakranial, karena T' umumnya tetap dalam batas normal sampai kondisi penderita mencapai titik dekompensasi dan memasuki ase eksposional.
PATOFISIOLOGI
PATOFISIOLOGI T' umumnya bertambah secara berangsurangsur setelah proses trauma. @dema otak memerlukan 1>+8 am untuk :aktu maksimum. Peningkatan T' dapat menurunkan !liran &arah Otak (!&O) dan timbul rangsangan pada pusat 3asomotor dan tekanan sistemik meningkat bradikardia dan pernaasan menadi lambat. !&O normal A #$0 mlB%00 gr aringan otakBmenit. T' meningkat 6 Penurunan kesadaran yeri kepala Papil edema tekanan dan pembengkakan diskus optikus 2untah proyektil
MEKANISME TRAUMA ekuatan benturan pada trauma kepala 6 !kselerasi 6 gerakan cepat yang teradi secara mendadak &eakselerasi 6 penghentian akselerasi secara mendadak
&ari tempat benturan, gelombang keut disebarkan keseluruh arah. -esi coup 6 lesi pada tempat benturan -esi contra coup 6 lesi pada tempat yang bersebrangan dgn benturan -esi rotarik 6 lesi yang siatnya rotasi dapat memutuskan 3ena3ena yang menembatangi duramater dan arakhnoid (bridging veins)
MEKANISME TRAUMA
$ou dan 2ontra 2ou serta rotasi
KLASIFIKASI lasiikasi cedera kepala dibagi atas 6 4erdasarkan mekanisme cedera Cedera kepala tumpul Cedera kepala tempus (penetrans)
4erdasarkan berat ringannya cedera Cedera kepala ringan (DC" %+%$) Cedera kepala sedang (DC" E%1) Cedera kepala berat (DC" 18)
4erdasarkan morologi dan anatomi kepala
KLASIFIKASI )eson Memuka Mata 3 E4e #E% "pontan Terhadap perintah Terhadap rangsangan nyeri Tidak ada
&ilai + 1 ? %
)eson Motorik #M% 'kut perintah 2elokalisir nyeri 5leksi normal (menarik anggota yang dirangsang) 5leksi abnormal (dekortikasi) @kstensi abnormal (deserebrasi) Tidak ada
> $ + 1 ? %
)eson .eral #.% 4erorientasi baik 4erbicara mengacau (bingung) B dapat menyusun kalimat atakata tidak elas "uara tidak elas Tidak ada
$ + 1 ? %
!enilaian Trauma ;ingan 6 DC" %+ %$ Trauma "edang 6 DC" E %1 T 4 t 6 DC" 1 8
KLASIFIKASI 4erdasarkan morologi dan anatomisnya Trauma "C!-P !brasi (eFcoriasi) A luka yang terbatas pada lapisan kulit (") -aserasi A luka yg melebihi ketebalan kulit tanpa disertai pemisahan lapisan "C!-P 2emar pada "C!-P ematoma subgaleal !bulsi A luka yang disertai pemisahan lapisan "C!-P
5raktur Tulang Tengkorak 4erdasarkan Dambaran 5raktur 5raktur linier garis raktur tunggal 5raktur diastase raktur yg teradi pada sutura pemisahan sutura 5raktur comminuted raktur ? atau lebih segmen raktur
4erdasarkan !natomisnya 5raktur kon3eksitas (raktur kubah tengkorak) raktur pada tulang yang membentuk dasar tengkorak (os.rontalis, os.parietalis, dll) 5raktur basis kranii (raktur basis kranii anterior, media, posterior)
Cedera Otak omosio, kontusio, perdarahan epidural, perdarahan subdural, perdarahan intraserebral (P'"), perdarahan subarakhnoid (P"!).
KLASIFIKASI 5raktur 4asis ranii 5raktur basis kranii ossa anterior @cchymosis periorbita atau raccoon eyes/brill hematoma atau biasa disebut perdarahan kacamata. !nosmia cedera melibatkan .olaktorius (.') ;hinorea
rembesan
cairan serebrospinalis atau darah
5raktur basis kranii ossa media dan posterior @cchymosis pada mastoid atau battle sign. Otorrhea erniasi
penekanan
posterior.
batang otak (raktur basis kranii ossa
KLASIFIKASI
Brill hematoma
Battle sign
KOMUSIO SEREBRI &@5''"' omosio serebri (geger otakBgoncangan otak) yang menimbulkan gangguan ungsi otak, teradi setelah trauma berupa pingsan (berlangsung tidak lebih dari %0 menit) dan mempunyai tendensi untuk sembuh sempurna
D!24!;! -''" &eraat kesadaran dipengaruhi oleh integritas !;!", lintasan tersebut bisa tidak berungsi tanpa mengalami kerusakan yang ire3ersibel 4lokade re3ersibel pada ormatio retikularis pingsan ilangnya blokade terhadap lintasan tersebut, disusul dengan pulihnya kesadaran. 2ual, muntah, pusing dan sakit kepala !mnesia retrograd
KOMUSIO SEREBRI
T;!G2! Amnesia )etro+rad
Amnesia Ante+rad
&'!DO"'" 4erdasarkan anemnesis dan geala klinik !mnesia retrograd terhapusnya rekaman keadian di lobus temporalis Pemeriksaan oto polos menunukkan tidak ada kelainan
KONTUSIO SEREBRI &@5''"' Perdarahan petechie aringan otak tanpa mengganggu konttinuitas aringan otak.
D!24!;! -''" -esi teradi pada daerah benturan (coup) dan kontralateral dari tempat benturan sesuai dengan garis arah benturan (contra coup). 4esarnya lesi coupBcontra coup tergantung kuatnya benturan epala dalam keadaan diam lesi benturan coup epala dalam keadaan bergerak lesi contra coup &eisit neurologis (H) penurunan kesadaran yg lbh lama (apati sampai koma) releks patologis (H), releks cahaya menghilang 2ual dan muntah Pergerakan bola mata tidak teratur doll eyes sign phenomeen
PERDARAHAN EPIDURAL &@5''"' Perdarahan akut dengan akumulasi darah pada ruang antara tulang tengkorak dan duramater. Pada umumnya timbul akibat robeknya a-menin+ea media dan cabang?nya pada daerah temporal. %$ akibat pecahnya sinussinus duramater.
D!24!;! -''" -usid inter3al saat teradinya trauma penderita nyeri kepala, pusing dan pingsan sebentar lalu membaik tapi beberapa am kemudian geala menadi progresi dan kesadaran menurun sampai koma. "indom herniasi esadaran menurun 2idriasis homolateral emiparese
penekanan
.'''
;eleks cahaya directBinderect () ;eleks patologis pada daerah kontra lateral. adi bradikardi peninggian T'
PERDARAHAN EPIDURAL &'!DO"'" !namnesis -usid inter3al Deala klinik &eisit neurologis Pemeriksaan radiologik 5oto polos kepala adanya raktur didaerah temporal yakni pada daerah sulcus a.meningea media CT"can bentuk lensa cembung bikon3eks berdensitas tinggi
PERDARAHAN EPIDURAL
PERDARAHAN SUBDURAL &@5''"' Perdarahan yang teradi antara duramater dan arakhnoidea. Perdarahan teradi akibat robeknya 3ena yang menembatangi antara duramater dan arakhnoid (bridging veins)
D@/!-! -'' yeri kepala yang makin lama makin hebat 2ual dan muntah 2ydriasis homolateral Dangguan traktus pyramidalis (hyperreleksia, hemiparese, dan releks patologis)
&'!DO"'" !namnesis dan geala klinis CT"can daerah hiperdens bentuk bulan sabit
PERDARAHAN SUBDURAL
PERDARAHAN INTRASEREBRAL
&@5''"' Perdarahan yang teradi pada korteks serebrum. Terbanyak teradi di lobus temporalis dan rontalis. adangkadang di lobus parietalis dan serebellum. !sal perdarahan biasanya arteri dan bisa masuk ke 3entrikel dan menekan batang otak
D!24!;! -''" Deala hampir sama dengan P"! esadaran menurun sampai dengan koma
&'!DO"'" 4erdasarkan gambaran klinis Tanda rangsang menings (H) kaku kuduk < kernig sign CT"can perdarahan pada korteks serebri
PERDARAHAN NTRASEREBRAL
PERDARAHAN SUBARAKHNOID
&@5''"' Perdarahan yang teradi dalam ruang subarakhnoid (diantara ruang arakhnoid dan piamater). P"! dapat uga teradi tanpa adanya trauma karena aneurisma dari pembuluh darah.
D!24!;! -''" "ering akibat kontusio serebri Tanda rangsang menings (H) kaku kuduk dan kernig sign akibat adanya darah dalam liIuor serebri. esadaran up and do:n
&'!DO"'" Dambaran klinis Tanda rangsang menings (H) dan adanya lateralisasi Pemeriksaan CT"can
PENATALAKSANAAN 5!"@ P;! ;G2! "!'T AIRWAY . !mankan alan naas dan kontrol ser3ikal.
atihati terhadap raktur ser3ikal khususnya pada penderita multitrauma penurunan kesadaran dan eas diatas kla3ikula Pertahankan tulang ser3ikal segaris dgn badan. Pasang ser3ikal kollar. 4ersihkan alan naas dari sumbatan benda asing, muntahan, darah, gigi palsu yang lepas, patahan gigi dan lainlain. Pasien tidak sadar dan lidah atuh kebelakang pasang pipa oroaring. Penderita sadan dan berbicara air:ay aman.
BREATHING . Jentilasi yang baik. itung rekuensi pernaasan. @3aluasi ungsi 3entilasi (paruparu, dinding dada dan diragma) 'nspeksi 6 K 4entuk dan pergerakan dada K Tentukan pernaasan spontan atau tidak Palpasi 6 K !da tidaknya nyeri tekan pada dinding dada
PENATALAKSANAAN 5!"@ P;! ;G2! "!'T $IRCUATI!N . entikan perdarahan pada tempat lain (kasus multitrauma) dengan bebat tekan dan pasang balutan. Gkur rekuensi denyut antung dan tekanan darah. Pasang alur intra3ena (bila memungkinkan)
I"ABIITY . itung DC" skor untuk menilai beratnya cedera Pemeriksaan neurologis 6 K ;eleks cahaya langsung dan tidak langsung K 4andingkan kedua pupul, isokor atau anisokor K Pemeriksaan adanya lateralisasi
PENATALAKSANAAN 5!"@ ;G2! "!'T P@T!-!"!!! 4@;&!"!;! 4@;!T C@&@;! Cedera kepala ringan (DC" %1%$) Cedera kepala sedang (DC" E%?) Cedera kepala berat (DC" 18) 2@&'!2@TO"! Cairan intra3ena ;inger -aktat 2anitol untuk menurunkan T' 5urosemide diberikan bersama manitol untuk menurunkan T' !nti on3ulsan untuk komplikasi keang (Phenobarbital dan phenytoin)
PROGNOSIS 5aktor yang memperburuk prognosis yaitu 6 Terlambatnya penanganan a:al berupa pemberian resusitasi. ?0 penderita mati sebelum sampai di ;umah "akit oleh karena tidak mendapatkan resusitasi a:al PengangkutanBtransport yang tidak memadai Pengiriman penderita bukan ke pusat trauma yang mempunyai asilitas lengkap Terlambatnya dilakukan tindakan bedah !danya cedera multipel yang lain