UNIDAD 7: PERIODONCIA Y OTRAS DISCIPLINAS
Trauma Oclusal
1.
Diciembre 2011
Trauma oclusal primario:
Se refiere a la lesión generada en torno a un diente con un periodonto de altura normal. (Nivel óseo normal, Inserción normal y una fuerza excesiva) Trauma oclusal es una denominación usada para describir las alteraciones patológicas o los cambios adaptativos que se producen en el periodonto como resultado de fuerzas indebidas producidas por los músculos masticatorios. Otra definición corresponde a una oclusión traumatizante, oclusión traumática, traumatismo periodontal, sobrecarga, etc. O también a un daño en ATM, músculos masticadores, tejido pulpar. Otras definiciones:
1917, STILLMAN
“Condición en la cual se producen lesiones en las estructuras de sostén , a consecuencia del acto de poner en contacto los maxilares”
2.
Trauma oclusal secundario
Lesión resultante en cambios de los tejidos producto de una fuerza normal o excesiva aplicada a un diente con soporte reducido. (Pérdida ósea, Pérdida de inserción y una fuerza normal o excesiva)
1978, OMS
Lesiones en el periodonto causadas por estrés de los dientes producido en forma directa o indirecta por los dientes del maxilar antagonista.
1986, AAP
“Lesión del aparato de inserción como resultado de una fuerza oclusal excesiva”.
Clasificación: Las fuerzas traumatizantes pueden actuar sobre un diente, un grupo de dientes, una relación de contacto prematuro, parafunciones, presencia de pérdida de dientes, etc.
Esquema de traumatismo oclusal primario, en periodonto normal:
De acuerdo a lo anterior la lesión tisular asociada al Trauma Oclusal suele dividirse en primaria y secundaria. Existen también en algunos textos donde los han clasificado en traumas agudos o crónicos de acuerdo a su evolución.
A. Dientes en un periodonto sano.
UNIDAD 7: PERIODONCIA Y OTRAS DISCIPLINAS B.
C.
Si este diente se ve sometido a una carga no fisiológica, se producen alteraciones histológicas en el ligamento periodontal (rojo) y el espacio del ligamento periodontal. Se ensancha en las zonas de presión (rayos rojos). El ligamento periodontal se adapta a la carga anómala. El espacio del ligamento periodontal ensanchado en forma de reloj de arena posibilita un aumento de la movilidad dental.
Esquema de traumatismo oclusal secundario:
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No hay relación
1955-1970
Informes de casos
1965-1967 GLICKMAN
Fuerzas oclusales serían co-destructivas en presencia de inflamación gingival y conducentes a defectos verticales. Concepto de Glickman En los estudios realizados vieron que existían esos defectos verticales y los asociaron al proceso de inflamación periodontal, como al proceso de trauma oclusal. Glidman dice que el periodonto se puede dividir en 2 partes, una zona de irritación, y una zona de co-destrucción.
A. El periodonto está reducido por la periodontitis (movilidad aumentada). B. Incluso las cargas parafuncionales de poca magnitud dan lugar a un incremento adicional de la movilidad. Si el traumatismo persiste se puede llegar a una movilidad progresiva. C. No obstante, incluso en un periodonto reducido sano es posible una adaptación con gran movilidad.
Para poder estudiar este tipo de cambios se han realizado estudios con material de autopsia, desde 1901 a 1970, siendo estudios sin validez. Estudios sin validez científica:
1901 KAROLYI 1917- 1926 STILLMAN Causa primaria
1935 BOX - 1938 STONES Defectos verticales T.O. Factor Etiológico
1941 WEINMAN
Zona de irritación: corresponde al periodonto de protección, es el que se ve afectado por el proceso infeccioso, al haber proceso infeccioso, habrían defectos horizontales, ya que la infección se iría por fuera afectando al tejido óseo. Cuando está asociado al trauma oclusal, genera defectos verticales. Zona de co-destrución: Corresponde al periodontal, cemento radicular y hueso alveolar.
Ligamento
Concepto de Waerhaug En el año 1979 Waerhaug, además de identificar las zonas antes mencionadas, midió el cuadro de dirección de la placa bacteriana, midiendo de forma histológica desde donde estaba la placa bacteriana, a donde llegaba el infiltrado inflamatorio o el proceso de destrucción producto de la placa bacteriana. Concluyó que la reabsorción vertical u horizontal, producto de la placa bacteriana va a depender del ancho del tejido óseo intra radicular. Si tenemos un tejido intra radicular de más de 2 mm, tendremos una reabsorción vertical, si es menos de 1 mm, la reabsorción va a ser horizontal.
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donde se comprime el diente con la pared ósea (existe una superior y también una apical). Entonces también existe una zona de tensión, que es donde se produce la tracción del ligamento periodontal. En la zona de presión el resultado es reabsorción ósea, y en la zona de tensión el resultado es aposición ósea.
Por lo tanto la presencia de defectos verticales, NO es exclusiva de trauma de la oclusión, ya que pueden haber procesos de destrucción vertical u horizontal por infecciones periodontales, dependiendo del ancho del tabique intra radicular.
Duda: en ortodoncia ¿Cómo logran que el movimiento sea de traslación y no sea una inclinación? Porque en ortodoncia se tiene que aplicar la fuerza no arriba, sino más abajo, con movimientos horizontales. Normalmente si nos damos cuenta, los dientes también quedan con un poco de inclinación. Para aplicar la fuerza la idea es que tienen que bajar el fulcro o el nivel de aplicación de la fuerza.
Estudios clínicos
La respuesta a la placa bacteriana se inicia en el periodonto de inserción y va avanzando. Por esta razón se empieza a estudiar la movilidad y existen muchos autores que realizaron este tipo de estudios. Trauma de tipo ortodoncico Dentro de esto lo primero que hay que estudiar (empiezan a realizar sus estudios con animales) son los movimientos con fuerzas controladas, por lo tanto, con fuerzas ortodoncicas, y después con fuerzas de tipo oscilantes que son las más reales que se producen en boca cuando hay alteración. Entonces, cuando hay este tipo de fuerzas de tipo ortodoncicas, que corresponden a fuerzas horizontales, el diente responde creando zonas, que son las zonas de presión que corresponden a las zonas en donde va inclinado el diente, en
En la zona de presión, dependiendo de la fuerza siempre vamos a tener reabsorción ósea porque se produce un fenómeno de compresión hasta lograr el movimiento de inclinación. Esta reabsorción ósea puede ser directa o indirecta. Lo que va a depender del tamaño de la fuerza. Si es una fuerza limitada, es decir, una fuerza pequeña, y permite en la zona la vitalidad de las células del ligamento periodontal, aparecerán osteoblastos en la zona y se produce la reabsorción en la lámina dura de la pared alveolar, lo que se denomina reabsorción ósea directa. Si tenemos fuerzas mayores, fuerzas muy compresivas que van a romper el ligamento periodontal y comprimirán sus células a tal punto que se produce la necrosis de todas las células que se
UNIDAD 7: PERIODONCIA Y OTRAS DISCIPLINAS encuentran en ese lugar. Por lo tanto, esta necrosis lleva a un proceso que se llama hialinización que corresponde a la descomposición de la zona, y los osteoclastos migran desde la medular, y van reabsorbiendo desde la medular hacia la cortical produciéndose un socavado, lo cual va a corresponder a la reabsorción ósea indirecta. El resultante final es la producción del espacio suficiente para compensar esta fuerza. El periodonto tiene la capacidad de compensar las fuerzas y va a quedar un espacio periodontal ensanchado, el diente con mucha movilidad, pero ya con compensación por la fuerza. Por lo tanto, ante presión podemos tener el proceso de reabsorción ósea directa, la diferencia es que mantiene la viabilidad del ligamento periodontal y los osteoclastos en la superficie.
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si hago movimiento en masa a través de las corticales, reabsorción ósea y, por lo tanto, recesión, dehiscencias y fenestraciones. Imaginemos que en un diente yo ejerzo presión aquí, voy a tener una zona de presión, una zona de tensión acá y como esto es tan delgado, si yo produzco mucha reabsorción puedo provocar recesión.
En la reabsorción ósea indirecta es mucho mayor la fuerza, se llega a la necrosis del ligamento periodontal, descomposición y los osteoclastos que vienen desde la medular. Una reabsorción ósea de tipo indirecta se vería como un socavado, porque los osteoclastos tienen que poner las células ahí. Trauma de tipo oscilante En boca los movimientos en función, ya sea por contacto prematuro, hiperfunción o cuando tengo pocos dientes, no son movimientos horizontales, yo tengo movimientos de tipo mesiodistal, son fuerzas de tipo oscilante. Estas fuerzas oscilantes fueron estudiadas en animales y se estudió con periodonto de altura normal y altura reducida.
En los movimientos de traslación en masa, al tener fueras de traslación, estas deben empujar todo, si yo empujo en un punto el diente se inclina, pero si yo empujo en el superior y en inferior traslado todo. Por lo tanto aquí tengo en una superficie la zona de presión y la zona de tensión. Entonces en una superficie se me produce reabsorción y aposición ósea. En estos movimientos hay que tener cuidado porque pueden producir,
En un diente con altura normal, que es sometido a este tipo de fuerzas no existe en forma clara la zona de presión y de tensión, pero existe una combinación de ambas zonas, por lo tanto, el resultado es que al área de presión tensión produce reabsorción y ensanchamiento de estas partes. Radiográficamente podemos ver esta reabsorción que es en forma de embudo, que es el espacio periodontal ensanchado y también a nivel apical podemos encontrar también ensanchada esta zona.
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La reabsorción activa se observa aquí de color marrón y se produce hasta que se compensa la fuerza. Una vez que las fuerzas fueron compensadas esta reabsorción cesa y el tratamiento es el ajuste oclusal para poder determinar la normalidad y dejar los dientes con contactos puntiformes. Lo verde significa que de nuevo hay regeneración de las estructuras perdidas y el ligamento periodontal vuelve al ancho que corresponde.
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Los defectos producidos por el trauma oclusal no causan migración del epitelio de unión, puesto que es una patología independiente de la causa infecciosa. En el caso de tener periodontitis, se somete a fuerzas de tipo oscilante, aparece el ligamento periodontal ensanchado, y se realiza solo el tratamiento de trauma oclusal, el ajuste oclusal solo produce disminución de la movilidad, pero no de la infección.
En este tipo de experimento no hay alteración del periodonto de protección, es decir, el trauma oclusal por sí solo no produce inflación de los tejidos periodontales de soporte. En un periodonto sano, pero con altura disminuida (se toma el ejemplo de los perros a los cuales se les indujo periodontitis, se les hizo el tratamiento, después la aplicación de terapia de mantenimiento y luego fueron sometidos a traumas) sometido a fuerzas excesivas se producen zonas de presión tensión que se comunican totalmente, al ser un periodonto reducido, el diente responde con híper movilidad hasta que se adapta, luego que se adapta mantiene una movilidad constante, con el tratamiento de ajuste oclusal el diente vuelve a la normalidad a pesar de tener un periodonto reducido.
Cuando se tiene periodonto reducido con presencia de infección periodontal y trauma oclusal severo por largo periodo de tiempo, las lesiones del área periapical se juntan con las lesiones del área de la periodontitis y ahí si hay
UNIDAD 7: PERIODONCIA Y OTRAS DISCIPLINAS migración apical del epiteio de unión, actuando de forma sinérgica aumentando la severidad del daño.
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Movilidad Dentaria
En este caso si se elimina el trauma oclusal no se obtiene la recuperación al 100% porque ya se unió la lesión infecciosa y la producida por el trauma oclusal, cuando las fuerzas oscilantes se mantienen por mucho tiempo.
Esta se expresa en función de la amplitud del desplazamiento de la corona dentaria, puede ser el resultado de la reducción del hueso alveolar con defectos óseos angulares o no, causados por la enfermedad periodontal. También puede presentarse producto de la adaptación de las estructuras dentales ante la presencia de interferencias oclusales. Aquí sometieron a un trauma a perros a 300 días combinado con periodontitis, lo que se observa en negro es el espacio del ligamento periodontal, hay una lesión importante. En cambio este es solo sometido a infección periodontal, siendo menor la reabsorción. ¿Cómo nos damos cuenta en la clínica que el diente está siendo sometido a trauma oclusal? Hay signos clínicos y radiográficos que nos llevan a determinar esto:
La movilidad no se mide con los pulpejos de los dedos, sino que siempre con instrumentos.
Movilidad de la pieza dentaria, pero esta movilidad a través del transcurso del tiempo debe verse aumentada, sino esta movilidad puede ser producto de una fuerza extrusiva, pero el periodonto ya se adaptó o puede deberse a una movilidad fisiológica.
Para diagnosticar el trauma oclusal debemos tener movilidad progresiva, y esta se puede identificar sólo si llevamos un registro de esta movilidad en el tiempo, y esta puede ser por varios días o semanas.
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Destrucción ósea vertical del tabique interdental
Ensanchamiento del espacio periodontal, engrosamiento de la lámina dura a lo largo de la zona lateral de la raíz, en la zona apical y en la zona de bifurcación. -
Radiolucidez y condensación del hueso alveolar.
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Resorción Radicular.
Muchas veces también se puede observar Hipercementosis, esto ocurre cuando el paciente estado sometido por mucho tiempo a hiperfunción como bruxismo, sobrecargas donde el periodonto es capaz de adaptarse.
La movilidad del diente depende de la altura del tejido óseo, del ancho del ligamento periodontal y de la forma y el número de raíces que tenga el diente. Tenemos entonces: Movilidad Fisiológica.
Movilidad Dentaria Inicial: es la excursión de la corona de un diente cuando de aplica una fuerza de 45kg y es el resultado del desplazamiento Intraalveolar de la Raíz.
Movilidad Dentaria Secundaria: excursión de la corona ante una fuerza mayor (225kg). Se observa un desplazamiento adicional dado por la distorsión y compresión del periodonto en el lado de presión.
UNIDAD 7: PERIODONCIA Y OTRAS DISCIPLINAS Esta Movilidad secundaria varía según:
Tipo de diente. Grupo etario, siendo mayor en niños. Mayor en mujeres, aumentando en el embarazo. Momento del día (frecuente en bruxistas sentir los dientes móviles en la mañana)
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es exactamente lo mismo. Esto que se da es porque la cantidad de hueso alveolar está disminuida, por tanto ¿podríamos hablar de movilidad patológica? No, es fisiológica porque está siendo sometida a la misma fuerza que el otro diente con periodonto de altura normal, que el resultado es distinto, eso sí.
Movilidad patológica Movilidad dentaria de incremento progresivo que se puede producir en conjunción con trauma por oclusión y que se caracteriza por reabsorción ósea activa. Lo que indica la presencia de alteraciones inflamatorias dentro del tejido del ligamento periodontal.
Hay compresión de la pared alveolar, en la movilidad dentaria secundaria. Esta es la movilidad de acuerdo a los diferentes grupos de dientes y de este grupo los incisivos son los que tienen más movilidad y obviamente los molares son los que tienen menos movilidad, porque tienen un mayor número de raíces. Para que se mueva un molar, es porque se ha reabsorbido mucho tejido.
Para que la movilidad dentaria sea patológica debo tener reabsorción ósea activa y la movilidad incrementando en el tiempo. Clasificación de casos.
Situación I: Movilidad aumentada de un diente con ligamento periodontal ensanchado pero con altura ósea normal, por ejemplo una obturación que quedó alta y origina este movimiento horizontal del diente como de inclinación. Claramente la respuesta será la formación de una zona de presión y una zona de tensión, por lo tanto como resultado de adaptación del diente se produce un ensanchamiento del ligamento periodontal en la zona de presión por reabsorción. Si el hago el ajuste de esa obturación, el resultado será disminución de la movilidad y recuperación de las estructuras y se acaba el problema.
En un periodonto disminuido, esta movilidad que vemos que es grado 2 por ejemplo, esa movilidad, ¿es fisiológica o patológica? Si yo tengo una fuerza de “1”, la corona de este diente se mueve 2 mm, y la corona de este otro se mueve 4mm (aplicando la misma fuerza), entonces como es la misma fuerza no es una movilidad patológica, entonces este diente tiene movilidad fisiológica; se mueve dentro del alveolo y en este también, por lo tanto lo que debiera ver y medir es el desplazamiento al nivel de la cresta ósea alveolar que si ven
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Situación II: En un diente con movilidad aumentado y lig. Periodontal también ensanchado y altura reducida, si se realiza desgaste selectivo va haber una disminución de la movilidad, y disminución del ligamento periodontal ensanchado. En un diente con un periodonto disminuido corresponde a la misma forma que un diente con periodonto normal.
Situación III: En una situación donde se tiene un diente con un periodonto disminuido y en la clínica se ve que la movilidad esta aumentada y que tengo el ligamento periodontal normal esto quiere decir que no hay trauma oclusal y que es la movilidad fisiológica para un diente sometido a cagas normales. En este caso no se hace nada siempre y cuando al paciente no le molesta.
En el caso de un paciente que tiene enfermedad periodontal se trata y queda con estos dientes con periodonto disminuido, y a pesar de eso hay problema de reabsorción. Lo ideal en estos casos en ferulizar para distribuir las fuerzas en torno a todo, y estabilizar los dientes que están hipomóviles y reemplazar los dientes perdidos.
Situación V: Podría ser que la movilidad sigue incrementando a pesar de la ferulización y la resolución con la tecnología es la exodoncia y las prótesis totales o sobre implantes.
Medición movilidad dentaria:
Situación IV: Tenemos otra situación donde existe movilidad progresiva de un diente o de varios como resultado de un aumento gradual del ancho del ligamento periodontal en el periodonto reducido. La movilidad se puede medir con dos instrumentos firmes o con un instrumento y el pulpejo del dedo.
UNIDAD 7: PERIODONCIA Y OTRAS DISCIPLINAS Los contactos deben ser puntiformes y los contactos que quedan marcados como una línea son contactos prematuros y estos hay que aliviar.
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Evaluación clínica Signos clínicos:
Si no hay movilidad incrementada no se puede hablar de trauma oclusal. Ya hay una adaptación de los tejidos a la fuerza incrementada y no se puede hablar de trauma oclusal. La migración dentaria o el movimiento por presión. Fremitus. Malestar al comer.
Signos radiográficos: Para medir la movilidad se puede utilizar un instrumento llamado Periotest que mide de forma muchos más objetiva. El periotest® es un instrumento de medición diseñado para medir la estabilidad de implantes orales así como para detectar periodonto patologías de las dientes. Al golpear suavemente el implante o diente mide la desaceleración de estos, transformando esta desaceleración en un valor de PTV que fluctúa entre -8 y +50. Mientras más bajo el valor, más estable el diente o implante.
-8 a +9: dientes clínica firmes. 10 a 19 primer signo apreciable de movilidad. 20 a 29 la corona de desvía 1mm de su posición. 30 a 50 movilidad fácilmente observable.
Periotest® como complemento del Osstell® Mentor, permite medir objetivamente la estabilidad de los implantes en la boca. De esta forma determinar el mejor momento para someter a carga al implante. Otorga información útil en relación a ciertas patologías, tales como, la anquilosis, trauma oclusal, pérdida de hueso marginal, entre otras.
Discontinuidad y el ensanchamiento de la lámina dura. Ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal. Radio lucidez y condensación del hueso alveolar, reabsorción de la raíz. Hipercementosis.
