PENDAHULUAN
1.1.
Latar Belakang
Trauma yang hanya terjadi pada pankreas biasanya jarang terjadi dan bi b i a s a n ya b e r h ub u n g a n d e n g a n t r a u m a p a d a o r g a n d i s e ki t a r n ya . T r a u m a pa p a n k r e a s t e r j a d i s e b a g a i a k i b a t t r a um a t a j a m a t a u t r a um a t u m p u l ya n g mengenai abdomen. Trauma pada pankreas bagaikan sebuah teka-teki, bahkan pa p a d a p r a kt e k ke d o k t e r a n m o d e r n d e n g a n t e k n o l o gi d a n m e t o d e d i a gn o s t i k ya n g telah berkembang dengan pesat. Banyak trauma pankreas terutama yang disebabkan oleh trauma tumpul tidak dapat didiagnosis segera dan kemudian menjadi tantangan bagi para klinisi untuk dapat memberikan terapi yang tepat akibat keterlambatan dalam penegakan diagnosis 1 , 2 . Keseluruhan estimasi insiden trauma pankreas yang dilaporkan di Charity Hospital New Orlean, USA adalah 1-2 % pada pasien dengan trauma tumpul atau trauma tajam dan dapat setinggi 3-12 % pada pasien dengan trauma pada organ intra abdominal lainnya. Trauma pankreas memiliki pr p r e v a l e n s i 4: 1 . 00 0 . 00 0 ya n g m e m bu t u h k a n p e r a w a t a n di r u m a h s a ki t , d a n sepertiga diantaranya disebabkan oleh trauma tumpul yang mengenai pankreas. Sebagian besar truma tumpul pankreas dihubungkan dengan trauma tumpul pada organ intraabdominal lain dan didiagnosa setelah dilakukan eksplorasi laparatomi karena ketidak stabilan hemodinamik, temuan positif pa p a d a k u m ba h p e r i t on e a l , a t a u b e r d a s a r k a n g e j a l a k l i n i k a t a u r a d i o g r a f i k indikasi untuk operasi. Mekanisme dari trauma sangat dibutuhkan sebagai pa p a n d u a n u nt u k p e n e g a k a n di a g n o s i s 2 . Posisi pankreas relatif terproteksi yaitu terletak retroperitonium, di sebelah dalam dan posterior abdomen menyilang terhadap garis pertengahan dan corpus vertebrae. Posisi tersebut mengandung maksud bahwa perlu energi yang cukup tinggi yang dibutuhkan untuk dapat menimbulkan suatu trauma pa p a d a p a n k r e a s . P os i s i t e r s e b u t i t u p ul a ya n g m e n ye b a b k a n t r a u m a t u m p u l p a d a pa p a n k r e a s r e l a t i f l e bi h j a r a n g d i b a n d i n g k a n t r a u m a t u m pu l ya n g m e n ge na i l i m pa maupun hepar 2 , 3 , 4 . 1.2. Tujuan Memberikan informasi tentang trauma tumpul pankreas sehingga dapat membantu mengurangi angka mortalitas dan morbiditas penderita trauma tumpul pankreas.
1
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Pankreas
Gbr.1. anatomi pankreas 2
Pada orang dewasa pankreas terletak retroperitonium, di sebelah po p o s t e r i o r di n d i n g a bd o m i n a l d a n t e r l e t a k o b l i k m e n ye b e r a n g i ga r i s p e r t e n ga h a n dan corpus vertebrae . Caput pankreas diapit oleh duodenum pada sisi kanan dan merupakan bagian terbesar dari. Leher pankreas berukuran pendek dan terletak di atas pembuluh darah mesenterik Corpus pankreas terletak anterior terhadap spinal lumbar kedua sampai keempat, posterior terhadap lambung, dan terletak di sebelah kiri pembuluh darah arteri dan vena mesenter ik superior. Cauda pankreas terletak berdekatan dengan hilum limpa, relatif mobile terletak diantara ligamen splenorenal dan pembuluh darah dar ah splenik 2 , 3 , 4 .
2
Gbr.2. Organ pankreas 2
Suplai darah untuk pankreas dapat bervariasi, akan tetapi secara keseluruhan berasal dari cabang-cabang arteri gastro duodenal, arteri mesenterik superior, dan dari arteri splenik. Ketiga pembuluh darah arteri tersebut beranastomosis dan selanjutnya menyuplai caput pankreas. Corpus dan cauda pankreas secara predominan disuplai oleh cabang-cabang dari arteri splenik. Drainase vena pankreas adalah melalui vena splenik dan secara langsung didrainase ke dalam vena portal 3 , 4 .
Gbr.3. sistem peredaran darah pankreas 3 , 4
3
Inervasi saraf untuk pankreas berasal dari saraf simpat ik dan pa p a r a s i m p a t i k . S a r a f - s a r a f s i m p a t i k b e r a s a l d a r i s a r a f s p l a nk n i k ya n g k e l u a r dari spinal thorak kelima sampai kesembilan. Sementara inervasi parasimpatik adalah melalui saraf vagus. Saraf simpatik dan saraf parasimpatik melintas melalui pleksus celiak, walaupun serat-serat saraf simpatik mungkin melintas melalui ganglion superior mesenterik 3 , 4 . 2.2 Fisiologi pankreas Pankreas adalah organ vital yang memiliki peranan sentral pada fungsi pencernaan dan metabolisme nutrisi. Fungsi utama pankreas meliputi sekresi bikarbonat ke dalam duodenum duodenum untuk menetralkan asam yang diekskresikan oleh lambung, sekresi enzim- enzim pencernaan ke dalam duodenum untuk memecah komplek protein, karbohidrat, lemak dan asam nukleat, dan sekresi hormon-hormon sel Is I s l e t ke dalam sirkulasi untuk mengontrol metabolisme nutrien setelah absorpsi 5 .
Gbr. 4. Fisiologi Pankreas 5
Sekresi Pankreas mengandung enzim untuk mencernakan 3 jenis makanan utama : Protein (tripsin, kimotripsin, karboksi polipeptidase), karbohidrat (amilase pankreas), dan lemak (lipase pankreas). Disintesis oleh sel asinus pankreas dan kemudian dikeluarkan melalui duktus pankreatikus. Sel eksokrin pankreas mengeluarkan cairan elektrolit dan enzim sebanyak 15002500 ml. Sehari dengan pH 8 sampai 8,3. Sekresi eksokrin pankreas diatur oleh mekanisme humoral dan neural dalam tiga fase yaitu yaitu fa f a s e s e f a l i k melalui asetilkolin yang dibebaskan ujung n. vagus merangsang sekresi en zim pe p e n c e r n a a n p a nk r e a s . P a d a fa f a s e g a s t r i k , dengan adanya protein dalam makanan 4
akan merangsang keluarnya gastrin yang juga merangsang keluarnya enzim pe p e n c e r n a a n k e d a l a m d u o d e n u m , d a n k e t i k a k i m u s ya n g b e r s i f a t a s a m memasuki duodenum pada fa f a s e i n t e s t i n a l , membran mukosa duodenum menghasilkan hormon peptida sekretin ke aliran darah. Hormon ini kemudian akan menstimulasi sekresi pankreas yang mengandung ion bikarbonat dalam konsentrasi tinggi. Ion ini berguna untuk menetralisir asam pada kimus dan menciptakan suasana yang memungkinkan kerja dari enzim pencernaan. Hormon kolesistokinin juga merupakan perangsang yang sangat kuat terhadap sekresi enzim terutama dengan adanya protein dan lemak dalam k imus. Seperti halnya sekretin, kolesistokinin juga dikeluarkan melalui pembuluh darah yang merangsang keluarnya cairan pankreas yang mengandung enzim pencernaan dalam konsentrasi tinggi.
2.3 Hubungan Anatomi Pankreas dengan Trauma Tumpul Tumpu l Pankreas Lokasi pankreas yang relatif terproteksi pada cavum abdomen dan terfiksasi pada posisi retroperitonial memberikan perlindungan perlindungan pankreas terhadap trauma langsung maupun tidak langsung. Tulang-tulang rusuk menyediakan proteksi struktural tulang dan dilindungi oleh otot-otot dorsal pa p a r a s p i n o u s ya n g t e b a l . S e b e l a h a n t e r i o r , ot o t r e c t u s d a n o t o t - o t ot a b d om e n yang matur, dikombinasikan pula dengan karakteristik liver, colon, duodenum, duodenum, gaster, usus halus yang mengabsorbsi energi menyediakan proteksi pankreas terhadap tr auma tumpul. Pada trauma tumpul yang berat, posisi anatomi pa p a n k r e a s m u n gk i n m e n ye b a b k a n t r a u m a p a n c r e a s s e p e r t i p a d a f r a k t u r c o r p u s columna spinalis di s ebelah atas dan corpus vertabrae sebelah posterior 2 . Corpus pankreas yang terletak sebelah anterior terhadap spinal lumbar kedua sampai keempat membuatnya rentan terhadap trauma tumpul 5 . Struktur pembuluh darah yang letaknya berdekatan dengan caput dan corpus pankreas memiliki dampak terhadap terjadinya peningkatan angka morbiditas dan mortalitas pada penderita dengan trauma tumpul pankreas. Pembuluh darah vena cava inferior subhepatik dan aorta terletak sebelah po p o s t e r i o r t e r h a d a p c a p ut p a n k r e a s p a da s i s i k a n a n , d a n v e n a m e s e n t e r i k superior masuk ke dalam vena porta di bawah pankreas. Perdarahan yang be b e r s u m b e r d a r i p e m bu l u h d a r a h t e r s e b u t s e r i n g k a l i m e n j a d i p e n ye b a b k e m a t i a n pa p a d a p a s i e n d e n g a n t r a u m a t um p u l p a d a p a n k r e a s 2 . Pembuluh darah arteri splenik dari cabang trunkus celiak dan vena po p o r t a b e r j a l a n d i s e be l a h p o s t e r i o r d a n s u p e r i o r c o r p u s d a n c a u d a p a n c r e a s , dimana posisi tersebut relatif mudah terpapar dan robek dibandingkan vena cava inferior dan vena porta jika terjadi trauma yang mengenai pankreas. Perdarahan yang bersumber dari pembuluh darah tersebut seringkali juga menyebabkan kematian pada pasien post trauma tumpul pankreas apabila tidak tertangani dengan cepat 2 . 2.4 Insiden Trauma tumpul pankreas relatif jarang terjadi dibandingkan trauma tumpul yang mengenai organ-organ intra abdomen lainnya. Diantara trauma 5
tumpul abdomen, trauma tumpul pankreas berada pada urutan ketiga setelah trauma tumpul pada hati dan limpa. Angka kejadian trauma tumpul pankreas be b e r k i s a r 3 - 1 2 % . D i p e r k i r a k a n d i a nt a r a 1 0 0 p a s i e n d e n g a n t r a u m a t um pu l abdomen, tercatat kurang dari 10 pasien mengalami trauma tumpul pada pa p a n k r e a s 2 , 6 . Kematian akibat post trauma tumpul pankreas berkisar 9-34 % seperti yang dilaporkan oleeh Furkovich. Peningkatan angka kematian post trauma tumpul pankreas disebabkan oleh keterlambatan diagnosis dan keterlambatan penanganan yang definitif 3 .
2.5 Etiologi dan Mekanisme Trauma Tumpul Pankreas Trauma tumpul yang hanya mengenai pankreas relatif jarang terjadi dan biasanya terjadi akibat adanya trauma tumpul abdomen dan seringkali be b e r h u bu n ga n d e n ga n t r a u m a p a d a o r ga n d i s e k i t a r n ya 7 . Posisi pankreas yang relatif terproteksi menyebabkan trauma tumpul pankreas akan terjadi bila terdapat energi tinggi yang langsung mengenai abdomen ataupun energi tinggi yang langsung jatuh tepat pada epigastrium, misalnya pada kecelakaan 3 . Mekanisme terjadinya trauma tumpul pankreas adalah melalui mekanisme kompresi dan trauma deselerasi. Mekanisme kompresi terutama akibat energi tinggi yang terlokalisir mengenai epigastrium, dengan menekan pa p a n k r e a s ya n g t e r l e t a k d i b a w a h n ya m e l a w a n c o r p u s v e r t e b r a . D i s e b u t k a n ba b a h w a k e c e l a k a a n l a l u l i n t a s a d a l a h p e n ye b a b pa l i n g s e r i n g t e r j a d i n ya t r a u m a tumpul pankreas. Pada trauma tumpul pankreas, fraktur di atas columna vertebralis seringkali terjadi pada anak-anak dan disebabkan oleh trauma langsung mengenai abdomen karena posisi sabuk pengaman yang tidak tepat. Untuk dapat menegakkan diagnosis adanya trauma tumpul pankreas, harus dikenali jenis trauma, apakah trauma tumpul atau trauma tajam dan informasi mengenai benda penyebab trauma (seperti meja, kayu, atau pisau) akan dapat membantu klinisi 2 . 2.6 Gejala klinik dan Pemeriksaan Fisik Trauma Tumpul Pankreas Pada banyak kasus post trauma tumpul pankreas pada stadium dini sering tanpa gejala dan kesan tampak tidak ada kelainan. Seringkali pasien merasa sehat sebelumnya dan tidak menyadari adanya trauma pankreas. Selama pe p e m e r i k s a a n f i s i k t a n d a s a b u k p e n g a m a n , f l a n k e c c h ym o s i s , a ka n m e m b a n g u n kewaspadaan klinisi terhadap trauma yang potensial. Fraktur limpa dengan hematom retroperitonial atau manifestasi kebocoran cairan, nyeri epigastrium, nyeri punggung sangat jarangditemukan pada keadaan post trauma 2 . Terdapat laporan pada pasien dengan transeksi duktus pankreas yang komplit tetap asimtomatik dalam berminggu-minggu, berbulan- bulan bahkan be b e r t a h u n - t a h un s e t e l a h t r a um a a w a l . S e r i n g k a l i p a s i e n d e n g a n t r a u m a t u m p u l yang mengenai pankreas menunjukkan manifestasi krisis abdominal yang t idak spesifik post trauma. Trauma pankreas seringkali sulit dideteksi dengan temuan fisik dan pasien awalnya mungkin menunjukkan tanda-tanda fisik yang minimal. Alasan mengapa gejala-gejala dan tanda-tanda fisik tidak ditemukan segera setelah trauma dihubungkan dengan lokasi pankreas yang terletak 6
retroperitonial, enzim pankreas yang tidak aktif setelah trauma tersembunyi dan penurunan sekresi sekresi cairan pankreas setelah trauma 3 .
yang
Akan tetapi bila dilakukan skenario atau pemeriksaan yang l ebih lengkap pada pasien dengan post trauma tumpul abdomen menunjukkan iritasi pe p e r i t o n i a l ya n g b e r a t d a n t e m u a n p e m e r i ks a a n f i s i k a b do m e n . T r a um a t u m p u l pa p a n k r e a s s e r i n g k a l i di s e b a b k a n o l e h t r a u m a p a d a o r ga n - o r g a n i n t r a a b d om e n lainnya. Gejala trauma pada struktur-struktur lain seringkali mengaburkan trauma tumpul pankreas. Dengan demikian dibutuhkan kewaspadaan yang tinggi dari klinisi untuk memastikan adanya trauma tumpul pada pankreas 1 , 2 . Adanya contusio contusio jaringan lunak pada abdomen bagian atas atau disrupsi pada tulang-tulang rusuk bawah atau costal cartilage menandakan kemungkinan adanya trauma pankreas 3 . Dengan adanya laserasi pada pankreas, diikuti dengan adanya trauma pada duktus pankreas yang selanjutnya menyebabkan masuknya sekresi pankreas ke dalam cavum cavum abdomen dan menghasilkan 8 chemical peritonitis .
2.7 Pemeriksaan Laboratorium Trauma Tumpul Pankreas Amilase adalah enzim pencernaan yang disekresikan oleh pankreas. Karena hiperamilasemia ditemukan lebih dari 75% pasien dengan trauma tumpul abdomen dan menunjukkan kecurigaan adanya trauma tumpul pankreas, hiperamilasemia harus dipertimbangkan sebagai tanda kemungkinan adanya trauma pankreas post trauma tumpul abdomen dan me ngindikasikan pe p e m e r i k s a a n l e b i h l a n j u t 6 . Hal ini disebabkan oleh karena kerusakan pada pa p a n k r e a s m e n ye b a b k a n p e l e p a s a n e nz i m a m i l a s e ya n g m e n y e b a b k a n kerusakan pada pankreas itu sendiri dan pada jaringan s e ki t ar n ya berupa berupa retroperitoni retroperitonial al plegmon plegmon dengan dengan nekosis nekosis lemak dan abses. Kerusakan yang terjadi akibat autodigestive autodigestive enzim amilase terhadap pankreas 7 itu sendiri . Walaupun konsentrasi tertinggi amilase pada tubuh manusia adalah pa p a d a p a n kr e a s , h i p e r a m i l a s e m i a b u k a n m e r u p a k a n i nd i k a t o r r e l i a b e l t e r h a d a p adanya trauma pankreas. Sebanyak 40 % pasien dengan trauma pankreas pada awalnya memiliki kadar amilase serum yang normal. Sebagai tambahan, terdapat bukti bahwa trauma yang tersembunyi pada otak jug a dapat menyebabkan peningkatan peningkatan serum amilase melalui mekanisme sentral yng masih be b e l um j e l a s . H i p e r a m i l a s e m i a j u g a d i t e m uk a n p a d a p a s i e n d e n g a n t r a u m a duodenal, trauma hepatik, serta pasien dengan intoksikasi. Waktu antara terjadinya trauma tumpul pankreas dan penentuan kadar serum amilase memegang peranan penting. Disebutkan bahwa pada 73 pasien yang dicatat mengalami trauma tumpul pankreas, kadar serum amilase meningkat pada 61 pa p a s i e n ( 8 4 % ) d a n n o r m a l p a d a 1 2 p a s i e n ( 1 6 % ) . S e n s i t i v i t a s k a d a r s e r um amilase dalam mendeteksi adanya trauma tumpul pankreas b erkisar antara 48% sampai dengan 85% dan spesifitas berkisar antara 0 sampai dengan 81%. Nilai pr p r e d i k t i f n e g a t i f s e r u m a m i l a s e s e t e l a h t r a u m a t um p u l a d a l a h s e k i t a r 9 5% . Sensitivitas dan nilai prediktif positif mungkin meningkat jika kadar serum amilase diperoleh lebih dari tiga jam setelah trauma. 7
Jadi dapat disimpulkan bahwa 95% pasien dengan trauma tumpul abdomen dengan kadar serum amilase yang normal tidak mengalami trauma tumpul pankreas 3 , 6 . Deteksi amilase pada kumbah cairan peritoneal lebih sensitif dan spesifik untuk diagnosis trauma tumpul pankreas dibandingkan dibandingkan kadar amilase pada serum atau darah. Akan tetapi prosedur diagnostik ini bu b u k a n t e s r ut i n p a d a b a n ya k i n s t i t u s i 2 . 2.8 Pemeriksaan Pencitraan Trauma Tumpul Pankreas Pasien dengan trauma tumpul abdomen dengan peningkatan serum amilase yang persisten atau menunjukkan perkembangan gejala-gejala krisis abdominal mengindikasikan untuk dilakukan evaluasi yang lebih lanjut, meliputi foto polos abdomen, ultrasonografy, CT scan abdomen, End E nd o c o p i c Re R e t r o g r a d e C h o l a n gi o Pa n c r e a t o g r a p hy (ERCP), atau bedah eksplorasi 3 , 6 . Foto polos abdomen mungkin menunjukkan kalsifikasi pancreas dari episode pancreatitis sebelumnya, akan tetapi jarang bermanfaat dalam mendeteksi trauma tumpul pankreas. Foto polos abdomen lebih bermanfaat dalam mendeteksi trauma tajam dengan memvisualisasi dan melokalisir benda asing seperti fragmen peluru dan proyektil yang menginduksi t rauma pada tulang. Walaupun tidak bermanfaat secara spesifik dalam mendeteksi trauma tumpul pankreas, foto thorak posisi PA mungkin menunjukkan adanya udara be b e b a s d i b a w a h d i a f r a g m a , ya n g m e n a n d a k a n t r a u m a p a d a l a m b u n g , d u o d e na l , atau trauma pada usus halus yang seringkali dihubungkan dengan trauma pada pa p a n k r e a s 2 . Ultrasonografy Ultrasonografy (USG) telah digunakan bertahun-tahun untuk mengevaluasi penyakit yang mengenai pankreas, akan tetapi USG tidak digunakan secara rutin dalam mendeteksi trauma pankreas karena sensitivitas dan spesifitasnya yang rendah. Bahkan dengan peningkatan penggunaan USG abdomen yang terfokus untuk mengidentifikasi cairan abdominal atau hemoperitonium pada pasien trauma, tidak ada pengalaman yang nyata pe p e n gg u n a a n U S G s e c a r a s p e s i f i k p a d a t r a um a p a nk r e a s a k u t 6 . CT scans abdomen pada pasien yang secara hemodinamik stabil menyediakan prosedur diagnostik yang paling komprehensif dalam menegakkan diagnosis trauma tumpul pankreas. CT scans abdomen dilaporkan memiliki sensitivitas dan spesifitas70-80% untuk mendiagnosis trauma tumpul pa p a n k r e a s . K a r a k t e r i s t i k t e m u a n C T s c a n s ya n g d i h u b un g k a n d e n g a n t r a u m a pa p a n c r e a s meliputi vi suali sasi langsung fraktur parenkima l, hemat om intrapankreatik, cairan pada lesser sakulus, cairan yang memisahkan pembuluh vena splenik dengan corpus pankreas, penebalan fascia renal sebelah anterior, dan hematom retroperitoneal atau akumulasi cairan pada retroperitoneal. Temuan ini sering tak kentara dan jarang seluruh temuan tersebut dijumpai pa p a d a s a t u p a s i e n d e n g a n t r a u m a t u m pu l p a n k r e a s . J i k a p a s i e n d i p e r i k s a s e g e r a setelah trauma, beberapa temuan CT scans mungkin tidak tampak, yang mana merupakan bagian keterangan negatif palsu CT scans yang dilaporkan pada 40% pasien dengan trauma pankreas 2 , 3 , 6 .
8
ER E R C P P tidak berperan dalam evaluasi akut pada pasien yang secara hemodinamik tidak stabil, tetapi sejumlah laporan pada dekade sebelumnya ERCP bermanfaat dalam diagnosis dan manajemen trauma pankreas. Penggunaan ERCP untuk mendiagnosis trauma pankreas pertama kali dilaporkan oleh Gougeon dan kawan-kawan pada tahun 1976. Saat ini ERCP merupakan modalitas pencitraan yang terbaik untuk pankreas, akan tetapi selalu melibatkan anastesi dan tidak tersedia secara luas. ERCP sebagai standar untuk diagnosis awal trauma pankreas pada pasien yang secara hemodinamik stabil dengan nyeri abdomen yang persisten, peningkatan serum amilase, dan temuan CT scans yang masih kabur 2 , 6 . 2.9 Klasifikasi Trauma Tumpul Pankreas 2 , 3
Gbr. 5. Grading Trauma Pankreas 2 , 3 , 9 , 1 0 Saat ini klasifikasi trauma pankreas yang digunakan secara luas adalah menurut Am A m e r i ca n As s o ci a t i o n f o r t h e S u r g e r y o f Tr a u m a (AAST) berdasarkan status duktus pancreas dan memfokuskan lokasi anatomi trauma. AAST mengklasifikasikan trauma pankreas menjadi lima grading yatu:
Grade I meliputi hematom yang kecil tanpa adanya jejas pada duktus. Laserasi superfisial tanpa adanya jejas pada duktus pankreas.
Grade II meliputi hematom yang luas tanpa adanya jejas pada duktus tanpa adanya jejas pada duktus pankreas. Laserasi luas tanpa adanya je j e j a s p a d a d uk t us p a n k r e a s t a n p a a d a n ya j e j a s p a d a du k t u s p a n k r e a s . Grade III meliputi transeksi distal disertai jejas pada duktus pankreas.
9
atau
laserasi
parenk imal
dengan
Grade IV meliputi transeksi proksimal atau laserasi parenkimal yang melibatkan ampulla pankreas . Grade V meliputi disrupsi masif caput pankreas.
Klasifikasi tersebut di atas menentukan manajemen terapi dan berkorelasi dengan morbiditas dan mortalitas trauma tumpul pankreas.
2.10 Manajemen terapi Trauma Tumpul Pankreas Pada sebagian besar kasus trauma tumpul pankreas, reseksi tidak selalu dibutuhkan. Pada kasus laserasi kapsular yang kecil atau superfisial, kontusio atau hematom parenkimal yang kecil tanpa jejas pada duktus pankreas dan tanpa hilangnya jaringan parenkimal (Grade I dan II), manajemen terapi yang terbaik adalah tanpa suture, akan tetapi terapi yang dibutuhkan adalah drainase eksternal. Transeksi distal parenkimal páncreas (Grade III) melawan corpus vertabra mungkin membutuhkan reseksi corpus dengan distal pancreatectomy dan drainase. Sementara transeksi proksimal pankreas (Grade IV) pada pasien yang secara hemodinamik tidak stabil, terlebih d ahulu menangani hemostasisnya dan drainase, s edangkan pada pasien dengan hemodinamik yang stabil manajemennya adalah membagi páncreas secara komplit, lakukan pr p r o k s i m a l p a n k r e a t e k t o m i d a n l a k uk a n a n a t o m o s i s s i s a d i s t a l p á n k r e a s k e je j e j un u m . P a d a d i s r u p s i m a s i f c a pu t p a n k r e a s ya n g m a s i f m a n a j e m e n n ya a d a l a h dengan mengerjakan pa p a nc r e a t i c o d u od e n e c t o my ( Whipple procedure ) 2 , 3 , 1 1 .
Bagan 1. Algoritma trauma tumpul pankreas 2 , 3 , 1 1
10
Suspected acute pancreatic trauma
Haemodynamically Haemodynamically stable
Haemodinamically Haemodinamically Unstable
CT (with oral and IV contrast)
SURGERY
Normal/contused Pancreas
Pancreatic Trauma
Persistent symptoms
STABLE
Associated Major Injury
Elective Surgical workup Conservative management
ERP
No Duct Disruption
Partial disruption/ stricture
Conservative Management
Consider Stent
Duct Disruption
SUR GERY
Bagan 2.Algoritma Trauma Pankreas 2 , 3
2.11 Komplikasi Trauma Tumpul Pankreas Komplikasi trauma tumpul pankreas cukup tinggi, dan berkorelasi dengan grading klasifikasi trauma pankreas. Komplikasi trauma tumpul pa p a n k r e a s b e r v a r i a s i m u l a i d a r i p a n k r e a t i t i s r i n ga n s a m p a i d e n g a n k e m a t i a n akibat perdarahan yang masif 2 . Pembentukan fistula merupakan komplikasi tersering yang dilaporkan, akan tetapi dengan drainase lokal dan nutrisi yang baik serta terapi suportif, fistula biasanya sembuh secara s pontan dalam 2 minggu setelah trauma 2 , 6 . Insiden pembentukan abses post trauma tumpul pankreas adalah berkisar 10 sampai dengan 25% tergantung pada jumlah dan trauma intra abdomen lain yang muncul. Pada sebagian besar kasus, tipe abses adalah subfascial atau pe p e r i p a n k r e a t i k . A bs e s p a k r e a t i k m u r ni i n s i d e n n ya j a r a n g d a n b i a s a n ya dihasilkan dari debridemen jaringan mati yang tidak adekuat at au dihasilkan dari drainase awal yang tidak adekuat 3 . Nye N ye r i a b d o m i n a l ya n g h i l a n g t i m bu l d a n p e n i n g k a t a n k a d a r s e r u m amilase menghasilkan pankreatitis terutama diantisipasi pada 8% sampai dengan 18% pasien post operasi. Tipe pankreatitis ini ditangani dengan dekompresi nasogastrik, mengistrahatkan usus, dan terapi suportif, dapat diharapkan menyembuhkan secara spontan pankreatitis. Lebih jauh lagi pa p a n k r e a t i t i s ya n g j a r a n g t e r j a d i a da l a h p a n k r e a t i t i s h e m o r a gi k ya n g d a p a t menimbulkan kematian 2 , 3 , 6 . 11
Trauma tumpul terhadap pankreas dapat menghasilkan pseudokista residual baik intrapankreatik atau peripankreatik 8 . Komplikasi lain trauma tumpul pancreas adalah insufisiensi hormon-hormon kelenjar endokrin dan eksokrin pankreas 3 .
12
PENUTUP
3.1. Kesimpulan Trauma yang hanya terjadi pada pankreas biasanya jarang terjadi dan bi b i a s a n ya b e r h ub u n g a n d e n g a n t r a u m a p a d a o r g a n d i s e ki t a r n ya . T r a u m a pa p a n k r e a s t e r j a d i s e b a g a i a k i b a t t r a um a t a j a m a t a u t r a um a t u m p u l ya n g mengenai abdomen. Penyebab paling sering terjadinya trauma tumpul pankreas adalah kecelakaan lalu lintas. Trauma pada pankreas bagaikan sebuah teka-teki, bahkan pa da pr p r a k t e k k e d o k t e r a n m o d e r n d e n ga n t e k no l o g i d a n m e t o d e d i a g n o s t i k ya n g t e l a h be b e r k e m b a n g d e n g a n p e s a t . B a n ya k t r a u m a p a n k r e a s t e r ut a m a ya n g d i s e b a b k a n oleh trauma tumpul tidak dapat didiagnosis segera yang menyebabk an keterlambatan penanganan dan berakibat pada peningkatan angka kematiannya. Kematian mendadak akibat trauma tumpul abdomen relatif jarang terjadi. Penyebab kematian pada trauma tumpul pankreas adalah perdarahan masif akibat kerusakan pankreas yang luas dan sepsis intra abdominal. 3.2. Saran Trauma tumpul pankreas saat ini masih menjadi tantangan yang cukup be b e r a r t i b a g i p a r a kl i ni k u s k a r e n a r e l a t i f j a r a n gn ya t r a u m a d a n k e s u l i t a n d a l a m pe p e n e g a k a n d i a g n o s i s . O l e h k a r e n a i t u , pe r l u d i b u a t l e b i h b a n ya k p e n e l i t i a n mengenai trauma tumpul pankreas mengingat besarnya angka mortalitas dan morbiditas yang ditimbulkan.
13
DAFTAR PUSTAKA
1. Mallick,
Thoufeeq.
Pancreatic
Trauma
from
a
http://www.medscape.com/viewarticle/410527_3.. Last http://www.medscape.com/viewarticle/410527_3
Book. update:
Available July
4,
at
:
2004.
Accessed: Maret 25, 2013. 2. Bjerke.
Pancreatic
Trauma..
http://www.emedicine.com/med/Topic2801.HTM .
Available Last
update:
Juny
at: 30,2006.
Accessed: Maret 25, 2013. 3. Furkovich.
Injuries
to
the
Pancreas
and
Duodenum.
Available
at
:
http://www.acssurgery.com/acsonline/pdf/acs0709.. Last update: August 4 ,2005. http://www.acssurgery.com/acsonline/pdf/acs0709 Accessed: Maret 31, 20013. 4. Moore, Agur. Essential Clinical Anatomy. Second Edition. Toronto.Lippincott Williams & Wilkins.2002. 5. Anonim.
Phisilogy
Of
Pancreas.
Available
at
:
http://www.navigator.medschool.pht.edu/34_viewpage.asp?pageid . Accessed: Maret 31, 2013. 6. Deptiades.
Blunt
abdominal
Trauma
Review
Outline.
http://www.snowtigermed.com/cgilocal/viewarticlepl . Last
Avalaible
at
update:December
: 26,
2003. Accessed: Maret 31, 2013. 7 . Knight Bernar d. d . Simpson’ s Forensic Medicine. USA. Arnold.1997 Arnold.1997 8. Maillart et all. Fatal Blunt Pancreatic Trauma Secondary to Assault andBattery. Available
at
:
http://www.Ncbi.nlm-nih.gov/pubmed/11795019.. Last http://www.Ncbi.nlm-nih.gov/pubmed/11795019
update:
December 01 , 2000. Accessed: April 5, 2013. 9. Panna A. Codner, MD. Management of traumatic pancreatic injury. Medical College of Wisconsin ; Departmen of Surgery. 2010. 1 0 . E. Degiannis, M. Glapa, S.P. Loukogeorgakis, M.D. Smith. Review Management of Pancreatic Trauma. Trauma Directorate, Department of Surgery, Chris Hani Baragwanath Hospital, University of Witwatersrand Medical School, 7 York road, Parktown 2193, Johannesburg, South Africa. 1 1 . Algorythm of Pancreatic Injury ; available at www.acssurgery.com www.acssurgery.com.. Last Update : January 04, 2001. Accessed: April 26, 2013
14