³Trauma Thorax´ 1. Pertanyaan:
Apa yang dimaksud dengan trauma? Jawaban:
Keadaan yang disebabkan oleh luka atau cedera. 2. Pertanyaan:
Apa trauma thorax itu? Jawaban:
Trauma thorax adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax atau dada yang dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax atau dada ataupun isi dari cavum thorax (rongga dada) yang disebabkan oleh benda tajam atau benda tumpul dan dapat menyebabkan keadaan sakit pada dada. 3. Pertanyaan:
Organ apa saja yang sakit akibat trauma thorax? Jawaban:
Trauma thorax atau cedera dada dapat menyebabkan kerusakan dinding dada, paru, jantung, pembuluh darah besar serta organ disekitarnya termasuk viscera (berbagai organ dalam besar di dalam rongga dada). 4. Pertanyaan:
Pada trauma thorax atau dada, diklasifikasikan menjadi berapa? Jawaban:
Secara garis besar trauma thorax atau at au dada diklasifikasikan menjadi 2, yaitu: a) Trauma tumpul, yang banyak disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas. b) Trauma tembus thorax atau dada, dapat disebabkan oleh karena trauma tajam (tusukan benda tajam), trauma tembak (akibat tembakan), dan t rauma tumpul yang tembus dada. 5. Pertanyaan:
Bagaimana
proses dari perubahan yang terjadi akibat dari trauma thorax atau patofisiologinya?
Jawaban:
Akibat dari trauma thorax atau dada yang terjadi, menyebabkan gaga l ventilasi (keluar masuknya udara), kegagalan pertukaran gas pada tingkat alveolar (organ kecil pada paru yang mirip kantong), kegagalan sirkulasi karena perubaha n hemodinamik (sirkulasi darah). Ketiga factor ini dapat menyebabkan hipoksia (kekurangan suplai O2) seluler yang berkelanjutan pada hipoksia jaringan. Hipoksia pada tingkat jaringan dapat menyebabkan ransangan terhadap cytokines yang dapat memacu terjadinya Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS), Systemic Inflamation Response Syndrome (SIRS), dan sepsis. 6. Pertanyaan:
Apa dampak terparah dari trauma thorax serta penyebabnya? Jawaban:
Dampak terparah dari trauma thorax yaitu kematian, ini disebabkan oleh terjadinya syok. 7. Pertanyaan: Bagaimana
cara mengetahui klien dengan trauma thorax mengalamai syok?
Jawaban:
Ø Akral dingin dan basah: o Dingin à akibat pembuluh darah perifer kontraksi untuk memenuhi perfusi organ vital. o Basah à mekanisme simpatis à adrenalin meningkat à memacu keluarnya keringat. Ø Nadi cepat dan lemah o Cepat karena untuk memenuhi perfusi. o Lemah akibat hipovolemi. o Hipoksia (kekurangan suplai O2). o Hiperkabnia (kelebihan CO2 dalam darah). o Asidosis metabolic. 8. Pertanyaan:
Dalam memeriksa tekanan darah pasien dengan syok, mengapa tidak berdasarkan tensi? Jawaban:
Mengapa tidak berdasarkan tensi, karena adnya mekanisme homestatis sehingga adrenalin meningkat à vasokonstriksi à tensi meningkat. Sehingga pada syok tensi bisa normal, padahal pasien hipovolemik (kekurangan volume cairan dalam tubuh). 9. Pertanyaan:
Gejala umum seperti apa yang sering menunjukkan bahwa hal tersebut merupakan akibat dari trauma thorax? Jawaban:
Gejala yang sering dilihat pada trauma thorax adalah nyeri dada dan sesak nafas atau nyeri pada waktu nafas. 10. Pertanyaan:
Tindakan apa yang harus dilakukan bagi tenaga kesehatan di UGD bila menghadapi orang dengan trauma thorax? Jawaban:
Menemui klien tampak sakit, sesak atau sianotik dengan tanda trauma torak atau jejas pada dadanya. Lebih dari 90 % trauma thorax tidak memerlukan tindakan pembedahan berupa torakotomi (tindakan operasi pada dada), akan tetapi tindakan penyelamatan dini dan tindakan elementer perlu dilakukan dan diketahui oleh setiap petugas yang menerima atau jaga di unit gawat darurat. Tindakan penyelamatan dini ini sangat penting artinya untuk prognosis pasien dengan trauma thorax. 11. Pertanyaan:
Apa maksud dari tindakan elementer pada orang yang mengalami trauma thorax? Jawaban:
Tindakan elementer ini adalah : a) Membebaskan dan menjamin kelancaran jalan nafas. b) Memasang infus dan resusitasi cairan. c) Mengurangi dan menghilangkan nyeri.
d) Memantau kesadaran pasien. e) Melakukan pembuatan x-ray dada kalau perlu dua arah. 12. Pertanyaan:
Pada klien dengan trauma thorax bagaimana yang memerlukan pembedahan gawat atau segera? Jawaban:
Pada klien dengan obstruksi (ada sumbatan) pada jalan nafas, hemotoraks massif (penggumpalan darah/perdarahan), tamponade pericardium/jantung (tersumbatnya) yang banyak disebabkan luka tusuk yang menembus jantung, tension pneumotoraks, flail chest, pneumotoraks terbuka, kebocoran bronkus dan trakeo bronkial. 13. Pertanyaan:
Dalam hal tanya jawab antara tenaga kesehatan dengan klien, apa yang perlu diperhatikan? Jawaban:
Ø Perlu ditanyakan mengenai mekanisme trauma, apakah oleh karena jatuh dari ketinggian atau akibat jatuh dan dadanya terbentur pada benda keras , kecelakan lalu lintas, atau oleh sebab lain. Ø Nyeri merupakan keluhan paling sering biasanya menetap pada satu titik dan akan bertambah pada saat bernafas. Pada saat inspirasi maka rongga dada akan mengembang dan keadaan ini akan menggerakkan fragmen costa yang patah, sehingga akan menimbulkan gesekan antara ujung fragmen dengan jaringan lunak sekitarnya dan keadaan ini akan menimbulkan rangsangan nyeri. Ø Apabila fragmen costa ini menimbulkan kerusakan pada vaskuler akan dapat menimbulkan hematotoraks, sedangkan bila fragmen costa mencederai parenkim paru-paru akan dapat menimbulkan pneumotoraks. Ø Penderita dengan kesulitan bernafas atau bahkan saat batuk keluar darah, hal ini menandakan adanya komplikasi berupa adanya cedera pada paru. Ø Riwayat penyakit dahulu seperti bronkitis, neoplasma, asma, haemoptisis atau sehabis olahraga akan dapat membantu mengarahkan diagnosis adanya fraktur costa. Ø Pada anak dapat terjadi cedera paru maupun jantung,meskipun tidak dijumpai fraktur costa. Keadaan ini disebabkan costanya masih sangat lentur,sehingga energi trauma langsung mengenai jantung ataupun paru-paru. 14. Pertanyaan:
Prinsip pemeriksaan fisik apa saja yang digunakan dalam trauma thorax? Jawaban:
Ø Inspeksi à jejas, simetris, nafas paradoksal. Ø Palpasi à NT(+), fremitus kanan dan kiri berbeda, krepitasi. Ø Perkusi à Sonor(normal), redup(cairan), hipersonor(udara). Ø Auskultasi à vesikuler, suara tambahan. 15. Pertanyaan: Bagaimana
langkah dari penilaian serta pengelolaan pada klien dengan trauma thorax?
Jawaban:
Ø Pengelolaan penderita terdiri dari: a) Primary survey, yaitu dilakukan pada trauma yang mengancam jiwa, pertolongan ini dimulai dengan airway, breathing, dan circulation. b) Resusitasi fungsi vital. c) Secondary survey yang terinci. d) Perawatan definitif. Ø Karena hipoksia adalah masalah yang sangat serius pada trauma t horax, intervensi dini perlu dilakukan untuk pencegahan dan mengoreksinya. Ø Trauma yang bersifat mengancam nyawa secara langsung dilakukan terapi secepat dan sesederhana mungkin. Ø Kebanyakan kasus Trauma thorax yang mengancam nyawa diterapi dengan mengontrol airway atau melakukan pemasangan selang thorax atau dekompresi thorax dengan jarum. Ø Secondary survey membutuhkan riwayat trauma dan kewaspadaan yang tinggi terhadap adanya trauma-trauma yang bersifat khusus. 16. Pertanyaan:
Hemotoraks atau perdarahan pada dada yang berat ( > 800 cc), laserasi paru yang gagal dengan tindakan bedah konservatif, tamponade pericardium, kebocoran trakheo-bronkial yang gagal dengan tindakan konservatif (drainase), merupakan tanda-tanda dari?
Jawaban:
Hal itu semua merupakan tanda-tanda dar i trauma thorax yang harus dilakukan to rakotomi. 17. Pertanyaan:
Secara garis besar, daerah dada apa saja yang dapat terkena dampak dari trauma thorax? Jawaban:
Pada daerah dinding dada dan juga rongga dada. 18. Pertanyaan:
Diagnosa apa saja yang dapat diambil dari klien dengan trauma thorax? Jawaban: Berbagai
macam diagnose yang dapat diambil berkaitan dengan klien trauma thorax adalah:
Ø Pada dinding dada: a) Patah tulang rusuk, tunggal dan jamak, Merupakan jenis yang paling sering. b) Flailchest, akibat adanya patah tulang rusuk jamak yang segmental pada satu dinding dada. Ø Pada rongga dada: a) Pneumotorak, disebabkan oleh robekan pleura dan atau terbukanya dinding dada. Dapat berupa pneumotorak yang tertutup dan terbuka atau menegang (³tension pneumotorak´). Kurang lebih 75 % trauma tusuk pneumotorak disertai hemotorak. b) Hemotoraks, adanya darah da lam rongga pleura. Dibagi menjadi hemotorak ringan bila jumlah darah sampai 300 ml saja. Hemotorak sedang bila jumlah darah sampai 800 ml dan hemotorak berat bila jumlah darah melebihi 800 ml. c) Kerusakan paru, 75 % disebabkan oleh trauma torak ledakan (blast injury). Perdarahan yang terjadi umumnya terperangkap dalam parenkim paru. d) Kerusakan trakea, bronkus dan sistem trakeobronkoalveolar. Terjadi kebocoran jalan nafas yang umumnya melalui pleura atau bawah kulit bawah dada sehingga menimbulkan emfisema subkutis. Disebabkan oleh sebagian besar ak ibat trauma torak tumpul di daerah sternum. e) Kerusakan jaringan jantung dan pericardium, penyebab tersering adalah trauma torak tajam di daerah parasternal II±V yang menyebabkan penetrasi ke jantung. Penyebab lain adalah terjepitnya jantung oleh himpitan sternum pada trauma tumpul torak.
f) Kerusakan pada esophagus, relatif jarang terjadi. Menimbulkan nyeri terutama waktu menelan dan dalam beberapa jam timbul febris. Muntah darah/hematemesis, suara serak, disfagia atau distress nafas. g) Kerusakan ductus torasikus. h) Kerusakan pada diafragma, disebabkan umumnya oleh trauma pada daerah abdomen, atau luka tembus tajam kearah torakoabdominal. Akan menimbulkan herniasi organ perut. Kanan lebih jarang dibandingkan kiri. 19. Pertanyaan:
Dari berbagai macam diagnosa d i atas, tanda seperti apa yang sering timbul dari masing-masing diagnose tersebut? Jawaban:
Ø Pada dinding dada: a) Patah tulang rusuk, tunggal dan jamak. Tanda utama adalah tertinggalnya gerakan nafas pada daerah yang patah, disertai nyeri waktu nafas dan atau sesak. b) Flailchest, ditandai dengan gerakan nafas yang paradoksal. Waktu inspirasi nampak bagian tersebut masuk ke dalam dan akan keluar waktu ekspirasi. Hal ini menyebabkan rongga mediastinum goncangan gerak (flailing) yang dapat menyebabkan insertion vena cava inferior (pemasukan darah pada jantung melalui pembuluh darah vena bagian bawah) terdesak dan terjepit. Ø Pada rongga dada: a) Pneumotorak, ditandai dengan sesak napas. b) Hemotoraks, ditandai dengan penurunan volume cairan tubuh. c) Kerusakan paru, ditandai dengan penurunan kemampuan dalam bernapas. d) Kerusakan trakea, bronkus dan sistem trakeo bronkoalveolar. Ditandai dengan sesak napas, pembesaran pada leher serta adanya crepitasi pada dinding dada. e) Kerusakan jaringan jantung dan pericardium. Ditandai dengan penurunan volume cairan tubuh, terjadi sumbatan primer, serta penurunan na di waktu inspirasi. f) Kerusakan pada esofagus. Ditandai dengan pasien yang nampak tak sehat serta bunyi yang abnormal pada seperti mengunyah pada jantung bila diperiksa dengan stetoskop. g) Kerusakan Ductus torasikus. Ditandai dengan sesak napas karena kolaps paru.
h) Kerusakan pada diafragma. Tidak memberikan tanda yang khas, sesak nafas sering nampak dan disertai tanda-tanda pneumotoraks atau gejala hemotoraks. 20. Pertanyaan:
Sebutkan langkah-langkah di dalam penentuan diagnose dengan trauma thorax? Jawaban:
Langkah diagnostik: Ø Secara umum diagnosis secara klinis ditegakkan dari jenis kerusakan yang terjadi dan pembuatan x±ray foto dada. Bila memungkinkan maka x-ray foto sebaiknya dibuat dalam dua arah (PA dan lateral). Ø Jejas pada daerah dada akan membantu adanya kemungkinan trauma torak. Bila ada trauma multiple maka dianjurkan untuk selalu dibuat foto x- ray dada. Ø Tanda dan gejala penyerta seperti adanya syok (hipotensi, nadi cepat dan keringat dingin) dan adanya trauma lain organ dada merupakan butir diagnostik yang penting. Pemasangan NGT sebagai persiapan untuk pengosongan lambung untuk mencegah aspirasi isi labung ke paru, dapat dipakai sebagai langkah diagnostik pada kerusakan esofagus dan dan diafragma. Ø Pada dasarnya diagnostik trauma torak harus ditegakkan secepat mungkin, tanpa memakai cara diagnostik yang lama (Ct-scan, angiografi). Ø Pemeriksaan gas darah dapat membantu diagnostik bila fasilitasnya ada. 21. Pertanyaan:
Pada trauma thorax, komplikasi apa saja yang dapat timbul? Jawaban:
Ø Yang terkait dengan tidak stabilnya dinding dada: a) Nyeri berkepanjangan, meskipun luka sudah sembuh. Mungkin karena callus atau jaringan parut yang menekan saraf interkostal. b) Osteomylitis. c) Retensi sputum, karena batuk tidak adequat dan dapat menimbulkan pneumoni. Ø Yang terkait dengan perlukaan dan memar paru: a) Infiltrat paru dan efusi pleura.
b) Empiema, yang terjadi lambat. Memerlukan WSD dan antibiotik. c) Pneumoni, merupakan komplikasi yang berbahaya. d) Fistel bronkopleural, ditandai dengan gejala kolaps paru yang tidak membaik. e) Chylotoraks lambat. Ø Komplikasi lain di luar paru dan p leura: a) Mediastinitis, merupakan komplikasi yang sering fatal. b) Fistel esofagus, dapat ke mediastinum dan menyebabkan mediastinitis atau ke pleura dan menimbulkana empiema atau efusi pleura. c) Hernia diafragmatika lambat. d) Kalainan jantung, terutama pada luka tembus dan trauma tajam pada jantung. 22. Pertanyaan:
Apa yang dapat dilakukan atau diberikan oleh tenaga kesehatan terkait dengan komplikasi yang dapat timbul akibat trauma thorax? Jawaban:
Ø Yang terkait dengan tidak stabilnya dinding dada: d) Nyeri berkepanjangan, meskipun luka sudah sembuh. Mungkin karena callus atau jaringan parut yang menekan saraf interkostal. Terapi konservatif dengan anlgesik atau pelunak jaringan parut. e) Osteomylitis. Dilakukan squesterisasi dan fiksasi. f) Retensi sputum, karena batuk tidak adequat dan dapat menimbulkan pneumoni. Diperlukan pemberian mukolitik. Ø Yang terkait dengan perlukaan dan memar paru: f) Infiltrat paru dan efusi pleura. Memerlukan pemasangan WSD untuk waktu yang lama. g) Empiema, yang terjadi lambat. Memerlukan WSD dan antibiotik. h) Pneumoni, merupakan komplikasi yang berbahaya. Perlu diberi pengobatan yang optimal, bila distress pernafassan berkelanjutan maka diperlukan pemasangan respirator.
i) Fistel bronkopleural, ditandai dengan gejala kolaps paru yang tidak membaik. Memerlukan tindak bedah lanjut berupa to rakotomi eksploratif dan penutupan fistelnya. Ø Komplikasi lain di luar paru dan p leura: a) Mediastinitis, merupakan komplikasi yang sering fatal. Bila terjadi pernanahan maka harus dilakukan drainase mediastinum. b) Fistel esofagus, dapat ke mediastinum dan menyebabkan mediastinitis atau ke pleura dan menimbulkana empiema atau efusi pleua. Diperlukan tindakan bedah untuk menutup fistel. c) Hernia diafragmatika lambat, memerlukan koreksi bedah. d) Kalainan jantung, terutama pada luka tembus dan trauma tajam pada jantung. Memerlukan tindakan bedah dan pembedahan jantung terbuka. 23. Pertanyaan:
Sebutkan macam kondisi penatalaksanaan terkait dengan trauma thorax? Jawaban:
Penatalaksanaan pada saat darurat dan pada saat terapi. 24. Pertanyaan:
Jelaskan prinsip umum penatalaksanaan yang digunakan dalam menangani trauma thorax? Jawaban:
Penatalaksanaan mengikuti prinsip penatalaksanaan pasien trauma secara umum (primary survey ± secondary survey). Pada primary survey kita harus bisa mengenali keadaan atau kelainan akibat trauma toraks yang berbahaya dan mematikan yang harus ditatalaksana dengan segera seperti: o Obstruksi jalan napas. o Perdarahan masif intra-toraks (hemotoraks masif). o Tension pneumotoraks. o Ruptur aorta dan ruptur trakheobronhial. o Ruptur diafragma disertai herniasi visera. o Tamponade.
o Flail chest berat dengan kontusio paru. o Perforasi esophagus. Pemeriksaan diagnostik hanya dapat dilakukan bila pasien dalam keadaan stabil dan tidak dibenarkan memindahkan pasien dari ruang emergency atau resusitasi. Penanganan pasien tidak untuk menegakkan diagnosis akan tetapi terutama untuk menemukan masalah yang mengancam nyawa dan melakukan tindakan penyelamatan nyawa. 25. Pertanyaan:
Jelaskan dan bagaimana penatalaksanaan klien dengan trauma thorax berdasarkan kondisinya? Jawaban:
Ø Darurat: a) Anamnesa yang lengkap dan cepat. Anamnesa termasuk pengantar yang mungkin melihat kejadian, yang ditanyakan: o Waktu kejadian. o Tempat kejadian. o Jenis senjata. o Arah masuk keluar perlukaan. o Bagaimana keadaan penderita selama dalam transportasi. b) Pemeriksaan harus lengkap dan cepat, baju penderita harus dibuka, kalau perlu seluruhnya yang meliputi: o Inspeksi: a. Kalau mungkin penderita duduk, kalau tidak mungkin tidur. Tentukan luka masuk dan keluar. b. Gerakkan dan posisi pada akhir inspirasi. c. Akhir dari ekspirasi. o Palpasi: a. Diraba ada/tidak krepitasi. b. Nyeri tekan anteroposterior dan laterolateral.
c. Fremitus kanan dan kiri dan dibandingkan. o Perkusi: a. Adanya sonor, timpanis, atau hipersonor. b. Aadanya pekak dan batas antara yang pekak dan sonor seperti garis lurus atau garis miring. o Auskultasi: a. Bising napas kanan dan kiri dan dibandingkan. b. Bising napas melemah atau tidak. c. Bising napas yang hilang atau tidak. d. Batas antara bising napas melemah atau menghilang dengan yang normal. e. Bising napas abnormal dan sebutkan bila ada. c) Pemeriksaan tekanan darah. d) Kalau perlu segera pasang infus. e) Pemeriksan kesadaran. f) Pemeriksaan Sirkulasi perifer. g) Kalau keadaan gawat pungsi. h) Kalau perlu intubasi napas bantuan. i) Kalau keadaan gawat darurat, kalau perlu massage jantung. j) Kalau perlu torakotomi massage jantung internal. k) Kalau keadaan stabil dapat dimintakan pemeriksaan radiologik (Foto thorax AP, kalau keadaan memungkinkan). Ø Therapy: a) Chest tube/drainase udara (pneumothorax). b) WSD (hematotoraks). c) Pungsi.
d) Torakotomi. e) Pemberian oksigen. DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L. J. 1997. Diagnosa keperawatan. EGC: Jakarta. Dorland, W. A. Newman. 2002. Kamus kedokteran. EGC: Jakarta. FKUI. 1995. Kumpulan kuliah ilmu bedah. Binarupa Aksara: Jakarta. Schwartz, Seymour I. 2000. Intisari prinsip-prinsip ilmu bedah. Edisi 6. EGC: Jakarta. Smeltzer, Suzanne C. 2001. Keperawatan medikal-bedah brunner and suddarth. Edisi 8 Volume 3. EGC: Jakarta. Syamsuhidayat,R., Wim De Jong. 1995. Buku ajar bedah. EGC: Jakarta.
