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TROMBOEMBOLIA VENOSA
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
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TROMBOEMBOLIA VENOSA
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Urgencia cardiovascular, que se presenta como resultado de la obstrucción total o parcial de la circulación arterial pulmonar producida por la migración un émbolo procedente de la circulación venosa sistémica, generalmente de MI. *
Médico residente , Medicina Interna, Universidad Militar - Nueva Granada Hospital Militar Central. Bogotá, Colombia. Internista-Neumólogo, Jefe del Servicio de Medicina Interna, Hospital Militar Central. Coordinador Académico
50%TEP ↔ TVP: Escintígrafo pulmonar. *
70% TEP se puede encontrar encontr ar TVP. TVP. TEP:TVP • Mortalidad aguda : 7 -11% • Episodios recurrentes 3.1 Sin tratamiento tiene una mortalidad del 30%
Complicación Principal: Hipertensión pulmonar.
Monografías NEUMOMADRID.TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. María Antonia Juretschke Moragues - Carlos Barbosa Ayúcar ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA.CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA. David Jiménez Castro, Gema Díaz Nuevo y José Luis Izquierdo Alonso
ICOPER : TEP Idiopático o primario 20%
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Edad Historia de trombo embolismo previo Cáncer activo Enfermedad neurológica con paresia en las extremidades Trastornos médicos que requieren reposo prolongado en la cama (ICC- IRA) Trombofilia congénita o adquirida Terapia hormonal sustitutiva y terapia oral contraceptiva
Tromboembolia pulmonar; EVC: enfermedad vascular cerebral Tomado de Circulation 2003; (Suppl.1)107:9-16.
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1960: CX ORTOPEDICA TEP iniciaba apartir de un TVP durante la cirugía de la pantorrilla en aproximadamente un 30% de los pacientes. 1/3 TVP : Resolucion espontáneamente 40% 25% de los pacientes evolucionaba hacia TVP proximal y TEP.
TVP
3-7
Días 10% de los casos puede ser mortal tras 1 h del inicio de los síntomas
TEP
5 – 10% → Shock o hipotensión 50% Signos Disfunción ventricular derecha
90% Pacientes no tratados 0,5 -5% Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica
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Tejido pulmonar Circulación pulmonar Disfunción inicial del corazón Alteraciones Hemodinámicas *
Oclusión
: > 30 – 50%
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COAGULACION
ESTASIS VENOSA HIPERCOAGULAVILIDAD DAÑO ENDOTELIAL FIBRINOLISIS
SNS INOTROPICA – CRONOTROPICA FRANK - STARLING
↑ RVP
↑ PAP ↑ LLENADO VENTRICULAR ↑GC
DISFUNCION ELECTROMECANICA
Poscarga Excesiva VD
SÍNCOPE
TAS
HIPOTENSION SCOCK
MUERTE
DVI
VC
DESESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA 2DARIA ↑ DEMANDA MIOCARDICA DE O2 ↓ GRADIENTE DE PERFUSION
ISQUEMIA - DVD
↓
GC
DESATURACIÓN DE LA SANGRE VENOSA CIRCULCION PULMONAR
V/Q HIPOXEMIA
A I
A D
CORTOCIRCUITO DE DERECHA A IZQUIERDA HIPOXEMIA GRAVE EMBOLIZACION PARADOJICA ACV •
INVERCION GRADIANTE P
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HEMORRAGIA PULMONAR ALVEOLAR HEMOPTISIS PLEURITIS DERRAME PLEURAL LEVE •
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www.drscope.com
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El 90% de los casos, se sospecha . un TEP por la presencia de síntomas clínicos COMO DISNEA, DOLOR TORÁCICO Y SÍNCOPE, solos o en combinación
PIOPED
PROBABILIDAD CLINICA TEP
BAJA 9% INTERMEDIA 30% ALTA 68%
TEP (+) GAMMAGRAMA V/Q
PUNTUACION WELLS <2 PUNTOS >6 PUNTOS
PROBABILIDAD TEP 1,5% 79,6%
DIMERO D
DIMERO D
+
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Producto de degradación de la fibrina, el cual se eleva con la formación de un coágulo y activación de la fibrinólisis
VALOR
PREDICTIVO NEGATIVO DE 95%. ELISA : SENSIBILIDAD > 95% - ESPECIFICIDAD 40% PACIENTES CON SOSPECHA DE TEP Y UNA PROBABILIDAD CLÍNICA BAJA O INTERMEDIA. . D POSITIVO: 500 ΜG/L → COÁGULO ACTIVO DÍMERO
Los signos y los síntomas clínicos individuales no son sensibles ni específicos
Rx Torax: atelectasia, derrame pleural o elevación de un hemidiafragma
Hipoxemia : ↑ Sensibilidad ECG: Invercion onda T en V1-V4 Patron QR en V1 S1Q3T3 – Bloqueo Completo o Incompleto de Rama Derecha
Leucocitosis
leve a moderada
Hipoxemia–Gradiente Alcalosis
respiratoria Hipercapnea Normal: 20%
alv-art normal
Atelectasias laminares, elevación del hemidiafragma o derrame pleural SIGNOS RADIOLOGICOAS TEP 1. Joroba de Hampton 2. Signo de Palla 3. Signo de Westermark
RITMO Taquicardia sinusal Extrasístoles auriculares y ventriculares Fibrilación o flutter auricular QRS Desviación del eje hacia la derecha Bloqueo de rama derecha completo o incompleto Dextrorrotación del corazón S1, Q3, T3 ST Elevación en III, aVF y V1
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Torbicki A et al. Guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología. Guías de práctica clínica sobre
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ECOCARGIOGRAMA DOOPLER VENOSO ANGIOTAC - MULTICORTE GAMMAGRAFIA PULMONAR ARTERIOGRAFIA PULMONAR *
Reposo Absoluto Soporte Respiratorio • Oxigeno suplementario • IOT - Ventilacion Mecanica
Soporte Hemodinamico • SSN 0.9% • NOREPINEFRINA • DOBUTAMINA
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BARRIT Y JORDAN
PIEDRA ANDULAR TTO TEP ↓ MORTALIDAD HNF
Prevenir la muerte y los eventos recurrentes con un riesgo aceptable de complicaciones hemorrágicas.
Inhibidores directos de la trombina
HNF
–HBPM -Fondaparinux
Antagonistas Vitamina K
ANTICOAGULANTES ORALES
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HEPARINA NO FRACIONADA
TPTa → 1,5 -2,5
• Bolo inicial 80 U/Kg IV Retrombosis ↓ • Mantenimiento 18 U/Kg/h IV Inhibir la trombina circulante Sin actividad sobre la trombina ligada al trombo
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR Union a la antitrombina III Inactivacion de Xa < Efecto en el TPTa
FONDAPARINUX
Enoxaparina 1 mg/kg cd 12 horas SC 1.5 mg/kg de peso cada 24 h Tinzaparina 175 U/kg cada 24 hrs
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5 mg cada 24 hrs → < 50 kg 7.5 mg cada 24 horas → 50 - 100 Kg 10 mg cada 24 horas → > 100 kg
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ANTICOAGULACION ORAL 5 mg ( 2.5 mg - 7.5 mg) Interfieren
en la interconversión de la vitamina K con
su epóxido. Limita la carboxilación de los factores de coagulación dependientes Vit K (II, VII, IX, X) y de las proteínas C y S Efecto protrombótico Monitoreo TP – INR 2.0 – 3.0 → Suspender Anticoagulacion parenteral
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Acelerar la lisis del trombo
Estreptoquinasa 250.000 UI de dosis de carga durante 30 min 100.000 UI/h durante 12-24 h Régimen acelerado: 1,5 millones UI durante 2 h Uroquinasa 4.400 UI/kg de dosis de carga durante 10 min 4.400 UI/kg/h durante 12-24 h Régimen acelerado: 3 millones UI durante 2 h
rtPA 100 mg durante 2 h o 0,6 mg/kg durante 15 min (dosis máxima, 50 mg)
Paciente con alto riesgo para TEP, que se presente choque cardiogénico y/o hipotensión arterial persistente Paciente HDE, si el paciente tiene evidencia de disfunción ventricular derecha y no existe riesgo de hemorragia. En ausencia de inestabilidad hemodinámica o disfunción
Las complicaciones hemorrágicas mayores se presentan en 13% de los casos y la hemorragia intracraneal en 1.9%; hay mayor riesgo de presentarlas cuando existen comorbilidades Contraindicaciones absolutas
Contraindicaciones relativas
• Accidente cerebrovascular hemorrágico • Accidente cerebrovascular isquémico en los 6 meses precedentes • Lesión en el sistema nervioso central o neoplasmas • Traumatismo mayor, cirugía o traumatismo craneal recientes (en las 3 semanas precedentes) • Hemorragia intestinal en el último mes • Hemorragia conocida
• Ataque isquémico transitorio en los 6 meses precedentes • Tratamiento anticoagulante oral Durante la gestación o la semana posterior al parto • Punciones que no se pueden comprimir • Reanimación traumática • Hipertensión (presión arterial sistólica > 180 mmHg) resistente al tratamiento • Enfermedad hepática avanzada • Endocarditis infecciosa
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La fragmentación consiste en llevar un catéter “cola de cochino”, hasta la arteria pulmonar que se encuentra obstruida, para posteriormente realizar movimientos de introducción y extracción, con el fin de fragmentar el trombo central y producir micro embolias distales.
La embolectomía quirúrgica consiste en la extracción directa del trombo, a través de una esternotomía media, con el apoyo de circulación extracorpórea. Contraindicación
para terapia fibrinolítica Falla del tratamiento médico Disfunción ventricular derecha
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Interrupcion del paso de trombos provenientes del sistema venoso profundo de miembros inferiores, hacia la circulación pulmonar Falla
en el tratamiento anticoagulante para prevenir la recurrencia Contraindicación para el uso de anticoagulantes o complicaciones por su uso