MODUL Sistem Respirasi Seorang Laki – Laki 30 Tahun dengan Keluhan Demam Lebih dari 1 ulan
K!LOM"OK ###
0301100$
%D!L &%L#M
03011011
%(!ST#% S+
03011003
%DURR%'&M%( %DURR%'& M%( M
03011013
%K&M%D
0301100)
%D#(D% *+
03011012
%K&T% -UD#ST#R%
0301100,
%D#T-% -+
0301101)
%LD#S% "+
0301100.
%DR# "!RM%(% U+
0301101,
%LK#T&-%R %
0301100/
%D*#(% S S-%#TR#
0301101/
%M%(D% (
03011010
%(!SS "R%T#*#
030110$0
%M%(D% UL%
%KULT %KULT%S %S K!DOKT!R%( K!DOKT! R%( U(#!RS#T% U(#!RS# T%S S TR#S%KT# TR#S %KT# $013
% # "!(D%&ULU%(
Tubercu erculo losi siss (TB) (TB) dise diseb babk abkan oleh oleh Mycobacterium tuberculosis yang ang dapa dapatt ditemukan pada infeksi laten atau penyakit yang aktif. Infeksi TB yang laten artinya bakteri ini ada di dalam tubuh namun tidak menimbulkan gejala. Pasien dengan Infeksi TB laten tidak terdapat gejala, dan tidak dapat menyebarkan bakteri ini ke lingkungan sekitarnya. Pada pasien dengan penyakit TB yang aktif, artinya bakteri sedang aktif berproliferasi dan menghancurkan jaringan tubuh. Jika tidak segera terdiagnosa dapat berakibat fatal. Penyakit TB paru dapat menyebar dari manusia ke manusia lain melalui udara ketika seseorang dengan Mycobacterium tuberculosis di tuberculosis di dalam tubuhnya batuk, bersin, ataupun berbicara. !I" ( Human Human immune-deficiency Virus Virus)) ialah #irus menyebabkan $I%& (acquired ( acquired immune immune deficiency deficiency syndrome syndrome). ). $da ' tipe !I" yaitu !I" tipe dan '. edua tipe #irus ini menyerang tubuh manusia dengan menghancurkan sel sel darah spesifik yang berfungsi sebagai pertahanan tubuh yaitu sel T *%+. &eseorang dengan #irus !I" biasanya lebih sering terinfeksi TB. %i dunia, TB biasanya penyebab utama kematian pada seseorang yang hidup dengan !I" di dalam tubuhnya.
% ## 2
L%"OR%( K%SUS
%namnesis
&eorang laki laki - tahun, datang ke unit gaat darurat /&0% dengan keluhan demam lebih dari bulan, kurang lebih sejak +- hari yang lalu. Pasien merasa demam naik1 turun, tidak terlalu tinggi disertai mencret, batuk dengan dahak berarna kuning dan merasa sedikit sesak disertai nyeri dada kanan saat batuk. eringat malam (2). 3afsu makan dan berat badan menurun sekitar - kg selama sakit ini. Tidak ada mual dan muntah. Buang air kecil lancar, jernih, tak mengejan dan tak menetes. Ia sudah berobat beberapa kali ke berbagai tempat dokter umum tetapi tidak sembuh. /iayat penyakit dahulu
4 disangkal
/iayat penyakit keluarga
4 disangkal
/iayat pengobatan
4 disangkal
/iayat kebiasaan
4
Pasien merupakan seorang supir truk antar pulau dan sering melakukan hubungan seks dengan P& sejak tahun '--5. 6erokok ' bungkus per hari dan suka minum alcohol sejak &6P kelas ' "emeriksaan isik
Pasien sadar, gi7i kurang, anemis, tidak ikterik dan nampak sedikit sesak. Terdapat pembesaran kelenjar ke ' leher, pada mulut lidah terdapat bercak keputihan. Tinggi badan 8- cm9 berat badan 5 kg9 tensi darah --:8- mm!g9 denyut nadi --;:menit9 suhu tubuh <,8 = *9 frekuensi nafas 4 '+;:menit. Pemeriksaan rongga thoraks 4 simetris, #ocal fremitus normal, sonor ke ' lapang paru, #esikuler normal, ditemukan adanya ronkhi basah kasar dan suara amforik pada daerah paru kanan atas. Pada pemeriksaan abdomen dan eksterimitas tidak ada ditemukan kelainan. &asil Laboratorium 3
%arah perifer !b
4 >,5 ?
@eukosit
4 +.A--: @
Trombosit
4 '--.---
!ematokrit
4 +8 ?
@%
4 8A mm:jam
!itung jenis
4 ':-:A:55::+
&putum
4 bakteri tahan asam positif (2'), tidak ada bakteri gram positif dan gram
@
negati#e erokan lidah 4 ditemukan elemen candida albicans imia klinik 4 gula darah seaktu 8A mg:dl, &CDT ' mg:dl, &CPT 5 mg:dl, B03 5', kreatinin , mg:dl Tes !I" reaktif, *%+ '-8 cells:mm , uji tuberculin positif oto thoraks
% ### "!M%&%S%( 4
#dentitas
3ama Jenis elamin 0mur $lamat Pekerjaan
41 4 @aki1laki 4 - tahun 41 4 &upir truk
#denti4ikasi Masalah
Masalah %emam lebih dari bulan, naik1turun, tidak %apat
terlalu tinggi
#nterpretasi disebabkan oleh adanya
infeksi,
stadium aal keganasan dan imun tubuh yang menurun.
Tinggi
rendahnya
demam
dipengaruhi oleh daya tahan tubuh terhadap infeksi dan berat1ringannya infeksi yang 6encret (2)
masuk. emungkinan
Batuk dengan dahak berarna kuning
(infeksi) pada saluran pencernaan. $kibat adanya infeksi bakteri pada saluran
6erasa sedikit sesak
nafas. $danya
3yeri dada kanan saat batuk
menyebabkan penyempitan saluran nafas. $kibat infeksi pada pleura yang
akibat
dahak
yang
adanya
gangguan
berlebihan
yang
menimbulkan peradangan (pleuritis). 3yeri timbul akibat gesekan kedua pleura yang eringat malam (2)
terjadi seaktu pasien insprirasi:ekspirasi. %isebabkan oleh peningkatan metabolisme
3afsu makan menurun
basal tubuh (basal metabolic rate). %apat disebabkan karena gangguan pada saluran pencernaan dan diare yang terus menerus. %apat disebabkan karena menurunnya nafsu
Berat badan menurun sekitar -kg
makan dan adanya gangguan pada saluran pencernaan yang menyebabkan terganggunya absorbsi makanan. 6ual dan muntah (1) 3ormal. Buang air kecil lancar, jernih, tak mengejan 3ormal. 5
dan tak menetes &udah berobat beberapa kali tetapi tidak emungkinan akibat pengobatan yang tidak sembuh
adekuat (kesalahan diagnosis, ketidaktepatan pemberian obat, resistensi obat), ataupun daya tahan tubuh yang menurun. %isangkal. %isangkal. %isangkal.
/iayat penyakit dahulu /iayat penyakit keluarga /iayat pengobatan /iayat kebiasaan4 •
•
&opir truk antar pulau dan sering
!I"
yang
dapat
ditularkan melalui cairan tubuh.
melakukan hubungan seks dengan •
emungkinan
P& sejak tahun '--5 6erokok ' bungkus per hari
•
6erokok merupakan faktor resiko yang tinggi untuk terjadinya infeksi kuman karena kandungan 7at dalam
• •
&uka minum alkohol sejak &6P kelas
rokok merusak mukosa saluran nafas. emungkinan adanya gangguan pada hati.
'
&ipotesis
&ipotesis Tuberkulosis paru
Data "asien %emam lebih dari bulan, batuk dengan dahak berarna kuning,
sedikit sesak disertai nyeri dada kanan saat batuk, keringat $I%&
malam, nafsu makan dan berat badan menurun sekitar - kg. %emam lebih dari bulan disertai mencret, batuk, nafsu makan
Pneumoni bakterialis P*P
dan berat badan menurun sekitar - kg. %emam, batuk yang produktif, sesak nafas. Berhubungan dengan infeksi !I", demam, sesak nafas, batuk,
TB dengan !I"
penurunan berat badan. Cabungan gejala TB dan !I"
%namnesis tambahan
. '. . +.
Bagaimana onset demamnyaE (Pagi:malam:sore:kontinu) $pakah pasien pernah batuk mengeluarkan darahE $pakah fesesnya disertai darah:lendir:cairE $pa saja obat1obatan yang pernah dikonsumsi pasienE 6
5. $pakah pasien mengkonsumsi obat sesuai anjuran dokterE A. Bagaimana lingkungan di sekitar rumahE 8. $pakah ada gejala yang sama pada teman kerjaE "emeriksaan isik',,+ "emeriksaan
eadaan 0mum
&asil
(ilai (ormal
. &adar
#nterpretasi
. 3ormal.Drientasi pasien terhadap aktu, ruang atau tempat, dan orang, serta situasi masih baik.
'. Ci7i kurang '. Ci7i
kurang
bisa
disebabkan terdapatnya
. $nemis
diare pada pasien ini. . $nemis bisa disebabkan
+. Tidak ikterik 5. 3ampak sedikit
oleh adanya perdarahan, kurangnya 7at besi, B',
sesak
atau asam folat. +. 3ormal. 5. Pasien nampak sedikit sesak bisa disebabkan karena adanya obstruksi pada elenjar
Cetah Terdapat
Bening
pembesaran kelenjar bening
di
pada
Terdapat
nafas
berupa mukus. Bisa disebabkan
adanya
infeksi
Terjadi
regional.
getah
pada penyakit infeksi TB
ke
akibat penyebaran melalui
'
leher 6ukosa mulut
saluran
pembuluh limfe. bercak
Bisa
keputihan
disebabkan
adanya
infeksi pada rongga mulut. &alah satunya infeksi jamur Candida albicans.
Tinggi badan
8- cm
B6I 4 <,51'',> 7
B6I4 5:(,8)F 8,A.
6enunjukkan gi7i kurang. Berat badan
5 kg
Tekanan darah
--:8- mm!g
&istolik 4 G'%iastolik4
3ormal.
G<%enyut 3adi
--;:menit
A-1--;:menit
3ormal. Tetapi denyut nadi sudah
menuju
takikardi
(batas maksimal). <,8 ⁰*
&uhu tubuh
A,518,'⁰*
Hebris.
!al
menunjukkan
ini baha
terjadi infeksi. Hrekuensi napas
'+;:menit
Pemeriksaan
-
rongga thoraks
+1<;:menit
Takipnea.
- 3ormal
&imetris, #ocal fremitus normal, ke
'
sonor lapang -
paru, #esicular
-
-
6enunjukkan terdapat
bisa
daerah
ka#itas
ditemukan
penyakit
paru kanan atas $bdomen
Paru 3ormal
dan Tidak ada kelainan
"emeriksaan Laboratorium 5
&asil
di
(ilai (ormal 8
pada
Tuberkulosis
ekstremitas
"emeriksaan
baha
sekitar bronkus. !al ini
&uara amforik pada
yang
ronki
basah kasar
-
cairan
encer di bronkus besar
normal %itemukan adanya
Terdapat
#nterpretasi
!emoglobin
>,5 gr?
' A gr?
Intake gi7i pasien yang kurang dan gangguan absorbsi He pada saluran pencernaan menyebabkan pembentukan sehingga
!b
bisa
berkurang menimbulkan
anemia pada pasien. !ematoktrit
+8?
+-15-?
3ormal.
@eukosit
+.A-- :u@
5.--- -.--- : u@
/endah. @eukosit yang rendah (leukopenia)
menandakan
menurunnya sistem imun. !itung jenis
Basofil4' osinofil4 3eutrofil batang4A 3eutrofil segmen455 @imfosit4 6onosit4+
Basofi 4 -1 osinofil41 3eutrofil batang4'1A 3eutrofilsegmen4+-1
1 Basofilia4 terjadi pada keadaan inflmasi atau keadaan infeksi. 1 osinofil menurun
A@imfosit4 '-1+6onosit4 '1<
Trombosit
'--.--- :u@
5-.---1+5-.---:@
3ormal
@%
8A mm:jam
- 5 mm:jam
6eningkat, akibat adanya infeksi dan juga bisa disebabkan keadaan anemia.
Kimia klinik 5 "emeriksaan C%&
&asil 8A mg?
(ormal G <- mg?
#nterpretasi
3ormal
B03
5' mg:dl
51'5 mg:dl
6eningkat
bisa disebabkan oleh
karena keadaan pasien dehidrasi yang disebabkan oleh diare *reatinin
, mg:dl
-,A , mg:dl
3ormal
&CDT
' u:@
51< u:@
3ormal
&CPT
5 u:@
51+ u:@
3ormal.
Test !I"
/eaktif
!I" 2 9
*%+
'-8
5--1A--
6enurun (defisiensi sedang) 6enunjukkan
sistem
imunitas
tubuh menurun sehingga infeksi opurtinistik mikroorganisme
dan patogen
infeksi dapat
lebuh mudah menyerang tubuh.
"emeriksaan "enun6ang
&asil pemeriksaan
#nterpretasi
&putum 4 Bakteri Tahan
BT$ positif (2') menandakan baha ditemukan 1- BT$:
$sam positif (2'), tidak lapang pandang. !asil tersebut menunjukkan kemungkinan ada bakteri Cram (2) dan pasien terinfeksi bakteri Mycobacterium tuberculosis, pasca Cram (1).
erokan
terapi TB, infeksi 6. atipik.
lidah
%itemukan
4
merupakan infeksi oportunistik yang menandakan rendahnya
elemen imunitas pasien. %apat dilihat dengan pearnaan 3aD!. Candida
Candida albicans.
albicans sering tampak pada penderita %6, @eukemia dan $I%&.
Hoto thoraks
0kuran jantung dalam batas normal, dilihat dengan mengukur *T/ (*ardio Thora;ic /atio) yang kurang dari 5-? lebar thora;. Pada bagian ape; paru de;tra terdapat gambaran opaKue yang menandakan adanya fibroinfiltrate. Pada puncak paru terdapat bercak1bercak atau titik1titik kecil dengan densitas sedang dan batas tidak tegas. Terdapat pula sebuah ca#itas pada bagian ape; paru de;tra. Temuan radiografi tersebut dapat ditemukan pada pasien dengan reaktifasi TB yang terinfeksi !I" dengan nilai
-
*%+ yang lebih tinggi ( *%+L '-- cell:mm ). &udut costoprenicus pada kedua lapang paru terlihat lancip. !al
-
ini menunjukkan gambaran yang normal. Tidak ada de#iasi trakhea, bronkus tidak terlihat
10
Diagnosis Ker6a 'O in4eksi T7&#, diagnosis ini ditegakkan berdasar hasil anamnesis, hasil
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dijabarkan sebagai berikut 4 Tuberkulosis paru . '. . +.
%emam kronis, penurunan berat badan, keringat malam Pembesaran kgb leher, suara amforik &putum BT$(2'), uji tuberkulin positif (TB), infiltrat dan ka#itas pada paru kanan Peningkatan @% !I"
. '. . +. 5. A.
/iayat hubungan seks dengan psk %iare kronis yang menandakan penurunan daya tahan tubuh Bercak keputihan mulut dan lidah candida albicans (infeksi oportunistik) penurunan leukosit atau leukopenia, menunjukan adanya infeksi #irus reaktif, *%+ '-8 cells:mm
"ato4isiologi,8.
6erukapan mekanisme delayed type hypersensitivity. $ntigen ditangkap makrofag (belum aktif) kemudian makrofag mempresentasikan antigen ke sel T(*%+), fase sensitisasi sekitar 1' minggu. &el *%+ yang aktif kemudian menghasilkan sitokin(T3HM dan IH3N) yang mengaktifkan makrofag sehingga makrofag bisa menghancurkan antigen. 6ekanisme lainnya adalah sensitisasi makrofag pada T(*%<) yang langsung melisiskan makrofag.
11
$pabila makrofag terakti#asi terus menerus kemudian menempel satu sama lain membentuk sel datia, dimana sel datia akan mendorong jaringan sehat dan membentuk nodul dan mensekresi en7im litik yang merusak jaringan sekitar, seperti pembuluh darah yang kemudian akan menimbulkan nekrosis. &ehingga pada tuberkulosis terbentuk granuloma dengan isi nekrosis perkijuan (fokus primer Chon). T3HM berfungsi dalam enkapsulasi granuloma dan mencegah penyebaran. %ari fokus primer Chon, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menyebabkan llimfangitis dan ke kelenjar getah bening menyebabkan limfadenitis, gabungan ini disebut kompleks primer. Pada fase ini imunitas seluler sudah terbentuk, sehingga hasil tes tuberkulin (2). Pada fokus primer nanti akan menjadi kalsifikasi, tapi pada kelenjar limfe penyembuhan tidak sesempurna pada fokus primer sehingga kuman TB dapat masih hidup dan dormant dan nanti bisa terreakti#asi. %iketahui pasien sering melakukan hubungan seks dengan P& yang merupakan salah satu cara penularan !I". Target sel #irus ini salah satunya adalah *%+. "irus berpenetrasi ke dalam *%+ kemudian %3$ #irus berintegrasi dengan %3$ sel, dilanjutkan dengan transkripsi dan translasi dari #irus, dan akhirnya terbentuklah #irus baru dan *%+ mati. &emakin berkurangnya *%+ maka semakin turunya pertahanan tubuh hospes sehingga dapat terjadi reaki#asi TB dan *%+ ini berperan penting dalam mekanisme pertahanan tubuh terhadap kuman TB. %emam naik turun dan menetap pada pasien dipengaruhi oleh berat ringanya infeksi kuman TB. &elain itu makrofag menghasilkan I@1 dimana sitokin ini akan menstimulasi hipotalamus untuk menaikan set point. Proses eradikasi kuman TB yang terjadi terus menerus menyebabkan o#erproduksi T3HM yang berfungsi untuk mencegah penyebaran kuman TB. D#erproduksi T3HM mengakibatkan penurunan berat badan dan keringat malam'.eringat malam juga dapat disebabkan mekanisme tubuh untuk meningkatkan pengeluaran panas pada fase demam. Pada nekrosis perkijuan yang berat, bagian tengah lesi akan mencair dan keluar melalui bronkus sehingga merangsang reseptor batuk dan timbulah batuk dengan sputum arna kuning. 3ekrosis perkijuan ini juga menyebar ke pleura #isceral yang mengakibatkan inflamasi pada pleura #iseralis. &aat batuk terjadi fase inspirasi dalam yang mengakibatkan 12
pleura #isceralis yang meradang bergesekan dengan pleura parietal yang menstimulasi saraf di pleura parietal sehingga menimbulkan nyeri saat batuk. Pada pasien didapatkan adanya diare hal ini bisa dikarenakan adanya infeksi sekunder pada saluran cerna, hal ini menyebabkan timbulnya gejala nafsu makan berkurang dan berat badan menurun.
Sex Bebas
Virus $IV
Microlesi
%&4 'im!osi(
)e*li"asi Virus
Jumlah Virus %&4 Sis(em Imui(as
M,cobac(eriu m "(i!
I!e"si #B
I!e"si
+ral
&iare /rois
Diagnosis banding
. P*P (Pneumocystic *arinii Pneumonia) /iayat sub akut • Berkaitan dengan infeksi !I" • %emam, dyspnea, Batuk, penurunan berat badan, cepat lelah • Pemeriksaan thora; sering tidak ditemukan kelainan . tidak ditemukan pada • •
• •
pasien Hoto thora; 4 infiltrate intersisial yang difus, konsolidasi. Tidak ditemukan pada pasien Tidak ada efusi pleura *%+ G '-- . tidak ditemukan pada pasien
'. Pneumonia Bakterialis %emam • Batuk produktif • &esak napas • 13
"enatalaksanaan / 6edikamentosa . /ifampisin dengan dosis -1'- mg:g BB:hari. '. Isonia7id dengan dosis -15 mg:g BB:hari.
. Pyra7inamid dengan dosis '-1- mg:g BB:hari. +. Dbat $/" diberikan setelah pengobatan TB selesai atau *% + G'-- atau hitung sel
limfosit G'--.
3on medikamentosa
. dukasi epatuhan mengkonsumsi obat. '. Pemberian nutrisi yang adekuat Perbaikan gi7i. . Berhenti merokok dan minum alcohol
Komplikasi
&eiring dengan menurunnya *%+ yang bermakna untuk pertahanan tubuh, maka akan semakin banyak infeksi opurtunistik seperti herpes 7ooster, oral hairy leukoplakia, cytomegalo#irus, pnemonia kistik fibrosis dan sebagainya. "rognosis
$d #itam $d functionam $d sanantionam
4 dubia ad malam 4 dubia ada bonam 4 dubia ad malam
!I" menyebabkan sistem imun melemah sehingga daya tahan tubuh terhadap infeksi berkurang dan meningkatkan resiko kematian. TB pada pasien dapat diobati namun pasien juga mrngidap !I" yang tidak dapat sembuh. !I" menyebabkan daya tahan tubuh melemah sehingga meningkatkan kemunkinan terjadinya reakti#asi TB.
14
% # T#(9%U%( "UST%K%
A.
Mekanisme atuk8 Demam8 Sesak8 Diare atuk :
/eflek batuk muncul karena adanya mekanisme yang berurutan dari komponen reflek batuk, adapun komponen reflek batuk adalah reseptor, saraf aferen, pusat batuk, saraf eferan dan efektor. /eseptor batuk tersebar di larings, trakea, bronkus, telinga, lambung, hidung, sinus paranasal, faring dan perikardium serta diafragma. &araf yang berperan sebagai aferen yaitu n.#agus, trigeminus dan frenikus. Pusat batuk tersebar merata di medula dekat dengan pusat pernafasan. &araf eferan yaitu n.#agus, frenikus, interkostal, lumbalis, trigeminus, fasial, hipoglosus, &edangkan yang bertindak sebagai efektor adalah otot laring, trakea, bronkus, diafragma, interkostal dan abdominal. $danya rangsangan pada reseptor batuk (eksogen dan endogen) akan diteruskan oleh saraf aferen ke pusat batuk di medulla. %ari pusat batuk, impuls akan diteruskan oleh saraf eferen ke efektor yaitu beberapa otot yang berperan dalam proses respiratorik. Proses terjadinya batuk4 15
.
Inspirasi Terjadi inspirasi dalam untuk meningkatkan #olume gas yang terinhalasi.
&emakin dalam inspirasi semakin banyak gas yang terhirup, teregang otot1otot napas dan semakin meningkat tekanan positif intratorakal. '. ompresi Terjadi penutupan glotis setelah udara terhirup pada fase inspirasi. Penutupan glotis kira1kira berlangsung selama -.' detik. Tujuan penutupan glotis adalah untuk mempertahankan #olume paru pada saat tekanan intratorakal besar. Pada keadaan ini terjadi pemendekan otot ekspirasi dengan akibat kontraksi otot ekspirasi, sehingga akan meningkatkan tekanan intratorakal dan juga intra abdomen. . kspirasi(eksplusif) Pada fase ini glotis dibuka, dengan terbukanya glotis dan adanya tekanan intratorakal dan intra abdomen yang tinggi maka terjadilah proses ekspirasi yang cepat dan singkat (disebut juga ekspulsif). %erasnya aliran udara yang sangat kuat dan cepat maka terjadilah pembersihan bahan1bahan yang tidak diperlukan seperti mukus dan sebagainya. +. /elaksasi Terjadi relaksasi dari otot1otot respiratorik. Oaktu relaksasi dapat terjadi singkat ataupun lama tergantung rangsangan pada reseptor batuk berikutnya. Demam
&uhu tubuh diregulasi oleh suatu inti dalam hipotalamus anterior yang berfungsi sebagai termostat yang mengendalikan keseimbangan antara produksi dan kehilangan panas. %emam berkembang bila termostat digeser ke set yang lebih tinggi. 0ntuk tubuh mencapai suatu suhu lebih tinggi kehilangan panas melalui kulit dikurangi dengan #asokonstriksi, sehingga dalam aktu singkat, seaktu suhu meningkat, kulit secara paradoks menjadi dingin. &aat pergeseran ini, secara klinis terlihat sebagai gemetar, yang artinya suhu lingkungan mendadak diterjemahkan sebagai dingin. 16
I@1, I@1A dan T3H adalah mediator1mediator penting dari reaksi ini. &itokin1 sitokin ini dihasilkan oleh leukosit dan jenis sel lain dalam respon terhadap organisme infeksi atau reaksi1reaksi imunologis dan toksik, yang dilepaskan dalam sirkulasi. I@1 dan I@1A mempunyai efek yang sama dalam menghasilkan reaksi fase akut, keduanya menghasilkan demam melalui interaksi dengan reseptor1reseptor #askuler dalam pusat termoregulator dari hipotalamus dengan aksi langsung dari sitokin atau lebih cenderung melalui induksi produksi prostaglandin lokal (PC), informasi ini kemudian ditransmisi dari hipotalamus anterior ke posterior ke pusat #asomotor, menyebabkan stimulasi saraf simpatis, #asokonstriksi pembuluh1pembuluh kulit, mengurangi perspirasi dan timbul panas demam. Pirogen endogen yang diketahui mencakup T3H, I@1 dan I@1A. 6ereka dilepaskan oleh monosit:makrofag dan sel1sel inang yang lain dalam respons terhadap mikroba dan stimulasi pirogen lain. $spirin melaan demam dangan melalui inhibisi siklooksigenasi dalam hipotalamus. T3H juga menstimulasi pusat hipotalamus secara langsung. &ecara teoritis kenaikan suhu pada infeksi dinilai menguntungkan, oleh karena aliran darah makin cepat sehingga makanan dan oksigenasi makin lancar. 3amun kalau suhu terlalu tinggi (di atas <,5=*) pasien mulai merasa tidak nyaman, aliran darah cepat, jumlah darah untuk mengaliri organ #ital (otak, jantung, paru) bertambah, sehingga #olume darah ke ekstremitas dikurangi, akibatnya ujung kaki:tangan teraba dingin. %emam yang tinggi memacu metabolisme yang sangat cepat, jantung dipompa lebih kuat dan cepat, frekuensi napas lebih cepat. %ehidrasi terjadi akibat penguapan kulit dan paru dan disertai dengan ketidakseimbangan.Sesak (a4as
%ispnea atau yang biasa dikenal dengan sesak napas adala Perasaan sulit bernapas dan biasanhya merupakan gejala utama dari penyakit kardiopulmonal. Drang yang mengalami sesak napas sering mengeluh napas nya terasa pendek dan dangkal. Cejala objektif sesak napas termasuk juga penggunaan otot1otot pernapasan tambahan seperti sternocleidomastoidseus, scalenus, trape7ius, dan pectoralis mayor, adanya pernapasan cuping hidung, tachypnea dan hiper#entilasi. Tachypnea adalah frekuensi pernapasan yang cepat, yaitu lebih dari '- kali permenit yang dapat muncul dengan atau tanpa dispnea. !iper#entilasi adalah #entilasi yang lebih besar daripada 17
jumlah yang dibutuhkan untuk mempertahan kan pengeluaran *D' normal, hal ini dapat diidentifikasi kan dengan memantau tekanan parsial *D' arteri, atau tegangan pa *D' yaitu lebih rendah dari angka normal yaitu +-mm!g. &umber penyebab dispnea termasuk 4 . /eseptor reseptor mekanik pada otot otot pernapasan, paru, dinding dada dalam teori tegangan panjang, elemen elemen sensoris, gelendong otot pada khususnya berperan penting dalam membandingkan tegangan otot dengan drjat elastisitas nya. %ispnea dapat terjadi jika tegangan yang ada tidak cukup besar untuk satu panjang otot. '. emoreseptor untuk tegangan *D' dan D'. . Peningkatan kerja pernapasan yang mengakibatkan sangat meningkat nya rasa sesak napas. +. etidak seimbangan antara kerja pernapasan dengan kapasitas #entilasi Sesak (apas
%ispnea atau sesak napas bisa terjadi dari berbagai mekanisme seperti jika ruang fisiologi meningkat maka akan dapat menyebab kan gangguan pada pertukaran gas antara D' dan *D' sehingga menyebabkan kebutuhan #entilasi makin meningkat sehingga terjadi sesak napas. Pada orang normal ruang mati ini hanya berjumlah sedikit dan tidak terlalu penting, namun pada orang dalam keadaan patologis pada saluran pernapasn maka ruang mati akan meningkat. Begitu juga jika terjadi peningkatan tahanan jalan napas maka pertukaran gas juga akan terganggu dan juga dapat menebab kan dispnea. %ispnea juga dapat terjadi pada orang yang mengalami penurnan terhadap compliance paru, semakin rendah kemampuan terhadap compliance paru maka makinbesar gradien tekanan transmural yang harusdibentuk selama inspirasi untuk menghasilkan pengembangan paru yang normal. Penyebab menurunnya compliance paru bisa bermacam salah satu nya adalah digantinya jaringan paru dengan jaringan ikat fibrosa akibat inhalasi asbston atau iritan yang sama . Diare 18
%iare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari '-- gram atau '--ml:'+jam. tiologi %iare %iare akut disebabkan oleh banyak penyebab antara lain infeksi (bakteri, parasit, #irus), malabsorpsi, alergi.Haktor malabsorbsi Patofisiologi %iare 6ekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare adalah4 a) Cangguan osmotik $kibat terdapatnya makanan atau 7at yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare. b) Cangguan sekresi $kibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus. c) Cangguan motilitas usus !iperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan, sehingga timbul diare. &ebaliknya jika peristaltik menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang selanjutnya a kan menimbulkan diare.
+ Tuberkulosis "aru7&# 1+ %efinisi TB* adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB*
(6ycobacterium tuberculosis). &ebagian besar kuman TB* menyerang paru (>5?), tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya. uman ini berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pearnaan. Dleh karena itu disebut pula sebagai Basil Tahan $sam (BT$). uman TB* cepat mati 19
dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat yang gelap dan lembab. %alam jaringan tubuh kuman ini dapat dormant, tertidur lama selama beberapa tahun. uman batang aerobik dan tahan asam ini dapat merupakan organisme patogen maupun saprofit, serta dapat cepat menular dan berisiko tinggi kepada indi#idu yang imunosupresif, khususnya pada mereka yang menderita !I" .
$+ !tiologi
Penyebab tuberkulosis adalah 6ycobacterium tuberculosis, sejenis kumn berbentuk batang dengan ukuran panjang 1+:um dan tebal -,1-,A:um. ang tergolong dalam kuman 6ycobacterium tuberculosae comple; adalah4 ). 6. tuberculosae, '). "arian $sian, ). "arian $frican I, +). "arian $frican II, 5). 6. bo#is. Pembagian tersebut adalah berdasarkan perbedaan secara epidemiologi.
3+ aktor "redisposisi
%iantara secara kesehatan dan rendahnya ekonomi, manusia di seluruh dunia, tuberculosis menunjukan ke arah penyebab kematian.Tuberkulosis berkembang dimana saja, dimana ada kemiskinan, kepadatan penduduk, dan seseorang yang menderita penyakit kronik. &ama seperti, pada orang tua, dengan kelemahan pertahanan tubuh mereka merepukan hal yang sangat berisiko. %i $merika, tuberkulosis adalah suatu penyakit orang tua, masyarakat pendalaman miskin, pasien yang menderita immunodeficiency syndrome ($I%&), dan biasanya terdapat pada kelompok minoritas. $frican $merican, $merican, orang dari $laska, !ispanic, dan immigrant dari asia tenggara mempunyai tingkatan menderita lebih tinggi dibandingkan segmen populasi lainnya. &tatus penyakit tertentu juga menambah risiko terjangkit tuberkulosis4 diabetes mellitus, !odgkin, penyakit paru kronik, penyakit gagal ginjal kronik, malnutrisi, peminum alcohol, dan pasien dengan imunosupresi %i area dari dunia dimana !I" infeksi terdapat di dalamnya. Ini menjadi suatu hal yg tunggal penting dalam faktor risiko untuk perkembangan tuberkulosis. ebanyakan, kemungkinan semua, merupakan kondisi predisposisi dihubungkan dengan suatu penurunan kemampuan untuk membangun dan menjaga media sel T imunitas melaan agen infeksi. 20
Oalaupun jalan lain dapat berpengaruh, tapi kebanyakan infeksi terjadi secara langsung oleh karena penularan orang ke orang secara langsung melalui airborne droplet kuman dari orang yang mempunyai aktif tuberkulosis.
2+ "ato4isiologi
6asa inkubasi tuberkulosis yaitu '1- minggu sesudah exposure (I%$I, '--<). Proses terbentuknya tuberkulosis primer9 %i paru basil yang berkembang biak menimbulkan suatu daerah radang yang disebut afek:fokus primer dari ghon. emudian, basil akan menjalar melalui saluran limfe dan terjadi limfangitis dan akan terjadi limfadenitis regional. Pada lobus atas paru akan terjadi pada kelenjar limfe pada trakheal, sedangkan pada lobus baah akan terjadi pada kelenjar limfe hiler.
Cambar . /eaksi immunologi terbentuknya TB primer4 /eaksi !ipersensiti#itas Tipe I" ( Delayed Type Hypersensitivity)
21
Cambar '. Patogenesis terbentuknya TB primer dan TB sekunder !+ Mani4estasi Klinis
Cejala utama pada pasien yang terinfeksi !I" 4 1 1 1
%emam berkepanjangan lebih dari bulan %iare kronis lebih dari bulan berulang maupun terus menerus Penurunan berat badan lebih dari -?
&edangkan gejala minor 4 1 1 1 1 1
Batuk kronis selama lebih dari bulan Infeksi pada mulut dan tenggorokan disebabkan oleh jamur *andida $lbicans Cenerali7ed pruritic dermatitis Pembengkakan kelenjar getah bening yang menetap di seluruh tubuh 6unculnya herpes 7oster berulang
6anifestasi klinis TB1!I"
dini
Lan6ut
Klinis
tipikal
$tipikal
""D
Biasanya (2)
Biasanya (1)
oto Dada
Tipikal
$tipikal 22
amb "aru
@obus atas
@obus baah: tengah: milier
+ "emeriksaan "enun6ang ;ang diperlukan •
/adiologi @okasi lesi tuberkulosis umumnya di daerah apeks paru (segmen apical lobus atas
atau segmen apical lobus baah), tetapi dapat juga mengenai lobus baah (bagian inferior) atau di daerah hilus menyerupai tumor paru (misalnya pada tuberkulosis endobronkial). Pada aal penyakit saat lesi masih merupkan sarang1sarang pneumonia, gambaran radiologis berupa bercak1bercak sperti aan dan dengan batas1batas tidak tegas. Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan dengan bats yang tegas. @esi ini dikenal sebagai tuberkuloma. Cambaran radiologis lain yang sering menyertai tuberkulosis paru adalah penebalan pleura (plueritis). 6assa cairan di bagian baah paru (efusi pleura:empiema), bayangan hitam radiolusen di pinggir paru:pleura (pnuemothoraks). •
@aboratorium %arah Pemeriksaan ini kurang mendapat perhatian, karena hasilnya kadang1kadang
meragukan, hasilnya tidak sensiti#e dan juga spesifik. Pada saat tuberkulosis baru mulai (aktif) akan didapatkan jumlah leukosit yang sedikit meninggi dengan hitung jenis pergeseran ke kiri. Jumlah limfosit masih dibaah normal. @aju endap darah mulau meningkat. Bila penyakit sembuh, jumlah leukosit kembali normal dan jumlah limfosit masih tinggi. @aju endap darah mulai turun ke arah normal lagi. •
&putum Pemeriksaan sputum adalah penting karena dengan ditemukannya kuman BT$,
diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan. %isamping itu pemeriksaan sputum juga dapat memberikan e#aluasi terhadap pengobtan yang sudah diberikan. Pemeriksaan ini mudah dan murah sehingga dapat dikerjakan di lapangan (puskesmas). Tetapi kadang1kadang tidak mudah untuk mendapatkan sputum, terutama pasien yang tidak batuk atau batuk non produktif. %alam hal ini dianjurkan satu hari sebelum pemeriksaan sputum, pasien dianjurkan minum air sebanyak kurang lebih ' liter dan diajarkan melakukan refleks batuk. %apat juga 23
dengan memberikan tambahan obat1obat muklitik eks1pektoran atau inhalasi larutan garam hipertonik selama '-1- menit. Bila masih sulit sputum dapat diperoleh dengan cara bronkos1 kopi diambil dengan brushing atau bronchial ashing atau B$@ (broncho al#eolar la#age). BT$ dari sputum bisa juga didapat dengan cara bilasan lambung. !al ini sering dikerjakan pada anak1anak karena mereka sulit mengeluarkan dahaknya. *riteria sputum BT$ positif adalah bila sekurang1kurangnya ditemukan batang kuman BT$ pada satu sediaan. %engan kata lain diperlukan 5.--- kuman dalam m@ sputum. •
Tes tuberculin Pemerikasaan ini masih banyak dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis
tuberkulosis terutama pada anak1anak (balita). Biasanya dipakai tes mantou; yakni dengan menyuntikkan -, cc tuberculin P.P.% (purified protein deri#ati#e) intrakutan berkekuatan 5 . Tes tuberculin hanya menyatakan apakah seseorang indi#idu sedang atau pernah mengalami infeksi 6.tuberculosae, 6.bo#is, #aksinasi B*C dan 6ycobacteria patogen lainnya. &etelah +<18' jam tuberculin disuntikkan, akan timbul reaksi berupa indurasi kemerahan yang terdiri dari infiltrat limfosit yakni reaksi persenyaaan antara antibody selular dan antigen tuberculin. Banyak sedikitnya reaksi persenyaaan antibody selular dan antigen tuberkulit sangant dipengaruhi oleh antibody humoral, semakin besar pengaruh antibody humoral, semakin kecil indurasi yang ditimbulkan. Biasanya hampir seluruh pasien tuberkulosis memberikan reaksi 6antou; yang positif (>>,
Tes !I" Terdapat beberapa jenis pemeriksaan laboratorium untuk memastikan diagnosis !I".
&ecara garis besar dapat dibagi menjadi pemeriksaan serologic untuk mendeteksi adanya antibody terhadap !I" dan pemeriksaan untuk mendeteksi keberadaan #irus !I". %eteksi adanya #irus !I" dalam tubuh dapat dilakukan dengan isolasi dan biakan #irus, deteksi antigen, dan deteksi materi genetic dalam darah pasien. 24
Pemeriksaan yang lebih mudah dilaksanakan adalah pemeriksaan terhadap antibody !I". &ebagai penyaring biasanya digunakan teknik @I&$ (en7yme1linked immunosorbent assay), aglutinasi atau dot1blot immunobinding assay. 6etode yang biasanya digunakan di Indonesia adalah dengan @I&$. !al yang perlu diperhatikan dalam melakukan tes terhadap antibody !I" ini yaitu adanya masa jendela. 6asa jendela adalah aktu sejak tubuh terinfeksi !I" sampai mulai timbulnya antibody yang dapat dideteksi dengan pemeriksaan. $ntibodi mulai terbentuk pasa +1< minggu setelah infeksi. Jadi jika pada masa ini hasil tes !I" pada seseorang yang sebenarnya sudah terinfeksi !I" dapat memberikan hasil yang negatif. 0ntuk itu jika kecurigaan akan adanya risiko terinfeksi cukup tinggi, perlu dilakukan pemeriksaan ulangan bulan kemudian. % K!S#M"UL%(
Berdasarkan keluhan pada pasien yaitu demam lebih dari bulan, demam naikturun, tidak terlalu tinggi disertai mencret, batuk dengan dahak berarna kuning dan merasa sedikit sesak disertai nyeri dada kanan saat batuk, keringat malam (2), nafsu makan dan BB menurun L -?. Berdasarkan pemeriksaan fisik terdapat pembesaran kelenjar ke ' leher, candidiasis oral, pemeriksaan rongga thoraks yang mendukung. Pemeriksaan penunjang sputum terdapat bakteri tahan asam positif (2'), serta hasil tes !I" yang reaktif dapat disimpulkan baha pasien ini mengalami koinfeksi !I"1TB. Penatalaksanaan yang tepat diharapkan dapat mengurangi keluhan pasien dan resiko timbulnya komplikasi.
25
% # D%T%R "UST%K%
. aplan J, Benson *, !olmes !, et al. !I" and tuberculosis. 6arch >, '-. $#ailable from4 http4::.cdc.go#:hi#:resources:factsheets:hi#tb.htm. $ccessed on June -, '-. '. 3atadidjaja !. $namnesis dan Pemeriksaan Hisik Penyakit %alam. Binarupa $ksara Publisher. '-'. p. -15. . 3atadidjaja !. $namnesis dan Pemeriksaan Hisik Penyakit %alam. Binarupa $ksara Publisher. '-'. p. 8<1> +. 3atadidjaja !. $namnesis dan Pemeriksaan Hisik Penyakit %alam. Binarupa $ksara Publisher. '-'. p. +1+. 5. !adisaputro &. Pemeriksaan !ematologi. Buku saku mengenal penyakit melalui hasil pemeriksaan laboratorium. ogyakarta4Penerbit $mara Books. '-'.p.81+. A. /ahajoe 3, &upriyatno B, &etyana %, editors. Buku $jar /espirologi $nak. st ed. Jakarta4 Badan Penebit I%$I, '-'. 8. 6old J, !olt7cla B, 6c*arthy @. 3ight &eats4 $ systemic re#ie of the literature. J $m Board Ham 6ed. '-'9'5(A)4<8<1>.
26
<. $min, Qulkifli dan Bahar $sril. Pengobatan Tuberkulosis 6utakhir. ('-->). u!u "#ar $lmu %enya!it Dalam. & th ed . In4 &udoyo $ru O, &etiyohadi B, $li I, &imadibrata 6, &etiati &, editors. Jakarta4 Interna Publishing. p. ''+1+. >. 6akmuri 6&, /etno $, @andia &. Patofisiologi batuk. *ontinuing education ilmu kesehatan anak. &urabaya4 H 03$I/9 '-->. -. Price, &yl#ia $nderson dan @orraine 6O. Patofisiologi "ol . ed A. Jakarta 4 C*. '--5. . Jenny Page, 6aylani @ou, %elene Pakkiri, 6onica Jacobs. '--A. Oorking ith !I":$I%&. *ape Ton4 Juta @egal and $cademic Publishers.
27
