TUGAS SARI PUSTAKA “TUBERKULOSIS-HIV”
Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan dokter Stase Ilmu Penyakit Paru
OLEH : ANDRI H SIPAHUTAR / 090100209
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA 2013
BAB I
I. PENDAHULUAN Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia. Pada tahun 1992, World Health Assosiation (WHO) telah mencanangkan TB sebagai Global Emergency . Perkiraan kasus TB secara global pada tahun 2009 adalah 1:
Insidensi kasus
: 9.4 juta (8.9- 9.9 juta)
Prevalensi kasus
: 14 juta (12- 16 juta)
Kasus meninggal (HIV negatif)
: 1.3 juta (1.2- 1.5 juta )
Kasus meninggal (HIV positif)
: 0.38 juta (0.32-0.45 juta)
Di
Indonesia,
TB
merupakan
masalah
utama
kesehatan
masyarakat.2 Dari data hasil WHO tahun 2009, lima negara dengan insiden kasus terbanyak yaitu India (1.6-2.4 juta), China (1.1-1.5 juta), Afrika Selatan (0.4-0.59 juta), Nigeria (0.37-0.55 juta) dan Indonesia (0.35- 0.52 juta).1 TB paru mencakup 80% dari keseluruhan kejadian penyakit
tuberkulosis,
sedangkan
20%
selebihnya
merupakan
tuberkulosis ekstrapulmonar. Diperkirakan bahwa sepertiga penduduk dunia pernah terinfeksi kuman M. tuberculosis. tuberculosis.3 Sedangkan masalah HIV/ AIDS sendiri adalah masalah besar yang mengancam Indonesia dan banyak negara di seluruh dunia. UNAIDS, badan WHO yang mengurusi masalah AIDS, memperkirakan jumlah ODHA (Orang dengan HIV/AIDS) di seluruh dunia pada Desember 2004 adalah 35,9-44,3 juta orang. Saat ini tidak ada negara yang terbebas dari HIV/ AIDS 4. HIV
dan
TB
merupakan
kombinasi
penyakit
mematikan 1.
Seseorang yang terinfeksi HIV akan menderita infeksi oportunistik selama perjalanan alamiah penyakit. TB adalah salah satu infeksi oportunistik yang tersering pada kasus infeksi HIV dan mungkin mendahului terjadinya perkembangan AIDS, tapi seringnya keduanya terdiagnosis secara bersamaan5.
2
Pada akhir tahun 2000, sekitar 11,5 juta orang yang terinfeksi HIV di seluruh dunia terdapat koinfeksi oleh M. tuberculosis. 70% yang mengaami koinfeksi di Afrika Sub-sahara, 20% di Asia Tenggara dan 4%-nya di Amerika Latin dan Karibia. 15 Kenaikan jumlah pasien TB akibat meningkatnya jumlah seropositif HIV telah dilaporkan terjadi di berbagai negara, termasuk negara maju seperti Amerika Serikat, demikian juga di negara-negara berkembang seperti Republik Tanzania, Uganda,Ziare, dan juga Brunei. Perlu diketahui bahwa apabila seseorang dengan seropositif HIV terinfeksi kuman TB maka ia mudah menjadi AIDS dibanding mereka yang seronegatif.6
II. TUJUAN Tujuan dari penulisan referat ini adalah untuk mengetahui dan mempelajari mengenai TB-HIV.
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
I.
TUBERKULOSIS A. Definisi Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis complex 1. Tuberkulosis paru adalah penyakit radang parenkim paru karena infeksi kuman
Mycobacterium tuberculosis.
termasuk
suatu
pneumonia,
yaitu
Tuberkulosis
paru
pneumonia
yang
disebabkan oleh M.tuberculosis 3. B. Etiologi TB Paru diakibatkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis complex. Bakteri ini merupakan basil tahan asam yang ditemukan oleh Robert Koch pada tahun 1882 7. Mycobacterium tuberculosis adalah kuman penyebab TB yang berbentuk batang ramping lurus atau sedikit bengkok dengan kedua ujungnya membulat. Koloninya yang kering dengan permukaan berbentuk bunga kol dan berwarna kuning tumbuh secara lambat walaupun dalam kondisi optimal. Diketahui bahwa pH optimal untuk pertumbuhannya adalah antara 6,8-8,0. Untuk memelihara virulensinya harus dipertahankan kondisi pertumbuhannya pada pH 6,8 8. M. tuberculosis tipe humanus dan bovines adalah mikobakterium yang paling banyak menimbulkan penyakit TB pada manusia. Basil tersebut berbentuk batang, bersifat aerob, mudah mati pada air mendidih (5 menit pada suhu 80 C dan 20 menit pada suhu 60 C), dan mudah mati apabila terkena sinar ultraviolet (sinar matahari). Basil tuberkulosis tahan hidup berbulan-bulan pada suhu kamar dan dalam ruangan yang lembab9.
4
C. Patogenesis 1. Tuberkulosis Primer Kuman TB yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di jaringan paru sehingga akan terbentuk suatu sarang pneumoni, yang disebut sarang primer atau afek primer. Sarang primer ini mungkin timbul di bagian di mana saja dalam paru, berbeda dengan sarang reaktivasi. Dari sarang primer akan terlihat peradangan pembuluh
limfe
menuju
hilus
(limfangitis
lokal).
Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran limfonodi di hilus (limfadenitis regional). Afek primer bersama-sama dengan limfangitis regional dikenal sebagai kompleks primer. Kompleks primer ini akan mengalami salah satu nasib sebagai berikut
10
:
a. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali, b. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang Ghon, garis fibrotik, sarang perkapuran di hilus), c. Menyebar dengan cara: 1) Perkontinuatum Salah
satu
contoh
adalah
epitutuberkulosis, yaitu suatu kejadian penekanan bronkus, biasanya bronkus lobus medius oleh kelenjar
hilus
menimbulkan
yang
obstruksi
membesar pada
sehingga
saluran
napas
bersangkutan, dengan akibat atelektasis. Kuman tuberkulosis akan menjalar sepanjang bronkus yang tersumbat ini ke lobus yang atelektasis dan menimbulkan
5
peradangan
pada
lobus
yang
atelektasis
tersebut,
yang
dikenal
sebagai
epitutuberkulosis 10. 2) Penyebaran secara bronkogen Penyebaran
secara
bronkogen
berlangsung baik di paru bersangkutan maupun ke paru sebelahnya atau tertelan 10. 3) Penyebaran secara hematogen dan limfogen Penyebaran ini berkaitan dengan daya tahan tubuh, jumlah dan virulensi kuman. Ada beberapa
kuman
yang
menetap
sebagai
“persisten” atau “dormant ”, sehingga daya tahan tubuh
tidak
dapat
perkembangbiakan
menghentikan
kuman,
akibatnya
yang
bersangkutan akan menjadi penderita TB dalam beberapa bulan. Bila tidak terdapat imunitas yang adekuat,
penyebaran
ini
akan
menimbulkan
keadaan cukup gawat seperti TB milier, meningitis TB, Typhobacillosis landouzy . Penyebaran ini juga dapat menimbulkan TB pada organ lain, misalnya tulang,
ginjal,
anak
ginjal,
genitalia
dan
sebagainya10. 2. Tuberkulosis Pasca Primer (Tuberkulosis Sekunder) Kuman yang persisten pada TB primer akan muncul bertahun-tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi TB dewasa (tuberkulosis post primer = TB pasca primer = TB sekunder). Mayoritas reinfeksi mencapai 90%. TB sekunder
terjadi
karena
imunitas
menurun
seperti
malnutrisi, alkohol, peyakit maligna, diabetes, AIDS, gagal ginjal. TB sekunder ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di region atas paru (bagian apical-posterior lobus superior atau
inferior ). Invasinya adalah ke daerah
6
parenkim paru-paru dan tidak ke nodus hiler paru. TB pasca primer juga dapat berasal dari infeksi eksogen dari usia muda menjadi TB usia tua
11
.
Patogenesis dan manifestasi patologi TB paru merupakan
hasil
respon
imun
seluler
(cell
mediated
immunity) dan reaksi hipersensitivitas tipe lambat terhadap antigen kuman TB10. Perjalanan infeksi TB terjadi melalui 5 stage. Stage 1: dimulai dari masuknya kuman TB ke alveoli. Kuman akan difagositosis oleh makrofag alveolar dan umumnya dapat dihancurkan. Bila daya bunuh makrofag rendah, kuman TB akan berproliferasi dalam
sitoplasma
dan
menyebabkan
lisis
makrofag. Pada umumnya pada stage ini tidak terjadi pertumbuhan kuman. Stage 2: stage simbiosis, kuman tumbuh secara logaritmik dalam
non-activated macrophage
yang
gagal
mendestruksi kuman TB hingga makofag hancur dan kuman TB difagositosis oleh makrofag lain yang masuk ke tempat radang karena faktor kemotaksis
komponen
komplemen
C5a
dan
monocyte chemoatractant protein (MPC-1). Lama kelamaan makin banyak makrofag dan kuman TB yang berkumpul di tempat lesi. Stage 3: terjadi nekrosis kaseosa, jumlah kuman TB menetap karena pertumbuhannya dihambat oleh respon
imun
tubuh
terhadap
antigen.
Pada
stage
ini,
tuberculin-like
delayed
type
of
hypersensitivity (DTH) merupakan respon imun utama yang mampu menghancurkan makrofag yang berisi kuman. Respon ini terbentuk 4-8
7
minggu dari saat infeksi. Dalam solid caseous center yang terbentuk, kuman ekstraseluler tidak dapat tumbuh, dikelilingi non-activated makrofag dan partly
activated
macrofag.
Pertumbuhan
kuman TB secara logaritmik terhenti, namun respon imun DTH ini menyebabkan perluasan caseous necrosis tapi tidak dapat berkembang biak karena keadaan anoksia, penurunan pH dan adanya inhibitory fatty acid. Pada keadaan dorman ini metabolism kuman minimal sehingga tidak sensitif terhadap terapi. Caseous necrosis ini merupakan reaksi DTH yang berasal dari limfosit T, khususnya T sitotoksik (Tc), yang melibatkan clotting factor, sitokin TNF-alfa, antigen reaktif, nitrogen intermediate, kompleks antigen antibody, komplemen dan produk-produk yang dilepaskan kuman yang mati. Pada reaksi inflamasi, endotel vaskuler
menjadi
aktif
menghasilkan
molekul-
molekul adesi (ICAM-1, ELAM-1, VCAM-1), MHC klas I dan II. Endotel yang aktif mampu mempresentasikan antigen
tuberkulin
pada
sel
Tc
sehingga
menyebabkan jejas pada endotel dan memicu kaskade koagulasi. Trombosis lokal menyebabkan iskemia dan nekrosis dekat jaringan. Stage 4: respon imun cell mediated immunity ( CMI) memegang
peran
mengaktifkan
utama
makrofag
memfagositosis
dan
dimana
CMI
sehingga
menghancurkan
akan
mampu kuman.
Activated macrophage menyelimuti tepi caseous necrosis untuk mencegah terlepasnya kuman.
8
Pada keadaan dimana CMI lemah, kemampuan makrofag untuk menghancurkan kuman hilang sehingga
kuman
dapat
berkembang
biak
di
dalamnya dan seanjutnya akan dihancurkan oleh respon imun DTH, sehingga caseous necrosis makin luas. Kuman TB yang terlepas akan masuk ke
dalam
kelenjar
limfe
trakheobronkial
dan
menyebar ke organ lain. Stage 5: terjadi likuifikasi caseous center dimana untuk pertama kalinya terjadi multiplikasi kuman TB ekstraseluler yang dapat mencapai jumlah besar. Respon
imun
CMI
sering
tidak
mampu
mengendalikannya. Dengan progresivitas penyakit terjadi perlunakan caseous necrosis, membentuk kavitas dan erosi dinding bronkus. Perlunakan ini disebabkan oleh enzim
hidrolisis
dan
respon
DTH
terhadap
tuberkuloprotein, menyebabkan makrofag tidak dapat hidup dan merupakan media pertumbuhan yang baik bagi kuman. Kuman TB masuk ke dalam cabang-cabang bronkus, menyebar ke bagian paru lain dan jaringan sekitarnya
10
.
D. Diagnosis Diagnosis pada TB dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis baik dan pemeriksaan fisik yang teliti, diagnosis pasti ditegakkan melalui
pemeriksaan kultur bakteriologi,
pemeriksaan sputum BTA, radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya1. 1. Gejala Klinis Gejala klinis tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala lokal dan sistemik. Bila organ yang
9
terkena adalah paru maka gejala lokal adalah gejala respiratori (gejala lokal sesuai organ yang terlibat) 1. a. Gejala respiratori : 1) Batuk ≥ 2 minggu 2) Hemoptisis 3) Dyspneu 4) Nyeri dada b. Gejala sistemik 1) Demam 2) Gejala sistemik lain ; malaise, keringat malam, anoreksia, dan berat badan menurun. c. Gejala TB ekstra paru Gejala TB ekstra paru tergantung dari organ yang terlibat, misalnya pada limfadenitis TB akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelenjar getah bening. Pada meningitis TB akan terlihat gejala meningitis. Pada pleuritis TB terdapat gejala sesak napas dan kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan 1. 2. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik, kelainan yang dijumpai tergantung dengan organ yang terlibat. Pada TB paru, kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru. Pada permulaan (awal) perkembangan penyakit umumnya tidak (atau sulit sekali) menemukan kelainan. Kelainan paru umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior (S1 dan S2) serta daerah apeks lobus inferior (S6). Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan antara lain suara napas bronchial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-anda penarikan paru, diafragma dan mediastinum1.
10
3. Pemeriksaan Bakteriologi Pemeriksaan
bakteriologi
untuk
menemukan
kuman tuberkulosis mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologi ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, LCS,
bilasan
bronkus,
bilasan
lambung,
kurasan
bronkoalveolar, urin, feses, dan jaringan biopsi 1. Interpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah bila: a. 3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatif BTA positif b. 1 kali positif, 2 kali negatif
ulang BTA 3 kali,
kemudian, bila 1 kali positif, 2 kali negatif BTA positif bila 3 kali negatif BTA negatif 2 . Menurut pemeriksaan International
rekomendasi mikroskopis
Union
Against
WHO,
dibaca
interpretasi
dengan
Tuberculosis
and
skala Lung
Disease (IUATLD). Skala IUATLD: - Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif - Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukan. - Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+) - Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+) - Ditemukan > 10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++(3+)1.
11
4. Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan
standar
ialah
foto
toraks
PA.
Pemeriksaan lain atas indikasi yaitu foto lateral, toplordotic, oblik atau CT-scan. Pada pemeriksaan foto toraks, TB dapat memberi gambaran bermacam-macam bentuk (multiform). Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB aktif adalah: a. Bayangan berawan/nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah. b. Kavitas, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular. c. Bayangan bercak milier. d. Efusi
pleura
unilateral
(umumnya)
atau
(jarang). Gambaran radiologi yang dicurigai lesi TB inaktif: a. Fibrotik b. Kalsifikasi c. Schwarte atau penebalan pleura 5. Pemeriksaan Penunjang Lain a. Analisis cairan pleura b. Pemeriksaan histopatologi jaringan c. Pemeriksaan darah1.
12
bilateral
Gambar 1. Alur Diagnosis TB Paru2 Suspek TB Paru Pemeriksaan dahak mikroskopi- Sewaktu, Pagi, Sewaktu (SPS)
Hasil BTA +++
Hasil BTA ---
Hasil BTA +- -
Antibiotik non OAT
Tidak ada
Foto toraks dan pertimbangan dokter
Ada perbaika
Pemeriksaan dahak mikroskopis
Hasil BTA ---
Hasil BTA +++ +++--
Foto toraks dan pertimbangan dokter
TB
BUKAN TB
13
E. Penatalaksanaan Pengobatan TB Paru diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan. Pada tahap intensif (awal) penderita mendapat obat setiap hari dan diawasi langsung untuk mencegah terjadinya kekebalan terhadap semua OAT terutama rifampisin. Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya penderita menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu sebagian besar penderita TBC BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) pada akhir pengobatan intensif 2. Tabel 1 berikut menunjukkan jenis, sifat dan dosis OAT 2. Tabel 1. Jenis, sifat dan dosis OAT Jenis OAT
Sifat
Isoniazid (H) Rifampisisn ( R) Pyrazinamid (Z) Streptomycin (S) Ethambutol (E)
Bakterisid Bakterisid Bakterisid
Dosis yang direkomendasikan (mg/kg) Harian 3x seminggu 5 (4-6) 10 (8-12) 10 (8-12) 10 (8-12) 25 (20-30) 35 (30-40)
Bakterisid Bakterostatik
15 (12-18) 15 (15-20)
15 (12-18) 30 (20-35)
Sedangkan kategori penggunaan OAT di Indonesia, adalah sebagai berikut. 1. Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3), diberikan untuk pasien dengan kriteria: a.
Pasien baru TB paru BTA positif.
b.
Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
c.
Pasien TB ekstra paru
14
Tabel 2. Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1 Berat Badan
Tahap intensif tiap hari selama 56 hari RHZE (150/75/400/275) 2 tablet 4KDT 3 tablet 4KDT 4 tablet 4KDT 5 tablet 4KDT
30-37 kg 38-54 kg 55-70 kg ≥ 71 kg
Tahap Lanjutan 3 kali seminggu selama 16 minggu RH (150/150) 2 tablet 2KDT 3 tablet 2KDT 4 tablet 2KDT 5 tablet 2KDT
Tabel 3. Dosis paduan OAT-Kombipak untuk Kategori 1 Dosis per hari / kali Tahap
Lama
Tablet
Kaplet
Tablet
Jumlah Tablet
hari/kali
Pengobata Pengobatan Isoniasid Rifampisin Pirazinamid Etambutol menelan @ 300 mg @ 450 mgr @ 500 mgr @ 250 mgr
obat
Intensif
2 Bulan
1
1
3
3
56
Lanjutan
4 Bulan
2
1
-
-
48
2. Kategori 2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3), diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnya: a. Pasien kambuh b. Pasien gagal c. Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default )
Tabel 4. Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2 Tahap Intensif tiap hari
Tahap Lanjutan
RHZE(150/75/400/275)
3 kali seminggu
Berat Badan
RH (150/50)+ Selama 56 hari
Selama 28 hari
E (400) Selama 20 minggu
30 – 37
2 tab 4KDT
kg
+ 500 mg
2 tab 4KDT
15
2 tab 2KDT + 2 tab Etambutol
Streptomisin inj 3 tab 4KDT 30 – 54
+ 750 mg
kg
Streptomisin
3 tab 4KDT
3 tab 2KDT + 3 tab Etambutol
inj + 1000 mg
55 – 70
Streptomisin
kg
4 tab 4KDT
4 tab Etambutol
inj 5 tab 4KDT – 1000 mg
≥ 71 kg
5 tab 4KDT
Streptomisin
5 tab 2 KDT + 5 tab Etambutol
inj
II.
HIV/ AIDS A. Definisi HIV (Human Immunodeficiency Virus) adalah suatu retrovirus dengan materi genetik asam ribonukleat (RNA). Retrovirus
mempunyai
kemampuan
yang
unik
untuk
mentransfer informasi genetik mereka dari RNA ke DNA dengan
menggunakan
enzim
yang
disebut
reverse
transcriptase, setelah masuk ke tubuh hospes. Virus ini menyerang dan merusak sel- sel limfosit T-helper (CD4+) sehingga sistem imun penderita turun dan rentan terhadap berbagai infeksi dan keganasan 12. AIDS ( Acquired Immunodeficiency Syndrome) dapat diartikan sebagai kumpulan gejala atau penyakit yang disebabkan oleh menurunnya kekebalan tubuh akibat infeksi oleh virus HIV (Human Immunodeficiency Virus) yang
16
termasuk family retroviridae. AIDS merupakan tahap akhir dari infeksi HIV4. B. Patogenesis HIV menginfeksi sel dengan mengikat permukaan sel sasaran yang memiliki reseptor membran CD4, yaitu sel Thelper (CD4+). Glikoprotein envelope virus, yakni gp120 akan berikatan dengan permukaan sel limfosit CD4+, sehingga gp41 dapat memperantarai fusi membran virus ke membran sel. Setelah virus berfusi dengan limfosit CD4+, RNA virus masuk ke bagian tengah sitoplasma CD4+. Setelah nukleokapsid dilepas, terjadi transkripsi terbalik (reverse transcription) dari satu untai tunggal RNA menjadi DNA salinan (cDNA) untai-ganda virus. cDNA kemudian bermigrasi ke dalam nukleus CD4+ dan berintegrasi dengan DNA dibantu enzim HIV integrase. Integrasi dengan DNA sel penjamu
menghasilkan
suatu
provirus
dan
memicu
transkripsi mRNA. mRNA virus kemudian ditranslasikan menjadi protein struktural dan enzim virus. RNA genom virus kemudian dibebaskan ke dalam sitoplasma dan bergabung dengan protein inti. Tahap akhir adalah pemotongan dan penataan protein virus menjadi segmen- segmen kecil oleh enzim HIV protease. Fragmen-fragmen virus akan dibungkus oleh sebagian membran sel yang terinfeksi. Virus yang baru terbentuk (virion) kemudian dilepaskan dan menyerang selsel rentan seperti sel CD4+ lainnya, monosit, makrofag, sel NK (natural killer ), sel endotel, sel epitel, sel dendritik (pada mukosa tubuh manusia), sel Langerhans (pada kulit), sel mikroglia, dan berbagai jaringan tubuh 13. Sel limfosit CD4+ (T helper ) berperan sebagai pengatur utama respon imun, terutama melalui sekresi limfokin. Sel CD4+ juga mengeluarkan faktor pertumbuhan
17
sel B untuk menghasilkan antibodi dan mengeluarkan faktor pertumbuhan sel T untuk meningkatkan aktivitas sel T sitotoksik (CD8+). Sebagian zat kimia yang dihasilkan sel CD4+ berfungsi sebagai kemotaksin dan peningkatan kerja makrofag, monosit, dan sel Natural Killer (NK). Kerusakan sel T-helper oleh HIV menyebabkan penurunan sekresi antibodi dan gangguan pada sel-sel imun lainnya 14. Pada sistem imun yang sehat, jumlah limfosit CD4+ berkisar dari 600 sampai 1200/ μl darah. Segera setelah infeksi virus primer, kadar limfosit CD4+ turun di bawah kadar normal untuk orang tersebut. Jumlah sel kemudian meningkat tetapi kadarnya sedikit di bawah normal. Seiring dengan waktu, terjadi penurunan kadar CD4+ secara perlahan, berkorelasi dengan perjalanan klinis penyakit. Gejala-gejala imunosupresi tampak pada kadar CD4+ di bawah 300 sel/μl. Pasien dengan kadar CD4+ kurang dari 200/μl mengalami imunosupresi yang berat dan risiko tinggi terjangkit keganasan dan infeksi oportunistik13. C. Penularan HIV/ AIDS Penularan AIDS terjadi melalui : 1. Hubungan kelamin (homo maupun heteroseksual); 2. Penerimaan darah dan produk darah; 3. Penerimaan organ, jaringan atau sperma; 4. Ibu kepada bayinya (selama atau sesudah kehamilan). Kemungkinan penularan melalui hubungan kelamin menjadi lebih besar bila terdapat penyakit kelamin, khususnya yang menyebabkan luka atau ulserasi pada alat kelamin. HIV telah diisolasi dari darah, sperma, air liur, air mata, air susu ibu, dan air seni, tapi yang terbukti berperan dalam penularan hanyalah darah dan sperma. Hingga saat ini juga tidak
18
terdapat bukti bahwa AIDS dapat ditularkan melalui udara, minuman, makanan, kolam renang atau kontak biasa (casual) dalam keluarga, sekolah atau tempat kerja. Juga peranan serangga dalam penularan AIDS tidak dapat dibuktikan. 15 D. Diagnosis Terdapat
dua
uji
yang
khas
digunakan
untuk
mendeteksi antibodi terhadap HIV. Pertama, tes ELISA (enzyme-linked
immunosorbent
assay )
yang
bereaksi
terhadap antibodi dalam serum. Apabila hasil ELISA positif, dikonfirmasi dengan tes kedua yang lebih spesifik, yaitu Western blot . Bila hasilnya juga positif, dilakukan tes ulang karena uji ini dapat memberikan hasil positif-palsu atau negatif-palsu. Bila hasilnya tetap positif, pasien dikatakan seropositif HIV. Pada tahap ini dilakukan pemeriksaan klinis dan imunologik lain untuk mengevaluasi derajat penyakit dan dimulai usaha untuk mengendalikan infeksi
13
.
WHO mengembangkan sebuah sistem staging (untuk menentukan prognosis), berdasarkan dari kriteria klinis, sebagai berikut.15 Tabel 5. WHO clinical staging system for HIV infection and related disease in adult (13 years or older) Stage 1 : - Asimptomatik - Limfadenopati general
Stage 2: -Penurunan berat badan < 10% berat badan sebelumnya - Manifestasi mukokutaneus minor (misal: ulserasi oral, infeksi jamur di kuku) - Herpes zoster dalam 5 tahun terakhir - Infeksi saluran napas atas rekuren (misal: sinusitis bakterial)
19
Dan/ atau Performance scale 2: simptomatik, aktivitas normal Stage 3: - Penurunan berat badan > 10% dari berat badan sebelumnya - Diare kronis tanpa sebab > 1 bulan - Demam berkepanjangan tanpa sebab > 1 bulan - Candidiasis oral - Oral hairy leukoplakia - TB paru - Infeksi bakteri berat (pneumonia, pyomiositis)
Dan/atau Performance scale 3: istirahat di tempat tidur < 50% dalam sehari selama sebulan terakhir Stage 4: - HIV wasting syndrome - Pneumonisitis carina pneumonia - Toxoplasmosis otak - Kriptosporidiosis dengan diare, lebih dari sebulan - Kriptokokosis, ekstra paru - TB ekstra paru - Penyakit disebabkan oleh CMV - Infeksi virus herpes lebih dari 1 bulan - Leukoensefalopati multifokal yang progresif - Infeksi jamur endemik yang menyebar
E. Terapi Anti Retrovirus (ART) Antiretrovirus (ARV) yang ditemukan pada tahun 1996, mendorong suatu revolusi dalam perawatan penderia HIV/AIDS.
Meskipun
belum
mampu
menyembuhkan
penyakit dan menambah tantangan dalam hal efek samping dan resistensi, obat ini secara dramatis menunjukkan penurunan
angka
mortalitas
HIV/AIDS14.
20
dan
morbiditas
akibat
Pemberian ARV bergantung pada tingkat progresifitas penyakit, yang dapat dinilai melalui kadar CD4+ dan kadar RNA HIV serum. Terdapat tiga jenis antiretrovirus yang digolongkan berdasarkan cara kerjanya, yang dapat dilihat pada tabel di bawah ini 13.
Tabel 6. HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy) Golongan Obat dan Mekanisme Nama Obat Kerja Nucleoside Reverse Transcriptase Abacavir (ABC) Inhibitor (NRTI)
Didanosin (ddl)
Menghambat reverse transcriptase
Lamivudine (3TC)
HIV , sehingga pertumbuhan rantai
Stavudine (d4T),
DNA dan replikasi HIV terhenti.
Zidovudin (ZDZ atau AZT)
Nonnucleoside
Nevirapin (NVP)
Reverse
Transcriptase Inhibitor (NNRTI)
Efavirenz (EFV)
Menghambat transkripsi RNA HIV menjadi DNA. Protease Inhibitor (PI)
Indinavir (IDV)
Menghambat protease HIV , yang
Ritonavir (RTV, r)
mencegah pematangan virus HIV.
Lopinavir (LPV) Nelvinafir (NFV) Saquinavir (SQV)
III.
TUBERKULOSIS HIV (TB-HIV) A. Hubungan TB dan HIV Ketika infeksi HIV berlanjut dan imunitas menurun, pasien menjadi rentan terhadap berbagai infeksi. Beberapa di antaranya adalah TB, pneumonia, infeksi jamur di kulit dan orofaring, serta herpes zoster. Infeksi tersebut dapat terjadi pada berbagai tahap infeksi HIV dan imunosupresi. 15
21
Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi pasien TB adalah daya tahan tubuh yang rendah, di antaranya infeksi HIV/ AIDS dan malnutrisi (gizi buruk). HIV merupakan faktor risiko paling kuat bagi yang terinfeksi TB menjadi sakit TB
2
. Menurut WHO, infeksi HIV terbukti
merupakan faktor yang memudahkan terjadinya proses pada orang yang telah terinfeksi TB, meningkatkan risiko TB laten menjadi TB aktif dan kekambuhan, menyulitkan diagnosis, dan memperburuk stigma. TB juga meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada pasien pengidap HIV 6. Faktor
risiko
kejadian
TB,
secara
ringkas
digambarkan pada Gambar 2. Gambar 2. Faktor Risiko Kejadian TB transmisi Jumlah kasus TB BTA + Faktor lingkungan: Ventilasi Kepadatan Dalam ruangan Faktor perilaku
Risiko menjadi TB bila dengan HIV: 5-10% setiap tahun > 30% lifetime
-
HIV (+)
TERPAJAN
Konsentrasi Kuman Lama Kontak
SEMBUH
TB
INFEKS
Diagnosis tepat dan cepat Pengobatan tepat dan lengkap Kondisi kesehatan mendukung
MATI
10% -
Malnutrisi Penyakit DM, imunosupresan
22
-
Keterlambatan diagnosis dan pengobatan Tatalaksana tak memadai Kondisi kesehatan
B. Patogenesis Pada orang yang imunokompeten, ketika terinfeksi M. tuberculosis, organisme disajikan kepada makrofag melalui ingesti
dimana
setelah
diproses,
antigen
mikobakteri
disajikan ke sel-T. Sel CD4 mengeluarkan limfokin yang meningkatkan kapasitas makrofag untuk menelan dan membunuh mikobakteri. Pada sebagian besar orang terjadi infeksi dan TB tidak berkembang, meski sejumlah basil tetap dorman tubuh. Hanya 10% dari kasus yang berkembang menjadi TB klinis, segera setelah infeksi primer atau bertahun-tahun kemudian sebagai reaktivasi TB. Hal ini memungkinkan terjadinya kerusakan pada fungsi dari sel T dan makrofag5. Deplesi dan disfungsi sel CD4 yang progresif, ditambah dengan adanya kerusakan pada fungsi makrofag dan monosit, membentuk ciri infeksi HIV. Disfungsi ini pada odha sebagai predisposisi terjadinya infeksi TB baik primer maupun reaktivasi. Bukti epidemiologis menunjukkan bahwa infeksi HIV meningkatkan risiko reaktivasi laten TB dan juga risiko penyakit progresif dari infeksi baru5. C. Diagnosis Tuberkulosis pada pasien dengan HIV mempunyai gejala dan gambaran klinis yang berbeda dengan orang tanpa terinfeksi HIV. Hal ini disebabkan karena rendahnya reaksi
imunologik
manifestasi
klinis
penderita TB
AIDS.
sebenarnya
Seperti
diketahui
merupakan
reaksi
imunologik terhadap Mycobacterium tuberculosis. Walaupun gambaran
radiologik
TB
pada
penderita
AIDS
mirip
gambaran TB primer, keadaan umum pasien dengan AIDS cepat memburuk. Situasi penyakit TB akan mengalami
23
peningkatan dengan masuknya HIV/ AIDS. Kombinasi TB dengan HIV/ AIDS sangat berbahaya dan mematikan 6. Ketika
infeksi
HIV
berlanjut,
limfosit
T
CD4+
mengalami penurunan baik dalam jumlah maupun fungsinya. Sel ini memerankan peranan penting dalam pertahanan tubuh
terhadap
M.
tuberculosis.
Dengan
demikian,
kemampuan sistem imunitas menurun dalam mencegah pertumbuhan dan penyebaran lokal bakteri tersebut. 15 Pada pasien yang terinfeksi HIV, TB paru masih merupakan
TB
yang
tersering.
Penampakan
klinis
tergantung dari derajat imunosupresi. Tabel 6 menunjukkan perbedaan pada gambaran klinis, hasil sputum dan radiologi antara pasien infeksi HIV dengan TB paru tahap awal dan tahap lanjut.15 Tabel 7. Perbedaan TB paru pada infeksi HIV tahap awal dan lanjut15. Tahap Infeksi HIV
Gambaran TB Paru
Awal
Akhir
Biasanya Gambaran klinis
Hasil sputum BTA
Biasanya
menyerupai
TB menyerupai
TB
paru post-primer
paru primer
Biasanya positif
Biasanya negatif
Gambaran
Biasanya terdapat
radiologis
kavitas
Biasanya terdapat infiltrat
tanpa
kavitas
D. Penatalaksanaan Pada dasarnya, prinsip pengobatan TB dengan HIV/AIDS sama dengan pengobatan tanpa HIV/AIDS. Prinsip
pengobatan
adalah
menggunakan
kombinasi
beberapa jenis obat dalam jumlah cukup dan dosis serta
24
jangka waktu yang tepat1. Prinsip pengobatan pasien TBHIV adalah adalah dengan mendahulukan pengobatan TB. Pengobatan
ARV
( Antiretroviral )
dimulai
berdasarkan
stadium klinis HIV dengan standar WHO 2. Pengobatan OAT pada TB-HIV1: -
Pemberian tiasetazon pada pasien HIV/AIDS sangat berbahaya karena akan menyebabkan efek toksik berat pada kulit.
-
Injeksi streptomisin hanya boleh diberikan jika tersedia alat suntik sekali pakai yang steril.
-
Desensitasi obat (INH, rifampisin) tidak boleh dilakukan karena mengakibatkan toksik yang serius pada hati.
-
Pada pasien TB dengan HIV/AIDS yang tidak memberikan respon untuk pengobatan, selain dipikirkan terdapat resistensi
terhadap
obat,
juga
harus
dipikirkan
terdapatnya malabsorpsi obat. Pada pasien HIV/AIDS terdapat korelasi antara imunosupresi yang berat dengan derajat penyerapan, karenanya dosis standar OAT yang diterima sub optimal sehingga konsentrasi obat rendah dalam serum. Interaksi obat TB dengan ARV 1: -
Pemakaian obat HIV/AIDS misalnya zidovudin akan meningkatkan kemungkinan terjadinya efek toksik OAT.
-
Tidak ada interaksi bermakna antara OAT dengan ARV golongan nukleotida, kecuali Didanosin (ddl) yang harus diberikan selang 1 jam dengan OAT karena bersifat sebagai buffer antasida.
-
Interaksi dengan OAT terutama terjadi dengan ARV golongan nonnukleotida dan inhibitor protease. Rifampisin jangan diberikan bersama dengan nelfinavir karena
25
rifampisin dapat menurunkan kadar nelfinavir sampai 82%. -
Pasien dengan koinfeksi TB-HIV, segera diberikan OAT dan
pemberian
ARV
dalam
8
minggu
tanpa
mempertimbangkan kadar CD4. -
Setiap
penderita TB-HIV
harus
diberikan
profilaksis
kotrimoksasol dengan dosis 960 mg/hari (dosis tunggal) selama pemberian OAT. Pilihan paduan pengobatan ARV pada ODHA dengan TB terdapat pada tabel 8 berikut10. Tabel 8. Terapi Antiretroviral pada ODHA dengan koinfeksi TB10 Keadaan penyakit
Rekomendasi
TB paru dan CD4 < 50/mm3 TB ekstra paru
Mulai terapi ARV dengan salah satu regimen di bawah segera setelah terapi TB ditoleransi: ZDV/ 3TC/ABC ZDV/3TC/EFZ ZDV/3TC/SQV/r ZDV/3TC/NVP
TB paru dan CD4 50-200/mm3 atau hitung limfosit total < 1200 mm3
Mulai terapi ARV dengan salah satu regimen berikut setelah 2 bulan terapi TB: ZDV/ 3TC/ABC ZDV/3TC/EFZ ZDV/3TC/SQV/r ZDV/3TC/NVP
TB paru dan CD4 > 200/mm3 atau hitung limfosit total > 1200/ mm 3
Terapi TB. Pantau CD4 bila mungkin Mulai terapi ARV sesuai dengan jumlah CD4
26
Standar Untuk Penanganan TB Dengan Infeksi HIV (diambil dari International Standard For Tuberculosis Care )1 Standar 14 Uji HIV dan konseling harus direkomendasikan pada semua pasien yang menderita atau yang diduga menderita TB. Pemeriksaan ini merupakan bagian penting dari manajemen rutin bagi semua pasien di daerah dengan prevalensi infeksi HIV yang tinggi dalam populasi umum, pasien
dengan
gejala
dan/atau
tanda
kondisi
yang
berhubungan HIV dan pasien dengan riwayat risiko tinggi terpajan HIV. Karena terdapat hubungan yang erat antara TB dan infeksi HIV, pada daerah dengan prevalensi HIV yang tinggi pendekatan yang terintegrasi direkomendasikan untuk pencegahan dan penatalaksanaan kedua infeksi. Standar 15 Semua.pasien dengan TB dan infeksi HIV seharusnya dievaluasi untuk menentukan perlu/ tidaknya pengobatan ARV diberikan selama pengobatan TB. Perencanaan yang tepat untuk mengakses obat antiretroviral seharusnya dibuat untuk pasien yang memenuhi indikasi. Bagaimanapun juga pelaksanaan pengobatan TB tidak boleh ditunda. Pasien TB dan infeksi HIV juga seharusnya diberi kotrimoksazol sebagai pencegahan infeksi lainnya. Standar 16 Pasien dengan infeksi HIV yang, setelah dievaluasi dengan seksama, tidak menderita TB aktif seharusnya diobati sebagai infeksi TB laten dengan isoniazid selama 6-9 bulan.
27
BAB III KESIMPULAN
Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia, maupun di Indonesia. Munculnya pandemi HIV/ AIDS menambah permasalahan TB. HIV merupakan faktor risiko paling kuat bagi yang terinfeksi TB menjadi sakit TB. Sedangkan TB juga meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada pasien pengidap HIV. Kombinasi TB dengan HIV/AIDS merupakan kombinasi yang mematikan. TB pada pasien dengan HIV mempunyai gejala dan gambaran klinis yang berbeda dengan orang tanpa terinfeksi HIV. Maka diagnosis yang tepat sangat diperlukan. Penatalaksanaan pasien TB dengan HIV/AIDS pada dasarnya sama dengan pasien TB tanpa HIV/ AIDS, namun harus memperhatikan beberapa faktor, di antaranya reaksi obat (alergi, efek samping dan interaksi) OAT maupun ARV.
28
DAFTAR PUSTAKA 1. Isbaniyah,
F.
dkk.
Tuberkulosis:
Pedoman
Diagnosis
dan
Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: PDPI; 2011. 2. Aditama, T.Y, dkk. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Jakarta: Depkes RI; 2007. 3. Djojodibroto, D. Respirologi (Respiratory Medicine). Jakarta: EGC; 2009. 4. Djoerban, Z. Samsuridjal, D. HIV/ AIDS di Indonesia, dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: FKUI; 2009. 5. Bhatia, R.S.. HIV and Tuberculosis: The Ominous Connection. IJCP. 2001; 2 (4): 256-9. 6. Hudoyo, A. dkk. Diagnosis TB-Paru pada Pasien dengan HIV/ AIDS. 2008; JTI 4(2): 1-5. 7. Crofton, J., Horne, N., Miller, F. Tuberkulosis Klinis 2nd ed. Jakarta: Widya Medika; 2002. 8. Misnadiarly.
Pemeriksaan
Laboratorium
Tuberkulosis
dan
Mikobakterium Atipik. Jakarta: Dian Rakyat; 2006. 9. Alsagaff, H. Abdul M. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya: Airlangga University Press; 2009. 10. Hasan, H. Tuberkulosis Paru, dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya: Airlangga University Press; 2010 11. Amin, Z. Asril B. Tuberkulosis Paru, dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: FKUI; 2009. 12. Simbolon, E. Pola Kelainan Kulit pada Pasien HIV/AIDS di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan. Universitas Sumatra Utara;
2011.
Diakses
dari:
http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/21448. 13. Lan, V.M. Virus Imunodefisiensi Manusia (HIV) dan Sindrom Imunodefisiensi
Didapat
(AIDS).
29
Dalam:
Hartanto,H.
(eds).
