TUGAS PRESENTASI KASUS
Hernia Nukleus Pulposus Pulposus
”
”
Tutor: dr. Tutik Ermawati, Sp.S M.Si.Med.
Disusun oleh: Nugroho Rizki P NIM G1A009114
JURUSAN KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PURWOKERTO 2012
I.PENDAHULUAN
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan salah satu bagian dari Low Back Pain. Hernia Nucleus Pulposus (HNP) dapat disebut herniasi diskus intervertebralis, Lumbar Disc Syndrome atau Lumbosacral radiculopathies adalah penyebab tersering nyeri pugggung bawah yang
bersifat akut, kronik kronik atau berulang. HNP pada umumnya umumnya adalah penyakit penyakit yang sering ditemukan pada usia 30 hinggan usia 55 tahun, 95 persen hernia pada nucleus terjadi pada vertebrae segmen L4-L5 atau L5-S1 (Strayer, 2005). Skiatika bukan merupakan suatu diagnosis melainkan suatu tanda dari nyeri pada pinggul. Sebanyak 40% orang tua mengalami skiatika. Skiatika terjadi kurang lebih 4%-6% pada keseluruhan penduduk. Banyak faktor yang berhubungan dengan terjadinya nyeri pada punggung bawah yaitu berat badan, tinggi badan, usia, gender, pekerjaan, kebiasaan merokok dan genetik. Sebagian besar pasien dapat sembuh secara sempurna, tetapi 20% dari total penderita skiatika terjadi karena terdapat herniasi pada diskus intervertebralis pada segmen lumbal(Frymoyer, 1992).Prevalensi pasien dengan nyeri punggung bawah tiap tahunnya adalah sekitar 15%-20% sedangkan sedangkan insidensi brdasarkan kunjungan pasien baru mencapai 14,3%. Inggris memiliki prevalnsi pasien dengan jumlah 16.500.000 per tahunnya(Lubis, 2003) Sampai saat ini data epidemiologik di Indonesia belum ada. Tetapi dapat diperkirakan bahwa 40 % penduduk Jawa Tengah antara usia 65 tahun pernah menderita nyeri punggung dengan prevalensi nyeri punggung belakang pada laki laki sebanyak 18,2% dan pada wanita sebesar 13,6% (Maliawan S.2009).
II. TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit, dimana
bantalan yang berada diatara ruas tulang belakang belakang biasa disebut disebut nucleus pulposus mengalami kompresi di bagian posterior atau lateral, kompresi tersebut menyebabkan menyebabkan nucleus pulposus pecah sehingga terjadi penonjolan melalui anulus fibrosus ke dalam kanalis spinalis dan mengakibatkan iritasi dan penekanan radiks saraf sehingga di daerah iritasi terasa nyeri yang menjalar(Benjamin, menjalar(Benjamin, 2011). Berikut ini adalah sifat nyeri dari dari HNP adalah: 1. Nyeri pinggang bawah yang intermiten (dalam beberapa minggu sampai beberapa tahun). Nyeri menyebar sesuai dengan distribusi saraf skiatik. 2. Sifat nyeri khan dari posisi berbaring ke duduk,nyeri mulai dari pantat dan terus menjalar ke bagian belakang lalu kemudian ke tungkai bawah. 3. Nyeri bertambah hebat karena pencetus seperti gerakan-gerakan pinggang saat batuk atau mengedan, berdiri, atau duduk untuk jangka waktu yang lama dan nyeri berkurang klien beristiraho berbaring. 4.
Penderita sering mengeluh kesemutan (parostesia) atau baal bahkan kekuatan otot menurun sesuai dengan distribusi persarafan yang terlibat.
5.
Nyeri bertambah bila daerah L5 — S1 S1 (garis antara dua krista iliaka) diteka
Gambar 1.Gambaran herniasi pada nukleus pulposus (sumber: UMM, 2009)
B. Etiologi dan Predisposisi
Herniasi dari diskus intervertrebalis membentuk tonjolan dari anulus fibrosus. fibrosus. Dalam keadaan keadaan normal anulus fibrosus melindungi melindungi dari letak nukleus yang terkandung di dalamnya. Pada saat terjadi herniasi pada nukleus, terjadi kompresi pada jaras syaraf s yaraf yang berdekatan dengan tempat terjadinya herniasi sehingga terjadi iritasi yang menyebabkan rasa nyeri yang bisa disebut skiatika, apabila semakin parah dapat terjadi disfungsi sistem saraf(Sahrakar, 2011).
Faktor resiko terjadinya HNP terdiri dari faktor resiko yang dapat dirubah dan yang tidak dapat dirubah yaitu: Faktor risiko yang tidak dapat dirubah : 1. Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi 2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita 3. Riawayat cedera atau trauma pada punggung
Faktor risiko yang dapat dirubah : 1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir. 2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama. 3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah. 4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan strain pada punggung bawah.
Gambar 2. Gambar proses terjadinya herniasi (sumber: medscape)
C. Patofisiologi
Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP : 1. Aliran darah ke discus berkurang 2. Beban berat 3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nukleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di canalis vertebralis menekan radiks. Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang diberikan rangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia. Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf. Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat d apat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama, penekanan penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya rangsang mekanik panas
yang sangat peka terhadap terhadap rangsang rangsang mekanikal mekanikal dan termal(Sahrakar, termal(Sahrakar,
2011);(Foster 2012).
D. Penegakan Diagnosis
a.
Anamnesis Pada anamesis didapatkan nyeri diskogenik yang akan bertambah
berat apabila duduk, membungkuk, batuk, bersin atau kegiatan yang dapat meningkatkan tekanan dari intradiscal. Lalu diperhatikan kapan mulai timbulnya keluhan, bagaimana mulai timbulnya keluhan, lokasi nyeri, sifat nyeri, kualitas nyeri, apakah nyeri yang diderita diawali kegiatan fisik, faktor yang memperberat atau memperingan, ada riwayat trauma sebelumnya dan apakah ada keluarga penderita penyakit yang sama. Perlu juga ditanyakan keluhan yang mengarah pada lesi saraf seperti adanya nyeri radikuler, riwayat gangguan miksi, lemah tungkai dan adanya saddle anestesi(windsor, anestesi(windsor, 2012). b.
Pemeriksaan Fisik 1. Posisi berdiri: a.
Perhatikan cara penderita berdiri dan sikap berdirinya.
b.
Perhatikan bagian belakang tubuh: adakah deformitas, gibus, skoliosis, lordosis lumbal (normal, mendatar, atau hiperlordosis), pelvis yang miring tulang panggul kanan dan kiri tidak sama tinggi, atrofi otot.
c.
Derajat gerakan (range of motion) dan spasmus otot.
d.
Hipersensitif denervasi (piloereksi terhadap hawa dingin).
e.
Palpasi untuk mencari trigger zone, nodus miofasial, nyeri pada sendi sakroiliaka, dan lain-lain.
f.
Perhatikan cara penderita berjalan/gaya jalannya.
2. Posisi duduk: a.
Perhatikan cara penderita duduk dan sikap duduknya.
b.
Perhatikan bagian belakang tubuhnya.
3. Posisi berbaring :
a.
Perhatikan cara penderita berbaring dan sikap berbaringnya.
b.
Pengukuran panjang ekstremitas inferior.
c.
Pemeriksaan abdomen, rektal, atau urogenital.
4. Pemeriksaan neurologik, a.
Pemeriksaan sensorik
b.
Pemeriksaan motorik à dicari apakah ada kelemahan, atrofi atau fasikulasi otot
c.
Pemeriksaan tendon
d.
Pemeriksaan yang sering dilakukan 1. Tes untuk meregangkan saraf ischiadikus (tes laseque) 2. Tes untuk menaikkan tekanan intratekal (tes Nafzigger, tes Valsava) 3. Tes Patrick dan Tes Contra Patrick 4. Tes Distraksi dan Tes Kompresi (windsor, 2012).
Gambar 3.Pemeriksaan patrik dan laseque (sumber: meddic.jp)
c.
Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan lab untuk mengetahui adanya infeksi. 2. Skrining rheumatologi. 3. Tes neuroendokrin 4. Elektromiografi (EMG) 5. Somato Sensoric Evoked Potential (SSEP) ima ging (MRI) 6. Magnetic resonance imaging
(windsor, 2012). d.
Pemeriksaan Gold standard Untuk
pemeriksaan
terbaik
adalah
dengan
menggunakan Magnetic resonance imaging karena dengan pemeriksaan tersebut dapat mendiagnosis terjadinya kompresi pada tulang belakang (windsor, 2012).
Gambar 4.Gambaran MRI HNP (Sumber: Medscape) E. Penatalaksanaan
a. Medikamentosa Medikamentosa OAINS dapat membantu mengurangi nyeri yang dirasakan oleh pasien. OAINS yang dapat dipilih adalah bergantung pada dosis yang akan digunakan dan harga yang akan diberikan. Apabila nyeri
dirasakan sangat menyiksa, dapat diberikan analgesic narkotik untuk mengurangi rasa nyeri dengan cepat. Contoh obat anti inflamasi non steroid yang dapat diberikan adalah: 1. Calecoxib 2. Ibuprofen 3. Naproxen 4. Ketoprofen Selain diberikan terapi obat dapat juga dilakukan terapi bedah. Terapi bedah yang dapat dilakukan apabila terjadi herniasi diskus intravertebralis adalah microdiscectomy dan laminotomy b. non-medikamentosa non-medikamentosa Memberikan program rehabilitasi untuk 3 waktu yang berbeda yaitu: 1. Fase akut dapat dilakukan terapi konservatif berupa pemberian penanganan awal seperti pemberian analgetik, anti inflamasi, dan terapi fisik. 2. Fase recovery fokus dari terapi pada fase ini adalah fungsi dari biokimia dan deficit jaringan ikat . Dapat pula dimulai latihan fisik ringan untuk memperkuat otot. 3. Fase maintenance fakus dari terapi pada fase adalah untuk mencegah agar rasa nyeri kembali menyerang (Windsor, 2012) F. Prognosis
1. Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif. 2. Sebagian kecil dapat berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi. 3. Pada pasin yang dioperasi: 90 % membaik terutama nyeri tungkai, kemungkinan kemungkinan terjadinya kekambuhan kekambuhan adalah 5%.
III. KESIMPULAN
1. HNP merupakan salah satu bagian dari Low Back Pain. 2. Herniasi pada diskus intervertebralis dapat menyababkan iritasi pada jaring syaraf yang menibulkan sensai sensai nyeri diskogenik. diskogenik. 3. MRI merupakan Gold Standard dari diagnosis HNP 4. Penatalaksanaan dari HNP adalah dengan OAINS, terapi bedah dan terapi rehabilitasi.
IV. DAFTAR PUSTAKA
Strayer, Andrea. 2005. Lumbar Spine: Common Pathology and Interventions. Medscape. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/512033 Frymore JW.1992.Lumbar Disk Disease:Epidemiology.Pubmed.Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1534104 Maliawan S. 2009. Diagnosis dan tatalaksana HNP lumbal. Dalam : Mahadewa TGB. Maliawan S.Editors. Diagnosis dan tatalaksana kegawat daruratan tulang belakang. Jakarta. Sagung Seto.:p;62-87 Maliawan S. 2009. Diagnosis dan tatalaksana low back pain (LBP). Dalam : Mahadewa TGB. Maliawan S. Editors. Diagnosis dan tatalaksana kegawat daruratan tulang belakang. Jakarta. Sagung Seto.:p; 156-88. Benjamin C. 2011.Herniated Disk.University of Maryland Medical Center. Available at http://www.umm.edu/imagepages/9700.htm Foster Mark. 2012. Herniated Nucleus Pulposus. Medscape Reference. Available at http://emedicine.medsc http://emedicine.medscape.com/article/12 ape.com/article/1263961-overview#aw 63961-overview#aw2aab6b3 2aab6b3 Sahrakar, Kamran. 2011. Lumbar Disc Disease. Medscape Reference. Available at http://emedicine.medsc http://emedicine.medscape.com/article/249 ape.com/article/249113-overview#a 113-overview#a0112 0112
