BAB I PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
Tumor otak merupakan salah satu bagian dari tumor pada sistem saraf, disamping tumor spinal dan tumor saraf perifer. Tumor ini dapat bersifat primer atau ataupu pun n meru merupa paka kan n meta metast stas asee dari dari tumo tumorr pada pada orga organ n lainn lainnya ya.. Tumo Tumorr otak otak memberikan permasalahan klinis yang berbeda dengan tumor lain karena efek yang ditimbulkannya ditimbulkannya dan keterbatasan terapi yang dapat dilakukan. Tumor otak yang menyebabkan menyebabkan kerusakan jaringan otak secara langsung akan menimbulkan gangguan fungsional dari sistem saraf pusat berupa gangguan motorik, gangguan sensorik, panca indera, bahkan kemampuan kognitif. Selain itu, efek massa yang ditimbulkan oleh tumor otak juga akan memberikan masalah serius mengingat tumor berada dalam rongga tengkorak yang pada orang dewasa merupakan suatu ruan ruang g tert tertut utup up deng dengan an ukur ukuran an teta tetap. p. Tumo Tumorr intr intrak akra rani nial al atau atau tumo tumorr otak otak merupakan salah satu penyakit yang paling ditakuti karena otak merupakan organ sentral yang sangat penting. 1 Keganasan primer susunan saraf pusat merupakan 2% dari seluruh kanker tetapi jumlah yang tidak proporsional untuk tingkat morbiditas dan mortalitas. Diperkirakan 43.800 kasus baru dari tumor jinak dan ganas didiagnosis setiap tahun di Amerika, termasuk 3410 kasus pada anak dan remaja. Dari kasus ini, sekitar 12.760 akan mati. Insiden dari tumor otak adalah 14,8 per 100.000 orang per tahun, dengan sekitar setengah adalah jinak secara histologi. Bahkan tumor jin jinak ak,, jika jika tida tidak k dapa dapatt di angk angkat at atau atau radi radiot otera erapi pi,, dapa dapatt menj menjad adii fatal fatal dan dan menyebabkan pertumbuhan yang progresif dalam ruang tengkorak yang tertutup. Wanita Wanita mempunyai mempunyai insiden yang sedikit sedikit lebih tinggi (15,1/100. (15,1/100.000 000 orang per tahun) dari pria (14,3/100.000 orang per tahun), kemungkinan karena tingginya inside insiden n mening meningiom iomaa pada pada wanita wanita.. Kegana Keganasan san dari dari tumor tumor sistem sistem saraf saraf pusat pusat menyebabkan kematian dari tumor solid pada anak penyebab ketiga kematian karena kanker pada remaha dan dewasa usia 15-34 tahun. Meningioma adalah tumor jinak otak yang paling banyak, dan astrositoma, termasuk glioblastoma multiforme (GBM), adalah tumor otak ganas yang paling banyak. 2
1
Sekitar 10% dari semua proses neoplasma di seluruh tubuh ditemukan pada susunan saraf dan selaputnya, 8% berlokasi di ruang intrakranial dan 2% di ruang kanalis spinalis. Proses neoplasma di susunan saraf mencakup dua tipe, yaitu: 3 a. Tumor Tumor primer primer,, yaitu tumor tumor yang beras berasal al dari jaringa jaringan n otak sendir sendirii yang cenderung berkembang ditempat-tempat tertentu. Seperti ependimoma yang berlokasi di dekat dinding ventrikel atau kanalis sentralis medulla spinalis, glio gliobl blas asto toma ma
mult multif ifor orme me
keba kebany nyak akan an
dite ditemu muka kan n
dilo dilobu buss
pari pariet etal al,,
oligodendroma di lobus frontalis dan spongioblastoma di korpus kalosum atau pons. b. Tumor Tumor sekunder, sekunder, yaitu yaitu tumor tumor yang berasal berasal dari dari metastasis metastasis karsino karsinoma ma yang ber beras asal al dari dari bagi bagian an tubu tubuh h lain lain.. Yang Yang pali paling ng seri sering ng ditem ditemuk ukan an adal adalah ah metastasis karsinoma bronkus dan prostat pada pria serta karsinoma mammae pada wanita. Diagnosis Diagnosis tumor tumor intrakranial intrakranial ditegakkan ditegakkan berdasarkan berdasarkan pemeriksaan pemeriksaan klinis klinis dan pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan radiologi dan patologi anatomi. Dengan Dengan pemeriksaan pemeriksaan klinis sulit menegakkan menegakkan diagnosis diagnosis tumor intrakranial intrakranial dan memb membed edak akan an beni benign gnaa atau atau mali malign gna, a, kare karena na gejal gejalaa klin klinis is yang yang dite ditemu muka kan n tergantung tergantung dari lokasi lokasi tumor, tumor, kecepatan kecepatan pertumbuhan pertumbuhan masa tumor, tumor, dan cepatnya timbul gejala tekanan tinggi intrakranial serta efek dari masa tumor kejaringan otak yang dapat menyebabkan kompresi, infasi, dan destruksi dari jaringan otak. Walaupun demikian ada beberapa jenis tumor yang mempunyai predileksi lokasi sehi sehing ngga ga memb member erik ikan an geja gejala la yang yang spes spesif ifik ik dari dari tumo tumorr intr intrak akra rania nial. l. Deng Dengan an pemeriksaa pemeriksaan n radiologi radiologi dan patologi patologi anatomi anatomi dapat dibedakan tumor benigna dan maligna.3 1.2
Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan referat ini, antara lain : 1.
Mema Memaha hami mi dan dan mamp mampu u mend mendia iagn gnos osis is tumo tumorr otak otak seca secara ra tepa tepatt
berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan fisik. 2.
Men Mening ingkatk katkan an kemam emamp puan uan pen penu ulis lisan ilm ilmiah iah di di bid bidan ang g ked kedo okter kteran an
khususnya di Bagian Ilmu Bedah.
2
3.
Memenuhi salah satu syarat ujian kepaniteraan Klinik Senior di
Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Riau RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau.
1.3
Metode Penulisan
Penulisan referat ini menggunakan metode tinjauan pustaka yang mengacu pada beberapa literatur.
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Etiologi
Penyebab tumor hingga saat ini masih belum diketahui secara pasti, walaupun telah banyak penyelidikan yang dilakukan. Adapun faktor-faktor risiko yang perlu ditinjau, yaitu :
2.1.1
Genetik dan Familial
Predisposisi genetik pada tumor SSP muncul relatif jarang, walaupun glioma dapat diturukan sebagai bagian dari penyakit keluarga. Secara khusus, mutasi dari germline yang disebut gen tumor supresor menggambarkan beberapa sindrom genetik yang menyebabkan peningkatan insiden dari perkembangan tumor otak : type 1 neurofibromatosis (mutasi dari NF1), Turcot syndrome (mutasi dari APC), basal cell nevus syndrome (mutasi dari PTCH), dan LiFraumeni syndrome (mutasi dari TP53 atau CKEK2) berhubungan dengan peningkatan resiko tumor otak. 2 Beberapa laporan kasus telah menghubungkan antara tumor SSP dengan malformasi,
termasuk
meduloblastoma
dengan
abnormalitas
sistem
gastrointestinal dan genitourinaria, ependymoma dengan malformasi arteriovenus dari meningen, dan glioblastoma multiforme dengan malformasi arteriovenus angiomatus yang berdekatand an fistula arterivenus pulomonal. Tumor SSP dapat berhubungan dengan sindrom Dwon, kelainan yang melibatkan kromosom 21. Studi epidemiologi menemukan bahwa kasus tumor otak bisa 2-3 kali mempunyai hubungan dengan retardasi mental, walaupun hasilnya hanya signifikan pada satu studi.4 Karena hanya sedikit dari proporsi tumor otak yang murni diturunkan, hal ini lebih berhubungan dengan interaksi gen dengan lingkungan. Bukti tmbahan etiologi familial berasal dari studi epidemiologi yang membandingkan keluarga dengan riwayat tumor otak dan dengan kontrol. Secara signifikan adanya riwayat keluarga meningkatkan kejadian tumor dan kanker jenis lainnya. 4
4
2.1.2
Riwayat Penyakit Individu
2.1.2.1 Infeksi
Beberapa tipe virus (termasuk retrovirus, papovirus, dan adenovirus) telah menunjukkan sebagai penyebab tumor otak secara eksperimental pada studi pada hewan. Agen infeksius lainnya yang sudah diteliti berhubungan dengan tumor adalah Toxoplasma gondii , yang telah dilaporkan dapat menyebabkan glioma pada hewan percobaan. 4
2.1.2.2 Trauma
Enam dari tujuh penelitian tentang meningioma dan trauma kepala dijelaskan oleh Preston_martin dan Mack yang melaporkan adanya hubungan resiko positif, dan rata-rata dari 7 penelitian 90% meningkatkan terjadinya meningioma pada orang dengan trauma kepala. 4
2.1.2.3 Kejang
Riwayat kejang telah dihubungkan secara konsisten terhadap tumor otak pada beberapa penelitian kohort dari epilepsi dan dalam 2 penelitian kasus-kontrol pada glioma dewasa. Untuk meningioma, satu penelitian menemukan kasus menjadi 5 kali pada orang yang pernah kejang dan hingga 10 tahun atau lebih sebelum diagnosis. 4
2.1.3
Diet, Vitamin, Alkohol, Rokok, dan Zat Kimia
Senyawa N-nitroso telah diidentifikasi sebagai neurokarsinogen pada penelitian
eksperimental
hewan.
Senyawa
ini
dapat
menginisiasi
neurokarsinogenesis baik paparan prenatal maupun postnatal. Sekitar setengah dari paparan senyawa ini pada manusia berasal dari sumber endogen, yang muncul dari sistem pencernaan ketika senyawa amino (seperti dari ikan, makanan lain, obat, dll) bertemu dengan agen nitrostating (seperti nitrit dari daging yang diawetkan). Setengah lainnya berasal dari sumber eksogen, terutama asap rokok, kosmetik, interior mobil, dan daging yang diawetkan. Kompleksitas lainnya dalam menentukan sumber endogen adalah beberaoa sumber, seperti sayuran, yang
5
mungkin mengandung nitrat, juga tinggi vitamin yang dapat memblok pembentukan senyawa N-nitroso. 4
2.1.4
Industri dan Pekerjaan
Banyak penelitian industri dan pekerjaan tentang tumor otak disebabkan karena pengetahuan bahwa beberapa pekerja terpapar karsinogenik atau substansi neurotoksik atau keduanya, seperti pelarut organik, hidrokarbon polisiklik aromatik, formaldehid, minyak pelumas, akrilonitril, dan senyawa phenol dan phenolic. Beberapa bahan kimia yang menginduksi tumor otak pada percobaan hewan adalah bagian dari paparan tempat kerja. Beberapa senyawa seperti hidrokarbon polisiklik aromatik secara umum menginduksi tumor otak melalui implantasi langsung atau secara transplasental tapi tidak melalui inhalasi atau paparan pada kulit yang merupakan hal paling berhubungan dengan populasi pekerja.4 Telah ada beberapa penelitian dari pekerja produksi dan proses karet sintetik, secara kolektif, penelitian ini menunjukkan peningkatan resiko kejadian tumor otak sekitar 90%. Vinyl cloride menginduksi tumor otak pada tikus, dan 9 dari 11 penelitian dari pekerja produksi polivinyl cloride menunjukkan peningkatan resiko meninggal karena tumor otak sebanyak dua kali. 4 Paparan oleh viny cloride telah dihubungkan dengan peningkatan insiden glioma stadium tinggi.2
2.1.5 Radiasi Ionik
Radiasi ionik adalah faktor resiko paling tegas yang telah ditemukan pada neoplasma glial dan meningeal. Iradiasi pada kranium, bahkan pada dosis rendah, dapat meningkatkan insiden meningioma oleh satu faktor dari sepuluh dan insiden tumor glial oleh satu faktor dari 3 sampai 7, dengan masa laten 10 tahun atau lebih dari 20 tahun setelah paparan. 5 Terdapat kesepakatan yang wajar dari resiko kuat peningkatan tumor intrakranial yang terjadi setelah terapi radiasi ionik. Bahkan dengan dosis yang realtif rendah yang digunakan untuk terapi ringworm pada scalp (tinea kapitis)
6
yang rata-rata 1,5 Gy, relatif beresiko 18, 10,dan 3 telah diobservasi untuk tumor selubung saraf, meningioma, dan glioma. 4
2.2
Klasifikasi
Klasifikasi tumor saraf pusat oleh World Health Organization (WHO), yaitu :4,5 1. Tumor neuroepitelial 1) Tumor glial a. Astrositoma -
Astrositoma pilositik
-
Astrositoma difus
-
Astrositoma anaplastik
-
Glioblastoma
-
Xantoastrositoma pleomorfik
-
Astrositoma subependimal sel raksasa
b. Tumor oligodendroglial -
Oligodendroglioma
-
Oligodendroglioma anaplastik
c. Glioma campuran (mixed glioma)
-
Oligoastrositoma
-
Oligoastrositoma anaplastik
d. Tumor ependimal -
Ependimoma myxopapilari
-
Subependimoma
-
Ependimoma
-
Ependimoma anaplastik
e. Tumor neuroepitelial lainnya -
Astroblastoma
-
Glioma koroid dari ventrikel III
-
Gliomatosis serebri
7
2) Tumor neuronal dan campuran neuronal-glial a. Gangliositoma b. Ganglioglioma c. Astrositoma desmoplastik infantil d. Tumor disembrioplastik neuroepitelial e. Neurositoma sentral f. Liponeurositoma serebelar a. Paraganglioma 3) Tumor non-glial a. Tumor embrional -
Ependimoblastoma
-
Meduloblastoma
-
Tumor primitif neuroektodermal supratentorial
b. Tumor pleksus khoroideus -
Papiloma pleksus khoroideus
-
Karsinoma pleksus khoroideus
c. Tumor parenkim pineal -
Pineoblastoma
-
Pineositoma
-
Tumor parenkim pineal dengan diferensiasi intermediet
2. Tumor meningeal 1) Meningioma 2) Hemangoperisitoma 3) Lesi melanositik 3. Tumor germ cell
1) Germinoma 2) Karsinoma embrional 3) Tumor sinus endodermal (yolk sac) 4) Khoriokarsinoma 5) Teratoma 6) Tumor germ cell campuran
8
4. Tumor sella 1) Adenoma hipofisis 2) Karsinoma hipofisis 3) Kraniofaringioma 5. Tumor dengan histogenesis yang tidak jelas 1) Hemangioblastoma kapiler 6. Limfoma system saraf pusat primer 7. Tumor nervus perifer yang mempengaruhi SSP 8. Tumor metastasis Berdasarkan lokasi tumor pada jaringan otak, maka dapat dibagi menjadi kelompok tumor intra aksial, ekstra aksial dan intra ventrikuler. Tumor intra aksial disebut juga sebagai tumor intraserebral, yaitu tumor yang terdapat dalam jaringan otak. Sedangkan tumor ekstra-aksial adalah tumor yang terdapar diluar jaringan otak, dan kerap disebut pula ekstraserebral. Tunor intra-ventrikular adalah tumor yang terdapat dalam ventrikel otak: 1 1. Tumor intra-aksial a. Tumor supratentorial
Glial, Astrositik
- Astrositoma derajat rendah
- Astrositoma anaplastik - Glioblastoma multiforme
Glial Non Astrositik
- Oligodendroglioma -
ganglioglioma
-
tumor disembrioblastik neuroepitelial
Non-Glial
-
Limfoma serebri primer
-
Tumor metastasis
b. Tumor infratentorial
Glial, Astrositik
- Astrositoma pilositik juvenilis
- Astrositoma (derajat rendah, anaplastik, glioblastoma) 9
Non-Glial
-
Meduloblastoma
-
Hemangioblastoma
-
Tumor metastasis
2. Tumor ekstra aksial
a. Supratentorial
Dural -
meningioma
-
hemangioperisitoma
-
tumor metastasis
Hipofisis -
adenoma hipofisis
Pineal -
pineositoma
-
tumor germ cell
-
pineoblastoma
Suprasellar -
kraniofaringioma
-
tumor germ cell
-
limfoma
-
tumor metastases
-
astrositoma pilositik juvenilis
Basis kranii -
kordoma
-
plasmasitoma
-
tumor metastase
-
tumor kondroid
b. Infratentorial
Dural -
meningioma
-
hemangioperisitoma
-
tumor metastase 10
Sudut serebelo-pontin -
meningioma
-
schwannoma
-
epidermoid
3. tumor intra ventrikel a. Supratentorial -
tumor pleksus khoroideus
-
neurositoma
-
meningioma
-
tumor metastase
b. Infratentorial -
ependimoma/subependimoma
tumor pleksus khoroideus
2.3
Patofisiologi
Tumor intrakranial jinak memiliki efek yang membahayakan karena berkembang didalam rongga tengkorak yang berdinding kaku. Tumor intrakranial ganas berarti pertumbuhan yang cepat, diferensiasi yang buruk, selularitas yang bertambah, mitosis, nekrosis, dan proliferasi vaskular. Namun, metastasis kedaerah ekstrakranial jarang terjadi.1 Gangguan neurologik pada tumor intrakranial biasanya disebabkan oleh dua faktor yaitu gangguan fokal akibat tumor dan gangguan akibat peningkatan tekanan intrakranial. Gangguan fokal terjadi apabila terdapat penekanan pada jaringan otak, dan infiltrasi atau invasi langsung pada parenkim otak dengan kerusakan jaringan neural. Perubahan suplai darah akibat tekanan tumor yang tumbuh menyebabkan nekrosis jaringan otak. Gangguan suplai darah arteri pada umumnya bermanifestasi sebagai hilangnya fungsi secara akut. Serangan kejang sebagai manifestasi perubahan kepekaan neuron dihubungkan dengan kompresi, invasi, dan perubahan suplai darah ke jaringan otak. 6 Peningkatan tekanan intrakranial disebabkan oleh bertambahnya massa dalam tengkorak, terbentuknya edema sekitar tumor, dan perubahah sirkulasi cairan serebrospinal. Pertumbuhan tumor akan menyebabkan bertambahnya massa
11
karena tumor akan mendesak ruang yang relatif tetap pada ruangan tengkorak yang kaku. Tumor ganas menimbulkan edema dalam jaringan otak sekitarnya. Mekanisme belum begitu dipahami, tetapi diduga disebabkan oleh selisih osmotik yang menyebabkan perdarahan. Obstruksi vena dan edema akibat kerusakan sawar darah otak, semua menimbulkan peningkatan volume intrakranial dan tekanan intrakranial. Obstruksi sirkulasi cairan serebrospinal dari ventrikel lateralis ke ruang subarachnoid menimbulkan hidrosefalus.6 Peningkatan tekanan intrakranial akan membahayakan jiwa bila terjadi cepat. Mekanisme kompensasi memerlukan waktu berhari-hari atau berbulan bulan untuk menjadi efektif sehingga tidak berguna bila tekanan intrakranial timbul cepat. Mekanisme kompensasi ini bekerja menurunkan volume darah intrakranial, volume cairan serebrospinal, kandungan cairan intrasel, dan mengurangi
sel-sel
parenkim.
Peningkatan
tekanan
yang
tidak
diobati
mengakibatkan terjadinya herniasi unkus atau serebelum. Herniasi unkus timbul bila girus medialis lobus temporalis tergeser ke inferior melalui incisura tentorial oleh massa dalam hemisfer otak. Herniasi menekan mesencephalon menyebabkan hilangnya kesadaran dan menekan saraf otak. Kompresi medulla oblongata dan henti napas terjadi dengan cepat. Perubahan fisiologi lain yang terjadi akibat peningkatan tekanan intrakranial yang cepat adalah bradikardi progesif, hipertensi sistemik, dan gagal napas. 6
2.4
Gejala Klinis
Gejala klinis tumor intrakranial dibagi atas 3 kategori, yaitu gejala umum, gejala lokal dan gejala lokal yang tidak sesuai dengan lokasi tumor. a. Gejala Umum
Gejala umum timbul akibat peningkatan tekanan intrakranial atau proses difus dari tumor tersebut. Tumor ganas menyebabkan gejala yang lebih progresif daripada tumor jinak. Tumor pada lobus temporal depan dan frontal dapat berkembang menjadi tumor dengan ukuran yang sangat besar tanpa menyebabkan defisit neurologis dan pada mulanya hanya memberikan gejala-gejala yang umum. Tumor pada fossa posterior atau pada lobus parietal dan oksipital lebih sering memberikan gejala fokal dahulu baru kemudian memberikan gejala umum.
12
Terdapat 4 gejala klinis umum yang berkaitan dengan tumor otak, yaitu perubahan status mental, nyeri kepala, muntah, dan kejang.
3
Perubahan status mental Gejala dini dapat samar. Ketidakmampuan pelaksanaan tugas sehari-hari, lekas marah, emosi yang labil, inersia mental, gangguan konsentrasi, bahkan psikosis.3 Fungsi kognitif merupakan keluhan yang sering disampaikan oleh pasien kanker dengan berbagai bentuk, mulai dari disfungsi memori ringan dan kesulitan berkonsentrasi hinggga disorientasi, halusinasi, atau letargi.7
Nyeri kepala Nyeri kepala merupakan gejala dini tumor intrakranial pada kira-kira 20% penderita. Sifat nyeri kepalanya berdenyut-denyut atau rasa penuh di kepala seolah-olah mau meledak. 3 Awalnya nyeri dapat ringan, tumpul dan episodik, kemudian bertambah berat, tumpul atau tajam dan juga intermiten. Nyeri juga dapat disebabkan efek samping dari obat kemoterapi. Nyeri ini lebih hebat pada pagi hari dan dapat diperberat oleh batuk, mengejan, memiringkan kepala atau aktifitas fisik.7 Lokasi nyeri yang unilateral dapat sesuai dengan lokasi tumornya sendri. Tumor di fossa kranii posterior biasanya menyebabkan nyeri kepala retroaurikuler ipsilateral. Tumor di supratentorial menyebabkan nyeri kepala pada sisi tumor, di frontal orbita, temporal atau parietal. 3
Muntah Muntah ini juga sering timbul pada pagi hari dan tidak berhubungan dengan makanan. Dimana muntah ini khas yaitu proyektil dan tidak didahului oleh mual. Keadaan ini lebih sering dijumpai pada tumor di fossa posterior.3
Kejang Kejang fokal merupakan manifestasi lain yang biasa ditemukan pada 1415% penderita tumor otak. 7 20-50% pasien tumor otak menunjukan gejala kejang.
Kejang yang
timbul pertama kali
pada
usia dewasa
mengindikasikan adanya tumor di otak. Kejang berkaitan tumor otak ini awalnya berupa kejang fokal (menandakan adanya kerusakan fokal 13
serebri) seperti pada meningioma, kemudian dapat menjadi kejang umum yang terutama merupakan manifestasi dari glioblastoma multiforme.3 Kejang biasanya paroxysmal, akibat defek neurologis pada korteks ser ebri. Kejang parsial akibat penekanan area fokal pada otak dan menifestasi pada lokal ekstrimitas tersebut, sedangkan kejang umum terjadi jika tumor luas pada kedua hemisfer serebri. 7 b. Gejala lokal (localizing signs)
1. Tumor Kortikal
Lobus frontalis Lobus frontal memiliki berbagai fungsi penting, termasuk fungsi motorik, bahasa, atensi, fungsi eksekutif, judgment, perencanaan ( planning) dan pemecahan masalah ( problem solving ). Gejala lokal yang sering timbul akibat tumor di lobus frontalis adalah sakit kepala yang merupakan gejala dini dan muntah timbul pada tahap lanjut. 1 Tumor di lobus frontalis daerah prefrontal bisa memberikan gejala gangguan mental sebelum munculnya gejala lainnya, berupa perubahan perasaan, kepribadian dan tingkah laku serta penderita merasakan perasaan selalu senang (euforia); jadi menyerupai gejala psikiatris. Makin besar tumomya, gejala gangguan mental ini semakin nyata dan kompleks. Afasia motorik (gangguan bicara bahasa berupa hilangnya kemampuan mengutarakan maksud) bisa terjadi bila tumor mengenai daerah area Broca yang terletak di belahan kiri belakang. Reflck memegang (grasp reflex) juga khas untuk tumor di lobus frontalis ini. Pada stadium yang lebih lanjut bisa terjadi gangguan pembauan (anosmia), gangguan visual, gangguan keseimbangan dalam berjalan, gangguan bola mata karena kelumpuhan sarafnya serta edema papil. Tumor di daerah presentral bisa menimbulkan gejala kejang fokal pada sisi kontralateral. Kelumpuhan motorik timbul bila terjadi destruksi atau penekanan oleh tumor terhadap jalur kortikospinal. 8
Lobus temporalis Tumor lobus temporalis bila berada di daerah unkus akan menimbulkan gejala halusinasi pembauan dan pengecapan (uncinate fits) disertai 14
gerakan gerakan bibir dan lidah (mengecapngecap). Bila lesinya destruktif akan menimbulkan gangguan pembauan dan pengecapan walau tidak sampai total. Tumor di lobus temporal bagian media bisa menimbulkan gejala "seperti pernah mengalami kejadian semacam ini sebelumnya"
(deja vu). Bisa juga terjadi gangguan kesadaran sesaat (misalnya selagi penderita berjalan kaki) tapi tidak sampai terjatuh. Gangguan emosi berupa rasa takut/panik bisa juga muncul. Berkurangnya pendengaran bisa terjadi pada tumor yang mengenai korteks di bagian belakang lobus temporal. Tumor di hemisfer dominan bagian belakang (area Wcrnicke) menimbulkan gejala afasia sensoris, yaitu kehilangan kemampuan memahami maksud pembicaraan orang lain. Tumor yang berkembang lebih lanjut akan melibatkan jalur kortikospinal sehingga menyebabkan kelumpuhan anggota badan sisi kontralateral. Bisa juga terjadi herniasi dan menekan batang otak sehingga menyebabkan gangguan pada beberapa saraf kranial, misalnya terjadi dilatasi pupil sesisi yang menetap atau menghilangkan reflek kornea. 8
Lobus parietalis Tumor di lobus parietalis pada umumnya akan memberikan gejala gangguan sensoris. Lesi iritatif bisa menimbulkan gejala parestesi (rasa tebal, kesemutan atau seperti terkena aliran listrik) di satu lokasi, yang kemudian bisa menyebar ke lokasi lainnya. Lesi destruktif akan menyebabkan hilangnya berbagai bentuk sensasi, tapi jarang anestesi total. Gangguan diskriminasi terhadap rangsang taktil, astereognosis (tak bisa mengenali bentuk benda yang ditaruh di tangan) merupakan bentuk-bentuk gejala yang sering timbul. Tumor yang tumbuh ke arah lebih dalam bisa menimbulkan gejala hiperestesi, seperti merasakan rangsang yang berlebih padahal rangsang yang sebenarnya terjadi hanya ringan. Atau bisa juga mengenai jalur optik (radiatio optica) sehingga timbul gangguan penglihatan sebagian. Tumor pada girus angularis kiri bisa menimbulkan gejala yang disebut aleksia (kehilangan kemampuan memahami katakata tertulis). Sedang pada yang kanan menyebabkan gejala berupa gangguan
15
dalam menyadari adanya sisi sebelah dari tubuh. Setengah kasus pasien dengan tumor parietal mengalami kejang, yang umumnya berupa tipe motorik atau sensorik sederhana. 8
Lobus oksipital Tumor di lobus oksipitalis memberikan gejala awal terutama nyeri kepala Tumor lobus oksipital memberikan gejala gangguan visual. Defek lapangan pandang yang paling sering adalah hemianopsia homonim kongruen yang melibatkan makula. Kejang oksipital fokal umumnya ditandai oleh adanya episode penglihatan kilatan cahaya, warna-warni, atau bentuk-bentuk pola geometris secara kontralateral. Adanya gangguan
visuospatial terhadap benda bergerak menuju hemiperimeter yang berlawanan menunjukan adanya kerterlibatan pada pusat penatapan oksipital (occipital gaze center ) . Kadang kadang dapat pula terjadi metamorphosia (distorsi pada bentuk gambaran visual). Lesi di hemisfer dominan bisa menimbulkan gejala tidak mengenal benda yang dilihat
(visual object agnosia) dan kadang-kadang tidak mengenal warna (agnosia warna), juga tidak mengenal wajah orang lain (prosopagnosia). 1,8
c. Tumor Pada Ventrikel Ketiga dan Daerah Pineal 1
Tumor yang terletak di dalam atau berdekatan ventrikel ketiga seringkali mengobstruksi ventrikel atau akuaduktus, sehingga terjadi hidrosefalus.
Perubahan
posisi
dapat
secara
mendadak
akan
meningkatkan tekanan ventrikuler dan dapat menyebabkan nyeri kepala frontal atau verteks, muntah-muntah, atau bahkan sampai terjadi sinkop. Tumor pada regio ventrikel ketiga juga dapat menyebabkan gangguan memori, diabetes insipidus, amenorhea, galaktorhea, dan gangguan satiasi (rasa kenyang) atau termoregulasi.
Tumor
daerah
pineal
dapat
menyebabkan
hidrosefalus
bila
mengobstruksi bagian posterior ventrikel ketiga. Sindroma Parinaud (disosiasi refleks akomodasi-cahaya pupil dan gangguan pada vertical
gaze) disebabkan oleh adanya tekanan pada tektum dari otak-tengah 16
dan komisura posterior. Pubertas prekoks dapat terjadi pada anak lakilaki dengan tumor daerah pineal.
d. Tumor Pada Batang Otak
Midbrain Tumor di daerah mesensefalon sering menekan jalur supra nuklear dari nukleus n. III & IV sehingga menimbulkan gangguan konyugasi bola mata. Juga terjadi dilatasi pupil sebelah mata (anisokori) yang bereaksi negatif terhadap rangsang cahaya. Tremor, nistagmus dan ataksia bisa terjadi bila jalur ke serebelum ikut terlibat, dcmikian juga spastisitas anggota badan karena terlibatnya jalur kortikospinal. Penekanan terhadap jalur aliran likuor menimbulkan hidrosefalus sehingga nycri kepala kemudian edema papil timbul. 8
Pons Neuropati kranial, disfungsi batang otak lebih khas untuk tumor serebelopontin, nervus-nervus kranial, serebelum, meningen, dan basis kranialis.1
Medula oblongata Lebih banyak pada anak-anak. Gambaran awal palsi abdusen, hemiparesis kontralateral dan ketidak seimbangan pola jalan. Nistagmus vertikal atau horizontal. Kompresi ventrikel keempat dapat menimbulkan gejala hidrosefalus obstruktif. 1
e. Tumor Serebelum Tumor di serebellum biasanya menyerang anak-anak. Gejala yang menonjol pada fase awal berupa kenaikan tekanan intrakranial akibat penekanan jalan likuor sehingga terjadi hidrosefalus. Biasanya terjadi pula gangguan keseimbangan dalam berdiri dan berjalan. Ini bisa diperiksa dengan menyuruh penderita berdiri sambil menutup mata, penderita akan goyang (test Romberg). Tumor serebelum di daerah lateral (hemisfer) lebih menonjolkan gejala nistagmus yang nyata ke arah sisi lesi, sedang bila tumor di daerah median tidak menunjukkan nistagmus yang jelas. 17
Muntah-muntah yang bersiklus dan nyeri kepala oksipital menunjukan gejala umum tumor serebelum. Nyeri kepala umumnya bilateral dan menjalar ke dalam daerah retroorbital atau temporal, serta leher dan bahu. Kekakuan dan keterbatasan gerak leher dan angkat kepala. Vertigo serta nistagmus horisontal dan rotational. Ataksia apendikuler atau trunkat. Palsi N kranialis dan kortikospinal dapat muncul belakangan. 1,8
AIN
TUMO
Gambar 1. Tampak lateral, defisit neurologis akibat tumor di berbagai tempat 9
18
Gambar 2. Tampak Medial, defisit neurologis akibat tumor di berbagai tempat 9
c. Gejala lokal yang tidak sesuai dengan lokasi tumor ( False localizing
signs)
Suatu tumor intrakranial dapat menimbulkan manifestasi yang tidak sesuai dengan fungsi tempat yang didudukinya. Keadaan ini sering sebagai akibat dari peningkatan tekanan intrakranial. Saat tekanan meningkat pada beberapa kompartemen di otak, tumor mulai memencarkan jaringan, namun pemencaran ini juga terjadi di tempat yang jauh dari tumor, keadaan inilah yang memberikan gambaran false localizing signs, yaitu:1
19
Kelumpuhan nervus kranialis, yang sering terkena adalah nervus 6, sebab
nervus ini merupakan nervus yang paling panjang di intrakranial. Hal ini juga terjadi akibat penekanan ligamentum petrosal akibat peningkatan TIK.
Invasi tumor difus pada lobus frontal atau korpus kalosum menyebabkan
ataksia pada pola jalan ( frontal ataxia) yang sukar dibedakan dengan gejala ataxia serebelar. Dismetria pada anggota gerak yang mengalami kelemahan dan disartria kortikal dapat pula salah didiagnosis sebagai penyakit serebelar. Nistagmus jarang ditemukan pada tumor frontal atau kalosal, dan tidak adanya nistagmus pada lesi supratentorial dapat merupakan titik yang penting untuk membedakannya.
Kompresi pada pedunkulus serebri oleh tepi bebas tentorium serebeli yang
sifatnya kontralateral terhadap hemisfer serebri yang mengalami herniasi ( sindroma Kernohan’s notch) dapat menyebabkan hemiparesis terlokalisir palsu yang bersifat ipsilateral lesi.
Kompresi atau invasi dan status hiperkoagulabilitas yang berhubungan
dengan sifat keganasan atau terapinya dapat menyebabkan infark atau perdarahan yang jauh dari lokasi tumor. Sebagai contohnya, infark korteks oksipital yang dapat terjadi akibat kompresi arteri serebral posterior selama herniasi transtentorial.
2.5
Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis pada penderita yang dicurigai menderita tumor intrakranial yaitu melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik neurologik yang teliti. Dari anamnesis kita dapat mengetahui gejala-gejala yang dirasakan oleh penderita, misalnya ada tidaknya nyeri kepala, muntah, dan kejang. Sedangkan melalui pemeriksaan fisik neurologik mungkin ditemukan adanya gejala seperti edema papil dan defisit lapangan pandang. 3
2.6
Pemeriksaan Penunjang
Setelah diagnosis klinik ditentukan, harus dilakukan pemeriksaan yang spesifik untuk memperkuat diagnosis dan mengetahui letak tumor. Bagi seorang ahli bedah saraf dalam menegakkan diagnosis tumor intrakranial adalah dengan
20
mengetahui informasi jenis tumor, karakteristik, lokasi, batas, hubungannya dengan system ventrikel, dan hubungannya dengan struktur vital otak, misalnya sirkulus willisi dan hipotalamus. Selain itu juga diperlukan pemeriksaan radiologi canggih yang invasif maupun non invasif. Pemeriksaan non invasif mencakup CT scan dan MRI, bila perlu diberikan kontras agar dapat mengetahui batas-batas tumor. CT scan dan MRI memperlihatkan semua tumor intrakranial dan menjadi prosedur investigasi awal ketika penderita menunjukkan gejala yang progresif atau tanda-tanda penyakit otak yang difus atau f okal, atau salah satu tanda spesifik dari sindrom atau gejala-gejala tumor. Kadang sulit membedakan tumor dari abses ataupun proses lainnya. 3,4,10 Pemeriksaan invasif seperti angiografi serebral dapat memberikan gambaran sistem peredaran darah tumor dan hubungannya dengan sistem pembuluh darah sirkulus willisi. Selain itu, dapat mengetahui hubungan massa tumor dengan vena otak dan sinus duramater. Foto polos dada dan pemeriksaan lainnya juga perlu dilakukan untuk mengetahui apakah tumor berasal dari suatu metastasis yang akan memberikan gambaran nodul tunggal ataupun multiple pada otak.3,4,10
2.6.1
CT-scan dan MRI
CT scan merupakan alat diagnostik yang penting dalam evaluasi pasien yang diduga menderita tumor intrakranial. Sensitifitas CT Scan untuk mendeteksi tumor yang berpenampang kurang dari 1 cm dan terletak pada basis kranii. Gambaran CT Scan pada tumor intrakranial umumnya tampak sebagai lesi abnormal berupa massa yang mendorong struktur otak disekitarnya. Penekanan dan perubahan bentuk ventrikel. Biasanya tumor otak dikelilingi jaringan udem yang terlihat jelas karena densitasnya lebih rendah. Adanya kalsifikasi, perdarahan atau invasi mudah dibedakan dengan jaringan sekitarnya karena sifatnya yang hiperdens. Beberapa jenis tumor akan terlihat lebih nyata bila pada waktu pemeriksaan CT scan disertai dengan pemberian zat kontras. Efek terhadap tulang berdekatan misalnya hiperostosis akibat meningioma. Lesi yang multiple kemungkinan adanya metastasis. 10
21
MRI lebih unggul dibanding CT scan dengan kontras karena MRI lebih baik dalam memperlihatkan jaringan lunak. MRI juga lebih sensitif dalam mendeteksi tumor kecil, memberikan visualisasi yang lebih detil, terutama untuk daerah dasar otak, batang otak, dan daerah fossa posterior. 3,4
Gambar 2.3 CT Scan meningioma
Gambar 2.4 CT Scan Glioma
Gambar 2.4 CT Scan meduloblastoma
22
Gambar 2.5 MRI glioblastoma multiforme
Gambar 2.6 MRI oligodendroglioma
2.6.2
Angiografi
Angiografi bisa menampilkan blush tumor atau pergeseran pembuluh yang diperlukan untuk melengkapi hasil CT scan. Pada beberapa kasus diperlukan untuk informasi prabedah seperti mengetahui pembuluh darah yang terkena atau konstriksi pembuluh darah utama oleh tumor. 11
2.6.3
Pemeriksaan Cairan Serebrospinal
Pemeriksaan sitologi pada cairan
serebrospinal
sangat membantu
menegakkan diagnosis bila berhasil mendapatkan sel tumor secara definitif. Hal ini terutama bila lokasi tumor pada jaringan otak tidak mudah dicapai, misalnya pada tumor di daerah pineal. Pemeriksaan cairan serebrospinal juga dapat dilakukan untuk melihat adanya tumor marker. Meskipun tidak spesifik, beberapa tumor marker dapat mengarahkan pada adanya tumor metastasis. 3,4 23
Punksi lumbal dilakukan harus benar-benar diyakini ter lebih dahulu bahwa tidak ada peningkatan tekanan intrakranial. Bila didapatkan adanya tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial, maka punksi lumbal tidak boleh dilakukan karena akan memberikan resiko besar terjadinya herniasi otak. 4 Pemeriksaan cairan serebrospinal tidak rutin dilakukan, terutama pada pasien dengan massa di otak yang besar. Umumnya diagnosis histologik ditegakkan melalui pemeriksaan patologi anatomi, sebagai cara yang tepat untuk membedakan tumor dengan proses-proses infeksi seperti abses serebri. 10
2.6.4
Tumor Marker
Usaha untuk mencari substansi yang menunjukkan pertumbuhan tumor spesifik dari darah atau cairan serebrospinal terbatas pada hubungan antara peningkatan alfa feto protein dan gonadotrofin khorionik manusia dengan germinoma ventrikel ketiga yang membantu diagnosis. Perkembangan antibodi monoklonal, dengan perbaikan pada sensitivitasnya mungkin memberikan pendekatan yang bermanfaat untuk lokasi tumor serta identifikasinya dimasa yang akan datang.11
2.7
Terapi
Penatalaksanaan pasien dengan tumor intrakranial meliputi: 3,7,9,11 a. Simptomatik
Antikonvulsi
Mengontrol epilepsi merupakan bagian penting dari tatalaksana pasien dengan tumor otak.
Edema serebri Jika pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial dan gambaran radiologi memperlihatkan adanya edema serebri, maka dexametason dapat digunakan dengan keuntungan yang signifikan. Rasa tidak menyenangkan pada pasien akan dikurangi dan kadang-kadang juga berbahaya, gejala dan tanda status intrakranial ini akan lebih aman bila intervensi bedah saraf akan diambil. Steroid secara langsung dapat mengurangi edema sekeliling tumor intrakranial, namun tidak berefek langsung terhadap tumor. Dosis 24
deksametason 12 mg intravena diikuti 4 mg. q.i.d. sering mengurangi perburukan klinis yang progresif dalam beberapa jam. Setelah beberapa hari pengobatan, dosis dikurangi bertahap untuk menekan risiko efek samping yang tidak diharapkan. b. Etiologik (pembedahan)
Complete removal Meningioma dan tumor-tumor kelenjar tidak mempan dengan terapi medis, neuroma akustik dan beberapa metastase padat di berbagai regio otak dapat diangkat total. Terkadang, operasi berlangsung lama dan sulit jika tumor jinak tersebut relatif sulit dijangkau.
Partial removal Glioma di lobus frontal, oksipital dan temporal dapat diangkat dengan operasi radical debulking . Terkadang tumor jinak tidak dapat diangkat secara keseluruhan karena posisi tumor atau psikis pasien.
c.
Radioterapi Tumor diterapi melalui radioterapi konvensional dengan radiasi total
sebesar 5000-6000 rad tiap fraksi dalam beberapa arah. Kegunaan dari radioterapi hiperfraksi ini didasarkan pada alasan bahwa sel-sel normal lebih mampu memperbaiki kerusakan subletal dibandingkan sel-sel tumor dengan dosis tersebut. Radioterapi akan lebih efisien jika dikombinasikan dengan kemoterapi intensif.12 Efek radioterapi tergantung dosis total dan durasi pengobatan. Harus terdapat keseimbangan terhadap risiko pada struktur normal sekitar. Umumnya, makin cepat sel membelah, makin besar sensitivitasnya. Radioterapi terutama bernilai pada pengelolaan tumor ganas, seperti astrositoma maligna, metastasis, medulloblastoma, dan germinoma. Namun juga berperan penting pada beberapa tumor jinak, seperti adenoma pituitary dan kraniofaringioma. Karena beberapa tumor menyebar melalui jalur cairan serebrospinal seperti medulloblastoma, iradiasi seluruh aksis neural dapat menekan risiko terjadinya rekurensi dalam selang waktu singkat. 4
25
d.
Kemoterapi Jika tumor tersebut tidak dapat disembuhkan dengan pembedahan,
kemoterapi tetap diperlukan sebagai terapi tambahan dengan metode yang beragam. Pada tumor-tumor tertentu seperti meduloblastoma dan astrositoma stadium tinggi yang meluas ke batang otak, terapi tambahan berupa kemoterapi dan regimen radioterapi dapat membantu sebagai terapi paliatif. 4 Obat kemoterapeutik ideal adalah membunuh sel tumor secara selektif, namun respon sel tumor berkaitan langsung dengan dosis. Tidak dapat dihindarkan bahwa dosis tinggi menyebabkan toksisitas pada sum-sum tulang. Dalam praktek, dosis yang tidak adekuat dapat menimbulkan depresi sum-sum tulang seperti leukopenia. 11
e.
Imunoterapi Imunoterapi dengan menggunakan teknik produksi antibodi monoklonal
memberi harapan yang lebih baik dalam mengatasi tumor ganas, walau pengangkutan dan lokasinya masih merupakan masalah. Antibodi monoklonal berperan sebagai karier, yang membawa obat sitotoksik, toksin atau radionuklida langsung ke daerah tumor. Antibodi monoklonal dapat mengidentifikasi antigen yang terdapat pada sel tumor. 12
2.8
Prognosis
Tumor intrakranial tergantung pada jenis tumor spesifik. Berdasarkan data di negara-negara maju, dengan diagnosis dini dan juga penanganan yang tepat melalui pembedahan dilanjutkan dengan radioterapi, angka ketahanan hidup 5 tahun berkisar 50-60 % dan angka ketahanan hidup 10 tahun berkisar 30-40 %. Terapi tumor intrakranial di Indonesia secara umum prognosisnya masih buruk, berdasarkan tindakan operatif yang dilakukan pada beberapa rumah sakit di Jakarta.12 Tumor otak umumnya memberikan prognosis yang jelek. Tabel berikut memperlihatkan kesimpulan akhir untuk pasien dengan beberapa keganasan pada otak yang sering dijumpai. 9
26
27
BAB III SIMPULAN
Tumor intrakranial merupakan penyakit yang sulit didiagnosis secara dini. Penyebabnya hingga saat ini masih belum diketahui secara pasti. Secara klinis sukar membedakan antara tumor intrakranial benigna atau maligna, karena gejala yang timbul ditentukan oleh lokasi tumor, kecepatan tumbuhnya, kecepatan terjadi tekanan tinggi intrakranial, dan efek masa tumor ke jaringan otak. Dicurigai menderita tumor intrakranial apabila didapat adanya gangguan serebral umum yang bersifat progresif, adanya gejala tekanan tinggi intrakranial, dan adanya gejala sindrom otak yang spesifik. Pemeriksaan radiologi, dalam hal ini CT scan dan MRI berperan dalam diagnosis tumor intrakranial, sedangkan diagnosis pasti tumor intrakranial benigna atau maligna dengan pemeriksaan patologi anatomi. Terapi yang dapat dilakukan untuk mengatasi tumor intrakranial, yaitu terapi suportif dengan pemberian antikonvulsan dan kortikosteroid serta terapi definitif dengan operasi, radioterapi, kemoterapi, atau imunoterapi. Pemilihan jenis terapi pada tumor intrakranial tergantung pada beberapa faktor, antara lain kondisi umum penderita, tersedianya alat yang lengkap, pengertian penderita dan keluarganya, serta luasnya metastasis.
28
