BAB 1 PENDAHULUAN
Metastase merupakan salah satu penyebab kegagalan dalam pengobatan penyakit kanker dan merupakan keadaan yang didapatkan pada sekitar 30% kasus. Lesi metastase tulang belakang dapat memperburuk kondisi penderita dan merupakan salah satu bagian terpenting dari diagnosa banding nyeri tulang belakang progresif dan atau kolaps korpus korpus vertebra. Di Amerika Serikat, tulang belakang merupakan tempat paling sering terkena metastase tumor. Sekitar 30-70% pasien dengan tumor primer didapatkan metastase ke tulang belakang pada waktu dilakukan autopsy. Sekitar 70% lesi metastase terdapat pada daerah vertebra thorakal, 20% di daerah vertebra lumbal, dan 10% di daerah vertebra cervical. Lebih dari 50% penderita dengan metastasis tulang belakang mempunyai lesi yang multiple. Lokasi tersering metastasis di tulang belakang adalah pada anterior korpus vertebra (60%), dan sekitar 30% berinfiltrasi ke lamina atau pedikel. Sebagian kecil dapat mengenai bagian anterior dan posterior tulang belakang. Sumber utama dari lesi metastase tulang belakang adalah paru-paru (31%), payudara (24%), gastrointestinal (9%), prostat (8%), limfoma (6%), melanoma (4%), dan ginjal (1%). Hasil penelitian Gilbert dkk dari MSKCC menunjukkan lebih dari 40% Epidural Spinal Cord Compression akibat metastasis tulang berasal dari dari tumor primer payudara, paru, dan prostat.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi
Tulang belakang atau vertebra adalah tulang tak beraturan yang membentuk punggung yang mudah digerakkan. Pada manusia memiliki 33 ruas tulang belakang, yang terdiri dari empat bagian, yaitu tulang leher (cervical ), ), tulang punggung (thoracic ( thoracic), ), tulang pinggang (lumbar ( lumbar ), ), dan ekor ( sacral sacral ). ). Tiga bagian teratas tersusun dari dan 7 tulang leher, 12 tulang dada, dan 5 tulang pinggang. Sedangkan bagian ekor dibentuk dari tulang ekor (coccyx) coccyx) yang disusun oleh 4 tulang terbawah dan 5 tulang di atasnya akan bergabung membentuk bagian sacrum bagian sacrum..
Gambar 1. Susunan Tulang Belakang
Sebuah tulang belakang terdiri atas dua bagian yakni bagian anterior yang terdiri dari badan tulang atau corpus vertebrae, dan bagian posterior yang terdiri dari arcus vertebrae. Arcus vertebrae dibentuk oleh dua “kaki” atau
pediculus dan dua lamina, serta didukung oleh penonjolan atau procesus yakni procesus articularis, procesus transversus, dan procesus spinosus. Procesus tersebut membentuk lubang yang disebut foramen vertebrale. Ketika tulang belakang disusun, foramen ini akan membentuk saluran sebagai tempat sumsum tulang belakang atau medulla spinalis. Di antara dua ruas tulang belakang dapat ditemui celah yang disebut foramen foramen intervertebrale.
Gambar 2. Anatomi Tulang Belakang Tulang belakang cervical : terdiri atas 7 tulang yang memiliki bentuk tulang yang kecil dengan spina atau procesus spinosus (bagian seperti sayap pada belakang tulang) yang pendek kecuali tulang ke-2 dan ke-7. Tulang ini merupakan tulang yang mendukung bagian leher. Setiap ruas tulang diberi nomor sesuai dengan urutannya dari C1-C7 (C dari cervical), namun beberapa memiliki sebutan khusus seperti C1 atau atlas, C2 ata u aksis. Tulang belakang thorax: thorax: terdiri atas 12 tulang yang juga dikenal sebagai tulang dorsal . Procesus spinosus pada tulang ini terhubung dengan tulang rusuk. Kemungkinan beberapa gerakan memutar dapat terjadi pada tulang ini. Procesus spinosus pada tulang punggung akan berhubungan dengan tulang rusuk. Bagian ini dikenal juga sebagai ‘tulang punggung dorsal’ dalam konteks manusia. Bagian ini diberi nomor T1 hingga T12.
Tulang belakang lumbal : terdiri atas 5 tulang yang merupakan bagian paling tegap konstruksinya dan menanggung beban terberat dari tulang yang lainnya. Bagian ini memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi tubuh dan beberapa gerakan rotasi dengan derajat yang kecil. Bagian ini di beri nomor L1 hingga L5. Tulang sacrum: sacrum: terdiri atas 5 tulang dimana tulang-tulangnya tidak memiliki celah dan bergabung (intervertebral (intervertebral disc) disc) satu sama lainnya. Tulang ini menghubungkan antara bagian punggung dengan bagian panggul. Tulang belakang coccyx: coccyx: terdiri atas 4 tulang yang juga tergabung tanpa celah antara 1 dengan yang lainnya. Tulang coccyx dan sacrum tergabung menjadi satu kesatuan dan da n membentuk tulang yang kuat. Pada tulang belakang terdapat bantalan yaitu intervertebral disc yang terdapat di sepanjang tulang belakang sebagai sambungan antar tulang dan berfungsi melindungi jalinan tulang belakang. Bagian luar dari bantalan ini terdiri dari annulus fibrosus yang terbuat dari tulang rawan dan nucleus pulposus yang berbentuk seperti jeli dan mengandung banyak air. Dengan adanya bantalan ini memungkinkan terjadinya gerakan pada tulang belakang dan sebagai penahan jika terjadi tekanan pada tulang belakang seperti dalam keadaan melompat. Jika terjadi kerusakan pada bagian ini maka tulang dapat menekan syaraf pada tulang belakang sehingga menimbulkan kesakitan pada punggung bagian bawah dan kaki. Struktur tulang belakang ini harus dipertahankan dalam kondisi yang baik agar tidak terjadi kerusakan yang dapat menyebabkan cidera (Guyton & Hall, 2008).. B. Definisi
Tumor metastasis tulang belakang merupakan neoplasma yang berasal pada jaringan diluar tulang belakang dan menyebar men yebar secara sekunder s ekunder ke tulang belakang. C. Epidemiologi
Sebagian besar pasien dengan kanker sistemik menyebar secara sekunder di tulang, penyebaran tumor ini paling sering terjadi di tulang belakang. Pemeriksaan postmortem menunjukkan metastasis tumor ke tulang belakang
terjadi pada lebih dari 70% pasien dengan kanker stadium akhir. Metastasis tumor terjadi 20 kali lebih sering dibandingkan tumor primer pada tulang belakang. Metastasis tumor pada tulang belakang terjadi pada berbagai usia, dengan insidensi tertinggi pada usia pertengahan (40-65 tahun). Terjadi lebih sering pada pria dihubungkan dengan insidensi kanker prostat dan kanker payudara. Kanker payudara, prostat, dan paru merupakan penyebab utama terjadinya metastasis tumor ke tulang belakang. D. Klasifikasi
Pembagian klasifikasi metastasis tumor didasarkan pada lokasi anatomi (tabel 1), tempat metastase tumor pada tulang belakang tersering pada extradural, metastasis intradural extramedular terjadi biasanya pada region thorakolumbal, dimana metastasis tumor ini ditemukan terjepit pada akar saraf cauda equina. Metastasis intramedular jarang terjadi dan biasanya terjadi pada region cervical.4
E. Etiologi
Beberapa tumor ganas yang sering bermetastasis ke tulang lai n adalah : 1. Prostat (paling sering bagi pria) hampir semua jenis osteoblastik 2. Payudara (paling sering bagi wanita) kira-kira 2/3 kasus menunjukkan metastasis ke tulang. Hampir semuanya jenis osteolitik, kira-kira 10% osteoblastik, 10% campuran
3. Paru-paru pada 1/3 kasus, hampir semua jenis osteolitik 4. Ginjal seirng soliter sehingga sulit dibedakan dan tumor primernya, jenisnya osteolitik 5. Multiple myeloma merupakan tumor ganas tulang, dengan gejala klinis nyeri yang menetap, nyeri pinggang yang kadang-kadang disertai radikuler serta kelemahan. Gambaran radiologisnya adalah densitas tulang tampak berkurang akibat akib at osteoporosis dengan daerah-daerah daer ah-daerah osteolitik yang bulat referaksi pada sumsum tulang. Gambaran ini bisa berbentuk lubanglubang pukulan yang kecil (punched out) yang bentuknya bervariasi serta daerah radiolusen yang berbatas tegas. Lokasi tumor dapat berasal dari sumsum tulang dan menyebar ke tulang lain, paling sering tulang belakang, panggul, iga, sternum dan tengkorak. 6. Tiroid (Sjamsuhidajat & Jong, J ong, 2004). F. Patofisiologi
Metastasis tumor pada tulang belakang dapat terjadi melalui beberapa cara : a. Sistem arteri yang membawa tumor ke korpus vertebra, dimana tumor ini mendapatkan
tempat
untuk
berkembang,
merusak
tulang,
dan
menyebabkan penekanan pada kantung duramater, akar, dan bagian lainnya. b. Pleksus Batson yang dapat memindahkan tumor melalui katup vena pada rongga epidural dimana tumor metastasis dapat menekan dan menjepit rongga epidural dan isinya. c. Cairan serebrospinal dapat membawa sel tumor melewati jalur cairan serebrospinal sampai ke cauda equine (drop metastasis). d. Sambungan langsung paraspinal tumor dapat terjadi melalui vena channel melewati foramen intervertebralis menuju rongga epidural. Mekanisme ini biasanya terjadi pada limfoma dan metastasi tulang belakang pada anakanak. G. Gambaran Klinis
Menurut Cassiere, perjalanan penyakit tumor medula spinalis terbagi dalam tiga tahapan, yaitu:
1. Ditemukannya sindrom radikuler unilateral dalam jangka waktu yang lama 2. Sindroma Brown Sequard 3. Kompresi total medula spinalis atau paralisis bilateral Keluhan pertama dari tumor medula spinalis dapat berupa nyeri radikuler, nyeri vertebrae, atau nyeri funikuler. Secara statistik adanya nyeri radikuler merupakan indikasi pertama adanya space occupying lesion lesion pada kanalis spinalis dan disebut pseudo disebut pseudo neuralgia pre phase. phase. Dilaporkan 68% kasus tumor spinal sifat nyerinya radikuler, laporan lain menyebutkan 60% berupa nyeri radikuler,24% nyeri funikuler dan 16% nyerinya tidak jelas. Nyeri radikuler dicurigai disebabkan oleh tumor medula spinalis bila: 1. Nyeri radikuler hebat dan berkepanjangan, disertai gejala traktus piramidalis 2. Lokasi nyeri radikuler diluar daerah predileksi HNP Tumor medula spinalis yang sering menyebabkan nyeri radikuler adalah tumor yang terletak intradural-ekstramedular, sedang tumor intramedular jarang menyebabkan nyeri radikuler. Pada tumor ekstradural sifat nyeri radikulernya biasanya hebat dan mengenai beberapa radiks. Tumor-tumor intrameduler dan intradural-ekstrameduler dapat juga diawali dengan gejala TIK seperti: hidrosefalus, nyeri kepala, mual dan muntah, papil edema, gangguan penglihatan, dan gangguan gaya berjalan. Tumor-tumor neurinoma dan ependimoma mensekresi sejumlah besar protein ke dalam likuor, yang dapat menghambat aliran likuor di dalam kompartemen subarakhnoid spinal, dan kejadian ini dikemukakan sebagai suatu hipotesa yang menerangkan kejadian hidrosefalus sebagai gejala klinis dari neoplasma intraspinal primer (Mattle, 2006). Gejala umum akibat adanya kompresi, antara lain:
Nyeri Kompresi dari suatu tumor dapat merangsang jaras-jaras saraf yang terdapat dalam medula spinalis dan menimbulkan nyeri yang seakan-
akan berasal dari berbagai bagian tubuh (nyeri difus). Nyeri ini biasanya menetap, kadang bertambah berat dan terasa seperti terbakar
Perubahan sensori Kebanyakan pasien dengan tumor medula spinalis mengalami kehilangan sensasi. Biasanya mati rasa dan hilangnya sensitivitas kulit terhadap suhu
Problem motorik Gejala awalnya dapat berupa kelemahan otot, spastisitas, dan ketidakmampuan untuk menahan kencing atau buang air besar. Jika tidak diterapi gejala dapat memburuk termasuk diantaranya atrofi otot dan kelumpuhan. Bahkan, pada beberapa orang dapat berkembang menjadi ataksia
Bagian tubuh yang menimbulkan gejala bervariasi tergantung letak tumor di sepanjang medula spinalis. Pada umumnya, gejala tampak pada bagian tubuh yang selevel dengan lokasi tumor atau di bawah lokasi tumor. Contohnya, pada tumor di tengah medula spinalis (pada segmen thorakal) dapat menyebabkan nyeri yang menyebar ke dada depan ( girdleshape ( girdleshape pattern) pattern) dan bertambah nyeri saat batuk, bersin, atau membungkuk. Tumor yang tumbuh pada segmen cervical dapat menyebabkan nyeri yang dapat dirasakan hingga ke lengan, sedangkan tumor yang tumbuh pada segmen lumbosacral dapat memicu terjadinya nyeri n yeri punggung atau nyeri pada tungkai. H. Diagnosis 1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Anamnesis riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik harus dilakukan pada semua pasien yang diduga tumor tulang belakang. Detil riwayat tentang lokasi dan sifat rasa sakit yang ditimbukan, faktor yang memberatkan dan meredakan dan keganasan harus dilakukan. Selain pemeriksaan langsung dan perkusi pada tulang belakang, pemeriksaan neurologis rinci termasuk vokalisasi, motor kranial, keseimbangan saraf motorik dan sensorik, dan refleks ekstremitas juga diperlukan. Pasien dengan temuan defisit
neurologis diperlukan untuk diperiksa oleh ahli saraf sebagai diagnosis banding penyakit neurogenik. neurogenik. 2. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Laboratorium
Elektroforesis serum dan protein urin berguna untuk diagnosis mieloma. Setelah fungsi hematopoietik sumsum tulang memburuk dengan metastasis ke sumsum tulang, perkembangan pansitopenia terjadi. Leukositosis berarti reaksi leukemoid dari perkembangan sekunder leukemia atau kanker diseminata, dan tingkat sedimentasi eritrosit mungkin meningkat secara nonspesifik bila terjadi tumor spinal metastasis dan mieloma. Dalam kasus tumor tulang belakang metastatik, penanda tumor dapat digunakan untuk mengkonfirmasi adanya lesi primer. Peningkatan antigen spesifik prostat (PSA) dikaitkan dengan kanker prostat, dan peningkatan antigen carcinoembryonic (CEA) biasanya terkait dengan kanker usus besar, namun tingkat CEA yang meningkat juga dapat ditemukan pada kasus kanker payudara. Alpha-fetoprotein Alpha- fetoprotein (α-FP) (α-FP) dapat meningkat dalam kasus karsinoma hepatoseluler, dan betahuman chorionic gonadotropin (β-HCG) (β -HCG) meningkat dalam kasus keganasan urogenital. b. Foto Polos
Foto polos tulang belakang harus dilakukan bilamana dicurigai adanya kanker dengan proyeksi anterior-posterior dan lateral. Setelah mengamati kerusakan pada tubuh vertebral dan manifestasi dari bulging ke jaringan yang berdekatan, diferensiasi jinak dari tumor ganas mungkin terjadi. Tingkat ketidakstabilan mekanis dapat dikenali, namun sulit untuk mengkonfirmasi ukuran luka yang kecil. Hanya ketika osteolisis berlanjut sampai 30-50%, lesi berukuran kecil dapat diidentifikasi. Temuan umum radiografi polos meliputi radiolusen, erosi tulang, fraktur kompresi, massa jaringan lunak, dan kalsifikasi. Lapisan, yang terutama tersusun dari tulang korteks jelas terlihat pada
proyeksi anteroposterior (AP) terhadap sinar-X, dan jika terjadi tumor metastasis, pandangan AP bersifat radiolusen karena osteolisis di pedikel, dan ini disebut sebagai 'winking owl owl sign'.
Gambar 3. Tampak gambaran radiolusen pada C3 dengan fraktur kompresi.
Gambar 4. “Owl Winkling Sign” osteolysis osteol ysis pedikel kanan T12 metastasis kanker
c. Bone Survey
Pemeriksaan bone survey seluruh tubuh adalah tes paling sensitif untuk diagnosis dini tumor. Metode ini secara khusus sensitif untuk daerah dengan pembentukan ostoid, sehingga memungkinkan deteksi lesi berukuran 2 mm. Interpretasi pemindaian pasien lanjut usia harus dilakukan dengan hati-hati, karena positif palsu dapat terungkap dalam kasus patah tulang, infeksi, dan artritis. Pada multiple myeloma, chordoma atau penurunan respons vaskular, dan negative palsu mungkin muncul. Karena sensitivitas tinggi pemindaian tulang seluruh tubuh, sangat berguna untuk menindaklanjuti pasien yang dicurigai melakukan metastasis pada kanker sebelumnya, berdasarkan radiograf polos.
Gambar 5. Pemeriksaan Bone Survey tampak metastasis T12 pasien kanker mulut d. CT (Computed Tomography) dan CT-Myelography CT-Myelography
CT lebih sensitif daripada radiograf polos dalam hal mendeteksi lesi sebelum kerusakan tulang yang luas atau keterlibatan sumsum karena
secara sensitif dapat menangkap perubahan pada kepadatan tulang. Dengan demikian, CT berguna untuk memahami tingkat erosi tulang kortikal, untuk tes pra operasi dan untuk menetapkan rencana bedah. Sebelum
Magnetic
myelography
adalah
Resonance tes
Imaging
standar,
(MRI)
diperkenalkan,
MRI
menggantikan
namun
myelography karena kemungkinan pengembangan komplikasi yang disebabkan oleh media kontras, dan kelemahan metode invasif yang terkait. Myelografi digunakan saat MRI tidak berlaku karena implan, atau dalam kasus klaustrofobia. Ketika myelography dan contrast enhanced CT digunakan bersamaan, dinamika CSF dipahami dengan baik, dan diferensiasi lesi intradural intr adural dari lesi ekstradural menjadi lebih mudah.
Gambar 6. CT scan tumor sel raksasa di T11. Tumor merusak tubuh vertebral, pedikel dan proses melintang, dan invasi ke rongga toraks dan kanal tulang belakang. e. MRI
Karena MRI non-invasif, aman dan bebas dari paparan radiasi, dapat digunakan jika terjadi semua pasien. MRI multidirectional di seluruh tulang belakang tersedia, dan MRI berguna sebagai tes skrining untuk keseluruhan tumor tulang belakang metastatik. MRI juga berguna untuk membedakan invasi jaringan lunak serta hematoma, edema, dan infeksi. Bila kontras CT scan yang disempurnakan digunakan, invasi struktur tulang belakang yang berdekatan dapat lebih tepat dibedakan
dari CT dan khususnya, berguna untuk membedakan fraktur kompresi osteoporosis dari fraktur patologis yang disebabkan oleh tumor metastatik.
Gambar 7. MRI Reccurent Giant Cell Tumor. f.
Biopsi
Biopsi adalah tes penting untuk melakukan diagnosis konfirmatif, yang diperlukan dalam kasus penanganan aktif seperti pembedahan. Jika tidak dilakukan pengobatan aktif seperti pembedahan, biopsi tidak dianjurkan untuk sebagian besar, dan saat biopsi dilakukan, biopsi langsung selama operasi sebelum operasi definitif menguntungkan bagi pasien. Metode biopsi meliputi biopsi jarum perkutan, biopsi insisi terbuka, dan biopsi eksisi terbuka. Dalam kasus biopsi jarum perkutan, akurasi diagnostik serendah 75% karena jumlah spesimen yang kecil, dan risiko kesalahan yang terlibat dalam prosedur biopsi; Tapi bila dilakukan bersamaan dengan CT atau ultrasonografi, akurasi ditingkatkan hingga 89%. Membuka biopsi insisional dan biopsi eksisi
harus dirancang sekecil mungkin karena mempertimbangkan operasi tambahan, dan jaringan di sekitarnya harus bebas dari kontaminasi.
Gambar 8. Biopsi dengan CT guiding g. Angiografi
Angiografi tidak terlalu sering digunakan untuk diagnosis tumor t ulang belakang, namun sangat membantu untuk menetapkan rencana bedah karena hubungan antara tumor dan pembuluh pembawa tumor atau bejana besar yang berdekatan dapat dipahami. Selain itu, karena karsinoma sel ginjal metastatik, kanker tiroid, kista tulang aneurisme dan hemangioma memiliki vaskularisasi tumor yang kaya sehingga menghasilkan risiko komplikasi yang disebabkan oleh perdarahan hebat, embolisasi pemberian makanan pra operasi dilakukan. Namun, perhatian diperlukan dalam kasus tersebut karena angiografi bersifat invasif, dan iskemia sumsum tulang belakang dapat terjadi di zona kritis vaskular tulang belakang. I. Diagnosis Banding
Pada anak-anak di bawah usia 6 tahun, kebanyakan tumor tulang belakang bersifat ganas, antara lain, neuroblastoma astrositoma, sarcoma. Pada orang dewasa yang berusia di atas 35 tahun, kebanyakan tumor tulang belakang adalah, adenokarsinoma metastatic, multiple myeloma, myeloma, osteosarcoma. Tumor spinal menunjukkan predileksi anatomi tertentu. Tumor osseus dari badan vertebral
anterior
sangat
mungkin
terjadi
pada
lesi
metastasis,
multiplemyeloma, histiositosis, chordoma, dan hemangioma. Tumor tulang
belakang osseus osse us yang paling umum yang melibatkan elemen posterior adalah kista tulang aneurisma osteoblastoma osteoid osteoma. J. Tatalaksana
Penatalaksanaan untuk sebagian besar tumor baik intramedular mau pun ekstramedular adalah pembedahan. Tujuannya adalah untuk menghilangkan tumor secara total dengan menyelamatkan fungsi neurologis secara maksimal. Kebanyakan tumor intradural-ekstramedular dapat direseksi secara total dengan gangguan neurologis yang minimal atau bahkan tidak ada post operatif. Tumor-tumor yang mempunyai pola pertumbuhan yang cepat dan agresif secara histologis dan tidak secara total dihilangkan melalui operasi dapat diterapi dengan terapi radiasi post operasi. Terapi yang dapat dilakukan pada tumor medula spinalis meliputi: 1. Deksamethason: 100 mg (mengurangi nyeri pada 85% kasus, mungkin juga menghasilkan perbaikan neurologis). 2. Penatalaksanaan berdasar evaluasi radiografik
Bila tidak ada massa epidural: rawat tumor primer (misalnya dengan sistemik kemoterapi); terapi radiasi lokal pada lesi bertulang; analgesik untuk nyeri
Bila ada lesi epidural, lakukan bedah atau radiasi (biasanya 30004000 cGy pada 10x perawatan dengan perluasan dua level di atas dan di bawah lesi); radiasi biasanya seefektif seperti laminektomi dengan komplikasi yang lebih sedikit
3. Penatalaksanaan darurat (pembedahan/ radiasi) berdasarkan derajat blok dan kecepatan deteriorasi
bila
>
80
%
blok
komplit
atau
perburukan yang cepat:
penatalaksanaan sesegera mungkin (bila merawat dengan radiasi, teruskan deksamethason keesokan harinya dengan 24 mg IV setiap 6 jam selama 2 hari, lalu diturunkan (tappering) selama radiasi, selama 2 minggu
bila < 80 % blok: perawatan rutin (untuk radiasi, lanjutkan deksamethason 4 mg selama 6 jam, diturunkan (tappering) selama perawatan sesuai toleransi
4. Radiasi Terapi radiasi direkomendasikan umtuk tumor intramedular yang tidak dapat diangkat dengan sempurna. Dosisnya antara 45 dan 54 Gy 5. Pembedahan Tumor biasanya diangkat dengan sedikit jaringan sekelilingnya dengan teknik myelotomy. Aspirasi ultrasonik, laser, dan mikroskop digunakan pada pembedahan tumor medula spinalis. Indikasi pembedahan: o
Tumor dan jaringan tidak dapat didiagnosis (pertimbangkan biopsi bila lesi dapat dijangkau). Catatan: lesi seperti abses epidural dapat terjadi pada pasien dengan riwayat tumor dan dapat disalahartikan sebagai metastase
o
Medula spinalis yang tidak stabil (unstable spinal).
o
Kegagalan radiasi (percobaan radiasi biasanya selama 48 jam, kecuali signifikan atau terdapat deteriorasi yang cepat); biasanya terjadi dengan tumor yang radioresisten seperti karsinoma sel ginjal atau melanoma.
o
Rekurensi (kekambuhan kembali) setelah radiasi maksimal
DAFTAR PUSTAKA
Boos N dan Aebi M. Spinal Disorders: Fundamental of Diagnosis and Treatment. 2008; 2: 951-952. Byrne TN, Waxman SG. Neoplastic causes of Spinal Cord Compression : Epidural Tumors. Tumors. F.A Davis Company. Philadelphia; 1990.p.146-78 Chong-suh L, Chul HJ. Metastatic HJ. Metastatic Spinal Tumor . Asian Spine Journal. 2012; 6(1): 71-87. Fisher CG, DiPaola CP, Ryken TC, Bilsky MH, Shaffrey CI, Berven SH, et al. A novel classification system for spinal instability in neoplastic disease: an evidence-based approach and expert consensus from the Spine Oncology Study Group. Spine Group. Spine (Phila Pa 1976). 2010 Oct 15. 35(22):E1221-9 Guyton & Hall. 2008. Buku 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Ed 11. 11. Jakarta: EGC Neil R Malhotra, Deb Bhowmik, Douglas Hardesty, Peter Whitfield. 2010. Neurosurgery Article, Intramedullary Spinal Cord Tumors : Diagnosis, Treatments, and Outcomes. Rubenstein D, Wayne D, Bradley J. 2003. Lecture Notes : Kedokteran Klinis. Klinis. Jakarta: Erlangga Medical Series. Sjamsuhidajat R & Jong De Wim. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Neoplasma Ed 2. Jakarta: EGC Wibmer C, Leithner A, Hofmann G, Clar H, Kapitan M, Berghold A, et al. Survival analysis of 254 patients after manifestation of spinal metastases: evaluation of seven preoperative scoring systems. Spine systems. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Nov 1. 36(23):1977-86.
