BAB I PENDAHULUAN A. Pengert Pengertian ian dan dan Epide Epidemiol miologi ogi
Tumor Tumor otak otak merupak merupakan an salah salah satu satu bagian bagian dari dari tumor tumor pada sistem sistem saraf, saraf, disamping disamping tumor spinal dan tumor tumor saraf perifer. perifer. Tumor otak bersifat jinak maupun maupun ganas dan timbul didalam otak, meningen dan tengkorak. Tumor ini dapat bersifat primer ataupun merupakan metastase dari tumor pada organ lainnya.1 Tumor otak otak primer primer (80 %), sekunder sekunder (20 %). %). Tumor primer primer kira-ki kira-kira ra 50% adalah glioma, 20 % meningioma, 15 % adenoma dan 7 % neurinoma. Pada orang dewasa 60 % terletak di supratentorial, sedangkan pada anak-anak 70 % terletak di infr infrat aten ento tori rial al.. Tumo Tumorr yang yang palin paling g bany banyak ak dite ditemu muka kan n pada pada anak anak adala adalah h tumo tumor r serebellum serebellum yaitu meduloblast meduloblastoma oma dan astrosito astrositoma.St ma.Statist atistik ik primer primer adalah 10 % dari semua proses neoplasma dan terdapat 3 – 7 penderita dari 100.000 orang penduduk.6 Diagnosis Diagnosis tumor intrakranial intrakranial ditegakkan ditegakkan berdasarkan berdasarkan pemeriksaan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan radiologi dan patologi anatomi. Dengan pemeriksaan klinis sulit menegakkan diagnosis tumor intrakranial dan membedakan benigna atau maligna, karena gejala klinis yang ditemukan tergantung dari lokasi tumor, tumor, kecepat kecepatan an pertum pertumbuha buhan n masa masa tumor, tumor, dan cepatny cepatnyaa timbul timbul gejala gejala tekana tekanan n ting tinggi gi intr intrak akra rani nial al sert sertaa efek efek dari dari masa masa tumo tumorr keja kejari ring ngan an otak otak yang yang dapa dapatt menyebabkan kompresi, infasi, dan destruksi dari jaringan otak. Walaupun demikian ada beberapa jenis tumor yang mempunyai predileksi lokasi sehingga memberikan gejala gejala yang yang spesif spesifik ik dari dari tumor tumor intrak intrakran ranial ial.. Dengan Dengan pemeri pemeriksa ksaan an radiol radiologi ogi dan patologi anatomi dapat dibedakan tumor benigna dan maligna.2 B. Pena Penang ngan anan an
Tindakan Tindakan terhadap terhadap tumor otak adalah paliatip paliatip dan melibatkan melibatkan penghilangan penghilangan atau mengurangi simtomatologi serius. Pendekatan terapeutik ini mencakup radiasi, yang 1
menjad menjadii dasar dasar pengoba pengobatan tan,, pembed pembedahan ahan (biasa (biasanya nya pada pada metast metastase ase intrak intrakran ranial ial tunggal), kemoterapi.1 Pemili Pemilihan han jenis jenis terapi terapi pada pada tumor tumor otak otak tergan tergantun tung g pada pada beberap beberapaa faktor faktor,, antara lain:8 •
Kondisi umum penderita
•
Tersedianya alat yang lengkap
•
Pengertian penderita dan keluarganya
•
Luasnya metastasis.
2
menjad menjadii dasar dasar pengoba pengobatan tan,, pembed pembedahan ahan (biasa (biasanya nya pada pada metast metastase ase intrak intrakran ranial ial tunggal), kemoterapi.1 Pemili Pemilihan han jenis jenis terapi terapi pada pada tumor tumor otak otak tergan tergantun tung g pada pada beberap beberapaa faktor faktor,, antara lain:8 •
Kondisi umum penderita
•
Tersedianya alat yang lengkap
•
Pengertian penderita dan keluarganya
•
Luasnya metastasis.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1.Anatomi dan Fisiologi Otak
Otak Otak merupa merupakan kan bagian bagian dari dari susunan susunan saraf pusat pusat yang yang terlet terletak ak di cavum cavum cranii, otak dibentuk dibentuk oleh cavum neuralis yang membentuk membentuk 3 gelembung embrionik embrionik primer,
yaitu
prosenchephalon,
mesensephalon,
rhombhencephalon,
untuk
sela selanj njut utny nyaa berk berkem emba bang ng memb membent entuk uk 5 gelom gelomba bang ng embr embrio ioni nik k seku sekunde nder, r, yait yaitu u telencephalon, dienchephalon, mesencephalon, metenchepalon, metenchepalon, dan myelencephalon. Telencephalo Telencephalon n membentuk membentuk Hemispaherum Hemispaherum cerebri, cerebri,
corteks corteks cerebri. Diencephalo Diencephalon n
membentuk epithalamus, thalamus, hipothalamus, subthalamus, dan methatalamus. Didalam diencephalon terdapat rongga; ventriculus tertius yang yang berhubungan dengan ventriculu ventriculuss lateralis lateralis melalui melalui foramen foramen interventr interventricular icularee (Monroi). (Monroi). Mesencephal Mesencephalon on membentuk corpora quadgemina dan crura cerebri, dalam mesencephalon terdapat kanal kanal sempit sempit aquaduc aquaductus tus sylvi sylviii yang yang menghub menghubung ungkan kan ventri ventricul culus us terti tertius us dengan dengan ventriculu ventriculuss quartus. quartus. Metencephal Metencephalon on membentuk membentuk cerebellum cerebellum dan pons, sedangkan Myelencephalon membentuk medulla oblongata.3
3
Gambar.2.1.Anatomi Otak Manusia 1
Berat otak saat lahir 350 gram, dan berkembang hingga saat dewasa seberat 1400-1500 gram.. Otak di bungkus oleh meninges yang terdiri dari 3 lapis. Di dalam otak terdapat rongga : systerna ventricularis yang berisi liquors erebrospinalis yang lanjut
ke
rongga
antar
meninges,
cavum
subarachnoidea.
Fungsi
utama
liquorserebrospinalis yaitu melindungi dan mendukung otak dari benturan.3 Hemisphaerum cerebri jumlahnya sepasang, dipisah secara tidak sempurna oleh fissura longitudinalis superior dan falx serebri, belahan kiri dan kanan dihubungkan oleh corpus callosum. Hemisphaerum cerebri dibentuk oleh cortex cerebri, substantia alba, ganglia basalis, dan serabut saraf penghubung yang dibentuk oleh axon dan dendrit setiap sel saraf. Cortex cerebri terdiri dari selapis tipis substantia grissea yang melapisis permukaan hemisphaerum cerebri. Permukaannya memiliki banyak sulci dan gyri, sehingga memperbanyak jumlah selnya.diperkirakan terdapat 10 milyar sel saraf yang ada pada kortek cerebri.3 Hemispaerum cerebri memiliki 6 lobus; lobus frontalis, lobus parietalis, lobus temporalis, lobus occipitalis, lobus insularis dan lobus limbik. Lobus frontalis, mulai dari sulcus sentralis sampai kapolus centralis, terdiri dari gyrus precentralis, girus frontalis superior, girus frontalis media, girus frontalis inferior,girus recrus, dirus orbitalis, dan lobulus paracentralis superior. Lobus parietalis, mulai dari sulcus centralis menuju lobus occipitalis dan cranialis dari lobus temporalis, terdiri dari girus post centralis, lobulus parietalis superior,dan
lobulus parietalis inferior-inferior-
posterior. Lobus temporalis, terletak antara polus temporalis dan polus occipitalis dibawah sulcus lateralis. Lobus occipitalis terletak antara sulcus parieto occipital dengan sulcus preoccipitalis, memiliki dua bangunan, cuneus dan girus lingualis. Lobus insularis, tertanam dalam sulcus lateralis. Lobus limbik, b erbentuk huruf C dab terletak pada dataran medial hemisfer cerebri.4 Lobus oksipitalis yang terletak di sebelah posterior (di belakang kepala) 4
bertanggungjawab untuk pengolahan awal masukan penglihatan. Sensasi suara mulamula diterima oleh lobus temporalis, yang terletak di sebelah lateral (di sisi kepala).3 Lobus parietalis terutama bertanggung jawab untuk menerima dan mengolah masukan sensorik seperti sentuhan, tekanan, panas, dingin, dan nyeri dari permukaan tubuh. Sensasi-sensasi ini secara kolektif dikenal sebagai sensasi
somestetik
(perasaan tubuh). Lobus parietal juga merasakan kesadaran megenai posisi tubuh, suatu fenomena yang disebut propriosepsi.3 Kesadaran sederhana mengenai sentuhan, tekanan, atau suhu dideteksi oleh thalamus, tingkat otak yang lebih rendah. Thalamus membuat anda sadar bahwa sesuatu yang panas versus sesuatu yang dingin sedang menyentuh badan anda, tetapi tidak memberitahu dimana atau seberapa besar intentitasnya.3 Lobus frontalis bertanggungjawab terhadap tiga fungsi utama: (1) aktivitas motorik volunteer (2) kemampuan berbicara (3) elaborasi pikiran. Daerah di lobus frontalis belakang tepat di depan sulkus sentralis akhir di neuron-neuron motorik eferen yang mencetuskan kontraksi otot rangka.3 Area Broca yang betanggung jawab untuk kemampuan berbicara, terletak di lobus frontalis kiri dan berkaitan erat dengan daerah motorik korteks yang mengontrol otot-otot penting untuk artikulasi.3 Daerah Wernicke yang terletak di korteks kiri pada pertemuan lobus-lobus parietalis, temporalis, dan oksipitalis berhubungan dengan pemahaman bahasa. Daerah ini berperan penting dalam pemahaman bahasa baik tertulis maupun lisan. Selain itu, daerah ini bertanggung jawab untuk memformulasikan pola pembicaraan koheren yang disalurkan melalui seberkas saraf ke daerah Broca, kemudian mengontrol artikulasi pembicaraan.4 Daerah motorik, sensorik, dan bahasa menyusun hanya sekitar separuh dari luas korteks serebrum keseluruhan. Daerah sisanya, yang disebut daerah asosiasi berperan dalam fungsi yang lebih tinggi (fungsi luhur).3 5
Korteks asosiasi prafrontalis adalah bagian depan dari lobus frontalis tepat di anterior korteks motorik. Peran sebagai: (1) perencanaan aktivitas volunteer (2) pertimbangan konsekuensi-konsekuensi tindakan mendatang dan penentuan pilihan (3) sifat-sifat kepribadian. 3 Korteks asosiasi parietalis-temporalis-oksipitalis dijumpai pada peetemuan ketiga lobus. Di lokasi ini dikumpulkan dan diintegrasikan sensasi-sensasi somatic, auditorik, dan visual yang berasal dari ketiga lobus untuk pengolahan persepsi yang kompleks.3 Korteks asosiasi limbic di bawah dan dalam antara kedua lobus temporal. Daerah ini berkaitan dengan motivasi dan emosi. 3 Pembentuk susunan saraf pusat adalah neuron yang jumlahnya mencapai 100 milyar, didukung oleh sel glia yang jumlahnya 10 kali lipat dari neuron. Setiap neuron memiliki tonjolan panjang , akson yang berfungsi membawa informasi keluar dari neuron (serabut eferen). Selain itu terdapat tonjolan pendek, dendrit yang berfungsi membawa informasi menuju neuron (serabut aferen).4 Sel glia, atau neoroglia (hanya berada pada susunan saraf pusat) berfungsi untuk menyangga dan dukungan metabolik terhadap neuron. Ada 2 macam sel glia; makroglia dan microglia. Mikroglia berfungsi sebagai sel fagosit yang sangat besar jika terjadi infeksi atau kerusakan pada susunan saraf, sedangka n makroglia berfungsi sebagai
penyangga
dan
fungsi
nutritif.
Mikroglia
ada
4
macam,
yaitu
Oligodendroglia, sel schwann, sel astrosit, dan sel ependyma. Bersama-sama mereka dipandang sebagai suatu sistem yang dinamik bermakna fungsional dalam pertukaran metabolik antara neuron sistem saraf pusat lingkungannya. Terdapat tiga jenis sel glia, mikroglia, oligodendroglia, dan astrosit. Mikroglia secara embriologis berasal dari lapisan mesodermal sehingga pada umumnya tidak diklasifikasikan sebagi sel glia sejati. Mikroglia memasuki SSP melalui sistem pembuluh darah dan berfungsi
6
sebagai fagosit, membersihkan debris dan melawan infeksi.4 Astrosit
Astrosit merupakan neuroglia terbesar, berbentuk bintang , berinti besar, bulat atau lonjong, sitoplasmanya mengandung banyak ribosom dan nukleoli tidak jelas. Astrosit protoplasma terutama terdapat dalam substantia grissea otak dan medulla spinalis, sedangkan astrosit fibrosa terutama dalam substantia alba. Karena banyaknya prosesproses sitoplasma yang luar, astrosit penting sebagai struktur penyokong dan struktural dalam SSP. Fungsi astrosit masih diteliti;bukti-bukti memperlihatkan bahwa sel-sel ini mungkin berperan dalam menghantarkan impuls dan transmisi sinaptik dari neuron dan bertindak sebagai saluran penghubung antara pembuluh darah dan neuron3 Oligodendrosit
Disebut juga oligodendroglia, lebih kecil dari astrosit dengan cabang-cabang yang lebih pendek dan jumlahnya lebih sedikit. Intinya kecil, lonjong, sitoplasma lebih padat dengan ribosom bebas dan terikat dalam jumlah besar. Oligodendrosit terutama terdapat dalam 2 lokasi, di dalam substansia grissea dan di antara berkas berkas akson di dalam substantia alba. Lainnya terletak dalam posisi perivascular sekitar pembuluh darah. Oligodendroglia dan astrosit merupakan neuroglia sejati dan berasal dari lapisan embrional ektodermal (sama seperti neuron). Oligodendroglia berperan dalam pembentukan myelin.3
7
Gambar.2.2. Sel Glia Otak 3
Sel Ependim
Sel ependim berasal dari lapisan dalam tabung neuralis dan mempertahankan susunan epitel mereka . sel ependim melapisi rongga otak dan medulla spinalis dan terendam dalam cairan serebrospinal uang mengisi rongga-rongga ini. Meskipin ujung apikal sel ependim melapisi rongga tersebut, namun dasarnya tidak seragam dan terdiri dari procesus panjang yang meluas dari pusat otak ke jaringan penyambung perifer, akibatnya procesus sel ependim berjalan di antara unsur saraf dan merupakan matriks penyokong yang mirip dengan sel glia lainnya.3 Sel schwann
Sel schwann membungkus semua serat saraf dari susunan saraf perifer, dan meluas sampai perlekatannya masuk atau keluar dari perlekatannya di medulla spinalis dan batang otak sampai ke ujungnya. Sel swhann memperlihatkan inti yang heterochromatik, biasanya gepeng, dan terdapar di tengah sel dengan banyak mitokondria, mikrotubul dan mikrofilamen.3 Pembuluh darah yang mendarahi otak terdiri dari :4 a. Sepasang pembuluh darah karotis : denyut pembuluh darah besar ini dapat kita raba dileher depan, sebelah kiri dan kanan dibawah mandibula, sepasang pambuluh darah ini setelah masuk ke rongga tengkorak akan bercabang menjadi tiga : 1. Sebagian menuju ke otak depan (arteri serebri anterior) 2. Sebagian menuju ke otak belakang (arteri serebri posterior) 3. Sebagian menuju otak bagian dalam (arteri serebri interior) Ketiganya akan saling berhubungan melalui pembuluh darah yang disebut arteri komunikan posterior.
8
b. Sepasang pembuluh darah vertebralis : denyut pembuluh darah ini tidak dapat diraba oleh karena kedua pembuluh darah ini menyusup ke bagian samping tulang leher, pembuluh darah ini mendarahi batang otak dan kedua otak kecil, kedua pembuluh darah tersebut akan saling berhubungan pada permukaan otak pembuluh darah yang disebut anastomosis. 2.2. Definisi Tumor Otak
Tumor adalah adalah suatu pertumbuhan jaringan abnormal yang disebabkan oleh mutasi DNA di dalam sel. Akumulasi dari mutasi-mutasi tersebut menyebabkan munculnya tumor. Sebenarnya sel kita memiliki mekanisme perbaikan DNA (DNA repair) dan mekanisme lainnya yang menyebabkan sel merusak dirinya dengan apoptosis jika kerusakan DNA sudah terlalu berat. Apoptosis adalah proses aktif kematian sel yang ditandai dengan pembelahan DNA kromosom, kondensasi kromatin, serta fragmentasi nukleus dan sel itu sendiri. Mutasi yang menekan gen untuk mekanisme tersebut biasanya dapat memicu terjadinya kanker.1,5 Tumor otak adalah suatu pertumbuhan jaringan
abnormal di dalam otak
merupakan penyakit yang menyerang otak manusia, yang merupakan pusat kendali dari tubuh manusia, sehingga tumor otak pada umum nya dapat mengganggu fungsi organ tubuh lain bahkan dapat menyebabkan kematian. Tumor otak dapat bersifat benigna dan maligna.1,2Tumor intrakranial (termasuk lesi desak ruang) bersifat jinak maupun ganas, dan timbul dalam otak, meningen, dan tengkorak. Tumor otak berasal dari jaringan neuronal, jaringan otak penyokong, sistem retikuloendotelial, lapisan otak dan jaringan perkembangan residual, atau dapat bermetastasis dari karsinoma sistemik.1
9
Gambar 2.3.Tumor Otak 4
2.3.Epidemiologi
Tumor primer biasanya timbul dari jaringan otak, meningen, hipofisis dan selaput myelin. Tumor sekunder berasal adalah tumor metastasis yang biasa berasal dari hampir semua tumor pada tubuh. Tumor metastasis SSP yang melalui perderan darah yaitu yang paling sering adalah tumor paru-paru dan prostat, ginjal, tiroid, atau traktus digestivus, sedangkan secara perkontinuitatum masuk ke ruang tengkorak melalui foramina basis kranii yaitu infiltrasi karsinoma anaplastik nasofaring.5 Pada umumnya tumor otak primer tidak memiliki kecenderungan bermetastasis, hanya satu yaitu meduloblastoma yang dapat bermetastasis ke medulla spinalis dan kepermukaan otak melalui peredaran likuor serebrospinalis. Perbandingan tumor otak primer dan metastasis adalah 4 : 1. Tumor otak primer (80 %), sekunder (20 %). Tumor primer kira-kira 50% adalah glioma, 20 % meningioma, 15 % adenoma dan 7 % neurinoma. Pada orang dewasa 60 % terletak di supratentorial, sedangkan pada anak-anak 70 % terletak di infratentorial. Tumor yang paling banyak ditemukan pada anak adalah tumor serebellum yaitu meduloblastoma dan astrositoma.Statistik primer adalah 10 % dari semua proses neoplasma dan terdapat 3 – 7 penderita dari 100.000 orang penduduk.6
10
Glioma Jumlah ½ tumor otak Tumbuh pada tiap jaringan dari otak. Infiltrasi dari terutama ke jaringan hemisfer cerebral.Tumbuh sangat cepat, sebagian orang bias hidup beberapa bulan sampai tahun. Meningoma 13 % sampai 18 % tumor primer intrakranial Tumbuh dari selaput meningeal otak. Biasanya jinak tapi bisa berubah menjadi maligna. Biasanya berkapsul dan penyembuhan melaui bedah sangat mungkin dan pertumbuhan kembali mungkin terjadi.6 Tumor Pituitari merupakan tumor pada semua kelompok umur, tapi lebih sering pada wanita. Tumbuh dari berbagai jenis jaringan. Tumor otak mewakili sebanyak 20% dari semua kanker pada anak-anak. Pada kelompok usia ini 70% tumor primer tumbuh di daerah fosa posterior, sementara pada orang dewasa, proporsi yang sama tumbuh di atas tentorium. Pada orang dewasa terdapat insiden tumor primer dan metastatik yang hampir sama.6
2.4. Etiologi Tumor Otak
Penyebab tumor otak belum diketahui pasti, tapi dapat diperkirakan karena :7 a. Genetik Riwayat tumor otak dalam satu anggota keluarga jarang ditemukan kecuali pada meningioma, astrositoma dan neurofibroma dapat dijumpai pada anggotaanggota sekeluarga. Sklerosis tuberose atau penyakit Sturge-Weber yang dapat dianggap sebagai manifestasi pertumbuhan baru, memperlihatkan faktor familial yang jelas. Selain jenis-jenis neoplasma tersebut tidak ada bukti-buakti yang kuat untuk memikirkan adanya faktor-faktor hereditas yang kuat pada neoplasma.
b. Bagian embrional yang tersisa. Bangunan-bangunan embrional berkembang menjadi bangunan-bangunan yang mempunyai morfologi dan fungsi yang terintegrasi dalam tubuh. Ada kalanya sebagian dari bangunan embrional tertinggal dalam tubuh menjadi ganas dan merusak 11
bangunan di sekitarnya seperti meningioma, astrositoma, raniofaringioma, teratoma intrakranial, kordoma c. Radiasi Pada manusia susunan saraf pusat pada masa kanak-kanak menyebablkan terbentuknya neoplasma setelah dewasa. Radiasi dengan dosis terapeutik dapat merangsang sel-sel mesenkhimal. Beberapa laporan bahwa radiasi berperan timbulnya meningioma. d. Trauma Trauma yang berulang menyebabkan terjadinya meningioma (neoplasma selaput otak). Pengaruh trauma pada patogenesis neoplasma susunan saraf pusat belum diketahui. e. Kimia dan Virus Zat-zat karsinogenik “methylcholanthrone” dan “nitro-ethyl-urea” dapat menyebabkan tumor otak primer. Sedangkan virus (virus Epstein Barr) disangka berperan dalam genesisnya “Burkitt’s lymphoma” juga karsinoma anaplastik nasofaring.Pada binatang telah ditemukan bahwa karsinogen kimia dan virus menyebabkan
terbentuknya
neoplasma
primer
susunan
saraf
pusat
tetapi
hubungannya dengan tumor pada manusia masih belum jelas. f. Metastase Metastase ke otak dari tumor bagian tubuh lain juga dapat terjadi. Karsinoma metastase lebih sering menuju ke otak dari pada sarkoma. Lokasi utama dari tumor otak metastase berasal dari paru-paru dan payudara. 2.5. Patofisiologi Tumor Otak
Tumor otak terjadi karena adanya proliferasi atau pertumbuhan sel abnormal secara sangat cepat pada daerah central nervous system (CNS). Sel ini akan terus 12
berkembang mendesak jaringan otak yang sehat di sekitarnya, mengakibatkan terjadi gangguan neurologis. Gangguan neurologik pada tumor otak biasanya dianggap disebabkan oleh dua faktor : gangguan fokal disebebkan oleh tumor dan kenaikan tekanan intracranial.7 Gangguan fokal terjadi apabila terdapat penekanan pada jaringan otak, dan infiltrasi atau invasi langsung pada parenkim otak dengan kerusakan jaringan neuron. Perubahan suplai darah akibat tekanan yang ditimbulkan tumor yang bertumbuh menyebabkan nekrosis jaringan otak. Gangguan suplai darah arteri pada umumnya bermanifestasi sebagai kehilangan fungsi secara akut dan mungkin dapat dikacaukan dengan gangguan serebrovaskuler primer.7 Serangan kejang sebagai gejala perubahan kepekaan neuron dihubungkan dengan kompesi invasi dan perubahan suplai darah ke jaringan otak. Beberapa tumor membentuk kista
yang juga menekan
parenkim otak sekitarnya
sehingga
memperberat ganggguan neurologist fokal. Peningkatan tekanan intrakranial dapat diakibatkan oleh beberapa faktor: bertambahnya massa dalam tengkorak, terbentuknya edema sekitar tumor, dan perubahan
sirkulasi
cairan
serebrospinal.
Pertumbuhan
tumor
menyebabkan
bertambahnya massa, karena tumor akan mengambil ruang yang relatif dari ruang tengkorak yang kaku. Tumor ganas menimbulkan oedema dalam jaruingan otak. Mekanisme belum seluruhnyanya dipahami, namun diduga disebabkan selisih osmotik yang menyebabkan perdarahan. 6,7 Obstruksi vena dan edema yang disebabkan oleh kerusakan sawar darah otak, semuanya menimbulkan kenaikan volume intracranial dan meningkatkan tekanan intracranial. Obstruksi sirkulasi cairan serebrospinal dari ventrikel lateral ke ruangan subaraknoid menimbulkan hidrosefalus. Mekanismenya belum seluruhnya dipahami, tetapi diduga disebabkan oleh selisih osmotik yang menyebabkan penyerapan cairan tumor. Mekanisme kompensasi memerlukan waktu berhari-hari
13
atau berbulan-bulan untuk menjadi efektif dan oleh karena itu tidak berguna apabila tekanan intrakranial timbul cepat.6 Mekanisme kompensasi ini antara lain bekerja menurunkan volume darah intracranial, volume cairan serebrospinal, kandungan cairan intrasel dan mengurangi sel-sel parenkim, kenaikan tekanan yang tidak diobati mengakibatkan herniasi unkus atau serebelum yang timbul bilagirus medialis lobus temporalis bergeser ke inferior melalui insisura tentorial oleh massa dalam hemisfer otak. Herniasi menekan mesensenfalon, menyebabkan hilangnya kesadaran dan menekan saraf otak ketiga. Kompresi
medula
oblogata
dan
henti
pernafasan
terjadi
dengan
cepat.
Perubahan fisiologi lain terjadi akibat peningkatan intracranial yang cepat adalah bradikardia progresif, hipertensi sistemik (pelebaran tekanan nadi), dan gangguan pernafasan. 6 2.6. Klasifikasi Tumor Otak 9
1.
Berdasarkan jenis tumor
Jinak a.Acoustic neuroma b.
Meningioma
c.Pituitary adenoma d.
Astrocytoma (grade I)
Malignant a.Astrocytoma (grade 2,3,4) b.
Oligodendroglioma
c.Apendymoma
2.
Berdasarkan lokasi
Tumor intradural a.Ekstramedular b.
Cleurofibroma 14
c.Meningioma d.
Intramedular
e.Apendymoma f. Astrocytoma g.
Oligodendroglioma
h.
Hemangioblastoma
Tumor ekstradural
Merupakan metastase dari lesi primer, biasanya pada payudara, prostal, tiroid, paru – paru, ginjal dan lambung. Tumor otak primer dapat dimulai pada satu jenis jaringan atau sel-sel di dalam otak ataupun sumsum tulang belakang. Beberapa tumor mengandung campuran jenis sel. Tumor di daerah yang berbeda dari sistem saraf pusat dapat diobati secara berbeda dan memiliki prognosis yang berbeda. A. Glioma Jumlah glioma adalah sekitar 40-50% dari tumor otak. Glioma dikelompokkan berdasarkan asal embriologis. Pada orang dewasa sel neuroglia sistem saraf pusat berfungsi untuk memperbaiki, menyokong dan melindungi sel-sel saraf yang lunak. Glioma terdiri dari jaringan penyambung dan sel-sel penyokong. Neuroglia mempunyai kemampuan
untuk terus
membelah selama hidup. Sel-sel glia berkumpul membentuk parut sikatriks padat dibagian otak dimana neuron menghilang
oleh karena cedera atau
penyakit. Tumor glia merupakan penyebab dari hampir separuh tumor otak pada anak. Sebagian besar tumor glia pediatrik merupakan tumor derajat rendah yang paling sering terletak di fossa posterior dan regio diensefalon.7
Astrositoma Astrositoma sering menginfiltrasi otak dan sering berkaitan dengan
kista dalam berbagai ukuran.walaupun menginfiltrasi bagian otak namun efeknya pada fungsi otak hanya sedikit sekali pada permulaan penyakit. Pada umumnya astrositoma tidak bersifat ganas, walaupun dapat mengalami 15
perubahan keganasan berupa glioblastoma, yaitu
suatu
astrositoma yang
sangat ganas.tumor-tumor ini pada umumnya tumbuh lambat. Oleh karena itu penderita sering tidak datang berobat walaupun tumor sudah berjalan bertahun-tahun. Astrositoma derajat I memperlihatkan gambaran astrosit yang tidak banyak berbeda dengan astrosit normal, hanya saja jumlahnya berbeda, sehingga kepadatannya dalam suatu daerah menonjol.7
Gambar 2.4 Astrositoma 4
Astrositoma derajat II,III, dan IV secara berturut-turut memperlihatkan segi-segi
keganasan
yang
meningkat.
menggambarkan gambaran histologik yang ekspansif
Astrositoma
sudah
derajat
III
mitotik, infiltratif dan
sehingga banyak necrosis dan hemoragik terjadi. Apalagi
astrositoma derajat IV, berbagai jenis sel dalam tahap mitosis dijumpai baik dalam formasi yang khas, maupun yang tersebar secara tidak teratur dengan banyak nekrosis dan hemoragi.maka astrositoma derajat III dan IV diberi nama tersendiri yaitu Glioblastoma multiform. Sampai timbul gejala (misal: serangan epilepsi maupun nyeri kepala). Eksisi bedah
lengkap pada
umumnya tidak dapat dilakukan karena tumor bersifat invasif, tapi bersifat residif terhadap radiasi.7
16
Glioblastoma multiform Glioblastoma multiform adalah jenis glioma yang paling ganas. Tumor
ini memiliki kecepatan pertumbuhan yang sangat tinggi. Dan eksisi bedah yang lengkap tidak mungkin dilakukan. Harapan
hidup pada umumnya
sekitar 12 bulan. Tumor ini dapat timbul dimana
saja tetapi predileksi
utamanya adalah lobus frontalis. dan sering menyebar ke sisi kontralateral melalui korpus kalosum.7
Gambar 2.5 Glioblastoma Multiforme 6
Oligodendroglioma Oligodendroglioma merupakan lesi yang tumbuh lambat menyerupai
astrositoma, tetapi terdiri dari sel-sel oligodendroglia. Tumor relatif avaskular dan cenderung mengalami kalsifikasi; biasanya dijumpai pada hemisfer otak dewasa muda. Tumor ini dapat timbul sebagai gangguan kejang parsial yang timbul hingga 10 tahun, secara klinis bersifat agresif, dan menyebabkan simptomatologi bermakna akibat peningkatan intrakranial.di dalam daerahnya terdapat kista, perkapuran dan hemoragi.7 Oligodendroglioma merupakan pada manusia yang paling bersifat kemosensitif.
Regimen kemoterapi yang paling sering digunakan adalah
17
melfalan, thiotep, temozolomide, paklitaksel ( taxol) dan regimen berdasar platinum. Diyakini bahwa sel neoplasma dari oligodendroglia rentan terhadap efek alkilasi dari kemoterapi sitotoksik. Penjelasan yang lebih lengkap masih menunggu hasil dari penelitian genetik lebih lanjut.7
Gambar 2.6 Oligodendroglioma 11
Ependimoma Ependimoma adalah tumor ganas yang jarang terjadi dan berasal dari
hubungan erat pada ependim yang menutupi ventrikel, paling sering terjadi pada fossa posterior, tetapi dapat terjadi dari setiap bagian fossa ventrikularis. Tumor ini lebih sering terjadi ada anak maupun orang dewasa. Dua faktor utama yang mempengaruhi keberhasilan reseksi tumor dan kemampuan bertahan hidup jangka panjang adalah usia dan letak anatomis tumor. Makin muda usia pasien maka makin buruk prognosisnya (biasanya terlihat pada usia anak kurang dari 7 tahun) alasan prognosis yang buruk masih belum diketahui.7
18
Gambar 2.7 Ependimoma11 Diyakini bahwa tumor embrional pada anak berbeda dari tumor pada dewasa dan semakin imatur jaringan tumor pada anak menyebabkan makin agresifnya sifat tumor yang memperburuk prognosisnya. Penderita tumor yang terletak pada dasar dan atap ventrikel dapat direseksi secara sempurna daripada penderita tumor di processus lateralis. Perbedaan ini darena dasar dan atap tumor cenderung menginfiltrasi struktur pedunculus cerebri dan pons sehingga menyebabkan tidak mungkin dilakukan pengangkatan sempurna.pengobatan radiasi dilakukan pasca operasi, kecuali pada anak usia kurang dari 3 tahun yang menjalani kemoterapi.7
C.
Meningioma
Meningioma timbul dari meninges, lapisan jaringan yang mengelilingi bagian luar dari otak dan sumsum tulang belakang. Meningioma berkontribusi pada sekitar 1 dari 3 tumor otak primer dan tumor sumsum tulang belakang. Mereka adalah tumor otak yang paling umum pada orang dewasa. Risiko tumor ini meningkat sejalan dengan usia. Mereka sekitar dua kali lebih umum terjadi pada wanita. Dalam beberapa kasus tumor ini bersifat genetic (diturunkan), terutama pada mereka dengan neurofibromatosis
19
(sindrom tumor jinak pada jaringan syaraf). Meningioma menyebabkan gejala dengan menekan otak atau syaraf tulang belakang. Sekitar 4 dari 5 meningioma bersifat jinak, dan sebagian besar dapat disembuhkan dengan operasi. Tetapi beberapa meningioma tumbuh sangat dekat dengan struktur vital dalam otak dan tidak bisa disembuhkan dengan pembedahan saja. Sejumlah kecil meningioma bersifat ganas dan mungkin kembali berkali-kali setelah operasi atau bahkan menyebar ke bagian lain dari tubuh.
Gambar 2.7 Meningioma11 D.
Medulloblastomas
Medulloblastomas adalah tumor yang berkembang dari sel neuroectodermal (sel saraf primitif) di otak kecil. Mereka adalah tumor yang tumbuh cepat dan sering menyebar ke seluruh jalur cairan serebrospinal, tetapi mereka dapat diobati dengan terapi radiasi dan kemoterapi. Medulloblastomas terjadi lebih sering pada anak-anak dibandingkan orang dewasa. Mereka adalah bagian dari kelas tumor disebut tumor neuroectodermal primitif (PNETs) yang dapat terjadi pada otak besar dan di tempat lain dalam sistem saraf pusat.
20
Gambar 2.8 Medulloblastoma12
2.7. Gejala Tumor Otak
Tumor otak menyebabkan gangguan neurologis. Gejala-gejala terjadi berurutan. Hal ini menekankan pentingnya anamnesis dalam pemeriksaan klien. Gejala-gejalanya sebaiknya dibicarakan dalam suatu perspektif waktu. Tumor otak menunjukkan gejala
klinis
yang
tersebar
bila tumor
ini
menyebabkan
peningkatan TIK serta tanda dan gejala lokal sebagai akibat dari tumor yang mengganggu bagian spesifik dari otak.2 a)
Gejala peningkatan tekanan intrakranial Gejala – gejala peningkatan tekanan intracranial disebabkan oleh tekanan yang berangsur-angsur terhadap otak akibat pertumbuhan tumor. Pengaruhnya adalah gangguan keseimbangan yang nyata antara otak, cairan serebrospinal dan darah serebral. Semua terletak di tengkorak.2 •
Sakit kepala Meskipun tidak selalu ada tetapi ini banyak terjadi pada pagi hari dan menjadi buruk oleh karena batuk,menegang atau melakukan gerakan yang tiba-tiba. Keadaan ini disebabkan oleh serangan tumor, 21
tekanan atau penyimpangan struktur sensitive nyeri, atau oleh karena edema yang mengiringi adanya tumor. terdapat nyeri kepala (terus menerus, difus yang pada umumnya nocturnal dan membaik pada siang hari). Nyeri kepala merupakan gejala yang paling sering dijumpai pada penderita otak. Nyeri dapat digambarkan bersifat dalam, terus menerus, tumpul, dan kadang-kadang hebat sekali. Nyeri ini paling hebat pada waktu pagi hari dan menjadi lebih berat oleh aktivitas yang biasanya dapat meningkatkan tekanan intrakranial seperti membungkuk, batuk, atau mengejan sewaktu buang air besar. Nyeri kepala yang dihubungkan dengan tumor otak disebabkan oleh traksi dan pergeseran struktur peka nyeri dalam rongga intrakranial. Struktur ini termasuk arteri, vena, sinus-sinus venadan saraf otak •
Muntah Muntah terjadi sebagai akibat rangsangan pada pusat muntah pada medulla oblongata akibat terjadinya peningkatan TIK. Muntah dapat terjadi tanpa didahului mual dan dapat proyektil. Kadang-kadang dipengaruhi oleh asupan makanan, yang selalu disebabkan adanya iritasi pada pusat vagal di medulla. •
Papiledema (edema pada saraf optic) Papiledema disebabkan oleh statis vena yang menimbulkan pembengkakan papilla saraf optikus. Bila terlihat pada pemeriksaan funduskopi, hal ini mengisyaratkan peningkatan TIK. Ada sekitar 70%-75% dari pasien dan dihubungkan dengan gangguan penglihatan seperti penurunan tajam penglihatan, diplopia (pandangan ganda) dan penurunan lapang pandangan. •
Perubahan
kepribadian
dan
perubahan
mental
(iritabilitas, mudah lelah, perubahan perilaku), dementia, apatia, gangguan watak dan intelegensia, bahkan psikosis tidak peduli lokasinya 22
Kejang lokal. Dapat merupakan manifestasi pertama
•
tumor intrakranial pada 15% penderita. Kejang umum dapat timbul sebagai manifestasi tekanan intrakranial yang melonjak secara cepat terutama bagi manifestasi glioblastoma multiform. Kejang tonik yang sesuai dengan serangan rigiditas deserebrasi biasanya timbul pada tumor fossa franii posterior dan secara tidak tepat dinamakan cereberal fits. Adanya variasi penurunan focal motorik,sensor dan
•
disfungsi saraf cranial b)
Gejala terlokalisasi Lokasi gejala-gejala terjadi spesifik sesuai dengan gangguan daerah otak yang terkena, menyebabkan tanda-tanda yang ditunjukkan lokal, seperti pada ketidaknormalan sensori dan motorik, perubahan penglihatan dan kejang.5 •
Tumor
korteks
motorik
memanifestasikan
diri
dengan
menyebabkan gerakan seperti kejang yang terletak pada satu sisi tubuh yang disebut kejang jacksonian. •
Tumor lobus oksipital menimbulkan manifestasi visual,
hemianopsia homonimus kontralateral (hilangnya penglihatan pada setengah lapang pandangan pada sisi yang berlawanan dari tumor) dan halusinasi penglihatan. •
Tumor serebelum menyebabkan pusing, ataksia (kehilangan
keseimbangan) atau gaya berjalan yang sempoyongan dengan kecenderungan jatuh kesisi yang lesi, otot-otot tidak terkoordinasi dan nistagmus
(gerakan
mata
berirama
tidak
disengaja)
biasanya
menimbulkan gerakan horizontal. •
Tumor
lobus
frontal
sering
menyebabkan
gangguan
kepribadian, perubahan status emosional dan tingkah laku, dan disintegrasi perilaku mental, pasien kurang merawat diri.
23
•
Tumor sudut serebropontin biasanya diawali pada sarung saraf
akustik dan memberikan rangkaian gejala yang timbul dengan semua karakteristik gejala pada tumor otak. Yaitu: tisnitus dan kelihatan vertigo, serta diikuti perkembangan saraf-saraf yang mengarah terjadinya tuli (gangguan fungsi saraf cranial VIII). Berikutnya kesemutan dan rasa gatal pada wajah dan lidah (berhubungan dgn saraf cranial V). Selanjutnya terjadi kelemahan atau paralysis (keterlibatan saraf cranial VII). Akhirnya karena pembesaran tumor yang menekan serebelum, mungkin ada abnormalitas pada fungsi motorik. •
Tumor intrakranial dapat menghasilkan gangguan kepribadian,
konfusi, gangguan funsi bicara dan gangguan gaya berjalan teutama pada pasien lansia. Tipe tumor yang paling sering adalah meningioma, glioblastoma, dan metastase serebral dari bagian lain. Beberapa tumor tidak selalu mudah ditemukan, karena tumor-tumor tersebut berada pada daerah tersembunyi dari otak (daerah yang fungsinya tidak dapat ditentukan dgn pasti). Perkembangan dan gejala menentukan apakah tumor tersebut berkembang atau menyebar.9
Manifestasi Klinis: 6 1. Sakit kepala merupakan gejala umum yang paling sering dijumpai pada penderitatumor otak. Rasa sakit dapat digambarkan bersifat dalam dan terus menerus, tumpul dan kadang-kadang hebat sekali. Nyeri ini paling hebat pada pagi hari dan lebih menjadi lebih hebat oleh aktivitas yang biasanya meningkatkan TIK seperti membungkuk, batuk, mengejan pada waktu BAB. Nyeri sedikit berkurang jika diberi aspirin dan kompres dingin pada tempat yang sakit. 2. Nausea dan muntah. Terjadi sebagai akibat rangsangan pusat muntah pada medulla oblongata. Muntah paling sering terjadi pada anak-anak berhubungan
24
dengan peningkatan TIK disertai pergeseran batang otak. Muntah dapat terjadi tanpa didahului nausea dan dapat proyektif. 3. Papiledema disebabkan oleh statis vena yang menimbulkan pembengkakan papilla
nervioptist.
Bila
terlihat
pada
pemeriksaan
funduskopi
akan
mengingatkan pada kenaikan TIK. Seringkali sulit untuk menggunakan tanda ini sebagai diagnosis tumor otak oleh karena pada beberapa individu fundus tidak memperlihatkan edema meskipun TIK tidak amat tinggi. Dalam hubungannya dengan papil edema mungkin terjadi beberapa gangguan penglihatan. Ini termasuk pembesaran bintik buta dan amaurusis fugun (perasaan berkurangnya penglihatan).
2.8. Pemeriksaan Diagnostik
Bagi seorang ahli bedah saraf dalam menegakkan diagnosis tumor otak adalah dengan mengetahui informasi jenis tumor, karakteristiknya, lokasinya, batasnya, hubungannya dengan system ventrikel, dan hubungannya dengan struktur vital otak misalnya sirrkulus willisi dan hipotalamus. Selain itu juga diperlukan periksaan radiologist canggih yang invasive maupun non invasive. Pemeriksaan non invasive mencakup CT scan dan MRI bila perlu diberikan kontras agar dapat mengetahui batas-batas
tumor.
Pemeriksaan
invasive
seperti
angiografi
serebral
yang
dapatmemberikan gambaran system pendarahan tumor, dan hungannya dengan system pembuluh darah sirkulus willisy selain itu dapat mengetahui hubungan massa tumor dengan vena otak dan sinus duramatrisnya yang vital itu.8 Untuk menegakkan diagnosis pada penderita yang dicurigai menderita tumor otak yaitu melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik neurologik yang teliti, adapun pemeriksaan penunjang yang dapat membantu yaitu CT-Scan dan MRI.
Dari
anamnesis kita dapat mengetahui gejala-gejala yang dirasakan oleh penderita yang mungkin sesuai dengan gejala-gejala yang telah diuraikan diatas. Misalnya ada tidaknya nyeri kepala, muntah dan kejang. Sedangkan melalui pemeriksaan fisik
25
neurologik mungkin ditemukan adanya gejala seperti edema papil dan deficit lapangan pandang.8 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan yang dilakukuan untuk mengobservasi tumor otak adalah: 1 o
Observasi saraf pergerakan mata Penglihatan : penurunan lapang pandang, penglihatan kabur
o
Pendengaran : tinitus, penurunan pendengaran, halusinasi
o
Reflek Keseimbangan dan koordinasi
o
Penciuman dan sentuhan
o
Motorik : hiperekstensi, kelemahan sendi Jantung : b radikardi, hipertensi. Sistem pernafasan : irama nafas meningkat, dispnea, potensial obstruksi jalan nafas, disfungsi neuromuskuler Sistem hormonal : amenorea, rambut rontok, diabetes mellitus
Untuk membantu menentukkan lokasi tumor yang tepat, dilakukan beberapa pemeriksaan tambahan, yaitu: 8
CT- Scan memberikan info spesifik mengenai jumlah, ukuran dan
kepadatan jejas tumor serta meluasnya edema serebral sekunder
Gambar 2.9 Hasil CT-Scan tumor otak 9
26
MRI membantu mendiagnosis tumor otak dengan cara mendeteksi
jejas tumor yang kecil dan tumor didalam batang otak dan daerah hipofisis.
Gambar 2.10 Hasil MRI Tumot Otak (tampak samping) 9
Gambar 2.11 Hasil MRI Tumor Otak (tampak atas) 9
untuk
Biopsy stereotaktik bantuan computer (3 dimensi) dapat digunakan mendiagnosis
kedudukan
tumor
yang
dalam
dan
untuk
memberikandasar-dasar pengobatan dan informasi prognosis
Angiografi serebral memberikan gambaran tentang pembuluh darah
serebral dan letak tumor serebral.
EEG dapat mendeteksi gelombang otak abnormal pada daerah yang
ditempati tumor dan dapatmemungkinkan untuk mengevaluasi lobus temporal 27
pada waktu kejang. Penelitian pada cairan serebrospinal (CHF) dapat dilakukan untuk mendeteksi sel-sel ganas, karena tumor-tumor pada system saraf pusat mampu menggeser sel-sel kedalam cairan serebrospinal
Ekoensefalogram
;
Memberi
informasi
mengenai
pergeseran
kandungan intraserebral
Sidik otak radioaktif ; Memperlihatkan daerah-daerah akumulasi
abnormal dari zat radioaktif. Tumor otak mengakibatkan kerusakan sawar darah otak yang menyebabkan akumulasi abnormal zat radioaktif
Rontgen foto X-ray tengkorak. Erosi posterior atau adanya kalsifikasi
intracranial dan X-ray dada untuk mendeteksi tumor paru primer atau penyakit metastase
2.9. Penatalaksanaan Tumor Otak
Tindakan terhadap tumor otak adalah paliatip dan melibatkan penghilangan atau mengurangi simtomatologi serius. Pendekatan ter apeutik ini mencakup radiasi, yang menjadi dasar pengobatan, pembedahan (biasanya pada metastase intrakranial tunggal), kemoterapi.8 Pemilihan jenis terapi pada tumor otak tergantung pada beberapa faktor, antara lain:8 •
Kondisi umum penderita
•
Tersedianya alat yang lengkap
•
Pengertian penderita dan keluarganya
•
Luasnya metastasis.
28
Penatalaksanaan Menurut Brunner dan Suddarth 1987 : 9 1. Pembedahan Merupakan pilihan pertama bagi pasien dengan tumor otak. Tujuan diagnosis definitive dan memperkecil tumor tersebut. Pengangkatan dari semua tumor menimbulkan defisit neurologis yang berat. Banyak faktor yang mempengaruhi keberhasilan suatu pembedahan tumor otak yakni: diagnosisyang tepat, rinci dan seksama, perencanaan dan persiapan pra bedah yang lengkap, teknik neuroanastesi yang baik, kecermatan dan keterampilan dalam pengangkatan tumor, serta perawatan pasca bedah yang baik, berbagai cara dan teknik operasi dengan menggunakan kemajuan teknologi seperti mikroskop, sinar laser, ultrasound aspirator, bipolar coagulator, realtime ultrasound yang membantu ahli bedah saraf mengeluarkan massa tumor otak dengan aman. Indikasi utama dari pembedahan tumor otak yaitu : a. Diagnosis Diagnosis
bisa dilakukan
dengan biopsi terbuka
atau biopsi
sterotaktik. Hasil biopsi jaringan untuk menentukan jenis tumor, gradasinya, dan menentukan adanya tanda keganasan. b. Dekompresi Dekompresi tumor dilakukan apabila edema dan hidrosefalus yang terjadi mengakibatkan defisit neurologis. Edema yang luas di sekitar tumor kadang-kadang sulit dikontrol dengan steroid saja. Tujuan dari “surgical decompression” adalah untuk menurunkan tekanan intrakranial,
29
simptomatis, dan mencegah memberatnya defisit neurologis. Meskipun dekompresi
ini
tidak
merubah
hasil
akhir
tetapi
“Life Saving
Decompression” juga dikerjakan sebagai tindakan emergensi terutama pada tumor yang terletak di temporal dan fossa posterior oleh karena kecenderungan terjadinya herniasi uncus dan tonsila cerebeli. Tindakan ini bisa memperpanjang hidup beberapa bulan. c. Sitoreduksi, Beberapa peneliti berpendapat bahwa ada hubungan antara sitoreduksi dengan meningkatnya efektifitas terapi adjuvan oleh karena dengan sitoreduksi berarti berkurangnya jumlah sel tumor yang diterapi, meningkatnya kinetik sel, mengangkat sel hipoksik yang radio resisten dan mengangkat sel tumor yang sulit dicapai dengan kemoterapi. Kalau mungkin Sitoreduksi masih konteroversi belum ada penelitian yang jelas mengenai ekstensifitas reseksi tumor dengan lamanya hidup penderita. Penyembuhan atau masa bebas tumor yang lama bisa dilakukan pada reseksi total dari hemangioblastoma, neurinoma akustik, juvenile astrocitic astrocytoma, adenoma hipofise, dan meningioma. Keputusan untuk melakukan pembedahan dan reseksi tumor otak berbeda
pada
setiap
penderita
dan
pada
setiap
tumor.
Harus
dipertimbangkan sebaik-baiknya keuntungan yang akan didapat oleh penderita dari operasi tersebut dengan kemungkinan defisit neurologis yang akan terjadi operasi tersebut. Faktor yang perlu diperhatikan dalam menganalisa untung ruginya tindakan pembedahan yang dilakukan adalah: •
Lokasi tumor adalah faktor utama, misalnya tumor yang letaknya pada kortek dominan, hipotalamus, batang otak, sinus karvenosus dan tumor otak intrinsik dari chiasma optikum tidak perlu dilakukan reseksi total. Tumor ganas 30
mempunyai batas yang tidak jelas dan lebih luas dari pada apa yang terlihat dengan mata biasa. Bila reseksi total tidak dapat dilaksanakan, maka biasanya dilakukan pembuangan inkomplit untuk dekompresi. Tindakan ini seringkali dilaksanakan dengan cara “Suction” (penyedotan). Untuk tumor di fossa posterior, dilakukan “splitting” (pemisahan) korteks serebelum, biasanya vermis dan dilaksanakan suction untuk membersihkan tumor. Pembedahan pada meningoma biasanya sulit dilakukan karena sering terjadi perdarahan dan menyebabkan edema serebral. Pembedahan yang ideal pada tumor hipofisis dilakukan pengangkatan tumor beserta kapsulnya, namun pada kenyataannya kapsula tumor dibuka dan tumor dikuret atau disedot. Pembersihan atau pembuangan tumor ini sering inkomplit, tapi dekompresi chiasma dan nervus optikus dapat tercapai. Bila tumor menyebabkan hidrosefalus akibat obstruksi ventrikel III atau akuaduktus maka biasnya dilakukan ventrikulosisternotomy dengan cara memasang tube dari ventrikel lateral ke sisterna magna. •
Ukuran tumor dan jumlah tumor, analisis yang terliti dari pemeriksaan radiologi bisa memberikan gambaran apakah tumornya infiltratif atau berdiferensiasi baik sehingga sangat resektabilitas tumor.
•
Status neurologis preoperative
penderita merupakan faktor yang sangat
penting pada penderita dengan defisit neurologis yang berat oleh karena tumor yang besar perlu tindakan dekompresi segera. Defisit neurologis oleh karena pertumbuhan infiltratif dari tumor biasanya permanen dan tidak reversibel setelah operasi, kecuali kalau kejadiannya baru. Reseksi yang agresif kadangkadang menyebabkan defisit neurologis justru bertambah setelah penderita dioperasi. •
Jenis Tumor. Kalau tumor multipel maka perlu pemeriksaan neurologis klinis yang seksama untuk menentukan tumor yamg memberikan gejala yang lebih
31
dominan untuk diangkat terlebih dahulu kalau tidak mungkin mengangkat tumor sekaligus. •
Kondisi umum dan umur penderita juga sangat menentukan strategi penanganan penderita
2. Radiotherapi Biasanya merupakan kombinasi dari terapi lainnya tapi tidak jarang pula merupakan therapy tunggal. Indikasi radioterapi: •
Glioma maligna,
•
Oligodendroglioma,
•
Dysgerminoma,
•
Limfoma SSP primer,
•
Meduloblastoma,
•
Ependimoma,
•
Meningioma (maligna, inoperable),
•
Adenoma hipofise (sesudah pembedahan sebagain dan sesudah pengobatan yang gagal),
•
Kordoma
basis
kranii,
sedagkan
Radioterapi
(sesudah
komfirmasi biopsi) pada profilaksis iradiasi kranium dan corpus vertebralis. Adapun
efek samping : kerusakan
kulit di sekitarnya,
kelelahan, nyeri karena inflamasi pada nervus atau otot pectoralis, radang tenggorokan.8
32
3. Kemotherapy Jika tumor tersebut tidak dapat disembuhkan dengan pembedahan, kemoterapi tetap diperlukan sebagai terapi tambahan dengan metode yang beragam. Pada tumor-tumor tertentu seperti meduloblastoma dan astrositoma stadium tinggi yang
meluas ke batang otak, terapi
tambahan berupa kemoterapi dan regimen radioterapi dapat membantu sebagai terapi paliatif. Indikasi dilakukannya kemoterapi: •
Pengobatan induksi
Untuk tumor-tumor non solid atau kasus lanjut karena tidak ada pilihan cara pengobatan lainnya. disebut juga pengobatan penyelamatan (salvage) •
Kemoterapi adjuvant
Pengobatan tumor primer dikontrol dengan cara lain ( bedah/ Radiasi) Diyakini masih adanya sisa sel-sel tumor yang sukar dideteksi sehingga perlu tambahan kemoterapi. •
Kemoterapi Primer
Kemoterapi sebagai pengobatan pertama sebelum pengobatan lain ( bedah/ radiasi) •
Kemoterapi Neo-adjuvant
Setelah
pengobatan
bedah/ radiasi
ditambahkan
kemoterapi
atau
dilanjutkan kembali kemoterapi. Pemberian obat-obatan anti tumor yang sudah menyebar dalam aliran darah. Obat-obatan yang digunakan : Nitroseurea, BCNU dan CCNU karena obat ini mampu melewati sawar darah / otak. Selama pemberian 33
obat-obatan ini pasien harus menghindari makanan yang tinggi tiramin (misalnya anggur, yogurt, keju, hatiayam, pisang) dan alcohol, karena pokorbazine menghambat dan melemahkan aktivitas inhibitor monoamine oksidase (MAO). Prokabazine dikaitkan dengan mual dan muntah yang mungkin hilang atau berkurang saat pertama kali atau saat pengobatan sedang dilakukan. Efek samping : lelah, mual,muntah, hilang nafsu makan, kerontokan membuat, mudah terserang penyakit.8 Glioma maligna : BCNU intravena (kasus-kasus yang terseleksi) Limfoma
SSP : MTX (metotrexate) + cytosine-arabinoside
(ArAC) intravena Infiltrasi
tumor mening : MTX + ArA CIV + iradiasi
kraniospinalis 4. Manipulasi hormonal dan imunoterapi Biasanya dengan obat golongan tamoxifen untuk tumor yang sudah bermetastase. Sedangkan untuk imunoterapi
dengan menggunakan
antibody monoclonal yang diciptakan secara khusus untukmenyerang dan menghancurkan
sel
tumor
otal.b.
Interleukin-2
digunakan
untuk
mengganti lesi-lesi metastatic dari kanker primer ginjal dan melanoma, akan tetapi kemanjurannya masih perlu dibuktikan.9
5. Terapi Kortikosteroid Kortikosteroid dapat membantu perubahan
kesadaran.
Hal
ini
mengurangi sakit dianggap
bahwa
kepala
dan
kortikosteroid
(deksametason, prednison) menurunkan radang sekitar pusat metastase dan menurunkan edema sekitarnya. Obat-obat lain mencakup agen-agen osmotic (manitol, gliserol) untuk menurunkan cairan pada otak, yang ditunjukkan dengan penurunan TIK. Obat-obat anti kejang (penitoin) digunakan untuk mencegah dan mengobati kejang.
Bila pasien 34
mempunyai nyeri hebat, morfin dapat diinfuskan kedalam ruang epidural atau subaraknoid melalui jarum spinal dan kateter sedekat mungkin ke segmen spinal dimana nyeri dirasakan. Morfin disis kecil diberikan pada interval yang ditentukan.9
2.10. Diagnosa Banding
Gejala yang paling sering dari tumor otak adalah peningkatan tekanan intrakranial, kejang dan tanda deficit neurologik fokal yang progresif. Setiap proses desak ruang di otak dapat menimbulkan gejala diatas, sehingga agak sukar membedakan tumor otak dengan beberapa hal berikut :10 •
Abses intraserebral
•
Epidural hematom
•
Hipertensi intrakranial benigna
•
Meningitis kronik.
2.11. Komplikasi Tumor Otak
Komplikasi yang dapat kita temukan pada pasien yang menderita tumor otak ialah :9 a. Gangguan fisik neurologist disebabkan peningkatan TIK dari tumor dalam ruang kranium yang terbatas sehingga mengganggu fungsi normal yang dikontrol oleh bagian otak tersebut.
35
b.Gangguan kognitif disebabkan pertumbuhan tumor yang semakin mendesak bagian otak disekitarnya c. Gangguan tidur dan mood. d. Disfungsi seksual
2.12.Prognosis Tumor Otak
Berdasarkan data di Negara-negara maju, dengandiagnosis dini dan juga penanganan yang tepat melalui pembedahan dilanjutkan dengan radioterapi, angka ketahanan hidup 5 tahun (5 years survival) berkisar 50-60% dan angka ketahanan hidup 10 tahun (10 years survival) berkisar 30-40%.9 Terapi tumor otak di Indonesia secara umum prognosisnya masih buruk, berdasarkan tindakan operatif yang dilakukan pada beberapa rumah sakit di Jakarta. Meskipun diobati, hanya sekitar 25% penderita kanker otak yang bertahan hidup setelah 2 tahun. Prognosis yang lebih baik ditemukan pada astrositoma dan oligodendroglioma, dimana kanker biasanya tidak kambuh dalam waktu 3-5 tahun setelah pengobatan. Sekitar 50% penderita meduloblastoma yang diobati bertahan hidup lebih dari 5 tahun. Pengobatan untuk kanker otak lebih efektif dilakukan pada:10 a.
Penderita yang berusia dibawah 45 tahun.
b.
Penderita astrositoma anaplastik.
c.
Penderita yang sebagian atau hampir seluruh tumornya telah diangkat melalui pembedahan.
36
BAB III KESIMPULAN
Tumor otak termasuk penyakit yang sulit terdiagnosa secara dini. Secara klinis sukar membedakan antara tumor otak yang benigna atau yang maligna, karena gejala yang timbul ditentukan pula oleh lokasi tumor, kecepatan tumbuhnya, 37
kecepatan terjadi tekanan tinggi intrakranial dan efek masa tumor ke jaringan otak. Dipikirkan menderita tumor otak bila didapat adanya gangguan cerebral umum yang bersifat progresif, adanya gejala tekanan tinggi intrakranial dan adanya gejala sindrom otak yang spesifik. Pemeriksaan radiologi, dalam hal ini CT Scan berperan dalam diagnosa tumor otak, sedang diagnosa pasti tumor otak benigna atau maligna dengan pemeriksaan patologi-anatomi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Harsono, Tumor Otak dalam Buku Ajar Neurologi Klinis edisi I, Gajah Mada University Press, Yogyakarta, 1999 : 201 – 207 2. Mahar, M., Proses Neoplasmatik di Susunan Saraf dalam Neurologi Klinis Dasar edisi 5, Dian Rakyat, Jakarta, 2000 : 390 – 402 3. Uddin,Jurnalis. Kerangka Umum Anatomi Susunan Saraf dalam Anatomi 38
