TUMOR OVARIUM Klasifikasi tumor ovari, sampai sekarang belum ada yang benar- benar memuaskan, baik pembagian sevara klin is maupun secara patologis anatomis. Novak mengusulkan suatu klasifikasi yang sifatnya sederhana. Klasifikasi tersebut adalah sebagai berikut : I. Tumor Ovari yang Benigna. A. Kistik Tumor kistik merupakan jenis yang paling sering terjadi terutama yang bersifat non neoplastik, seperti kista retensi yang berasal dari corpus luteum. Tetapi disamping itu di temukan pula jenis yang betul merupakan neoplasma. Oleh karena itu tumor kistik dari ovarium yang jinak di bagi dalam golongan: 1.
Kista Ovarium Non Neoplastik
a.
Kista Follikel
Kista ini berasal dari folikel yang menjadi besar semasa proses atresia foliculi. Setiap bulan, sejumlah besar folikelmenjadi mati, disertai kematian ovum, disusul dengan degenerasi dari epitek folikel. Pada masa ini tampaknya sebagai kista- kista kecil. Tidak jarang ruangan folikel diisi dengan cairan yang banyak, sehingga terbentuklah kista yang besar, yang dapat ditemukan pada pemeriksaan klinus. Biasanya besarnya tidak melebihi sebuah jeruk. (lemon). Sering terjadi pada pubertas, climavterium dan sesudah salpingektomi. Tidak jarang trerjadi perdarahan yang masuk kedalam rongga kista, sehingga trjadi suatu haematoma folikuler. Gejala Kista jenis ini tidak memberikan gejala yang karakteristik, bahkan kadang- kadang tidak menunjukan gejala- gejala apapun. Kurve suhu basal bersifat monofasis. Bila mencapai ukuran yang cukup besar, kista tersebut dapat memberikan rasa penuh dan tidak enak pada daerah yang dikenai. Seperti pada semua tumor ovari dapat menyebabkan torsi. Kadang- kadang walaupun jarang, dapat terjadi ruptura secara spontan, dengan disertai tanda- tanda perdarahan intra abdominal sehingga gambaran klinisnya dapat menyerupai suatu kehamilan ektopik yang terganggu. Yang paling sering terjadi ialah, cairan kista tersebut mengalami resorpsi secara spontan setelah satu atau dua siklus. Diagnosa
Diagnosa hanya dapat ditentukan dengan palpasi dari tumor tersebut. Tetapi kita tidak akan dapat menentukan dengan sekali pemeriksaan, apakah kista ini neoplastik atau non neoplastik, kecuali bila ukurannya sangat besar. Sebaiknya diadakan pemeriksaan ulangan beberapa minggu kemudian, tidak jarang kista itu mengecil lagi, bahkan mungkin telah kembali kebesarannya yang normal. Sebaliknya pada jenis neoplastik, tumor ini tidak akan mengecil, melainkan makin lama makin besar. Terapi Biasanya tak memerlukan terapi karena mengalami resorpsi spontan. Bila harus diadakan operasi oleh karena adanya salah satu gangguan klinis atau oleh karena indikasi lain, sebaiknya tindakannya disesuaikan dengan keadaan. Bila kista kecil dapat dilakukan punksi atau eksisi saja. Bila besar sebaiknya di enucleasi dengan meninggalkan jaringan ovarium yang normal.
b.
Kista Lutein
Kista ini dapat tejadi pada kehamilan, lebih jarang di luar kehamilan. Kista lutein yang sesungguhnya, umumnya berasal dari corpus luteum haematoma. Perdarahan ke dalam ruang corpus selalu terjadi pada masa vascularisasi. Bila perdarahan ini sangat banyak jumlahnya, terjadilah corpus luteum haematoma, yang b erdinding tipis dan berwarna kekuning- kuningan. Secara perlahan- lahan resorpsi dari unsur- unsur darah, sehingga akhirnya tinggalah cairan yang jernih, atau sedikit bercampur darah. Pada saat yang sama dibentuklah jaringan fibroblas pada bagian dalam lapisan lutein sehingga pada kista corpus lutein yang tua, sel- sel lutein terbenam dalam jaringan- jaringan perut. Gejala- gejala Pada beberapa kasus sering menyerupai kehamilan ektopik. Haid kadang- kadang terlambat, diikuti dengan perdarahan sedikit yang terus menerus, disertai rasa sakit pada bagian perut bawah. Pada pemeriksaan klinis ditemukan benjolan yang sakit. Ada yang menganggap kista ini sebagai corpus luteum persisten, dimana oleh sesuatu sebab tidak terjadi regresi. Suatu jenis yang jarang dari kista lutein ialah yang ditemukan pada mola hidatidosa atau corio epithelioma. Dalam beberapa kasus dari jenis ini, dindingnya di bentuk oleh sel granulosa yang mengalami luteinisasi, tetapi pada umumnya kista dibentuk oleh sel theca lutein dari jaringan ikat. Diagnosa Karena jarang memberikan gejala- gejala maka diagnosa sukar ditentukan. Bila tumor ini cukup besar sehingga dapat teraba dari luar, maka sukar di bedakan dengan tumor ovarium lainnya. Pada kehamilan dimana tumor ini memberi gejala- gejala yang menyerupai kehamilan ektopik, antara keduanya dapat dibedakan dengan pemeriksaan test kehamilan atau kuldoskopi. Terapi
Pada umumnya kita bersikap konserpatif saja oleh karena biasanya kista tersebut akan mengecil dengan sendirinya. Kalau kista itu besar sekali, sudah tentu harus dilakuakn ekstipasi.
c.
Stein- laventhal ovary
Biasanya kedua ovarium membesar dan bersifat polykistik, permukaan rata, berwarna keabu- abuan (pearly gray or oyster white) dan berdinding tebal. Pada pemeriksaan mikroskopis akan tampak tunica yang tebal dan fibrotik. Dibawahnya tampak folikel dalam bermacam- macam stadium, tetapi tidak di temukan corpus luteum. Secara klinis memberikan gejala yang disebut : Stein- Laventhal, syndrom, yaitu yang terdiri dari : hirsuitisme, sterilitas, obesitas, dan oligimenore, kadang disertai menorrargi dan clotoris membesar. Kecenderungan virilisasi mungkin disebabkan hyperplasi dari tinica interna yang menghasilkan zat androgenic. Kelainan ini merupakan penyakit herediter yang autosomal dominant. Terapi 1.
Operatif
Wedge resection (1/3- 2/3 jaringan ovarium dibuang). apa sebabnya wedge resection dapat menyebabkan ovulasi? Ada 2 teory yaitu
:
1. Dengan reseksi sebagian dari kapsul yang tebal dibuang, sehingga faktor penghalang ovulasi dihilangkan. Teori ini banyak yang menantang, karena setelah reseksu, kedua sisinya akan disatukan kembali, sehingga timbul kapsel yang baru. 2. Pengangkatan sebagian dari jaringan ovarium, mungkin menyebabkan berkurangnya pengaruh esterogen, in I diikuti dengan penambahan rangsangan gonadothropin, sehingga terjadi ovulasi. Menurut novok dengan cara pengobatan ini 85% dari kasus Stein- Leventhal ovary mendapat haid yang normal, bahkan ada yang jadi hamil. d.
Endometrial
Ada pembahasan tersendiri. e.
Incision germinal
Terjadi oleh karena invaginasi dari epitel germinal dari ovarium. Biasanya terjadi pada wanita tua. Tidak pernah memberi gejala- gejala yang berarti. 2.
Kista Ovariun yang Neoplastik atau Poliferatif.
a.
Cystadenoma mucinosum
Jenis ini dapat mencapai ukuran yang besar. Ukuran yang terbesar pernah dilaprkan adalah 328 pound. Makroskopis Tumor ini mempunyai bentuk bulan, ovoid atau bentuk tidak teratur, dengan permukaan yang rata dan berwarna putih atau putih kebiru- biruan. Dibeberapa tempat dindingnya sangat tipis sehingga transparant. Umumnya tidak mengadakan perlekatan dengan sekitarnya. Bila didapatkan perlekatan maka ini disebabkan oleh peradangan dan bukan oleh keganasan. Hubungan dengan ligamentum latum dapat berupa tangkai yang kecil atau besar disertai vaskularisasi yang bertambah. Isi kista umumnya merupakan cairan yang jernih, kadang- kadang sangat kental, berisi mucin. Bila disertai unsur darah dapat berwarna kecoklat- coklatan. Kista ini biasanya bersifat multiloculer, tetapi kadang- kadang ditemukan pula kista yang sangat besar dengan hanya satu ruangan, yang berasal dari beberapa ruangan yang menjadi satu. Kalau kista ini pecah secara spontan ataupun pada waktu operasi dapat mengakibatkan pseudomyxoma peritonei. Mikroskopis Tampak satu lapisan sel epitel tinggi yang bersekresi, warnanya pucat dengan nuclei terletak di daerah basal. Pada kista- kista yang besar, sel- sel epitel tampak lebih rata (pendek). Kadang- kadang tampak gambaran papillomateus, tapi jarang seperti pada cyctadenoma serosum. Lapisan epitel ini bersifat adenomaterus, menyebabkan invigasi, sehingga timbul kista baru, anak kists. Histogenesis 1. Kista ini sebagian besar dianggap berasal dari teratoma dengan sifat- sifat entodermik, yang menonjol. 2.
Ada pula yang menyatakan berasal dari tumor Brenner.
3.
Metaplasia dari epitel germinal.
b.
Cystadenoma serosum
Jenis ini lebih sering terjadi bila di bandingkan dengan mucinosum, tetapi ukurannya jarang sampai besar sekali. Makroskopis Dinding luarnya dapat menyerupai kista mucinosum, tetapi pada beberapa kasus terlihat pertumbuhan yang papillomateus yang kadang- kadang menyerupai gambaran bloemkool (cauliflower). Sesungguhnya gambaran papilomateus ini merupakan sifat khas bagi jenis serosum, hingga gambaran ini menunjukan
bahwa kista ini termasuk golongan serosum. Isinya merupakan cairan encer, kadang- kadang berwarna merah atau kecoklat- kecoklatan, berisi protein, darah. Dinding dalam kista sangat licin, sehingga pada kista yang kecil sukar dibedakan dengan kista follikel biasa. Mikroskopi Epitel dari jenis serosum berbeda dari mucinosum. Di samping itu banyak pula variasinya. Umumnya sel- selnya terdiri dari jenis yang pendek, disertai bulu- bula getar, sehingga menyerupai epitel tuba. Kadang- kadang di dalam tumor yang sama, sel- sel dapat berbentuk kubis. Stromanya bersifat fibreus, kadang-kadang disertai degenerasi hydropik sehingga menyerupai gambaran gelei Wharton. Gambaran yang yang khas adalh terdapatnya benda- benda yang disebut psammona bodies, yang merupakan butir kapur. Bila epitel hanya terdiri dari 1 lapis saja, dapat dianggap bahwa dari sudut histologis, kista ini bersifat jinak. Tetapi apabila epitel sudah berlapis- lapis, apalagi disertai hyperplasia, maka sukar ditentukan apakah yang kita hadapi itu suatu kista yang jinak atau suatu cystadenocarcinoma papiliferum. Histogeninesis Tumor ini sudah jelas bersal dari epitel permukaan ovarium. Secara mikroskopis dapat dibuktikan segala bentuk perkembangannya, mulai dari invaginasiyang sederhana dari epitel germinal sampai ke invaginasi disertai sedikit pembentukan papil- papil , akhirnya berjenis cystadenoma papiliferum. Kadang- kadang satu papiloma dapat mencapai ukuran yang besar sekali, sehingga mengisi seluruh pelvis. Yang lebih sering terjadi ialah dimana epitel germinal dengan invaginasi membentuk ruangan kista yang luas, disertai pembentukan papil- papil ke arah dalam. Dengan mekanisme secara ini dapat dimengerti mengapa papil- papil ditemukan di bagian luar dan bagian dalam dari kista. c.
Kista Dermoid
Tumor ini merupakan bagian dari teratoam ovari. Bedanya ialah bahwa tumor ini bersifat kistik, jinak dan elemen yang menonjol ialah ektodermal. Juga sel- selnya pada tumor ini sudah matang (sel- sel berdifferansiasi). Kista ini jarang mencapai ukuran yang besar. Makrosopi Dinding tebal berwarna keputih- putihan. Bila dibuka tampak rambut, cairan kental dan licin dan kadang- kadang ditemukan juga gigi, tulang rawan atau butir- butir tulan pada dindingnya. Mikrosopis
Dindingnya dilapisi epitel gepeng berlapis seperti pada kulit. Tampak pula folikel rambut kelenjar peluh, kadang- kadang tulang rawan. Elemen entodermal kadang- kadang juga ditemukan. Yang sering ditemukan dekat dinding, ialah daerah yang menyerupai diumana terdapat banyak sel- sel raksasa, type sel benda asing sebagai reaksi dari penembusan dinding kista oleh lipoid. Kadang- kadang mengandung jaringan thyroid disebut struma ovari. Degenerasi Maligna 1-3 % dari kista dermoid dapat berubah jadi ganas, yaitu menjadi ca epidermoid. Kadang- kadang dapat menjadi sarcoma tetapi jarang. Histogenesis Mengenai terjadinya kista ini ada 2 teori : 1.
Disebabkan oleh karena perkembangan yang tidak sempurna pada akhir stadium blastomer
2.
Tumor ini berasal dari perkembangan sel telur yang tidak dibuahi dalam ovarium
Gejala- Gejala Tidak ada yang bersifat khas. Terthadap siklus haid tidak ada yang pengaruh yang jelas. Kadang- kadang terjadi hypomenorhoe bola kedua ovariumitu membesar. Hal ini disebabkan rusaknya kedua jaringan ovarium. Bila tumor agak besar terasa perasaan berat dan sakit. Sering kali adanya tumor ini diketahui oleh penderita sndiri yang merasa adanya benjolan di perut bawah. Pada jenis serosum kadang- kadang baru diketahaui setelah adanya ascites yang dihasilkan oleh papil. Komplikasi a.
Torsi
Komplikasi ini yang sering terjadi. Terutama pada tumor dengan ukuran sedang. Faktor- faktor yang dapat menyebabkan torsi bermacam- macam, yang paling penting ialah faktor dari tumor sendiri, gerakan yang sekoyong- koyong dan gerakan peristalik dari usus- usus. Putaran biasanya searah dengan jarum jam. Dapat berputar sedikit saja, atau terjadi beberapa putaran. Gangguan peredaran darah yang disebabkan oleh torsi ini terutama mengenai susunan vena saja, disebabkan penyumbatan, sehingga kista warnanya menjadi biru, bahkan kadang- kadang menjadi hitam. Dalam keadaan yang ekstrim arteri juga terjepit. Oleh karena itu torsi yang berlebihan, kista tersebutdapat pula terlepas sama sekali. Peristiwa torsi kadang- kadang disertai rasa nyeri yang hebat dan terus menerus. Tetapi kadang- kadang pula rasa nyeri itu hanya sebentar. Torsi dapat kembali ke dalam kedudukan semula. Dalam hal ini penderita akan menderita sakit sebentar kemudian menghilang lagi. Bila torsi terjadi pada ovarium kanan, gejala- gejalanya akan menyerupai apendicitis akut misalnya sakit sekoyng- koyng dari perut kanan bawah, mual dan muntah, terdapat defense musculair, nadi cepat, dan suhu badan naik walaupun tidak pernah lebih dari 38’C.
Pada pemeriksaan darah akan ditemukan lekositosis. Tidak jarang penderita dioprasi dengan diagnosa preoperatif suatu apendicitis akut. Bila oleh salah satu sebab, tindakan operasi diundurkan, maka gejalagejala tetap ada. Keadaan ini dapat berlangsungberhari- hari tanpa menjadi lebih jelek. Tetapi apabila dibiarkan terus, dapat terjadi infeksi sekunder dari peritoneum, disertai perlekatan dengan sekitarnya, suppurasi atau peritonitis. b.
Ruptur dari kista
Hal ini jarang terjadi tetapi dapat terjadi secara spontan atau oleh karena trauma. Pada kedua- duanya disertai gejalasakit, mual, muntah. Tumor yang tadinya jelas batas- batasnya sukar diketemukan. Kalau ada pembuluh darah yang pecah, dapat disertai gejala- gejala shock seperti nadi cepat/ kecil, temp subnormal, sesak nafas, keringat dingin. Perasaan sakit akan hilang dalam beberapa jam, meskipun rasa nyeri dan ketegangan dari perut bagian bawah masih akan diraskan beberapa hari. Tidak dapat disangsikan bahwa dalam beberapa kasus, gejala- gejala tersebut akan hilang sendirinya. Ruptur dari suatu kista yang kecil, kadang- kadang tidak memberiakan gejala- gejala dengan segera, tetapi pecahnya ini dapat memberiak bahaya seperti penyebaran isi kista mucin dalam ruang abdomen berisi cairan gelatineus. Walaupun cairan ini dikeluarkan, segera akan dibentuk cairan baru oleh sel- sel epitel yang tumbuh di sel- sel epitel yang tumbuh di peritoneum, sehingga akhirnya akan menyebabkan kematian (pseudomyxoma peritonei). Yang menarik perhatian ialah perubahan pada apendix yang disebut mucocele. Apendix tampak membesar, ditutpup zat gelatineus yang kemudian dapat melekat kealat- alat yang lainnya. Epitel appendix yang biasa, sebagian besar diganti dengan epitel yang tinggi dan berekskresi, yang sama dengan dinding kista mucinous. Oleh karena mucocele dapat pula terjadi tanpa disertai adanya kista mucinosum, berarti ada suatu hubungan yang erat antara kista mucinosum dan epitel usus, dan hal ini menunjukan sifat teratoma dari kista tersebut. c.
Suporasi dari kista
Peradangan dari kista dapat terjadi setalah torsi atau dapat pula berdiri sendiri, yaitu secara hematogen atau limfogen. Kista dermoid lebih sering dosebut radang. Mungkin karena isinya yang merangsang, atau mungkin pula berat tumornya yang dapat menggangu peredaran darah. Gejala- gejalanya seperti peradangan ini dapat tumbuh sendiri. d.
Perubahan keganasan
Dari suatu tumor kistik benigna dapt terjadi keganasan. Pada jenis mocinosum kemudian terjadinya keganasan lebih kecil bila dibandingkan dengan jenis serosum. Yang pertama kemungkinan itu berkisar antara 5- 10 %. Pada cystadenoma serosum perbedaan histologis yang benigna dan maligna sukar ditentukan. Tetapi hal yang nyata bahwa pada jenis ini lebih sering jadi ganas yaitu± 25 %. Degenerasi keganasan pada dermoid kista lebih jaranh lagi yaitu ± 3 %. Biasanya bila terjadi keganasan, berupa ca drmoid, kadang- kadang berbentuk sarcoma.
Pembagian kista ovarium berdasarkan lokalisasi. 1.
Kista bebas (Pedunculata)
-
Gerakan bebas
-
Batas jelas
2.
Kista intraligamentair:
-
Letaknya diantar 2 ligamentum latum
-
Gerakan terbatas
-
Tampak pembuluh- pembuluh darah yang bersilangan satu sama lain.
3.
Kista pseudo intraligamentair
-
Letaknya diluar lig. Latum
-
Gerakan terbatas, karena perlekatan (infeksi, metastase)
-
Gambaran pembuluh darah biasa Diagnosa diferensial
Walaupun pada umumnya diagnosa tumor ovari mudah, tetapi ada kasus- kasus yang sukar dibedakan dengan keadaan atau penyakit lain, misalnya : 1.
Kehamilan
Dapat dibedakan dengan reaksi biologis, rontgen dan auskultasi. 2.
Acites
Acites kadang –kadang dapat menyerupai kista, terutama bila besar sekali. Untuk membedakannya, dapat ditanyakan pada penderita, apakah pernah menderita cirrhosis hepatis atau carcinoma peritonei yang sekunder. Yang lebih penting ialah pemeriksaan perkusi. Pada tumor ovarium akan ditemukan daerah pekak di depan dan tympani disamping, sedang pada acites sebaliknya. Pada acites ada shiffing dullnes. (Kepekaan yang berpindah). Dengan palpasi, pada penderita yang tidak begitu gemuk akan dapat diraba batas- batas dari tumor. 3.
Pertonitis TBC.
Keadaan ini dapat menyerupai kista ovarium. Hal ini disebabkan karena acites yang dibentuk sering mempunyai kapsel, yang pada palpasi dan perkusi menyerupai kista. Pada anamnesa ada tBC paru, disertai demam subfebril, maka diagnosa lebih condong ke arah peritonitis TBC. Juga tumor masanya
lebih sering tinggi dari daerah panggul. Kadang- kadang peritonitis TBC disertai dengan endometritis TBC, sehingga dapat diketahui pada kuretase. 4.
Myoma Uteri
Bila tumor masih kecil, kadang- kadang sukar dibedakan antara keduanya. Perbedaannya ialah pada tumor ovarium dapat dirasakan bahwa tumor tersebut dapat dipisahkan dari uterus. Caranya sebagai berikut : dengan tangan kiri diatas perut, kita mendorng tumor terseburt ke atas. Tangan kanan meraba portio. Bila tumor tersebut berasal dari ovarium pada waktu tumor didorong, portio akan tetap, tidak ikut bergerak. Pada myoma uteri, portio akan tetap. kadang- kadang timbul kesukaran bila tumor ovarii melekat dengan uterus. Dalam hal ini portio akan ikut bergerak. Bila tumor ini besar, pada myoma dapat teraba konsistensi yang keras dan berbenjol- benjol, sedang pada tumor ovarium, lebih lembek, permukaan rata dan letaknya agak kesamping dan lebih mudah digerakan. 5.
Perut gemuk
Dapat dibedakan dengan perkusi dan pemeriksaan dalam. 6.
Diverticulitis
Dapat dibedakan dengan barium inloop. Terapi Satu- satunya pengobatan untuk neoplasma dari ovarum adalah operasi. Bila tumor ovari disertai gejala- gejala akut, misalnya oleh torsi, maka tindakan operasi harus dilakukan pada waktu itu juga. Bila tidak ada gejala akut, tindakan operasi harus dipersiapkan dengan seksama. Umumnya bila ditemukan kista yang tidak lebih besar dari sebuah jeruk, dan tidak disertai keluhan, maka sebaiknya jaringan segera dilakukan operasi, karena biasanya kista semacam ini berasal dari corpus luteum yang dapat menghilang dengan seksama. Umumnya bila ditemukan kista yang tidak lebih besar dari sebuah jeruk, dan disertai keluhan, maka sebaiknya jangan segera dilakukan operasi, karena biasanya kista semacam ini berasal dari corpus luteum, yang dapat mengholang dengan sendirinya. Sebaiknya beberapa munggukemudia dilakukan pemeriksaan ulangan. Pada neoplasma yang sesungguhnya, kista itu akan tetap ditemukan, bahkan akan bertambah besar. Pada wanita muda, observasi dapat berlangsung 2 sampai 3 bulan, tetapi pada wanita yang lebih tua, waktu observasinya harus lebih pendek,. Bila ditermukan kista yang lebih besar atau tumor yang solid, baikm disertai keluhan atau tidak, sebaiknya wanita di beri nasihat untuk operasi. Oleh karena walaupun tidak ada keluhan, harus ditemukan tidak ada kemungkinan terjadinya torsi atau degenerasi keganasan, apalagi wanita berumur diatas 30 tahun.
Tidak dapat disangsikan lagi bahwa perubahan ke arah keganasan pada tumor ovari lebih besar dibandingkan dengan tumor dari uterus. Disamping itu bila terjadi carcinoma dari ovarium kemungkinan sembuh sangat sedikit. Jenis dan luasnya operasi, tergantung pada jenis kista, usia wanita dan perlu atau tidaknya wanita itu hamil lagi. Sebaiknya isi kista segera dibuka, sebelum perut ditutup kembali. Bila kista berdinding tipis apalagi tidak ada pertumbuhan papil atau bagian- bagian yang solid pada dindingnya, biasanya kista ini bersifat benigna, dan operasi yang konserfatif dapat dipertanggungjawabkan. Sebaiknya apabila ada gambaran makroskopis tampak papil, sehingga di sangka adanya keganasan maka pengangkatan uterus dan kedua adnexanya harus dipertimbangkan. Yang sering menjadi persoalan ialah bila ditemukan kistaunilateral yang disertai dengan penumbuhan papilomateus pada wanita muda. Tindakan konservatif pada keadaan ini lebih besar bahayanya dibandingkan dengan jenis mucinosum atau kista dermoid. Bila kista berdinding tipis, sedang papillomanya sangat sedikit, uterus dan adnexa yang satu lagi dapat ditinggalkan. Tetapi bila pertumbuhan papillomanya sudah luas, apalagi bila disertai dengan infiltrasi ke jaringan sekitarnya, tindakan yang paling aman ialah melakukan operasi yang radikal. Pada wanita yang telah tua ( lebih dari 40 tahun) jalan yang sebaiknyaialah mengadakan histerektomi totalis dan salpingo- opherektomi bilateral walaupun tidak ada tanda- tanda ke arah keganasan). Kadang- kadang frozen section (Vries coupe) dapat membantu kista yang sangat besar daapat dispunksi dan isinya dihisap sbelum dilakukan ekstipasi. Tumor Ovarium dalam Kehamilan Bila pada kehamilan muda ditentukan kista jinak yang kecil, biasanya pengangkatan diundur, oleh karena yang ditakutiialah bahwa corpus luteumnya terletak pada kista yang diangkat sehingga dapat menyebabkan keguguran. Frankel membuktikan bahwa kelinci yang hamil muda diangkat corpus luteumnya, akan terjadi keguguran. Walaupun telah dibuktikan bahwa kemungkinan keguguran pada manusia itu kecil sekali, sebaiknya operasi diundurkan sampai setelah trimester ke- 1, setelah produksi progesteron diambil alih oleh placenta. Untuk mengurangi terjadinya keguguran diberikan pula progesteron. Cara : 3 hari prae- operatif + 2 hari postoperatif 25 mg/ hari IM kemudian 3 x 10 mg/peroral selama 7 hari kemudian dosisnya dikurangi sedikit demi sedikit. Bila apa keluhan yang akut sudah tentu operasi tidak boleh ditunda. Apakah suatu kista ovarium yang ditemukan pada waktu kehamilan tua perlu diangkat atau tidak, tergantung pada besarnya, posisinya, cepat/ tidaknya berkembang dan pada tuanya kehamilan. Bila ukurannya sedang dan letaknya di atas, sebaiknya operasi ditunda setelah partus. Bila ada persangkaan keganasan harus segera dioperasi. B.
Tumor Ovarium Solid yang Benigna
1.
Fibroma
Tumor ini tidak jarang ditemukan. Dapat berupa benjolan kecil pada permukaan atas dalam jaringan ovarium sendiri, atau dapat pula mempunyai ukuran yang besar sekali, sehingga mengisi seluruh cavum abdominalis. Biasanya unilaterral. Pada tumor yang besar biasanya sudah tidak jaringan parenchym yang normal. Tumor ini keras ditemukan, tetapi pada beberapa tempat sering ditemukan ruangan-ruangan sebagai degenerasi kistik. Permukaan dapat pulih atau putih kuning yang homogen dan bertrabekel. Mikroskopis Bentuknya berbeda- beda. Pada suatu bagian sel- selnya berbentuk stelata atau fusiform, dengan banyak jaringan intercelulair, sehingga menyerupai jaringan keloid. Pada bagian- bagian lain sel- sel berbentuk spindle(kumparan), dan bercampur dengan otot- otot (fibromyoma). Kadang- kadang pula tulang rawan atau tulang/ fibrochrondoma atau fibro-osteoma. Gejala- gejala Penderita merasa adanya suatu benjolan kadang- kadang disertai rasa berat dan sakit di perut bagian bawah. Hampir tak ada pengaruh terhadap siklus haid, adanya terkadang- kadang terjadi menorargi atau dismenorhoe; oleh karena beratnya sering terjadi torsi yang parsial yang mengadakan obstruksi dari vena, sehingga timbul ascites. Meigs mengatakan disampin ascites, ditemukan pula hydrohrorax. Mekanisme terjadinya hydrothorax masih belum jelas, tetapi agaknya cairan ascites dapat masuk ke rongga dada melalui susunan lympha diaphragma. Dulu disangka bahwa meigs’ syndrom (tumor ovari, ascites, hydrotax) hanya ditemukan pada hydroma ovari saja. Sekarang ternyata bahwa hal ini dapat pula terjadi pada tumor brener, tumor sel granulosa dan theca dan carcinoma, meskipun tidak disertai metastase dipleura. Meigs menyarankan agar syndrom ini hanya dibatasi pada keadaan dimana penyebabnya adalah tumor benigna dan solid, seperti fibroma dan tumor Benner. Diagnosa Sukar ditentukan, apalagi bila disertai dengan ascites. Biasanya diketahui pada waktu operasi. Bila ditemukan tumor yang solid, yang unilateral pada waktu muda, mungkin disebabkan fibroma ovari atau tumor Brenner. Terapi Operasi Setelah operasi biasanya gejala- gejala ascites dan hydrothorax akan hilang. Tumor Brener Jenis tumor ini baru saja dikenal pada tahun- tahun terakhir terutama berkat penyelidikan Robert Meyer.
Makrosopis Hampir menyerupai fibroma, bahkan ada kasus- kasus yang disangka sebagai fibroma, kemudian ternyata adalah tumor brener. Mikroskopis Tumor ini memiliki gambaran mikroskopis yang karakteristik yaiyu yang berupa sarang- sarang sel epitel didalam matrik yang fibromateus. Penyebaran sel- sel ini di dalam stroma mula- mula dissangka ganas, tetapi sel- sel tersebut menunjukan keseragaman yang jelas, dengan tidak ada tanda- tand anaplastik sedikitpun. Sel- sel ini sering menunjukan kecenderungan untuk berdegenerasi dibagian tengahnya, sehingga berisi masa sitoplasma nyang sepintas lalu menyerupai ovum dalam folikel. Karena itu tumor dinamakan pula “oophorama folliculare”. Sifat lain yang menarik perhatian ialah adanya kecenderungan dari epitel untuk mengadakan perubahan yang disebut mucinous transformation, sehingga dapat menyerupai cystadenoma mucinosum biasa. Jadi kista- kista yang besar jenis mucinosum dapat berasal dari tumor Benner. Gejala- gejala Tumor Benner jarang terjadi umurnya 50 tahun keatas. Jenis ini tidak memberikan gejala yang khas, bahkan jenis yang kecil baru diketahui pada waktu operasi. Yang besar dapat mencapi berat sampai beberapa kg dan gejala- gejalanya seperti pada fibroma. Besarnya tiumor ini disebabkan oleh karena perubahan fibromateus di sekitar sarang- sarang sel tadi oleh karena itu pada semua tumor yang fibromateus harus dicari gambaran sarang- sarang sel tewrsebut. Histogenesis. Sebetulnya masih ada keragu- raguan mengenai asal usul tumor ini. Meyer mengatakan bahwa tumor ini berasal dari pulau- pulau sel Walthard. Sel- sel ini berupa sel- sel yang indifferent, berupa plaque- plaque squameus atau sebagai kumpulan kecil dari sel- sel acini, pada atau sedikit dibawah permukaan ovarium, atau pada tuba, atau ligamentum- ligamentum dari uterus. Green dkk, membuktikan bahwa tumor brenner ini dapat berasal dari sumber lain, termasuk dari epitel permukaan ovarium, rete ovari dan stroma ovari. Lekukan inti dari sel menyerupai biji kopi pada tumor Brener, mula- mula disangka bersifat phatognomonis, tetapi kemudian ternyata bahwa gambaran ini tampak piula, pada tumortumor lain. Walaupun biasanya dianggap jinak, tapi aa beberapa kasus yang menunjukan tanda klinik dan histologis yang ganas. Ini biasanya disebabkan degenerasi maligna dari sarang- sarang sel Brenner yang memberikan gambaran seperti ca epidemoid. Tumor benner umumnya tidak memberikan pengaruh terhadap sifat sex. Juga tidak berhubungan dengan adanya perdarahan fungsionil. Tetapi akhir- akhir ini oleh Eton-Parker, Mc. Kinlay dll. Di temukan kasus- kasus yang di sertai perdarahan post menopausal dapat terjadi pula pada pelvis yang normal. Menurut Farrar dari 402 kasus ada 7,5% yang disertai kemungkina pembentukan oestrogen, tapi beberapa kasus sukar dibuktikan.
Terapi Operasi Tumor Ovarium solid lainnnya yang jinak Yang termasuk didalamnya : § Lymphangioma § Haemangioma § Fibroadenoma § Adenomyoma Tumor tersebut diatas sangat jarang, diagnosa baru dibuat setelah pemeriksaan histologis. II.
Tumor Ovari yang Maligna
Pembagian tumor ini ada bermacam- macam, tetapi masing- masing masih belum memuaskan. Ada 3 macam pembagian yang sering di pakai, yaitu 1.
:
Berdasarkan terjadinya.
Dapat bersifat primer dari ovarium, atau sekunder dari organ- organ lain. 2.
Berdasarkan konsistensi tumor.
Klasifikasi ini lebih banyak penganutunya. Carcinoma ovari di bagi dalam 2 golongan, yaitu 1.
Carcinoma ovari yang solid.
2.
Carcinoma ovari yang kistik
:
Jenis yang kedua lebih sering dijumpai. Perlu diketahui bahwa carciboma yang solid serng mengadakan degenerasi kistik. Menurut Mayer, perbandingan yang kistik dan yang solid adalah 205 dan 139. Bersifat bilateral 50,9%. Kesimpulan lainnya yang dibuat Meyer ialah bahya 14, 9% dari tumor neoplastik adalah maligna. Frequensi carcinoma ovari sukar ditentukan, tetapi menurut Randal, pada wanita 40 tahun, kemudian untuk mendapat carcinoma ovari kurang lebih 0,9%. Angka ini naik sampai 4% pada umur 70 tahun, untuk kemudian turun lagi. 3.
Berdasarkan penyebaran klinik.
Yang mengusulkan pembagian ini ialah Helsel. Dia membaginy sebagai berikut 1.
Gr. I
:
: Carcinoma terbatas pada satu ovarium.
2. Gr. II : Carcinoma telah mengenai kedua ovarium atau bila penyebaran secara lokal yang masih dapat diangkat. 3. Gr. III : Carcinoma dengan penyebaran lokal yang sudah tidak atau bila tumor pecah pada waktu operasi. 4. Gr. IV : Carcinoma yang sudah lanjut = frozen pelvic dan tempat- tempat yang jauh.
telah disertai
dapat diangkat lagi,
disertai metastase ke
Pembagian menurut F.I.G.O adalah sebagai berikut : Stage I
: terbatas pada ovarium
Stage II pelvis.
: pertumbuhan mengenai 1 atau 2 ovarium dengan
penyebaran dalam
Stage III : pertumbuhan mengenai 1 atau 2 ovarium dengan metastase ke dalam rongga ke dalam rongga perut seperti omentum, usus dan mesentrium. Stage IV : pertumbuhan mengenai 1 atau 2 ovarium dengan rongga perut. a.
Carciomma Ovari yang Solid
Pembagian ini di tinjau dari sudut patologi 1.
metastase jauh di
:
Adenocarcinoma
Jenis yang paling sering dijumpai, dikenal karena gambaran kelenjarnya. Seperti juga pada carcinoma epidermoid disinipun tampak bermacam- macam difernsiasi. Kadang tampak gambaran yang menyerupai adenocarcinoma endometril. Sampson mengatakan bahwa sebagian dari tumor ini berasal dari jaringan endometrium di ovarium. Umumnya adenocarcinoma yang berasal dari kista endometrial mempunyai gambaran adenochantoma. Adenocarcinoma bisa bersifat papiliferum atau non papiliferum. 2.
Carcinoma.
Di sini tidak tampak gambaran kelenjar. Biasanya berjenis papiliferum, medulair, alveolair, atau scirrhus. Makroskopis Ukuran dari tumor ini berlainan. Walaupun pada umumnya dapat mencapai ukuran yang cukup besar, sehingga dapat memberikan keluhan. Pada gambaran penampang, tampak permukaan yang berbimtikbintik, keabu- abuan, tetapi sering juga menyerupai jaringan otak, disertai ruangan- ruangan yang terbentuk oleh adanya nekrose. Pada jenis scirrhus, konsistensi dapat keras dan fibriotik. Pada
permulaannya tumor ini bersifat unilateral, tetapi pada keadaan yang lebih lanjut, biasanya menjadi bilateral. 3.
Mesonephroma dari ovarium
Pada tahun 1939 Schiller, melaporkan adanya jenis tumor dari ovarium, yang berasal dari ductus mesonephros. Tumor ini berbentuk tubulus dan lumen- lumennya dilapisi epitel kubis yang pendek dan kadang- kadang disertai penonjolan intralumina. Gambaran ini disebut “Schiller’s” mesonephroma.” Kemudian Saphir dan Lackener melaporkan kasus- kasus clearcell adenocarcinoma dari ovarium yang identik dengan tumor ginjal. Jenis hypernephroma atau hypernephroid dari mesonephron. Novak, Woodruff dan Novak, mengajukan 2 pandangan penting
:
1. Ada tumor- tumor yang menunjukan gambaran campuran dari gambaran Schiller dan clear cell adenocarcinoma. 2. Lesi semacam ini hanya ditemukan pada tempat- tempat dimana ada sisa mesonephrom, misalnya vagina, fornices, dan ligamentum latum. Tumor jenis mesonephron ini sangat ganas. Walaupun masih terbatas pada ovarium, angka kematian dapat mencapai 50% meskipun dilakukan operasi dan radiasi. Bila tumor sudah ada di luar ovarium, praktis tidak dapat diobati lagi. Kadang- kadang kita tidak dapat membedakan clear cell tumor yang berasal dari ovarium, dengan tumor adrenal. Kalau ada tanda- tanda pengaruh hormon pria, biasanya adrenal. b.
Carcinoma Kistik Primer Ovarium
Carcinoma dari ovarium, dapat terjadi sebagai tumor kistik, dapat pula terjadi dari cystedenoma pada sebagian dinding kista yang jinak, yang telah lama diketahui. Juga pada carcinoma, sering masih ditemukan gambaran histologis yang jinak, pada daerah yang cukup luas. Adenocarcinoma harus dianggap sebagai prototype keganasan dari kedua jenis cystadenoma yang jinak. Atas dasar tersebut diatas, dapat dibedakan 3 jenis carcinoma ovari primer yang kistik. 1.
Cystadenocarcinoma mucinosum.
Ini merupakan prototype keganasan dari cystadenoma mucinosum. Hanya ± 5 % dari jenis kista ini yang berubah menjadi ganas. Perubahan ini dapat mengenai sebagian kista tetapi pada umumnya mengenai seluruh jaring ovarium. Mikroskopis Tampak gambar yang khas dari adenocarcinoma, dengan kemungkinan bermacam- macam diferensiasi, sel- selnya masih tetap mempunyai sifat mucoid, sehingga kita sering menemukan ruangan- ruangan kecil yang berisi cairan gelatinosa. 2.
Cystadenocarcinoma scrosum.
Ini merupakan jenis ganas dari cystadenoma serosum. Jenis ini lebih sering terjadi, dan hampir selalu tampak gambaran papiliferum yang khas. Perkembangan papil yang dapat ke luar atau kedalam ruangan kista. Pada gambaran histologis, tampak bermacam- macam bentuk transisi antara jenis papiliferum yang jinak dan ganas, dengan disanasinitampak ruangan kecil- kecil Mikroskopis Pemeriksaan histologi sangat menyukarkan oleh karena sukar di bedakan dengan yang jinak. Walaupun secara histologis tidak ditemukan tanda keganasan yang khas, tetapi secara klinis sering bersifat ganas terutama dengan adanya implantasi di peritoneum. Oleh karena itu, sebaiknya jenis kista ini dianggap ganas, dan dilakukan tindakan radikal, dengan mengangkat kedua adnexa dan uterus. Pada sebagian tumor ini, dapat di lihat dengan jelas, lapisan epitel yang banyak, perbedaan bentuk dan ukuran dari sel- sel, terutama intinya yang hyperchromasi dan aktivitas mitosis yang jelas. Invasi stroma oleh sel- sel epitel, sering terlihar. Gambarannya benar- benar bersifat papiliferum, dan jaringan epitelnya kadangkadang menunjukan adanya gambaran kelenjar, kadang- kadang tidak. 3.
Carcinoma sekunder pada kista dermoid.
Jarang terjadi, menurut Blackwell, hanya ± 1-3 % dari kista dermoid yang menjadi ganas, biasanya merupakan carcinoma epidermoid, oleh karena berasal dari unsur- unsur yang menyerupai kulit. III. Carcinoma Ovari Sekunder atau Metastatik Segala jenis carcinoma dapat ditemukan di ovarim, sebagai akibat metastase dari tumor induknya di tempat- tempat lain dari badan, terutama pada stadium lanjut. Jenis yang sering ditemukan ialah yang berhubungan dengan dengan carcinoma alat pencernaan dan payudara. Gambaran histologis alat pencernaan dan ovarium sama, biasanya berbentuk adenocarcinoma. Tumor ovarium yang metastatik biasanya bilateral dan solid. Tumor Krukenberg Jenis ini biasanya terjadi bersamaan dengan carcinoma primer di bagian lain, terutama di alat pencernaan. Yang paling sering dari pylorus, tetapi juga dari rectum, colon, usus kecil, hepar atau kandung kencing. Walaupun pada umumnya, tumor dianggap sebagai metastase tetapi Woodruf dan Novak mengatakan, bahwa 20% dari kasus- kasus ini bersifat primer. Tidak semua ca ovari yang bersifat tumor Kurenberg berasal dari tractus intestinalis. Teratoma, kista mucinosum dan degenerasi mucoid dari tumor Brenner, dapat memberikan suasana ovarium yang baik untuk perkembangan tumor Krukenberg. Keadaan diatas telah dibuktikan misalnya dengan autopsi dari wanita yang meninggal oleh sebab- sebab lain, atau pada mereka yang hidup lama, tanpa gangguan dari alat pencernaan. Cara selsel carcinoma masuk dalam ovarium dari tumor induknya misalnya pylorus, masih merupakan bahan perbedaan.
Teori- teori yang diajukan bermacam- macam, misalnya : 1. Setelah menembus dinding lambung, sel- sel tersebut bergerak ke peritoneum.
bawah ovarium melalui cairan
Ovarium, dengan adanya ovulasi menjadi tempat yang mudah di- imnplantasi. 2. Transpantasi lymfatik yang retrogard 3. Hematogen Makroskopis Tumor ini biasanya bilateral (50%). Konsistensinya solid dan biasanya masih mempunyai bentuk ovarium yang asli, yaitu ovoid atau bentuk ginjal. Permukaan rata, kadang- kadang noduler. Gambaran penampangnya bermacam- macam, sering disertai daerah- daerah yang konsistensi yang gelatinosa. Mikroskopis Gambarannya jelas, dan diagnosa hanya dibuat atas dasar pemeriksaan histologis. Sarang- sarang kecil atau acini dari sel- sel epitel, tersebar diseluruh stroma yang fibromateus. Yang karakteristik ialah yang disebut signet cell, dimana pengumpulan mucoid dalam cytoplasma mendorong inti sel yang gepeng ke satu arah dari sel. Kadang- kadang tampak hyperplasia dari stroma, yang menyerupai sarcoma dan adanya reaksi dari stroma (theca) yang menyerupai sarcoma dan adanya reaksi dapi stroma (theca) yang dapat menyebabkan perdarahan. Penyebaran Carcinoma Ovari Lebih dari 50% kasus carcinoma ovari, mengenai kedua ovarium, sedang kedua tuba dan uterus, tidak jarang juga dikenal. Hali ini mudah dimengerti, oleh karena jaringan lymfatik antara alat- alat tersebut sangat banyak. Walaupun ovarium yang sebelah lagi tampak normal, tetapi sel- sel carcinoma telah ditemukan pada susunan limfe dihilus (25-50%). Penyebaran ke peritoneum sering sekali terjadi (75%). Yang sering pula dikenal ialah kelenjar limfe terutama di daerah lumbal. Metastase dapat pula ditemukan di tempat- tempat yang jauh seperti hepar, pancreas, pleura, dan tulang panjang. Gejala- Gejal Klinik Perkembangan penyakit ini sangat perlahan- lahan. Tanda pertama ialah adanya tumor massa di perut bagian bawah. Sayangnya, pada saat ini bagian- bagian tubuh lainnya sudah dikenal. Kadang- kadang ada rasa berat, sakit dan gangguan haid. Kalau penderita masih dalam sistem reproduksi, mungkin terjadi menorrargi atau metrorargi. Tetapi pada umumnya penderita merasakan adanya hal- hal yang abnormal. Pada wanita yang sudah mopause, kadang- kadang ditemukan sedikit perdarahan, atau terlihat cairan yang bercampur darah. Adanya thromboplebitis yang tidak dapat diterangkan, mingkin disebabkan carcinoma yang berdekatan. Acites, agak sering ditemukan, terutama pada jenis papiliferum. Terjadinya acites disebabkan oleh karena metastase di peritoneum atau dapat pula disebabkan
penyumbatan vena oleh torsi yang parsil. Kadang- kadang acites begitu banyak, sehingga pemeriksaan tumor tidak dapat dilakukan. Sering setelah paracentesis baru diketahui adanya tumor massa. Diagnosa Sering adanya keganasan baru diketahui pada waktu operasi, atau setelah dilakukan pemeriksaan histologis. Kadang- kadang dapat diperkirakan keganasan, terutama dengan palpasi. Misalnya kalau ditemukan tumor masa di daerah ovarium yang keras, dengan gerakan terbatas. Tumor solid yang jinak juga memberikan gejala- gejala sama, tetapi lebih jarang terjadi. Tumor kistik yang jinak, trerasa lebih lembek, dan bentuknya lebih halus. Sering pada tumor ganas ditemukan bagian yang kistik dan yang solid. Kalau tumor demikian disertai acites kemungkinan besar satu tumor ganas. Pada acites, difikirkan adanya penyakit- penyakit hepar, jantung, ginjal atau peritonitis tuberculosa. Dengan pemeriksaan mikroskopis dari cairan ascites, dapat ditemukan adanya sel- sel ganas. Adanya perdarahan setelah menopause, harus diikuti dengan pemeriksaan yang lengkap. Kadang- kadang dengan kuldoskopi, dapat dibedakan antara tumor jinak dari uterus atau tuba, dengan neoplasma dari ovarium. Bila ragu2 sebaiknya dilakukan laparotomi percobaan. Prognosa Prognosa carcinoma ovari sangat jelek, kecuali dari golongan dysontogynetic (tumor sel granulosa atau arrhenoblastoma). Menurut Meiga, 5 years survival seluruhnya 15,5% dari golongan carcinoma yang solid, hanya 9,7 %, sedang dari golongan kistik 21,9%. Munell dkk, menemukan angka 5 years survival sebesar 27% tetapi setelah dikoreksi, angka ini menjadi 12% . Kent dan Mc. Kay mendapat angka yang lebih besar, yaitu 36,4%, tetapi koleksi penderitanya sebagian besar terdiri dari jenis kistik. Terapi Pengobatan yang terbaik adalah pembedahan, dan harus dilakukan sedini mungkin. Jenis operasinya adalah panhysterektomi, dan salpingo-oophorektomi bilateral. Wealaupun sudah ada metastase ke peritoneum, sebaiknya tumor induk diangkat kalau masih mungkin, oleh karena ada kemungkinan dengan cara ini, penyebaran tumor dapat dihambat. Beberapa sarjana percaya, bahwa dengan mengangkat sebagian dari omentum, dapat dikurangi terjadinya lagi acites. Penyinaran setelah tindakan operasi, memberikan hasil yang cukup baik. Cara baru untuk mencegah terjadinya lagi acites, ialah dengan menempatkan radioactive colloidal gold atau phosphate, di dalam rongga peritoneum. Obatobatan chemoterapi baru yang sedang dicoba ialah : chrombucil, triethyl- enomalamine (TEM) dan thio-TEPA. Rupa- rupanya efek chemoterapi lumayan, mungkin lebih baik daripada penyinaran. IV.
Tumor Berfaal atau Tumor Khusus dari Ovarium
Tumor yang berasal dari gonad yang cacad, mungkin pada masa embrional, dan kadang- kadang menunjukan aktivitas fungsionil. Nama lain : tumor dysontogenik Yang termasuk golongan ini
:
1.
Dysgerminoma
Umumnya tidak mempunyai pengaruh endokrin, tetapi dianggap terjadi akibat kelainan perkembangan embrionic, maka di masukan dalam golongan ini. Frekuensi Menirut Moris & Scully 3-5% dari seluruh tumor ovarium yang maligna. Histogenesis Terjadi dari sel yang berasal dari stadium perkembamngan gonaa yang belum berdifernsiasi. Pada fase ini benih belum mempunyai sifat laki- laki atau wanita. Tumor ini dianggap analog dengan tumor testis yang disebut seminoma (Meyer). Teori ini disokong pula oleh kenyataan dimana pada beberapa kasus dysgerminoma ditemukan dysgensi gonad, seperti pseudohermaphroditimus. Patologi Makroskopis Umumnya solid, walaupun kadang- kadang ada degenegari maligna. Ukuran berkisar antara beberapa cm, sampai besar sekali sehingga mengisi seluruh cavum abdominalis. Kalau kecil kapselnya keras. Kapsel ini sering tertimbun oleh infiltrasi. Penampang tumor berwarna abu- abu kemerahmearahan pada beberapa bagian tampak kekuning- kuningan dan degenerasi haemorragis. Konsistensi lembek, tapi kadang- kadang kenyal seperti karet. Umumnya bersifat unilateral. Mikroskopis Terdiri dari sel- sel bulat besar atau ovoid dengan penyusunan yang khas dalam alveoli yang dipisahkan oleh septum jaringan ikat yang berjalin dengan infiltrasi limfosit yang khas. Inti dari sel epitel besar berwarna tua dengan gambaran mitosis. Keganasan Walaupun termasuk tumor ganas, jenis ini mempunyai banyak variasi pada tiap- tiap inividu. Tidak dapat disamakan derajat keganasan dengan ca ovari primer. Kalau tumor berkapsel baik, prognosa baik. Bila ada infiltrasi dan disretai penyebaran kesekitarnya prognosa buruk. Prognosa jadi lebih buruk lagi bila : a.
Tumor bilateral
b.
Kapselnya tidak intak
c.
Tumor pecah waktu operasi
d.
Disertai dengan elemen teratoam atau trophoblast.
Bila kapsel masih intak dan hanya ovarium yang dikenai, 90% dapat sembuh. Menurut Malkasian & Symonds, 5 years survival setelah operasi konservativ : 80,9% kalau terapi lebih extensif , angka naik jadi 87,1% Gejala- gejala. § Merupakan tumor pada wanita muda = carcinoma puellarum. Sering timbul pada anak-anak dan pada umur 20-30 tahun. § Teraba tumor masa di perut bawah § Neigus menemukan kasus yang disertai reaksi A. Zondek yang positif. Ini berarti adanya elemen trophoblast. Umumnya dysgeminome tidak menujukan pengaruh hormonal (hormonal Inert) - Tidak ada gangguan menstruasi. Perlu diingat bahwa tumor ini sering terjadi pada wanita yang menderita amenorrhoe sebagai akibat defisiensi gonad. -
Kadang- kadang disertai tanda pseudohermaphrodit
-
Mungkin disertai ascites
Terapi - Operasi Tetapi yang sukar ditentiukan ialah berapa luas kita harus mengadakan operasi. Yang menjadi pegangan adalah sebagai berikut
:
a. Bila wanita masih muda, dengan tumor unilateral yang berkapsel baik, tindakannya konservatif (oophorektomi). b. Pada wanita dimana fungsi menstruasi dan terutama fungsi reproduksi tidak diperlukan, tindakan lebih radikal (hysterektomi totalis dan salpingo-oophorektomi bilateralis) c.
Bila sudah ada penyebaran lokal, tindakan operasi harus diikuti dengan radiasi.
Dysgemioma sangat radiosensitif dan juga chemoterapi sangat berguna pada dysgermioma. 2.
Tumor sel granulosa theca
Kedua kelompok tumor ini dibicarakan bersama- bersama karena dianggap mempunyai asal yang sama Histogenesis.
Belum begitu jelas. Disangka berasal dari siroma gonad yang merupakan jaringan induk dari sel granulosa dan theca. a.
Tumor sel granulosa
Ukuran berkisar dari beberapa mm sampai 30 pounds. Tumor yang besar sering disertai dengan ruangan kistik. Konsistensi solid, berwarna kekuning- kuningan. Mikroskopis : diagnosa dibuat atas dasar sifat granulosa dari sel yang membentuknya dan atas sifat pertumbuhan sel tersebut. b.
Thecona
Kadang- kadang menyerupai fibroma, disertai degenerasi kistik. Ovarium yang satunya sering menunjukan pertumbuhan sel stroma yang brlebihan (= ovarium difuse thecomatosia). Kadang- kadang sel granulosa dan sel theca mengalami transformasi menjadi sel lutein (folliculoma lipidique) yang memberi pengaruh progesteron. Luteoma kehamilan merupakan pembesaran ovarium yang biasanya solid terdiri dari sel eosinopil , polihedral, yang tidak terdapat pada corpus luteum grafiditatis, kadang- kadang bilateral. Tidak jelas apakah ini suatu neoplasma atau sebagai reaksi terhadap kehamilan saja. Gejala- gejala -
Frekuensi
: 10% dari seluruh tumor maligna solid.
-
Dapat terjadi pada setiap umur
-
Biasanya unilateral
-
Kalau besar perasaan berat.
-
Hyperoestrogenisme
: sebelum puber, masa reproduksi dan setelah menopause.
Kalau terjadi pada masa reproduksi gejala kliniknya tidak begitu mencolokseperti pada masa pubertas atau postmenopause dimana pengaruh oestrogen sedikit atau tidak ada. Tidak ada pengaruh terhadap tanda kelamin. Gannguan menstruasi bisa hypermenore, amenorrhoe, hypermenorhoe. Kalau terjadi pada anak kecil timbul gejala- gejala pubertas praecox, misalnya menstruasi, tanda- tanda kelamin sekunder dan hypertropi uterus. Dengan diangkatnya tumor, gejala- gejala ini segera hilang. Menstruasi praecox biasanya anovulatoir. Pada masa reproduksi dapat terjadi perdarahan fungsionil. Post menopause dapat menyebabkan kembalinya perdarahan yang menyerupai menstruasi, gambaran sitologi yang disebabkan oesterogen dan hypertrofi dari uterus. Tanda ada pengaruh terhadap tanda kelami sekunder, mungkin karena ambang yang meninggi atau sudah tidak rentan lagi. Bila tumor diangkat , menstruasi akan berhenti dan wanita seolah- olah masuk dalam stadium menopause yang kedua. Keganasan Menurut Busby & Anderson frekuensi keganasan ± 25%. Tumor ini tergolong malignitas rendah, dengan 5 years survival ± 75%. Menurut Flick dan Banfield, tumor sel granulosa adalah 3x lebih ganas dari thecoma. Kadang- kadang timbul kembali setelah 20 tahun. Hubungan antara Ca Endometrial dengan Feminizing Tumor. Diperkirankan bahwa 15-25 % dari wanita pasca menopause dengan feminizing tumor kemudian mengalami ca endometrial. Thecomamdianggap mempunyai sifat carcinogenic yang lebi besar dari sel tumor granulosa. Terapi Operasi Luasnya operasi tergantung pada umur, perlu tidaknya fungsi reproduksi dan luasnya penyebaran Tumor ovarium dengan pengaruh masculinisasi Jenis ini lebih sering terjadi, frekuensinya kurang lebih 1/10 dari feminizing group. 1. Arrhenoblastoma Hystogenesis Perkembangan ovarium dan testes, mula- mulanya identik. Pada perkembangan kemudian, mungkin ada elemn- elemen yang mempunyai potensi untuk berdiferensiasi ke arah laki- laki tertinggal di
bagian medula dari ovarium. Dari bagian ini kemudian tumbuh tumor yang dapat membentuk hormon laki- laki dengan efek yang jelas terhadap tanda sex dari wanita. Patologi Makroskopis Ukuran dapat mencapai 28 pound. Biasanya ukuran sedang dan unilateral. Kalau kecil solid, kalau besar sering ada keganasan kistik. Warna dan konsistensi tergantung pada struktur histologis. Mikroskopis Terdapat bermacam-macam variasi. Kadang ditemukan jenis yang berdiferensiasi yang menyerupai adenoma testikuler. Ada juga yang tidak berdiferensiasi yang hampir menyerupai sarcoma. Juga ditemukan type intermediate. Gejala Tumor ini sering ditemukan pada wnita- wanita muda, terutama antara 20- 30 tahun. Baru- baru ini ditemukan arreonoblastoma pada bayi umur 3 bulan. Gambaran kliniknya mempunyai 2 fase: 1.
Definisasi, dimana sifat kewanitaan yang khas berkurang lemah subcutan.
2. Masculinisasi, dimana terjadi penabahan sifat- sifat laki seperti hypertropi clitoris, hirsutisme dan suara jadi besar. Gejala yang pertama diketahui penderita ialah amenorrhoe yang dapat terjadi sekoyong- koyong. Kemudian diikuti dengan regresi dari mamae dan perubahan bentuk badan. Perubahan bentuk badan tidak begitu jelas, kadang- kadang tidak diketahui oleh penderita sendiri, sampai terjadinya hirsutisme. Perubahan suara sering disangkal sebagai pilek- pilek, suara menjadi bariton, lebih besar. Hal ini disebabkan karena pita suara menjadi lebih besar. Hal ini disebabkan karena pita suara menjadi lebih panjang. Pada kasus- kasis tertentu disertai pula pertumbuhan tulang rawan larynk dan pembentukan “Adam apple”. Hypertropi clitoris mempunyai fariasi yang berbeda- beda. Perubahan hormonal tidak khas. Tidak semua kasus menujukan kenaikan hormon 17- ketosteroid seperti pada tumor adrenal.
Pengaruh dari pengangkatan tumor terhadap gejala- gejala. Setelah tumor diangkat, akan terjadi pengangguran dari gejala-gejala masculinisasi, walaupun pengurangan ini tidak sempurna. Bukti pertama kembalinya sifat kewanitaan ialah terjadinya haid. Tanda- tanda masculinasi hilangnya lebih lambat dan sering tidak lengkap . misalnya, hirsutisme dan pembesaran clitoris mungkin tetap ada sampai 10 thn setelah operasi. Terapi
:
Operasi Pada wanita muda tindakan operasi perlu dapat konserpatif. Pada wanita tua kalau perlu dilanjutkan dengan radiasi. 1.
Gynandroblasma
Nama ini dipergunakan untuk suatu jenis tumor ovarium yang jarang terjadi, dimana gambaran histologisnya menunjukan komponen ca sel granulosa dan arrhenoblastoma. Biasanya yang lebih dominan ialah efek masculinisasi. 2.
Tumor adrenal dari ovarium.
Yang penting pada golongan ini ialah bahwa gambaran kliniknya hampir menyerupai arrenoblasmtoma. Tumor ini sangat jarang dan dibentuk oleh jaringan yang menyerupai cortex adrenal. 3.
Tumor ini hilus dengan sifat virilisasi.
Karena tumor ini menunjukan efek masculinisasi, disangka bahwa sel hilus itu homolog dengan sel interstinal atau sel Leydig dari testis. Ukuran tumor ini selalu kecil (15 cm), unilateral, jinak dan virilizing. Tumor ini memproduksi oesterogen dan androgen. 4.
Tumor dengan matrix yang berfungsi.
Akhir- akhir ini masih banyak tumor ovarium, yang secara morvologis tidak serupa tumor dengan aktivitas endokri, taoi ternyata mempunyai aktivitas hormonal juga. Agaknya sel stroma ovari dapat berubah menjadi semacam sel yang menghasilkan steroid seperti theca atau sel Leydug: rupanya sebagai akibat dari perangsangan oleh tumor yang berdekatan. Banyak tumor yang disangka inert seperti tmor benner, Kukenberg dan lain- lain, dapat memberikan pengaruhfeminisasi. Juga ditemukan tumor- tumor yang memberikan efek progestation. 5.
Tumor stroma gonad.
Kriteria untuk diagnosa tumor fungsionil adalah berdasarkan pengaruh endokrinya, dan bukan bentuk morfologinya.
