BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Masalah
Sel tumor adalah sel tubuh yang mengalami transformasi dan tumbuh secara otonom, lepas dari kendali pertumbuhan sel normal sehingga sel ini berbeda dari sel normal dalam bentuk dan strukturnya. Tumor ganas pada alat reproduksi wanita dijumpai pada semua umur (18 – 80 tahun) dengan rata-rata puncaknya pada usia 50 tahun. Kejadian paling sering pada kelompok umur 30 – 30 – 40 tahun. Faktor pemicu munculnya tumor banyak sekali, antara lain pencemaran lingkungan hidup, termasuk udara akibat debu dan asap pembakaran kendaraan atau pabrik. Asap kendaraan, misalnya, mengandung dioksin yang dapat memperlemah daya tahan tubuh, termasuk daya tahan seluruh selnya. Selain itu ikut juga berperan faktor makanan yang berlemak tinggi, dalam hal ini adalah zat hormone atau mirip-hormon abnormal yang terkandung di dalamnya, khususnya steroid seks (misalnya estrogen). Itu terjadi karena adanya zat-zat lemak dalam makanan tersebut yang tidak dipecah dalam proses metabolisme tubuh sehingga menaikkan produksi hormon testosterone. t estosterone. Normalnya, wanita memiliki hormon estrogen dan progesterone, serta sedikit testosteron. Bilamana kadar kadar testosteron meningkat akibat akibat adanya adanya ketidakseimbangan ketidakseimbangan asupan lemak, maka hormon ini akan dipecah menjadi sumber hormon yang tidak normal bagi hormon estrogen asing. Salah satu tumor ganas yang menjadi penyebab kematian tersering pada wanita adalah carcinoma serviks (kanker leher rahim). rahim). Carcinoma serviks merupakan kanker yang paling banyak ditemukan pada wanita di Indonesia (diantara jenis kanker lainnya). Frekuensi relatif di Indonesia adalah 27 % berdasarkan data patologik atau 16 % berdasarkan data rumah sakit. Insiden puncak pada puncak pada usia 40 – 50 50 tahun. Kanker ini banyak menyebabkan kematian karena terlambat dideteksi dan diobati. Menyadari bahaya keadaan tumor alat genitalia pada wanita Indonesia, maka sebagai mahasiswa/i Fakultas Kedokteran, kami mencoba menyusun sebuah makalah yang berjudul
Tumor Jinak dan Ganas Organ Reproduksi Wanita . Hal tersebut Tumor
“
”
menurut kami sangat penting untuk dibahas dalam rangka agar dapat menciptakan dan
mewujudkan suatu motivasi kedepan bagi kita semua untuk menuju kehidupan yang bahagia. Disamping itu didalam perkembangan ilmu kedokteran yang sangat dinamis sehingga menuntut mahasiswa untuk terus belajar dan menggali ilmu tanpa mengenal waktu, hal itu sangat diperlukan terhadap mahasiswa yang menjadi calon dokter masa depan di negara Indonesia, jadi dengan konsep keilmuan yang baik maka lahirlah seorang dokter yang kompeten dan dipercaya oleh masyarakat, itulah yang merupakan salah satu latar belakang kami dalam penyusunan makalah ini.
1.2 Tujuan Pembahasan
Dalam penyusunan makalah ini tentunya memiliki tujuan yang diharapkan berguna bagi para pembaca dan khususnya kepada penulis sendiri. Dimana tujuannya dibagi menjadi dua macam yang pertama secara umum makalah ini bertujuan menambah wawasan mahasiswa/i dalam menguraikan suatu persoalan secara holistik dan tepat, dan melatih pemikiran ilmiah dari seorang mahasiswa/i fakultas kedokteran, dimana pemikiran ilmiah tersebut sangat dibutuhkan bagi seorang dokter agar mampu menganalisis suatu persoalan secara cepat dan tepat. Sedangkan secara khusus tujuan penyusunan penyusunan makalah ini ialah sebagai berikut: 1. Menambah pengetahuan pengetahuan para pembaca tentang t entang tumor organ reproduksi wanita. 2. Mengetahui etiologi dan faktor risiko tumor organ reproduksi wanita. 3. Memahami patofisiologi terjadinya tumor organ or gan reproduksi wanita. 4. Mengetahui pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis tumor organ reproduksi wanita. 5. Mengetahui penatalaksanaan penatalaksanaan tumor organ reproduksi wanita. 6. Menambah khasanah ilmu pengetahuan para pembaca dan penulis. 7. Melengkapi tugas small group discussion modul XIV skenario 6. 8. Sebagai bahan referensi mahasiswa/i fakultas kedokteran UISU semester empat dalam menghadapi ujian akhir modul.
Itulah yang merupakan tujuan kami dalam penyusunan makalah ini, dan juga sangat diharapkan dapat berguna bagi setiap orang yang membaca makalah ini. Semoga seluruh tujuan tersebut dapat tercapai dengan baik.
mewujudkan suatu motivasi kedepan bagi kita semua untuk menuju kehidupan yang bahagia. Disamping itu didalam perkembangan ilmu kedokteran yang sangat dinamis sehingga menuntut mahasiswa untuk terus belajar dan menggali ilmu tanpa mengenal waktu, hal itu sangat diperlukan terhadap mahasiswa yang menjadi calon dokter masa depan di negara Indonesia, jadi dengan konsep keilmuan yang baik maka lahirlah seorang dokter yang kompeten dan dipercaya oleh masyarakat, itulah yang merupakan salah satu latar belakang kami dalam penyusunan makalah ini.
1.2 Tujuan Pembahasan
Dalam penyusunan makalah ini tentunya memiliki tujuan yang diharapkan berguna bagi para pembaca dan khususnya kepada penulis sendiri. Dimana tujuannya dibagi menjadi dua macam yang pertama secara umum makalah ini bertujuan menambah wawasan mahasiswa/i dalam menguraikan suatu persoalan secara holistik dan tepat, dan melatih pemikiran ilmiah dari seorang mahasiswa/i fakultas kedokteran, dimana pemikiran ilmiah tersebut sangat dibutuhkan bagi seorang dokter agar mampu menganalisis suatu persoalan secara cepat dan tepat. Sedangkan secara khusus tujuan penyusunan penyusunan makalah ini ialah sebagai berikut: 1. Menambah pengetahuan pengetahuan para pembaca tentang t entang tumor organ reproduksi wanita. 2. Mengetahui etiologi dan faktor risiko tumor organ reproduksi wanita. 3. Memahami patofisiologi terjadinya tumor organ or gan reproduksi wanita. 4. Mengetahui pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis tumor organ reproduksi wanita. 5. Mengetahui penatalaksanaan penatalaksanaan tumor organ reproduksi wanita. 6. Menambah khasanah ilmu pengetahuan para pembaca dan penulis. 7. Melengkapi tugas small group discussion modul XIV skenario 6. 8. Sebagai bahan referensi mahasiswa/i fakultas kedokteran UISU semester empat dalam menghadapi ujian akhir modul.
Itulah yang merupakan tujuan kami dalam penyusunan makalah ini, dan juga sangat diharapkan dapat berguna bagi setiap orang yang membaca makalah ini. Semoga seluruh tujuan tersebut dapat tercapai dengan baik.
1.3 Pembatasan Masalah
Dalam penyusunan makalah ini kami dihadapkan pada suata sistem yaitu ada suatu masalah yang harus disusun dalam suatu skema, dimana skema ini juga sekaligus menjadi pembatasan masalah yang akan dibahas pada makalah ini, berikut merupakan pembatasan masalah dari Modul XIV skenario 6.
Nn. N 19 thn
Keluhan : perut membesar seperti orang hamil 6 bln Pemeriksaan : tes kehamilan (-) Djj (-)
Tumor Organ Reproduksi Wanita
Klasifikasi Definisi Etiologi Faktor Risiko Gejala & Tanda Patofisiologi Penatalaksanaan Prognosis
1.4 Metode dan Teknik
Dalam penyusunan makalah ini kami mengembangkan suatu metode yang sering digunakan
dalam
pembahasan-pembahasan
makalah
sederhana,
dimana
kami
menggunakan menggunakan metode dan teknik secara deskriftif dimana tim penyusun mencari sumber data dan sumber informasi yang akurat lainnya setelah itu dianalisis sehinggga diperoleh informasi tentang masalah yang akan dibahas setelah itu berbagai referensi yang didapatkan dari berbagai sumber tersebut disimpulkan sesuai dengan pembahasan yang akan dilakukan dan sesuai dengan judul makalah dan dengan tujuan pembuatan makalah ini. Itulah sekilas tentang metode dan teknik yang digunakan dalam penyusunan makalah ini.
BAB II PEMBAHASAN 2.1 Skenario
Dalam pembahasan pada makalah ini awalnya kami mulai dari sebuah skenario yang diberikan yaitu : MODUL XIV (REPRODUKSI) SKENARIO-6
BENJOLAN DI PERUT
Nona N, 19 tahun, datang dibawa orang tuanya ke puskesmas A karena perutnya membesar seperti orang hamil 6 bulan. Orang tuanya malu karena disangka masyarakat, hamil di luar nikah, oleh dokter umum dilakukan tes kehamilan dengan hasil (-), pemeriksaan djj (-), kemudian dirujuk ke poli kandungan.
2.2 Learning Objective
Dan selanjutnya kami akan menuju kepada suatu proses pembelajaran, dimana dengan mencari Learning Objective, yang berguna bagi kami dalam menentukan dari permasalahan yang ada dalam skenario tersebut untuk dibahas secara tepat. Setelah kami melakukan diskusi selama satu minggu dalam dua kali pertemuan kami dapat menyimpulkan Learning Objectivenya adalah sebagai berikut : 1. Mengetahui definisi dan jenis-jenis tumor. 2. Mengetahui klasifikasi tumor organ reproduksi wanita. 3. Mengetahui etiologi tumor organ reproduksi wanita. 4. Mengetahui faktor risiko tumor organ reproduksi wanita. 5. Mengetahui gejala dan tanda tumor organ reproduksi wanita. 6. Mengetahui patofisiologi tumor organ reproduksi wanita. 7. Mengetahui pemeriksaan tumor organ reproduksi wanita. 8. Mengetahui penatalaksanaan penatalaksanaan tumor organ reproduksi wanita. 9. Mengetahui prognosis tumor organ reproduksi wanita.
2.3 Definisi dan Jenis-jenis Tumor
Tumor merupakan sekelompok sel-sel abnormal yang terbentuk hasil proses pembelahan sel yang berlebihan dan tak terkoordinasi. Dalam bahasa medisnya, tumor dikenal sebagai ”Neoplasia”. Neo berarti baru, plasia berarti pertumbuhan/pembelahan, jadi neoplasia mengacu pada pertumbuhan sel yang baru, yang berbeda dari pertumbuhan sel-sel di sekitarnya yang normal. Sel
tubuh secara umum memiliki 2 tugas utama, yaitu melaksanakan aktivitas
fungsionalnya serta berkembang biak dengan membelah diri. Namun pada sel tumor yang terjadi adalah hampir semua energi sel digunakan untuk aktivitas berkembang biak semata. Fungsi perkembangbiakan ini diatur oleh inti sel (nucleus), akibatnya pada sel tumor dijumpai inti sel yang membesar karena tuntutan kerja yang meningkat. Neoplasma merupakan sel yang abnormal dan terus-menerus tanpa dapat dikendalikan meskipun rangsangan penyebabnya sudah berhenti, tumbuh aktif melebihi kebutuhan, tak terkoordinasi, tanpa suatu tujuan dan dapat merugikan host. Ada dua (2) tipe neoplasia yaitu neoplasia jinak (Benign neoplasm) dan neoplasia ganas (Malignant neoplasm). Neoplasia jinak adalah pertumbuhan jaringan baru yang pertumbuhannya lambat, ekspansif, terlokalisir, berkapsul dan tidak bermetastasis (anak sebar). Neoplasia ganas adalah tumor yang tumbuhnya cepat, infiltrasi ke jaringan sekitarnya dan dapat menyebar ke organ-organ lain atau metastase. Neoplasia ganas sering disebut kanker.
Tabel perbedaan tumor jinak dan tumor ganas No
Karakteristik
1
Kecepatan tumbuh
2
Batas jaringan Pergerakan saat dipalpasi Pertumbuhan dalam tulang Permukaan lesi Keterlibatan saraf Daerah yang terlibat Warna jaringan Efek terhadap jaringan tubuh
3 4 5 6 7 8 9
Tumor Jinak Lambat (bertahuntahun) Biasanya berkapsul
Tumor Ganas
Tidak berkapsul
Dapat digerakkan
Cekat (sulit)
Mendesak tulang (ekspansif) Menegang Tidak ada
Menembus tulang (infiltrasi) Ulserasi Sakit, paralise
Lokal (terlokalisir)
Luas (metastasis)
Normal Tidak ada atau hiperfungsi
Berubah Hipofungsi atau kaheksi
Cepat (bulan)
10
Gejala
Asymptomastis
11
Diferensiasi sel
Masih kelihatan baik, masih bisa dikenali selnya
12
Perubahan inti
Terjadi perubahan inti
Symptomatis Sudah mengalami perubahan selnya, misal: displasi, metaplasi Inti tidak normal, sudah mengalami perubahan
2.4 Tumor Jinak Organ Reproduksi Wanita Vulva
A. Tumor Kistik Vulva 1. Kista inklusi (kista epidermis), terjadi akibat perlukaan, terutama pada persalinan karena episiotomi atau robekan, dimana suatu segmen epitel terpendam dan kemudian menjadi kista. Kista ini terdapat dibawah epitel vulva/ perineum maupun vagina berwarna kekuning-kuningan atau abu-abu biasanya bergaris tengah kurang dari 1 cm dan berisi cairan kental. Umumnya kista ini tidak menimbulkan keluhan.
Kista inklusi (kista epidermis)
2. Kista sisa jaringan embrio a. Kista Gartner, dianggap berasal dari saluran mesonefridikus Wolffi. Terdapat pada dinding lateral-anterolateral vagina sampai pada vulva dekat urethra dan klitoris. Dindingnya terdiri dari epitel thorak dan kubus berisi cairan jernih tanpa mucin. Biasanya berukuran kecil dan multipel namun dapat mencapai ukuran kepala janin dengan konsistensi yang lunak.
Kista Gartner
b. Kista/ Hidrokele saluran Nuck, berasal dari sisa processus vaginalis peritoneum yang terletak dalam saluran inguinal, kadang-kadang melanjutkan diri sampai pada labium mayor. Terletak mulai dari saluran inguinal sampai dinding labium mayor, kadang-kadang terdiri dari beberapa kista. Kista saluran Nuck berisi cairan jernih dengan dinding selaput peritoneum. Dengan demikian kista ini harus dibesarkan dengan hernia (burut) inguinal dan varikokel yang sering terdapat pada kehamilan.
3. Kista Kelenjar a. Kista Bartholini, terjadi akibat radang. Teraba sebagai suatu tonjolan pada bagian belakang labium mayor, mudah digerakkan. Umumnya tidak memberikan keluhan tetapi kadang-kadang mengalami pernanahan. Kista Bartolini berkembang ketika saluran keluar dari kelenjar Bartolini tersumbat. Cairan yang dihasilkan oleh kelenjar kemudian terakumulasi, menyebabkan kelenjar membengkak dan membentuk suatu kista. Suatu abses terjadi bila kista menjadi terinfeksi. Abses Bartolini dapat disebabkan oleh sejumlah bakteri. Ini termasuk organisme yang menyebabkan penyakit menular seksual seperti Klamidia dan Gonore serta bakteri yang biasanya ditemukan di saluran pencernaan, seperti Escherichia coli.
Kista Bartholini
b. Kista sebasea, berasal dari kelenjar sebacea kulit yang terdapat pada labium mayor, labium minor, dan mons veneris, terjadi karena penyumbatan saluran kelenjar sehingga terjadi penyumbatan sebum. Kelenjar ini biasanya terletak dekat dibawah permukaan kulit berwarna kuning keabu-abuan, dengan batas yang jelas dan konsistensi keras, ukuran kecil sering multiple. Dindingnya berlapis epitel kelenjar dengan isi sebum yang mengandung kristal kolesterol. Kristal ini sering mengalami infeksi. c. Hidradenoma, berasal dari kelenjar keringat, atau bisa juga dari sisa saluran Wolffi.
Hidradenoma
d. Penyakit Fox-Forduce, disebut juga apokrin miliaria terjadi akibat sumbatan saluran kelenjar keringat sehingga membentuk banyak kristal kecil dengan diameter 1-3 mm, multipel, terasa gatal. Kelainan ini dapat juga terjadi di ketiak
dan gelanggang susu. Dapat mengalami kekambuhan apabila terjadi gangguan emosi antara lain rangsang seksual.
Penyakit Fox-Forduce
e. Kista paraurethra (Skene), terjadi karena saluran kelenjar ini tertutup oleh infeksi. Kista ini biasanya menonjol pada dinding depan vagina dan sering mengalami infeksi.
f. Kista endometriosis, walaupun jarang sekali terjadi, dapat tumbuh pada vulva maupun vagina. Kista pada vulva ini umumnya hanya memerlukan pengangkatan kalau mengganggu saja. Pada kista yang mengalami infeksi dapat dilakukan insisi.
Endometriosis
B. Tumor Solid Vulva 1. Tumor Epitel a. Kondiloma akuminata, penyakit ini disebabkan oleh virus HPV type 6 dan 11, dan akhir-akhir ini juga dimasukkan dalam golongan penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual. Gambar histologik adalah suatu papiloma. Gambar makroskopik adalah seperti jengger ayam, dapat tumbuh pada vulva dan sekitar anus sampai vagina dan serviks.
Kondiloma akuminata
b. Karunkula urethra a) Karunkula urethra neoplasma, terdiri dari polip merah muda dengan tangkai pada tepi dorsal muara urethra, mikroskopik sebagai papiloma urethra yang ditutup oleh epitel transisional. b) Karunkula urethra granulomatosa, penonjolan ini terdiri dari jaringan granulomatosa pada muara urethra terutama bagian belakang yang meluas ke samping.
c. Nevus pigmentosus, tampak sebagai lesi berwarna kehitam-hitaman pada permukaan vulva berdiameter 1-2 mm. Menurut Masson sel nevus berasal dari melanosit dalam epidermis atau dari sel Schwann dari serabut saraf yang menuju kulit.
d. Hiperkeratosis, dibedakan: a) Yang disebabkan infeksi menahun; dermatitis b) Tumor jinak berpapil yang sudah menahun c) Distrofi
2. Tumor jaringan mesodermal a. Fibroma, berasal dari jaringan di sekitar labium mayus, dapat tumbuh besar dengan konsistensi lunak dan berwarna putih keabu-abuan.
Fibroma
b. Lipoma, berasal dari jaringan lemak disekitar labium mayus dengan konsistensi lunak, dapat bertangkai dan mencapai ukuran besar.
Lipoma
c. Leiomioma, berasal dari otot polos ligamentum rotundum dekat pada labium mayus tersusun seperti pusaran air/ konde.
d. Neurofibroma, berasal dari sarung serabut saraf, biasanya kecil saja, lunak, berbentuk polipoid dan berwarna seperti daging.
e. Hemangioma, yang berasal kongenital biasanya akan menghilang sendiri pada pertumbuhan anak. Pada wanita pasca menopause biasanya terjadi karena adanya varices yang kecil-kecil dan dapat menyebabkan perdarahan pasca menopause.
f. Limfangioma, berasal dari jaringan pembuluh limfe, jarang sekali dijumpai. Mikroskopik tampak seperti limfangioma namun tidak berwarna.
Vagina
Tumor-tumor di vagina umumnya mempunyai sifat yang sama dengan yang didapatkan pada vulva. A. Tumor Kistik 1. Kista inklusi Terjadinya di dinding bagian bawah, umumnya di bagian posterior, timbulnya dari inklusi di bawah permukaan mukosa, sebagai akibat dari laserasi perineal atau penyembuhan yang kurang baik pada perineoplastik. Umumnya berukuran tidak lebih dari beberapa sentimeter dan tidak jarang bersifat multiple. Dindingnya terdiri atas epitel gepeng berlapis dan isinya menyerupai kiju.
2. Kista sisa jaringan embrio a. Kista Garner Berasal dari sisa saluran Wolff, yang berjalan di bagian lateral depan dari dinding vagina. Ukurannya bermacam-macam, mulai dari kista yang kecil sampai sedemikian besar sehingga menonjol dari introitus vagina. Umumnya terletak pada bagian anterolateral. Secara miksroskopis, dindingnya dilapisi oleh bermaca-macam jenis epitel, bisa kubis, silindris, berambut atau tidak berambut dan kadang-kadang berlapis. b. Kista saluran Maller
B. Tumor Solid 1. Tumor epitel a. Kondiloma akuminatum
b. Granuloma, merupakan granulasi yang berbatas-batas, seringkali berbentuk polip terutama terjadi pada bekas operasi kolporafi dan histerektomi total dan dapat bertahan sampai bertahun-tahun.
2. Tumor jaringan mesoderm a. Fibroma b. Lipoma c. Hemangioma d. Miksoma
3. Adenosis vagina, berasal dari sisa saluran paramesonefridikus Muller berupa tumor jinak vagina, terletak dekat serviks uteri, terdiri dari epitel thorak yang mengeluarkan
mucus.
Kelainan
ini
dapat
disebabkan
karena
pemberian
dietilstilbestrol atau hormon estrogen sintetik lain pada ibu penderita pada waktu hamil muda (Sindrom DES). Diagnosis ditegakkan dengan kolposkopi dilanjutkan dengan biopsi dan pemeriksaan histopatologi.
Adenosis vagina
Uterus
A. Ektoserviks 1. Kista sisa jaringan embrional, berasal dari saluran mesonefridikus Wolffi terdapat pada dinding samping ektoserviks. 2. Kista endometriosis, letaknya superficial.
3. Folikel/ kista Nabothi, kista retensi kelenjar endoserviks, biasanya terdapat pada wanita multipara. Kista ini jarang mencapai ukuran besar, berwarna putih mengkilap berisi cairan mukus. Bila membesar maka akan menimbulkan rasa nyeri. 4. Papiloma, dapat tunggal maupun multipel, kebanyakan adalah merupakan sisa epitel yang terlebih pada trauma bedah maupun persalinan. 5. Hemangioma, biasanya terletak superficial, dapat membesar pada waktu kehamilan, dapat menyebabkan metroragi.
B. Endoserviks Polip, sebetulnya adalah suatu adenoma maupun adenofibroma yang berasal dari selaput lendir endoserviks. Polip berkembang karena pengaruh radang maupun virus. Tangkainya dapat panjang, epitel yang melapisi adalah epitel endoserviks, dapat juga mengalami metaplasi. Bagian ujung polip dapat mengalami nekrosis dan mudah berdarah. Polip endoserviks diangkat dan perlu diperiksa secara histologik.
Polip
C. Endometrium 1. Polip endometrium, sering didapati dengan pemeriksaan histeroskop. Polip berasal dari adenoma, adenofibroma, mioma submukosum, plasenta. 2. Adenoma-adenofibroma, terdiri dari epitel endometrium dengan struma yang sesuai dengan daur haid, merupakan hiperplasia endometrium, konsistensi lunak, berwarna kemerahan. Gangguan yang sering ditimbulkan adalah metroragi sampai menometroragi, infertilitas. 3. Mioma submukosum, sarang mioma dapat tumbuh bertangkai, keluar dari uterus menjadi mioma yang dilahirkan (Myom geburt). Tumor berkonsistensi kenyal berwarna putih.
4. Polip plasenta, berasal dari plasenta yang tertinggal, setelah partus maupun abortus, menyebabkan uterus mengalami subinvolusi yang menimbulkan perdarahan, diangkat dengan cara kuretase, dapat dilakukan dengan cara kauteterisasi dan bedah laser.
D. Miometrium, berasal dari otot uterus dan jaringan ikat. Patogenesis Menurut Meyer asal mioma adalah sel imatur, bukan dari selaput otot yang matur. Patologi anatomi Sarang mioma di uterus berasal dari serviks uterus hanya 1-3 %, sisanya adalah dari korpus uterus. Menurut letaknya : a. Mioma submukosum, berada dibawah endometrium, menonjol ke dalam rongga uterus. b. Mioma intramural, terdapat di dinding uterus, antara serabut miometrium. c. Mioma subserosum, tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus, diliputi oleh serosa.
Mioma
Gejala dan tanda Ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologik, tumor ini tidak menggangu, gejala yang dikeluhkan, tergantung pada tempat sarang mioma. Gejala tersebut dapat digolongkan: a. Perdarahan abnormal, adalah hipermenore, menoragia, dan metroragia. Penyebab
perdarahan
ini
adalah
pengaruh
ovarium,
permukaan
endometrium yang lebih luas, atrofi endometrium, miometrium tidak dapat berkontraksi optimal.
b. Rasa nyeri, bukan merupakan gejala yang khas tapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. c. Gejala dan tanda penekanan, tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan pada kandung kemih menyebabkan poliuri, pada urethra menyebabkan retensio urine, pada ureter menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rektum menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah limfe di panggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.
Diagnosis Penderita mengeluh akan rasa berat, adanya benjolan pada perut bagian bawah. Pemeriksaan bimanual mengungkapkan tumor pada uterus, umumnya terletak pada garis tengah, teraba berbenjol-benjol. Sebagai diagnosis banding perlu kita pikirkan tumor abdomen di bagian bawah panggul atau panggul dalam mioma subserosum dan kehamilan, USG abdominal dan transvaginal dapat membantu dalam menegakkan dugaan klinis.
Penatalaksanaan Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah. Mioma uteri memerlukan pengamatan setiap 3-6 bulan. Pemberian GnRH agonist selama 16 minggu pada mioma uteri menghasilkan degenerasi hialin di miometrium hingga uterus dan keseluruhannya menjadi kecil. Perlu diingat bahwa penderita mioma uteri sering mengalami menopause yang terlambat. Pengobatan operatif
Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Dapat dikerjakan pada mioma submukosum pada Myoma Geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Penderita mioma akan masih memerlukan histerektomi. Histerektomi adalah pengangkatan uterus yang umumnya merupakan tindakan terpilih. Histerektomi dilaksanakan perabdominal atau pervaginam. Radioterapi
Bertujuan agar ovarium tidak berfungsi lagi sehingga penderita mengalami menopause. Radioterapi hendaknya hanya dikerjakan apabila tidak ada keganasan pada uterus.
Tuba falopii dan jaringan sekitarnya
Tumor pada tuba uterine dapat berupa neoplasma maupun non neoplasma. A. Tumor Tuba Uterina 1. Adenoma 2. Leiomioma 3. Fibroma
Tumor Neoplasma Jinak Jaringan Sekitarnya A. Tumor Non Neoplasma Disebabkan oleh radang antara lain Hidrosalping, Piosalping, dan kista tuboovarial. 1. Ovarium a. Tumor Ovarium Non Neoplasma 1) Tumor akibat radang ovarium Misalnya abses ovarial, abses tubo ovarial, dan kista tubo ovarial. 2) Tumor fungsional a. Kista folikel, berasal dari folikel de Graaf yang tidak berovulasi, atau dari beberapa folikel primer yang setelah tumbuh dibawah pengaruh estrogen tidak mengalami atresia yang lazim, biasanya berdiameter 1-1,5 cm. Dalam menangani tumor ovarium dapat timbul persoalan apakah tumor yang dihadapi neoplasma atau kista folikel. Bila diameter tumor tidak melebihi 5 cm, dapat ditunggu dahulu karena kista folikel dalam 2 bulan akan hilang sendiri. b. Kista korpus luteum, dalam keadaan normal korpus luteum lambat laun mengecil dan menjadi korpus albikans, kadang mempertahankan diri (korpus luteum persistens). Dapat menimbulkan gangguan haid berupa amenore diikuti oleh perdarahan tidak teratur, juga rasa berat di perut bagian bawah. Cara penanganannya dengan menunggu sampai kista hilang sendiri. Bila dilakukan operasi atas dugaan kehamilan ektopik terganggu, kista korpus luteum akan diangkat tanpa mengorbankan ovarium.
c. Kista teka lutein, pada mola hidatidosa, koriokarsinoma, dan kadangkadang tanpa adanya kelainan tersebut ovarium dapat membesar menjadi dan kistik. Tumbuhnya kista karena pengaruh hormon koriogonadotropin yang berlebihan, dan dengan hilangnya mola atau koriokarsinoma, ovarium akan mengecil spontan. 3) Tumor lain a. Kista inklusi germinal, terjadi karena invaginasi & isolasi bagianbagian kecil dari epitel germinativum pada permukaan ovarium. Tumor ini banyak terdapat pada wanita yang sudah lanjut, dengan besar yang jarang melebihi diameter 1 cm. b. Kista endometrium, Kista ini adalah endometriosis yang berlokasi di ovarium. c. Kista Stein-Leventhal, dikenal dengan nama sindroma Stein-Leventhal dan disebabkan oleh gangguan keseimbangan hormonal. Pada penderita terdapat gangguan ovulasi karena endometrium hanya dipengaruhi oleh estrogen. Hiperplasia endometrium sering ditemukan.
Diagnosis Dibuat atas dasar gejala-gejala klinis; laparoskopi dapat membantu dalam pembuatan diagnosis. Pada diagnosis deferensial perlu dipikirkan tumor ovarium yang mengeluarkan androgen.
Terapi Dengan Wedge Resection ovarium, tetapi sekarang banyak diganti dengan pengobatan menggunakan klomifen yang bertujuan menyebabkan ovulasi. Wedge Resection perlu dipertimbangkan, apabila terapi klomifen tidak
berhasil menyebabkan ovulasi atau menimbulkan efek samping.
b. Tumor Ovarium Neoplasma 1) Tumor Kistik a. Kistoma ovarii simpleks, suatu jenis kistadenomaserosum yang kehilangan epitel kelenjarnya, berhubungan dengan tekanan cairan dalam kista. Terapinya dengan pengangkatan kista melalui reseksi ovarium,
tetapi jaringan yang dikeluarkan harus segera diperiksa secara histologik untuk mengetahui apakah adanya keganasan.
b. Kistadenoma Ovarii Mucinosum, asalnya belum diketahui secara pasti, namun menurut Meyer, kemungkinan berasal dari suatu teratoma yang dalam pertumbuhannya satu elemen mengalahkan elemen-elemen lain. Ada pula penulis yang berpendapat bahwa tumor berasal dari epitel germinativum, sedang penulis lain menduga tumor ini mempunyai asal yang sama dengan tumor Brener.
Gejala dan Tanda Lazimnya berbentuk multilokuler, oleh karena permukaan berbagala (lobulated). Kira-kira 10 % dapat mencapai ukuran yang sangat besar, apalagi pada penderita yang datang dari pedesaan. Tumor biasanya unilateral, akan tetapi dapat dijumpai yang bilateral. Dinding kista agak tebal berwarna putih keabu-abuan. Pada pembukaan terdapat cairan lendir yang khas kental seperti gelatin, melekat dan berwarna kuning sampai coklat tergantung dari pencampuran dengan darah.
Penatalaksanaan Terdiri atas pengangkatan tumor. Bila pada operasi, tumor sudah cukup besar sehingga tidak tampak banyak sisa ovarium yang normal, biasanya dilakukan pengangkatan ovarium beserta tuba (salpingo-ooferoktomi). Setelah k ista diangkat, harus dilakukan pemeriksaan histologik ditempat-tempat yang mencurigakan terhadap kemungkinan keganasan. Waktu operasi ovarium yang lain juga perlu diperiksa.
c. Kistadenoma Ovarii Serosum, banyak penulis berpendapat berasal dari epitel permukaan ovarium (germinal epithelium).
Gejala dan Tanda Pada umumnya kista jenis ini tidak mencapai ukuran yang amat besar dibandingkan dengan kistadenoma mucinosum. Permukaan tumor biasanya
licin, dapat pula berbentuk multilokuler, walau lazimnya berongga satu. Warna kista putih keabu-abuan. Isi kista cair, kuning, dan kadang-kadang coklat karena campuran darah. Tidak jarang kistanya kecil, tetapi permukaannya penuh dengan pertumbuhan papiler (solid papiloma).
Perubahan ganas Bila ditemukan pertumbuhan papiler, proliferasi dan stratifikasi epitel serta anaplasia dan mitosis pada sel-sel, kistadenoma serosum secara mikroskopik digolongkan dalam kelompok tumor ganas. Dapat dikatakan bahwa 30 - 35 % dari kistadenoma serosum mengalami perubahan keganasan. Bila pada satu kasus terdapat implantasi pada peritoneum disertai dengan ascitesis, maka prognosis penyakit itu kurang baik, meskipun diagnosis histopatologis pertumbuhan itu mungkin jinak (histopatologically benign). Klinis kasus tersebut menurut pengalaman harus dianggap sebagai neoplasma ovarium yang ganas (clinically malignant).
Penatalaksanaan Berhubung lebih besarnya kemungkinan keganasan, perlu dilakukan pemeriksaan yang teliti terhadap tumor yang telah dikeluarkan. Kadangkadang perlu diperiksa sedian yang dibekukan (frozen section) pada saat operasi, untuk menentukan tindakan selanjutnya pada saat operasi.
d. Kista Dermoid, merupakan satu teratoma kista yang jinak dimana struktur-struktur ektodermal dengan diferensiasi sempurna, seperti epitel kulit, rambut, gigi, dan produk glandula sebacea berwarna putih kuning menyerupai lemak nampak lebih menonjol daripada elemen-elemen ektoderm dan mesoderm.
Gejala dan Tanda Dinding kista kelihatan putih keabu-abuan dan agak ti pis. Konsistensi tumor sebagian kistik kenyal, dibagian lain padat. Sepintas terlihat seperti kista berongga satu, tetapi bila dibelah biasanya nampak satu kista besar dengan ruang kecil-kecil dalam dindingnya. Tumor mengandung elemen-elemen
ektodermal, mesodermal, dan endodermal. Maka dapat ditemukan kulit, rambut, kelenjar sebacea, gigi (ektodermal), tulang rawan, serat otot jaringan ikat (mesodermal), dan mukosa traktus gastrontestinalis, epitel saluran pernafasan dan jaringan tiroid (endodermal). Termasuk disini: a) Struma ovarium, tumor ini terdiri atas jaringan tiroid dan kadang dapat menyebabkan hipertiroid. b) Kistadenoma ovarii musinosum dan kistadenoma ovarii serosum, dapat dianggap sebagai adenoma yang berasal dari satu elemen dari epitel germinativum. c) Koriokarsinoma, tumor ganas yang jarang ditemukan dan untuk diagnosisnya
harus
dibuktikan
dengan
adanya
hormon
koriogonadotropin. Kista dermoid adalah salah satu teratoma kistik. Umumnya teratoma solid ialah tumor ganas, akan tetapi biarpun jarang dapat juga ditemukan teratoma solidum yang jinak. Terapi pada kista dermoid terdiri atas pengangkatan, biasanya dengen seluruh ovarium.
c. Tumor Ovarium Padat dan Jinak 1) Fibroma ovarii Semua tumor yang padat adalah neoplasma, tapi tidak berarti semuanya ganas meskipun mempunyai potensi maligna. Potensi menjadi ganas sangat berbeda pada berbagai jenis, sangat rendah pada fibroma ovarium dan sangat tinggi pada teratoma embrional yang padat. Fibroma ovarii berasal dari elemen-elemen fibroblastic stroma ovarium atau dari b eberapa sel mesenkim yang multipoten.
Gejala dan Tanda Diameternya dapat mencapai 22 sampai 30 cm, dan beratnya dapat mencapai 220 kg, dengan 90 % unilateral. Permukaannya tidak rata, konsistensi keras, warna merah jambu keabu-abuan. Tentang kepadatan tumor, ada yang konsistensinya memang betul-betul keras yang disebut fibroma durum; sebaliknya ada yang cukup lunak disebut fibroma molle. Neoplasma ini terdiri dari jaringan ikat dengan sel-sel ditengah-tengah jaringan kolagen. Selain mempunyai struktur fibroma biasa, kadang-kadang terdapat bagian-
bagian yang mengalami degenerasi hialin. Yang penting ialah pada tumor ini sering ditemukan sindrom Meigs. Potensi keganasan pada fibroma ovarii sangat rendah, kurang dari 1 %.
Penatalaksanaan Terdiri atas operasi yaitu ooferoktomi. Sesudah operasi, ascites dan hidrothoraks menghilang secara spontan.
2) Tumor Brenner Merupakan satu neoplasma ovarium yang sangat jarang ditemukan, biasanya pada wanita yang dekat atau sesudah menopause. Angka frekuensinya ialah 0,5% dari semua tumor ovarium. Menurut Meyer, epitel pulau-pulau dalam tumor berasal dari sisa-sisa sel Walthard yang belum mengadakan diferensiasi. Penyelidikan yang terakhir memberi petunjuk bahwa sarang-sarang tumor Brenner berasal dari epitel selomik duktus Mulleri.
Tumor Brenner
Gejala dan Tanda Besarnya beraneka ragam, dari yang kecil (garis tengahnya kurang dari 5 cm), sampai yang beratnya beberapa kilogram. Lazimnya tumor unilateral, yang pada pembelahan berwarna kuning muda menyerupai fibroma, dengan kista kecil (multikistik). Kadang-kadang pada tumor ini ditemukan sindroma Meigs. Mikroskopik gambaran tumor sangat khas, terdiri dari 2 elemen yakni sarang-sarang yang terdiri atas sel-sel epitel, yang dikelilingi oleh jaringan ikat
yang luas dan padat. Tumor Brenner tidak menimbulkan gejala-gejala kllinik yang khas, dan jika masih kecil biasanya ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan histopatologik ovarium. Jika menjadi besar beratnya menjadi beberapa kilogram dan dapat seperti fibroma. Meskipun tumor ini jinak, namun dapat memberi gejala; telah dilaporkan beberapa kasus tumor jenis ini yang histopatologik maupun klinis menunjukkan keganasan.
Penatalaksanaan Terdiri dari pengangkatan ovarium. Bila ada tanda-tanda keganasan dikerjakan salpingo-ooforektomia bilateralis dan histerektomia totalis.
3) Maskulinovoblastoma (adrenal cell rest tumor ) Tumor ini sangat jarang, dalam kepustakaan dunia hingga kini hanya dilaporkan 30 kasus. Biasanya unilateral dan besarnya bervariasi antara 0,5-16 cm diameternya. Ada 2 teori tentang asalnya; yang satu menyatakan bahwa tumor berasal dari sel-sel mesenkim folikel primordial, yang lain mengatakan dari sel adrenal ektopik dalam ovarium. Beberapa dari tumor ini menyebabkan gejala maskulinisasi, yang terdiri atas hirsutisme, pembesaran klitoris, atrofi mamma dan pembesaran suara. Terapi terdiri atas pengangkatan tumor beserta ovarium.
2.5 Tumor Ganas Organ Reproduksi Wanita Vulva
1. Karsinoma Vulva 80-85% terdapat pada wanita pasca menopause, terutama dalam dekade ke-7 sebagai puncak insidensi, paling tidak mengenai 30% wanita kelompok umur 50-70 tahun, dan merupakan 3-4% dari semua keganasan ginekologik. Jarang ditemukan pada golongan umur < 45 tahun dan lebih jarang lagi pada wanita hamil. Umumnya ditemukan pada golongan social ekonomi rendahb dengan higiene seksual yang kurang mendapat perhatian, obesitas dan hipertensi. Paritas dan suku/ras tidak mempunyai peran.
Etiologi Tidak banyak diketahui mengenai faktor etiologi tumor ini, meskipun disebut tentang lambatnya menarche (15-17 tahun) dan awalnya menopause (40 tahun) dalam riwayat penyakitnya. Faktor etnik tidak berpengaruh, meskipun lesi granulomatosa sering ditemukan pada suku Negro.
Faktor Risiko 1. Infeksi
HPV
(Human
Papilloma
Virus)
tipe-16
atau
18,
yang
menyebabkan kondiloma akuminata atau kindiloma lata. 2. Pernah menderita kanker leher rahim atau kanker vagina. 3. Infeksi sifilis. 4. Diabetes Melitus. 5. Obesitas. 6. Tekanan darah tinggi. 7. Usia. 8. Hubungan seksual pada usia dini. 9. Berganti-ganti pasangan seksual. 10. Merokok. 11. Hygiene seksual yang tidak baik. 12. Leukoplakia. 13. Kraurosis vulva dengan hiperplasi. 14. Infeksi HIV. 15. Neoplasia intraepitel vulva (NIV). 16. Kondisi distrophia kulit vulva seperti pada lichen sclerorus et atrophicus. 17. Peradangan vulva menahun. 18. Melanoma atau tahi lalat atipik pada kulit selain vulva.
Patologi Lesi primer sering berupa ulkus dengan tepi induratif (ulcero-granulating) atau sebagai tumbuhan eksofilik (wart/kutil) dengan tempat predileksi terutama di labia mayora, labium minora, klitoris dan komisura posterior. Lesi bilateral tidaklah jarang, bahkan kedua labia mayora dapat simetris terkena (kissing ).
Pembagian tingkat keganasan karsinoma vulva (menurut klasifikasi FIGO ’76) Tingkat 0
I
II
III
IV
Kriteria Karsinoma in situ, karsinoma intraepitelial seperti pada penyakit Bowen, penyakit Paget yang noninvasif. Tumor terbatas pada vulva dengan diameter terbesar 2 cm/kurang kelnjar di lipat paha tak teraba, atau teraba tidak membesar dan mudah digerakkan (mobil), klinis tidak mencurigakan adanya anak sebar di situ. Tumor terbatas pada vulva dengan diameter > 2 cm, kelenjar di lipat paha (inguinal) tidak teraba bilateral, tidak membesar dan mobil, klinis tidak mencurigakan adanya anak sebar di situ. Tumor dari setiap ukuran dengan: 1) Perluasan ke urethra, atau vagina, perineum dan anus 2) Pembesaran kelenjar lipat paha uni/bilateral, mobil tapi klinis mencurigakan telah terinflitrasi oleh sel tumor. Tumor dari setiap ukuran yang: 1) Telah menginfiltrasi kandung kemih, mukosa rektum, atau kedua-duanya termasuk bagian proksimal dari urethra, dan/atau 2) Telah menyebar ke tulang dan metastasis jauh.
Gejala dan Tanda Penderita datang dengan keluhan samar-samar mngenai iritasi vulva atau pruritus (gatal-gatal) vulva. Diagnosis akan lebih mudah dibuat bila ditemukan benjolan, ulkus atau lesi yangh berdarah. Nyeri biasanya dikeluhkan bila lesinya terdapat dekat klitoris atau urethra, karenha peding waktu kencing. Superinfeksi dari lesi ganas juga menimbulkan rasa sakit dan lebih banyak iritasi akibat keputihan yang terus-menerus. Hanya sekitar 5% yang datang dengan pembesaran kelenjar lipat paha atau abses sebagai keluhan utama.
Pemeriksaan Perasaan gatal atau terbakar di vulva harus mendapatkan perhatian, untuk mencari area yang mencurigakan akan keganasan. Daerah tersebut dapat berupa wart (kutil), benjolan kecil yang berwarna kemerahan, keputihan atau berpigmen, agak meninggi, atau ulkus datar yang mudah berdarah dengan tepi induratif. Kalau prosesnya sudah agak lanjut, mungkin akan ditemukan luka
yang dalam, yang telah mengalami infeksi dan nekrotik, atau tampak sebagai bunga kubis/kool. Daerah yang mencurigakan harus dibiopsi untuk penilaian histologik. Dapat digunakan kolposkop diikuti biopsi terarah ( target biopsy ) bila memungkinkan. Untuk memilih tempat biopsi, vulva terlebih dahulu diwarnai dengan larutan toluidin biru 1% kemudian dicuci dengan larutan acidum aceticum glacial ( ijs-azijin ) 1%, zat kebiruan akan hilang dari jaraingan normal, tetapi menetap di tempat yang mencurigakan. Untuk menentukan perluasan proses metastatik ke kelenjar getah bening, dapat dikerjakan limfografi meskipun tidak selalu konklusif.
Penatalaksanaan Pada tingkat klinik 0 (KIS/intraepitelial karsinoma) dikerjakan vulvektomi dengan mengangkat kedua labia mayoya. Labia minora, sebagian mons veneris dan himen. Untuk mengembalikan bentuk vulva dikerjakan bedah rekonstruksi menggunakan skin-graft . Eksisi luas dibenarkan bila diameter lesi < 2 cm, hanya satu, dan kedalaman invasi tak lebih dari 1 mm. Untuk lainnya prosedur standar adalah vulvektomi radikal dan limfadenektomi bilateral en bloc. Jika karena alasan tertentu operasi tak dapat dilakukan, maka dipilih
pengobatan dengan dengaqn sitostatika, elektrokoagulasi, bedah krio atau dengan sinar laser. Pada tingkat klinik I dan II dilakukan vulvektomi radikal dengan limfadenektomi bilateral kelenjar inguinal luar dan dalam, dalam satu tahap (en bloc). Bila kondisi penderita tidak memungkinkan untuk dikerjakan dalam satu tahap, dapat ditunda 5-7 hari kemudian. Pada tingkat klinik III dan IV, diberikan sitostatika seperti MMC, 5FU, Bleosin, Endoxan, Doxorubisin, secara sistemik baik sebagai obat tunggal atau pun dalam kombinasi ( polikemoterapi), intra-tumor, atau perfusi jaringan melalui infus saluran getah bening di kaki penderita. 2. Melanoma Vulva Melanoma vulva adalah keganasan nomor dua pada vulva sesudah karsinoma. Hampir 5% dari semua melanoma maligna muncul di vulva yang merupakan hanya 1% dari kulit permukaan seluruh tubuh. Terdapat predileksi di labia minora dan
klitoris, sering meluas ke vagina dan urethra berupa benjolan (nodul) yang berwarna hitam kebiruan. Menyebar secara limfogen dengan membentuk nodul satelit sekeliling tumor primer untuk kemudian bermetastasis ke kelenjar limfa regional. Bila terjadi penyebaran secara hematogen, anak sebar terdapat di paru-paru, otak, hati dan jantung.
3. Adenokarsinoma Pada vulva jarang dan umumnya berasal dari kelenjar bartholini.
4. Basalioma (Basal sel karsinoma)
Biasanya ditemukan di daerah yang berambut, sesekali pada labia mayora sebagai makula kemerahan/kecoklatan atau sebagai nodul kecil yang mengalami ulserasi di tengahnya (ulkus rodens). Lesi ini hampir tak pernah menyebar ke kelenjar getah bening, sebab itu eksisi lokal yang luas sudah memadai untuk t ujuan kuratif.
5. Penyakit Paget, merupakan lesi intra epitelial vulva yang sering bersamaan dengan munculnya adenokarsinoma kelenjar apokrin.
6. Karsinoma Verukosa Karsinoma ini adalah keganasan pada vulva berbentuk tumor eksofitik seperti papil pada kondiloma akuminata, atau seperti bunga kol ( cauliflovwer like ).
7. Sarkoma pada vulva Sarkoma vulva sangat jarang tapi metastasis berjarak jauh umum terjadi. Tumor ini histologik dapatb berupa leiomiosarkoma (paling sering), liposarkoma, rhabmiosarkoma, fibrosarkoma, angiosarkoma, limfosarkoma, dan epiteloidsarkoma. Penyebarannya sangat cepat, karena secara hematogen. Prognosis sangat buruk. Peran radioterapi dan atau kemoterapi sebagai adjuvans perlu dipertimbangkan.
8. Tumor ganas sekunder pada vulva Berasal dari jaringan dekat vulva seperti serviks uteri, vagina, uterus yang merembet langsung atau secara limfogen atau embolisasi melalui vena. Paling sering ditemukan adalah metastasis koriokarsinoma yang memberi gambaran khas yang
berwarna biru kehitaman. Penanganan dengan kemoterapi tunggal (MTX) atau kombinasi, tergantung dari faktor resikonya.
Vagina
Tumor ganas primer di vagina sangat jarang. Bila serviks uteri ikut terlibat dalam proses, maka dianggap tumor itu sebagai tumor ganas serviks uteri. Begitu juga bila vulva ikut terlibat dalam proses, maka dianggap tumor ganas vulva.
1. Karsinoma vagina
Patologi
Hampir 90% adalah squamous cell carcinoma (epidermoid karsinoma ), sisanya
adenokarsinoma,
dan
embrional
rhabdomiosarkoma
(sarkoma
botrioides). Tumor primer vagina jauh lebih jarang dibandingkan dengan tumor sekunder yang berasal dari penyebaran jaringan di sekitarnya (serviks, uterus atau vulva) dan biasanya terdapat pada wanita usia 50-70 tahun, kecuali sarkoma botrioides pada bayi dan ank-anak. Biasanya lesi muncul pada sepertiga bagian proksimal dinding belakang vagina, yang kemudian akan melibatkan septum retrovaginal. Tumor mulai sebagai lesi ulseratif dengan tepi induratif yang mudah berdarah pada sentuhan.
Pembagian tingkat keganasan (menurut FIGO 1976) Tingkat 0 I II III IV
Kriteria Karsinoma in situ, karsinoma intra epitelial Proses masih terbatas pada dinding vagina Proses sudah meluas sampai jaringan para vaginal, tetapi belum mencapai dinding panggul Proses telah meluas sampai ke salah satu/kedua dinding panggul Proses sudah keluar dari panggul kecil, atau sudah menginfiltrasi mukosa rektum/kandung kemih
Gejala dan Tanda Karsinoma in situ lebih sering didapat sebagai proses yang multifokal. Ia dapat ditemukan bersama-sama dengan tumor sejenis di bagian lain dari traktus genitalis, atau setelah pembedahan yang tidak radikal pada karsinoma in situ serviks uterus, atau pasca radiasi karsinoma serviks uterus.
Adenokarsinoma vagina yang jarang, dapat berasal dari urethra, kelenjar Bartholin, atau sebagai metastasis dari karsinoma endometrium/ovarium. Gejala lain yaitu; merasa sakit waktu bersetubuh ( dispareunia ) dan berdarah, pada tingkat penyakit yang sudah lanjut, disertai fluor albus dan foetor (berbau busuk). Pada pemeriksaan in spekulo dapat ditemukan ulkus dengan tepi yang induratif atau pertumbuhan tumor eksofitik seperti bunga kol (cauliflower) yang mudah berdarah pada sentuhan. Biopsi harus dibuat pada daerah yang dicurigai, sehingga bukti histologik dapat menegakkan diagnosis.
Pemeriksaan Untuk dapat menangkap lesi pramaligna berupa perubahan epitel/mukosa vagina yang displastik dapat dikerjakan usapan vaginal untuk pemeriksaan sitologi eksfoliatif dengan pengecatan menurut Papanicolaou ( Pap smear ). Pada pemeriksaan rutin secara berkala, pengambilan bahan untuk pemeriksaan sitologik dari dinding vagina perlu pula pengambilan bahan dari ekto- dan endoserviks. Pada klinik yang sudah maju, pemeriksaan kolposkopik, biopsi terarah dengan bimbingan kolposkop, kolpomikroskopi dilakukan untuk membuat diagnosis dini.
Penatalaksanaan Untuk tingkat klinik 0, dapat dilakukan vaginektomi, elektrokoterisasi, bedah-krio (cryo-surgery ), penggunaan sitostatika topkal atau sinar laser. Untuk tingkat klinik I dan II dilakukan operasi atau penyinaran. Operasi pada tumor di bagian atas vagina sama dengan operasi pada karsinoma serviks uterus, hanya vaginektomi dilakukan lebih luas (>1/2 puncak vagina harus diangkat), sedang operasi pada bagian bawah vagina mendekati operasi pada karsinoma vulva. Radioterapi eksternal dengan sumber Cobalt-60 atau linac (Linear accelerator) dengan dosis total 4000-6000 rad, sedang penyinaran internal dengan
brakiterapi
menggunakan
sumber
radium
atau
Cesium-137
intrakaviter/interstisial. Kemoterapi dengan peraturan VAC ( Vincristine,
Actinomisin-D dan Cytoxan/Endoxan ) hanya untuk pengobatan embrional
rabdomiosarkoma (sarkoma botrioides) pada anak-anak.
Prognosis AKH-5 tahun kurang menggembirakan, berkisar antara 20-48%.
Serviks Uterus (Leher Rahim) Karsinoma Serviks Uterus
Etiologi Kanker serviks terjadi jika sel-sel serviks menjadi abnormal dan membelah secara tak terkendali. Jika sel serviks terus membelah maka akan terbentuk suatu massa jaringan yang disebut tumor yang bisa bersifat jinak atau ganas. Jika tumor tersebut ganas, maka keadaannya disebut kanker serviks. Penyebab terjadinya kelainan pada sel-sel serviks tidak diketahui secara pasti, tetapi terdapat beberapa faktor resiko yang berpengaruh terhadap terjadinya kanker serviks: 1. HPV (human papillomavirus ). HPV adalah virus penyebab kutil genitalis (kondiloma akuminata ) yang ditularkan melalui hubungan
seksual. Varian yang sangat berbahaya adalah HPV tipe 16, 18, 45 dan 56. 2. Merokok. Tembakau merusak sistem kekebalan dan mempengaruhi kemampuan tubuh untuk melawan infeksi HPV pada serviks. 3. Hubungan seksual pertama dilakukan pada usia dini (<16 tahun). 4. Berganti-ganti pasangan seksual. 5. Suami/pasangan seksualnya melakukan hubungan seksual pertama pada usia di bawah 18 tahun, berganti-ganti pasangan dan pernah menikah dengan wanita yang menderita kanker serviks. 6. Pemakaian DES (dietilstilbestrol ) pada wanita hamil untuk mencegah keguguran (banyak digunakan pada tahun 1940-1970). 7. Gangguan sistem kekebalan. 8. Pemakaian pil KB.
9. Infeksi herpes genitalis atau infeksi klamidia menahun. 10. Golongan ekonomi lemah (karena tidak mampu melakukan Pap smear secara rutin). 11. Insidensi meningkat dengan tingginya paritas, apalagi bila jarak persalinan terlampau dekat.
Patologi Kegagalan dari sistem pertahanan tubuh manusia untuk mengenali dan mengeliminasi sel kanker pada leher rahim merupakan penyebab dari makin berkembangnya penyakit ini. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa respon pertahanan tubuh manusia ini dapat ditingkatkan oleh suatu senyawa yang disebut ß-Glucan sehingga dapat bekerja dengan lebih maksimal. ß-Glucan dapat membantu untuk mengendalikan perkembangan penyakit kanker dengan cara meningkatkan kemampuan sel tubuh untuk mengenali sel-sel kanker dan mengeliminasi sel-sel kanker tersebut. Sistem pertahanan tubuh utama yang berkaitan langsung dengan pertahanan tubuh terhadap serangan kanker leher rahim antara lain berupa makrofag, natural-killer (NK) cell dan sel T. ß-Glucan dapat mengaktivasi dan menstimulasi semua sel tersebut sehingga pertahanan tubuh terhadap kanker meningkat. Keadaan Prekanker Pada Serviks
Sel-sel pada permukaan serviks kadang tampak abnormal tetapi tidak ganas. Para ilmuwan yakin bahwa beberapa perubahan abnormal pada sel-sel serviks merupakan langkah awal dari serangkaian perubahan yang berjalan lambat, yang beberapa tahun kemudian bisa menyebabkan kanker. Karena itu beberapa perubahan abnormal merupakan keadaan prekanker , yang bisa berubah menjadi kanker. Saat ini telah digunakan istilah yang berbeda untuk perubahan abnormal pada sel-sel di permukaan serviks, salah satu diantaranya adalah lesi skuamosa intraepitel (lesi artinya kelainan jaringan, intraepitel artinya sel-sel yang
abnormal hanya ditemukan di lapisan permukaan). Perubahan pada sel-sel ini bisa dibagi ke dalam 2 kelompok:
1. Lesi tingkat rendah : merupakan perubahan dini pada ukuran, bentuk dan jumlah sel yang membentuk permukaan serviks. Beberapa lesi tingkat rendah menghilang dengan sendirinya. Tetapi yang lainnya tumbuh menjadi lebih besar dan lebih abnormal, membentuk lesi tingkat tinggi. Lesi tingkat rendah juga disebut displasia ringan atau neoplasia intraepitel servikal 1 ( NIS 1). Lesi tingkat rendah paling sering ditemukan pada
wanita yang berusia 25-35 tahun, tetapi juga bisa terjadi pada semua kelompok umur. 2. Lesi tingkat tinggi : ditemukan sejumlah besar sel prekanker yang tampak sangat berbeda dari sel yang normal. Perubahan prekanker ini hanya terjadi pada sel di permukaan serviks. Selama berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun, sel-sel tersebut tidak akan menjadi ganas dan tidak akan menyusup ke lapisan serviks yang lebih dalam. Lesi tingkat tinggi juga disebut displasia menengah atau displasia berat, NIS 2 atau 3, atau karsinoma in situ . Lesi tingkat tinggi paling sering ditemukan pada wanita
yang berusia 30-40 tahun. Jika sel-sel abnormal menyebar lebih dalam ke dalam serviks atau ke jaringan maupun organ lainnya, mada keadaannya disebut kanker serviks atau kanker serviks invasif . Kanker serviks paling sering ditemukan pada usia
diatas 40 tahun. Karsinoma serviks timbul di batas antara epitel yang melapisi ektoserviks (porsio) dan endoserviks kanalis serviks yang disebut sebagai squamocolumnar junction (SCJ). Histologik antara epitel gepeng berlapis (squamous complex) dari porsio dengan epitel kuboid/ silindris pendek selapis bersilia
dari endoserviks kanalis serviks. Pada wanita muda SCJ ini berada di luar ostium uteri eksternum, sedang pada wanita berumur >35 tahun, SCJ berada di dalam kanalis serviks. Maka untuk melakukan pap smear yang efektif, yang dapat mengusap zona transformasi, harus dikerjakan dengan skraper dari Ayre atau cytobrush sikat khusus. Pada awal perkembangannya kanker serviks tidak memberi tanda-tanda dan keluhan. Pada pemeriksaan dengan spekulum, tampak sebagai porsio yang erosif (metaplasi skuamosa) yang fisiologik atau patologik. Tumor dapat tumbuh :