UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CAROL DAVILA BUCURESTI
CURS DE NEUROLOGIE
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
NERVII CRANIENI descrişi şi omologaţi 12 perechi perechi cu numerele numerele care le corespund î n ordinea situaţiei lor topografice î n sens antero-posterior • •
asigură importante funcţii senzitivo-senzoriale, motorii şi vegetative. • •
• •
se î mpart mpart î n: nervi motori: III, IV, VI, XII, nervi micşti: V, VII, IX, X, XI nervi senzoriali: I, II, VIII. • • • • • •
Perechile I, II → NU adevăraţi nervi ci prelungiri periferice ale unor tractusuri cerebrale nevraxiale ţa de eleme (lipsa tecii lui Schwann ;Bura prezen elemente nte g liale elemen te gliale Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga ga - Curs similare nevrogliei centrale n componenţa lor). Neurologie î
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
FIECARE NERV : - ORIGINEA REALĂ → nucleii acestui nerv din parenchimul trunchiului cerebral (exceptie perechile I şi II) - ORIGINEA APARENTĂ, locul de emergenţă din nevrax - TRUNCHIUL, străbate î nveli nvelişurile meningiene, iese din cutia craniană prin găurile de la baza craniului şi se distribuie, î n raport cu funcţia , la organele corespunzătoare Nucleii nervilor cranieni sunt legaţi de diverse zone ale cortexului cerebral: senzitiv senzoriale motorii vegetative Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
NERVUL OLFACTIV - I STRUCTURĂ Ş I FUNC Ţ Ţ IE
PRIMUL NE NEURON - celulele ol olfactive Sc Schultze ( pa partea superioară a mucoasei nazale - pata galbenă cu suprafaţă de 5 cm - î mpreună mpreună cu celulele de susţinere susţinere şi celulele bazale). Celulele olfactive → celule bi bipolare – aproximativ 100 de de milio ioaane – o prelungire periferică, periferică, dendritică ce se termină la suprafaţţa mucoasei olfactive prin unul sau mai mulţ suprafa mul ţi cili imobili ,,perii olfactivi’’. olfactivi’’. Servesc la re recepţionarea şi transmiterea excitaţţiilor olfactive. excita Substanţele odorantele sunt absorbite de mucusul, care Substanţ c are acoperă celulele receptoare → difu fuzzează la cili sau ajung ataş ataşate de o proteină de legătură specifică (proteina olfactivă de legătură, legătură, Această proteină este secretată de glandele laterale nazale). nazale). Această solubilă şi leagă o mare varietate de susta tannte odorante. Acţionează Ac ţionează ca un filtru, protejând neuronii olfactivi de expunere la concentraţ concentraţiile crescute de substanţ substan ţe odorante. Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
PRELUNGIREA AXONICĂ, AXONICĂ, c entrală entrală,, se grupează cu alţi axoni î n 20-30 de ramuri, plexiforme şi alcătuieşte nervul olfactiv → străbate lama ciuruită a etmoidului → bulbul olfactiv unde face sinapsă cu dendritele neuronilor secundari = celulele mitrale ale bulbului olfactiv cu semnificaţie de centru olfactiv primar. Axonii neuronilor secundari → tractul olfactiv şi se termină î n ariile olfactive secundare ale cortexului olfactiv. CORTEXUL OLFACTIV ESTE DIVIZAT ÎN CINCI PĂR ŢI: - nucleul olfactiv anterior, care conectează cei doi bulbi olfactivi printr-o porţiune a comisurii anterioare - tuberculul olfactiv - cortexul piriform, principala regiune olfactivă discriminat discriminativă ivă - complexul amigdalian - cortexul entorinal, care trimite proiec ţii către hipocamp. Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Tuberculul olfactiv şi cortexul piriform eferenţe î n nucleul dorso-medial talamic cortexul orbito-frontal (regiunea care pare a fi implicată î n conştientizarea percepţiei mirosului). Complexul amigdalian şi cortexul entorinal → componente ale sistemului limbic, implicate î n componentele afective ale mirosurilor şi ale memoriei. Bulbul olfactiv (bulbus olfactorius) = masă de celule nervoase, nervoase, de formă ovoidală, aşezat î n extremitatea anterioară a şanţului olfactiv pe faţa orbitară a lobului frontal. Faţa inferioară repauzează pe lama ciuruită a etmoidului. etmoidului. Extremitatea posterioară trimite o prelungire, prelungire , numită tractul olfactiv (bandeleta) sau pedunculul olfactiv, cu traiect anteroposterior î n şanţul olfactiv. Extremitatea posterioară se bifurcă î n bifurcă î două bandelete mai mici ce delimitează prin divergenţa lor spaţiu perforat anterior la nivelul căruia există două proeminenţe cenuşii, piramida şi tuberculul olfactiv. Cele două bandelete constituie cele două strii olfactive, medială şi laterală. Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
EXAMINAREA MIROSULUI Examinarea mirosului → cu ajutorul substanţelor odorante uleioase sau lichide neiritante: eucalipt, ulei de roze, lămâie, cafea, tutun. Utilizarea substanţelor iritante → erori de apreciere prin excitarea concomitentă a fibrelor trigemenului. Olfactometria, apreciază olfacţia prin definirea a doi parametri: pragul olfactiv – corespunde celei mai mici cantităţii de substanţă percepută de pacient discriminarea olfactivă – se referă la timpul necesar atingerii pragului de diferenţiere pentru o anumită cantitate odorovectoare. • •
• •
Olfactometria clinică evidenţiază deficite: cantitative – anosmie, hiposmie, hiperosmie calitative – parosmiile. Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs -
Neurologie
MANIFESTĂRI PATOLOGICE ANOSMIA - pierderea simţului olfactiv determinată de lezarea lezarea nervului sau căilor olfactive olfactive î î n: n: procese expansive ale etajului anterior cranian: meningioame olfactive, meningioame ale aripii mici a sfenoidului tumorii orbito-frontale meningite bazale atrofia tabetică a nervilor olfactivi fracturi de bază de craniu, craniu, mai ales la nivelul lamei ciuruite a etmoidului intoxicaţii exogene : cocainomanie, tabagism, alcoolism cauze locale – otorinologice: obstrucţii nazale, polipi, coriză ză,, rinită cronică alergică, alergică, sinuzite. • •
• • • • • • • •
• • • •
HIPOSMIA - diminuarea simţului olfactiv, având drept cauze: diabetul zaharat, nevrozele, adenoamele hipofizare, sindromul de HICConf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs • • • • • • • •
Neurologie
MANIFESTĂRI PATOLOGICE HIPEROSMIA - creşterea sensibilităţii olfactive. olfactive. Provocată de stări alergice, viroze ale căilor respiratorii, migrenă, hipertiroidi hipertiroidism. sm. PAROSMIA - pervertire î n recunoaşterea excitanţilor olfactivi. Bolnavul confundă un miros plăcut cu unul neplăcut neplăcut.. CACOSMIA - percepţia tuturor excitanţilor olfactivi ca mirosuri neplăcute.. neplăcute HALUCINAŢIILE OLFACTIVE – origine corticală corticală.. Senzaţii neplăcute diverse. Întâlnite î n bolii psihice: schizofrenie, paranoia, psihoze alcoolice. Halucinaţiile olfactive pot fi simptome î n crizele epileptice uncinate. Halucinaţiile = percepţii foarte nete dar fără obiect , care survin brusc, durează câteva secunde. Uneori sunt persistente, cvasipermanente. Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
NERVUL OPTIC – II
CALEA OPTICĂ PREZINTĂ TREI SEGMENTE: 1. RECEPŢIE 2. TRANSMISIE 3. PERCEPŢIE FIECĂRUI NIVEL ÎI CORESPUNDE UN NEURON. Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
PRIMUL NEURON reprezentat de celulele bipolare din stratul al şaselea al retinei. Dendritele sunt î n legătură cu celulele senzoriale cu conuri şi bastonaşe din statul doi. Conurile → elemente receptoare pentru culorii şi vedere discriminativă. Localizate cu predilecţie î n regiunea centrală, maculară. Prag de excitabilitate crescut, necesitând pentru funcţionare o bună iluminare. Bastonaşele → elemente receptoare pentru diferen ţele luminoase. Prag de excitabilitate scăzut şi funcţionează la lumină crepusculară. Sunt dispuse pe î ntreaga ntreaga retină. Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
AL DOILEA NEURON → celula multipolară din stratul opt . Axonii converg spre papila optică şi părăsesc globul ocular prin polul posterior, formează nervul optic → gaura optică → endocraniu. Nervii optici se reunesc pe linia mediană î naintea naintea hipofizei => chiasma optică. Fibrele nazale ale retinei se î ncruci ncrucişează, pe când fibrele temporale î şi continuă traiectul omolateral. Bandeletele optice pornesc de la chiasma optică, î nconjură nconjură pedunculii cerebrali şi fac sinapsă î n ganglionul geniculat lateral. O mică parte din fibre nu fac sinapsă şi î şi continuă drumul, spre regiunea pretectală formând calea aferentă a reflexelor pupilare. Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
AL TREILEA NEURON - î n ganglionul geniculat lateral. Axonii → scoarţa cerebrală => radiaţiile optice Gratiolet. P artea superioară a acestui fascicul are fibre din hemiretinele superioare pătrunde î n profunzimea lobului parietal, iar partea inferioară cu fibre din hemiretinele inferioare pătrunde î n profunzimea lobului temporal, î nconjură nconjură pe partea laterală cornul sfenoidal al ventriculului lateral. Fibrele → lobul occipital pe buzele şi fundul scizurii calcarine, la nivelul ariei 17 Brodmann (aria striată). Aria 17 este î nconjurată nconjurată de aria 18 parastriată şi de aria 19 peristriată. Aria 18 şi 19 constituie cortexul vizual vizual asociativ. asociativ. Aria 17 intervine î n vederea focală şi percepţia formelor iar ariile 18 şi 19 intervin î n percepţia mişcării şi vederea panoramică. Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
La nivelul ganglionului geniculat extern, fasciculului Gratiolet şi scizurii calcarine fibrele optice păstrează î ntre ntre ele raporturi spaţiale similare celor din retină şi bandeletele optice. Astfel, pe buza superioară a scizurii vin fibrele din cadranele superioare ale retinei, iar pe b uza inferioară din cadranele inferioare. Ganglionul geniculat extern, aparţine de talamus şi este format din şase straturi de celule. La nivelul straturilor 2, 3, 5, vin fibrele nervului optic homolateral iar la nivelul straturilor 1, 4, 6, f ibre heterolaterale. La nivelul radiaţiilor optice fibrele care provin din cadranele superioare ale retinei merg î n profunzimea lobului parietal iar fibrele din cadranele inferioare merg prin profunzimea lobului temporal î n afara cornului temporal al ventriculului lateral. Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
EXAMENUL ŞI SEMIOLOGIA FUNC ŢIEI VIZUALE • • •
examenul acuităţii vizuale examenul fundului de ochi. examenul câmpul vizual
Acuitatea vizuală – AV = capacitatea de a percepe şi de a diferenţia forma, mişcarea şi culoarea obiectelor. AV normală presupune recunoaşterea semnelor grafice groase de 1,4 mm mm de la o distanţă de 5 m. Acuitatea vizuală → tablouri vizuale, optotipul Sneller, → şiruri de litere de diferite mărimi , î n dreptul cărora este indicată distanţa de la care un ochi normal le poate diferenţia. AV normală este egală cu 1. Ea se exprimă printr-o fracţie: numărătorul - distanţa de la care ochiul examinat a deosebit litera numitorul - distanţa maximă la care se face citirea cu ochiul normal (emetrop). -
-
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
EXAMENUL EXAMENUL NEUROLOGIC NEUROLOGIC - probe simple, simple, aproximative: aproximative: cititul unui text tipărit de la 0,5 m = AV normală. normală. recunoaş recunoaşterea degetelor de la 5m = AV 1/10, de la 1m = AV 1/50, de la 0,5 = AV 1/100. limita inferioară se consideră când pacientul nu percepe percepe şcările mâinii de la 25 cm. În mişcările mi În acest caz se notează dacă deosebeş deosebeşte lumina de întuneric. Când deosebirea nu este posibilă AV = 0. • •
•
Scăderea marcată a AV - am ambl blio iopi piee Pierderea vederii - amauroză sau cecitate Cauze ale scăderii AV sunt: sunt: • • •
leziuni ale polului anterior al globului ocular leziuni ale retinei leziuni ale nervului sau căii optice centrale. centrale . Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Interes pentru diagnosticul neurologic prezintă următoarele afecţiuni: boli ale ale retine retinei: i: angiopat angiopatii ii retini retiniene ene (ATS, (ATS, DZ, HTA), corioretinite inflamatorii, degenerescen ţe pigmentare primitive (hemelaropie cu păstrarea vederii centrale) şi idioţenia amaurotică, tromboza arterei centrale a retinei, tromboflebita venei centrale a retinei. lezi leziun unii al alee nerv nervul uluui op opti ticc : in into toxi xiccaţii nicotinoalcoolice, intoxicaţii cu arsenic pentavalent, intoxicaţie cu chinină , scleroza multiplă, tabes, tumorii ale etajului anterior cranian, tumorii hipofizare, fracturi de bază de craniu cu interesarea canalului optic, bolii degenerative ered eredoo-fa fam mili iliale din dintr tree car caree – atr atrofia optică ereditară Leber, eredoataxia Pierre-Marie, boala Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Marinescu-Sjogren. Neurologie •
AV, scăzută î n timpul zilei = nictalopie, este f recvent asociată cu scotom central pent ru verde şi roşu. Scăzută î n amurg = hemeralopie, este asociată cu retinită pigmentară congenitală şi î ngustarea ngustarea concentrică a câmpului vizual . Ambele pot fi determinate de: nevrite optice retrobulbare, intoxicaţii cronice cu alcool sau nicotină, avitaminoză A. Cecitatea corticală = af ec ecţiune rară, provocată de leziuni bilaterale ale lobului occipital aria 17 sau a fasciculelor Gratiolet. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL : - cecitatea periferică - aspect normal al fundului de ochi ochi, - cecitatea centrala - păstrarea reflexului pupilar la lumină şi anosognozie vizuală - hemianopsia dublă, e posibilă numai vederea maculară maculară. Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Leziuni f aţa externa lob occipital aria 18, 19, => agnozii vizuale (vederea păstrată, bolnavul nu recunoaşte obiectele, nu î nţelege semnificaţia lor. AV pentru culori se explorează prin recunoa şterea unor bile sau cartonaşe colorate. Tulburarea acestei func ţii = discromatopsie. Discromatopsia frecvent este congenitală . Varietatea cea mai comună este daltonismul, constă î n cecitate pentru culoarea roşie şi verde. Disociaţia cromatică î ntre ntre alb şi culori permite depistarea unor sindroame incipiente ale căilor optice . Un deficit hemianopsic sau î n cadran la culorile ro şie şi verde cu acuitate vizuală pentru culoarea albă intactă presupune lezare chiasmatică sau a căilor retrochiasmatice. Leziunile retiniene Conf. potDr. provoca Dr. Ioan Buraga Buraga - Cursdeficit pentru culorile Neurologie galben şi albastru.
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
CÂMPUL VIZUAL (CV) - spaţiul pe care-l percepe un glob ocular menţinut î n poziţie fixă. Poate fi subdivizat prin două linii perpendiculare î n patru cadrane: două temporale – superior şi inferior – percepute de hemiretina internă (nazală) două nazale – superior şi inferior – percepute de hemiretina externă (temporală). Câmpul vizual se determină cu campimetrului; este format dintr-o hemisferă metalică gradată la 1800 pe care balează un spot luminos (alb, roşu, verde). Câmpul vizual se măsoară î n cel puţin patru axe, iar punctele obţinute sunt unite printr -o linie; traducerea grafică este o suprafa ţă poligonală = izopter. Normal, CV, î n sectorul temporal peste 900, î n sectorul inferior 650, î n sectorul nazal 600 şi î n sectorul frontal 550. • •
• •
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
La examenul neurologic, C V se determină aşezând bolnavul cu privirea fixă spre faţa examinatorului şi plimbând două degete în sens orizontal şi vertical dinafară spre interiorul câmpului vizual. La bolnavii necooperan ţi, tulburările de CV se pot stabili prin declanşarea reflexul de clipire (de apărare). Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
PATOLOGIA CV se manifestă clinic prin:
- sco scotoam toamee – pete pete oarb oarbee în în CV. CV. Pot Pot fi lo loca cali liza zate te centr entral al sau sau sau în periferic. Scotomul central, traduce o leziune î n maculă sau în fibrele papilomaculare ale nervului optic printr-un: etiologii , scleroză * proces de nevrită retrobulbară de diferite etiologii, intoxicaţii alcoolo-tabagice multiplă, multiplă, intoxicaţ * printr-o printr-o compresiune intraorbitară sau intracraniană dată de tumori orbitare, gliom, meningiom de nerv optic, sfenoidului . meningiom olfactiv, meningiom meningi om de aripă mică a sfenoidului. Scotom Scotomul ul perife periferic ric,, î mbracă recvent forme bilaterale. În mbracă f recvent lipsa leziunilor retiniene au semnificaţie semnifica ţie asemănătoare hemianopsiilor. - î ngustarea ngustarea concentrică a CV se manifestă prin dimensiuni variate luând forma unui deficit periferic care poate fi: retiniană , glaucom, isterie. * regulat, care traduce t raduce o leziune retiniană, * nere neregu gula lat, t, expre expresi siaa un unei ei dub duble le hemia hemianop nopsi sii,i, se în întâl tâlne neşşte în atrofia optică retrobulbară. retrobulbară . În formele avansate, CV, este redus la regiunea maculară vedere tubulară “ca prin Conf. Dr. Drrezultând . Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie lunetă”. lunetă”.
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
- HEMIANOPSIILE - pierderea unei jumătă ţi din câmpul vizual pentru fiecare ochi. Are semnifica ţia de alterare a căilor optice de la chiasmă chias mă la cortexul cerebral . Două categorii: * hemianopsie heteronimă - forme: - bitemporală, apare î n leziunile mediane ale chiasmei optice determinate de: tumori hipofizare, craniofaringioame, craniofaringioame, meningioame meningioame de tubercul selar. - binazală, apare î n leziunile bilaterale a păr ţilor laterale ale chiasmei optice determinate de: scleroza carotidelor, tumori ale ventriculului III, arahnoidite optochiasmatice. - orizontală, de altitudine, când interesează jumătatea superioară a câmpului vizual şi survine î n compresiunile părţii inferioare ale chiasmei prin: oxicefalie, tumorii hipofizare, arahnoidite, ectazia carotidelor interne. Pierderea jumătă jumătăţii inferioare a CV survine î n procese tumorale supraselare sau î n leziuni simetrice ale cortexului vizual. * hemianopsia omonimă - pierderea vederii î n jumătatea laterală pentru ambii ochi . Pe partea laterală dreaptă sau stângă Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs opusă leziunii. În leziunile căilor optice î napoia napoia chiasmei. Neurologie
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
• • •
•
•
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL î ntre ntre o leziune situată la nivelul bandeletei optice de una pe radia ţiile Gratiolet sau corticală se face prin evidenţierea ierea î î n primul caz: decolare papilară, papilară, periferice,, tulburări atât a vederii maculare cât şi periferice abolirea ref lexului fotomotor î n jumătatea oarbă a retinei = reflexul hemianopsic Wernicke. MAI RAR î ntâlnite ntâlnite sunt următoarele aspecte : hemianopsia î n cadran - amputarea unei pătrimi de câmp vizual pentru fiecare ochi (super ior sau inferior, temporală sau nazală). nazală). Ea este determina determinată tă de leziuni parţiale ale fibrelor căilor optice situate î situate î napoia napoia chiasmei optice. Leziunea buzei superioare calcarine => hemianopsiei î n cadranul inferior. Distrugerea fibrelor laterale ale fasciculului Gratiolet î n regiunea anterioară a lobului temporal => hemianopsie î n cadranul superior. dubla hemianopsie - manifestarea î n care o hemianopsie omonimă hemianopsic. omonimă se completează cu un nou deficit hemianopsic. Vederea maculară este păstrată. păstrată. Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
EXAMENUL FUNDULUI DE OCHI, (FO - examinare curentă î n neurologie. Examenul → cu oftalmoscopul. Normal, fundul de ochi prezintă următoarele aspecte : - papila nervului optic – formă de disc plan uşor ovalar, culoare roz - gălbuie, margini net delimitate de restul retinei, marginea temporală mai bine delimitată . În centru există o mică î nfundare, nfundare, decolorată = excavaţia fiziologică. - vasele sanguine: arterele pornesc din artera centrală a retinei (ram din a. oftalmică), sunt colorate î n roşu-deschis cu contur net. Venele o dată şi jumătate mai largi decât arterele, au traiect sinuos, coloraţie roşie-mată, î nchisă nchisă. - macula lutea (pata galbenă) - regiune ovalară aparent avasculară, lateral faţă de papilă. Are culoare ro şie mată, mai î nchisă nchisă decât restul retinei . Culoarea adevărată galbenă este marcată de fundalul ro şu al membranei vasculare. Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
MODIF MOD IFIC IC RILE RILE PATOL P ATOLOGI OGICE CE ALE FUNDU FU NDULUI LUI DE OCHI OCHI MODIFICĂRILE PATOLOGICE FUNDULUI 1. NEVRITA OPTICĂ - inflamaţia nervului optic. a. papilita (nevrita optică primar -expresia directă a nevritei optice : * papilă roşie,hiperemică,cu striaţii vasculare fine, margini şterse * venele congestive, dilatate, turgescente * arterele puţin modificate * edemul (papila şi o regiune î ntinsă ntinsă retiniană) * hemoragii perivenoase sau exudate peripapilare * AV – scăzută sau chiar cecitate. * dureri î n special la mişcările globului ocular. b. nevrita retrobulbară (nevrita axială) - procese inflamatorii î n regiunea regiunea retrobulbară. Cu precădere fibrele centrale (axiale) papilomaculare. Alterarea vederii centrale şi absenţa modificărilor FO. Rar - congestie uşoară, cu ştergerea fină a marginilor. Tardiv - decolare papilară î n sectorul temporal. Frecvent î n scleroza multiplă. Forme clinice: * acută: debut unilateral, scădere accentuată a AV, poate retroceda complet sau cu persistenţa unui scotom central. * cronică: bilaterală, prezintă deficit vizual central . Rar există scotoame periferice sau î ngustare ngustare concentrică a CV. ETIOLOGIE : intoxicaţii acute cu alcool metilic şi cronice alcoolo-tabagice, cu arsenic pentavalent, plumb, chinină infecţii: encefalite virotice primare sau secundare, meningite, tăperiaxială difuză oftalmoneuromielita(boalaDevic),leucoencefali Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs infecţii î n focar: sinuzite etmoidale sau sfenoidale, otite Neurologie -
-
-
2. STAZA PAPILAR - caractere: papila uşor congestivă, mărită de volum, proemină î n corpul vitros cu margini şterse, î necate necate î n edem. venele dilatate, turgescente artere î ngustate, ngustate, spastice conturul vaselor dispare pe alocuri î n profunzimea edemului se asociază hemoragii peripapilare (stază papilară floridă) AV rămâne mult timp intactă (diagnosticul diferenţial cu papilita – AV diminuată) este expresia directă a hipertensiunii intracraniene , apărând î n orice proces expansiv intracranian: tumori, abcese, tuberculoame, edem cerebral, anevrisme, hematoame, encefalite pseudotumorale, tromboflebite cerebrale. Când procesul compresiv asupra nervului optic î mpiedică mpiedică apariţia edemului papilar => sindrom FosterKenedy tradus prin: atrofie optică de partea leziunii (comprimare directă a nervului optic) stază papilară de partea opusă (expresie a hipertensiunii craniene); este caracteristic î n meningioamele treimii interne a aripii sfenoidale, meningioame de şanţ olfactiv, rar î n tumorile frontale. ţieBuraga Staza papilara=contraindica pentru puncţia Conf. Dr. Dr. Ioan Buragaabsolută - Curs a amigdalelor cerebeloase lombară,→prezintă risc de angajare Neurologie • •
• • • • • • • • • •
• •
• •
• •
3. ATRO ATROFI FIA A OPT OPTIC IC se car carac acte teri rize zeaz azăă pri prinn: - decolare papilară accentuată, accentuată , - scăderea AV. Nu există paralelism î AV. Nu paralelism î ntre ntre cele două elemente. elemente. forme: primitivă secundară. - se prezintă sub două forme: primitivă şi secundară. primitivă: Atrofia optică primitivă: albă, cretacee, margini net conturate, lama ciuruită * papilă albă, vizibilă . din centrul papilei net vizibilă. * se întâlneş întâlneşte în tabesul parenchimatos, traumatisme care interesează nervul optic sau căile optice înaintea ganglionului chiasmă, bandeletă geniculat extern, tumori de nerv optic, chiasmă, optică, optică, compresiuni ale nervului şi căii optice pregeniculate, pregeniculate , nevrită retrobulbară, retrobulbară, intoxicaţ intoxicaţii, boli degenerative – atrofie optică ereditară, ereditară, eredoataxia Pierre-Marie, idioţ idio ţenie amaurotică. amaurotică. Atrofia optică secundară: secundară: alb-cenuşşie, margini striate sau şterse * papilă papilă alb-cenu ţ esut conjunctiv, * exca xcavaţia fiziologică acoperită de exudate de ţesut fibros * este secundară unui proces edematos sau inflamator a nervului optic * după nevrite optice acute (papilite) Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Cursşi în stadiul avansat al Neurologie stazei papilare.
4. RETINOPATIILE - determinate de afecţiuni vasculare şi boli eredodegenerative. Forme etiologice: - Retinopatia hipertensivă şi angiosclerotică. Keith şi Wagner - patru stadii evolutive: Stadiul I:ingustare moderată a art. retiniene; spasme pe unele vase retiniene; modificări tranzitorii. Fără modificări subiective . Stadiul II: î ngustarea ngustarea mai accentuată a arterelor , semnul SalusGunn la î ncruci ncrucişări arterio-venoase (strangularea venei de artera hipertonă care trece pe deasupra ), TACR creşte uşor. Discrete fenomene subiective vizuale. Stadiul III: angioscleroză cu modificări degenerative retiniene , artere mult strâmtate, filiforme, lucioase, aspect de fire de argint. Modificări ale raportului tensional î n TACR şi humerală apar deficite vizuale persistente. Stadiul IV: leziuni degenerative grave ale retinei, edem papiloretinian cu numeroase pete albe exudative şi hemoragii peripapilare şi perimaculare sub formă de dungi fine de flăcări sau lacuri confluente. Deficite grave ale vederii. - Retinopatia diabetică , simptome oftalmoscopice: * hemoragiile ocupă polul posterior al FO . Areole mici, diseminate, fâşii subţiri î n “limbi de flăcări ” sau “lacuri confluente” * pete albe (exudate retiniene): mari şi rare. Subiectiv, ele se , fosfene, mici scotoame. manifestă ca puncte negreConf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs 5. DEGENERESCENŢE VASCULARE – la copii şi adolescenţi Neurologie cauzate cauzate de boli cu caracter eredodegenerativ.
OFTALMODINAMOMETRIA = măsurarea TACR este considerată un indicator al hemodinamicii hemodinam iciii circulaţiei cerebrale. hemodinamici Oftalmodinamometru ftalmodinamom ti p Baillart. ftalmodinamomeetru tru tip Normal TACR = ½ TA diastolică humerală = 40mmHg. Hipotensiunea unilaterală poate fi rezultatul unei obstrucţii a arterelor oftalmice. - bilaterala, simptom de hipotensiune intracraniană, apare î n: n: faza incipientă a proceselor expansive , după traumatisme cranio-cerebrale acute, hematoame subdurale cronice, bolnavi după 50 ani. Creşterea TACR apare î n sindromul incipient de hipertensiune intracraniană . Buraga - Curs Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Neurologie
ELECTRORETINOGRAMA (ERG) permite aprecierea stării func ţionale a retinei. Activitatea bioelectrică retiniană provocată de un stimul luminos se asociază cu o diferen ţă de potenţial î ntre ntre electrodul aplicat pe cornee (activ) şi unul pe marginea osoasă perioculară perioculară (indiferent). Înregistrarea diferenţei de potenţial - electroretinogramă. Combinarea î nregistrării nregistrării simultane a ERG şi EEG, poate calcula timpul retinocortical care corespunde diferen ţei î ntre ntre răspunsul retinian şi cortical (blocarea stimulului alfa). Se poate î mpăr mpărţi î n două perioade succesive : prima perioadă corespunde activită ţii retiniene şi transportului influxului până la corpul geniculat extern = 40m/sec. a doua perioadă traduce conducerea la cortexul cerebral = 0,1sec. ţeDr. Înregistrarea unei laten mari - leziuni ale căi optice . Conf. Drmai . Ioan Buraga Bura ga - Curs -
-
Neurologie
NERVII OCULOMOTORI NERVUL NERVUL OCULOM OCULOMOTOR OTOR COMU COMUN N - III Nervul oculomotor comun este compus din: - Nucleul de origin inee → calota pedunculară, ventral de apeductul Sylvius. Prezintă trei formaţiunii: una externă, => fibre pentru musculatura extrinsecă oculară, una intero-superioară (nc. Edinger-Westphal) → fibre parasimpatice pentru constric ţia pupilei, şi una infero-internă (nc. Perlia), impară ce asigură mişcările de covergenţă. - Fibr Fibrel elee rad radicu icula lare re → străbat nucleul roş u şi piciorul pedunculului cerebral, → spaţiul interpeduncular spre spaţiu subarahnoidian, trec prin sinusul cavernos, pe peretele extern al acestuia (impreună cu nervul IV ş i ramul oftalmic al trigemenului), ies din craniu prin fanta sfenoidală → orbită pentru a se distribui la următorii muşchi: ridicător al pleoapei superioare , drept superior, drept inferior, drept intern şi micul oblic. Dr Bura Curs - Fibre parasimpatiConf. ce Dr. p. Ioan entBuraga ruga -m uşchiul constrictor al Neurologie pupilei.
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
NERVUL PATETIC (TROHLEAR) - IV - Nucleul î n calota pedunculară , dedesubtul nucleului periapeductal nervului III, î n substanţa cenuşie periapeductală periapeductalăă. - Fibrele radiculare î nconjură nconjură apeductul Sylvius , se î ncruci ncrucişează î n partea superioară cu cele de partea opusă şi ies pe partea dorsală a mezencefalului , lateral de frâul valvulei Vieussens, apoi au traseu comun cu nervul oculomotor comun şi inervează muşchiul mare oblic. NERVUL OCULOMOTOR EXTERN (ABDUCENS) - VI - Nucleul porţiunea pontină a planşeului ventriculului IV, formând eminenţia teres î mpreună mpreună cu genunchiul nervului facial. - Fibrele radiculare → î n jos şi î n afară şi ies din trunchiul cerebral deasupra piramidelor bulbare î n şanţul bulboprotuberanţial. Trec prin spa ţiul subarahnoidian unde î ncruci ncrucişează partea superioară a stâncii osului temporal , apoi are traseu comun î mpreună mpreună cu ceilal ţi nervi Conf.mu Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs şchiul oculomotori şi inervează drept extern Neurologie
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
ACŢIUNEA MUŞCHILOR EXTRINSECI: •
• • • • •
muşchiul drept superior (III), deplasează muş deplasează globul ocular năuntru (oblic) în sus şi î năuntru năuntru (oblic) muşşchiul drept mu drept inferior inferior (III) – în jos şi î năuntru năuntru (orizontal) muşşchiul mu chiul drept drept intern intern (III) (III) – î năuntru muşşchiul mu chiul drept drept exter extern n (VI) – în afară (orizontal) muşşchiul oblic mu oblic mare (IV) – în jos jos şi în afară muşşchiul oblic mu oblic mic (III) – în sus şi în afară
Normal globii oculari se deplasează simultan şi şi sincron mulţi prin mişcări mişcări conjugate (asociate) la care concură mai mulţi muşşchi: mu dre drept ext ext.. - un ochi ochi şi dr. int. lateralitate celălalt verticalitate în sus verticalitate în jo j o s convergen ţă
ambii drep ţi superiori şi micii oblici ambii drep ţi inferiori şi oblicii mari mari Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
ambii drep ţi interni
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
MIŞCĂRILE CONJUGATE sunt asigurate de centri şi căile oculogire supranucleare : Centrii corticali situa ţi î n aria 8 regiunea frontală (pentru motilitatea voluntară ) şi aria 19 regiunea occipitală (pentru motilitatea reflexă). Căile cortico-oculogire coboară de la centrii corticali î n trunchiul cerebral, î n centrii supranucleari, după ce s-au î ncruci ncrucişat la nivel pontin: pentru mi şcările de lateralitate şi mezencefal pentru mi şcările de verticalitate şi convergenţă. De la centrii supranucleari → FLP → nucleii nervilor oculomotori. Tot prin intermediul FLP nucleii nervilor oculomotori realizează numeroase legături cu forma ţiuni diferite din trunchiul cerebral: î ntre ntre nucleii oculomotori, cu tuberculii cvadrigemeni anteriori, nucleii vestibulari şi acustici. Conexiunile realizează mi şcări involuntare de devia ţie a capului şi globilor oculari care apar la stimuli auditivi, vizuali Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs şi posturali. Neurologie
SEMIOLOGIA MOTILITĂŢII OCULARE Cuprinde investigarea mişcărilor izolate ale globului ocular, a mişcărilor conjugate, examenul formei şi motilităţii pupilei. EXPLORAREA MIŞCĂRILOR IZOLATE Evidenţiază existenţa patologiei unuia sau mai multor muşchi oculo-motori. SIMPTOME: strabismul, diplopia, limitarea mişcărilor. Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
STRABISMUL = poziţia asimetrică a globilor oculari , consecutivă paraliziei unui mu şchi ocular. Globul ocular este deviat opus mu şchiului paralizat datorită acţiunii antagonistului. Strabismul poate fi: * paralitic (neconcomitent), se accentu ează pe măsură ce bolnavul î şi î ndreaptă ndreaptă privirea spre mu şchiul paralizat. * neparalitic: existenţă î ndelungată ndelungată, lipseşte diplopia, mişcările î n viziunea monoculară sunt complete . In funcţie de devierea axelor el poate fi: convergent, divergent, mai fr ecvent, determinat de leziuni ale muşchilor abductori sau adductori supravergent, subvergent, determinat de leziunii ale Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie muşchilor ridicători sau rotatori . • •
• •
DIPLOPIA reprezintă percepţia a două imagini , la privirea unui singur obiect. Imaginea falsă, este mai puţin netă şi este dată de retina ochiului strabic. Apare datorită nesuprapunerii imaginii pe puncte simetrice î n cele două retine din cauza devierii axului ocular î n cazuri de strabism. Se notează planul orizontal sau vertical î n care apar cele două imagini, distanţele dintre ele şi poziţia dreaptă sau î nclinată nclinată a imaginii false. Da că se mişcă obiectul se constată că distan ţa dintre imagini se măre şte pe măsură ce bolnavul prive şte î n direcţia de acţiune a muşchiului afectat. Poate fi: * orizontală – afectarea muşchilor abductori şi adductori * verticală – afectează muşchi ridicători * oblică – afectează muşchi rotatori * omonimă – imaginea falsă de aceea şi parte cu ochiul afectat * heteronimă ( î ncruci ncrucişată) – imaginea falsă - de partea ochiului Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs sănătos. Neurologie
În general î n strabismul divergent există diplopie î ncruci ncrucişată iar î n strabismul convergent, diplopie omonimă . În pareze discrete, când nu se observă strabism ci numai acuze de diplopie, aceasta se eviden ţiază cu proba sticlei colorate . LIMITAREA MIŞCĂRILOR GLOBILOR OCULARI se evidenţiază cerând bolnavului să urmărească degetul examinatorului care se mi şcă î n plan orizontal, vertical şi oblic, menţinând capul î n poziţie fixă. Apare de partea mu şchiului lezat, î n funcţie de intensitatea deficitului Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
PARALIZIILE NERVILOR OCULOMOTORI PARALIZIA PARAL IZIA NERVULUI NERVULUI III
COMPLETĂ
AFECTARE AFECT ARE ATÂT ATÂ T A FIBRELE MUŞCHILOR EXTRINSECI ŞI INTRINSECI
INCOMPLET A (DISOCIATĂ)
LEZIUNI PAR ŢIALE AL E FIBRELOR F ALE FIIBRELOR BRELOR
EXTRINSECI SAU PIERDEREA ELECTIVĂ A
FIBRELOR INTRINSECI Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
PARALIZIILE NERVILOR OCULOMOTORI PARALIZIA NERVULUI III COMPLETĂ
• PTOZA PLEOAPEI SUPERIOARE – COMPENSATOR,
BOLNAVUL LASĂ CAPUL PE SPATE ŞI Î NCRE NCREŢEŞTE
FRUNTEA, PENTRU A FAVORIZA DESCHIDEREA OCHIULUI. • STRABISM DIVERGENT, CU IMOBILITATEA GLOBILOR OCULARI Î N AFARĂ DE ABDUC ŢIE ŞI MIŞCAREA Î N JOS ŞI Î NAFARĂ NAFARĂ. • LA VEDEREA BINOCULARĂ - DIPLOPIE HETERONIMĂ • UŞOARĂ EXOFTALMIE DIN CAUZA FLACIDITĂ ŢII MUSCULARE •MIDRIAZĂ PARALITICĂ (ABOLIREA REFLEXELOR PUPILARE)
INCOMPLET A SUNT FRECVENTE . SE MANIFESTĂ Î N FUNCŢIE DE (DISOCIATĂ) AFECTAREA DIFERITĂ A FIBRELOR NERVOASE . POATE FI PUR INTRINSECĂ CU MIDRIAZĂ PARALITICĂ , NUMAI Conf. Dr. Dr. Ioan Bura ga - CursVEGETATIVE PRIN AFECTAREA FIBRELOR FIBBuraga RELOR VEGETATIVE Neurologie
PARALIZIILE NERVILOR OCULOMOTORI PARALIZIA NERVULUI I V: RARĂ. COMPENSATOR
BOLNAVUL ARE CAPUL APLECAT UŞOR Î NAINTE NAINTE ŞI Î NCLINAT NCLINAT DE PARTEA BOLNAVĂ . SE EVIDENŢIAZĂ DIPLOPIE VERTICALĂ OMONIMĂ, DE REGULĂ CÂND PRIVEŞTE Î N JOS (LA URCATUL ŞI COBORÂTUL SCĂRILOR ). PARALIZIA NERVULUI VI: ESTE FOARTE FRECVENTĂ . COMPENSATOR PACIENTUL Î NTOARCE NTOARCE CAPUL DE PARTEA BOLNAVĂ. PREZINTĂ DIPLOPIE OMONIMĂ ORIZONTALĂ , FOARTE JENANTĂ CU SENZAŢII VERTIGINOASE ŞI CEFALEE, STRABISM CONVERGENT, IMPOSIBILITATEA MIŞCĂRII DE ABDUC ŢIE.
OFTALMOPLEGIILE: EXPRIMĂ LEZAREA UNUIA SAU MAI
MULTOR NERVI OCULOMOTORI. POT FI PROVOCATE DE LEZIUNI LA DIFERITE SEGMENTE ALE TRAIECTULUI NERVILOR OCULOMOTORI: Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
LEZIUNI INTRANEVRAXIALE :
INTERESEAZĂ NUCLEII SAU FIBRELE ACESTOR NERVI LA NIVELUL TRUNCHIULUI CEREBRAL. POT CUPRINDE UNUL SAU MAI MUL ŢI NERVI, UNI SAU BILATERAL. FRECVENT LEZIUNEA CUPRINDE ŞI STRUCTURI Î NVECINATE NVECINATE DETERMINÂND MANIFESTĂRI PIRAMIDALE , SENZITIVE, CEREBELOASE. C AUZATE AUZA TE DE: * R AMOLISMENTE AMOL ISMENTE CEREBRAL CEREBRA L E. FRECVENT, DETERMINĂ SINDROAME ALTERNE AL TERNE DE TRUNCHI CEREBR AL:: TRUNCHI CEREBRAL - SINDROMUL WEBER – OMOLATERAL LEZIUNII APAR PARALIZII DE NERVI III ŞI IV, IAR CONTRALATERAL HEMIPLEGIE . - SINDROMUL DE CALOTĂ PEDUNCULARĂ – OMOLATERAL PARALIZIE DE NERV III, IAR CONTRALATERAL SINDROM CEREBELOS ŞI MIŞCĂRI INVOLUNTARE . - SINDROMUL MILLARDMILLARD -GUBLER – OMOLATERAL PARALIZII DE NERVI VI ŞI VII ŞI HETEROL HETEROL ATERAL HEMIPLEGIE. HEMIP LEGIE.. HEMIPLEGIE * ENCEFALOPATIA CAREN ŢIALĂ TIP GAYET -WERNICKE, * TUMORI DE TRUNCHI – GLIOAME, EPENDIMOAME, EPENDIMOAME, * ENCEFALITE, SCLEROZA MULTIPLĂ, * OFTALMOPLEGIA FTALMOPLEGIA NUCLEARĂ N UCLEARĂ PROGRESIVĂ – PARALIZII BILATERALE CU DEBUT INSIDIOS ŞI EVOLU ŢIE CRONICĂ. Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
LEZIUNI ÎN SEGMENTUL ENDOCRANIAN – CAUZE: TROMBOFLEBITA SINUSULUI CAVERNOS CARE CUPRINDE NERVII III, IV, VI ŞI RAMUL OFTALMIC AL TRIGEMENULUI PROCESE CARE INTERESEAZĂ FANTA SFENOIDALĂ SFENOIDALĂ : M ENINGIOM DE ARIPĂ MICĂ A SFENOIDULUI , TUMORI OSOASE ŞI PERIOSOASE. ANEVRISM AL POLIGONULUI WILLIS MENINGITE MENINGITE BAZALE FRACTURI DE BAZĂ DE CRANIU MIGRENA OFTALMOPLEGICĂ OFTALMOPLEGICĂ , => CRIZE DUREROASE SUB FORMĂ DE HEMICRANII ŞI PAREZE SAU PARALIZII OCULARE UNILATERALE (FRECVENT PERECHEA III). SE ÎNSOŢEŞTE DE DEFICIT MOTOR LOCALIZAT DE PARTEA LEZIUNII CARE CEDEAZĂ ODATĂ CU CRIZA . ESTE FRECVENT DETERMINATĂ DETERMINATĂ DE ANEVRISME ALE BAZEI CRANIULUI. HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANĂ , DETERMINĂ FRECVENT PARALIZIA PERECHII VI. • •
• •
• •
• •
• •
• •
• •
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
LEZIUNI Î N SEGMENT SEGMENTUL UL EXTRACRANIAN , SUNT CAUZATE DE: * TUMORI, TRAUMATISME, INFEC ŢII ORBITARE: CE AFECTEAZĂ OCULOMOTORII , NERVUL OPTIC ŞI RAMURA OFTALMICĂ. ADESEA ADESE A SE Î NSO NSOŢESC DE EXOFTALMIE. Î N PROCESELE PRIN EXPANSIUNE, EXOFTALMIILE POT FI DETERMINATE PRIN LEZAREA FIBRELOR NERVOASE SAU INDIRECT PRIN Î NTINDEREA NTINDEREA MUŞCHIULUI OCULOMOTOR. OCULOMOTOR. * NEVRITE VIROTICE, DETERMINĂ PARALIZII OCULARE OCULA RE RECIDIVANTE. RECIDIVANTE. Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL OFTALMOPLEGIILOR: - MIASTENIA, DETERMINĂ PARALIZII OCULARE
SECUNDARE
BLOCĂRII
SINAPSEI
NEUROMUSCULARE. DEFICITUL ESTE BILATERAL, CUPRINDE MUSCULATURA EXTRINSECĂ ŞI AU CARACTER CARA CTER PERIODIC. PERIODI C. PERIODIC. - MIOPATIA OCULARĂ = DISTROFIE PRIMITIVĂ A MUŞCHIULUI CHIUL UI OCULOMOTOR. OCUL OMOTOR. DEBUT DEB UT INSIDIOS, Î N COPILĂRIE, ADOLESCENŢĂ. CUPRINDE MUSCULATURA EXTRINSECĂ BILATERALĂ . EVOLUŢIE PROGRESIVĂ. - MIOZITA OCULARĂ : PARALIZII UNILATERALE, DUREROASE, DUREROASE, DEBUT DEB UT ACUT, ADrCUT, EDEM, EDEM, EXOFTALMIE. EXOFTAL MIE. Conf. Dr. . Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
PATOLOGIA MIŞCĂRILOR ASOCIATE (CONJUGATE) (CONJUGATE) ALE AL E GLOBILOR GLOBIL OR OCUL OCUL ARI CONSTĂ Î N PARALIZIA DE VERTICALITATE SAU SA U DE LATERALITATE A MIŞCĂRILOR GLOBILOR OCULARI . CAUZATĂ DE LEZIUNI ALE STRUCTURILOR OCULOGIRE .
1. PARALIZIA MI ŞCĂRILOR DE VERTICALITATE (SINDROMUL PERINAUD) → IMPOSIBILITATEA MIŞCĂRILOR DE RIDICARE SAU COBORÂRE A GLOBILOR OCULARI. PARALIZIA POATE POA TE FI: FI: - COMPLETĂ CÂND ESTE ABOLITĂ ORICE MI ŞCARE DE VERTICALITATE, - INCOMPLETĂ, C ÂND INTERESEAZĂ ELECTIV : PRIVIREA Î N SUS (MAI FRECVENT), PRIVIREA Î N JOS, REDUCEREA
GLOBALĂ A VERTICALĂ.
EXCURSIEI
GLOBILOR
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
OCULARI
PE
PARALIZIA PARALIZIA PARAL IZIA POATE POATE CUPRINDE: CUPRIN CUP RINDE: DE: - MIŞCĂRILE
VOLUNTARE VOLUNT ARE
SE EVIDEN ŢIAZĂ IAZ FIXÂND FIX ND CAPUL BOLNAVULUI ŞI CERÂNDU-I SĂ URMĂREASCĂ UN OBIECT IN MIŞCĂRE PE VERTICALĂ. SE OBSERVĂ
MIŞCAREA GLOBILOR OCULARI Î N SUS ŞI Î N JOS, MIŞCĂRI CE NU PUTEAU FI EXECUTATE VOLUNTAR . TRADUCE LEZIUNI ALE CĂILOR OCULOGIRE, DEASUPRA Î NCRUCI = P ARAL ARA L IZIE ACESTORA NCRUCIŞĂRII SUPRANUCLEARĂ. - MIŞCĂRILE
AUTOMATE, REFLEXE – INDICĂ INDIC O LEZIUNE LEZIUNE
A FORMA ŢIUNILOR NUCLEARE LOCALIZATE Î N PEDUNCULUL CEREBRAL, REGIUNEA PRETECTALĂ, TUBERCULII CVADRIGEMENI ANTERIORI, COMISURA ALBĂ POSTERIOARĂ. SE Î NTÂLNESC NTÂLNESC Î N PINEALOAME, TUMORI TECTALE, ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE. SE Î NSO NSOŢESC DE: TULBURĂRI ALE REFLEXELOR PUPILARE, PARALIZIE DE CONVERGENTĂ CONVERGENTĂ, PARALIZII OCULARE EXTRINSECI.
LLATERALITATE ATERALITATE LITATE 2. PARALIZIA MIŞCĂRILOR DE LATERA (SINDROMUL FOVILLE) (SINDR (SI NDROMUL OMUL FOVI FOVIL L L E) IMPOSIBILITATEA MI ŞCĂRILOR GLOBILOR OCULARI SPRE DREAPTA SAU RESPECTIV STÂNGA. S E ASOCIAZĂ CU O HEMIPLEGIE CONTRO CONTROLATERALĂ, Î N FUNCŢIE DE LOCALIZAREA LEZIUNII => URMĂTOARELE SINDROAME: • FOVILLE FOVILL E SUPERIOR, L EZIU NEA INTERESEAZĂ CĂILE CORTICO OCULOGIRE DEASUPRA Î NCRUCI NCRUCIŞĂRII. CLINIC: PARALIZIE DE LATERALITATE A PRIVIRII, PARALIZIE FACIALĂ CENTRAL , HEMIPLEGIE. AMBELE DE PARTEA OPUSĂ LEZIUNII - BOLNAVUL Î ŞI PRIVEŞTE LEZIUNEA. • FOVILL FOVILLE E PROTUBERAN PROTUBERAN ŢIAL : • SUPERIOR CUPRINDE FIBRELE OCULOGIRE DUPĂ Î NCRUCI NCRUCIŞ ARE. CLINIC: OMOLATERAL - PARALIZIE DE LATERALITATE • OPUS – HEMIPLEGIE ŞI PARALIZIE DE NERV VII CENTRALĂ . BOLNAVUL Î ŞI PRIVEŞTE MEMBRELE ME MBRELE PARAL IZATE MEMBRE LE PARALIZATE • INFERIOR – FENOMENE SIMILARE CELUI SUPERIOR DAR ŞI OMOLATERALĂ PARALIZIA DE NERV ESTE PERIFERICĂ Conf.VII Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie LEZIUNII.
3. PARALIZI PARAL IZIILE ILE INTERNUCLEA INTERN UCLEARE RE ALE AL E PRIVIRI PRI VIRIIIII INTERNUCLEARE PRIVIR DISOCIA ŢIE A MIŞCĂRILOR GLOBILOR OCULARI Î N PRIVIREA LATERALĂ. APAR Î N LLEZIUNI EZIUNI DE TRUNCHI CEREBR AL CÂND ESTE TRUNCHI CEREBRAL CEREBRAL INTERESATĂ INTERESATĂ BLP : - CÂND LEZIUNEA INTERESEAZĂ PARTEA ANTERIORĂ A BLP SUNT AFECTATE AFECT ATE FIBRELE FIBREL E ASCENDENTE A SCENDENTE ŞI SE RELIZEAZĂ O DEPLASARE NORMALĂ A MU ŞCHIULUI DREPT EXTERN PENTRU GLOBUL OCULAR HOMOLATERAL ŞI O PARALIZIE A MU ŞCHIULUI DREPT INTERN AL OCHIULUI CONTRALATERAL. - CÂND LEZIUNEA INTERESEAZĂ PARTEA POSTERIORĂ SE PRODUCE O LEZARE A FIBRELOR DESCENDENTE REALIZÂND UN ASPECT INVERS: DREP TUL EXTERN NU SE CONTRACTĂ , Î N TIMP CE DREPTUL INTERN AL OCHIULUI CONTRALATERAL SE CONTRACTĂ Î N PRIVIREA RESPECTIVĂ LATERALĂ . - GLOBII OCULARI IMOBILI Î N MIŞCAREA DE LATERALITATE SE COMPORTĂ Î NSĂ NSĂ NORMAL Î N MIŞCAREA DE COVERGEN ŢĂ. PARALIZII INTERNUCLEARE APAR APA R Î N: N: SCLEROZA MULTIPLĂ , TUMORI INFILTRATIVE DE TRUNCHI, AVC TRANZITORIU Î N SISTEMUL VERTEBRO -BAZILAR. Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
4. CRIZEL CRIZELE E OCULOGIRE OCUL OGIRE ACCESE PAROXISTICE DE DEVIERE DEVIERE Î N SUS SAU LATERAL A CAPULUI ŞI GLOBILOR OCULARI. Î N
CRIZĂ
BOLNAVUL
NU-ŞI
POATE
Î NDREPTA NDREPTA VOLUNTAR PRIVIREA Î N ALTĂ PARTE. APA AP A R
FECVENT
Î N
EPILEPSIE
PARKINSON PARK INSONISM ISM POSTENC POSTENCEFAL EFALITIC ITIC
ŞI
EXAMENUL SI SEMIOLOGIA SEMIOLOGIA PUPILEI PUPIL PUP ILEI EI MUSCULATURA INTRINSECĂ A GLOB GL OBIL ILOR OR OCULARI CUPRINDE: - SFINCTERUL IRISULUI → ASIGURĂ MOTILITATEA PUPILEI ŞI -MUŞCHI CILIARI →DETERMINĂ CONVEXITATEA CRISTALINULUI. INERVAŢI DE FIBRE PARASIMPATICE, PUPILOCONSTRICTOARE FIBRE SIMPATICE ŞI PUPILODILATATOARE. PUPILA Î N STARE NORMALĂ ŞI CONDIŢII DE ILUMINARE FIZIOLOGICE ARE FORMĂ PERFECT ROTUNDĂ , A ŞEZAT A CENTRAL, DIMENSIUNE DE 3-4MM.
MĂRIREA BRUSCĂ A INTENSITĂ ŢII LUMINOASE PRODUCE MIOZĂ, INTUNERICUL MIDRIAZĂ = REFLEX FOTOMOTOR. URMĂRIREA UNUI OBIECT CARE SE APROPIE DE OCHI MIOZĂ ŞI CONVERGENŢ A GLOB GL OBIL ILOR OR OCULARI OCUL ARI = REFLEXUL DE ACOMODARE LA DISTANŢĂ (REFLEX DE Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs CONVERGENŢĂ). Neurologie
MOTILITATEA REFLEXĂ PUPILARĂ ARE LA BAZĂ UN ARC REFLEX COMPLEX ALCĂTUIT DIN : •CALEA
AFERENTĂ – FIBRE DE LA RETINĂ CE Î NSO NSOŢESC FIBRELE VIZUALE ALE CĂII OPTICE (NERV OPTIC, CHIA SMĂ, B ANDELETĂ, CORP GENICULAT EXTERN). EXTERN). SUNT SITUATE SITUATE MAI L ATERAL => O MAI MARE VULNERABILITATE. LA NIVELUL CORPULUI GENICULAT EXTERN, PĂRĂSESC CALEA OPTICĂ → B RA Ţ COLICUL SUPERIOR → REGIUNEA PRETECTALĂ LA NUCLEUL (A L TREILEA NEURON). NEURON). PRETECTAL UNDE FAC SINAPSĂ (AL AXONII PE CALEA DIRECTĂ SAU Î NCRUCI NCRUCIŞATĂ (PRIN COMISURA ALBĂ POSTERIOARĂ) → NUCLEUL EDINGER-WESTPHAL. •CALEA EFERENTĂ: FIBRE PARASIMPTICE D Î N NUCLEUL EDINGER – WESTPHAL , MERG Î N INTERIORUL N-III. Î N ORBITĂ SE DESPART DE EL → FAC SINAPSĂ CU → GANGLIONUL CILIAR NERVII CILIARI SCURŢI –→ IRIS Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs ŞI MUŞCHI CILIARI. Neurologie
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
FIBREL FIB RELE E SIMPATICE DIN REGIUNEA HIPOTALAMICĂ, COBOARĂ DE- A L UNGUL A LUNGUL TRUNCHIULUI TRUNCHIULUI CEREBRAL CEREBRA L → MĂDUVA CERVICALĂ INFERIOARĂ Î N CORNUL INTERMEDIO- LATERAL = CENTRU CILIO-SPINAL SPINAL B UDGE UDGE C8-D1.
FIBRELE IES PRIN RĂDĂCINILE
C8 – D1
L ANŢ SIMPATIC CERVICAL SINAPSĂ Î N GANGLIONUL CERVICAL SUPERIOR PLEX PERICAROTIDIAN ENDOCRANIAN, SAU ANA STOMOZE ZE CERVICO-GASSERIENE SA U PRIN ANASTOMO NERVULUI OFTALMIC GANGLIONUL GANGLIONUL CILIAR CILIA R NERVII NERVII CILIARI LUNGI L UNGI MUŞCHII DILATATORI AI PUPILEI → →
→ →
→ →
→ →
→ →
→ →
→ →
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
→ →
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
SEMIOLOGIA PUPILEI CUPRINDE: PUPILEI, ASP ECTE PATOLOGICE: OV ALARĂ, POLIGONALĂ, PĂTRATĂ, MARGINII CRENELATE. APAR Î N AFEC ŢIUNI LOCALE: COLOBOMA, SINECHII, IRIDECTOMII, Î N SIFILIS NERVOS (TABES, PARALIZIE GENERALĂ PROGRESIVĂ ). •FORMA
• DIMENSIUNII PATOLOGICE: MIDRIA ZĂ Ø MAI MARE DE 5MM.,
MIOZĂ Ø MAI MIC M IC DE 2MM. MIC •MIOZA BILATERALĂ Î N: TABES, INTOXICA ŢII CU OPIACEE, NICOTINĂ, PARATION, COME UREMICE, HEMORAGII PONTINE. •MIDRIAZĂ BILATERALĂ Î N: INTOXICA ŢII CU ATROPINĂ, ETILISM, ANESTEZII CU CLOROFORM, BOTULISM.
• INEGALITATEA PUPILARĂ = ANIZOCORIA, APARE APA RE Î N: N: LEZIUNI
IRITATIVE SAU DEFICITARE ALE CĂILOR PUPILOMOTRICE DIN
NEVRITE, TABES. TAB ES. LEZIUNII ENCEFAL ICE DIN TCC, HEMORAGII L EZIUNII ENCEFALICE CEREBRALE, ANGA JĂRI ALE LOBULUI TEMPORAL , CRANIOFARINGIOAME. Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
REFLEXUL REFL REF L EXU EXUL L FOTOMOTOR FOTOMOTOR SE EXAMINEAZĂ PENTRU FIECARE OCHI Î N PARTE. SE ACOPERĂ CU PALMELE,SE DESCOPERĂ PE RÂND FIECARE OCHI. APARE AP ARE MIOZĂ LA LUMINĂ . POATE FI : NORMAL, LENES, ABOL AB OLIT. IT. - REFLEXUL CONSENSUAL - CONTRACŢIA DE ACEEA ŞI DURATĂ A PUPILEI OCHIULUI INTENSITATE ŞI NESTIM NESTIMULAT. ULAT. FIBRELE DE LLA A UN OCHI OCHI AJUNG L A AMBII NUCLEI EDINGER-WESTPHAL. - REFLEXUL DE CONVERGENTA SE EXAMINEAZĂ RUGÂND BOLNAVUL SĂ URMĂREASCĂ UN OBIECT Î NDEPĂRTAT NDEPĂRTAT CARE SE APROPIE DE GLOBUL OCULAR. AP ARE MIOZĂ ŞI CONTRACŢIA MUŞCHILOR DREPŢI INTERNI. SE COMPUNE DIN TREI ELEMENTE DISTINCTE: `CONVERGENŢ A, ACOMODARE ACO MODAREA, A, CONTRAC CONTRA CŢIA PUPILARĂ – CARE ASIGURĂ ADUCEREA AD UCEREA IMAGINII IMA GINII PE PUNCTE RETINIENE CORESPUNZĂTOARE.IMPLI CĂBura ŞIgaPREZEN Ţ A DE IMPULSURI Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie PROPRIOCEPTIVE DE LA CEI DOI DREPŢI INTERNI.
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
• SEMNUL ARGYLL ROBERTSON, PĂSTREAZĂ REFLEXUL DE CONVERGENŢĂ CU ABOLIREA CELUI FOTOMOTOR. FRECVENT ASOCIAZĂ ASO SOCI CIA AZ ANIZOCORIE ANI NIZO ZOCO CORI RIE E SAU SAU MIOZĂ BILATERALĂ, CARACTERISTIC LUESULUI NERVOS. APARE Î N PINEALOAME, HEMORAGII ŞI/SAU RAMOLISMEN RAMOL ISMENTE TE PRETECTAL PRETECTALE, E, ENCEFALITE. - SEMNUL ARGYLL ROBERTSON INVERSAT (SE PASTREZA REFLEXUL FOTOMOTOR, DISPARE REFLEXUL DE CONVERGENTA) APARE Î N ENCEFALITA EPIDEMICĂ, DIFTERIE, MENINGITA TUBERCULOASĂ. - PUPILOTONIA (SINDROMUL ADIE) SE MANIFESTĂ PRIN : PUPILE MIOTONICE LA LUMINĂ , C ARE SE DECONTRACTĂ FOARTE LENT LA Î NTUNERIC. NTUNERIC. AREFLEXIA ROTULIANĂ ŞI ACHILIANĂ. ARE CARACTER EREDITAR. Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Left Adie tonic pupil
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Left Adie tonic pupil. (A) The left pupil is larger than the right pupil in ambient light. (B) The right pupil reacts briskly to light. (C) The left pupil reacts poorly to light. (D) Both pupils constrict to a near stimulus, although the reaction to near is brisker and more complete on the right. (E) After relaxation of the near stimulus, the right pupil quickly redilates but the left shows a more slow, slow, tonic tonic response
LEZAREA CĂILOR SIMPATICE => TRIADA SIMPTOMATICA SIMPTOMATICA SINDROMUL SINDROMUL CLAUDE CL AUDE BERNARD B ERNARD HORNER, HORNER, IAR ACŢIUNEA IRITATIVĂ PE CAILE C AILE SIMPATICE SINDROMUL POURFOUR DU PETIT
SINDROMUL SINDROMUL CLAUDE CL AUDE BERNARD B ERNARD HORNER HORNER CONSTĂ Î N: N: 1. MIOZĂ (PARALIZIA REFLEXULUI IRIDODILATATOR),
2. ENOFTALMIE ENOFTALMIE (PARALIZI (PARAL IZIA A MUŞCHILOR MULLER), 3. Î NGUSTAREA NGUSTAREA FANTEI PALPEBRALE (PARALIZIA MUŞCHIULUI NETED PLEOAPĂ SUPERIOARĂ ). Î N FUNCŢIE DE SEDIUL ASOCIA : SEDIUL LEZIUNII SE MAI POT ASOCIA: • TULBURĂRII VASOMOTORII – VASODILATAŢIE CU HEMICONGESTIA HEMIFEŢEI ŞI A CONJUNCTIVEI GLOBULUI OCULAR, • TULBURĂRII SECRETORII – LĂCRIMARE, HEMIHIPERSUDORA ŢIE. ESTE DETERMINAT DE LEZIUNI DIFERITE CA SEDIU ŞI ORIGINE : • LEZIUNI MEDULARE C8-D2 DETERMINATE DE TUMORI, PROCESE INFLAMATORII INFLAMA TORII,, PROCESE TRAUMATICE • LEZIUNI CE AFECTEAZĂ POR ŢIUNEA LATERALĂ A BULBULUI = SINDROMUL RETROLIVAR WALENBERG AL E HIPOTAL AMUSULUI AMUSUL UI POSTERIOR SAU CHIAR CHIA R TAL AMICE • L EZIUNI ALE • PROCESE PATOLOGICE LA NIVELUL FOSEI MIJLOCII A BAZEI CRANIULUI CA Î N SINDROMUL PARATRIGEMINAL RAEDER (RAM Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Bura ga -LCurs OFTALMIC ŞI FIBRE VEGETATIVE OCUL OCU OSIMPATICE. OCULOSIMPATICE. Neurologie
Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie
Patient Patient with a left Horner Horner s yndrome P atient with with a left Horner HoConf. rnerDr. syndrom syndr ega (oculos (oc ulosym ympathet pathetic ic defect). Dr . Ioanome Buraga Bura - Curs Neurologie
LEZAREA CĂILOR SIMPATICE DETERMINĂ TRIADA
SIMPTOMATICA - SINDROMUL CLAUDE BERNARD HORNE IAR ACŢIUNEA IRITATIVĂ PE CAILE SIMPATICE SINDROMUL POURFOUR DU PETIT SINDROMUL POURFOUR DU PETIT DETERMINAT DE PROCESE IRITATIVE ALE LANŢULUI SIMPATIC CEVICAL. SIMPTOMELE CLINICE CL INICE INVERSE SINDROMULUI CBH. CB H. SE MANIFESTĂ PRIN : 1. 2. 3.
MIDRIAZĂ,
EXOFTALMIE,
LĂRGIREA FANTEI PALPEBRA P ALPEBRALE LE
L A CARE SE POT ADĂUGA :
STĂRI ALERGICE EXTINSE LA FA ŢĂ, MEMBRU SUPERIOR OMOLATERAL ŞI TULBURĂRII VASOMOTORII V ASOMOTORII. POATE FI CAUZAT DE : ADENOPATII CERVICALE, MORB POTT, PROCESE INFLAMATORII SAU NEOPLAZICE DIN REGIUNEA DOMULUI PLEURAL. Conf. Dr. Dr. Ioan Buraga Buraga - Curs Neurologie