Ventilator

LAPORAN PENDAHULUAN VENTILATOR  A. Defini Definisi si Alat pernapasan bertekanan negative atau positif yang dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam waktu yang lama (Brunner & Sudarth, 2001). Alat bantu pernapasan yang bertujuan mempertahankan ventilasi alveolar yang tepat untuk kebutuhan metabolic pasien dan untuk memperbaiki hipoksemia dan memaksimalkan transport oksigen (Hudak & G allo, 1994). B. Tujuan Tujuan 1. Memberikan Memberikan kekuatan kekuatan mekanis mekanis pada pada system paru paru untuk mempertah mempertahankan ankan ventilasi ventilasi yang yang fisiologis fisiologis 2. Memban Membantu tu otot otot nafa nafass yang yang lelah/l lelah/lema emah h 3. Memp Memper erba baik ikii vent ventil ilas asii paru paru 4. Mengurang Mengurangii kerja kerja miokard miokard dengan dengan jalan mengurang mengurangii kerja kerja nafas nafas C. Indikasi Indikasi 1. Gang Ganggu guan an vent ventil ilas asii •

Disfungsi otot pernapasan

•

Penyakit neuromuscular (Miesteina Gravis, Polymelitis)

•

Sumbatan jalan nafas

•

Peningkatan tahanan jalan nafas

•

Gangguan kendali nafas

•

Gagal nafas akut disertai asidosis respiratorik 

2. Gang Ganggu guan an oksi oksige gen n •

Hipoksemia yang telah dapat terapi oksigen maksimal namun tidak ada perbaikan

3. Secara Secara fisiol fisiologi ogiss meme memenuh nuhii kriter kriteria: ia: •

RR > 35x/menit

•

Tidal volume < 5ml/kgBB

•

Kapasitas vital < 10ml/kg/BB

•

Tekanan inspirasi maksimal <25 cm H2O

•

PO2 <60mmHg dengan FiO2 21 %

•

PO2 <70mmHg dengan FiO2 40 %

•

PO2 <100mmHg dengan FiO2 100 %

•

PaCO2 > 55 mmHg

•

Minute volume (MV) < 3 liter/menit atau > 20 liter /menit

•

Penggunaan otot tambahan pernapasan

4. Indika ikasi la lain •

Pemberian sedasi berat

•

Menurunkan kebutuhan oksigen baik secara sitematik atau miokard

•

Menurunkan TIK dan Mencegah TIK 

D. Klasifikas Klasifikasii 1. Vent Ventil ilat ator or tek tekan anan an neg negati ative ve Mengeluarkan tekanan negative pada dada eksternal. Dengan mengurangi tekanan intrathoraks selama inspirasi memungkinkan udara mengalir ke dalam paru-paru sehingga memeuhi volumenya. Pada jenis ini digunakan terutama pada gagal nafas kronik ya ng berhubungan dengan kondisi neurovascular seperti  polymyelitis, distrofi muscular, sklerosisi sklerosisi lateral amiotrifik dan miastenia gravis. Penggunaan Penggunaan tak sesuai untuk pasien yang tak stabil atau pasien yang kondisinya membutuhakn perubahan ventilasi sering

2. Ventilator tekanan positive Ventilator tekanan positive menggembungkan paru-paru dengan mengeluarkan tekanan positive pada jalan nafas dengan demikian mendorong alveoli untuk mengembang selama inspirasi. Pada ventilator jenis ini diperlukan intubasi endrotrakeal atau trakeostomi. Ventilator i ni secaar luas digunakan pada klien dengan  penyakit paru primer. Jenis ini ada 3, yaitu: a. Time Cycled  Ventilator mengakhiri atau mengendalikan inspirasi setelah w aktu ditentukan. Bantuan yang diberikan berdasarkan waktu. Biasa digunakan pada neonates dan bayi b. Volume Cycled  Ventilator yang mengalirkan volume udara pada setiap inspirasi yang telah ditentukan. Jika volume  preset telah dikirimkan pada klien, siklus ventilator mati dan ekhalasi terjadi secata pasif. Merukan  jenis yang paling banyak digunakan. c. Pressure Cycled  Ventilator yang mengakhiri inspirasi ketika tekanan preset telah tercapai. Dengan kata lain siklus ventilator hidup mengantarkan aliran udara sampai tekanan tertentu yang telah ditetapkan seluruhnya tercapai dan kemudian siklus mati. E. Modus Operasional 1. CMV ( Continous Mechanical Ventilation) Disebut juga dengan modus control. Karena pada modus ini psien ,emerima volume dan ferkuensi pernafasan sesuai dengan yang telah diatur. S edangkan pasien tak dapat bernafas sendiri.

2. ACV ( Assist Control Ventilation) Pada modus in pasien menerima volume dari mesin dan bantuan nafas, tetapi hanya sedikit. Pasien diberikan kesempatan untuk bernafas spontan. Total jumlah pernafasan dan volume semenit ditentukan oleh pasien sendiri. 3. IMV ( Intermitent Mandatory Ventilation) Pasien menerima volume and frekuensi pernapasan dari ventilator. Keuntungannya adalah apsien diberikan kesempatan untuk bernafas sendiri. 4. Pressure Support  Modus ini memberikan bantuan ventilasi dengan cara memberikan tekanan. Pada saat pasien inspirasi, mesin memberikan bantuan nafas sesuai dengan tekanan positif yang telah ditentukan. Modus ini sangat bai k untuk  digunakan pada proses penyapihan pasien dari penggunaan ventilator. 5. SIMV ( Syncronous Intermitent Mandatory Ventilation) Modus ini sama dengan IMV, hanya pada modus ini bantuan pernafasan dari sesuaikan kapan terjadi  pernafasan pasien sendiri. 6. CPAP ( Continous Positive Airway Pressure) Pemberian tekanan positive pada jalan nafas untuk membantu ventilasi selama siklus pernafasan. Pada modus ini frekuensi pernafasan dan volume tidal ditentukan oleh pasien sendiri 7. PEEP ( Positive End Expiratory Pressure) Digunakan untuk mempertahankan tekanan jalan nafas pada akhir ekspirasi sehingga meningkatkan  pertukaran gas didalam alveoli. Pemakaian PEEP dianjurkan adalah 5-15 cm H2O F. Parameter Ventilator 1. FiO2 (Fraksi Oksigen inspirasi) FiO2 diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien. Pemberian F iO2 sebaiknya diberikan serendah mungkin

tetapi memberikan PaO2 yang adekuat. Prinsipnya adalah mendapatkan PaO2 yang lebih besar adri 60mmHg 2. Volume tidal Volume tidal adalah jumlah udara yang keluar masuk setiap kali pernafasan. Normalnya adalah 8-12cc/kgBB 3. Frekuensi pernafasan 4. Perbandingan inspirasi dan ekspirasi ( I:E Ratio) Untuk menentukan perbandingan antara waktu inspirasi dan ekspirasi. Normal I : E adalah 1:2 5. Batas tekanan ( Pressure Limit ) Pengaturan pada parameter ini bertujuan untuk membaatsi tekanan yang diberikan dalam mencapai volume tidal. Pressure limit diberikan pada 10-15 cm H2O diatas tekanan yang dikeluarkan pasien. 6. Sensitivitas Diberikan agar pasien merangsang mesin untuk memberikan nafas. S ensitivitas tidak diberikan jika ventilator  dalam modus control. Jika pasien diharapkan untuk merangsang mesin maka sensitivitas diatur pada -2 cmH2 7. Alarm Alarm ventilator bekerja atau berbunyi berarti mengindikasikan terjadinya suatu masalah. Mekanisme kerja alarm pada ventilator antara lain:

a.

Oksigen Alarm akan berbunyi jika FiO 2 menyimpang dari settingan awal. Penyebab Settingan FiO2 diubah-ubah dan tidak sesuai

Penatalaksanaan Mengubah settingan FiO 2 sesuai dengan nilai

dengan nilai yang diharapkan

yang diharapkan.

Analyzer oksigen error

Mengkalibrasi analyzer  

Gangguan pada sumber oksigen

Mengkoreksi gangguan yang terjadi

 b. Pressure High pressure limit High pressure limit biasanya disetting 10 cmHg di atas PIP pasien rata-rata. Alarm akan berbunyi jka tekanan meningkat dimanapun selama masih di sirkuit ventilator. Penyebab Penatalaksanaan Peningkatan hambatan aliran gas Luruskan selang nafas ventlator. Auskutasi suara nafas dan berikan  bronkodilator jika diperlukan •

Penurunan copliance paru

Turunkan flow rate/VT/gunakan kontrol mode

Pasien melawan ventilator (fighting)

Disconnect dari ventilator, lakukan bagging. Jjika respiratory distress tidak ada, maka masalahnya ada pada ventilator. Jika ada usaha nafas dari pasien, gunakan SIMV.

Low inspiratory pressure Biasanya disetting 5-10 cmHg do bawah PIP. Alarm akan berbunyi, jika tekanan di sistem lebih rendah dari settingan. Penyebab Penatalaksanaan •

Gangguan pada sambungan pasien dengan ventilator 

•

Koreksi kebocoran atau saluran yang lepas

Low O2 pressure

Alarm akan aktif jika tekanan oksigen tidak adekuat. Penyebab Penatalaksanaan Gangguan pada tekanan sumber  oksigen/gangguan sumber oksigen

Cek sambungan sumber oksigen dn re-koreksi. Jika sumber oksigen bermasalah lakukan  bagging dengan sumber oksigen portable

Low air pressure Alarm akan aktif jika tekanan sumber udara tidak adekuat. Penyebab Penatalaksanaan Kehilangan sumber udara/kehilangan Cek sambungan dengan sumber udara. Jika tekanan dalam sumber udara karena turunnya tekanan ventilator tidak   berfungsi, lakukan ventilasi secara manual. •

Low PEEP/CPAP Parameter alarm PEEP/CPAP biasanya diatur 3-5 cmHg di bawah settingan PEEP/CPAP yang digunakan. Penyebab Penatalaksanaan Kerusakan pada sirkuit ventilator Evaluasi dan koreksi sumber kerusakan •

c.

Volume •

Rendahnya volume tidal ekspirasi atau minute ventilation. Penyebab Penatalaksanaan

Tidak tersambungnya ventilator sistem dengan pasien (cth: alat terlepas dari pasien) Terjadi kebocoran udara

Kebocoran bisa bersumber dari mulut atau koreksi sirkuit. Tanda dan gejala pada pasien: hipoksemia dan hiperkapnia. Kebocoran bisa juga karena malposisi alat pda  jalan nafas, udara dapat ditambahkan pada cuff. Jika kebocoran tidak dapat diperbaiki dalam waktu seingkat, maka reset kembali parmeter  alarm (VT) untuk mnegkompensasai volume yang hilang.

Pasien dalam penggunaan ventilator dengan PC mode, pasien dengan penurunan complience, penurunan resiistensi atau kelelahan

Kaji penyebab penurunan compliance paru atau penurunan resistensi jalan nafas. Kaji tanda dan gejala kelelahan otot nafas  pada pasien: RR, pola nafas irreguler,  penggunaan otot-otot aksesoris pernafasan. Meningkatkan tekanan inspirasi untuk  mendapatkan VT yang cukup, meningkatkan  jumlah nafas bantuan, atau mengubah mode ventilator menjadi volume cycled mode.

Mencapai tekanan batas atas tekanan tertinggi karena ventilator membuang sisa

Gangguan disebabkab karena tingginya

VT.

tekanan inspirasi

Sensor dalam kondisi basah, menyebabkab tdak akuratnya pengukuran volume ekspirasi Tidak cukupnya aliran gas.

Keringkan sensor dan susun kembali

•

Awasi/Kaji adanya waktu inspirasi yang memanjang dengan mengontrol I:E ratio. Kemudian perbaiki dengan meningkatka aliran udara (flow rate)

Tingginya volume tidak ekspirasi atau minute ventilation Penyebab Penatalaksanaan

Meningkatnya RR atau tidal volume

Cari alasan/penyebab pasien mengalami  peningkatan volume ekspirasi:kecemasan, nyeri, hipoksemia, asidosisi metabolik yang dikarenakan menurunnya perfusi jaringan, kehilangan HCO 3 melalui abdominal drain. Cari penyebab kecemasan, penyebab hipoksemia, kontro nyeri.

Pengaturan ventilator yang tidak sesuai

Mengatur kembali settingan VT dan RR atau alarm parameter pada ventilator 

Adanya kebisingan yang berlebihan (misal:adanya air pada selang) dapat menyebabkan kesalahan dalam intepretasi.

Keluarkan cairan dari selang ventilator  sesegera mungkin

d. Apnea Alarm akan diaktifkan atau berbunyi ketika tidak ada ekshalasi. Penyebab Penatalaksanaan Tidak terdeteksinya usaha nafas spontan dari Kaji pernafasan pasien.  pasien. Jika pasien tidak bernafas, lepas ventilator dan ganti dengan bantuan nafas manual (bagging). Jika nadi tidak teraba, cari bantuan dan lakukan RJP. Lepasnya sambungan sensor ekshalasi

e.

I:E ratio Alarm I:E ratio akan berbunyi jika I:E ratio mencapai 1:3 atau dibawah 1:1,5. Normalnya I:E ratio adalah 1:2. Penyebab Penatalaksanaan Tidak sesuainya volume tidal, peak inspiratory flow rate dan respiratory rate control.

f.

Periksa sambungan sensor dan hubungkan kembali dengan ventilator 

Gangguan pada mesin ventilator  Penyebab

Cek kesesuaian VT, peak inspiratory flow rate, dan RR control. Jika VT dan RR settingnya sudah sesuai, atur   peak inspiratory flow rate untuk mencapai I:E ratio normal

Penatalaksanaan

Lepasnya sambungan kabel ke sumber listrik

Cek sambungan listrik 

Rusaknya tekanan udara dan oksigen

Cek sumber tekanan udara dan oksigen dan cek 

sambungan Disfungsinya microproccesor

Disconnect ventilator dan berikan bantuan ventilasi secara manual

G. Komplikasi 1. Obstruksi jalan nafas 2. Hipertensi 3. Tension pneumothoraks 4. Atelataksis 5. Infeksi pulmonal 6. Kelainan fungsi GI 7. Kelainan fungsi ginjal 8. Kelainan fungsi SSP H. Penyapihan ( Weaning ) Penyapihan adalah proses untuk melepaskan bantuan ventilasi mekanik yang dilakukan secara bertahap.  Syarat-syarat Penyapihan 1. Proses penyakit yang menyebabkan pamasangan ventilator sudah dapat diatasi/kurangi 2. Pasien dalam keadaan sadar  3. Hemodinamik stabil dan normal 4. Pada pemberian PEEP tidak lebih dari 5 cm H2O atau pada FiO2 50% dapat mempertahankan PaO2≥60 mmHg 5. PaCO2 < 45mmHg 6. Volume tidal >10-15 cc/kgBB 7. Kapasitas vital paru > 10cc/kg/BB atau 2 kali lebih besar dari volum tidal 8. Volum semenit < 10L/menit 9. Tekanan maksimum inpirasi <20 H2O 10. Laju pernafasan kurang dari 25 kali/menit 11. Secara psikologis pasien sudah siap  Metode Penyapihan 1. Metode T.Piece Teknik penyapihan dengan menggunakan suatu alat yang bentuknya seperti huruf T. pemberian oksigen harus lebih tinggi 10% dari oksigen saat penggunaan ventilator. Pasien dinyatakan siap diekstubasi jka penggunaan T Piece lebih banyak dari penggunaan ventilator.keuntungannya adalah proses penyapihan lebih cepat.

2. Metode SIMV Metode dengan cara mengurangi bantuan ventilasi dengan cara mengurangi frekuensi pernafasan yang diberikan oleh mesin. Dengan metode ini pasien dapat melatih otot –otot pernapasan, lebih aman dan pasien tak merasakan ketakutan, tapi kerugiannya berlangsung lambat 3. Metode PSV Dengan cara mengurangi jumlah tekanan yang diberikan ventilator.

 Prosedur Penyapihan 1. Beritahu pasien tentang rencana weaning, cara, perasaan tak enak pada awal weaning. Lakukan support mental pada pada pasien terutama yang sudah mengguanakan ventilator dalam waktu lama 2. Obat-obat sedasi diminimalkan 3. Lakukan pada pagi atau siang hari dimana masih banyak stah ICU dan kondisi pasien stabil 4. Bersihkan jalan nafas, posisikan senyaman mungkin 5. Gunakan T piece atau CPAP dengan FiO2 sesuai semula 6. Monitoring : keluhan subjektif, nadi, frekuensi nafas, irama jantung, kerja nafas dan saturasi oksigen

7. Analisa gas darah 30 menit setelah prosedur  8. Dokumentasi : teknik weaning respon pasien, dan lamanya weaning.