REKAP HASIL VERIFIKASI OPEN DEVECATION FREE (ODF) PILAR 1 STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN (SBS)
1 2 3 4
Desa Kecama Kecamatan tan// Kabupa Kabupaten ten Nama Puskesmas Tanggal Veriikasi eriikas i
: Sukadana : Campak Campakaa : Campaka : 1! "ei 2!1# KRITERIA
-ubang kl.set memiliki Tempat Tempat .ngk.k kl.set5 arak pembuangan tina N$ N%"% D&S&N D&S&N 'T/'( 'T/'( tutup agar serangga tidak terbuat dari ba0an ang ke sumur gali 1! m bisa menentu0 tina kuat
Tina bai atau lansia ika ada5 di buang ke dalam kl.set (C5
Setiap .r .ra ruma0 meng
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
1 Sukasirna !1/!1
13
!
13
!
13
!
13
!
13
2 Sukasirna !2/!1
1)
!
1)
!
1)
!
1)
!
1)
3 Sukasirna !3/!1
13
!
13
!
13
!
13
!
13
4 Sukasirna !1/!2
13
!
13
!
13
!
13
!
13
) Sukasirna !2/!2
#
!
#
!
#
!
#
!
#
* Sukasirna !3/!2
11
!
11
!
11
!
11
!
11
# Sukasirna !4/!2
12
!
12
!
12
!
12
!
12
+ Sukasirna !)/!2
11
!
11
!
11
!
11
!
11
, "argasari !1/!3
1+
!
1+
!
1+
!
1+
!
1+
1! "argasari !2/!3
1+
!
1+
!
1+
!
1+
!
1+
11 "argasari !3/!3
2!
!
2!
!
2!
!
2!
!
2!
KRITERIA
-ubang kl.set memiliki Tempat .ngk.k kl.set5 arak pembuangan tina N$ N%"% D&S&N 'T/'( tutup agar serangga tidak terbuat dari ba0an ang ke sumur gali 1! m bisa menentu0 tina kuat
Tina bai atau lansia ika ada5 di buang ke dalam kl.set (C5
Setiap .ra ruma0 meng
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
12 "argasari !1/!4
2!
!
2!
!
2!
!
2!
!
2!
13 "argasari !1/!4
2!
!
2!
!
2!
!
2!
!
2!
14 "argasari !1/!4
2!
!
2!
!
2!
!
2!
!
2!
1) Ciba.nda0 !1/!)
1,
!
1,
!
1,
!
1,
!
1,
1* Ciba.nda0 !2/!)
1#
!
1#
!
1#
!
1#
!
1#
1# Ciba.nda0 !#/!)
1#
!
1#
!
1#
!
1#
!
1#
1+ Sukamula '( !*
))
!
))
!
))
!
))
!
))
1, Cieceng !1/!#
1,
!
1,
!
1,
!
1,
!
1,
2! Cieceng !2/!#
1+
!
1+
!
1+
!
1+
!
1+
21 Cieceng !3/!#
1+
!
1+
!
1+
!
1+
!
1+
22 Cilutung !1/!+
2!
!
2!
!
2!
!
2!
!
2!
23 Cilame !2/!+
1+
!
1+
!
1+
!
1+
!
1+
24 Kubang !3/!+
1+
!
1+
!
1+
!
1+
!
1+
43!
!
43!
!
43!
!
43!
!
43!
&"-%6
mengeta0ui7 Kepala &PTD Puskesmas Campaka
KRITERIA
-ubang kl.set memiliki Tempat .ngk.k kl.set5 arak pembuangan tina N$ N%"% D&S&N 'T/'( tutup agar serangga tidak terbuat dari ba0an ang ke sumur gali 1! m bisa menentu0 tina kuat Ya
Ase R!si"#$"a%& S&Ke& M'Kes N8P9 1,#3!*!) 1,,4!3 1 !!4
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Tina bai atau lansia ika ada5 di buang ke dalam kl.set (C5 Ya
Tidak
Setiap .ra ruma0 meng Ya
Terdapat akses untuk anal Tidak ada tina manusia g di dalam cleasing membersi0kan terli0at di sekitar ruma07 unakan (C dubur5 kebun Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
!
13
!
13
!
!
1)
!
1)
!
!
13
!
13
!
!
13
!
13
!
!
#
!
#
!
!
11
!
11
!
!
12
!
12
!
!
11
!
11
!
!
1+
!
1+
!
!
1+
!
1+
!
!
2!
!
2!
!
Terdapat akses untuk anal Tidak ada tina manusia g di dalam cleasing membersi0kan terli0at di sekitar ruma07 unakan (C dubur5 kebun Tidak
Ya
Tidak
Ya
!
2!
!
2!
!
!
2!
!
2!
!
!
2!
!
2!
!
!
1,
!
1,
!
!
1#
!
1#
!
!
1#
!
1#
!
!
))
!
))
!
!
1,
!
1,
!
!
1+
!
1+
!
!
1+
!
1+
!
!
2!
!
2!
!
!
1+
!
1+
!
!
1+
!
1+
!
!
43!
!
43!
!
Campaka7 1) "ei 2!1# Ketua Tim Veriikasi ST"
Tidak
Terdapat akses untuk anal Tidak ada tina manusia g di dalam cleasing membersi0kan terli0at di sekitar ruma07 unakan (C dubur5 kebun Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ed! M#"aad ei*& AMKL N8P9 1,+1!323 2!!)!1 1 !!*
KRITERIA VERIFIKASI OPEN DEVECATION FREE (ODF) PILAR 1 STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN (SBS)
1 2
Dusun Desa
: :
3 4 )
Kecamatan/ Kabupaten Nama Puskesmas Tanggal Veriikasi
: : : N!!+ +#a" .a*- diaa,i
N!
K+i,e+ia
Ke,e+a*-a* Ya
1
-ubang kl.set memiliki tutup elas9 ika le0er angsa maka agar serangga tidak bisa tutup tidak diperlukan lagi menentu0 tina
2
arak pembuangan tina ke sumur gali 1! m
3
Tempat .ngk.k kl.set5 ukan terbuat dari bambu terbuat dari ba0an ang kuat lapuk7 atau kau lapuk
4
Tina bai atau lansia ika ika ada pembalut/p.p.k bai ada5 di buang ke dalam kl.set maka diperlukan seperti limba0 (C5 padat s.lid =aste pilar 45
)
Setiap .rang di dalam ruma0 -akukan pengamatan dengan menggunakan (C meli0at sekeliling
*
Terdapat akses untuk anal cleasing membersi0kan dubur5
Tergantung kebiasaan pengguna
#
Tidak ada tina manusia terli0at di sekitar ruma07 kebun
$bser;asi
elas9 ika < 1! m maka penampungan tina 0arus kedap air9 C.nt.07 Septic tank7 bet.n dll9
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
KRITERIA VERIFIKASI OPEN DEVECATION FREE (ODF) PILAR 1 STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN (SBS)
1 2 3 4 )
Dusun Desa Kecamatan/ Kabupaten Nama Puskesmas Tanggal Veriikasi
: : : : : KRITERIA
N$
N%"%
-ubang kl.set memiliki arak pembuangan tina tutup agar serangga tidak ke sumur gali 1! m bisa menentu0 tina Ya
1 2 3 4 ) * # + , 1!
Tidak
Ya
Tidak
Tempat .ngk.k kl.set5 Tina bai atau lansia terbuat dari ba0an ang ika ada5 di buang ke kuat dalam kl.set (C5 Ya
Tidak
Ya
Tidak
Setiap .rang ruma0 meng Ya
11 12 13 14 1) 1* 1# 1+ 1, 2!
Terdapat akses un tuk anal Tidak ada tina manusia di dalam cleasing membersi0kan terli0at di sekitar ruma07 unakan (C dubur5 kebun Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
