VETERINARSKA LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA Veterinarski fakultet
1. DEFINICIJA I OPĆENITI POJMOVI Općenito o laboratorijskoj dijagnostici Definicija i općeniti pojmovi veterinars ke laboratorijske dijagnostike. Čimbenici koji utjeću na laboratorijske rezultate. VETERINARSKA LABORATORIJSKA LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA: DIJAGNOSTIKA: Disciplina usmjerena na razvoj, primjenu i interpretaciju laboratorijske procedure za: postavljanje dijagnoze i/ili prognoze u bolesnih životinja, život inja, praćenje liječenja bolesnih životinja, život inja, praćenje zdravlja
životinja U prividno zdravih životinja, laboratorijska dijagnostika može biti upotrebljena za: - praćenje praćenje proizvodnje/perfomansi proizvodnje/perfomansi (npr. metabolički profili profili u mliječnih goveda, goveda, u konja (pasa) prije trka, dijagnozu gravidnosti) - praćenje praćenje za vrijeme kritičnog kritičnog perioda (npr. anemija anemija u prasadi, prasadi, za subkliničku masnu masnu jetru u nedavno oteljenih krava) krava) - naročite svrhe (transport/izvoz, prodaju, izložbe životinja, prije klanja)
PROUČAVANE ŽIVOTINJE - farmske životinje - psi, mačke mačke - ribe - životinje u zološkom vrtu - divlje životinje SEKCIJE (odjeljci) VETERINARSKE LABORATORIJSKE LABORATORIJSKE DIJAGNOSTIKE - Općenita laboratorijska dijagnostika - Hematologija - Klinička biokemija - Citologija
NAJČEŠĆE ANALIZIRANI ANALIZIRANI BIOLOŠKI UZORCI - krv (puna krv /B/, serum /S/, plazma /P/) - mokraća (U) - aspiracije tankom iglom (fine needle aspirates - FNAs) - izljevi - cerebrospinalna cerebrospinalna tekućin t ekućinaa (cerebrospinal ( cerebrospinal fluid - CSF) - lavaže (npr. bronho -alveolarne lavaže, BAL) - sinovijalna tekućina (SF) - feces - tekućina iz buraga (ruminal fluid - RF) SERUM ILI PLAZMA?
Redovito nema značajne razlike između seruma i plazme (izuzev proteina, naročito fibrinogen)
1
tekući dio pune krvi dobiven poslije odvajanja stanica (redovito centrifugiranjem) od pune krvi poslije dodavanja različitih antikoagulanata (EDTA plazma, heparinizirana plazma, citratna citratna plazma, itd). Plazma Plazma sadrži fibrinogen fibrinogen i druge čimbenike čimbenike grušanja. grušanja. Serum – tekućina – tekućina nastala stvaranjem ugruška i kon trakcija pune krvi (bez antikoagulansa). Serum ne sadrži fibrinogen ili druge čimbenike gušanja. Plazma -
Prednosti seruma:
– Plazma nije preporučljiva za neke analize (direktni bilirubin, žučne kiseline, haptoglobin, elektroforeza proteina), zbog pozadinskog učinka povezanog sa sadržajem fibrinogena koji šteti nekim reakcijama. – Autoanalizatori rade bolje sa serumom
Nedostaci seruma: seru ma – Vrijeme potrebno za dobivanje seruma
– Tijekom odvajanja seruma moguća hemoliza
2. ČIMBENICI KOJI UTJEČU NA LABORATORIJSKE REZULTATE VARIJABILNOST REZULTATA TESTA
VARIJABILNOST REZULTATA TESTA
između jedinki
biološki unutar jedinki
uku pno
predanalitičke
analitički
analitičke postanalitičke 1-10
PROMJENJIVOST REZULTATA TESTA
Biološki – učinci između jedinki (vrste, pasmine, dob, spol) NPR. Vrste: HMT mačke < HMT psa Pasmina: akita psi imaju niži MCV Dob: psi u zazvoju imaju nižu koncentraciju HMT i TP (ukupni proteini) od odraslih pasa
Spol: mužjaci redovito imaju viši HMT - učinci unutar jedinki (vrijeme probave hrane, lijekovi)
2
Prolazne razlike u istih životinja zbog (redovito (redovito okolina/vanj o kolina/vanjski) ski) čimbenika kao što je obrok, uzbuđenje, uzbuđenje, reproduktivni status, st atus, lijekovi/terapija ili metode meto de uzimanja krvi. Trebaju biti minimalizirani koliko je mo guće više (npr. gladovan g ladovanje je prije uzimanja uzoraka; primje pr imjereno reno vrijeme uzimanja uzoraka i standardizirana metoda meto da sakupljanja krvi; kontrola obroka i lijekova). NPR:- hrana/obrok povećava glukozu u krvi, lipide i žučne kiseline u monogastričnih životinja. - adrenergični odgovor – HMT – HMT u konja se povećava - glukoza i limfociti povećavaju se u mačaka - reproduktivni status: u laktaciji kalcij može biti smanjen - terapija lijekovima: npr. glukokortikoidi glukokortikoidi povećavaju ALP ALP i ALT (u pasa), ksilazin povećava glukozu, anestezija smanjuje HMT, terapija
tekućinama smanjuje HMT i TP -
mjesto uzimanja uzoraka ( u mamarnoj vezi glukoza smanjena u odnosu na jugularnu venu u goveda u laktaciji) laktaciji)
predanalitički (uzimanje uzorka, obrada uzorka, transport, deponiranje) Analitički – predanali - analitički analitički (preciznost, točnost) - postanalitički postanalitički (upisivanje, (upisivanje, arhiviranje)
USTANOVLJENJE BIOLO ŠKIH VARIJABLI Da bi točno interpretirali rezultate slijedeće informacije MORAJU biti dostupne: - Vrsta, pasmina, dob i spol - Važni detalji kao što su:
• hrana/obrok, hrana/obro k, gladovanje • mjesto/vrijeme mjesto/ vrijeme uzimanja • reproduktivni status • prijašnje bolesti • postojeće lijećenje - Prijašnji laboratoriski rezultati (ako postoje) postoje) PREDANALITIČKI ČIMBENICI: KRV - Loše uzimanje krvi - Hemolizirana, lipemična ili ikterična plazma - Krivi antikoagulant i omjer krv/antikoagulant krv/antikoagulant - Transport uzoraka (ekspozicija neadekvatnoj neadekvatnoj temperaturi, prevelikoj prevelikoj dužini transporta, grubo rukovanje s uzorkom) - Deponiranje uzoraka (neade ( neadekvatna kvatna temperatura, t emperatura, produženo deponiranje) UČINCI HEMOLIZE - POVEĆAVAJU u plazmi/serumu vrijednosti nekih tvari/enzima zbog njihove vi še koncentracije u eritrocitima - SMANJUJU u plazmi/serumu vrijednosti tvari zbog njihove ni že koncentracije u eritrocitima - INTERFERIRA s odre đivanjem boje interferencije ili kemijskih interakcija NPR.- količina u ERITRICITIMA viša nego u plazmi - kalij u konja, anorganski fosfor, fosfor, enzimi (LDH, AST) - količina u ERITROCITIMA niža nego u plazmi – kalcij, glukoza, magnezij u goveda - Interferirajuči učinak: - Boja interferencije: bilirubin lažno povečava hemoglobin zbog slične absorbancijske vrijednosti
3
- Kemijska interakcija. Kreatinin je lažno smanjen u ketonskoj plazmi. Ove interferencije ovisne su o metodi i opremi upotrebljenoj u la boratoriju. UČINCI LIPEMIJE Lipemija POVE ĆAVA ili SMANJUJE vrijednosti i plazmi/serumu zbog: - prisutnosti viška lipidnih frakcija - zamućenost uzrokovana lipidima Glavne promjene su: - Povećanje Povećanje ukupnih lipida, trigliceri tr iglicerida da i kolesterol a - Mnoge determinante ili ne mogu mogu biti napravl napravljene jene ili su rezultati rezultat i promijenjeni
značajno
ANTIKOAGULANTI Hematologija: EDTA
Klinička kemija: Serum ili heparinizirana plazma (Li-heparin) Glukoza (fluorid-oksalat i/ili jodacetat) Hemostaza/Koagulacija: citrat
Upotreba komercijalnih epruveta je izrazito iz razito preporučljiva UČINCI ANTIKOAGULANATA primjer: vrijednosti kalija i ioniziranog kalcija u hepariniziranoj hepariniziranoj i u K-EDTA plazmi Heparinizirana plazma: ispravno mjerenje. K-EDTA plazma: pogrešni rezu ltati (ekstremno ↑K i ↓Ca) DEPONIRANJE/TRANSPORT - Najviše tvari nije stabilno u punoj krvi. Plazma/serum P lazma/serum mora biti odvojena od stanica krvi što prije. - Uzorak treba čuvati u zatvorenoj epruveti, hladnom i tamnom ta mnom prostoru. - Kontaminacija (bakterije) smanjuje stabilnost. - Zalediti serum/plazmu (-20 or - 70 °C) ukoliko mogu će
Držanje plazme/seruma i stanica krvi zajedno nije preporučljivo jer tvari mogu biti oslobođene iz stanica za vrijeme deponiranja, čak prije pojave hemolize. Odvajanje seruma/plazme u epruvetama putem separatora trebalo t rebalo bi upotrijebiti upotrijebiti za transport. Visoka
temperatura ima negativan učinak na stabilnost približno svih parametara. Neke tvari (npr. bilirubin) su osjetljive osjetljive na svjetlo. Zaleđivanje Zaleđivanje uzoraka je je preporučljivo preporučljivo budući općenito općenito povećava stabilnost tvari (mjeseci) (mjeseci) u usporedbi s hlađenjem (dani) (dani) ili sobna temperatura (sati (sati , minute). PREDANALITIČKI ČIMBENICI: URIN • Uzimanje uzoraka - slobodno uzimanje uzoraka (srednji dio) - kateterizacija - perkutana cistocenteza (u malih malih životinja) detergent) • Kontaminacija (krv, bakterija, sperma, detergent)
• Deponiranje: - Ako moguće: ne deponirati (proliferacija bakterija) - Ako potrebno: deponirati 12 sati deponirat i na 4/8 ºC do 10 – 12 prije analize uzorak uvijek na sobnu sobnu temperaturu
4
Dodatak nekoliko nekoliko kapi fenol/toluen/formalin/borne fenol/toluen/formalin/borne kiseline preporučljivo preporučljivo je , ali ovi stabilizatori uzorka mokraće ne mogu biti upotrebljeni za bakterijske kulture i kemijske analize. Zaleđivanje uzorka mokraće ćini mikroskopsku analizu sedimenta nemogućom. Svjež proziran urin zdravog psa nakon 24 sata na 6 stupnjeva celzijusa postaje zamućen, a nakon deponiranja i centrifugiranja → čist supernatant, sediment bogat precipitatima precipitatima kristala urata. UTJECAJ PR EDANALITIČKIH EDANALITIČKIH ČIMBENIKA NA TJELESNE TEKUĆINE (osim krvi) - Prije uzimanja uzoraka provjeriti proceduru, antikoagulante i uvjete deponiranja/stabilnosti u dogovoru s laboratorijem. - Uvjeti uzimanja uzoraka- esencijalno esencijalno sterilno sakupljanje, sakupljanje, jedino jedino svjež s vjež uzorak, ukoliko epruvete (jedna s EDTA, druga druga bez antikoagulansa) antikoagulansa) moguće podijelit i uzorak u 2 epruvete - Izvori kontaminacije – krv, krv, bakterije - Deponiranje – uzorak uzorak analizirati na dan da n sakupljanja, a u slučaju likvora unutar 30 minuta od sakupljanja. Zaleđivanje oštećuje stanice, te tako ćini mikro skopsku
procjenu nemogućom. nemogućom. Za biokemijske analize uzorci trebaju biti zaleđini samo poslije centrifugiranja i odvajanja supernatanta od sedimenta. KONTROLA ANALITI ČKIH ČIMBENIKA KOJI UZROKUJU RAZLIKE U REZULTATIMA A.Validirati upotrebljene tehnike. Moraju biti poznate prije prije analize. B.Kontrola kvalitete. Mora biti obavljena obavljena uobičajeno za vrijeme rutinske analize. VALIDACIJA TEHNIKE - Specifičnost (analitička ≠ dijagnostička) dijagnostička) Tvari koje djeluju međusobno s analitičkom tehnikom (Npr. lijekovi, lijekovi, detergenti, antikoagulanti antikoagulanti itd.) - Preciznost (Sposobnost tehnike tehnike da daje iste rezultate kada je isti isti uzorak analiziran nekoliko puta.). Ponavljanje (within-run precision): mjerenje mjerenje unutar unutar serije (isti r eagens, eagens, ista mašina, ista osoba ....) . Reproducibilnost (between-run precision):
različite serije Točnost Analitički opseg
- Druge provjere SUSTAV KONTROLE KVALITETE
Uključuje upotrebu kontrolnog materijala (poznatog sastava) koji je tretiran kao bilo koji uzorak za provjeru kvalitete analitičkog procesa. Kontrola kvalitete obavlja se ZA VRIJEME analize da da osigura osigura validaciju rezultata. SUSTAV KONTROLE KVALITETE
Detektira da li laboratorij laboratorij ima predisponirajući predisponirajući čimbenik koji uzrokuje uzrokuje analitičku analitičku grešku gr ešku KONTROLA KVALITETE
Treba biti obavljena prema preporukama proizvođača kontrolnog materijala. Temelji se na na - Unutarnjoj Unutarnjoj QC (standardna otopina poznate koncentracije) koncentracije) - Vanjskoj QC (slijepo testiranje, usporedba s drugim laboratorijima) POSTANALITIČKI ČIMBENICI - Validacija rezultata - Prijenos rezultata do konačnog korisnika - Arhiviranje Arhiviranje rezultata - Deponiranje Deponiranje uzoraka
5
2.
KLINIČKA PRIMJENA REZULTATA TESTA
PREGLED a) Referentne vrijednosti b) Mjerne jedinice c) Validacija testova za kliničku primjenu
A) REFERENTNE VRIJEDNOSTI VRIJEDNOSTI - Set vrijednosti za grupu zdravih životinja (izabranih upotrebom odre đenih kriterija) - Osiguravaju temelj za usporedbu s rezultatima za životinje ivotinje podvrgnute testovima. - Da bi validirali kvalitetu REFERENTNE POPULACIJE: POPULACIJE: • uzorci moraju biti predstavnici zdrave populacije spo lu, dobi... da se smanji s manji broj biolo ških • moraju biti grupirani prema spolu, čimbenika koji utječu na rezultate SVRHA REFERENTNE VRIJEDNOSTI • Opisati varijacije analitičkih rezultata u zdravih životinja • Omogućiti usporedbu rezultata istraživanih životinja i
životinja iz zdrave populacije. • Dopeinos dijagnozi ODREĐIVANJE REFERENTNE VRIJEDNOSTI POSTUPAK: - 1° izdvojiti zdrave životinje upotrebom točnih uključujućih i isključujućih kriterija - 2° određivanje individualnih vrijednosti - 3° primjena pravilnih statističkih testova u cilju opisivanj op isivanjaa dobive nih vrijednosti i
određivanje granica referentnih re ferentnih vrijednosti/intervalal ODREĐIVANJE GRANICA REFERENTNOG INTERVALA • Bez obzira na distribuciju, d istribuciju, referentni interval mora uključiti 95 % populacije zdravih životinja život inja • Granice refere ntnog intervalaLimits of reference interval: - Donja granica: persentile/kvantile 2.5% - Gornja granica: persentile/kvantile 97.5 %
• Referentni interval = interval unutar persentila (2.5 - 97.5) GAUSOVA DISTRIBUCIJA
6
- Rezultati mnogih analiza imaju ne-Gausovu distrbuciju - Xm i SD ne mogu biti upotrebljeni za izračunavanje referentnog intervala, stoga te
vrijednosti trebaju biti određene neparametrijskim neparametrijskim metodama. - Neparametrijske metode – u – u slučajevima ne -Gausove distribucije -
(referentni interval nije srednja vrijednost ± 2SD Parametrijske metode – u – u slučajevima prave Gausove distribucije
UPOTREBA REFERENTNE VRIJEDNOSTI U KLINIČKIM SLUČAJEVIMA - dozvoljava dozvoljava klasifikaciju analitičkih a nalitičkih rezultata kao: - Unutar referentnih vrijednosti - negativno negat ivno - Izvan referentnih vrijednosti - pozitivno po zitivno
MEĐUTIM: -
Rezultati unutar referentnih vrijednosti ne znače uvijek da je pacijent zdrav rezultati izvan referentnih vr ijednosti ijednosti ne znače uvijek da je pacijent bolestan
OGRANIČENJA REFERENTNIH INTERVALA - Razlike zbog varijacija između jedinki u usporedbi s varijacijama unutar jedinki. - Različiti fiziolo ški statusi (dob, spol, pasmina...) populacije utjecat će na referentni
-
interval ( Primjer: serum haptoglobin (protein akutne faze) u zdravih goveda) - prepartalne vrijednosti: 0-25 mg/L (max: 30 mg/L) - postpartalne vrijednosti (odmah poslije p.): 0-250 mg/L mg/L Razlike u predanalitičkom rukovanju s uzorcima.
Različite upotrebljene laboratorijske metode Učinak laboratorijske metodologije na varijabilnost referentnih granica (U/L, vrijednosti
za pse) Lab A
Lab B
Lab C
ALT
<30
10-88
<100
CK
3-30
20-200
<120
Temperatura Temperatu ra upotrebljena u mjerenju mjerenju aktivnosti aktivnost i enzima može varirati od 20 do 37ºC, i znača jno utjecati na rezultate Upotreba referentnih intervala
Referentne intervale trebalo bi jedino upotrijebiti u interpretaciji ako: - pasmina, pasmina, dob i uvjeti življenja životinja životinja prema testu su slični referentnoj populaciji populaciji - uzorci imaju s lične predanalitičke varijable - upotrebljena laboratorijska metoda je ista kao ona upotrebljena za određivanj o dređivanjee referentnih vrijednosti Posljedica - rezultati i referentne vrijednosti iz različitih
laboratorija ne mogu se uspoređivati
7
B) JEDINICE ZA MJERENJE MJE RENJE REFERENTNIH VRIJEDNOSTI I LABORATORIJSKIH REZULTATA Laboratorijski podaci mogu biti u: - KONVENCIONALNIM KONVENCIONALNIM JEDINICAMA (masa otopine/jedinica otopine/jedinica volumena volumena otopine) otopine) - SI JEDINICAMA (broj molova/jedinica molova/jedinica volumena otopine) otopine) Primjeri : Calcij Glukoza
SI jedinice 2.5 mmol/L 3.9 mmol/L
Konvencionalne Konvencionalne jedinice 10 mg/dL 70 mg/dL
SI je danas preporučena jedinica (SI – system system international) SI JEDINICE U HEMATOLOGIJI
Conventional Correction SI Units Units factor
PCV
%
x 0.01
RBCs
6
10 /L
x 10
6
10 /L
WBCs
10 /L
3
x 10
6
10 /L
x 10
6
9
PLT (a)
3
10 /L
Hb
g/dL
MCHC
g/dL
L/L 12 9
10 /L
x 0.155 mmol/L x 10
g/L
Konvencionalna jedinica za hemoglobin hemoglobin (g/dL) je internacionalno prihvaćena. prihvaćena. SI
JEDINICE U KLINIČKOJ BIOKEMIJI -
Metaboliti, proteini i hormoni:
SI jedinice temeljene su na koncen ko ncentraciji traciji substrata ( mmol/l, mmol/l, µmol/L) µ mol/L) - Enzimi: SI jedinice temeljene su na na aktivnosti (katal/L ili mol/s/L) - Ukupni proteini, albumini i globulini se izražavaju u g/L - Enzimi – najviše – najviše se rezultati izražavaju u internacio nalnim jedinicima po litri (U/L)
Konverzija je 1 µkat/L µkat/L = 60 U/L
8
SI JEDINICE U KLINIČKOJ BIOKEMIJI SI JEDINICE U KLINI ČKOJ BIOKEMIJI
Konvencionalne jedinice
Faktor korekcije
SI
Aktivnost enzima
U/L
x 0.016
kat/L
PROTEINI - albumin - globulin
g/dL g/dL
x 144.9 x 10
µmol/L g/L
METABOLITI Bilirubin Glukoza
mg/dL mg/dL
x 17.1 x 0.05
µmol/L mmol/L
HORMONI Kortizol
µg/dL
x 27.6
nmol/L
Analit
2-20
C)
KLINIČKA PRIMJENA LABORATORIJSKIH REZULTATA
OPĆENITE POSTAVKE MEDICINSKA ODLUKA NA TEMELJU: 1. Anamneze 2. Fizikalnog Fizikalnog pregleda 3. Laboratorijskih i drugih rezultata - LABORATORIJSKA LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA MORA REZULTATE UVIJEK
INTERPRETIRATI ZAJEDNO SA KLINIČKIM INFORMACIJAMA INTERPRETACIJA REZULTATA Mora: 1. Razumjeti metodologiju testova upotrebljenih u laboratoriju
2. Poznavati kliničke vrijednosti testova i njihova ograničenja
METODOLOGIJA +
KLINIČKA ˃
INTERPRETACIJA INTERPRETACIJA REZULTATA U
9
SVJETLU ANAMNEZE & SIMPTOMA UPOTREBA
ODABIR TESTOVA (KOLIKO TESTOVA I KOJIH?) Povezano s anamnezom, kliničkim pregledom
i sumnjom na određenu bolest
1. Nema testova - ako klinički pregled smatramo dijagnostičkim dijagnostičkim - ukoliko test osigurava malo informacija - ukoliko je test preskup (naročito u velikih životinja) ili invazivan 2. Nekoliko/odabranih testova: - u hitnim situacijama (HMT, ukupni proteini, K, kloridi –naročito u velikih životinja, …) - ukoliko je klinički cilj jednostavno jednostavno ostvariti o stvariti 3. Profili – općeniti – općeniti
ili specifičniSvrstati prema kliničkim ciljevima, organima…. o rganima…. PROFILI
Serija testova poduzetih na istoj životinji zbog procjene: - Općenitog statusa - Prekirurški i kirurški status - Jetra - Gušterača - Bubreg - Endokrine Endokrine funkcije Ime i broj testova u ključenih u posebni
profil razlikovat razli kovat će se ovisno o laboratoriju laborator iju
Sistem profila je u širokoj upotrebi danas. Međutim, veliki paneli mogu biti skuplji I potencijalno potencijalno rasipni u nekim slučajevima. slučajevima. -Primjer za općeniti profil za male životinje: temeljna hematologija, enzimi kao ALT, AST, ALP I GGT, bilirubin, urea, kreatinin, g lukoza, kolesterol, kalcij, fosfor, natrij, natr ij, kalij, klorid, ukupni proteini, albumini I globulini.
KADA PRIMJENITI TESTOVE?
Analize mogu biti učinjene periodički : - U očito zdravih životinja životinja kao ‘’skrining’’ zdravlja i u cilju detekcije mogućih subkliničkih subkliničkih bolesti -
po moć u dijagnostici, prognozi i praćenju liječenja U bolesnih životinja – po liječenja
OSJETLJIVOST I SPECIFIČNOST TESTOVA VALIDACIJA ZA KLINIČKU UPOTREBU
10
VALIDACIJA VALIDACIJ A TESTOVA TESTO VA ZA KLINIČKU UPOTREBU - Sposobnost testa da detektira - bolesne bolesne životinje - ne bolesne životinje PARAMETRI DIJAGNOSTIČKE EFIKASNOSTI 1. Dijagnostička Osjetljivost testa % istinito-pozitivnih rezultata u bolesnoj grupi 2. Dijagnostička Specifičnost testa % istinito-negativnih rezultata u ne bolesnoj grupi 3. Efikasnost testa % pacijanata ispravno klasificiranih 1.
Dijagnostička Dijagnostička osjetljivost testa t esta je mjera učestalosti pozitivnih rezultata kada je naročita bolest prisutna u grupi.
2.
Dijagnostička Dijagnostička specifičnost testa t esta je mjera učestalosti negativnih rezultata u odsutnaoti naročite bolesti.
3. OPREMA ZA VETERINARSKU LABORATORIJSKU LABORATO RIJSKU PRAKSU
A) Organizacija praktičnog laboratorija B) Temeljna oprema C) Osrednja oprema D) Napredna oprema
A) Organizacija praktičnog laboratorija TEMELJNA Cijena
Jeftina
Razina tehničkog iskustva
Malo/bez iskustva
OSREDNJA Osrednje skupa
Osrednje
NAPREDNA Veoma skupa
Visoko
PITANJA PRIJE NEGO NEGO ORGANIZIRAMO ORGANIZIRAMO PRAKTI PRAKTI Č NI LABORATORIJ LABORATORIJ
11
1. Koji rezultat testa trebat ćemo hitno? 2. Koji od tih hitnih testova mo žemo napraviti
‘’in-house’’?
3. Da li postoji blizu dobar dobar veterinarski laboratorij? 4. Koje ne-hit ne analize možemo napraviti sami/ili uz
pomoć tehničkog osoblja?
5. Da li sam dovoljno sposoban u laboratorijskom radu da sam obavim analize (ili netko drugi)? SVAKA PRAKSA TREBA IMATI TEMELJNU OPREMU NAJVIŠE PRAKSI TREBA IMATI OSREDNJU OPREMU NEKE PRAKSE MOGU IMATI NAPREDNU OPREMU
TEMELJNA OPREMA Sve veterinarske klinike trebaju imati barem opremu prikladnu za : Priprema uzoraka Deponiranje uzoraka Mogućnost dostave u specijalizir ane laboratorije Sposobnost izvođenja hitnih an aliza Uvjete za siguran rad
Mjesto za sigurno uklanjanje biološkog materijala, stakla, igli. Temeljna oprema treba: - Osigurati brze rezultate - Ne treba specijalističke tehničke vještine - Nije skupa za kupnju i rad TEMELJNA OPREMA: PRIPREMA UZORAKA Centrifuge (stolna centrifuga & mikrohematokritska c.) Epruvete – s s i bez antikoagulansa
Sterilne epruvete za kulture i analizu mokraće Pipete Predmetnice, pokrovnice, boje
CENTRIFUGE : Upotrebljene za: Krv da dobijemo dobijemo plazmu ili serum seru m Krv da dobijemo HMT Urin da dobijemo sediment Tjelesne tekućine za koncentriranje
C entr ntr i fuge fug e s ro r otor tor i ma za krv/urin i HMT;
stanica Sto Stolne lne cent centri ri fuge
EPRUVETE: kod boja nije standardiziran crvena ---- suha (često silikolizirana) žuta ---- suha + gel zelena ----- Li ili Na heparin 12
svjetlo plava ----- Citrat ljubičasta ------ EDTA siva ------ fluorid limun ---- ACD (citratna kiselina, glukoza) -
PIPETE ----- Volumetrijske pipete za mjerenje točnog volumena teku ćine ----- Polukvantitativne Polukvantitativne pipete za pripremu i prijenos uzoraka
TEMELJNA OPREMA: DEPONIRANJE DEPONIRANJE I TRANSPORT TRANSPORT - Epruvete, kutije stalak za deponiranje uzoraka - Idetifikacijski sustav - Hladnjak, zamrzivačv i materijal za održavanje uzoraka hladnim u prevozu - Pravilno
pakiranje i poznavanje poštanske regulative
EPRUVETE ZA DEPONIRANJE
Epruveta, prozirna, bez antikoagulansa Ependorf epruveta Nosač za epruvete TEMELJNA OPREMA: HITNE/TEMELJNE ANALIZE
Oprema za brze, jednostavne testove minimalne cijene; Osigurava temeljne i važne kliničke informacije. Uključuje: - Mikroskop - Refraktometar - Testovi ili ili test kitovi za kliničke biokemijske analize analize
(biokemijske trake i ‘’dipstik’’
trake za urin) - Jednostavni
testovi za koagulacijske poremećaje
- Jednostavni Jednostavni serološki testovi t estovi (‘’snap’’ testovi) t estovi) MIKROSKOP Upotreba u kombinaciji s: - predmetnicom / bojenja - pipete
To omogućuje kliničaru da analizira: analizira: - RBC, WBC WBC i broj trombocita, krvne krvne razmaze - Sediment urina - Citološke uzorke - Tekućinu iz buraga - Parazitološke testove
13
REFRAKTOMETAR REFRAKTOMETAR (KLINIČKI) vodu) Mjeri indeks loma tekućine: nD (= 1.333 za vodu) - U plazmi/serum: koncentracija ukupnih proteina - U mokraći: specifična težina - U izljevima: izljevima: koncentraciju proteina (polukvantitativna) - Nije prikladna prikladna za mjerenje: proteina proteina u mokraći i CSF -
Standardizirati Standardizirati periodično periodično prije upotrebe, upotrebe, SG = 1.000 s destiliranom vodom Za točnost rezultata, rezultat a, serum/plazma serum/plazma ili urin, ne moraju biti hemolizirani ili mutni
14
TRAKE ZA BIOKEMIJSKU ANALIZU: glukoza, urea, ketoni Upotrebljavaju se s kapi pune krvi, ali u nekim slu čajevima, mogu biti upotrebljeni tako đer sa serumom/plazmom ili urinom. GLUKOMETRI
-
Veoma korisni za kontrolu glukoze u životinja s dijabetesom melitusom
-
Potrebna 1 kap pune krvi. Brzo: rezultat unutar unutar 1 minute
URIN ‘’DIPSTIK’’ (trake) Ustanovljenje i polukvantitativno mjerenje nekoliko analita - glukoza - ketoni - bilirubin - urobilinogen urobilinogen - (speci. težina) - pH - proteini - nitrati - (leukociti) - krv/Hb JEDNOSTAVNI SEROLO ŠKI TESTOVI (SNAP TESTOVI): PRIMJER Kitovi za detekciju: Antitijela protiv FIV Antigen (p27) za FeLV Upotreba serum/plazma. Ne punu krv
Očitati rezultate na vrijeme TEMELJNA OPREMA: SIGURNI RADNI UVJETI - Upotreba odvojene prostorije ili dio prostorije - Kontrola ventilacije i temperature - Adekvatno deponiranje i rukovanje s reagensima r eagensima i uzorcima
NAPREDNA OPREMA
PREPORUČENA OPREMA Oprema
Analize
- Automatski brojač stanica krvi
Detaljan i kompletan hematološki panel
- Koagulometar Koagulometar
Koagulacijski parametri
- Klinički biokemijski analizator
Mnogostruki biokemijski testovi
15
AUTOMATSKI HEMATOLOŠKI ANALIZATORI -
TIPOVI:
• Impedancijski - Osiguravaju:
• RBC + HMT + Hb + WBC + trombociti • ± diferencij d iferencijalna alna krvna slika • Laserski brojači KOAGULOMETAR Osigurava: - PT (Protrombinsko vrijeme ) - aPTT (aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme) KEMIJSKI ANALIZATORI: ANALIZATORI: TIPOVI - Ovisno o upotrebljenim reagensima:
• ”suha” kemija (idealan za hitne, skuplji po testu) • ”tekuća”/”mokra” kemija (potrebno tehničko znanje, jeftinije po testu) - Ovisno o njihovoj njihovoj prikladnosti tehničkim promjenama:
• otvoren (potrebne dobre tehničke vještine
mnogo teže za rutinsku upotrebu u
praksi)
• zatvoren (minimalna tehnička vještina
prikladnije
za rutinsku rut insku upotrebu u praksi)
ZATVORENI KEMIJSKI ANALIZATORI Redovito:
• prekalibrirani ili autokalibrirani • samo bazične tehničke vještine potrebne • upotreba suhih reagensa (upotreba jedino reagensa pripremljenih kod proizvođača) OTVORENI SUSTAV: FOTOMETAR + TEKUĆI REAGENSI - Redovito: • potrebna kalibracija • potrebne dobre tehničke vještine • može upotrijebiti reagense bilo kojeg komercijalnog proizvođača IONOMETAR - serum/plazma/krv - Autokalibrira se - Neki mogu biti biti prenosni - osiguravaju: natrij, kalij, kloride
16
NAPREDNA OPREMA ZA REFERENTNE LABORATORIJE OPREMA ZA REFERENTNE LABORATORIJE Visoko specijalizirana oprema, dizajnirana za veliki broj uzoraka, analitička kvaliteta Neograničene analitičke Visoka mogučnosti cijena Potrebne vještine
17
KLINIČKA BIOKEMIJA EGZOKRINA GUŠTERAČA I GASTROINTESTINALNI TRAKT 1. Egzokrina
gušterača
POREMEĆAJI EGZOKRINE GUŠTERAČE KOJI MOGU BITI USTANOVLJENI LABOTORIJSKIM TESTOVIMA
– Upala gušterače ina insuficijencija gušterače (EPI) – Egzok rrina UPALA GUŠTERAČE Povezana s različitim sistemskim simptomima u pasa i mačaka - Za vrijeme upale gušteračni enzimi preko limfatičnog sustava, ulaze u krv gdje je njihova aktivnost povišena -
Laboratorijski testovi: Amilaza Lipaza TLI pretraga (Trypsin-like Immunoreactivity)
AMILAZA - Citoplazmatski enzim - U zdravih životinja, život inja, uglavnom, potječe od gušterače - Amilaza se izlučuje ili inaktivira preko bubrega VRSNE RAZLIKE: Jedino svinje imaju amilazu u sekretu slinske žljezde . Nije koristan test u konja konja ili preživača preživača .
i tankog crijeva
LIPAZA - Citoplazmatski enzim. - Potječe iz gušterače u zdravih životinja . - Lipa za izlučuje se ili inaktivira preko bubrega . VRSNE RAZLIKE: Nije koristan test u konja ili goveda
LIPAZA treba uvijek biti određivan određiva n zajedno s AMILAZOM . TLI test (TRYPSIN-LIKE IMMUNOREACTIVITY) Vrsna specifičnost (psi = cTLI, mačke = fTLI) TLI test - mjeri tripsinogen, tripsin I komplekse antitripsin/antiproteaza - specifičniji od amilaze i lipaze za upalu gušterače Povećan u : - Upali gušterače • Vrh TLI možemo naći 1-2 dana prije najviše aktivnosti aktivnost i lipaze
amilaze i
• Veće povećanje u pasa s teškom bolesću - Smanjenom bubrežnom klirensu
18
DRUGI LABORATORIJSKI REZULTATI KOJI MOGU UKAZATI NA UPALU
GUŠTERAČE - Leukocitoza/Neutrofilija - upala - Hipokalcemija (naročito mačke) – nekroza peritonealnih masti – slobodne slobodne masne kiseline mačke) – nekroza
(Ca se veže na masne kiseline) - Uremija - dehidracija - Hiperlipidemija - zbog poremećaja aktivnosti lipoproteinske lipaze mijenja se metabolizam lipida - Povećani enz imi jetre i bilirubin - sekundarno hepatocelularno oštećenje/kolestaza - Hiperglikemija - sekundarni diabetes melitus - Koagulacijski poremećaji - DIK
EGZOKRINA INSUFICIJENCIJA GUŠTERAČE (EPI) Klinički simptomi povezani s maldigestijom = gubitak težine, polifagija, proljev (masna stolica)
Karakterizirana Karakterizirana smanjenjem egzokrinih enzima gušterače gu šterače što ima za rezultat maldigestiju - TLI test je test izbora: Nizak TLI = EPI
Velika osjetljivost i specifičnost Drugi testovi: Tripsin test u fecesu Pankreasna elastaza u fecesu – test test detektira fekalneu pankreasnu elastazu u Fecesu - vesno specifična ELISA za psa - stabilan u fecesu - niska koncentracija – teški – teški EPI - velika osjetljivost osjetljivost i specifičnost, ali za nju treba t reba dosta vremena
2. GASTROINTESTINALNI GASTROINTESTINALNI TRAKT LABORATORIJSKI TESTOVI - Najčešće Najčešće upotrebljeni testovi su: Serumski folat / vitamin B12 (kobalamin) (kobalamin)
Analiza buragove tekućine Proteini u serumu (u okviru predavanja o analizi proteina) D-Ksiloza apsorpcijski test
19
SERUMSKI FOLATI/VITAMIN B12
SERUMSKI FOLATI/VITAMIN B12
B B12 12 vežu
Folati Folati T.C. T.C Ba kterije T.C.. Bakterije Bakterije sinteza
Folati Folati
B B12 12 Gušteračni čimbenici
15-13
-
FOLATI se apsorbiraju u proksimalnom dijelu tankog crijeva VITAMIN B12 se apsorbira apsorbira u distalnom dijelu dijelu tankog crijeva pod djelovanjem djelovanjem pankreasnih faktora - Bakterije u tankom crijevu vežu vit. B12 i pomažu u metabolizmu (sintezi) folata Interpretacija ukazuje na pretjerani rast bakterija u tankom crijevu (small • folati and vitB12 ukazuje intestinal bacterial overgrowth SIBO) • folati ukazuje na bolest u proksimalnom dijelu tankog crijeva. • vitB12 iukazuje na bolest distalnog dijela tankog crijeva ili odsutnost gušteračnog gušteračnog
čimbenika Osjetljivost i specifičnost za SIBO niska niska
ANALIZA BURAGOVE TEKUĆINE - 10 ml tekućine potrebno za analizu • Analiza mora biti učinjena odmah odmah Bakterije i protozoi biti će imobilizirani i možda ubijeni ukoliko je uzorak star ili hladan, STOGA PREGLED čim prije učiniti, držati uzorak na toplom toplo m u međuvremenu međuvremenu (37 stupnjeva) - Laboratorijski testovi: • Makroskopska pregled • pH • Mikroskopski pregled • Test metilensko modrilo
20
MAKROSKOPSKI PREGLED
KLINIČKI ZDRAVE ŽIVOTINJE – Fizikalne karakteristike: smeđe-zelena boja aromatičan miris – Stvaranje sedimenta: < 8 min
- U bolesti npr. Acidozi buraga ili atoniji, at oniji, tekućina može promijeniti boju (siva ili crna9, neugodno mirišiti, ne sedimentirati (daleko sporije) pH
- Može biti najkorisniji laboratorijski test - Upotrijebiti pH metar ili lakmus papiriće - Normalni Normalni pH = 5.5-7 - pH < 5.5
(pH papiriće)
• Akutno, teško prenatrpanje ugljikohidratnom hranom • pH je veoma nizak nizak ukoliko je tekućina tekućina iz sirišta sakupljena sakupljena umjesto umjesto tekućine iz buraga (možemo naći kod dislokacije sirišta u lijevo) * - pH > 7.0
• smanjena fermentacija • pretrpanje proteinima • toksikoza s ureom • alkaloza buraga • razređenje sa slinom -Zajedno s značajniom kliničkim simptomima, izbočina na lijevoj strani, dolje (abdomena) može ukazati na dislokaciju sirišta na lijevo = aspiracija tekućine kroz stijenku abdomena na tom mjestu – pH pH 1-2 MIKROSKOPSKI PREGLED - Kap toplog buragove tekućine tekućine na toplu predmetnicu (upotrijebiti (upotrijebiti pokrovnicu); malo povećanje (10 X) na mikroskopu (spustiti kondenzor) - Tekućina iz zdravog buraga ima veliku aktivnost (male, srednje i velike protozoe) - Tekućina iz buraga s acidozom ilči atoničnog buraga ima nekoliko ili nema aktivnih protozoa
TEST METILENSKO MODRILO -Približno 10 ml teku ćine potrebno za test s metilenskim met ilenskim modrilom Metilensko modrilo (MB) se miješa s tekućinom iz buraga .
- U zdravih goveda aktivne bakterije i protozoe promijene boju (reduciraju) metilenskog modrila za 3-6 minuta. - Produženo vrijeme promjene boje ukazuje na smanjenu mikrobnu aktivnost, nalazimo u acidozi buraga i atoniji
21
D-KSILOZA APSORPCIJSKI TEST - Za testiranje crijevne apsorpcije u konja (rijetko u psa)
- Procijena sposobnosti crijeva da apsorbiraju monosaharide
Poremećaj apsorpcije monosaharida – reflektira – reflektira se na povećanje apsorpcije bjelančevina i lipida - Uzorak za pregled: • heparinizirana plazma - Laboratorijska metoda: • određivanje D-Ksiloze kolorimetrijskim metodama
APSORPCIJSKI APSORPCI JSKI TEST D-KSILO D-KSILOZE ZE U KONJA .t
Zdravi n e c n o k
Malapsorpcija a z loi s k D
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
4
5
sati
- In Inte terp rpre reta taci cija ja • U zdravih konja koncentracija D-ksiloze dose že najviše vrijednosti za 60-120 min. od davanja D-ksiloze • Spljoštena krivulja može odražavati poremećenu crijevnu apsorpciju Test – metoda metoda – gladovanje gladovanje preko noći ili 18 – 24 24 sata - per os D- ksiloza ksiloza (0,5 g/kg tj.težine) - uzorak heparinizirane heparinizira ne plazme 0, ½, 1, Davanja -
15-21
1 ½, 2, 2 ½, 3, 3 ½, 4 sata poslije poslije
zakašnjelo zakašnjelo vrijeme pražnjenja želuca, že luca, povećano vrijeme pro prolaza, laza, povećana apsorpcija vrh koncentracije koncentracije , vrijeme potrebno potrebno do vrha vrha – ovisi – ovisi dijelom o dužini gladovanja, sastavu obroka i upotrebljenoj laboratorijskoj metodi (interpretirati zajedno s drugim pokazateljima)
22
Klinička biokemija JETRA Testovi za detekciju: 1. Hepatocelularno oštećenje 2. Kolestaza
3. Poremećaji funkcije jetre - Rutinski laboratorijski testovi ne detektiraju specifične bole sti jetre. No, mogu detektirati i
pratiti progresiju patoloških patoloških procesa 1. TESTOVI ZA DETEKCIJU HEPATOCELULARNOG
OŠTEĆENJA JETRE - Ustanovljava se testovima u krvi koji mjere aktivnost enzima oslobođenih iz oštećenih hepatocita. - Takvi testovi
• Mogu procijeniti težinu oštećenja. • Ne razlikuju reverzibilne od ireverzibilnih, ili lokalne od difuznih oštećenja. TESTOVI ZA DETEKCIJU HEPATOCELULARNOG OŠTEĆENJA – Alanin aminotransferaza (ALT) – Aspartat aminotransferaza (AST) – Glutamat dehidrogenaza (GLDH) – Sorbitol dehidrogenaza (SDH) Hepatocelularno oštećenje je često praćeno intrahepatičkom kolestazom zbog oštećenja hepatocita. U teškom hepatocelularnom oštećenju,može se razviti poremećaj u funkciji. UPOTREBLJE NIH ZA DETEKCIJU HEPATOCELULARNOG SMJEŠTAJ ENZIMA UPOTREBLJENIH OŠTEĆENJA
Citoplazma: ALT SDH AST (citosolni
hepatocelularna membrana
izoenzimi)
jezgra
AST GLDH mitohondrij 14-6
23
ALT - ALANIN AMINOTRANSFERAZA -Visoka osjetljivost -Velika specifičnost za jetru u pasa i mačaka -Nije koristan za konje, preživače, svinje • (aktivnost je preniska da bi bila izmjerena točno ) - Povećana aktivnost ALT-a je relativno specifična za hepatocelularno o štećenje u pasa i mačaka. Međutim, povećanu aktivnost ALT-a mo žemo naći kod nekih bolesti mi šič ja u pasa i mačaka. AST – ASPARTAT AMINOTRANSFERAZA AMINOTRAN SFERAZA - Uglavnom se upotrebljava za dijagnostiku bolesti jetre u velikih životinja - Relativno visoke osjetljivosti - Relativno nisko specifičan za jetru (prisutan i u mišičju i eritrocitima) - Može ukazati na daleko teže hepatocelularno oštećenje od ALT -a - Mo že ukazati na mnogo te že oštećenje od ALT-a, budu ći je dio smješten u mitohondriju i biti će oslobo đen ako inzult o štećuje ne samo hepatocelularnu membranu, već također i mitohondrijalne membrane.
Uzroci povećane aktivnosti AST -a u serumu: - Hepatocelularno oštećenje ↑AST & Normalan CK - Oštećenje mišičja: ↑ AST i ↑ CK (AST može značajno biti povišen) (Interpretirati zajedno s mišičnim enzimom enzimom kreatin kinazom) - Hemoliza Hemoliza (patološka ( patološka ili arteficijalna) Blago povećanje, pri tome eritrociti eritr ociti sadrže više AST od ALT (vrijednosti za AST više od one za ALT u hemoliziranim hemoliziranim uzorcima) uzorc ima) GLDH – GLUTAMAT DEHIDROGENAZA DEHIDROG ENAZA - Umjerene osjetljivosti - Velika specifičnost za jetru u svih vrsta - Povećana aktivnost GLDH u serumu je kratkotrajna
Uzroci povećane aktivnosti GLDH u serumu - Hepatocelularno oštećenje SDH - SORBITOL DEHIDROGENAZA DEHIDROGENAZA - Specifičan za jetru - Mora biti biti testiran unutar 8 – 12 12 sati od uzimanja uzoraka (konj) - Povećana Povećana aktivnost SDH u serumu kratko traje (poluvrijeme života SDH kratko) kr atko)
Uzroci povećane aktivnosti SDH u serumu - Hepatocelularno Hepatocelularno oštećenje 2. TESTOVI ZA DETEKCIJU DE TEKCIJU KOLESTAZE KOLESTAZA
-
Definiramo kao zaustavljanje ili prestanak toka žući. Ustanovljava se određivanjem testova u krvi koji mjere: a) aktivnost enzima sintetiziranih u žučnim putevima i sinusoidama hepatocita b) koncentraciju tvari izlučenih u žuči (npr. bilirubin, žučne kiseline) 24
- Kolestaza
može izazvati sekundarno oštećenje jetre. Kada kolestaza uzrokuje značajno smanjenje funkcije hepatocita, može se tazviti disfunkcija jetre. TESTOVI ZA DETEKCIJU KOLESTAZE KOLESTAZE – Alkalna fosfataza (ALP) – Gama glutamiltransferaza (GGT) – Bilirubin
Enizimi hepatocelularnog hepatocelularnog oštećenja oštećenja (ALT, AST, GLDH, GLDH, SDH) - smješteni unutar citoplazme i/ili unutar organela hepatocita - oslobađaju se u perifernu cirkulaciju poslije oštećenja jetre Kolestatski enzimi (ALP, GGT) - povezani s membranom membranom hepatocita - značajnopovišeni značajnopovišeni u kolestazi - oba enzima potiču glukokortikoidi i
barbuturati (naročito ALP)
ALP – ALKALNA FOSFATAZA - Membranski-vezan enzim - Mnogo izoenzima - Visoka koncentracija u žuči - Izoenzimi ALP – kost, kost, bubreg, crijeva, placenta, kolostrum, steroidi (jedino u psa) - Povećana aktivnost ALP u serumu: uzroci - kolestaza - steroidima-potaknuta (u pasa) - povećana aktivnost ALP ALP u kostima - hipertiroidizam u mačaka - barbiturati
Uzroci povećane aktivnosti koštanih izoenzima ukupne ALP - Mlade životinje u raqzvoju, novotvorine kosti, sekundarni sekundarni hiperparotireoidizam hiperparotireoidizam (bubrežni/hranidb ( bubrežni/hranidbeni), eni), hiperparotireoidizam hiperparotireoidizam u mačaka. mačaka. ALP: VRSNE RAZLIKE RAZLIKE - Psi: Izoenzimi potaknuti steroidima - Mačke: Poluvrijeme ALP u jetri je kraće nego u pasa (6 sati prema 3 dana). Čak mala
povećanja povećanja su značajna značajna - Konji: Slaba osjetljivost za detekciju kolestaze (široki referentni interval ) - Preživači : Umjerena osjetljivost za detekciju kolestaze. Kolestatske bolesti su rijetke. GGT- GAMA GLUTAMIL TRANSFERAZA -Jetra (epitelne stanice žučovoda) je primarni izvor -Također nađena u: Epit elne stanice (izlučen mokraćom) Kolostrum (visoke koncentracije) - Uzroci povećane aktivnost GGT u serumu: - Kolestaza (bolji test od ALP u velikih životinja) - Davanje steroida (blago povećanje) - Uzimanje kolostruma u novorođenčadi ovoro đenčadi konja, preživača
i svinja
25
BILIRUBIN
Završni produkt katabolizma hema. Većinom potjeće od fagocito ze (mononuklearni fagocitni sustav, naročito slezena) slezena) starih star ih i oštećenih eritrocita. Izvori bilirubina u serumu: - Razgradnja eritrocita (nekonjugirani bilirubin) - Jetra (nekonjugirani & konjugirani) - Žuć (konjuugirani) Bilirubin nije stabilan ukoliko
je uzorak izložen svjetlu)
RBC hemoliza
Bilirubin Bilir ubin (nekon (nekonjugiran jugirani, i, transportiran vezan na albumin)
JETRA Žučovodi
Bilirubin (konju Bilirubin (konjugirani) girani) Izlučen uglavnom preko GI trakta i dijelom preko bubrega) 14-21 UKUPNI BILIRUBIN (TB) - TB je zbroj konjugiranog (CB) i nekonjugiranog bilirubina (UB) - MAČKE/PSI:
• Serum je slabo obojen u zdravih životinja • Serum postaje vidljivo žut kada TB u serumu serumu je >20 mol/l • Sluznice postaju vidljivo žute kada je TB u serumu >50mol/l - KONJI/GOVEDA
• Serum je žut u zdravih životinja Zdravi konji imaju viš i TB od drugih doma ćih životinja Uzroci povećanog ukupnog bili rubina u serumu:PRE-HEPATIČKI : zbog hemolize HEPATI ČKI: zbog poremećaja funkcije jetre POST-HEPATIČKI : zbog opstrukcije žučovoda Jetra prihvaća bilirubin, konjugira ga i izlu čuje (to su funkcije jetre).
26
VRSNE RAZLIKE KONJI:
• •
Anoreksija je česti uzrok ukupnog bilirubina u serumu. ukupnog bilirubina u serumu bez povećanja drugih enzima jetre je teško interpretirati.
PREŽIVAČI serumu. • Hemoliza je najčešći uzrok ukupnog bilirubina u serumu. bilirubina u serumu serumu nalazimo jedino jedino u terminalnom stadiju bolesti bolesti jetre • ukupnog bilirubina POVEĆANI UKUPNI BILIRUBIN PRE-HEPATIČKI Hematološki testovi (HMT) HEPATI ČKI I POST-HEPATI ČKI
Enzimi jetre mogu pomoći u razlikovanju Česti su potrebni potrebni drugi dijagnostički dijagnostički zahvati (npr. snimanje) snimanje) Omjeri konjugiranog i nekonjugiranog bilirubina nisu vi še u upotrebi. 3. TESTOVI
ZA DETEKCIJU POREMEĆAJA FUNKCIJE JETRE
POREMEĆAJI FUNKCIJE JETRE – Patološka stanja zbog značajnog smanjenja funkcije hepatocita. olestaze. – Možemo naći kod hepatocelularnih bolesti, bolesti, hipolazije/atrofije jetre ili k olestaze. TESTOVI ZA DETEKCIJU POREMEĆAJA FUNKCIJE JETRE – Bilirubin (Također test za kolestazu (navedeno (navedeno prije)) – Žučne kiseline – Amomijak Enzimi jetre mogu biti normalni usprkos teškoj disfunkciji jetre
ŽUČNE KISELINE
-Testovi za sposobnost jetre da reapsorbira žučne kiseline iz portalne vene.
Enterohepatička cirkulacija žučnih kiselina
Niska koncentracija koncentrac ija koncentracij au sistemskom krvotok
Minimana Minimana sinteza
portal vena vena Minimalni Minimalni gubici fecesom Žučni mjehur
G.I.T.
žučovod
14-29
27
Žučne kiseline sintetiziraju se u jetri iz kolesterola. Konjugiraju se uglavnom s taurinom. Izlučuju se kao natrijeve soli u gastrointestinalni trakt I sudjeluju sudjeluju u probavi masti. ŽUČNE KISELINE U GLADOVANJU - Uzorci seruma dobiveni poslije 12 sati gladovanja u m alih životinja. - Povećane zbog: - Kolestaze - Spontane kontrakcije žučnog mjehura - Disfunkcije jetre - Portosistemski Portosist emski šantovi šantov i ( PSS) -Žučne kiseline u gladovanju mogu biti normalne u slučajevima PSS ili disfunkcije jetre - Žučne kiseline povečavaju se u pacijenata s poremećenim funkcijama jetre zbog poremećaja u uklanjanju iz portalne cirkulacije. - Do povećavanja žučnih kiselina može doći i zbog sekundarne disfunkcije jetre uslijed pankreatitisa ili hiperadrenokorticizma ili terapije steroidima.
ŽUČNE KISELINE POSLIJE OBROKA -Uzorci seruma dobiveni 2 sata poslije obroka.
Test je ispravan jedino u monogastričnih
životinja. -Povećane zbog: - Disfunkcije jetre - Portosistemskih šantova ( PSS) - Kolestaze - Određivanje žučnih kiselina poslije obroka može povećati: - osjetljivost (više ustanovljenih slučajeva s PSS/disfunkcije PSS/disfunkcije jetre) jetr e) - specifičnost (isklječena spontana kontrakcija žučnog mjehura)
AMONIJAK
AMONIJAK Razgradnja PROTEINA Obročni PROTEINI Metabolizam mi šič ja
(energetski (energ etski bogati spojevi-kreatin fosfat)
Gastrointestinalne bakterije
AMONIJAK U Jetri
UREA 14-32
28
- Visok amonijak je toksičan, te se posljedično mogu pojaviti neurološki simptomi.
Bakterije buraga i crijeva stvaraju amonijak iz proteina i drugih izvora obročnog dušika. Može nastati iz razgradnje bjelančevina i mišičnog metabolizma. Amonijak ulazi u portalnu cirkulaciju iz buraga i debelog crijeva, i veže ga jetra. U jetri ciklus uree pretvara amonijak u ureu. MJERENJE AMONIJAKA U KRVI - Amonijak je veoma nestabilan - Uzroci povećanog amonijaka Disfunkcija jetre
Portosistemski šantovi Kongentalni manjak enzima ciklusa ureje (rijetko) (r ijetko)
Toksičnost urejom (preživači) -
Krv u EDTA (u ledenoj kupki)
Odvojiti plazmu unutar 3 minute (zakašnjelo odvajanje plazme lažno povećane vrijednosti) - Plazmu analizirati unutar 30 minuta (zakašnjela analiza daje lažno niske vrijednosti)
TEST IZLUČIVANJE BOJA - testovi se rijetko koriste otkad se određuju žučne kiseline - mjerenje količine boje u krvi je jednostavno, i može biti korisno ukoliko nema mogućnosti za mjerenje žučnih kiselina - Sulfobromftalein (BSP), indocijaninsko zelenilo zelenilo (ICG) - Intravenozna aplikacija, pri tome veže jetra (mjeri se boja u krvi) (visoka koncentracija – ukazuje ukazuje na disfunkciju jetre) - TESTOVI VIŠE NISU U KOMERCIJALNOJ UPOTREBI OSTALI TESTOVI KOJI INDICIRAJU PRISUTNOST BOLESTI JETRE - anemija – krvarenje krvarenje zbog koagulopatija (regenerativna ili neregenerat ivna – kod kod
kroničnih bolesti) - mikrocitna - ± hipokromna (poremećaji metabolizma Fe) - koagulopatija - malapsorpcija vitamina K zbog kolestaze - snižena sinteza faktora - hipoalbuminemija – snižena – snižena proizvodnja albuumina - hipoglikemija – snižena – snižena glukoneogenez a - hipokolesterolemija – snižena – snižena sinteza hiperkolesterolemija – kolestaza kolestaza – povećana povećana proizvodnja kolesterola kolesterola ili snižen klirens lipoproteina - hiperglobulinemija - upala - snižena koncentracija uree u serumu – smanjena smanjena proizvodnja u jetri - niska specifična težina urina – urina – poivećana poivećana ekskrecija amonijaka amonijaka može inhibirati inhibirati mehanizme koncentracije bubrega - sniženu sintezu uree odnosno snižen medularni
bubrežni koncentracijski gradijent.
29
K LINIČKA LINIČKA
BIOKEMIJA
MOKRAĆNI SUSTAV 1. Analiza mokraće 2. Koncentracija uree & kreatinina u serumu/plazmi 3. Omjer proteina i kreatinina u mokraći (UPC omjer- eng. urine, protein, creatinine)
1. ANALIZA
MOKRAĆE
GLAVNE INDIKACIJE SU:
• Prosudba poremećaja bubrega i donjeg dijela mokraćnog mokraćnog trakta • Prosudba nekih metaboličkih / endokrinih bolesti • Prosudba stanja hidratacije Analiza mokraće - Makroskopska analiza - Specifična težina (SG) - Biokemijska analiza - Pregled sedimenta (mikroskop) - Kultura
Makroskopska analiza BOJA - Mokraća zdravih životinja životinja može varirati u boji, ali redovito hemoglobinurija - Crveno pobojena mokraća – hemoglobinurija - mioglobinurija - hematurija
je svjetla, blago ili tamnije ta mnije žuta
ZAMUĆENOST -
Zdravi konji i kuni ći imaju zamućenu mokraću zbog visoke koncentracije mucina i kristala Ostale vrste – preisutnost preisutnost sedimenta
Ohlađena mokraća – zamućena – zamućena od kristalizacije minerala koji su u otopini (mokraća jasna kada na sobnoj sobnoj temperaturi)
Specifična težina (SG - Omjer težine (gustoće) mokraće prema jednakom volumenu vode na istoj temperaturi. Nema jedinica. - Vrijednosti ovise o: - hidratacijskom statusu i unosu vode (Hidratacijski status može biti određen procjenom turgora kože ili mjere njem albumina u serumu ili HMT i ukupnih proteina) - sposobnosti bubrega da koncentriraju tekućinu - To je test bubrežne tubularne funkcije SPECIFIČNA TEŽINA (SG): MJERENJE – Test traka nevjerodostojna nevjerodostojna za životinje život inje / Uvijek upotrijebiti refraktometar
– Ako je mokraća zamućena, zamućena, centrifugirati prije pr ije mjerenja specifične težine supernatanta 30
– Specifičnu težinu možemo odrediti i urinometrom (densitometar) no potreban veliki volumen mokraće. SPECIFIČNA TEŽINA: INTERPRETACIJA HIPERSTENURIJA: koncentrirana mokraća - >1.012 - mokraća
zdravih, normalno hidriranih životinja
IZOSTENURIJA: mokraća niti koncentrirana niti razrijeđena - 1.007- 1.012 (SG mokraća = SG filtrirana plazma) p lazma) - stalna izostenurija zahtijeva daljnja istraž ivanja HIPOSTENURIJA: mokraća je više razrijeđena nego plazma - <1.007 - stalna hipostenurija zahtijeva daljnja istraživanja - Vrijednost
specifične težine mokraće varira prema unosu vode i hidratacijskom statusu. Redovito specifična težina mokraće je normalna normalna ako je koncentracija koncentrac ija veća od ˃ 1,030. 1,030. - TEST MANJKA VODE - Kontraindikacija – deprimirana, – deprimirana, dehidrirana, dehidrirana, uremična ur emična životinja, sumnja na insuficijenciju bubrega - Indikacija – potvrda potvrda da životinja životinja koncentrira mokraću mokraću kada ustegnemo ustegnemo vodu - Protokol – specifičnu – specifičnu težinu pratiti prat iti svaka 2 sata sve dok 5 % tjelesne tjeles ne težine ne izgubi, -
ili urin je ˃ 1,020 1,020 Interpretacija – ako – ako specifična težina mokraće se poveća do 1,020 tada je tubularna funkcija i ant ideuretski ideuretsk i hormon uredni, NO ako specifična težina je ˂ 1,020 sumnja sumnja na dijabetes insipidus.
Biokemijska Biokemijska analiza BIOKEMIJSKA ANALIZA TRAKE ZA MOKRAĆU - Uvijek slijediti upute proizvođača proizvođača - Trake trebaju biti unutar roka predviđenog predviđenog za upotrebu, upotrebu, pri tome ne ne dirati test polja prstima ili izlagati izlagati svjetlu. Analizu trakama treba smatrati kao PROBIRNI TEST
31
PRIMJER TEST POLJA TRAKA ZA MOKRA ĆU
16-14
GLUKOZA - Točan test za životinje
• specifičan za glukozu - Glukoza nije normalna u mokraći zdravih životinja - Uzroci glukozurije
• Stalna hiperglikemija -Dijabetes melitus
• Prolazna hiperglikemija -Stres u mačaka -Lijekovi (ksilazin, ketamin keta min)) -IV davanje tekućina koje sadrže glukozu -Konvulzije • Bubrežne tu bularne bolesti -Fanconi sindrom – bolest bolest u kojoj kojoj oštećena funkcija funkcija proksimalnog proksimalnog tubula
bubrega bubrega (posljedično smanjenje smanjenje reapsorpcije reapsorpcije elektrolita i aminokiselina) aminokiselina) -Primarna glikozurija BILIRUBIN psa/mačku - Nije točan za psa/mačku • Testovi koji koriste tablete (ictotest) mogu biti točnije od traka za mokraću • Svjetlo može razgraditi bilirubin - U tragovima (+) – normalno normalno u zdravih pasa. Bilirubin nije prisutan u mokraći drugih zdravih
životinja - Bilirubin u mokraći je u vodi topivi k onjugirani onjugirani bilirubin - Uzroci bilirubinurije • Isti uzroci kao i za bilirubinemiju KETONI - Točan test za životinje • Ne ustanovljava -oksimaslačnu kiselinu - Ketoni nisu prisutni u mokraći klinički zdravih životinja • Ketoni u tragovima mogu biti normalni u kunića - Uzroci ketonurije 32
jabetes melitus, gravidnost, gladovanje, ketoza, odmah poslije poslije telenja u visoko • Di jabetes produktivnih produktivnih mliječnih goveda goveda -Mnoge bolesti uzrokuju anoreksiju u goveda (mast itis, metritis, pneumonia) – posljedično posljedično može se razviti ketonemija, ketonurija, no nivo ketona općenito nije viši nego u primarne ketoze. KRV / HEMOGLOBIN - Točan test za životinje - Detektira intaktne intaktne eritrocite, hemoglobin ili mioglobin mioglobin - Rezultat pozitivan pozitivan sa pregledom sedimenta - Interpretiranje pozitivnih rezultata rezultata zajedno s metodom sakupljanja sakupljanja mokraće mokraće (cistocenteza
može biti uzrok prisutnosti krvi u mokraći) pH
– Prihvatljiv test za životinje - Mesožderi: • kisela mokraća je normalna ako prehrana s mesnim obrokom • alkalna mokraća redoviti odražava infekciju mokraćnog trakta - Preživači: • alkalna mokraća je normalna • kisela mokraća može reflektirati povećani kataboliz kat abolizam am proteina obrok bogat proteinima, gladovanje, temperatura) (povećani katabolizam proteina – obrok - Neki lijekovi mogu utjecati na pH
– Nije točan pokazatelj pokazatelj sistemske sistemske acido - bazne bazne ravnoteže ravnoteže BJELANČEVINE - Test prihvatljiv za životinje, ali može dati lažno pozitivnu reakciju u alkalnim uzorcima. - Test detektira uglavnom albumine. Ne detektira globuline. - Uvijek interpretirati zajedno sa specifičnom težinom i pregledom - Češći uzroci proteinurije : • urogenitalna krvarenja • urogenitalna upala
sedimenta
• gubitak bjelančevina bubrezima -Interpretirati zajedno sa specifičnom težinom – NIJE ABNORMALNO IMATI TRAGOVE PROTEINA U KONCENTRIRANOJ MOKRAĆI, ALI UVIJEK ABNORMALNI NALAZ U RAZREĐENOJ MOKRAĆI. NITRITI, UROBILINOGEN, LEUKOCITI LEUKOCITI - Nitriti • Pozitivan rezultat može ukazati na bakterijsku
infekciju
• lažno negativni rezultati često - Urobilinogen
• Upitna klinička korisnost - Leukociti
• Lažno negativni rezultati česti u pasa • Lažno pozitivni rezultati česti u mačaka NITI JEDAN NIJE VJERODOSTOJAN U PREGLEDU MOKRAĆE ŽIVOTINJA Pregled sedimenta (mikroskop) PREGLED SEDIMENTA: PROCEDURA - Poterbna oprema: Centrifuga,pipete, predmetnica, pokrovnica pokrovnica i mikroskop. mikroskop. - 10 ml mokraće centrifugiramo na 1,500 rpm kroz 5 min. Supernatant dekantiramo dekantiramo - Sediment se pomiješa s kapi supernatanta .. - …zatim pipetom prenese na čistu predmetnicu..
33
- ..prekrije pokrovnicom... - ..zatim pregleda pod spuštenim PREGLED SEDIMENTA: NALAZ – STANICE – CILINDRI – KRISTALI
kondenzorom (malo svijetla) & zatvorena blenda
– Drugi elementi (uzročnici infekcija, infekcija, infesta infesta cija, artefakti) KRVNE STANICE ERITROCITI - mali broj može se naći u klinički zdravih životinja (0 – 3 3 eritrocita po vidnom vidnom polju; 40x objektiv) -Povećanje ukazuje na HMATURIJU: • Urogenitalne bolesti • Sistemske bolesti grušanja grušanja LEUKOCITI - mali broj može se naći u klinički zdravih životinja (0 – 3 3 leukocita po vidnom polju; 40x objektiv) -Povećanje nalazimo u: • Upali • Infekciji - Cistocenteza može biti također uzrok eritrocita u sedimentu. EPITELNE STANICE - Povećan broj epitelnih stanica u mokraći ukazuje na upalu ili neoplastičnu bolest - Sediment obojiti ukoliko veći broj vidljiv (da bi vidjeli malignost) PRIJELAZNI epitel – varijabilne, – varijabilne, redovito osrednje veličine, varijabilni onlik, malih ili velikih nakupina, velik broj u upali i nekim neoplazijama.
PLOČASTI – veoma – veoma velike, česte u nekateteriziranih uzoraka, ukazuje na kontaminaciju uzoraka iz genitalnog trakta.
NEOPLASTIČNI – pozitivni pozitivni nalaz nalaz je dijagnostički dijagnostički CILINDRI – Cilindrično oblikovane oblikovane strukture nastale u tubulima
– U zdravih životinja u mokraći može biti vidljivo nekoliko cilindara, ali više može biti vidljivo u starijih životinja. – Velik broj može ukazati na aktivnu tubularnu ili glomerularnu bolest – Potreban svjež urin da bi nalaz bio vjerodostoja n - HIJALINI cilindri – česti – česti kod bub bubrežne režne proteinurije - EPITELNI, GRANULIRANI, VOŠTANI cilindri – predstavljaju predstavljaju različite stadije degeneriranih epitelnih epitelnih stanica st anica u mačaka. -
CILINDRI s eritrocitima eritrocitima i leukocitima (krvarenje, upala)
KRISTALI - STRUVITI – u u alkalnom urinu, no mo mo žemo ih na ći i u zdravih životinja; česti su u infekciji mokraćnog trakta - KALCIJEV OKSALAT nalazimo nalazimo u zdravih životinja život inja
-
• dihidrat u mačaka • monohidrat u pasa s otrovanjem etilen glikolom URATI (urati i amonijev urat) – nalazimo nalazimo u kiselom urinu, česti su u zdravih ptica, reptila, dalmatinera, englekog buldoga
• povećani u bolesti jetre, portosistemskom šantu -
KALCIJEV BIKARBONAT
34
-
Alkalna
mokraća Česti u konja i kunića Imaju malo ili nikakvo kliničko značenje
CISTIN
• Hereditarna tubularna bolest -
TIROZIN, LEUCIN • Jetrena bolest – Nije Nije često prisutna prisutna
• Drugi elementi (uzročnici (uzročnici infekcija, infekcija, infestacija, infestacija, artefakti) - Spore peluda, Gljivice, Paraziti (Capillaria plica), Kapljice masti, spermatozoidi (mogu izazvati blagu proteinuriju na traci).
Kultura KULTURA MOKRAĆE – Sakupljanje uzoraka • Cistocenteza (poželjno) – Rukovanje uzorkom • Upotreba sterilnih konteinera ili konteinera s bornom kiselinom ana na 4oC (do (do 12 sati) • Mokraća može biti deponir ana
2. KONCENTRACIJA UREE & KREATININA U SERUMU/PLAZMI - Bubezi, odnosno glomeruli izlu čuju 75 % uree (ekskrecija pove ćana ili smanjena kada je brzina glomerularne filtracije povećana ili smanjena.
U bubrežnim tubulima reapsorbira se tekućina (reapsorpcija veća ili smanjena kada brzina glomerularne filtracije smanjena ili povećana) BUN vs. UREA – BUN = blood urea nitrogen= koncentracija koncentracija dušičnih komponenti uree – BUN vr ijednost ijednost je NIŽA od vrijednosti uree
u krvi
BUN (mg/dl) (mg/dl) → serumska ureu (mmol/l) (mmol/l) [množimo s 0,357] europska literatura – Termin BUN – američka – američka literatura; UREA – europska KREATININ - kreatinin se izlučuje preko glomerula, nereapsorbira se u tubulima t ubulima,, ekskrecija kreatinina ukazati na brzinu glomerularne filtracije.
tako može
AZOTEMIJA - Povećana koncentracija urea & kreatinina u serumu/plazmi - Prisutnost mokraćevine (sinonim urea) i drugih dušikovih spojeva u krvi • UZROCI - PRE-RENALNI, RENALNI, POST-RENALNI - PRE-RENALNA AZOTEMIJA - SMANJENA BUBREŽNA PERFUZIJA - Hipovolemija, dehidracija, kardiovaskularne bolesti a kreatinin normalan / • Urea
•
Specifična Specifič na težina mokraće mokraće je
35
- POVEĆANA PROIZVODNJA UREE - GASTROINTESTINALNA GASTROINTESTINALNA KRVARENJA • Urea je a kreatinin je normalan - OBROK BOGAT PROTEINIMA • Urea je a kreatinin je normalan - RENALNA AZOTEMIJA BUBREŽNA BOLEST - JEDINO kada je više od 60-75% • Urea i kreatinin su • Mokraća je neadekvatno koncentrirana - POST-RENALNA AZOTEMIJA - OPSTRUKCIJA MOKRAĆNOG TRAKTA
nefrona oštećeno
• ureter, uretra - RUPTURA MOKRAĆNOG TRAKTA • ureter, mjehur, uretra • urea i kreatinin su
NISKA UREA U SERUM/PLAZMI: SERUM/PLAZMI: UZROCI – Smanjena funkcija jetre – Portosistemski šant
– Povećana ekskrecija • Ekstremna PU/PD • Pretjerana hidratacija – Nizak unos proteina - Mlade životinje imaju niže referentne vrijednosti UREMIJA - Značajna azotemija azot emija i klinički kliničk i simptomi simpto mi (povraćanje, ulceracije) - Autointoksikacija organizma razgradnim produktima
anoreksija, gastrointestinalne mijene tvari koje se normalno izlučuju
mokraćom PREŽIVAČI / KONJI - Izlučuju najveći dio uree preko crijeva ( veoma malo preko bubrega). TAKO urea u krvi može biti može biti normalna usprkos usprkos teškoj bolesti bubrega. bubrega. - ZATO kreatinin u krvi je osjetljiviji pokazatelj pokazatelj bubrežnih bolesti bolesti
3.OMJER PROTEINA U MOKRAĆI I KREATININA U MOKRAĆI (omjer UPC) UPC - URINE PROTEIN CREATININE OMJER UPC
36
– Upotrebljen za procjenu kliničkog značenja proteinurije – Koncentracija ukupnog proteina & kreatinina mjeri se u jednom uzorku mokraće i izražava u istim jedinicama – UPC OMJER
INTERPRETACIJA
< 1.0
Proteinurija ako prisutna nije znača jna
BLAGO/OSREDNJE POVEĆANJE (1-2)
Značajna proteinurija iz:
ZNAČAJNO /TEŠKO POVEĆANJE (>2)
Redovito gubitak proteina glomerulom
urogenitalna krvarenja urogenitalna upala gubitak proteina glomerulom
KLINIČKA BIOKEMIJA ENDOKRINI TESTOVI PREGLED 1. Tireoidni hormoni 2. Adrenokortikalni: Adrenokortikalni: Glukokortikoide Glukokortikoide Mineralokortikoide 3. Drugi hormoni: -Paratireoidni hormon -Inzulin -Hormon rasta -Progesteron i relaksin 1. TIREOIDNI HORMONI
37
FIZIOLOŠKA REGULACIJA
Hipotalamus Faktor oslobađanja tireotropina-TRH tireotropina-TRH
Adenohipofiza
Negativna povratna sprega (Negat (Ne gative ive Fee Feed d Bac Back) k)
Tireotropin-TSH
Tireoideja
- T4 (tiro (tiroksi ksin) n) U tijelu vi viš še od 99% vezano za transportni transp ortni protein. protein. Samo 1% slobodno koji će se transformirati do T3 ili rT3
- T3 (trijo (trijodtir dtironin onin – – veoma mali iznos) 18-4
HIPOTIREOIDIZAM U RAZLI ČITIH VRSTA: GLAVNI UZROCI -Hipotireoidizam 1. Psi Limfocitni tireoiditis Tireoidna atrofija Hipofizealne bolesti (rijetko).
2. Mačke Sekundarna (kao podljedica liječenje hipertireoidizma) 3. Preživači / Konji / Svinje Manjak joda Prisutnost obročnih goitrogena HIPOTIREOIDIZAM U PASA KLINIČKI SIMPTOMI: -Letargija i nezainteresiranost za kretanje -Pretilost -Dermatološki poremećaji :
• dlaka prorijeđena na bokovima i repu
• loša kvaliteta dlake • hiperpigmentacija • piodermija HIPOTIREOIDIZAM
MOGUĆI TESTOVI Ukupni T4 (tT4) Endogeni TSH Slobodni T4 (fT4) Stimulacijski testovi 38
Drugi laboratorijski testovi - Omjer tT4 : TSH ili fT4 : TSH koristan je u dijagnostici. UKUPNI T4 (TT4) – Mjeri za proteine vezani i slobodni T4 – Heparinizirana plazma ili serum (uzorci) – redovito se upotrebljavaju tehnika - RIA ili ELISA (RIA – eng. radioimmunoassay radioimmunoassay ; radioimunološka analiza) – Testovi za ljude moraju biti validirani za pse - TT4 je stabilan tabila n u serumu serumu i plasmi. Bazalni T4 u pasa je 4x niži nego u ljudi. INTERPRETACIJA INTERPRETACIJA TT4 - VELIKA osjetljivost - Smanjena u svih pasa s hipotireoidizmom - NISKA specifičnost specifičnost - Brojne bolesti uzrokuju niske vrijednosti za tT4 -tT4 unutar referentnih vrijednosti = NIJE hipotireoidizam -tT4 ispod referentnih vrijednosti u: 1. Hipotireoidizmu 2. Ne-tireoidne bolesti (NTI): npr. hiperadrenokorticizam, dijabetes melitus, insuficijencija bubrega, jetrene bolesti bolesti 3. Lijekovi npr. glukokortikoidi, sulfonamidi, anestetici, a nestetici, fenobarbiton, ne-steroidalni protuupalni lijekovi ENDOGENI TIREOTROPNI HORMON (TSH) - Uzorci – heparinizirana heparinizirana plazma ili serum - Potreban vrsno – specifičan – specifičan test (testovi za ljude MORAJU biti validirani) - Tehnike koje se redovito redovito upotrebljavaju - RIA ili kemiluminiscencija TSH je stabilan u serumu i plazmi.
INTERPRETACIJA TIREOTROPINA (TSH) -Povećani T SH: 1. Hipotireoidizam
Povećana stimulacija hipofize Greške u negativnoj povratnoj sprezi 2. Oporavak od ne-tiroidealne bolesti (NTI) -TSH u nižem dijelu referentnog raspona : 1. Hipotireoidizam zbog hipofizealne hipofunkcije (rijetko) 2. Ne-tireoidealne bolesti Hi potireoidizam potireoidizam je redovito redovito sekundarna bolest bolest tiroidne žljezde žljezde i zato smanjen smanjen T4. PREPORUKA Mjeriti tT4 i TSH Nizak tT4 & Povećani TSH
Hipotireoidizam
39
Nizak tT4 & U niskim referent. vrijedn. TSH
NTI, neki lijekovi, lijekovi, hipotireoidizam zbog hipofizealne hipofizealne bolesti
SLOBODNI T4 (FT4) -Uzorci - heparinizirana plazma ili serum -ELISA i kemiluminiscencija kemiluminiscencija validirane za pse pse (neki autori ne preporuč preporuč uju) - FT4 je stabilan u serumu ili plazmi INTERPRETACIJA FT4 -Slično tT4 ali: bolesti od tT4 • Manje pod utjecajem ne-tireoidalnih bolesti • Smanjeni fT4 povezan je s antikonvulzivn ant ikonvulzivnom om terapijom terap ijom -KORISTAN U: - Psi s niskim tT4 i niskom ref erentnom erentnom vrijenošću za TSH - fT4 može pomoći u razlikovanju uzroka: fT4 normalan normala n NTI fT4 snižen
Hipotireoidizam zbog hipofizealnih bolesti
NTI – netireoidealne netireoidealne bolesti
STIMULACIJSKI TESTOVI ZA TIREOIDEU TSH (tireotropni hormon) stimulacija - smatra se najboljim testomt TSH stimulacijski test - sakupljanje serumskog serumskog uzorka za TT4 - aplicirati 0,1 IU/kg egzogenog TSH (maximum do 5IU/psu)
(Goveđi TSH je često u upotrebi, međutim rekombinantni TSH je moguće primijeniti) - sakupiti serum za TT4 poslije 6 sati - U HIPOTIROIDIZMU – NIZAK BAZALNI T4 A MINIMALNO MINIM ALNO
POVEĆANJE POSLIJE TSH -
U netireoidalnih bolesti bolesti (NTI) bazalni T4 je nizak, ali povećanje višeod 1,5 puta ili iznad laboratorijskih vrijednosti poslije tireostimulacije
-
U ZDRAVIH PASA, bazalni T4 je unutar referentnog referent nog područja i povećava se barem 1,5 puta poslije tireostimulacije
40
STIMULACIJSKI TESTOVI ZA TIREOIDEU TSH (tireotropn (tireotropnii hormon) stimulacija stimulacija - smatr smatra a se najbol najboljim jim testomt T4
Interpretcija Normalno
Glavni problem je manjak komercijalno iskoristivog TSH. NTI
TRH stimulacija upotrebljena kada TSH nije iskoristiv, ali rezultati manje vjerodostojni Hipotireidizam
Pije TSH
Poslije TSH 18-16
DRUGI TESTOVI ČIJI REZULTATI MOGU UKAZATI NA HIPOTIREOIDIZAM - Hiperkolesterolemija 80% pasa s hipotireoidizmom - Anemija 50% pasa s hipotireoidizmom (Ne-regenerativna) - Tireoidalni hormon povećava iskorištenje iskorištenje kolesterola, smanjuje smanjuje sintezu kolesterola kolesterola i
povećava aktivnost lipoprotein lipaze. lipaze. ZATO hipotireoidizam hipotireoidizam uzrokuje uzrokuje povećanje kolesterola kolesterola u krvi. - Tireoidni hormon povećava učinak eritropoetina na proizvodnju eritrocita. hipotireoidizam uzrokuje blagu neregenerativnu anemiju.
ZATO
HIPOTIREOIDIZAM U DRUGIH VRSTA
Mačke -Potencijalno loši učinak liječenja hipertireoidizma -Letargija, pretilost i kožne promjene -Snižen tT4
Preživači -Guša, perinatalna smrt -Sniženi tT4 - Hipotireoidizam je povezan s atrofijom tireoidne žljezde u mliječnih goveda s masnom jetrom - Hipotireoidizam Hipotireo idizam
nije potvrđen pot vrđen u odraslih odras lih konja. Niska koncentracija tT4 povezana je s netireoidalnim bolestima u mačaka. HIPERTIREOIDIZAM U RAZLI ČITIH VRSTA: GLAVNI UZROCI -Hipertireoidizam 1. Mačke (ČESTO) Tireoidne novotvorine (redovito benigne) 2. Psi (RIJETKO) 41
Funkcionalni karcinom tireoidee
HIPERTIREOIDIZAM U MAČKE KLINIČKI SIMPTOMI: -Gubitak težine -Polifagija -Polidipsija, poliurija -Hiperaktivnost -Tahikardija -Tireoidna žljezda često moguća palpacija na vratu
MOGUĆI TESTOVI tT4 T3 supresijski test Drugi laboratorijski testovi INTERPRETACIJA TT4
Mačke - Visoki tT4 = Hipertireoidizam - tT4 unutar referentnih vrijednosti možemo naći u hipertireoidizmu • Dnevne fluktuacije (diurnal fluctuation) • NTI (uzrokuje niži tT4) T3 SUPRESIJSKI TEST -Upotrebljava se za potvrdu hipertiroidizma u mačaka. • Egzogeni T3 se daje svakih 8h tijekom 3 dana sat a poslije poslijednjeg davanja • T4 se mjeri prije & 4 sata
NORMALNE
MAČKE
HIPERTIROIDIZAM HIPERTIROIDI ZAM
mačaka zbog:
Koncentracija T4 smanjuje se < 50% u 4 sata
Nema promjena u koncentraciji T4 u 4 sata U MAČKE
DRUGI REZULTATI TESTOVA KOJI MOGU UKAZATI NA HIPERTIREOIDIZAM - Povećani ALP (ALT, AST) u 2/3 hipertireoidnih mačaka - Povećani HMT u 50% hipertireoidnih mačaka - Povećani ALP je zbog povećane proizvodnje koštanog i jetrenog izoenzima, povezano s
povećanim bazalnim bazalnim metabolizmom. metabolizmom. ISTOVREMENO, tireoidni hormon povećava djelovanje eritropoetina te zato je hematokrit povećan u hipertireoidizmu. 2 .ADRENOKORTIKALNI .ADRENOKORTIKALNI HORMONI HIPOADRENOKORTICIZAM - Primarni hipoadrenokorticizam (Addisonova bolest)
42
• Manjak sekrecije mineralokortikoida i glukokortikoida zbog bolesti nadbubrežne nadbubrežne žljezde • Dobro poznat, ali rijedak u pasa • Rijedak u mačke - Sekundarni hipoadrenokorticizam • manjak ACTH zbog bolesti hipofize • povremeno u pasa
Klinički simptomi Varijabilni Poliurija, polidipsija
Povraćanje, proljev Mišićna slabost, kolaps Bradikardija HIPERADRENOKORTICIZAM (HAC, Cushing ’s syndrome)
Suvišak glukokortikoida: česti u pasa, rijetko u mačaka i konja Uzroci: -Povećana proizvodnja ACTH zbog oštećenja hipofize ( hiperadrenokorticizam ovisan o hipofizi) 85% pasa, 100% konja -Adrenokortikalni tumor (hiperadrenokorticizam ovisan o nadb nadbubrežnoj ubrežnoj žlijezdi) 15% pasa
Klinički simptomi Polifagija, gubitak težine Poliurija, polidipsija Alopecija i druge promjene na koži Letargija, dahtanje TESTOVI ZA DIJAGNOSTIKU ADRENOKORTIKALNIH ADRENOKORTIKALNIH BOLESTI -Bazalni kortizol (teško za interpretirati) -Dinamički inamički testovi t estovi • ACTH stimulacija • TRH stimulacija (u konja) • supresijski test niskom dozom deksametazona (LDDS) • supresijski test visokom dozom deksametazona deksametazona (HDDS) -Omjer kortizola u mokraći : kreatinina -Endogeni ACTH -Drugi laboratoijski testovi - Bazalni kortizol teško interpretirati zbog dnevnih dnevnih (diurnalnih) (diurnalnih) razlika. HUMANE METODE METOD E ZA KORTIZOL MOGU SE UPOTRIJEBTI UPOTRIJE BTI ACTH STIMULACIJSKI TEST UPOTREBLJAVA SE ZA: -potvrdu hipoadrenokorticizma hipoadrenokorticizma -probir za hiperadrenokorticizam - praćenje praćenje liječenja liječenja hiperadrenokorticizma hiperadrenokorticizma - ACTH stimula cija ne može razlikovati između hipofizarnog i nadbubrežnog hiperadrenokorticizma - počinje se u 8 – 9 9 sati ujutro s hospitalizacijom pacijenta
43
- izvadi se heparinizirani uzorak krvi – 0 0 SAT - IV ili IM tetracosactrin tetracosactr in (sintetski ACTH) ACTH) – 0,25 – 0,25 mg po psu ˃ 5 kg; 0,125 mg za
mačku i psa ˂ 5 kg - PAS – uzorak uzorak krvi nakon 60 minuta - MAČKA – uzorak uzorak krvi nakon 30 & 60 minuta - mjeri se kortizol u plazmi u svim uzorcima
ACTH STIMULACIJSKI STIMULACIJSKI TEST Interpretacija rezultata Cushing (hiperadrenokorticizam ( hiperadrenokorticizam))
Ovaj test detektira:
Normalan
75% pasa s hipofiza hipofizarnim rnim HAC HAC 50% psa s nadbubre žnim HAC
Adisonova bolest
Prije ACTH
Poslije ACTH 18-33
niski bazalni kortizol i minimalno minimalno povećanje povećanje poslije ACTH U adisonovoj bolesti postoji niski U ZDRAVIH PASA bazalni kortizol kortizol je relativno nizak nizak i povećava povećava se 2 -3 puta poslije ACTH. U CUSHINGU bazalni kortizol je je relativno visok i povećanje je više od 2 – 3 puta iznad referentnih vrijednosti poslije ACTH.
-
– – – – – – – – – – – –
DRUGI REZULTATI TESTOVA KOJI MOGU UKAZATI NA HIPOADRENOKORTICIZAM Anemija Broj limfocita normalan ili povećan u životinja životinja u stresu Omjer Na: K ispod referentnih vrijednosti (Na nizak, K povećan) Hipoglikemija Hiperkalcemija (blaga) Poremećeni bubrežni parametri (sekundarni) Izostenurija DRUGI REZULTATI TESTOVA KOJI MOGU UKAZATI NA HIPERADRENOKORTICIZAM Eritrocitoza Stresni leukogram Povećan ALP (steroidni izoenzim) Hiperkolesterolemija Blaga hipoglikemija Smanjena specifična težina mokraće , povremeno glukozurija
44
TESTOVI ZA HIPERADRENOKORTICIZAM U KONJA TRH stimulacijski test Poslije TRH kortizol povećava >30 -70% iznad bazalnog = Hiperadrenokorticizam
3. DRUGI HORMONI PARATIREOIDNI HORMON - Potrebna krv s EDTA, odvojena i odmah zamrznuta - Povećani PTH može biti: • Primar ni ni (hiperplazija (hiperp lazija žljezde ili ili novotvorina) novotvor ina) • Sekundarni zbog: -Bubrežne bolesti -Manjka kalcija u obroku - Reducirani PTH redovito zbog nepažljivog uklanjanja paratireoidne žljezde ili paratireoiditisa - Neke paraneoplastičke bolesti pro izvode ‘’PTH-like hormone ’’ nazvan PTH-vezani peptid (PTH-rp) koji može biti također izmjeren INZULIN - Uzorak - serum - Potrebno izmjeriti koncentraciju koncentrac iju inzulina zajedno s glukozom - Možemo koristiti omjer glukoza : inzulin u cilju dijagnostike inzulinoma PROGESTERON I RELAKSIN PROGESTERON - potreban serum - koncentracija u mlijeku upotrebljena za dijagnozu gravidnosti u goveda. - Nije koristan u kuja (koncentracija ostaje stabilna). RELAKSIN - Sintetizira Sintetizira korpus luteum luteum i placenta. - U nekih vrsta npr. psi, koncentracija koncentracija u plazmi p lazmi povećava se za vrijeme gravidnosti
45
Klinička biokemija ELEKTROLITI I ACIDO-BAZNI PROCJENA 1. Elektroliti 2. Acido / bazni status
1. ELEKTROLITI - ODJELJCI - NAJČEŠĆI NAJČEŠĆI
TEKUĆINE U TIJELU ELEKTROLITI ELEKTROLITI PLAZME
Natrij (Na+) Kalij (K+) Kloridi (Cl-)
RAVNOTEŽA TEKUĆINE A) Dehidracija: tipovi
Uzroci
Hipertonska
Izotonska
Hipotonska
gubitak tekućine , ali
gubitak tekućine
Dehidracija s gubitkom gubitko m K+ i u manjem stupnju gubitkom Na+
mali ili nema gubitka povezan s elektrolita proporcionalnim gubitkom Na+ i K+
Moguće ↑ plazma Na+ analitičke ↑ osmolarnost promjene
plazma Na+ i osmolarnost nepromijenjeni
↓plazma Na+ , ↓ osmolarnost
B) Pretjerana hidratacija, suvišak tekućin t ekućinee
– Obilno davanje tekućine pacijentima s poremećenom funkcijom bubrega U zdravih životinja suvišak vode eliminira se bubrežnom ekskrecijom. Pretjerano davanje tekućine pacijentima s poremećenom funkcijom bubrega povećava volumen plazme i volumen izvanstanične tekućine i može posljedično uzrokovati kardiovaskularne poremećaje i plućne ili generalizirane generalizirane edeme. edeme. MJERENJE ELEKTROLITA - Uzorak za određivanj o dređivanjee elektrolita: • Li-heparin plazma / puna krv
• Serum - Laboratorijske metode
• Ion selektivne elektrode (ISE) • Plameni fotometar • Spectrofotometar 46
-
Postoje reagensi za suhu kemiju koji su prim jenjivi za određivanje određivanje kalija.
NATRIJ (Na+ ) -Prisutan uglavnom ekstracelularnom odjeljku i važan najve ćim dijelom za ekstracelularnu (ECF) osmolarnost - Koncentracija u stanici niska pod utjecajem: • Citoplazmatske membrane koja gotovo nepropusna za Na+ izmje na Na+ i K+ • “ Na+ / K+ pumpa” ; izmjena - Reapsorbira se u proksimalnim proksimalnim tubulima tubulima bubrega pod djelovanjem aldosterona i esencijalan za retenciju vode - Hidratacijski ionski status treba uzeti u obzir kada interpretiramo interpretiramo koncentraciju Na+ u serumu. - Aldosteron Aldostero n povećava bubrežnu resorpciju Na i vode, ali također tako đer i bubrežnu ekskreciju K.
POREME ĆAJI Na+ U SERUMU / PLAZMI - Hipernatremija - Hiponatremija
POREMEĆAJI Na+ : PREGLED Promijenjen parametar
Promijene (uzrok)
Poremećaji Na+ Hiponatremija
Tekućina
( Unos, retencija vode) Hiponatremija (
Unos, gubitak tekućine t ekućine)) Hiponatremija
Na+
(GI, bubrežni)
Hiponatremija
( Unos, retencija Na+)
HIPERNATREMIJA: MALE ŽIVOTINJE Može rezultirati zbog: gubitka teku t ekućine ili uzimanja tekućine (dehidracija) – npr. npr. – Obilnog gubitka • Dijabetes insipidus (bubrežni gubici) gubitak & unos) • Povraćanje ili akutni proljev (gastro intestinalni gubitak • Hipertermija / respiratoni gubici – retencija Na+ preko bubrega (rijetko). Npr. • hiperaldosteronizam
47
HIPERNATREMIJA: VELIKE / FARMSKE ŽIVOTINJE Rezultira zbog: - Obilnog gubitka teku ćine / ogranićenja tekućine • Poliurična bubrežna bolest (konji, goveda) - Obilnog Obilnog unosa Na+ • trovanje soli (u goveda, svinja, peradi) • davanje hipertoskih otopina soli HIPONATREMIJA: MALE ŽIVOTINJE Nastaje zbog: - Retencije tekućine (najčešće) • Kongestivnih sr čanih grešaka • Teških bolesti jetre ili bubrega • Pretjerane hidracije - Gubitak Na+ • Gastrointestinalni, bubrežni ili u tjelesne šupljine - Skretanje tekućine od intra do ekstracelularnog odjeljka • Hiperosmolarnost HIPONATREMIJA: VELIKE ŽIVOTINJE Nastaje zbog: – Gubitka Na+ • Proljev • Znojenje (konji) KALIJ
KALIJ (K+)
ICF:
~98% K+
H+
pumpa
–
Plazm Plaz ma /s /ser erum um K+ ne odražavaju točan ukupni tjelesni K+
–
Redistr Red istribu ibucij cija a K+ između ECF i ICF pod utjecajem
K+
K+ ECF:
~2 % K+
K+ K+
K+
K+ pumpa
Na+
•
Inzulin
Adrenalin
•
Acidobaznog statusa
•
19-15
Koncentraciju kalija u plazmi/serumu treba uvijek interpretirati zajedno s acido-baznim statusom. U normalnom acido- baznom statusu kalij u plazmi/serumu plazmi/serumu odražava odražava ukupni kalij u
48
tijelu. Međutim, ukupni kalij u tijelu može biti smanjen prije nego je hipokalijemija zabilježena. Inzulin i epinefrin potiću ulazak kalija u stanice preko Na -K pumpe. POREMEĆAJI K+ U SERUMU / PLAZMI - Hiperkalijemija - Hipokalijemija
POREMEĆAJI K+ : PREGLED
K+ unos
K+ redistribucija
Promjene
Poremećaji K+
Povećanje
Hiperkalijemija
Smanjenje
Hipokalijemija
Izvan stanica (metabolička acidoza, dijabetes melitus)
Hiperkalijemija
Unutar stanica (metabolička alkaloza, terapija inzulinom)
Hipokalijemija
Povećanje
Hipokalijemija
Smanjenje
Hiperkalijemija
K+ ekskrecija/gubici
HIPERKALIJEMIJA – Pseudo-hyiperkalijemija -EDTA antikoagulans, hemoliza, trombocitoza • K -EDTA – unos K+ (rijedak) • Iatrogeni – K+ redistribucija: od ICF do ECF
• Metabolička acidoza – ekskrecija K + • Hipoadrenokorticizam • Oligurična/anurična Oligurična/anurična faza akutne insuficijencije insuficijencije bubrega bubrega • Ruptura mjehura mjehura / uretralna opstrukcija Hemoliza lažno povećava koncentraciju kalija u plazmi u vrsta s visokim klaijem u eritrocitima (konji, svinje, goveda, i neke pasmine pasa).
Pseudo hiperkalijemiju povezanu s trombocitozom ne nalazimo kada je kalij određivan u plazmi.
U metaboličkoj acidozi kalij izlazi iz stanice u zamjenu za H+ ione.
49
U hipoadrenokorticizmu dolazi do smanje nja proizvodnje aldosterona, što ekskrecije kalija.
uzrokuje smanjenje
HIPOKALIJEMIJA - unos K+ • Anoreksija (naročito mačke, ždrijebad i goveda) Obroc i niski K+ u ma mačaka • Obroci - Redistribucija K+ : od ECF do ICF • Metabolička alkaloza • Terapija inzulinom - gubici K+ • Gastrointestinalni (povraćanje, proljev) • Profuzo znojenje u konja • Gubitak bubrezima • Obilno davanje IV teku ćina KLORIDI (Cl-) - Koncentracija Cl- serumu mijenja se redovito paralelno paralelno s onom Na+ - Međutim to je tako đer pod utjecajem utjecajem koncentracije HCO3- u ECF zato da odr ži acidobaznu ravnotežu. • HCO3- povezano s hiperkloremijom hipokloremijom • HCO3- povezano s hipokloremijom
2. PROCJENA ACIDO-BAZNOG STATUSA ACIDO-BAZNA REGULACIJA Puferi u krvi i tkivu – Ekstracelularni • HCO3- /H2CO3, proteini plazme – Intracelularni hemoglobin, proteini • HPO4 2- /H2PO4- , hemoglobin, – kost • pufer u acidozi Pluća: alveolarno disanje (eliminacija CO2) Bubrezi : H+ i HCO3- ekskrecija ACIDO-BAZNA REGULACIJA Bikarbonatni puferski sustav: CO2 + H2O RESPIRATORNI
H2CO3
HCO3- + H+
BUBREŽNI METABOLIČKI
Ravnotežu održavaju bubrezi bubrezi i pluća: povećanje CO2 i/il i/ilii H+ izazvat će acidozu povećanje povećanje HCO3- izazvat će alkalozu
50
UZIMANJE UZORAKA – Heparinizirane brizgalice ili speciajalne, heparinizirane kapilarne cijevčice c ijevčice (bolje Li-heparin) zatvorit i dobro brizgalicu – Izbaciti zrak i zatvoriti – Analiza • Unutar 15-30 minuta na sobnoj temperaturi • za 2-4 sata, ako držimo u ledenoj vodi
RAZLIKE IZMEĐU ARTERIJSKE I VENOZNE KRVI Arterijska krv
– bolje pokazuje pokazuje plućne funkcije funkcije (pCO2) – Upotrijebiti za mjerenje acido- bazne bazne ravnoteže za vrijeme vrijeme anestezije Venozna krv
– Jednostavna za uzimanje – Praćenje metaboličkih acido - baznih baznih poremećaja poremećaja ACIDO-BAZNA PROCJENA: PARAMETRI – TCO2 : mjeri se kolorimetrijskom metodom ili ion selektivnim elektrodama. – pH, pCO2 :Mjeri se plinskim analizatorom. – HCO3-, manjak aniona, suvišak baze (BE), : izračunavaju - u upotrebi su priručni (in house, uređaji za određivanje uz bolesnika) acidobazni uređaji
UKUPNI UGLJIČNI DIOKSID (TCO2) korisno za procjenu koncentracije HCO3 – Mjerenje TCO2 je korisno – Smanjenje može ukazati na acidozu – Povećanje može ukazati na alkalozu – Abnormalne vrijednosti ukazuju na potrebu za punom analizom plinova u krvi pH, pCO2
AND HCO3 – Interpretirati zajedno
– Mogu pomoći u ustanovljenju primarnog i sekundarnog acido -baznog poremećaja poremećaja PRIMARNI ACIDO- BAZNI POREMEĆAJ pH
Bolest
ACIDOZA -
ALKALOZA --
Primarni
poremećaj
Kompezatorni odgovor
Metabolička ------------------
HCO3-
pCO2
Respiratorna
pCO2
HCO3-
Metabolička ----------------
HCO3-
pCO2
Respiratorna
pCO2
HCO3-
51
METABOLIČKA ACIDOZA NALAZ – pH – HCO3-
Respiratorna kompenzacija: ( pCO2 s hiperventilacijom) hiperventilacijom) UZROCI - Pretjerana proizvodnja kiselina • Ketoacidoza • Mliječna acidoza • temperatura,anoreksija Gubitak HCO3• Proljev - Smanjena Smanjena ekskrecija H+ • Insuficijencije bubrega RESPIRATORNA ACIDOZA NALAZ – pH – pCO2
Kompenzacija
– Bubrežna retencija HCO3- (polagano) UZROCI – Hipoventilacija METABOLIČKA ALKALOZA NALAZ – pH – HCO3-
Respiratorna kompenzacija ( pCO2 pCO2 s hipoventilacijom) hipoventilacijom)
– –
UZROCI Pretjerani gubitak H+ ili sekvestracija: • Gastrointestinalni trakt • Bubrezi Pretjerani unos d ušika u goveda
RESPIRATORNA ALKALOZA NALAZ – pH – pCO2
Kompenzacija – ↓reapsorpcija HCO3- u bubrezima (polagano) 52
UZROCI Hiperventilacija MIJEŠOVITI ACID-BAZNI POREMEĆAJ - Postoji nekoliko primarnih (metaboličkih i respiratornih) acido-baznih poremećaja - Nalazi plinova u krvi poremećeni poremećeni u odnosu na na one koje očekujemo očekujemo u primarnim primarnim acido -
baznim poremećajima poremećajima - Ovi oblici najteži najteži (DIABETIČKA KETOACIDOZA- metab. acidoza s padom HCO3; koma uzroku je hipoventilaciju hipoventilaciju (resp. acidozu s povećanjem pCO2) MANJAK ANIONA Manjak aniona= (Na+ + K+ ) – (Cl (Cl- + HCO3- )
ACIDO-BAZNI STATUS
MANJAK ANIONA
INTERPRETACIJA
Metabolička acidoza
Normalan
Gubitak HCO3- ,kompenziran Cl-
Metabolička acidoza
loše metabolizirane kiseline (e.g. mliječna, oksalatna, keto kiselinaacids)
Manjak aniona pomaže u razlikovanju uzroka metaboličke acidoze, ali ima malu praktičnu upotrebu u slučajevima metaboličke alkaloze.
SUVIŠAK BAZE ( BE) - Izračunat upotrebom pH, pCO2 i hematokrit / hemoglobin hemoglobin - Ukazuje odstupanje bikarbonata od normale - Smanjenje u acidozi, povećanje u alkalozi
53
HEMATOLOŠKA LABORATORIJSKA LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA Hematološke analize u veterinarskoj medicini dio su rutinskih laboratorijskih pretraga. pretraga. Kompletna krvna slika se često koristi kao preoperativni pr eoperativni pokazatelj, u dijagnostici širokog spektra bolesti, i kao pokazatelj zdravlja životinje kad kad znakovi bolesti nisu prisutni. prisutni. Osnovni hematološki profil uključuje: -hematokrit -sedimentaciju -koncentraciju -koncentraciju hemoglobina hemoglobina -broj eritrocita, leukocita i trombocita -broj retikulocita -eritrocitne varijable: MCV, MCH, MCHC, RDW -diferencijalnu -diferencijalnu krvnu sliku -komentare nalaza, opis stanica
Uzorak za hematološke laboratorijske pretrage je puna krv, uzeta u epruvetu sa antikoagulansom. Antikoagulans izbora u ovom slučaju je EDTA (dikalijeva sol etilen-diamino-tetraoctene etilen-diamino-tetraoctene kiseline), koja veže na sebe kalcij i time sprječava proces zgrušavanja krvi. Na taj način uzet uzorak može stajati na +4ºC do 24 sata. Ukoliko uzorak stoji dulje vrijeme, epruvetu sa krvlju je prije analize potrebno lagano okrenuti nekoliko puta da bi se uzorak homogenizirao.
Broj stanica u krvi može se odrediti na 2 načina: brojanjem stanica korištenjem mikroskopa i mrežice za brojanje stanica, te upotrebom automatskih analizatora. Danas su u upotrebi dvije vrste automatskih
analizatora, koji koriste metode impendancije, ili laserske las erske zrake. Noviji brojači koji koriste laserske zrake automatski izrađuju i diferencijalnu krvnu sliku. Većina a utomatskih brojača rezultate mjerenja prikazuje u obliku histograma, histograma, iz čijeg se oblika neki puta mogu mogu vidjeti karakteristične promjene koje prate određeni poremećaj. poremećaj. Nakon određivanja broja stanica, stanica, izrađuje se pr eparat eparat razmaza krvi. Preparat se boji metodom po Pappenheimu Pappenheimu (upotrebljavaju se dvije boje: May Grunwald Grunwald i razrijeđena otopina otopina Giemse), osuši na zraku i zatim zati m mikroskopira, pri čemu slika na mikroskopu mora odgovarati rezultatima dobivenim automatskim mjerenjem.
Prilikom interpretacije hematoloških nalaza, potrebno je voditi računa ra čuna o tome da se sastav krvi stalno mijenja. Kontrakcija slezene ili demarginacija neutrofila mogu mogu dovesti do krivih zaključaka, a može ih uzrokovati stres kod životinje. Neutrofilija uzrokovana stresom može se zabunom za bunom protumačiti kao inflamatorni leukogram kod mačaka, a povećani hematokrit uslijed kontrakcije slezene kod pasa može biti zamijenjen zamijenjen za dehidraciju. dehidraciju. Stoga je neophodno neophodno da interpretaciju interpretaciju laboratorijskih laboratorijskih nalaza nalaza uvijek prati
klinički pregled životinje, zajedno sa ostalim laboratorijskim parametrima koji obuhvaćaju biokemijske analize, pretragu urina, urina, parametre acidobazne ravnoteže ravnoteže i sl. Hematološka Hematološka laboratorijska dijagnostika u veterinarskoj medicini ima određene specifičnosti koje su rezultat različitog volumena eritrocita kod različitih vrsta životinja. Iz tog razloga neophodno je odabrati automatske analizatore koji su prilagođeni analizi krvi različitih r azličitih vrsta životinja (posebni kanali za različite vrste životinja). SEDIMENTACIJA ( ESR )
Sedimentacija eritrocita utvrđuje stupanj stabilnosti suspenzije eritrocita u plazmi u cjevčici, u određenom vremenu. Analiza je nespecifična i promjene sedimentacije prate široki spektar bolesti, međutim brzina sedimentacije ima prognostički značaj u mnogim bolestima: povećanje brzine ima loš prognostički prognostički značaj - povećanje brzine -smanjenje brzine ukazuje na povoljan tijek bolesti
54
Najveću ulogu u brzini sedimentacije imaju bjelančevine plazme, naročito one one koje stvaraju nizove eritrocita (rouleaux formacije), koji dovode do ubrzavanja sedimentacije. Preživači imaju niski ESR, psi umjereni, a konji ubrzani zbog zbog pojačane formacije rouleauxa rouleauxa (nakupina (nakupina eritrocita poput novčića u nizu). Slučajan nalaz povišene povišene sedimentacije uvijek zahtijeva utvrđivanje njenog uzroka. uzroka. U svim anemijama zato postoji ubrzana brzina sedimentacije, što št o onemogućava pravilnu ocjenu bolesti. + ESR = febrilna stanja, kolagenoze, neoplazme, imunoproliferativne bolesti, anemije - ESR = nema dijagnostičku značajnost HEMATOKRIT
Hematokrit je mjera za udio eritrocitne eritrocitne mase u ukupnom volumenu volumenu krvi. On se može izmjeriti izmjeriti centrifugiranjem u cjevčici za mikrohematokrit, mikrohematokrit, ili upotrebom automatskih analizatora, u kojima predstavlja računski dobivenu dobivenu varijablu: broj eritrocita x prosječan prosječan volumen eritrocita. Hematokrit ovisi o broju i volumenu eritrocita, kao i o volumenu plazme. + hematokrit = relativno: dehidracija, apsolutno: hipoksija (fiziološka-trening,
velike visine, patološka (kronične pneumopatije, kronična insuficijencija insuficijencija srca, policitemija, tumori tumori bubrega)
a plastična anemija - hematokrit = anemije: krvarenja, hemoliza, aplastična KONCENTRACIJA KONCENTRACI JA HEMOGLOBINA HEMOGLO BINA I ERITROCITNE VARIJABLE
Hemoglobin je biološki aktivan samo unutar eritrocita, eritrocita , i čini 95% eritrocitnih proteina. Glavna funkcija mu je prijenos kisika. U krvi se mjeri spektrofotometrijskom metodom, upotrebom cijanmethemoglobin metode. U novije vrijeme koristi se metoda sa natrijevim lauril-sulfatom (SDS),
zbog manje toksičnosti. - hemoglobin = anemija
MCV je oznaka za prosječni volumen eritrocita, a mjere ga automatski a utomatski analizatori ovisno o jačini impulsa koju stanica šalje prolaskom kroz mjerno područje. - MCV = mikrociti + MCV = makrociti
MCH je oznaka za prosječni prosječni sadržaj hemoglobina u eritrocitu, koji se izražava izražava u pikogramima. - MCH = hipokromna anemija
MCHC označava prosječnu koncentraciju hemoglobina u eritrocitima, izražava izraža va se kao gram po litri. - MCHC = nedostatak željeza: hipokromija
+ MCHC = tehnička greška RETIKULOCITI
kara kteristični retikulum precipitata RNA, mitohondrija i Retikulociti Retikulocit i su nezreli eritrociti, imaju karakteristični modrilom ili briljant krezilom, i vide kao plave točkice u ertirocitu. organela koje se boje metilenskim modrilom Znak su regeneracije eritrocitne loze. Broj retikulocita ovisi o stupnju anemije, tipu, jačini i trajanju stimulansa, vrsti i prisutnosti ostalih bolesti. bolesti. Psi, mačke i svinje mogu imati malo retikulocita u cirkulaciji, krave, ovce i koze rijetko r ijetko imaju retikulocite. Pošto je odgovor retikulocita kod goveda mnogo manji nego kod pasa i mačaka, malo retikulocita u tom slučaju predstavlja jaki regenerativni odgovor. Uobičajeno je mišljenje da konji na anemiju ne odgovaraju polikromazijom i povećanjem broja retikulocita u cirkulaciji, međutim, međutim, analiza krvi konja na automatskim analizatorima analizatorima novije generacije ipak ukazuje na povećani broj retikulocita reti kulocita u krvi kao odgovor na anemiju.
55
+ RTC = regeneracija eritrocita - RTC = neregenerativno stanje RDW
RDW je oznaka za širinu distribucije eritrocita po volumenu, a sinonim je za stupanj anizocitoze. Ukoliko su eritrociti međusobno sličnih volumena, RDW je j e normalan, a ukoliko su u krvi prisutni veći i manji eritrociti, RDW R DW će biti povećan. + RDW = diseritropoeza, regeneracija ERITROCITI Eritrociti sisavaca ili crvene krvne stanice (RBC = red blood cells) su stanice bez jezgre. One normalno cirkuliraju nekoliko mjeseci u krvotoku. Primarna uloga eritrocita je prijenos hemoglobina,
proteina koji sadrži hem, hem, i koji čini 95% ukupnih proteina proteina u eritrocitu. Eritrociti prenose ugljični dioksid i puferiraju vodikove ione. Većina eritrocita kod normalnih pasa, mačaka, konja, krava i ovaca je u formi bikonkavnog diska. ANEMIJA Anemija je stanje u kojem je smanjena ukupna masa eritrona u perifernoj krvi, u usporedbi sa čest klinički i laboratorijski laboratorijski referent nim vrijednostima za životinje iste vrste i dobi. Predstavlja čest
nalaz, ali ne predstavlja dijagnozu. Javlja se kod neravnoteže između produkcije i razgradnje ra zgradnje eritrocita. Ukoliko se razvije povećana tkivna hipoksija, javljaju se različiti mehanizmi kompenzacije nastalog
stanja: - smanjuj smanjujee se afinitet hemoglob hemoglobina ina za kisik - najranije se javlja, posljedica posljedi ca
povećanih koncentracija koncentracija 2,3 difosfoglicerata difosfoglicerata u eritrocitu tkiva - redistribucija krvi - povećana perfuzija tkiva - pojačavanje rada srca produkcije eritrocita – kao rezultat pojačane sinteze eritropoetina – - povećanje produkcije odgovor na bubrežnu hipoksiju Klinički znakovi anemije su blijedilo, anoreksija, anoreksija, letargija, l etargija, slabost, dispneja, kolaps, tahipnea i tahikardija. Klinički znakovi anemije variraju varira ju u ovisnosti o brzini razvoja anemije, količini izgubljenih stanica i mogućnosti kardiopulmonarne kardiopulmonarne adaptacije. Stoga se neki puta jaka anemija može razviti bez kliničkih znakova ukoliko je kroničnog tijeka, a blaga anemija može izazvati ozbiljne poremećaje ukoliko se razvije razvije akutno. U takvim stanjima neophodne su laboratorijske analize analize krvi. 3 osnovne varijable koje se mjere u krvi:
- koncentracija hemoglobina (Hb) - hematokrit ili ukupni volumen stanica (PCV) - broj eritrocita (RBC) Pri pojavi anemije, osnovni zadatak veterinara je utvrditi njen uzrok, kako bi anemiju mogao pravilno
liječiti, te preventivnim postupcima spriječiti njen ponovni razvoj, ukoliko je to moguće. Poznavanje morfologije eritrocita pojednih vrsta i mikroskopski pregled razmaza krvi pacijenta može dati prve smjernice u dijagnostici. MORFOLOGIJA ERITROCITA
– okrugle stanice, stanice, promjera 7 µm, lagana anizocitoza je fiziološka, f iziološka, lagano PAS – okrugle ružičaste boje, centralno blijedilo, vidljivije na rubovima razmaza MAČKA – MAČKA – RBC RBC manji , promjer 6 µm, centralno blijedilo je manje izraženo, Howell jeva tjelešca Jolly- jeva KONJ – ruoleaux ruoleaux formcije se normalno nalaze u razmazu – eritrociti sadrže jezgru PTICE, RIBE – eritrociti 56
JELENI – srpasti RBC, u cirkulaciji kao normalne stanice, tek promjenom pH mijenjaju oblik
Veličina, boja, izgled i stupanj razvoja r azvoja eritrocita od velike su dijagnostičke značajnosti, a mogu se vidjeti mikroskopski. Svako odstupanje od normalne morfologije eritrocita može ukazati na porijeklo problema: problema:
1. ∆ veličine eritrocita = anizocitoza mikrociti, makrociti
2. ∆ boje eritrocita hipokromija, polikromazija
3. ∆ oblika eritrocita = poikilocitoza sferociti, sferociti, shistociti, target stanice 4. inkluzije u eritrocitu
Heinzova Heinzova tjelešca, Howell-Jollyjeva tjelešca, babezija, hemobartonela, ...
1. ∆ veličine eritrocita Makrociti. Makrociti su veliki eritrociti. Oni su često hipokromni ( imaju manjak hemoglobina ) nezreli eritrociti koji se produciraju u regenerativnom odgovoru na gubitak krvi ili hemolizu. Neke
vrste pudli imaju urođeno velike eritrocite. eritrocit e. Makrociti se mogu naći kod mačaka sa FELV i kod kod mijeloproliferativnih bolesti pasa i mačaka. Veći broj makrocita može se vidjeti u starim uzorcima krvi
(posljedica produljene pohrane uzorka). Mikrociti. Mikrociti su mali eritrociti. Mogu biti normokromni ili hipokromni. Mikrociti sa
normalnim sadržajem hemoglobina mogu se naći u anemiji kroničnih bolesti. Hipokromni mikrociti su važni markeri poremetnji metabolizma željeza i javljaju se kod pasa sa deficitom željeza i pasa sa portosistemskim šantom. Najčešći šantom. Najčešći uzrok deficita željeza je kronično kronično okultno krvarenje iz gastrointestinalnog trakta. Pasmina Akita ima normalno male eritrocite.
2. ∆ boje eritrocita Hipokromija označava pojavu eritrocita sa smanjenim sadržajem hemoglobina (- MCH). Ukoliko se javi sa mikrocitozom mikrocitozom,, potrebno je provjeriti provjeriti da li se radi o anemiji uzrokovanoj nedostatkom željeza (sideropeničnoj anemiji). Polikromazija označava promjenu boje nekih eritrocita, obično se radi r adi o retikulocitima. Označava pojačanu regeneraciju regeneraciju eritrocita. 3. ∆ oblika eritrocita Sferociti. Sferociti su mali, okrugli eritrociti koji nemaju blijedu sredinu, ako što je to slučaj sa
normalnim eritrocitima. Prisutnost sferocita ukazuje na prisutnost površinski vezanog komplementa ili antitjela, koji se prepoznaje kao površinski receptor kod fagocita. Oni nisu fleksibilni i osmotski su fragilni. Prisutnost sferocita ukazuje i na imunu hemolitičku anemiju a nemiju kod pasa. Sferocite rjeđe nalazimo u mačaka. Target stanice. Eritrociti koji imaju vanjski i unutarnji rub hemoglobina zovu se target stanice (stanice u obliku mete). Bizarni izgled posljedica je povećanja kolesterol-fosfolipidnog omjera u
staničnoj membrani. Kodociti se viđaju u anemijama koje prati deficit željeza, kod jetrenih bolesti sa kolestazom te nakon splenektomije u pasa. Shistociti. To su fragmenti eritrocita koji su posljedica mehaničke traume. tr aume. Oni su dobri markeri diseminirane intravaskularne koagulacije (DIK) i ostalih mikrovaskularnih angiopatija, vide se kod pacijenata sa imunom anemijom, anemijom, trombozom, hemangiosarkomom hemangiosarkomom slezene, kod povećanja slezene,
glomerulonefritisa, kongestivnih bolesti srca, bolesti srčanih srča nih zalistaka, trovanja doksorubricinom i mijelofibroze.
57
Ekcentrociti. To su eritrociti kod kojih je došlo došlo do oksidativnog oštećenja. oštećenja. Predstavljaju
indikatore oksidativne štete u eritrocitima pasa; anemija sa ekscentrocitima se viđa kod trovanja tr ovanja lukom. Mačke su osjetljivije na oksidativne štete od pasa, pa sa, ali se u eritrocitima mačaka češće formiraju Heinzova tjelešca. 4. inkluzije u eritrocitu
U eritrocitima se mogu naći različiti paraziti (babesia, haemobartonela), haemobartonela), Howel-Jollyjeva Howel-Jollyjeva tjelešca, Heinzova Heinzova tjele t jelešca i bazofilne punktacije. Paraziti. Haemobartonela se boji se kao plave točkice toč kice koje se javljaju u lancima, nalaze se na površini eritrocita. Babesia canis je obično javlja u paru, kruškolikog je oblika. Howell-Jollyjeva tjelešca. Sferične strukture koje se jako boje tamnoplavo, a predstavljaju predstavljaju nekompletno izbačenu jezgru metarubricita. Obično ukazuju na retikulo-endotelnu disfunkciju. Heinzova tjelešca. Formirana su ireverzibilnom precipitacijom oksidativno denaturiranog
hemoglobina. Markeri su oksidativne štete, npr. javljaju se kod trovanja paracetamolom kod mačaka. Bazofilne punktacije. Javljaju se kod trovanja olovom.Vide se kao bazofilne granule u eritrocitu.
Bazofilne punktacije kod mačaka mogu ukazivati na regenerativni odgovor u mačaka. Broj eritrocita u cirkulaciji rezultat je ravnoteže između njihove produkcije u koštanoj srži i razgradnje/gubitk a. Stoga uzroke anemija možemo podijeliti u nekoliko kategorija, uzimajući u obzir različite parametre: KLASIFIKACIJA ANEMIJA 1-osnovni patogenetski mehanizmi 2-volumen plazme 3-eritrocitne konstante 4-stupanj 4-stupanj regeneracije 1-osnovni patogenetski mehanizmi 1.SMANJENA / NEEFEKTIVNA PRODUKCIJA -anemija inflamatornih bolesti, -aplastična ili hipoplastična anemija -metaboličke ili endokrine bolesti, -neoplazme, -manjak hranjivih tvari
2. POJAČANA DESTRUKCIJA STA NICA / HEMOLIZA -fragmentacija, -fragmentacija, -imune bolesti, -infekcije, -infekcije, -defekti eritrocita, -djelovanje različitih toksina 3. GUBITAK KRVI -koagulopatije, -koagulopatije, -epistakse - epistakse,, -gastrointestinalna -gastrointestinalna hemoragija, poremećaji - poremećaji trombocita -ruptura slezene, -trauma/operativni zahvati 2-volumen plazme
Prema tome da li je volumen plazme normalan ili povećan, anemije možemo podijeliti na apsolutne i relativne. -apsolutne (anemija uz normalan volumen plazme) a li u povećanom povećanom volumenu -relativne (normalan broj eritrocita, ali plazme plazme – hemodilucija, hemodilucija, gravidnost, premali volumen krvi). 3-eritrocitne konstante konstante
Prema volumenu stanica (MCV) i sadržaju hemoglobina u njima (MCH) , anemije možemo podijeliti na mikrocitno-hipokromne mikrocitno-hipokromne,, normocitno-normokromne normocitno-normokromne i makrocitno-hipokromne makrocitno-hipokromne.. -mikrocitno-hipokromne (- MCV, - MCH) - sideropenične anemije -normocitno-normokromne (n MCV, n MCH) - neregenerativne anemije
58
-makrocitno-hipokro -makrocitno- hipokromne mne (+ MCV, - MCH) - regenerativne anemije 4-stupanj regeneracije Prema tome da li pacijent regenerira ili ne, anemije dijelimo na: regenerativne i neregenerativne. – hemolitične i hemoragične -regenerativne – hemolitične -neregenerativne – uzrok: uzrok: smanjena produkcija, defekti u sintezi i
mijelodisplastički sindrom. regenerativne
RTC ili n MCV, RDW, MCH i MCHC, polikromazija Regenerativni odgovor koštane srži na anemiju a nemiju je limitiran, fiziološki limit uključuje povećanje nastanka eritrocita maksimalno 8 do 10 puta. Ukoliko je došlo do gubitka krvi, potrebno je 3-4 dana da znakovi regeneracije postanu vidljivi – period period do toga naziva se preregenerativno stanje. U regenerativne anemije ubrajaju se
hemolitička i hemoragična anemija.
st ečeni defekti. Hemolitička anemija. Uzrok hemolize mogu biti genetski defekti i stečeni U genetske uzroke anemije ubrajamo: -biokemijske defekte – deficit deficit piruvat-kinaze, fosfofruktokinaze, methemoglobin reduktaze, kalcijeve pumpe ATP-aze, ATP-aze, malapsorpcija malapsorpcija B12, defekti u skladištenju bakra, jetrene bolesti – neregenerativna rativna anemija, sličan -kongenitalna malapsorpcija vitamina B12 kod velikih šnaucera – neregene
poremećaj kod border border kolija ekti su najčešći uzročnici hemolize: Stečeni def ekti bioemijske promjene (Heinzova (Heinzova tjelešca, hipofosfatemija) - bioemijske
-ekspozicija -ekspozicija kemijskim hemolizinima hemolizinima (olovo, cink, srebro) -bakterijski, animalni animalni ili biljni hemolizini -prisutnost antitjela ili komplementa komplementa -mehanička oštećenja -paraziti Ekstravaskularna hemoliza se može odvijati u Do hemolize može doći unutar i izvan krvnih žila. Ekstravaskularna makrofagima makrofagima slezene, jetre, j etre, koštane srži i limfnim li mfnim čvorovima.
Za pacijenta je opasnija intravaskularna hemoliza, zbog pojave fragmenata eritrocita u cirkulaciji,
koji mogu potaknuti razvoj diseminirane intravaskularne koagulacije. Jetra ne može konjugirati sav novonastali bilirubin, pa se javlja žutica. Hemolitička anemija je obično regenerativna, praćena jakom polikromazijom. polikromazijom. ukupni proteini plazme = normalni
plazma može biti ikterična ili hemolizirana hemolizirana (povišene koncentracije bilirubina) Hemoliza izazvana djelovanjem antitjela na eritrocite naziva se imuna hemolitička anemija (IMHA). Prate je: bifazna populacija RBC – puno puno malih sferocita i velikih polikromatofilnih stanica, pozitivan
rezultat Coombsovog testa i aglutinacija. Neke životinje sa IMHA mogu razviti antitjela na epitope trombocita trombocita (hemoragija). (hemoragija).
Hemoragična anemija. Uzroci krvarenja mogu biti raznovrsni: trauma, operativni zahvati, poremećaji u koagulaciji, gastrointestinalna krvarenja, krvarenje u abdomen, paraziti, tumori. Ukoliko pacijent
krvari, zajedno sa eritrocitima se gube i proteini plazme, što dovodi do smanjivanja s manjivanja koncentracije ukupnih proteina u serumu. Serum u tom slučaju nije nij e ikteričan.
59
ukupni proteini plazme = sniženi (zajedno sa krvlju krvlju se gube i serumski proteini) plazma nije ikterična niti hemolizirana gubitak 30-40% krvi = hipovolemični šok ; gubitak 40% krvi = smrt
Krvarenje može biti unutarnje i vanjsko. Unutarnje krvarenje – većina – većina RBC se reapsorbira limfom tijekom nekoliko dana i ponovo ulazi u cirkulaciju lagano oštećeni, ostatak stanica se fagocitira i željezo se reciklira. Vanjsko krvarenje – gubitak – gubitak krvi i željeza – dolazi – dolazi do pražnjenja rezervi željeza i regeneracije eritrona. Ukoliko pacijent kronično krvari, krvari, progresivno pražnjenje smanjen je potencijal regeneracije zaliha željeza može prouzročiti sideropeničnu anemiju (deficit Fe), koju karakterizira : normo – nemogućnost mikrocitoza, hipokromija, + trombociti, normalan broj retikulocita koji ukazuje na nemogućnost regeneracije. Prilikom liječenja pacijenata sa sideropeničnom anemijom važno je napomenuti da terapija željezom mora trajati tra jati sve do popunjenja popunjenja rezervi željeza u organizmu. Hemolitička i hemoragična anemija primjeri su regenerativnih oblika anemija, u kojima koštana srž nadoknađuje manjak RBC u perifernoj cirkulaciji pojačanom produkcijom. Međutim, važno je rege neracije: napomenuti da u nekim slučajevima regenerativnih anemija ne dolazi do regeneracije - kada je do destrukcije ili gubitka RBC došlo prije manje od 4 dana – sideropeničnu anemiju - kronična hemoragija inducira deficit Fe – sideropeničnu - kod životinja koje inače imaju slab regenerativni odgovor (govedo) - ako se u autoimunom procesu razviju antitjela na epitope prekursorskih stanica u
koštanoj srži neregenerativne
n RTC, n MCV, n RDW, n MCH i MCHC, bez polikromazije
Smanjena produkcija stanica u koštanoj srži Anemije koje se ubrajaju u ovu kategoriju su u pravilu neregenerativne, normocitne i normokromne.
Anemije mogu biti vrlo jake, često ih je teško terapirati. Aplazija koštane srži može biti rezultat
radioaktivnosti, radioaktivnosti, virusa (FeLV), (FeLV), djelovanja hormona (estrogeni kod pasa) ili lijekova (kloramfenikol, sulfa preparati).
Manjak EPO u slučajevima kronične bubrežne bolesti dovodi do smanjene s manjene produkcije RBC. Anemija inflamatornih bolesti predstavlja najčešći oblik anemije kod domaćih životinja. Patogeneza uključuje djelovanje TNF-a i IL-1, čije se djelovanje očituje suprimiranjem eritropoeze smanjivanjem površinskih eritropoetinskih eritropoetinskih receptora prekursorskih prekursorskih stanica koštane srži. Inflamatorna Inflamatorna stanja dovode do čvršćeg vezanja Fe za haptoglobin i laktoferin u WBC na mjestima infekcije, čineći ga nedostupnim bakterijama. Također, površinsko vezanje imunoglobulina imunoglobulina uzrokuje pojačanu p ojačanu hemolizu i fagocitozu, što često rezultira skraćenim životnim vijekom RBC u cirkulaciji. Pacijenti koji imaju anemiju uzrokovanu kroničnom bolesti imaju puno veće izglede za pogoršavanje tijeka primarne bolesti od pacijenata pacijenata sa istom bolesti, ali bez bez anemije. anemije. Defekti u sintezi nukleotida ili hemoglobina
Adekvatna matična stanica i koncentracija citokina, nedostaje nedostaje nutrijenata za produkciju RBC (folati inhibicija sulfa-preparatima sulfa-preparatima ili metotreksatom, metotreksatom, antiepilepticima, antiepilepticima, B12, kobalt, unutarnji faktor, Fe neophodni u eritropoezi). Hereditarna porfirija javlja se kod sijamskih mačaka – defekt defekt u sintezi porfirina. produkcijom promijenjenih eritrocita : oni Deficit Fe dovodi do defekata u sintez i hema, što rezultira produkcijom – mikrociti. Najčešći uzroci deficita Fe kod životinja su: -prehrana su hipokromni i malog volumena – mikrociti.
mlijekom kod novorođenih novorođenih životinja (mlijeko siromašno siromašno željezom), interni i eksterni paraziti, čir, gastrointestinalna krvarenja, donacija krvi, EPO terapija (ubrzana eritropoeza).
Nosač Fe u cirkulaciji cirkulaciji je protein transferin.
60
TIBC = total iron binding capacity, indirektna mjera za transferin UIBC = unsaturated iron binding capacity TIBC – Fe Fe = UIBC Sat < 15% indikativno za IDA (pas)
Hepatička produkcija transferina u IDA kod psa nije povećana, kao što je to slučaj kod čovjeka.
Mijelodisplastički sindrom Rijedak, nekompletno karakteriziran. Koštana srž je hipercelularna ali se javlja citopenija u cirkulaciji, cirkulaciji, može biti slabo regenerativna. Anemija je refraktorna, r efraktorna, stanice nefunkcionalne. Potrebna diferencijacija od anemije izazvane nutritivnim deficitom!
mačke: FeLV sa makrocitozom za konačnu dijagnozu potrebna punkcija KS SMJERNICE U DIJAGNOSTICI ANEMIJA 1. regenerativna regenerativna ili neregenerativna? 2.ako regenerativna: hemolitička ili hemoragična?
3.ako neregenerativna: smanjena produkcija, defekti sinteze ili mijelodisplastički sindrom
Kada je potrebno izvršiti pregled koštane srži? 1. pancitopenija pancitopenija 2. neregenerativna anemija, ili slabo regenerativna
3. neutropenija ili trombocitopenija ako uzročnik nije poznat 4. suspektna disfunkcija koštane srži 5. slučajevi u kojima regenerativni odgovor ne odgovara stupnju st upnju anemije POLICITEMIJA
Policitemiju karakterizira povećanje hematokrita, broja eritrocita i koncentracije hemoglobina. KLASIFIKACIJA RELATIVNA -dehidracija i hemokoncentracija -kontrakcija slezene APSOLUTNA
PRIMARNA mijeloproliferativna
SEKUNDARNA
ODGOVARAJUĆA kardiovaskularni šant - kardiovaskularni - pulmonarne bolesti - velike visine - Hb sa visokim afinitetom za kisik
NEODGOVARAJUĆA - renalni tumor - nefropatija
RELATIVNA POLICITEMIJA – plazmatski plazmatski volumen je snižen, rezultat je gubitka tekućine. tekućine. Hematokrit je povišen, povišen, a broj eritrocita normalan. Javlja se kod: proljeva, ekstenzivnih op opekotina,
udara struje ili ne ne uzimanja tekućine, tekućine, klinički znakovi dehidracije dehidracije su očiti – dehidraciju – dehidraciju prati povećana koncentracija plazmatskih proteina (ukoliko nije došlo do gubitka: opekotine). Relativna policitemija 61
može se javiti kao rezultat stresa (jaka bol) ili uzbuđenja – kontrakcija – kontrakcija slezene oslobađa veliki broj javlja se kod osjetljivih životnja – kod – nema kliničko značenje. eritrocita u cirkulaciju cirkulaciju – javlja kod konja i pasa – nema APSOLUTNA POLICITEMIJA – PRIMARNA PRIMARNA Kronična mijeloproliferativna bolest – karakteriz pr oliferacija racija eritroidnih karakterizira ju neoplastična prolife
prekursora, koji sazrijevaju sazrijevaju u funkcionalno i morfološki normalne normalne eritrocite. Proliferacija je neovisna o koncentraciji eritropoetina i ne odgovara na mehanizme povratne sprege. Kod pasa je primarna policitemija rjeđa od sekundarne. Mada je primarna policitemija
mijeloproliferativna bolest, eritrociti i prekursori su morfološki normalni i ne p okazuju neoplastične promjene. promjene. APSOLUTNA POLICITEMIJA – SEKUNDARNA SEKUNDARNA
(povećana produkcija eritropoetina)
ODGOVARAJUĆA – sistemska sistemska hipoksija NEODGOVARAJUĆA – renalna renalna neoplazija ODGOVARAJUĆA - najčešće: - kronične pulmonarne bolesti - kardiovaskularne bolesti - velike visine
NEODGOVARAJUĆA - najčešće: - renalna neoplazija (adenokarcinom, limfom, fibrosarkom)
Mehanizmi razvoja neodgovarajuće policitemije nisu u potpunosti razjašnjeni ra zjašnjeni – produkcija EPO ili EPO-slične supstance iz tumora, ili lokalna tkivna hipoksija bubrega (oštećenje mikrovaskulature tumorom). NALAZI NALAZI EPO I ARTERIJSKOG ARTERIJSKOG PO2 U ERITROCITOZI TIP RELATIVNA PRIMARNA
SEKUNDARNA ODGOVARAJUĆA
NEODGOVARAJUĆA NEODGOVARAJUĆA ATIPIČNA
ARTERIJSKI PO2 NORMALAN NORMALAN ILI
SERUMSKI EPO NORMALAN NISKI ILI NORMALA NORMALAN N
NIZAK NORMALAN NORMALAN
VISOK VISOK VISOK
LAGANO SNIŽEN
PREGLED KOŠTANE SRŽI: Koristi se u dijagostici policitemija, međutim, međutim, ne pomaže u dijagnostici primarne od sekundarne policitemije. U oba slučaja je koštana srž hipercelularna i mijeloidno: eritroidni omjer je normalan ili snižen radi hiperplazije eritroidnih stanica. st anica. SMJERNICE U DIJAGNOSTICI
– relativna (očiti klinički znakovi dehidracije, nestaje 1. determinacija policitemije – relativna rehidracijom), primarna ili sekundarna 2. kada se isključi relativna policitemija, tražiti uzroke sekundarne policitemije – kardiopulmonarne ili renalne bolesti – snižen pO2 i SaO2 3. odgovarajuća sekundarna policitemija – snižen neodgovara juće policitemije 4. kada se isključi sistemska hipoksija tražiti uzroke neodgovarajuće – renalne renalne neoplazije (ultrazvuk, biopsija, analiza urina) , serumski kreatinin i
62
urea obično normalni dok nisu zahvaćena oba bubrega 5. u slučaju renalne neoplazije – proteinurija, proteinurija, hematurija i aktivni sediment urina 6. ukoliko se isključi sekundarna policitemija, posumljati na primarnu eritrocitozu (rijetko) LEUKOCITI
Poremećaj u ukupnom broju leukocita, omjeru pojedinih subpopulacija stanica i njihovoj nj ihovoj morfologiji = koristan podatak za otkrivanje uzroka, jačine poremećaja, poremeća ja, trajanja i prognoze pr ognoze bolesti. Interpretacija dobivenih rezultata treba biti praćena pra ćena povijesću bolesti, kliničkim pregledom i ostalim komponentama detektirat i hemograma hemograma (RBC, retikulociti, retikulociti, PLT). Poremećaji leukocitne loze, međutim, ne mogu detektirati uzročnika bolesti, mjesto upale, niti jačinu jači nu upale (generalizirana upala može prouzročiti manje ∆ WBC od lokalne). LEUKOCITOZA = povećanje povećanje ukupnog broja cirkulirajućih WBC LEUKOPENIJA = smanjeni cirkulirajući WBC, rjeđe se javlja, ja vlja, obično neutropenija WBC
GRANULOCITI
NEUTROFILNI
LIMFOCITI
EOZINOFILNI
MONOCITI
BAZOFILNI
SEGMENTIRANI NESEGMENTIRANI
– imaju specifične (sekundarne) granule u citoplazmi GRANULOCITI – imaju Po granulama se razlikuju ezinofili (Eo), bazofili (Ba) i neutrofili (Neu) INTRAMEDULARNA FAZA = pufer između opskrbe i potražnje ispražnjavanje kod povećane potražnje - spriječeno ispražnjavanje - sastoji se od 3 odjeljka – sektor sektor multiplikacije, sektor sazrijevanja i rezervni sektor INTRAVASKULARNA FAZA = 3-5 dana nakon sazrijevanja neutrofili izlaze iz koštane srži – (adhezija na stijenke malih krvnih kr vnih žila primarno u slezeni i cirkulatorni pool - marginalni pool – (adhezija plućima). Brza mobilizacija kao odgovor na fiziološki (stres, fizički napor, uzbuđenje) ili patološki stimulans (upala)
cirkulirajući:marginalni odjeljak 1:1 Pas - cirkulirajući:marginalni Mačka - 2-3 puta veći marginalni odjeljak Leukociti se između dva odjeljka stalno izmjenjuju. Život u cirkulirajućem odjeljku = 6-14 sati. Skraćenje - u akutnim infekcijama ili kod povećanog ulaska u tkiva. Neutrofili se normalno gube plućima, slinom, urinom i gastrointestinalnim gastrointestinalnim traktom, fagocitiraju fagocitiraju se u makrofagima jetre i slezene. slezene. WBC ne odražava samo dinamiku produkcije i oslobađanja u cirkulaciju. WBC je odraz
GRANULOPOEZE U KS IZLASKA IZ KS I ULASKA U CIRKULACIJU
POMAKA IZMEĐU MARGINALNO G I CIRKULIRAJUĆEG ODJELJKA ULASKA U TKIVA TKIVNA FAZA - slobodan ulazak u tkiva, kod zdravih životinja nema značajnog tkivnog t kivnog poola, nema izmjenjivanja neutrofila između tkivnog i cirkulirajućeg odjel jka. jka.
63
PROMJENE WBC : FIZIOLOŠKI I INFLAMATORNI ODGOVOR FIZIOLOŠKI ODGOVOR 1.
promjene WBC koje ovise ovise o dobi
WBC veći kod mladih životinja (3 mjeseca), povećan je broj limfocita, li mfocita, fiziološki, vraća se u normalu sa 3-6 mjeseci starosti fiziološka leukocitoza zbog djelovanja adrenalina javlja se kod tjelesne aktivnosti, aktivnosti, uzbuđenja 2.
ili straha. Češća je kod mlađih životinja i kod mačaka. Dolazi do pomaka iz marginalnog u cirkulirajući odjeljak, ne javlja se pomak pomak u lijevo. Poremećaj je prolazan, 30 minuta = normali normalizacija 3. stresni leukogram -rezultat povećanog otpuštanja kortizola. Javlja se nakon jake boli, traume, operacija, jako povišene tjelesne temperature, sepse, toksemije, jake anemije, metaboličkih bolesti. Stresni leukogram karakterizira: slaba neutrofilija bez pomaka u lijevo, a prate je eozinopenija, – najčešći indikatori stresa zbog povišenog kortizola, mogu se javiti i bez neutrofilije. limfopenija – najčešći
Neutrofiliju izaziva pomak pomak iz marginalnog u cirkulirajući odjeljak. Poremećaj Poremećaj je kroničniji od onog izazvanog adrenalinom, traje satima.
4. anestezija može izazvati marginaciju neutrofila. INFLAMATORNI INFLAMATORNI ODGOVOR
Pojačane potrebe za WBC. Kada se medularni medularni odjeljak isprazni, nesegmentirani ili raniji prekursori odlaze u cirkulaciju (pomak u lijevo). 1.REGENERATIVNI 1.REGENERATIVNI POMAK U LIJEVO
Apsolutno povećanje WBC uz pojavu mlađih, nesegmentiranih oblika (manje od 10% uk. broja segmentiranih neutrofila) = rezultat pojačane potrebe za neutrofilima neutrofilima u tkivu. Jačina pomaka u lijevo odražava jačinu upalnog procesa, dok ukupni broj leukocita samo odražava sposobnost koštane srži da odgovori na pojačane potrebe. SLABI POMAK U LIJEVO – javljaju javljaju se samo nesegmentirani UMJERENI POMAK U LIJEVO – prisutni pr isutni nesegmentirani nesegmentirani i metamijelociti metamijelociti JAKI POMAK U LIJEVO – nesegmentirani, nesegmentirani, metamijelociti, mijelociti i iznimno promijelociti promijelociti i mijeloblasti – leukemoidni leukemoidni odgovor 2.DEGENERATIVNI 2.DEGENERATIVNI POMAK U LIJEVO
Kad je broj nesegmentiranih veći od 10% ukupnih zrelih neutrofila (može biti snižen, normalan ili lagano povećan). Ukazuje na ispražnjenje rezerva u koštanoj srži. Slab prognostički znak. 3.PERAKUTNI INFLAMATORNI ODGOVOR Javlja se kod gram-negativne sepse uz oslobađanje endotoksina (koliformna septikemija endotoksemija sa zatvorenom piometrom). Neutrofili se ne mogu dovoljno brzo osloboditi, što
ili
rezultira neutropenijom i degenerativnim pomakom u lijevo. Ako životinja preživi perakutnu fazu, WBC rastu i prvo se vraćaju u normalu, a nakon 24 -48 sati počnu rasti rast i i javlja se klasični akutni inflamatorni odgovor. 4.AKUTNI INFLAMATORNI ODGOVOR
Neutrofilija sa pomakom pomakom u lijevo. Može se javiti postoperativno postoperativno radi oštećenja tkiva i stresa. – neutrofilija sa regenerativnim pomakom u lijevo. WBC može dostići Leukemoidni odgovor – neutrofilija 9 80x10 /L. Pomak u lijevo uključuje metamijelocite i mijelocite. Često se javlja uz lokalizirane infekcije (zatvorena piometra, piotoraks, peritonitis). Obavezno diferencirati od kronične mijeloične leukemije.
Leukoeritroblastična reakcija – reakcija – javlja javlja se nakon akutnog gubitka krvi ili hemolize. nRBC i nezreli granulociti javljaju se zajedno.
5.KRONIČNI INFLAMATORNI ODGOVOR Progresija akutnog inflamatornog odgovora ovisi o sposobnosti sposobnosti koštane srži da odgovara na povećane potrebe. Neutrofolija Neutrofolija može biti slaba, javlja se monocitoza. monocitoza.
64
INDIKATO RI KOJI UKAZUJU NA LOŠU PROGNOZU:
Normalan ili snižen WBC sa degenerativnim degenerativnim pomakom u lijevo Perzistirajuća neutropenija Perzistirajuća limfopenija i/ili eozinopenija Leukemoidna reakcija
Toksične promjene u neutrofilima NEUTROFILI
pr otuparazitsko i protutumorsko Funkcija: fagocitoza, ubijanje mikroorganizama, citotoksično, protuparazitsko djelovanje, uloga u koagulacijskim i fibrinolitičkim procesima, otpuštanje bioaktivnih produkata, uz pojačavanje vaskularne aktivaciju komplementa- pojačavanje permeabilnosti i oštećenje tkiva tkiva na mjestu upale NEUTROFILIJA
Može nastati zbog pomaka NEU iz margine u cirkulaciju, pojačanog oslobađanja iz KS, ili smanjenog ulaska u tkiva.
1.FIZIOLOŠKI povećani kortizol stres – povećani tjelesni napor, strah, uzbuđenje – povećani povećani adrenalin 9 kortikosteroidi – do do 40x10 /L, pik 6-8 sati, 12-24 sata normalizacija 2.PATOLOŠKI akutni i kronični upalni procesi (citokini i faktori rasta), imunološke bolesti, operacija, oštećenje tkiva, stres, nekroza tkiva, hemoragija ili hemoliza, rana faza trovanja estrogenom, akutni pankreatitis, – nekrotizirajući tumori, mijeloproliferativne bolesti neoplazije – nekrotizirajući
– neutrofilija je praćena POMAKOM U LIJEVO Ako je prisutna infekcija – neutrofilija NEUTROPENIJA
Leukopenija najčešće nastaje zbog neutropenije kod malih životinja. Smanjeno preživljavanje
ili neefektivna granulopoeza. Ako WBC manji od 1x109/L = agranulocitoza. agranulocitoza.
1.SMANJENO PREŽIVLJAVANJE NEUTROFILA Perakutne bakterijske infekcije, septikemija, endotoksemija:piometra, peritonitis, pneumonija, salmoneloza 2.SMANJENA GRANULOP G RANULOPOIEZA OIEZA Akutne virusne infekcije (parvo, mačja panleukopenija, FIV, infekciozni hepatitis kod pasa,
supresija koštane srži, mijelodisplazija (FELV), mijeloproliferativne i limfoproliferativne bolesti, lijekovi (ciklofosfamid, adriamicin), zračenje DIJAGNOSTIKA NEUTROPENIJA
Psi i mačke jako osjetljivi na neutropeniju – javljaju javljaju se infekcije. Potrebno je provjeriti da se ne radi o analitičkoj grešci. Mačke – mogući – mogući višak antikoagulansa u epruveti, formacija leukocitnih aglutinata, koji se broje na aparatu kao jedna čestica. EOZINOFILI Eozinofili i bazofili bazofil i dijele istu progenitorsku stanicu, na sazrijevanje djeluje IL5. – sadrži minimalno Eo. Do povećane produkcije dolazi u odgovoru na parazitske para zitske Rezervni sektor KS – sadrži infekcije i alergična stanja. Poluživot u cirkulaciji – 30 dana u tkivu.Sadrže 30 minuta –pas, nekoliko dana histaminazu – neutralizira neutralizira histamin.
65
EOZINOFILIJA EOZINOFILIJA
U većini slučajeva rezultat je pojačane produkcije. Najčešće se javlja u reakcijama r eakcijama preosjetljivosti i parazitskim infekcijama infekcijama (preosjetljivost (preosjetljivost na proteinske produkte produkte parazita). EOZINOPENIJA
Akutni fizički ili psihički stres (end. ( end. glukokortiokoidi), hiperadrenokorticizam, hiperadrenokorticizam, terapija
glukokortikoidima, glukokortikoidima, akutna infekcija BAZOFILI
Rezervin odjeljak u koštanoj srži kao i kod eozinofila, slična kinetika. Granule sadrže histamine. Djeluju u alergijskim i upalnim procesima. AG + IgE = degranulacija BA BAZOFILIJA
Rijetka, uz nju se često javlja i povećanje eozinofila. Javlja se redovito kod dirofilarioze, a rjeđe – kronična granulocitla leukemija i hiperlipoproteinemija. Obavezno naći uzrok bazofiliji. MONOCITI
U koštanoj srži nema rezervi monocita. Funkcija slična neutrofilima, cirkulirajući i marginalni odjeljak, kratko u cirkulaciji, ulaze u tkiva i postaju makrofagi. Makrofagi imaju receptore za imunoglobuline i komplement, rezultira fagocitozom. MONOCITOZA
Akumulacija na mjestima akutne i kronične upale, tipična za subakutnu ili kroničnu upalu: Subakutna, kronična – nekroza nekroza tkiva, piogranulomatozna ili granulomatozna upala Monocitozu prati slaba ili umjerena neutrofilija
Cirkulirajući monociti – toksične – toksične promjene – veća citoplazma Reaktivni monociti – veća
– često, imunološke bolesti – AIHA, terapija glukokortikoid FELV – često, glukokor tikoidima, ima, hiperadrenokorticizam, hiperadrenokor ticizam, monocitoza + nezrele maligni tumori, monocitna ili mijelomonocitna leukemija (perzistirajuća i jaka monocitoza stanice + smanjenje ostalih stanica) MONOCITOPENIJA
Obično prati akutnu upalu, nije klinički značajna z načajna LIMFOCITI LIMFOCITI
Broj ovisi o produkciji, potrošnji i destrukciji. Morfološki: mali, srednji sr ednji i veliki blastična transform tr ansformacija acija u plazma Funkcionalno: T, B, non-T non-B. B LY: antigena stimulacija = blastična stanice = sinteza imunoglobulina. T LY: stanična imunost = citotoksični LY uklanjaju tumorske stanice i one koje sadrže viruse. Imunociti I munociti = reaktivni LY, u malom broju normalno, obično se vide nakon vakcinacije
LIMFOCITOZA LIMFOCITOZA
fiziološka – uz – uz neutrofiliju, odgovor na tjelesni napor ili uzbuđenje – normalno kod mladih životinja dob – normalno kronične upale – naročito – naročito kod onih gdje se javljaju antitjela a ntitjela (+reaktivni LY)
66
hipoadrenokorticizam, hipoadrenokorticizam, limfocitna leukemija (akutna, kronična, neoplastične stanice mogu biti SAMO u KS) LIMFOPENIJA LIMFOPENIJA
– fiziološka leukopenija (stresni leukogram), end. Ili egz. glukokortikoidi, akutna faza Sistemski stres – fiziološka virusnih infekcija, imunosupresivna imunosupresivna terapija LEUKEMIJE Maligne bolesti koštane srž, karakterizirane nenormalnom proliferacijom i razvojem hematopoetskih stanica i njihovih prekursora
NEOPLASTIČNE STANICE STANICE – redukcija redukcija normalnih stanica ALEUKEMIČNA LEUKEMIJA – neoplastični – neoplastični proces u koštanoj srži, bez promjena stanica stanica u cirkulaciji TIPOVI MIJELOIDNA
granulocitna, monocitna, miješana
LIMFOIDNA
akutna limfoblastična, kronična limfocitna
ERITROIDNA Policitemija vera DIJAGNOSTIKA
uključuje pregled koštane srži HEMATOLOŠKE ABNORMALNOSTI = anemija, neutropenija, trombocitpenija trombocitpenija
proliferacija jedne stanične linije mladi oblici stanica u cirkulaciji
povišena temperatura nepoznatog nepoznatog uzroka HEMOSTAZA HEMOSTAZA je proces koji uključuje uključuje uravnoteženo međudjelovanje međudjelovanje krvnih žila, trombocita i oji sudjeluju u stvaranju i razgradnji r azgradnji ugruška solubilnih faktora k oji
POREMEĆAJI HEMOSTAZE mogu rezultirati -hipokoagulacijom (hemoragijom) ili -hiperkoagulacijom (tromboemboličke poremetnje) KRV – transport O2 + hranjive tvari + uklanjanje CO2 i otpadnih produkata HEMOSTAZA – osigurava osigurava vaskularni integritet i fluidnost f luidnost – neophodni neophodni za funkciju krvi 1. TROMBOCITI (glavni čimbenici primarne hemostaze) pri ozljedi krvne žile
djeluju prvi, oslobađaju solubilne faktore koji potiču sekundarnu hemostazu, adhezija putem von Willebr andova andova
faktora 2. KOAGULACI KO AGULACIJA JA proces koji rezultira prijetvorom topljivog fibrinogena u netopivi fibrin.
Koagulacijski faktori su enzimi ili koenzimi u plazmi koji su biološki aktivni u mehanizmima mehanizmima zgrušavanja. 3. FIBRINOLIZA FIBRINOLIZA = otapanje fibrina
67
A. PRIMARNA HEMOSTAZA
Uključuje međudjelovanje trombocita i stijenke krvnih žila na mjestu oštećenja. Oštećenje malih žila - dovoljna aktivacija primarne hemostaze, a za veće krvne žile je neophodna stabilizacija fibrina. U procesu primarne hemostaze sudjeluju: trombociti, von Willebrandov faktor (vWF) i endotel
krvnih žila. MEHANIZAM AKTIVACIJE
1. oštećenje stijenke krvnih žila 2. cirkulirajuća krv dolazi u kontakt sa subendotelom subendotelom krvnih žila 3. trombociti adheriraju na mjesto oštećenja Von Willebrandov faktor = medijator adhezije trombocita na kolagen u subendotelu.
Fazu adhezije slijedi agregacija, rezultira r ezultira formacijom primarnog hemostatskog čepa koji je kratko vrijeme stabilan (sekunde do minute). Trombociti luče veliki broj prokoagulanata i čimbenika koagulacije i započinje koagulacijska kaskada, tj. t j. faza sekundarne hemostaze. B. SEKUNDARNA HEMOSTAZA
Kao posljedica aktivacije koagulacijske kaskade stvara se fibrin. Koagulacijsku kaskadu čini: -unutarnji put -vanjski -vanjski put -zajednički put Faktori II, VII, IX i X su ovisni o vitaminu K. Posljedica aktivacije plazmatske koagulacije je stvaranje netopivog fibrina (trajanje: minute do sati). PLAZMATSKA KOAGULACIJA
Unutarnji put (mjeri se APTT) Aktivacija in vivo: kolagen, antigen-antitjelo kompleksi In vitro: negativno nabijene povr š ine ine
Kalikrein, HMWK F XII
F XIIa Prekalikrein, HMWK
F XI
Vanjski put (mjeri se PT)
F XIa
F VIIa
F VII
PL, F III, Ca F IX
2+
F IXa
F VIII
F VIIIa PL, Ca 2+
TROMBIN
FX
F Xa
FV
F Va PL, Ca 2+
AKTIVACIJA TROMBOCITA
PROTROMBIN
TROMBIN
FIBRINOGEN F XIII
FIBRIN ( topivi )
F XIII a Ca 2+
FIBRIN ( netopivi )
68
C. FIBRINOLIZA
Uloga fibrinolitičkog sustava je razaranje tromba - aktivacija plazminogena u plazmin. Plazmin razgrađuje fibrinogen i fibrin u FDP. FDP inhibira trombocite trombocite (razlog javljanja petehija i ehimoza u DIK-u), te razgrađuje faktora V, VIII, IX i XI, pojačava fibrinolizu. Imaju -
D. PRIRODNI ANTIKOAGULANSI glavnu ulogu u održavanju ravnoteže između zgrušavanja i krvarenja. Antikoagulansi: antitrombin III (inhibira: trombin, Xa, Xa, XIa) heparin protein C protein S LABORATORIJSKI TESTOVI
KADA? • hematom • krvarenje nejasnog uzroka • preoperativni preoperativni status • prisutnost bolesti bolesti koje uzrokuju poremetnje poremetnje u hemostazi hemostazi • kontrola poznate bolesti hemostaze KAKO? Krv za koagulacijske pretrage vadi se u epruvetu sa antikoagulansom Na citratom. Takve
epruvete obično imaju plavi čep. HEMOSTATSKI TESTOVI 1. PRIMARNA HEMOSTAZA
A. vrijeme krvarenja + kad manjak TR, vWD, trombocitopatij trombocit opatijee B. broj i volumen trombocita trombocit a - kad imuna trombocitopenija, trombocit openija, reaktivni TR -veći C. vWF (von Willebrandov faktor) – vWF vWF = von Willebrandova bolest D. antitrombocitna antitrombocitna antitjela imuna imuna trombocitopenija trombocitopenija A. 2. SEKUNDARN S EKUNDARNA A HEMOSTAZA A. protrombinsko protro mbinsko vrijeme (PT) + kad trovanje inhibitorima inhib itorima vitamina K, bolesti jetre B aktivirano aktiviran o parcijalno parcijal no tromboplastinsko trombopla stinsko vrijeme (APTT) + kad trovanje inh. vit. K – kasnija kasnija faza, bolesti jetre jetre (nedostatna sinteza), sinteza), hemofilija hemofilija C. trombinsko vrijeme (TT) + kad nedostatak fibrinogena, diseminirana diseminira na intravaskularna intravaskula rna koagulacija: koagulacija: DIK d. faktori koagulacije -kad hemofilija (F VIII), antitijela na faktore, potrošnja 3. FIBRINOLIZA FIBRINOLIZA A. produkti degradacije fibrina i fibrinogena (FDP) + kod intenzivne fibrinolize
B. D-dimeri (D-dim) (D-di m)
+ kod diseminirane diseminir ane intravaskularn intrav askularnee koagulacije koagulacij e (DIK)
69
POREMEĆAJI PRIMARNE HEMOSTAZE
B. C.
1. smanjeni broj PLT = TROMBOCITOPENIJA •
D.
↓TR, ↑VK, →PT, →aPTT, →D-dim 2. povećani broj PLT = TROMBOCITOZA ↑TR, → ↓VK, →PT, →aPTT, →D-dim
•
E.
3. trombopatija = normalan broj trombocita, ali nefunkcionalnih
→TR, ↑VK, →PT, →aPTT, →D-dim
•
F.
4. Von Willebrandova bolest = deficit vWF, ili nefunkcionalni oblik vWF, posljedica posljedica = ometana ometana adhezija trombocita trombocita na endotel endotel = KRVARENJE KRVARENJE , ubraja se u
najčešće nasljedne bolesti hemostaze u pasa, dijagnosticirana u više od 50 pasmina
pasa •
↑VK, ↓vWF, →TR, →PT, →aPTT, →D-dim
POREMEĆAJI SEKUNDARNE HEMOSTAZE I FIBRINOLIZE 1. trovanje antagonistima vitamina K - za normalnu funkciju F II, VII, IX i X moraju biti karboksilirani, vit. K neophodan za karboksilaciju. Prvo se javlja produljenje PT jer vanjski put počinje FVII, a njegovo poluvrijeme života u plazmi je najkraće. →TR, ↑ PT, PT, → ↑ aPTT, →D-dim
2. hemofilija Manjak faktora VIII (tip a) ili IX (tip b), kao posljedica se javlja KRVARENJE, nasljedna bolest, krvarenje nije brže, nego duže. F VIII sudjeluje u unutarnjem putu koagulacije (dijagram), a njega
mjerimo pomoću aPTT. ↑aPTT, ↓F VIII, →TR, →PT, →D -dim •
3. poremećaji fibrinolize diseminirana intravaskularna koagulacija (DIK) = istovremena aktivacija a ktivacija zgrušavanja i – naziva se i potrošna fibrinolize, uvijek se javlja kao posljedica primarne bolesti, visok mortalitet – naziva koagulopatija jer se u diseminiranom procesu troše trombociti i faktori koagulacije, fibrinoliza se ↑PT, ↑aPTT, ↓TR, ↑FDP, ↑D-dim ubrzava SMJERNICE U DIJAGNOSTICI VK
TR
vWF
trombocitopenija
↑
↓
→
trombocitopatija
↑
→
vWD
↑
trovanje
PT
aPTT
D-dim
→
→
→
→
→
→
→
→
↓
→
→
→
→
→
→
↑
→↑
→
hemofilija
→
→
→
→
↑
→
DIK
↑
↓
→
↑
↑
↑
70
