CONTOH AKTA KETERANGAN AHLI WARIS Akta Keterangan Keterangan Ahli Waris substansinya hanya mengenai siapa ahli waris
dari dari siapa siapa dan dan baga bagaima imana na susu susuna nan n para para ahli ahli waris warisny nyaa yang yang mene meneran rangk gkan an atau atau menyatakan di hadapan Notaris. Mengenai bagian atau hak masing-masing para ahli waris tergantung pada Hukum Waris yang akan mereka gunakan, dan untuk pembagian warisnya dapat dibuat akta pembagian hak waris tersendiri, yaitu dalam bentuk akta Keterangan Hak Waris , yang menunjukkan bagian (hak) tertentu pihak berupa Akta Keterangan
atas atas harta warisan (pewaris) yang ada40. Dalam Dalam pemb pembua uatan tan Akta Akta Kete Keteran ranga gan n Ahli Ahli Wa Waris ris perlu perlu dipe diperh rhati atika kan n Data Data Perseorangan dan Dokumen Kependudukan sesuai dengan Pasal 58 ayat (1) dan (2), Pasal Pasal 59 ayat ayat (1) – ayat (6) Undang Undang-und -undang ang Nomor Nomor 23 tahun 2006 2006 Administrasi (Lembaran ran Negara Negara Republ Republik ik Indone Indonesia sia Tahun Tahun 2006 2006 Nomor Nomor 124, 124, Kependudukan Kependudukan (Lemba Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4676). Menurut Pasal 58 ayat (2) undang-undang tersebut, bahwa Data Perseorangan meliputi : a.
Nomor KK;
b. NIK; c.
Nama lengkap;
d. Jenis kelamin; in; e.
Tempat lahir;
f.
Tang Tangga gal/ l/bu bula lan/ n/ta tahu hun n lah lahir ir;;
g.
Golongan da darah; rah;
h. Agam Agama/ a/ke kepe perc rcay ayaa aan; n; i.
Statu atus pe perkaw rkawiinan nan;
j.
Status hubung hubungan an dalam dalam keluarga; keluarga; 40
Dalam Dalam Akta Akta Keteran Keterangan gan Hak Waris Waris ditentu ditentukan kan hak atau bagian para ahli ahli waris, yang para ahli warisnya sudah ditentukan berdasarkan Akta Keterangan Ahli Waris, dan bagian atau hak para ahli waris tersebut tersebut dibagi dibagi atau ditentukan ditentukan berdasarkan Hukum Waris yang dikehendaki oleh para ahli waris, seperti Hukum Waris berdasarkan Kitab Undang-undang Hukum Perdata, Hukum Waris Islam, Hukum Waris Adat atau hukum waris lainnya yang dikehendaki oleh para pihak atau pembagiannya berdasarkan kesepakatan para pihak.
42
k. Cacat Cacat fisik fisik dan/a dan/atau tau menta mental; l; l.
Pend Pendid idik ikan an tera terakh khir ir;;
m. Jeni Jeniss pek peker erja jaan an;; n. NIK NIK ibu ibu kan kandung dung;; o. Nama Nama ibu ibu kand kandun ung g; p. NIK ayah; ayah; q. Nama ay ayah; r.
Alamat amat se sebelumnya; nya;
s.
Alamat amat sekarang rang;;
t.
Kepe Kepemi mili lika kan n akta akta kela kelahi hira ran; n;
u. Nomor Nomor akta akta kelahir kelahiran/n an/nomo omorr surat surat kenal kenal lahir lahir;; v. Kepemi Kepemilika likan n akta perkawin perkawinan/ an/buk buku u nikah; nikah; w. Nomor Nomor akta akta perkawi perkawinan nan/bu /buku ku nikah nikah;; x. Tang Tangga gall perk perkaw awin inan an;; y. Kepe Kepemi milik likan an akta akta perce percerai raian; an; z.
Nomo Nomorr akta akta perce percerai raian/ an/su surat rat cerai cerai;;
aa. Tang Tangga gall percer perceraia aian. n. Menu Menuru rutt Pasa Pasall 59 ayat ayat (1) (1) unda undang ng-u -und ndan ang g ters terseb ebut ut,, bahw bahwaa Doku Dokume men n Kependudukan meliputi : a.
Bio Biodata data Pend Pendud udu uk;
b. KK; c.
KTP;
d. Sura Suratt Ketera Keterang ngan an Kepe Kepend ndud uduk ukan an,, dan e.
Akta Akta Pen Penca cata tata tan n Sipi Sipil. l. Menurut Pasal 59 ayat (2) Surat Keterangan Kependudukan meliputi :
a.
Sura Suratt Ket Keter eran anga gan n Pin Pinda dah; h;
b. Surat Keterangan Keterangan Pindah Pindah Datang; Datang; c.
Sura Suratt Keter Keterang angan an Pind Pindah ah ke ke Luar Luar Neg Neger eri; i;
d. Surat Surat Kete Keterang rangan an datang datang dari Luar Luar nege negeri; ri; e.
Sura Suratt Keter Keterang angan an Temp Tempat at Ting Tingga gal; l;
f.
Sura Suratt Ket Keter eran anga gan n Kem Kemat atia ian; n;
g. Sura Suratt Ket Ketera erang ngan an Lahir Lahir Mati; Mati; h. Surat Surat Keteran Keterangan gan Pembat Pembatalan alan Perkaw Perkawinan inan;; i.
Sura Suratt Keter Keterang angan an Pemb Pembata atalan lan Perce Percerai raian; an; 43
j.
Surat Keterangan Keterangan Kematian; Kematian;
k. Sura Suratt Ketera Keterang ngan an Peng Pengang angka katan tan Ana Anak; k; l.
Surat Surat Kete Keterang rangan an Pelepa Pelepasan san Kewarg Kewarganeg anegaraan araan Indone Indonesia; sia;
m. Surat Surat Keteran Keterangan gan Pencatat Pencatatan an Sipil Sipil.. Disamping itu perlu juga untuk diperhatikan 41, yaitu : 1. Surat/k Surat/keter eterang angan an ganti ganti nama nama pewaris pewaris dan dan para ahli ahli waris waris (jika (jika ada). ada). 2. Perj Perjan anji jian an kaw kawin in (ji (jika ka ada ada). ). 3. Kete Keteran ranga gan n ada atau tidak tidak ada wasiat wasiat atau tidak tidak ada wasiat wasiat dari dari insta instans nsii yang yang berwenang berwenang42. 4. Diant iantar araa pewa pewari riss ada ada atau atau tida tidak k mempu empuny nyaai anak anak luar luar kaw kawin, in, tida tidak k pern pernah ah mengadopsi anak 43. 41
Dalam Pasal 1 angka 17 Undang-undang Nomor 23 tahun 2006 Administrasi (Lembaran ran Negara Negara Republ Republik ik Indone Indonesia sia Tahun Tahun 2006 2006 Nomor Nomor 124, 124, Kependudukan Kependudukan (Lemba Tamb Tambah ahan an Lemb Lembara aran n Nega Negara ra Repub Republik lik Indo Indone nesia sia Nomo Nomorr 4676 4676)) dike dikenal nal istil istilah ah Peristiwa Penting adalah kejadian yang dialami oleh seseorang meliputi kelahiran, kematian, lahir mati, perkawinan, perceraian, pengakuan anak, pengesahan anak, pengangkatan pengangkatan anak, perubahan perubahan nama dan perubahan perubahan status status kewarganegaraan. kewarganegaraan. 42 -Pengiriman atau pelaporan ke Daftar Pusat Pusat Wasiat (DPW) ini berlaku untuk semua Warga Negara Indonesia yang membuat wasiat dengan bentuk apapun dengan akta Notaris. Tujuan pengiriman atau pelaporan tersebut untuk melindungi kehendak terakhir hak pemberi wasiat dan calon penerima wasiat. Sampai saat ini DPW hanya ada ada satu satu yaitu yaitu di Depar Departe teme men n Huku Hukum m dan dan Hak Hak Asasi Asasi Manu Manusi siaa (HAM (HAM)) Repu Republ blik ik Indonesia. Atas permintaan para pihak untuk mengetahui ada atau tidak ada wasiat. DPW DPW masih masih melaku melakukann kannya ya secara secara manual manual yang memerlu memerlukan kan waktu waktu lama. lama. Untuk Untuk mempersingk mempersingkat at waktu dan mempermuda mempermudah h pemberian pemberian pelayanan pelayanan kepada masyarakat, pemerintah pemerintah dalam hal Departemen Departemen Hukum Hukum dan HAM untuk segera melakukan melakukan perubahan perubahan dengan dengan cara cara membuat membuat permintan permintan ada atau tidak ada ada wasiat secara on on line. -Pengiriman -Pengiriman atau pelaporan pelaporan tersebut tidak mengatur mengatur untuk pembuatan pembuatan wasiat (secara tertulis) yang dilakukan tanpa melibatkan Notaris atau yang dilakukan secara lisan yang dikuatkan dengan para saksi. Meskipun tidak dilakukan pengiriman atau pelaporan, maka wasiat seperti itu tetap mengikat sepanjang tidak ada yang mengajukan keberatan atau gugatan atas wasiat tersebut. -Jika Notaris dalam pembuatan Akta Keterangan Ahli Waris ternyata Notaris tidak menanyakan terlebih dahulu ke Pusat Daftar Wasiat (DPW) Departemen Hukum dan Hak Asasi Manusi Manusiaa (HAM) (HAM) Repub Republik lik Indone Indonesia sia ada wasiat wasiat atau tidak ada wasiat, wasiat, adakah akibat hukum terhadap Akta Keterangan Ahli Waris tersebut dan sanksi untuk Notaris ? Jika tidak dilakukan, dilakukan, maka akta tersebut tetap mengikat mengikat para pihak, dan jika ternyata suatu saat terbukti ada wasiat, maka kepada Notaris yang bersangkutan dapat dituntu dituntutt (gugat (gugatan) an) ke pengad pengadilan ilan negeri negeri dalam dalam bentuk bentuk perbua perbuatan tan melawan melawan hukum hukum (dalam hal ini Notaris telah melalaikan kewajiban dalam menjalankan tugas jabatannya) yang yang dapa dapatt meru merugi gika kan n piha pihakk-pi piha hak k tert terten entu tu yang yang ada ada kait kaitan anny nyaa deng dengan an Akta Akta Keterangan Ahli waris tersebut. 43 Harus Harus dibeda dibedakan kan antara antara Adopsi Adopsi Anak Anak dan Pengan Pengangka gkatan tan Anak. Anak. Disebu Disebutt Adopsi Anak, yaitu mengambil anak orang lain yang secara hukum ditentukan dan berkeduduka berkedudukan n sebagaimana sebagaimana anak kandung, kandung, dan diputuskan diputuskan hubungan hubungan hukum hukum dengan dengan 44
5. Ada atau atau tidak tidak ada ada perkawinan perkawinan lain, sebelum sebelum atau atau sesudah sesudah pewaris menikah. menikah. Contoh akta Keterangan Ahli Waris tersebut di bawah ini merupakan contoh yang sederhana, yaitu hanya menyangkut ahli waris golongan I (suami, isteri dan anak), untuk akta Keterangan Ahli Waris Waris untuk golongan golongan ahli waris yang lainnya, tergantung kepa kepada da fakt faktaa
dan dan data data yang yang ada, ada, dala dalam m hal hal ini ini ditu ditunt ntut ut kema kemamp mpu uan Nota Notari riss
memform memformula ulasika sikan n keingi keinginan nan para pihak pihak dihubu dihubungk ngkan an dengan dengan fakta fakta dan data yang yang diberikan oleh para pihak kepada Notaris, pada intinya yang perlu diperhatikan, diperhatikan, jangan sampai sampai terjadi, karena para ahli waris berbeda berbeda etnis/suku/ras/go etnis/suku/ras/golongan longan pendudu penduduk k di Indo Indone nesi sia, a, menj menjad adii hamb hambat atan an untu untuk k memb membua uatt bukt buktii seba sebaga gaii ahli ahli wari waris. s. Data ata perseorangan perseorangan dari para ahli waris seperti : Kartu Tanda Penduduk Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK) atau Kartu Susunan Keluarga (KSK), Surat Kematian, Surat Nikah, Ganti Nama dan Akta Kelahiran tetap harus dimintakan dari para ahli waris sebagai syarat utama untuk membuat akta Keterangan Ahli Waris.
Contoh 1. Posisi Kasus :
NYONYA NYONYA Janda (Jd.) HOO TJIN TOO selama hidupnya hidupnya hanya satu kali menikah, menikah, yaitu yaitu dengan dengan TUAN BUDIA BUDIANTO NTO UTAMA UTAMA atau ONG TJAN TJAN MING, MING, dan selama pernikahan pernikahan tersebut telah dikaruniai dikaruniai 2 (dua) orang anak kandung, yaitu TUAN BUDI BUDI PRAJITNO UTAMA dan NYONYA HENY INDAHWATI UTAMA. Juga diantara mereka tidak pernah membuat membuat perjanjian perjanjian kawin, tidak mempuny mempunyai ai anak luar kawin, tidak pernah mengadopsi anak dan tidak perkawinan lain, sebelum atau sesudah mereka menikah, akta yang dibuat, yaitu :
KETERANGAN AHLI WARIS
Nomor Nomor : 38.38.-Pada hari ini, Kamis, tanggal 26 (dua puluh enam), bulan April, tahun 2007 (dua ribu tujuh), pukul 11.40 (sebelas lewat empat puluh menit) WIB (Waktu Indonesia Barat).keluarg keluargaa asalny asalnya, a, berhak berhak memaka memakaii nama nama marga marga yang yang mengad mengadops opsi, i, berked berkedudu udukan kan sebagai ahli waris dan menerima bagian atau hak waris, sedangkan Pengangkatan Anak (dalam Hukum Hukum Adat dan Hukum Hukum Islam) Islam) secara hukum hukum tidak berkeduduka berkedudukan n sebagai anak kandung, dan tidak diputuskan hubungan hukum dengan kelurga asalnya, dan dapat dapat menerim menerimaa harta harta warisan warisan dari dari orang orang tua angkatny angkatnyaa dan juga dari orang tua kandungnya. 45
-Menghadap -Menghadap kepada saya,------------------------saya,--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Habib Adjie, --------------------------------------------
Notaris berkeduduka berkedudukan n di Kota Surabaya Surabaya – Wilayah Jabatan Jabatan Propinsi Propinsi Jawa Timur, Timur, dengan dihadiri oleh para saksi yang saya, Notaris, kenal yang nama – namanya akan disebutkan pada bagian akhir akta ini.---------------------------------------------------------NYONYA Janda (Jd.) HOO TJIN TOO, dilahirkan di Jember, tanggal 18
(delapan belas), bulan Juli, tahun 1951 (seribu sembilan ratus lima puluh satu), Warga Negara Indonesia, Ibu Rumah Tangga, bertempat tinggal di Surabaya, Jalan Simo Sidomulyo Baru nomor 15, Rukun Tetangga (RT) 001, Rukun Warga (RW) 016, Kelurahan Petemon, Kecamatan Sawahan, pemegang Kartu Tanda
Penduduk
(K.T.P./N.I.K.)
nomor
12.5616.580751.0001.------------------------------------------------------------------Penghadap (-para penghadap) saya, Notaris, telah kenal, berdasarkan identitasnya yang diperlihatkan diperlihatkan kepada saya, Notaris.-----------------Notaris.------------------------------------------------------------------------------------------Penghadap menerangkan terlebih dahulu :-----------------------------------------------------bahwa menurut sepengetahuan Penghadap bahwa :---------------------------------------a. Penghadap Penghadap dan TUAN BUDIANTO UTAMA atau ONG TJAN MING, adalah suam suamii – ister isteri, i, demi demiki kian an berd berdasa asark rkan an Kutip Kutipan an Akte Akte Perk Perkaw awina inan n
nomo nomorr :
145/WNA/1972, tanggal 29 (dua puluh sembilan), bulan Juli, tahun 1972 (seribu sembilan ratus tujuh puluh dua) dari Catatan Sipil Surabaya.-------------------------b. TUAN BUDIANTO UTAMA atau ONG TJAN MING, telah meninggal dunia di Surabaya, pada tanggal 2 (dua), bulan September, tahun 2006 (dua ribu enam) demikian berdasarkan Kutipan Akta Kematian tertanggal 25 (dua puluh lima), bulan Nopember, Nopember, tahun 2006 (dua ribu enam), nomor nomor 666/WNI/200 666/WNI/2006, 6, dari Kantor Kantor Pencatatan Pencatatan Sipil Kota Surabaya.-----------Surabaya.--------------------------------------------------------------------------------------------------------c. sela selama ma perka perkaw winan inan almar almarhu hum m TUAN BUDIANTO UTAMA atau ONG TJAN MING, dengan penghadap telah dikaruniai 2 (dua) orang anak kandung, yaitu :---
1. TUAN BUDI PRAJITNO UTAMA.-------------------------------------------------------------------------------------------------2. NYONYA HENY INDAHWATI UTAMA.------------------------------------------bahwa --bahwa pengha penghadap dap (-para (-para pengha penghadap dap)) dengan dengan ini menyat menyatakan akan kehend kehendakn aknya ya untuk untuk membuat bukti sebagai ahli waris dari pewaris tersebut diatas dalam bentuk Keterangan Ahli Waris.-------------------Waris.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------bahwa --bahwa menuru menurutt surat surat dari Departe Departemen men Hukum Hukum dan Hak Asasi Asasi Manus Manusia ia Republ Republik ik Indone Indonesia, sia, Direktor Direktorat at Jendra Jendrall Admin Administr istrasi asi Hukum Hukum Umum, Umum, Direktu Direkturr Perdata Perdata Seksi Seksi 46
Daftar Wasiat nomor : C2-HT.05.02-413, tanggal 25 (dua puluh lima), bulan Januari, tahun 2007 (dua ribu tujuh), bahwa dalam Seksi Daftar Wasiat Sub Direktorat Harta Peninggalan Peninggalan Direktorat Perdata, Perdata, bahwa bahwa TUAN BUDIANTO UTAMA
atau ONG
TJAN MING, tidak meninggalkan meninggalkan wasiat.--------------------wasiat.---------------------------------------------------------------------------------
-bahwa penghadap juga menerangkan, penghadap NYONYA Janda (Jd.) HOO TJIN dengan suaminya, suaminya, yaitu TUAN BUDIANTO TOO, dengan BUDIANTO UTAMA UTAMA
atau ONG TJAN
:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------MING tidak :------------------------------------pernah membuat perjanjian kawin, dengan demikian antara penghadap NYONYA Janda (Jd.) HOO TJIN TOO, dengan suaminya, yaitu TUAN BUDIANTO UTAMA ONG TJAN MING, terjadi percampuran harta perkawinan.-------------------
--mempunyai --mempunyai anak luar kawin.----------------kawin.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------pernah mengadopsi mengadopsi anak.-------------------anak.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ada perkawinan lain, selain dengan penghadap.----------------------------------------------dengan demikian menurut keterangan penghadap bahwa ahli waris dari almarhum TUAN BUDIANTO UTAMA, atau ONG TJAN MING, yaitu :-------------------------
1. NYONYA Janda (Jd.) HOO TJIN TOO.-----------------------------------------------2. TUAN BUDI PRAJITNO UTAMA.--------------------------------------------------------------------------------------------3 -----------------3.. NYONYA HENY INDAHWATI UTAMA.---------------------------------------------
-pada kesempatan ini turut menghadap saya, Notaris, yaitu :-----------------------1. TUAN BUDI PRAJITNO UTAMA, dilahirkan di Surabaya, tanggal 28 (dua puluh delapan), delapan), bulan Mei, tahun 1973 (seribu sembilan sembilan ratus tujuh puluh tiga), Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di Surabaya, Jalan Simpang Darmo Permai Selatan 8/4, Rukun Tetangga (RT) 003, Rukun Warga (RW) 008, Kelurahan Pradah Kalikendal, Kecamatan Dukuh Pakis, pemegang Kartu
Tanda
Penduduk
(K.T.P./N.I.K.)
nomor
12.5616.280573.0014.-----------------------------------------------------------------2. NYONYA HENY INDAHWATI UTAMA, dilahirkan
di Surabaya, tanggal
06 (enam), (enam), bulan bulan Septem September, ber, tahun tahun 1980 1980 (seribu (seribu sembila sembilan n ratus ratus delapan delapan puluh), puluh), Warga Negara Negara Indonesia, Indonesia, Ibu Rumah Rumah Tangga, Tangga, bertempat bertempat tinggal tinggal di Surabaya, Jalan Simo Sidomulyo Baru nomor 15, Rukun Tetangga (RT) 001, Ruku Rukun n Wa Warg rgaa pemegang pemegang
(RW) (RW) 016, 016, Kelu Kelurah rahan an Pete Petemo mon, n, Kecam Kecamata atan n Sawa Sawaha han, n, Kartu
Tanda
Penduduk Penduduk
(K.T.P./N.I. (K.T.P./N.I.K.) K.)
nomor nomor
12.5616.460980.0001.------------------------------------------------------------------
47
Yang menyatakan menyetujui dan membenarkan dengan Keterangan Ahli Waris ini.-----------------------------ini.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Penghadap (-para penghadap) juga menyatakan bahwa :------------------------------------Tidak ada ahli waris lain, selain yang tersebut di atas.--------------------------------------Keterangan Ahli Waris ini penghadap (-para penghadap) buat dengan sebenarnya tidak lain daripada yang sebenarnya, sehingga jika ternyata terbukti bahwa Keterangan Ahli hli
Waris aris
ini ini
tida tidak k
bena benar, r,
sem semuany uanyaa
menj menjad adii
tang tangg gung ungjaw jawab peng pengha hada dap p
sendiri.-----------------sendiri.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------M --Menja njamin min
kebe kebena nara ran n
dan dan
berta ertang ngg gung ungjaw jawab
sepe sepenu nuh hnya nya
atas atas
isi isi
semu semuaa
identitas/surat/dokumen dan keterangan yang disampaikan kepada Saya, Notaris, dan isinya yang dicantumkan/disebutkan dalam akta ini.------------------------------------------Telah mengerti dan memahami isi akta ini, serta menerima segala akibat hukum apapun yang timbul, baik sekarang maupun dikemudian hari.------------------------------------------------------------------------------------------------------ DEMIKIAN DEMIKIAN AKTA INI -----------------------------------------------------------------------dibuat dan diselesaikan di Surabaya, dengan dihadiri oleh :-------------------------------1. Fita Maria Eva Aviana, Aviana, dilahirkan dilahirkan di Surabaya, Surabaya, tanggal tanggal 21 (dua puluh satu), satu), bulan Desemb Desember, er, tahun tahun 1979 1979 (seribu (seribu sembila sembilan n ratus ratus tujuh tujuh puluh puluh sembila sembilan), n), bertem bertempat pat tinggal di Surabaya, Jalan Undaan Wetan Gang Langgar nomor 27.-----------------2. Rengganis Rengganis Ceriyani, Ceriyani, dilahirkan di Surabaya, Surabaya, tanggal 27 (dua puluh tujuh), tujuh), bulan Desember, tahun 1971 (seribu sembilan ratus tujuh puluh satu), bertempat tinggal di Surabaya, Jalan Teluk Kumai Barat nomor 101.-------------------------------------Keduanya pegawai kantor Notaris sebagai saksi – saksi.------------------------------------Setelah saya, Notaris membacakan akta ini kepada penghadap (-para penghadap) dan para saksi, maka kemudian kemudian penghadap, penghadap, penghadap penghadap (-para penghadap), penghadap), para saksi dan saya, Notaris, Notaris, menandatang menandatangani ani akta ini.-----------------------------ini.--------------------------------------------------------------------------------Dibuat dengan 2 (dua) perubahan, yang terdiri dari 2 (dua) tambahan, tanpa coretan maupun maupun gantian.-------------------gantian.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-Minuta akta ini telah ditandatangani dengan lengkap.--------------------------------------Diberikan sebagai salinan yang sama bunyinya.--------------------------------------------Notaris di Surabaya.-------------
48
Habib Adjie.-
Contoh 2. Posisi Kasus :
NYONYA NYONYA SITI AMINAH AMINAH dan TUAN AGUS SULAIMA SULAIMAN N sebagai sebagai suami-isteri, suami-isteri, dan mereka telah meninggal dunia di Surabaya. Selama hidupnya mereka hanya satu kali menikah, dan dikaruniai 3 (tiga) orang anak kandung, yaitu dengan TUAN BAGAS DAUD, DAUD, TUAN TUAN BAGUS BAGUS ADAM ADAM dan SITI SITI FATIMA FATIMAH. H. Juga Juga diantara diantara mereka mereka tidak tidak pernah membuat membuat perjanjian perjanjian kawin, tidak mempunyai mempunyai anak luar kawin, kawin, tidak pernah mengadopsi anak dan perkawinan lain, sebelum atau sesudah mereka menikah. KETERANGAN AHLI WARIS
Nomor Nomor : 10.10.-Pada hari ini, Kamis, tanggal 6 (enam), bulan Mei, tahun 2007 (dua ribu tujuh), pukul 11.10 (sebelas lewat sepuluh menit) WIB (Waktu Indonesia Barat).---------------Menghadap -Menghadap kepada saya,------------------------saya,--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Habib Adjie, --------------------------------------------
Notaris berkeduduka berkedudukan n di Kota Surabaya Surabaya – Wilayah Jabatan Jabatan Propinsi Propinsi Jawa Timur, Timur, dengan dihadiri oleh para saksi yang saya, Notaris, kenal yang nama – namanya akan disebutkan pada bagian akhir akta ini.---------------------------------------------------------1. TUAN BAGAS DAUD, dilahirkan di Lamongan, tanggal 8 (delapan), bulan Juni, tahun tahun 1955 1955 (seribu (seribu sembila sembilan n ratus ratus lima puluh puluh lima), lima), Warga Warga Negara Negara Indone Indonesia, sia, Swasta, bertempat tinggal di Surabaya, Jalan Sukomulyo Baru nomor 15, Rukun Tetangga (RT) 001, Rukun Warga (RW) 016, Kelurahan Joyo Utomo, Kecamatan Balo Balong ngan an,,
peme pemeg gang ang
Kart Kartu u
Tand anda
Pendu endudu duk k
(K.T (K.T.P .P./ ./N N.I.K .I.K.) .)
nomo nomor r
12.5616.560655.0002.----------------------------------------------------------------------2. TUAN BAGUS ADAM, dilahirkan di Jember, tanggal 10 (sepuluh), bulan Mei, tahun 1960 (seribu sembilan ratus enam puluh), Warga Negara Negara Indonesia, Indonesia, Swasta, bertempat bertempat tinggal tinggal di Surabaya, Surabaya, Jalan Jolotundo Jolotundo nomor nomor 25, Rukun Rukun Tetangga Tetangga (RT) 011, 011, Rukun Rukun Warga Warga (RW) (RW) 010, 010, Kelurah Kelurahan an Batik Batik Mulyo Mulyo,, Kecama Kecamatan tan Sriwijay Sriwijaya, a, pemegang pemegang Kartu Kartu Tanda Tanda Penduduk Penduduk (K.T.P./N.I (K.T.P./N.I.K.) .K.) nomor nomor 12.5616 12.5616.580 .580560.0 560.0005.-005.-3. NYONYA SITI FATIMAH , dilahirkan di Jember, tanggal 28 (dua puluh delapan), bulan Juli, tahun 1965 (seribu sembilan sembilan ratus enam puluh puluh lima), Warga Negara Indones Indonesia, ia, Ibu Rumah Rumah Tangg Tangga, a, bertemp bertempat at tinggal tinggal di Surabay Surabaya, a, Jalan Jalan Reside Residen n 49
Sudi Sudirma rman, n, nomo nomorr 15, 15, Ruku Rukun n Tetan Tetangg ggaa (RT) (RT) 021, 021, Ruku Rukun n Wa Warg rgaa (RW) (RW) 018, 018, Kelurah Kelurahan an
Bulakja Bulakjaya, ya, Kecamatan Kecamatan Residen Residen Sudirman Sudirman,, pemega pemegang ng Kartu Kartu Tanda Tanda
Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor 12.5616.582865.0001.-----------------------Penghadap (-para penghadap) saya, Notaris, telah kenal, berdasarkan identitasnya yang diperlihatkan diperlihatkan kepada saya, Notaris.-----------------Notaris.------------------------------------------------------------------------------------------Penghadap menerangkan terlebih dahulu :-----------------------------------------------------bahwa menurut sepengetahuan Penghadap bahwa :---------------------------------------a. TUAN AGUS SULAIMAN dan NYONYA SITI AMINAH adalah suami – isteri, demikian demikian berdasarkan Kutipan Kutipan Akte Perkawinan nomor nomor : 34/VII/1974, 34/VII/1974, tanggal tanggal 19 (sembilan belas), bulan Juli, tahun 1974 (seribu sembilan ratus tujuh puluh empat) dari dari Kanto Kantorr Urus Urusan an Agama Agama (KUA) (KUA)
Kecam Kecamata atan n Wono Wonokro kromo mo,, Kotam Kotamad adya ya
Surabaya.------------Surabaya.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------SULAIMAN, telah meninggal dunia di Surabaya, pada tanggal 20 b. -TUAN AGUS SULAIMAN,
(dua puluh), bulan September, tahun 2005 (dua ribu lima), demikian berdasarkan Kutipan Akta Kematian tertanggal 30 (tiga puluh), bulan September, tahun 2005 (dua ribu lima), nomor 567/WNI/2005, dari Kantor Pencatatan Sipil Kota Surabaya. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ NYONYA SITI AMINAH, telah meninggal dunia di Surabaya, Surabaya, pada tanggal tanggal 12 (dua belas), bulan September, tahun 2006 (dua ribu enam) demikian berdasarkan Kutipan Akta Kematian tertanggal 5 (dua puluh lima), bulan Nopember, tahun 2006 (dua (dua ribu ribu enam) enam),, nomo nomorr 690/ 690/WN WNI/2 I/200 006, 6,
dari dari Kant Kantor or Penca Pencatat tatan an Sipil Sipil Kota Kota
Surabaya.------------Surabaya.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------SULAIMAN dan NYONYA SITI AMINAH c. sela selama ma pe perkaw rkawin inan an TUAN AGUS SULAIMAN
telah dikaruniai 3 (tiga) orang anak kandung, yaitu :------------------------------------1. TUAN BAGAS DAUD
.-------------------------------------------------------------------
2. TUAN BAGUS ADAM
.------------------------------------------------------------------.------------------
3. NYONYA SITI FATIMAH
.-------------------------------------------------------------.-------------------
--bahwa --bahwa pengha penghadap dap (-para (-para pengha penghadap dap)) dengan dengan ini menyat menyatakan akan kehend kehendakn aknya ya untuk untuk membuat bukti sebagai ahli waris dari pewaris tersebut diatas dalam bentuk Keterangan Ahli Waris.-------------------Waris.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------bahwa penghadap juga menerangkan menerangkan,, TUAN AGUS SULAIMAN SULAIMAN dan NYONYA SITI AMINAH tidak :---------------------------------:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--perna --pernah h membua membuatt perjanj perjanjian ian kawin, dengan dengan demikia demikian n
terjadi terjadi percam percampur puran an harta harta
perkawinan.----- perkawinan.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------50
--mempunyai --mempunyai anak luar kawin.----------------kawin.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------pernah mengadopsi atau mengangkat anak anak.--------------------------------------------ada perkawinan lain, selain dengan penghadap.----------------------------------------------dengan demikian menurut keterangan penghadap bahwa ahli waris dari almarhum TUAN AGUS SULAIMAN dan almarhumah NYONYA SITI AMINAH, yaitu :----
1. TUAN BAGAS DAUD
.------------------------------------------------------------------------
2. TUAN BAGUS ADAM
.----------------------------------------------------------------------.-------------------
3. NYONYA SITI FATIMAH
.-----------------------------------------------------------------.------------------
-Penghadap (-para penghadap) juga menyatakan bahwa :------------------------------------Tidak ada ahli waris lain, selain yang tersebut di atas.--------------------------------------Keterangan Ahli Waris ini penghadap (-para penghadap) buat dengan sebenarnya tidak lain daripada yang sebenarnya, sehingga jika ternyata terbukti bahwa Keterangan Ahli hli
Waris aris
ini ini
tida tidak k
bena benar, r,
sem semuany uanyaa
menj menjad adii
tang tangg gung ungjaw jawab peng pengha hada dap p
sendiri.-----------------sendiri.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------M --Menja njamin min
kebe kebena nara ran n
dan dan
berta ertang ngg gung ungjaw jawab
sepe sepenu nuh hnya nya
atas atas
isi isi
semu semuaa
identitas/surat/dokumen dan keterangan yang disampaikan kepada Saya, Notaris, dan isinya yang dicantumkan/disebutkan dalam akta ini.------------------------------------------Telah mengerti dan memahami isi akta ini, serta menerima segala akibat hukum apapun yang timbul, baik sekarang maupun dikemudian hari.------------------------------------------------------------------------------------------------------ DEMIKIAN DEMIKIAN AKTA INI -----------------------------------------------------------------------dibuat dan diselesaikan di Surabaya, dengan dihadiri oleh :-------------------------------1. Fita Maria Eva Aviana, Aviana, dilahirkan dilahirkan di Surabaya, Surabaya, tanggal tanggal 21 (dua puluh satu), satu), bulan Desemb Desember, er, tahun tahun 1979 1979 (seribu (seribu sembila sembilan n ratus ratus tujuh tujuh puluh puluh sembila sembilan), n), bertem bertempat pat tinggal di Surabaya, Jalan Undaan Wetan Gang Langgar nomor 27.-----------------2. Rengganis Rengganis Ceriyani, Ceriyani, dilahirkan di Surabaya, Surabaya, tanggal 27 (dua puluh tujuh), tujuh), bulan Desember, tahun 1971 (seribu sembilan ratus tujuh puluh satu), bertempat tinggal di Surabaya, Jalan Teluk Kumai Barat nomor 101.-------------------------------------Keduanya pegawai kantor Notaris sebagai saksi – saksi.------------------------------------Setelah saya, Notaris membacakan akta ini kepada penghadap (-para penghadap) dan para saksi, maka kemudian kemudian penghadap, penghadap, penghadap penghadap (-para penghadap), penghadap), para saksi dan saya, Notaris, Notaris, menandatang menandatangani ani akta ini.-----------------------------ini.--------------------------------------------------------------------------------Dibua -Dibuatt dengan dengan 4 (empat) (empat) perubahan, perubahan, yang terdiri dari 2 (dua) (dua) tambahan tambahan,, 1 (satu) (satu) coretan, dan 1 (satu) gantian.----------------gantian.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Minuta akta ini telah ditandatangani dengan lengkap.-------------------------------------51
-Diberikan sebagai salinan yang sama bunyinya.--------------------------------------------Notaris di Surabaya.-------------
Habib Adjie.-
------------------------------
52